Painehaavariskimittarit tukena

painehaavariskin arvioinnissa

Marja-Leena Peltonen

sh, th, haavahoidon asiantuntijasairaanhoitaja

Seinäjoen keskussairaala

Kirurgian- ja ortopedian poliklinikka

Potilaan painehaavariskin arviointi

• Tehdään heti potilaan saavuttua hoitoon tai viimeistään kahdeksan tunnin kuluttua

hoitoon saapumisesta ( Hotus 2015, Painehaavan ehkäisy ja tunnistaminen

aikuispotilaan hoitotyössä)

• Arviointi tehdään aina kliinisesti arvioiden

• Apuna/tukena validoitu riskimittari

• Kliinisessä arvioinnissa huomioidaan

Fyysinen aktiivisuus, liikuntakyky

Ihon kunto ja tunto, kattava ihon kunnon tarkistus, kudoksen kiinteys- ja

lämpöerot, vitaalireaktio

Ihon kosteus, kitka

Ruumiinlämpö

Verenkierto ja hapettuminen

Ravitsemustila

Kehon muodot, mahdolliset virheasennot, kontraktuurat, spastisuus

Paikalliset verenkiertoa heikentävät tekijät

Terveydentila, perussairaudet, tupakointi

Ikä

Psyykkiset tekijät

• Pelkkään riskimittariin ei voi luottaa arviointia tehtäessä

• Huom! Riskimittarit eri potilasryhmille => valitaan arviointimittari, joka

soveltuu kyseisen potilaan tilanteeseen: akuutisti sairastuneet,

pitkäaikaissairaat, leikkauspotilaat, tehohoidossa olevat potilaat,

lapsipotilaat, vastasyntyneet

• Painehaavariski arvioidaan uudelleen aina, mikäli potilaan tilassa tapahtuu

jokin muutos

• Mittarin käytöllä ja arvioinnilla ei ole merkitystä, ellei se johda

toimenpiteisiin painehaavariskitekijöiden vähentämiseksi

• Hoitohenkilökunnan koulutus kliinisen arvioinnin tekemiseen ja

painehaavariskin tunnistamiseen

Tietojen kirjaaminen

Painehaavanehkäisysuunnitelma

Todettu riski => toimenpiteet !

Painehaavariskiluokitusmittareita

Bradenin riskiluokitusmittari ( engl.Braden Scale for Bredicting Pressure Sore

Risk )

• Vuodelta 1988

• Eniten tutkittu

• Tunnetuin

• Huom! Braden QD – lasten painehaavariskin arviointiin

• Erityisesti akuutisti sairastuneet

• Kuusi osatekijää:

tuntoaisti

Kosteus

Aktiivisuus

Liikkuvuus

Ravitsemus

Kitka ja kudosten venyminen

BRADEN ASTEIKKO

TUNTOAISTI

Reagointi paineesta

johtuvaan

epämukavuuden

tunteeseen

1. TÄYSIN RAJOITTUNUT

Ei reagoi lainkaan kipuun

(esim. ei sävähdä tai

tartu kiinni) tajunnan

heikentymisen tai

rauhoittavan lääkityksen

vuoksi. TAI Kiputunto

rajoittunutta

suurimmassa osassa

kehoa.

2.HYVIN RAJOITTUNUT

Reagoi vain kipuun.

Pystyy ilmaiseen

kivun ja epämukavuuden

tunteen

vain valittamalla tai

rauhattomana

käytöksenä

TAI

Tuntopuutos rajoittaa

kivun tai

epämukavuuden

aistimista yli puolessa

kehon osista

3. HIEMAN RAJOITTUNUT

Reagoi puheeseen,

muttei aina pysty

ilmaisemaan omaa

epämukavuuttaan tai

tunne tarvetta vaihtaa

asentoa. TAI

Tuntopuutos rajoittaa

kivun ja epämukavuuden

tunnetta yhdessä tai

kahdessa raajassa.

4. NORMAALI Reagoi

puheeseen. Tunto

normaali. Kykenee

tuntemaan ja

ilmaisemaan sekä kipua

että epämukavuutta.

Vaihtaa itsenäisesti

asentoa

KOSTEUS

Ihon kosteus

1. JATKUVASTI KOSTEA

Iho pysyy koko ajan

kosteana (hiki, virtsa,

tms. erite). Aina potilasta

liikutettaessa havaitaan

kosteutta.

2. ERITTÄIN KOSTEA Iho

on usein, muttei aina,

kostea. Petivaatteet ja

pyjama täytyy vaihtaa

vähintään kerran

jokaisen työvuoron

aikana (8h).

