PACIENTE AGITADO (PACIENTE VIOLENTO)

“…decir que estás haciendo tu trabajo no lo convierte en lo correcto”

La violencia de los pacientes psiquiátricos se ha convertido en una preocupación pública debido a la publicidad que envuelve a los asesinatos cometidos por estos pacientes. Es común ver en los periódicos o en la televisión reportajes sobre algunos de estos enfermos que, tras ser dados de alta de un hospital, matan a su mujer; o a un hombre con historial de problemas psiquiátricos matando a un grupo de gente en un lugar público; o a una mujer en estado depresivo acabando con la vida de sus hijos y suicidándose después. (Talbott).Los psiquiatras deberían ser capaces de evaluar y tratar a los pacientes violentos. Varios estudios indican que aproximadamente el 10 % de los enfermos que llegan a hospitales psiquiátricos han mostrado conductas violentas hacia otros individuos, justo antes de ser admitidos en ellos (Davis, 1991; Tardiff, 1983). (Talbott).

CAUSAS DE VIOLENCIA

Trastornos psiquiátricosRabkin (1979) revisó varios estudios, y llegó a la conclusión de que las tasas de arrestos y condenas por crímenes violentos entre pacientes psiquiátricos eran más elevadas que en la población en general.Sin embargo, los pacientes psiquiátricos no deben ser considerados como un grupo homogéneo. El diagnóstico per se no debe ser utilizado como un indicador de violencia potencial. Hay, sin embargo, ciertas categorías que están sobrerrepresentadas en grupos de pacientes que son violentos. La esquizofrenia paranoide es una de estas categorías diagnósticas (Lindquist y Allebeck, 1990; Tardiff 1983). La hipótesis de que los enfermos con trastornos psicóticos poseen un riesgo más elevado de presentar conductas violentas, ha sido corroborada por muchos otros estudios (Krakowski y col., 1986). Cuando se observa a un paciente violento en un marco diferente, es decir, en un contexto externo, los trastornos no psicóticos se asocian frecuentemente a comportamiento violento (Beinder y McNeil, 1990; Kay y col., 1988; Tardiff y Koenigsberg, 1985). Los trastornos de personalidad, particularmente los tipos límite y antisocial, se asocian con un aumento en las tasas de violencia (Bland y Orn, 1986; Hare y McPherson, 1984). Varios trastornos con deterioro cognitivo en los que se observa delirium, demencia u otras patologías pueden estar asociados a comportamiento violento (Deutsch y col., 1991; Reid y Balis 1987).

Alcohol y drogasEl alcohol es bien conocido por su asociación con la violencia a través de la disminución de la inhibición relacionada con la conducta violenta antisocial y de la disminución de la capacidad de alerta perceptual y cognitiva, con el resultante deterioro de la capacidad de juicio. En varios estudios epidemiológicos se ha observado una intensa relación entre el uso de alcohol y ciertos tipos de conductas homicidas relacionadas con disputas (Goodman y col., 1986; Tardiff y col., 1986). Se ha asociado el abuso de muchas de las

drogas ilegales con la aparición de actos violentos, incluyendo las anfetaminas, la cocaína, los alucinógenos, y los sedantes y los tranquilizantes menores (Holcomb y Ahr, 1988; Honer y col., 1987; Nurco y col., 1985; Swanson y col., 1990). En nuestro estudio de homicidas llevado a cabo en Manhattan, se observó que el abuso de opiáceos estaba relacionado con la violencia indirectamente, y no en términos de un efecto psicofarmacológico primario. Los narcóticos tienen un papel primordial debido al tipo de actividades dirigidas a obtenerlas. Un tercio de los varones víctimas por homicidio murieron en situaciones relacionadas con la droga (Tardiff y col., 1986). El ‘crack’ se ha convertido en un factor muy importante, especialmente en el contexto urbano, del aumento en las tasas de homicidios. Una gran proporción de esta violencia está relacionada con el negocio de la compra y venta de cocaína (Goldstein y col., 1989).

Factores evolutivosKempe y Helfer (1980) observaron que el haber sufrido malos tratos durante la infancia está relacionado con el hecho de ser un adulto que propine malos tratos. En realidad, incluso el hecho de ser testigo de la violencia en el seno de una familia, como los malos tratos a una esposa, está relacionado con el aumento de problemas de violencia entre los niños (Jaffe y col., 1986). Los estudios del efecto de los malos tratos y otra violencia familiar durante la infancia han sido criticados a causa de sus diseños retrospectivos. (Windom, 1989b). Un estudio prospectivo de cohortes ha confirmado que sufrir abusos y abandono durante la infancia incrementa el riesgo de violencia en la vida adulta (Windom, 1989a.). Además, no es necesario que la violencia se produzca en el hogar para que pueda influir en el niño y en el adolescente, dado que existen pruebas de que la violencia en la televisión podría estar relacionada con un comportamiento agresivo posterior (National Institute of Mental Health, 1982). Sin embargo, Freedman (1984) ha criticado esta investigación. La investigación debería realizarse en marcos naturales y los efectos a largo plazo de la violencia en la televisión deberían ser estudiados más a fondo. Dado el alto índice de malos tratos de menores, de violencia en el seno familiar y de violencia en los medios de comunicación, debería tenerse más conciencia de que se está incentivando una próxima generación de adultos violentos. Para prevenir esto, es esencial controlar y regular la violencia en los medios de comunicación (Centerwall, 1992).

