ouas tedavisinde; genel Önlemler ve medikal tedavi
DESCRIPTION
OUAS Tedavisinde; Genel Önlemler ve Medikal Tedavi. Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay AÜTF Göğüs Hastalıkları AD. Çıkar çatışması Beyanı. Son 3 yıl içinde Bir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığı Danışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklık - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
OUAS Tedavisinde; Genel Önlemler ve Medikal Tedavi
Doç. Dr. Banu Eriş GülbayAÜTF Göğüs Hastalıkları AD
Çıkar çatışması BeyanıSon 3 yıl içindeBir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığıDanışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklıkYazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre, toplantı sponsorluğu
Sunum Planı1. Davranışsal Yöntemler2. Endokrinolojik Uygulamalar3. Farmakolojik Uygulamalar4. Mekanik TedaviSonuç ...
1. OUAS patogenezindeki rolü2. Önerilenler3. Tartışmalı noktalar
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Obezite;
1. Artmış parafaringeal yağ dokusu ÜSY geometrisini ve fonksiyonunu bozar (ÜSY R’ni arttırır)
2. Velofaringeal kollapsibiliteyi arttırır
3. Trunkal obezite de AC volümünde azalmaya neden olur (farinksin destabilizasyonuna yol açar)
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Davranışsal YöntemlerMedikal ya da Cerrahi yöntemler ile zayıflama Hastalık üzerinde (+) etkili:
% 10’luk kilo verme AHİ’de %26’lık düzelme* Hafif OUAS tedavisinde hayat stilinde yapılan
değişiklikler başarılı**
*Peppard PE 2000**Tuomilehto HPI 2009
Ancak
Non-obez OUAS’lu hastalar (+)Kilo verip fayda görmeyenler (+)
Önerilenler
Obez OUAS’lular, zayıflama yönünde cesaretlendirilmeli
Kilo vermede «Multidispliner bir ekip» oluşturulmalı
Kraniofasiyal anormallikler,
Zayıflama ve OUAS arasında
Zayıflamanın daha ciddi OUAS’lulardaki etkinliği
Kilo dengesi üzerinde CPAP tedavisinin etkisi
OUAS için yeniden bir değerlendirme yapmak için verilmesi gereken kilo miktarı
Lettierri CJ 2008
Lettierri CJ 2008Greenburg 2009Pannain S 2010Omana JJ 2010
Anlamlı zayıflama (+). Ama, Persistan OUAS
(orta&ağır) ve CPAP ihtiyacı devam
ediyor
Bariatrik Cerrahi
Olson EJ 2011
Dikkatli bir preoperatif değerlendirme ≈ %60’lık zayıflama (+) Obezite ile ilişkili DM & HT tamamen
düzeliyor 30 günlük mortalite < %1, advers olay ≈
%20
Bariatrik Cerrahi
*Yee BJ 2007**Ferland A 2009
Farmakolojik ajanlar
Sibutramine, ılımlı bir zayıflama (+), OUAS şiddetinde azalma*
OUAS’lu hastalarda sibutramine ve CPAP tdv sonuçları karşılaştırıldığında**
Farmakolojik ajanlar
Orlistat;
Gastrik & Pankreatik Lipaz inhibitorDiyetle alınan yağ absorbsiyonunu azaltır.Zayıflama & bel çevresinde azalma
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama
2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Davranışsal YöntemlerSigara & Uyku
Sigara içicilerinde;Uykuya dalma veUykuyu sürdürmede güçlük,GAUH (+)X 4-5 USB (+)
Nikotin yoksunluğuMukozal ödemi ve ÜSY direncini arttırır
Önerilenler
Gothe B 1985Davila DG 1994
Sigara bırakılmalı (multisistem etkisi)Nikotin sakızları; AHİ’ni azaltabildiği Nikotin bantları; klinik anlamlı
sonucu yok/ SE, TST, REM süresinde azalma
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma
3. Uyku hijyeni & Uyku deprivasyonu4. Vücut pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Davranışsal YöntemlerTekrarlayan uyku deprivasyonu;
OUAS’na zemin hazırlayabilir ya da OUAS’nu kötüleştirebilir
Mekanizması net Ø, Uyku fragmantasyonu sonrası;
ÜSY kollapsibilitesi artma Hipoksik ve hiperkapnik ventilatuar yanıtta azalma
Sonuçta; apne & hipopneler
uzar, daha ciddi oksijen
desatürasyonu gelişir
Önerilenler
Hastalar iyi bir uyku hijyeni konusunda mutlaka uyarılmalı
Yetersiz ya da fragmente uyku düzeninin mevcut uyku apneleri üzerine olumsuz etkilerinin olacağı hatırlatılmalı
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni & Uyku deprivasyonu
4. Vücut (Yatış) pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Supin pozisyonda yatış;
Yerçekimi AC volüm azalması
1. Faringeal alan azalma2. Şekil değişikliği (kollabe eğilim)
Önerilenler
Başın uyku sırasında 30º yükseltilmesi;
1. ÜSY’nun stabilize olmasında efektif
2. Eğer, …
Davranışsal Yöntemler/ Pozisyonel Tedavi
“Pozisyonel tedavisi”nin amacı;
OUAS’lu hastaların; sırt üstü yatmalarını engellemek
Bu uygulama; Tek başına ya da tamamlayıcı bir tedavi olabilir
Davranışsal Yöntemler/ Pozisyonel Tedavi
Kushida CA 2006
Pozisyonel tedaviden fayda gören OUAS’lu hastalar;
Daha az ciddi OUAS’luDaza az obezDaha genç olma eğilimindedir
Tüm hastaların AHI’leri; postürde yapılan değişiklik sonrası düzelmeyebilir
OUAS’lu hastaların «Pozisyon tedavisi ile AHI’lerinin düzeldiği» belgelenmelidir.