3. SATUNNAISESTI

KOSTEA Iho on ajoittain

kostea. Petivaatteet ja

pyjama täytyy vaihtaa

kerran vuorokaudessa

4. HARVOIN KOSTEA Iho

on tavallisesti kuiva.

Petivaatteet ja pyjama

vaihdetaan tavanomaisin

väliajoin

AKTIIVISUUS

Fyysisen toiminta kyvyn

vertailuaste

1. VUODEPOTILAS

Hoidetaan vuoteessa

2. ISTUMAKYKYINEN

Kävelykyky huonoa tai

puuttuu kokonaan. Ei

pysty kannattamaan

painoaan tai tarvitsee

apua siirtymisessä tuoliin

tai pyörätuoliin

3. KÄVELEE SILLOIN

TÄLLÖIN Kävelee silloin

tällöin päivän aikana

ilman apua tai autettuna,

mutta hyvin lyhyitä

matkoja. Viettää

enimmän ajastaan

sängyssä tai tuolissa.

4. KÄVELEE

SÄÄNNÖLLISESTI

Kykenee merkittäviin ja

toistuviin

asennonmuutoksiin

ilman ulkopuolista apua

LIIKKUVUUS

Kyky muuttaa ja

hallita kehon asentoa

1. EI PYSTY LAINKAAN

ILMAN APUA

LIIKKUMAAN TAI

LIIKUTTAMAAN

RAAJOJAAN.

2. ISTUMAKYKYINEN

Kykenee satunnaisesti

liikuttamaan vähän

kehoaan tai raajojaan,

muttei kykene

toistuviin

merkityksellisiin

asennonmuutoksiin

ilman apua.

3. LIIKKUMINEN

VÄHÄN

RAJOITTUNUTTA.

Kykenee itsenäisesti

toistuviin, vaikkakin

vähäisiin, kehon tai

raajojen

asennonmuutoksiin.

4. LIIKKUMINEN

NORMAALIA Kykenee

merkittäviin ja

toistuviin

asennonmuutoksiin

ilman ulkopuolista

apua.

RAVITSEMUS

Perusruokamäärän

saanti

1. HYVIN HUONO Ei

syö koskaan koko

ateriaa. Harvoin

syö 1/3 tarjotusta

ruoasta. Syö kaksi

annosta (liha- tai

maitotuotteet) tai

vähemmän

proteiinia

päivässä. Ei ota

nestemäisiä

lisäravintovalmiste

ita.

TAI

Ei syö mitään

muuta kuin kirkkaita

nesteitä suun kautta,

tai on täydellinen

parenteraalinen

ravitsemus yli 5 vrk

2. TODENNÄKÖISESTI

RIITTÄMÄTÖN Syö

harvoin koko ateria ja

syö yleensä vain 1/2

tarjotusta ruoasta.

Syö vain kolme

annosta (liha- tai

maitotuotteet)

proteiinia päivässä.

Ottaa silloin tällöin

lisäravintovalmisteita.

TAI Ei saa normaalia

määrää ravintoa

nestemäisestä tai

ravinnonsiirtoletkuruo

asta.

3. RIITTÄVÄ Syö yli

puolet aterioista. Syö

neljä annosta

proteiinipitoista

ruokaa päivässä (liha-

tai maitotuotteet). TAI

Saa ravintonsa

ravintosiirtoletkun

kautta tai

suonensisäisesti,

jolloin mahdollisesti

ravitsemustarpeen

saanti on riittävä.

4. ERINOMAINEN Syö

suurimman osan

jokaisesta ateriasta.

Syö aina tarjotut

ateriat. Syö yleensä 4

annosta liha- tai

maitotuotteita. Ei

tarvitse

lisäravintovalmisteita

KUDOKSEN

VENYMINEN JA

LEIKKAUSVOIMAT

1. MERKITTÄVÄ

ONGELMA

Tarvitsee paljon

apua liikuttamisessa.

Nostaminen on

mahdotonta ilman

liu’uttamista

lakanoita vasten.

Valahtaa usein

kasaan tuolissa tai

sängyssä istuessa

eikä pysty itse

korjaamaan

asentoaan.

Kudoksiin kohdistuu

jatkuvaa venytystä ja

hankausta

spastisuuden,

kontraktuurien tai

levottomuuden

vuoksi.

2. MAHDOLLINEN

ONGELMA

Liikkuu sujuvasti tai

tarvitsee vain vähän

apua liikkumiseen.

Liikkuessa iho

luultavasti

hankautuu

lakanoita, tuolia,

laitoja tai muita

apuvälineitä vasten.