Armas de fuegoResulta evidente que durante este siglo se ha producido un aumento significativo en el número de homicidios asociados con armas de fuego, particularmente desde 1960. Estas armas son importantes, ya que convierten lo que podría haber sido una simple agresión, en un homicidio. Es difícil determinar si ello se debe al aumento de la disponibilidad de armas, dado que la importación y exportación de las mismas no ha sido evaluada cuidadosamente. No obstante, parece evidente que la legislación del control de las armas de fuego resulta efectiva a la hora de disminuir el índice de este tipo de homicidios (Cooke, 1982). Saber si hay una pistola en casa es importante a la hora de evaluar el potencial de violencia porque aumenta la probabilidad de violencia grave y de muerte (U.S. General accounting office, 1991; Saltzman y col., 1992).

Entorno físicoLa masificación se ha relacionado con la violencia a través del aumento del contacto y la disminución del espacio vital, mientras que el aumento del número de personas, sin que se produzca aglomeración, puede proporcionar un mayor control social y un descenso de la violencia (Anderson, 1982; Sampson, 1983). Estos principios en la sociedad son similares a lo que se encuentra en las unidades de pacientes psiquiátricos internos, a saber, que un aumento en el número de pacientes se asocia con un aumento de violencia (Palmstierna y col. 1991). El número de observadores disponibles para el control y la intervención puede prevenir la comisión de delitos, incluyendo el homicidio (Messner y Tardiff, 1985). Por tanto, el efecto de los observadores sobre el nivel de violencia en la sociedad puede ser positivo a través de programas como el ‘Crime Watch’ y otros programas de organización comunitaria. Bell y Baron (1981) repasando estudios ecológicos y etológicos así como estudios de laboratorio, concluyeron que existe una relación curvilínea entre el calor y la agresión. Una temperatura ambiente moderadamente incómoda produce un aumento de la agresión, mientras que las temperaturas extremadamente cálidas la disminuyen.Las implicaciones de estos hallazgos ambientales en la comunidad de pacientes internos es obvia. Con una masificación, un número inadecuado de personal, calor y pacientes más destructivos que constructivos, se puede prever con toda seguridad un incremento de la violencia en estas unidades.

ResumenLa violencia es el resultado de una interacción de las características del individuo con los factores ambientales.Los factores biológicos o innatos como la disfunción neurofisiológica, las hormonas, la herencia y las anomalías de los neurotransmisores no actúan de forma específica como causantes de la violencia. Más que como un mecanismo específico, inclinan la balanza deteriorando la capacidad del individuo para conseguir sus objetivos mediante medios no violentos o aumentando su impulsividad, irritabilidad, irracionalidad o desorganización de la conducta. El ambiente puede influir en el individuo durante el desarrollo, por ejemplo, sometiendo a un niño a malos tratos o poniendo de manifiesto la violencia en su propia familia o subcultura, o en la televisión u otros medios de comunicación. La pobreza y otras situaciones ambientales adversas tienen un impacto devastador sobre la familia o la red social así como sobre el individuo. El uso de drogas y alcohol, y la disponibilidad de armas desencadenan una explosión de violencia en el individuo. Para cada paciente, algunos factores biológicos y ambientales pueden ser más importantes que otros, y el clínico debería sopesar todos esos factores en la evaluación del paciente con el propósito de planificar e implementar el tratamiento.

TRATAMIENTO AGUDOINTERVENCION VERBAL, AISLAMIENTO E INMOVILIZACIÓN

INTERVENCIÓN VERBAL.Las formas de intervención verbal o incluso la prevención deberían ser consideradas seriamente. En términos preventivos, resulta esencial que una unidad de internos esté

provista de personal bien entrenado para asegurar que se llevarán a cabo programas de tratamiento activo para prevenir la violencia. En una situación de emergencia, el personal debe ser idóneo en número y experiencia para llevar a cabo el aislamiento con técnicas inhibidoras eficaces y seguras. Lo más importante es que el personal se muestre protector y no autoritario aunque actúe, al mismo tiempo, parte del cuerpo de guardia, dejando constancia de las normas sociales y de los límites. Este último equilibrio resulta difícil de conseguir, pero no por ello es menos importante en la prevención de conductas violentas en las unidades hospitalarias.El personal debe dirigirse a los pacientes de una forma calmada, sin provocaciones y escucharlos cuando hablan. A medida que aumenta la tensión, antes de la aparición de la conducta violenta, incluso los pacientes esquizofrénicos más graves pueden responder a un contacto interpersonal no provocativo y a una expresión de protección y cuidado. Es importante que el personal sepa reconocer los signos que predisponen a la violencia en un paciente que se ha mostrado violento en el pasado. Un paciente puede haber manifestado un patrón específico de conducta o habla antes del episodio explosivo. La forma de andar al pasar delante de las enfermeras, la repetición de la misma palabra o frase, o cualquier otro signo discriminativo conocido como predecesor de violencia en el pasado, pueden servir de indicadores.

AISLAMIENTO E INMOVILIZACIÓN

En 1982 el Tribunal Supremo dictó que en el caso de Youngberg v. Romeo que el Sr. Romeo, un hombre con retraso mental profundo, violento, que estaba internado en un centro, podía ser privado de su libertad en términos de inmovilización si con ello podía justificarse que se protegía a los demás o a sí mismo, y lo que es más importante, si la decisión estaba basada en el juicio clínico de un profesional que no se apartara excesivamente de los procedimientos normales. La importancia de este caso radica en que el Tribunal condescendió al juicio profesional más que a una jerarquía rígida de restricción en el control de los pacientes violentos. En la época en que el Tribunal tomó esta decisión, el autor estaba dirigiendo un grupo de trabajo de la American Psychiatric Association (APA) para desarrollar directrices sobre el uso psiquiátrico del aislamiento y la restricción. Las directrices han sido aprobadas por la APA y han sentado puntos clínicos razonables y