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu
5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Sadece horlayan bireylerde, Obstrüktif apneleri çağırır
OUAS’lularda apne sıklığını & süresini arttırır
OUAS’lularda uyanıklığı azaltır
Önerilenler
Tedavili & Tedavisiz OUAS’lu
1. Alkolden uzak dursun
Önerilenler
Tedavili & Tedavisiz OUAS’lu1. Alkolden uzak dursun
2. Sınırlandırsın
Önerilenler
Tedavili & Tedavisiz OUAS’lu1. Alkolden uzak dursun2. Sınırlandırsın
3. Hiç değilse yatmadan önce almasın (~ 2 sa)
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol
6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Mutat hipnotik dozları; Normal kişilerde OUA’ne neden olmaz. Ancak, OUAS’lularda ya da bu riski
taşıyanlarda kullanılmamalı
Flurezepam;
OUA’yi kötüleştirebilir
Temazepam/ Triazolam;
AHİ’de & 02 desaturasyonunda anlamlı artış Ø
BDZ’lerin güvenilirliği ?
Davranışsal Yöntemler
1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol
6. Sedatif, Hipnotik
7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Eğer, analjezi uygulanması gerekli ise;
Ağrı kontrolünde, nonnarkotik ya da nonventilatuar depresan ajanlar kullanılmalı
Narkotikler min doz /dikkatli gözlem,
CPAP
Narkotikler;
Düşük dozlarda, normal kişilerde, uykuda solunumsal değişikliklere neden olmuyor
Yüksek dozlarda, OUAS’lularda ya da bu riski taşıyanlarda klinik durumları göz önünde tutulmalı
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol
6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik
8. Barbitüratlar9. Diğerleri
Selektif olarak hipoglossal sinir üzerinden nöral outputu azaltır
OUAS’lular ya da bu riski taşıyanlarda kullanılmamalı
Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol
6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar
9. Diğerleri Hastalar uyarılmalıRoizenblatt S 2006
Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri
cGMP’nin degradasyonunu inh eder, NO artar
Nazal konjesyon Hipoksik vazokonstriksiyon
etkilenirSonuçta; Obstrüktif apneler Desatürasyon derecesi
artar
Endokrinolojik Uygulamalar1. Hipotiroidi2. Östrojen & Progesteron Hipotiroidizm OUAS için
risk faktördür.
Tiroid replasman tedavisi;
Apne sıklığını azaltır ÜSY fonksiyonlarını
düzeltir
Önerilenler
THRT, tedavisiz OUAS’lularda başlanırsaKardiyak komplikasyonları presipite edebilirMetabolizmada artışNoktürnal hipoksemi
Grunstein RR 1988
Bu nedenle CPAP ve düşük doz tiroksin önerilmeli
Hipotiroidili hastalar, uyarılmalı
Ötiroidi hale geldikten sonra solunum, objektif olarak değerlendirilmeli (ilave tdv ?)