mínimos para el manejo de la violencia, utilizando el aislamiento y la restricción en el contexto de la intervención verbal, la medicación involuntaria y otros aspectos relacionados con el tratamiento. Las directrices están ampliamente descritas en el libro realizado por miembros de dicho grupo (Tardiff 1984).A continuación se presentan indicaciones para el uso del aislamiento y la inmovilización en caso de emergencia:1 . Para prevenir un daño inminente hacia los demás —ya sea un miembro del personal u a otros pacientes— si otros métodos son ineficaces o inapropiados.2 . Para prevenir un daño inminente al propio paciente si otros métodos de control no son eficaces o apropiados.3 . Para prevenir una seria interrupción en el programa de tratamiento, o un daño significativo al ambiente.4 . Como parte de un programa de tratamiento conductual en curso.5 . Para disminuir la estimulación que recibe el paciente (para el aislamiento).6 . A petición del paciente (para el aislamiento).

La decisión sobre si usar aislamiento, inmovilización o medicación involuntaria, es una decisión que el clínico debería tomar en base a las necesidades individuales y estado del paciente. Por ejemplo, la inmovilización probablemente sea preferible si el paciente está delirando y se desconoce la etiología del delirium. En este caso sería preferible mantener al paciente sin tratamiento farmacológico, sobre todo neurolépticos, hasta que se determine la causa subyacente y el aislamiento no sería apropiado dado que la privación sensorial puede empeorar el delirium del paciente. La inmovilización puede también ser preferible si es necesario un control médico estricto, como en pacientes con cardiopatías, infecciones, enfermedades metabólicas, sobredosis de drogas u otros problemas médicos. Por otro lado, el aislamiento puede ser el método de elección en el caso de los pacientes maníacos que necesitan una disminución de la estimulación. La medicación involuntaria puede ser el método de control preferido, quizá con aislamiento e inmovilización, para los pacientes esquizofrénicos paranoides que han dejado de tomar su medicación y se han vuelto violentos o parece inminente que lo sean. También puede utilizarse una combinación de las medidas de control, por ejemplo, en el caso de los pacientes maníacos violentos con historia de epilepsia. Aquí el enfermo puede ser aislado y se le puede administrar una dosis baja de medicación involuntaria, como el haloperidol, que es generalmente prescrito ante la preocupación por el descenso en el umbral de las crisis epilépticas producidas por la medicación neuroléptica. Debe informarse en la historia del paciente de las razones del uso del aislamiento, la inmovilización u otros medios físicos de control así como de su posterior seguimiento.

Una vez se ha tomado la decisión de aislar o reducir al paciente, debe elegirse un miembro del personal médico como director del procedimiento.Éste no tiene porqué ser la persona más experta entre el personal, pero sí debe ser la más apropiada para ese paciente. Además, para reunir la fuerza necesaria, debe utilizarse a cuatro miembros del personal para abordar al paciente. El personal debe aparecer preparado para actuar, seguro y emocionalmente distanciado, pero no provocativo. Si es posible, debería estar presente otra persona para despejar el área de otros pacientes así como para observar y controlar la forma en que se lleva a cabo el procedimiento. Una vez tomada la decisión, el intercambio verbal con el paciente es inadecuado excepto para que el director del procedimiento le comunique de forma clara que va a ser aislado o reducido debido a que ha perdido el control. Puede pedirse al paciente que camine despacio con o sin apoyo bajo los brazos hacia la sala de aislamiento y dársele unos cuantos segundos para responder (ver Figura 37-1).

Un intercambio verbal posterior a este momento, suele acarrear discusión, violencia por parte del paciente, y una situación generalmente caótica, aumentando la posibilidad de que alguien resulte herido. Si el paciente no responde inmediatamente, cada miembro del personal asirá una de sus extremidades según un plan acordado de antemano.El paciente debe ser estirado de espaldas al suelo y su cabeza debe ser controlada para evitar que se golpee (ver Figura 37-2). El personal debe evitar lesionar al paciente, forzando sus extremidades más allá de sus normales posibilidades de movimientos,

sentarse encima del paciente, blasfemar o llevar a cabo otras conductas irrespetuosas. En este momento, deben aplicarse técnicas de inmovilización, si hay que llevar al paciente hasta la sala de aislamiento, el personal debe sujetar las piernas del paciente a la altura de las rodillas y los brazos alrededor de los codos con apoyo bajo los mismos (ver Figura 37-3). Si el paciente ha de ser aislado debe hacerse un meticuloso registro del mismo. Deben retirarse los cinturones, las agujas, los anillos, cerillas u otros objetos. Con frecuencia, es aconsejable despojar al paciente de su ropa de calle y vestirlo con una bata apropiada. Si es necesario el uso de medicación, puede administrarse en este momento. En la sala de aislamiento, el paciente debe estirarse sobre su espalda con la cabeza hacia la puerta o boca abajo con la cabeza mirando hacia otro lado. El personal debe abandonar gradualmente la sala y la última persona debe controlar los brazos y las piernas del mismo. En la mayoría de los casos, el aislamiento y la inmovilización tendrán lugar sin la presencia de un médico.