Önerilenler
Winkelman JW 1996
Yeterli tedaviye rağmen halsizlik ve GAUH devam eden OUAS’lular hipotiroidi yönünden
değerlendirilmeli
Hipotiroidi ile uyumlu semptomları ± bulguları
ya da
Hipotiroidi riski olmadıkça (K + > 60 y ) Tiroid taramasının tüm hastalarda yapılması gerekli Ø
Endokrinolojik Uygulamalar1. Hipotiroidi
2. Östrojen & Progesteron
Menapoz sonrası kadınlarda OUAS riski artmaktadır. Postmenapozal HRT alanlarda OUAS prevalansı düşük
Bixler EO 2001Sahar E 2003
Ancak
Grady D 2002Paoleetti R 2003
HRT’nin
1. Kardiyovasküler riski2. Tromboemboli riskini3. Meme Ca riskini arttırdığı saptanmış
Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan3. Stimülanlar
Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan3. Stimülanlar
OUAS’nun pek çok klinik ve fizyolojik sonucundan “NOKTÜRNAL HİPOKSEMİ” sorumlu
OUAS’nun temel tedavi hedefi
Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan3. Stimülanlar
Gold AR 1986
Oksijen ile
Apne sıklığında (özellikle NREM’de) azalma & Satürasyonda düzelme (+) (istatistiki anlamlı Ø)
Apne süresi 4-7 sn artmış
GAUH’de anlamlı düzelme Ø
Martin RJ 1982
Sonuçta
Oksijen;
Yetersizlikleri (+) Uykuda anlamlı desatürasyonu
olanlarda faydalı Gündüz hiperkapnisi (+) olanlarda !!! Tamamlayıcı
OKSİJEN tedavisi OUAS için primer tedavi seçeneği olarak önerilmemektedir.
“Oxygen supplementation is not recommended as a
primarytreatment for OSA”
Morgenthaler 2006
Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen
2. Antidepresan3. Stimülanlar
Farmakolojik UygulamalarProtriptilinNon-sedatif trisiklin antidepresanApne epizodlarını azaltırUyanıklığı arttırır
REM süresini kısaltır ÜSY dilatör kas tonüsünü arttırır Obstrüktif apneleri azaltır, hipopneleri arttırır SDB olayları azalsa da uykuda solunum ve
oksijenizasyon hala anormal Antikolinerjik önemli yan etkileri (+)
Farmakolojik UygulamalarSerotonin
ÜSY dilatör kas aktivitesini ve
Diyafram aktivitesini yönlendirir
REM’de ÜSY dilatör kas tonüsünün azalmasından, hipoglossal sinire serotoninin eksitatör inputunun kaybı sorumlu
Farmakolojik UygulamalarBuspiron
Uyku ve uyanıklıkta ventilasyonu arttırır
C02’e ventilatuar yanıtı arttırır (Apneik eşiği aşağı indirir)
Farmakolojik UygulamalarMirtazipin
Mikst serotonin recp (5-HT2/5-HT3) antogonisti
Beyinde serotonin salınımını arttırıyor
AHİ’de %50 azalmaya yol açar
Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan
3. Stimülanlar
Farmakolojik UygulamalarModafinil & Armodafinil
Santral α1 agonist (dopaminerjik)
Gündüz uyanıklılığı arttırıyor (AHİ ve oksijenizasyonda değişiklik olmaksızın)
CPAP uyumunu bozabilir !!
Morgenthaler 2006
Dikkat
Tedaviye, Modafinil eklemeden önce Rezidüel aşırı uykululuk yapan diğer nedenler dikkatle araştırılmalıdır
Hastanın PAP kompliansı kötü Uygun olmayan PAP maskesi Kötü uyku hijyeni Narkolepsi, HBS/PLMS gibi diğer uyku
hastalıkları Depresyon
PAP tedavisine rağmen rezidüel GAUH’i devam eden ve hipersomnolans için başka bir nedeni olmayan OUAS’lu hastalarda MODAFİNİL kullanımı önerilmektedir
ANCAK, …
“Modafinil is recommended for the treatment of residual excessive
daytime sleepiness in OSA patients who have sleepiness despite effective PAP treatment and who are lacking any other
İdentifiable
cause for their sleepiness“ Morgenthaler et al. 2006
1. Davranışsal Yöntemler2. Endokrinolojik Uygulamalar3. Farmakolojik Uygulamalar
4. Mekanik Tedavi
Nazal dilatörler
Anterior nazal valvi mekanik olarak dilate ederek, “Nazal Havayolu Rezistansını” azaltıyor
*Hoijer U 1992**Hoffstein V 1993***Scharf MB 1994
Nazal dilatörler ile Apne İneksinde düşme + oksijen satürasyonunda artış (+)* Horlama şiddetinde azalma (+), ama
USB üzerine etkisi Ø ** Uyku kalitesinde/ sabah
konsantrasyonunda artış, GAUH’de azalma (+) ***
Önerilenler
Seçilmiş olgularda faydalı OUAS’u Ø ama, horlama (+)
kişilerde öncelikli kullanılmalı
Topikal dekonjestanlar ile ilgili çalışma az
Rebound v.dil’na neden olabilirler Bu ajanların kronik kullanımı ile duyarlı
bireylerde “rhinitis medicamentosa” gelişebilmektedir.