El médico debe ver al paciente durante el primer episodio de aislamiento y reclusión, preferiblemente durante la primera hora, y siempre antes de que transcurran tres horas. Ello es esencial dado que el estado médico y psiquiátrico del paciente debe ser evaluado por un médico. Asimismo deberá aprobarse la adecuación del procedimiento y cualquier control específico del paciente. El paciente debe ser observado por el personal de enfermería al menos cada 15 minutos, y su estado y conducta deben ser registrados después de cada observación. De hecho, en muchas unidades, una vez el paciente se

encuentra aislado o inmovilizado, se inicia automáticamente una observación constante o una observación uno a uno por parte de los miembros del personal. El aislamiento del paciente no es una razón para su abandono, sino que más bien ha de incrementarse su atención por parte del personal. Los profesionales de enfermería deben visitar la sala al menos cada 2 horas, especialmente si se trata de un caso de sobredosis de droga o si debe administrarse medicación, como en el caso de los pacientes muy agitados. Es necesario asear al paciente cada cuatro horas. Como en el caso de las visitas directas al paciente, el aseo puede ser peligroso y puede requerir más personal y el mismo empleo de fuerza que en el inicio del aislamiento o inmovilización. Deben servírsele las comidas al mismo tiempo que al resto de la unidad, sin cuchillos ni tenedores, ni siquiera de plástico, ya que podrían utilizarse como armas. Es preferible que un miembro del personal permanezca con el paciente durante el período de la comida. Ello se hace con el propósito de permitir la interacción social y para supervisar el grado de control del paciente sobre su conducta. Este último aspecto es importante para determinar la finalización del aislamiento. En caso de inmovilización de las cuatro extremidades, deben liberarse cada 15 minutos, y es aconsejable llevar a cabo una constante observación del paciente si éste se halla sobre su espalda para evitar la aspiración.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INSTANTANEO

A la hora de decidir cómo proceder, si en términos de hablar al enfermo o usando medios físicos de control, el clínico debería realizar un diagnóstico diferencial instantáneo y categorizar la condición del paciente en uno de los tres grupos que se exponen a continuación:1 . Trastorno mental orgánico: En pacientes con trastornos con deterioro cognitivo y trastornos relacionados con el uso de substancias en medio de un episodio violento frecuentemente es imposible intervenir eficazmente e influir en el paciente a través de medios verbales. Se debería tratar el trastorno físico subyacente u otros trastornos médicos en lugar de confiar tan solo en los neurolépticos para controlar la violencia. Si se desconoce la etiología, el paciente debería ser inmovilizado hasta que las pruebas de laboratorio o la evaluación determinen si existe violencia o ésta es inminente.2 . Trastornos psicóticos: Los pacientes violentos de este grupo son esquizofrénicos o maníacos y son también difíciles de influir de forma verbal. La medicación neuroléptica administrada rápidamente es normalmente el tratamiento habitual de elección para estos pacientes, aunque tengan que ser inmovilizados o aislados hasta que éste haga efecto.3 . Trastornos no orgánicos ni psicóticos: Este grupo comprende primordialmente a pacientes con trastornos de personalidad o trastorno explosivo intermitente que a menudo se pueden convencer mediante una intervención verbal sin tenerlos que inmovilizar o aislar. Se puede ofrecer medicación al paciente de este grupo y darle la opción de que la acepte o la rechace, de esta manera se le da una sensación de control de la situación. Si se decide usar un medio de control físico, el psiquiatra puede llegar a conocer el grado de control de los impulsos del paciente mediante la colaboración de éste con los procedimientos y preguntas de rutina, en el hospital o en urgencias.

Trastornos mentales orgánicosExisten ciertos trastornos orgánicos que se hallan asociados a la conducta violenta, como el abuso de sustancias, los trastornos del sistema nervioso central (SNC) y los trastornos sistémicos y epilépticos (Eichelman, 1992; Elliot, 1992; Reid y Balis, 1987).Además de los trastornos sensoriales comunes, debería detectarse disartria, nistagmus, marcha insegura, midriasis, taquicardia y temblores ya que todos estos síntomas pueden indicar que nos hallamos ante un trastorno por abuso de sustancias.Las sustancias psicoactivas que pueden producir conducta violenta son el alcohol, los barbitúricos, y otros sedantes y tranquilizantes menores, tanto como resultado del estado de intoxicación, como durante el período de abstinencia. Otras sustancias que pueden producir violencia cuando el paciente sufre una intoxicación comprenden las anfetaminas y otros simpatomiméticos, la cocaína, la feniciclidina (PCP) y otros alucinógenos, los anticolinérgicos, pegamento (inhalado) y otras drogas como los esteroides.Los trastornos del sistema nervioso central que han sido asociados a comportamientos violentos comprenden los traumatismos craneales, incluyendo los perinatales, así como los traumatismos agudos en la edad adulta y el síndrome postcontusional; las infecciones intracraneales, incluyendo la encefalitis y la postencefalitis, tumores cerebrales, trastornos cerebrovasculares, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Wilson, esclerosis múltiple e hidrocefalia normotensiva. Los trastornos sistémicos que afectan al SNC incluyen trastornos metabólicos como la hipoglucemia, los desequilibrios electrolíticos, la hipoxia, la uremia, la enfermedad de Cushing, los déficits vitamínicos como la anemia perniciosa, las infecciones sistémicas, el lupus eritematoso sistémico, la porfiria y las intoxicaciones laborales como las producidas por el plomo.Como se ha indicado previamente, la violencia durante una crisis parcial compleja es rara y clínicamente es con frecuencia no intencionada y poco seria (Delgado-Escueta, 1981). La violencia durante una encefalopatía postepiléptica, es más insidiosa pero también ocurre. Sin embargo, un individuo violento con historia de episodios de violencia debe ser sometido a registros electroencefalográficos (EEG) en estado de vigilia y de sueño, utilizando conductores nasofaríngeos, así como a una tomografía computarizada y a pruebas de resonancia nuclear magnética para descartar tumores, atrofia o hidrocefalia.Además del hemograma completo, la bioquímica sanguínea y el análisis de orina que se realizan rutinariamente, debería llevarse a cabo una detección de sustancias tóxicas en sangre y orina tan pronto como sea posible para determinar la presencia de alcohol, barbitúricos, tranquilizantes menores, anfetaminas, marihuana, alucinógenos, y antihistámicos y anticolinérgicos de venta libre.

Trastornos psicóticosEl paciente esquizofrénico paranoide presenta varios problemas. En primer lugar, las ideas delirantes paranoides pueden ser muy sutiles y el enfermo puede intentar encubrirlas. Por tanto, el evaluador debe estar atento ante cualquier indicio sutil y seguirlo con el fin de evaluar la violencia hacia otros. Otro problema con los pacientes esquizofrénicos paranoides violentos es el seguimiento una vez están tomando medicación y desaparecen las amenazas y la violencia hacia los demás. Aunque entre los pacientes que presentan problemas de violencia en los hospitales, el esquizofrénico paranoide aparece a menudo

como el más indicado para su reinserción en la sociedad, una vez se ha concluido el tratamiento hospitalario, sin embargo, la no colaboración de estos pacientes en la toma de la medicación es un problema que suele aparecer tras el alta. En algunos estados se han llevado a cabo programas de seguimiento, que incluyen la posibilidad de que el paciente formalmente violento sea devuelto al hospital de forma involuntaria si no cumple con el tratamiento que se le ha prescrito (por ejemplo, dosis semanales de flufenazina concentrada o inyecciones de haloperidol).Existen problemas para implementar estos programas. El personal puede no asumir el papel de policía hasta el punto de denunciar a los pacientes.En segundo lugar, existe un miedo legítimo abordar a un paciente que no ha comparecido para tratamiento teniendo en cuenta su historia de violencia anterior y que puede estar armado. Otras personas con esquizofrenia presentan sintomatología más desorganizada y la violencia puede ser el resultado de delirios o síntomas alucinatorios, especialmente alucinaciones auditivas con fonemas imperativos. Es importante comprender que los pacientes esquizofrénicos pueden ser violentos por razones que no tienen nada que ver con la esquizofrenia —por ejemplo, para manipular a otros o por motivaciones sádicas. Los pacientes maníacos son también desorganizados y menos intencionales en términos de conducta violenta. Los pacientes deprimidos son raramente violentos; sin embargo, cuando lo son nos encontramos ante el típico caso del enfermo con depresiones psicóticas que asesina a su esposa y/o hijos y se suicida después.

Trastornos no orgánicos y no psicóticosEntre los pacientes no orgánicos y no psicóticos se hallan los individuos con trastornos de personalidad asociados a violencia que podrían ser objeto de consideraciones psicodinámicas importantes. Estos pacientes tienden a actuar más que a hablar acerca de sus conflictos. Los enfermos con mejor pronóstico son aquellos con diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. Estos deberían distinguirse de otros tipos de trastornos de personalidad asociados a conducta violenta. En el trastorno explosivo intermitente se producen episodios discretos de pérdida de control que comprenden violencia hacia los demás o vandalismo. Un episodio violento puede tener una causa desencadenante, aparentemente poco importante, o estar vinculado a patrones predecibles de escalada del conflicto entre el paciente y otros individuos, por lo general miembros de la familia. En cualquier caso la violencia es desproporcionada en relación al factor desencadenante.El acto violento puede prolongarse entre pocos minutos y una hora, y se halla por lo general asociado al uso de alcohol. Posteriormente aparecen remordimientos y sentimientos de culpabilidad por haber golpeado a la esposa, hijo u otro miembro de la familia. Este remordimiento y la amenaza de la ruptura matrimonial conducen con frecuencia al paciente a someterse a psicoterapia. Entre los episodios existen pequeños déficits en el control tanto de la impulsividad como de la violencia. Lo anterior difiere del trastorno de personalidad antisocial, en el que existen episodios intermitentes de conducta violenta. Pero entre estos episodios de violencia intermitente existe una marcada conducta antisocial y violenta como por ejemplo, robo, tráfico de drogas, problemas laborales, mentiras y conducción temeraria, y otras conductas impulsivas.

A diferencia de los trastornos explosivos intermitentes, la personalidad límite manifiesta además de los episodios violentos una amplia inestabilidad en las relaciones interpersonales, así como una importante labilidad emocional y problemas de identidad. La violencia es sólo una de las conductas impulsivas, otras pueden ser actos sexuales exhibicionistas, gastos descontrolados, comer en exceso, intentos de suicidio, abuso de alcohol y otras drogas, y robos.Existen dos tipos adicionales de asesinos que pueden no parecer psicóticos pero que pueden matar a un gran número de personas. Afortunadamente ello no ocurre con frecuencia. El asesino con trastorno explosivo aislado comete habitualmente un único episodio aislado de gran violencia —por ejemplo, asesinatos masivos con un arma en un restaurante o en las calles —y, por lo general, no existe una historia previa de violencia. Con frecuencia, el autor de estos actos aparece como un miembro respetable o al menos estable de la sociedad, o una persona muy aislada. Como señala Dietz (1987), con frecuencia existe una preocupación por las armas y los temas relacionados con lo militar. El segundo tipo de asesino de masas es aquél que realiza sus actos violentos en serie. De nuevo, el sujeto aparece como un miembro respetable de la sociedad, con frecuencia las víctimas son mujeres, o como en el caso del ‘asesino de Atlanta’ a mitad de los años 80, niños. En estos casos, las preocupaciones más que militares son de tipo sexual.