Sonuçta bu ilaçların OUAS tedavisi için kullanılması önerilmemektedir.
[Konu ile ilgili daha çok veriye ihtiyaç (+)]
“Short-acting nasal decongestants are not recommended fortreatment of OSA”.
Morgenthaler et al. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea 2006
ÜSY stimülasyonu
Schwartz AR 2001
Sonuç olarak; OUAS tedavisinde PAP ya da AİA temel
medikal tedavi
Davranışsal önlemler (uyku deprivasyonundan kaçınma & zayıflama & sigara bırakma & pozisyonel önlemler& alkolden kaçınma),
CPAP tek başına zayıflamaya neden olmaz, zayıflamak için spesifik tedaviler uygulanmalı
HRT faydalı ama, önemli medikal riskler taşıyor
Stimülanlar, GAUH’ni maskeleyerek PAP tedavisine uyumu bozabilir !
Müzik dersleri horlamayı azalatabilir mi?
Müzik dersleri horlamayı azlatabilir mi?
Günlük pratikte didgeridoo kullanımı Hafif& orta OUAS’lu hastalarda GAUH ve horlamayı azalttığı Gündüzleri daha alert oldukları Geceleri ise daha az horluyorlar
Etkisi ? ÜSY kaslarını güçlendiriyor ve Hava yolu kollabilitesini azaltıyor
Orofaringeal Egzersiz Dil, yumuşak damak, lateral faringeal duvarı
içine alan; Emme/ Yutma/Çiğneme/nefes alma/konuşma egzersizler (3 ay)
Etkisi ? Boyun çevresi azalıyor AHİ’de %40’lık azalma
teşekkürler
Yeterli egzersiz & diyet programına rağmen
BMİ > 40 kg/m2 ya da
BMİ > 35 kg/m2 ve eşlik eden önemli ko-morbid hastalıklar (+)
Bariatrik Cerrahi
OUAS Tedavisi;Gelecek ?
2. Non-supin pozisyonun idame ettirilebilmesi için
standart yaklaşımlar oluşturulmalı Pozisyonel alarm, uyku tişörtleri, özel yastıklar Pozisyonel tedavinin rolü, tedavi yanıtları için göstergeler
net olarak ortaya konabilmeli
Methylxanthine deriveleri
Önemli bir solunum stimülanı AHI’de azalma yapabilir ???
Aminofilin, Santral apneleri ve Mikst apnelerin santral komponentlerini azaltmışAma Obstrüktif komponentte minimal etki (-) [anlamlı Ø] Üstelik ciddi ölçüde uyku bölünmesi ile TST, uyku etkinliğinde azalmaya neden olmuş, Uzun dönem kullanımı ÜSY kollapsına neden olabilir
Espinoza H, 1987
Saletu B, 1999
Hein H, 2000
OUAS Tedavisi;Gelecek ?
3. Başarılı PAP tedavisine rağmen Açıklanamayan Rezidüel GAUH tedavisine yönelik;
Modafinil alternatifi olarak Metilfenidat (SSS stimülanı) ile ilgili araştırmalar
Bu ilaçların uzun dönem kullanımının; nöro-davranışsal ve fizyolojik (kardiyovasküler gibi) sonuçlar üzerine ilgili etkileri
OUAS Tedavisi;Gelecek ?
4. Serotoninerjik Ajanlar ile ilgili Araştırmalar
ÜSY mekanikleri üzerine periferal ve santral etkilerinin araştırıldığı
Santral apne gelişimine de neden olabilirPatogenezde ÜSY oklüzyonu Yerçekimi etkisiyle; faringeal duvarların
karşı karşıya gelmesi sonucunda Ventilasyon refleks inhibisyonu
Supin Pozisyon;
Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan
3. Stimülanlar
Long Term İntermittent Hipoksi (LTIH)
Tdv uyumsuzluğu Yetersiz reçete Eksternal faktörlerde değişiklik Non-pulmoner uyku-uyanıklık hastalığı
araştırmalı
Tdv ile ÜSY disfonksiyonu + oksijenizasyon düzelse de GAUH devam edebilir, böylesi bir durumda klinisyen, hastada
Martin RJ 1982