MEDICACIÓN

Hay revisiones de la literatura sobre el uso de medicación en situaciones de urgencia que pueden ser útiles (Brizer, 1988; Dubin y col., 1986; Eichelman, 1986; Soloff, 1987). El tipo de fármaco más comúnmente utilizado son los neurolépticos. Son los más frecuentes en casos de pacientes esquizofrénicos o maníacos, pero en situaciones de urgencia pueden también utilizarse con precaución en pacientes con deterioro cognitivo, trastornos mentales orgánicos, trastornos de personalidad o retraso mental. Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones. En los trastornos con deterioro cognitivo, los efectos sedantes o anticolinérgicos de los neurolépticos pueden agravar el delirio o los estados confusionales por toxicidad metabólica. La intoxicación por alcohol u otras drogas sedantes supone una contraindicación para el uso de neurolépticos, especialmente los tranquilizantes rápidos, hasta que se pueda estar seguro de que el nivel de conciencia del paciente no está empeorando. La sobredosis de drogas anticolinérgicas puede desencadenar un delirium, el cual se puede ver agravado por los neurolépticos. En dichas situaciones, y si se desconoce la etiología del trastorno con deterioro cognitivo, debe considerarse la posibilidad de hacer uso de la inmovilización física hasta que pueda determinarse la etiología. Si el paciente es inmovilizado, puede extraerse sangre para realizar determinaciones de alcohol y otras drogas.Existen menos objeciones acerca del uso a corto plazo de neurolépticos para controlar la violencia en pacientes con trastorno de personalidad o retraso mental; sin embargo, el uso prolongado de este tipo de medicación está poco indicado en ausencia de psicopatología psicótica, debido a sus efectos indeseables, y que en caso de retraso mental, existe una interferencia con el aprendizaje, que es el problema principal en este tipo de pacientes.

En el caso de pacientes esquizofrénicos o maníacos que se hallan fuera de control y presentan conductas violentas, la neuroleptización rápida ha demostrado ser eficaz y segura, a pesar de los posibles efectos indeseables, que comprenden sedación, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos, crisis epilépticas y síntomas extrapiramidales graves. Soloff (1987) describe esta técnica como un procedimiento de cuidado intensivo que debe usarse sólo en presencia de personal experto y llevando a cabo controles de las constantes vitales y de la conducta. La disminución del comportamiento violento aparece transcurridos 20 minutos y la mejoría de la sintomatología psicótica tiene lugar en un plazo de 6 horas.Existen diferentes formas de llevar a cabo la tranquilización rápida. Los neurolépticos potentes, normalmente el haloperidol, pueden administrarse en dosis bajas, 5 mg por vía intramuscular cada cuatro u ocho horas, con un máximo de 15 a 30 mg por día. Por otro lado, el haloperidol puede administrarse a dosis elevadas de 10 mg por vía intramuscular cada 30 minutos con una dosis máxima total cada 24 horas de 45 a 100 mg por día. Si se utilizan neurolépticos de baja potencia, como la clorpromazina, se recomienda una dosis de prueba por vía intramuscular de 10 a 25 mg para descartar sensibilidad excesiva a la hipotensión ortostática. Si ésta no presenta problemas en el plazo de una hora, se administrará clorpromazina por vía intramuscular en dosis de 25 mg cada cuatro horas en un tratamiento a dosis bajas, o a dosis de 75 mg por vía intramuscular cada cuatro horas si se elige un tratamiento a dosis altas hasta a un máximo de 400 mg en 24 horas. Si con los neurolépticos de baja potencia aparece hipotensión ortostática grave, debe suspenderse esta medicación. Si se producen crisis hipotensivas graves, el tratamiento debe incluir la administración de fluidos intravenosos y el uso de vasopresores como el bitartrato de metaraminol o el bitartrato de levartarenol. La epinefrina está contraindicada, ya que puede disminuir aún más la tensión arterial en la hipotensión ortostática inducida por neurolépticos. Otro efecto indeseable de la neuroleptización rápida es el aumento paradójico de la agitación como resultadode la acatisia o la sensación de que se ha producido una pérdida de control a medida que el paciente se ha ido sedando.Algunos autores no recomiendan el uso de benzodiacepinas para el tratamiento de los pacientes con episodios agudos de violencia por miedo a una posterior disminución de la inhibición, particularmente en los trastornos de personalidad. Sin embargo, las benzodiazepinas son el tratamiento de elección en caso de síndrome de abstinencia por alcohol, incluso cuando aparece psicopatología psicótica asociada, dado que el uso de medicación neuroléptica en este tipo de pacientes disminuiría el umbral de crisis epilépticas y aumentaría el riesgo de las mismas. Obviamente, la inmovilización o el aislamiento con un control estricto estarían también probablemente indicados en el tratamiento de dichos pacientes.En cuanto al uso de benzodiacepinas en situaciones de emergencia, el lorazepam es también útil porque produce una sedación más larga que el diazepam (el primero se queda en el aparato circulatorio en vez de ser absorbido por los tejidos). Por otro lado, la vida media del lorazepam es de 12 horas, mucho más corta que la del diazepam, por lo que la acumulación no es tan problemática como con el diazepam. El lorazepam administrado por inyección intramuscular alcanza rápidamente el aparato circulatorio y produce sedación en una hora. La administración oral de lorazepam produce unos efectos

más graduales, la sedación ocurre entre 1 y 4 horas después de la administración. La dosis es de 2 a 4 mg por vía oral o intramuscular.Si continúa la agitación o la agresividad, puede repetirse una dosis subsiguiente de 2 a 4 mg suministrada dependiendo de la vía de administración (por ejemplo, después de 1 hora aproximadamente si se ha administrado por vía intramuscular o después de 4 a 6 horas si se ha administrado por vía oral). A menudo esto es suficiente para el control de la violencia en situaciones de emergencia. Después de que ésta se haya controlado, pueden darse niveles bajos de mantenimiento de lorazepam, con o sin neurolépticos, hasta un máximo de 10 mg por día repartidos en tres dosis. (TALBOTT)

Es fundamental identificar los trastornos psiquiátricos orgánicos debidos a intoxicación o abstinencia de sustancias, otras causas de delirio o trastornos psiquiátricos secundarios a enfermedades somáticas (p. ej. Endocrinas, neurológicas o metabólicas), y tratarlos adecuadamente.Si el paciente tiene historia de comportamiento violento o presenta signos prodrómicos de violencia, como inquietud en la marcha o mirada furtiva, debe administrase rápidamente una medicación adecuada a las dosis correctas. La contención física puede ser necesaria si el paciente supone una amenaza inmediata para sí mismo o para los demás, pero sólo para iniciar la medicación. Las benzodiacepinas (p. ej. Lorazepam, 1-2,5 mg por vía oral o intravenosa) tranquilizaran a un paciente levemente inquieto. Si la inquietud y la alteración del pensamiento son graves, está indicada la sedación rápida con

antipsicóticos (p. ej. Haloperidol, 5-15 mg, o droperidol, 2-10 mg por vía oral, intramuscular o intravenosa). El inicio de acción de estos fármacos suele estar sobre los 5 minutos, y son bien tolerados. Los efectos secundarios más importantes son la hipotensión ortostática y los síntomas extrapiramidales. Si es posible, es mejor minimizar la dosis de un antipsicótico combinándolo con benzodiacepinas (p. ej. Lorazepam) siempre que no esté contraindicado, como en el caso de una enfermedad pulmonar obstructiva con retención de CO2 o una cirrosis. En pacientes ancianos, las benzodiacepinas a veces inducen inquietud paradójica o confusión. (LOPEZ-IBOR).

Las crisis de agitación deben controlarse lo más pronto posible; no debe permitirse que un enfermo permanezca sin tratamiento farmacológico eficaz y exponerlo a hacerse daño y a dañar a otros.El mejor esquema farmacológico consiste en administrar a intervalos de una hora de 5 a 10 mg de haloperidol por vía intravenosa o intramuscular, hasta llegar a la dosis total de 30 mg. Esta cantidad suele ser suficiente para la mayoría de los pacientes agitados. Se exceptúan sujetos con peso corporal por encima de los 85 kg o que han recibido por largos periodos medicación neuroléptica incisiva, en los que pueden aplicarse dosis un poco mayores. Los pacientes maniacos suelen responder de manera rápida y su agitación cede a veces con la primera dosis. Cuando eso ocurre, puede continuarse el manejo con el mismo fármaco por vía oral, en dosis útiles. Los pacientes con delirium, en especial aquellos que los padecen como consecuencia de una alteración sistémico o multisistémica, deben recibir dosis mucho más bajas, en particular si además son ancianos. Se recomienda la administración de 2,5 mg de haloperidol cada ocho o seis horas, previa evaluación clínica antes de una nueva dosis.En los pacientes agitados como consecuencia del uso de de sustancias que alteran el funcionamiento psíquico (alcohol, marihuana, alucinógenos, cocaína, anfetaminas, etc.) una sola dosis de 5 mg suele ser suficiente para hacer desaparecer la agitación. La agitación esquizofrénica responde a dosis similares a las necesarias para las crisis maniaca, pero suelen persistir los trastornos del pensamiento, en especial los referidos a la estructura y el contenido.Las benzodiacepinas suelen usarse en algunos casos de agitación, especialmente las de vida media ultracorta, de uso intravenoso, que una veza que se han descartado patologías cerebrales, en particular las que se acompañan de aumento de la presión intracraneana y depresión respiratoria probable, son útiles y seguras. (GOMÉZ-RESTREPO).

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES VIOLENTOS.

Peligro para el terapeutaLa primera consideración es el peligro para el terapeuta. Cualquier amenaza, incluso las realizadas en tono de broma, debe tomarse en serio y ser evaluada.El terapeuta debiera poner en conocimiento del paciente que esas amenazas son atemorizantes y, deben canalizar el problema entre ambos si se quiere continuar con el tratamiento. Debería existir alguna forma por la que el terapeuta pudiera comunicar, en

caso de necesidad, que se halla en peligro en su despacho. También deberían existir mecanismos para que la recepcionista pueda advertir al terapeuta de que existe un posible problema de violencia antes de que el paciente entre en el despacho, por ejemplo, si un paciente se muestra agitado o parece que ha bebido. Esto puede realizarse mediante mecanismos eléctricos como un zumbador o usando códigos de palabras o signos preestablecidos para comunicar el problema, tanto por parte de uno como del otro. Incluso en el ámbito de régimen ambulatorio, donde se ven pocos pacientes violentos, debería tenerse planeada la respuesta ante una situación violenta, incluyendo las situaciones de secuestro. Deberían existir normas escritas y ser ensayadas por todos aquellos que puedan verse involucrados en dichas situaciones. Además, en el servicio de urgencias debería cachearse a los pacientes en busca de armas.En los despachos no deberían existir objetos contundentes, como ceniceros, y deberían contar con cojines o sillas ligeras que puedan ser usadas como defensa en caso de violencia, especialmente si el paciente esgrime un cuchillo o un arma que no sea de fuego. Si el paciente aparece en la sala de espera con una pistola y el psiquiatra puede escapar, debe hacerlo. Si el paciente introduce una pistola en el despacho y no hay escapatoria, se debe permanecer aparentemente calmado y acceder a cualquier demanda por parte del paciente en las primeras fases de esta emergencia. Se debe pedir al paciente que ponga el arma sobre la mesa y no intentar quitársela o decirle que la tire al suelo, ya que ambas acciones pueden ocasionar el disparo del arma.Las consideraciones referentes a la seguridad del personal incluyen las heridas que les puedan producir los pacientes, en especial los de la unidad de internos o los de la sala de urgencias.Deber de proteger a las posibles víctimasOtro tema fuente de preocupación es el peligro de los demás y la responsabilidad del clínico de proteger a las posibles víctimas de los pacientes violentos. Mills y col. (1987) han revisado las decisiones de los tribunales y la legislación en la década posterior a la decisión Tarasoff en California. Un aspecto central es el equilibrio entre la confidencialidad y el privilegio de la información comunicada al médico y el deber de éste de proteger a la comunidad. Ambos están ampliamente arraigados en la práctica médica. Mills y col. señalan que el deber de proteger no incluye necesariamente el alertar a la víctima o a la policía sino el cambiar el tratamiento incluyendo la responsabilidad civil. Este giro del peso de la decisión hacia los tribunales puede ser suficiente. Este autor y sus colaboradores argumentan que la responsabilidad de un profesional debería ser la que no se alejara sustancialmente de los estándares clínicos de toma de decisión.Appelbaum (1985) propone un modelo para reunir los requerimientos impuestos por la doctrina Tarasoff. Recomienda contemplar el cumplimiento del deber de proteger en tres etapas. Primero, debe existir una evaluación del potencial de daños en la que el terapeuta debe reunir datos relevantes para evaluar la peligrosidad, y la determinación de la misma debe realizarse en base a estos datos. Appelbaum nos asegura que en muchos casos tipo Tarasoff, los terapeutas no han sido acusados por realizar predicciones inadecuadas sino por fracasar en la recopilación de datos y documentación acerca de cómo se tomó la decisión referente al homicidio o el potencial de peligro. El modelo básico recomendado previamente, en el apartado de evaluación a corto plazo del potencial de violencia, puede

servir en el modelo de Appelbaum. De forma análoga a la valoración del riesgo de suicidio, la determinación de peligrosidad en un futuro inmediato sería de unos días o como mucho de una semana. Debería incluirse en la historia del paciente para ese período de tiempo y realizarse una nueva evaluación cuando aquél sea visitado nuevamente.La segunda parte del modelo de Appelbaum para reunir los requerimientos impuestos por la decisión Tarasoff consiste en emprender alguna acción para proteger a la supuesta víctima. Ello puede conllevar un cambio o aumento de la medicación, la hospitalización del paciente, un aumento de la seguridad en la unidad de internos o, como último recurso, el alertar a la supuesta víctima o a la policía. La tercera parte de este modelo es la materialización del plan para proteger a la supuesta víctima, lo que puede incluir el ponerla sobre aviso. Mills (1984) apunta el problema en términos de qué clase de advertencias y en qué circunstancias son razonables. Más allá de los aspectos de confidencialidad y el efecto sobre la terapia del paciente si se advierte a la víctima, existe la cuestión de cómo advertir a la víctima —es decir, ¿debe el terapeuta visitarla directamente, simplemente telefonearla o enviarle una carta? Este es un tema que puede causar a la víctima un estrés innecesario y plantea un problema real sobre qué pueden hacer realmente la víctima o la policía para prevenir la violencia.Beck (1985) postula, en una revisión de casos recientes, especialmente fuera de California, que el deber de proteger o advertir solamente existe si hay clara evidencia de que el paciente es una seria amenaza de daño físico para una persona específica. Si la cuidadosa evaluación plasmada de forma escrita no lo revela de este modo, no existe responsabilidad por parte del terapeuta. De hecho, incluso si las leyes tipo Tarasoff no existieran, dichos pasos deberían ser realizados como parte de una asistencia clínica eficaz.

*En el caso T a r a s o f f, el Tribunal Supremo de California reconoció por primera vez que existía el deber de proteger a terceras partes sólo cuando existía una relación especial entre la víctima, el individuo cuya conducta produjo el daño, y el acusado. El tribunal indicó que «la simple relación de un doctor con su paciente es suficiente para que se establezca el deber de llevar a cabo los cuidados adecuados para proteger a los otros [de los actos violentos de los pacientes]». La mayoría de los tribunales consideran que no existe el deber de proteger si no hay una víctima previsible. Sólo una pequeña minoría de tribunales ha sostenido que existe el deber de proteger a la población en general. A pesar del hecho de que aún no hay leyes en numerosas jurisdicciones, y que se está sujeto a diferentes interpretaciones por tribunales individuales, el deber de proteger es, efectivamente, la práctica habitual en el país. En algunas jurisdicciones, los tribunales han sostenido que la necesidad de salvaguardar el bienestar público sobrepasa todas las demás consideraciones, incluyendo la confidencialidad. En ciertos estados, un psicoterapeuta tiene el deber de moverse activamente para proteger a la tercera parte en peligro, de los actos violentos o peligrosos del paciente. Sin embargo, algunos tribunales han declinado hallar un «deber T a r a s o f f» en un caso concreto, siendo cada vez mayor el número de tribunales que han reconocido alguna variación del «deber T a r a s o f f» original. Ningún tribunal ha rechazado categóricamente este deber como no válido legalmente.Varios estados han promulgado estatutos sobre la inmunidad, que protegen al terapeuta de la responsabilidad legal de los actos violentos del paciente hacia los demás (Appelbaum y col., 1989).La mayoría de estos estatutos definen el deber del terapeuta en términos de proteger a las terceras partes en peligro y/o notificarlo a las autoridades. La formulación empleada en algunos estatutos sobre el deber de proteger, permite abarcar una gran variedad de intervenciones clínicas.