Pystyy pitämään

suhteellisen hyvin

asennon tuolissa tai

sängyssä.

Mahdollisesti silloin

tällöin valuu

kuitenkin jossakin

määrin kasaan.

3. EI HAVAITTAVAA

ONGELMAA

Liikkuu sängyssä tai

tuolissa itsenäisesti

ja omaa riittävästi

lihasvoimia itsensä

nostamiseen, ei

hankausta

siirryttäessä toiseen

asentoon. Ylläpitää

hyvin asennon

vuoteessa ja

tuolissa.

PISTEMÄÄRÄT:

Riski on olemassa: 15 – 18

Riski on kohtalainen: 13 – 14

Riski on suuri: 10 - 12

Riski on erittäin suuri: < 9

Jackson ja Cubbin painehaavariskimittari

- Kehitetty tunnistamaan tehohoidossa olevien potilaiden painehaavariskiä

- Ensimmäinen arvio mahdollisimman pian potilaan saavuttua hoitoon teho-

osastolle

- Arvioidaan kerran vuorokaudessa

- 12 alaluokkaa ( kts. Taulukko)

- Taustasairaudet- luokassa kaikkia sairauksia ei ole lueteltu

- Riskiarvio perustuu hoitajan arvioon

- Vaikeutena painon ja kudosten kunto-luokan yhtenäinen arviointi

The revised Jackson 1999./Cubbin pressure area risk calculator. ©Suomennos: Maarit Aht iala

Pisteet ikä Paino, kudosten

kunto

Taustasairaudet

, jotka

vaikuttavat

tämän

hetkiseen

kuntoon

Ihon kunto Vireys Liikuntakyky

4 <40 Normaali-painoinen Ei mitään Ehjä iho Hereillä ja

pirteä

Kävelee

autettuna

3 40-

55

Ylipainoinen Lieviä Punoittavia

ihoalueita

(ihon rikkoon-

tumisen uhka)

Kiihtynyt/

levoton/

sekava

Hyvin rajoittunut

liikuntakyky,

kuitenkin

istuma-kykyinen

2 56-

70

Kakektinen Vakavia Hankautunut/

hiertynyt iho

( pinnallisia

vaurioita)

Apaattinen/

rauhoitettu

lääkkeillä,

kuitenkin

vastaa

kysymyksiin

Liikumaton,

mutta kestää

asentovaihdot

1 >70 Mikä tahansa

ylläolevista ja

kudosturvotusta

Erittäin vakavia Nekroottinen/erittä

vä/syvä haava

Tajuton/

reagoimaton/h

alvaantunut ja

rauhoitettu

lääkkeillä

Ei kestä

asennon-

vaihtoa/

hoidetaan

vatsallaan

Pisteet Hemodynamiikka Hengitys Hapen tarve Ravitsemus Pidätys-

kyvyttömyys

Hygienia

4 Vakaa(stabiili)ilman

inotrooppista

lääkitystä

Itsestään

tapahtuva,

spontaani

Tarvitsee < 40

% happea,

hapetus vakaa

liikutettaessa

Perusruokavali

o ja nesteet

p.o.

Ei ongelmia

/virtsaamattomu

us(anuria

/katetrisoitu)

omatoiminen

3 Vakaa inotrooppisella

lääkityksellä

Non-

invasiivinen

hengityslaite-

hoito

CPAP/BiBAP

Tarvitsee 40-

60% happea

liikkuessa

/liikutettaessa

Kevyt

ruokavalio,

nesteet p.o.

Enteraalinen

ravitsemus

Virtsa-

inkontinenssi,

runsas hikoilu

Tarvitsee

apua

2 Epävakaa

(epästabiili) ilman

inotrooppista

lääkitystä

Invasiivinen

hengityslaite-

hoito

Tarvitsee 40-

60% happea.

Vakaat

verikaasuarvot,

saturaatio

laskee

liikuteltaessa

Parenteraalinen

ravitsemus

(i.v.)

Uloste-

incontinenssi

/satunnainen

ripuli

Tarvitsee

paljon apua

1 Epävakaa inotroopin

kanssa

Invasiivinen

hengityslaite-

hoito, ( ei

hengitä itse)

Tarvitsee

happea > 60 %.

Kyvytön

ylläpitämään

arteriaveri-

kaasuarvoja,

saturaatio

laskee levossa

Vain kirkkaita

i.v.nesteitä

Virtsa-ja uloste-

incontinenssi

/pitkittynyt ripuli

Täysin

avustettava

Arviointimittariin liittyvä ohje taustasairauksista, jotka vaikuttavat tämän hetkiseen

kuntoon*

4 pistettä ei mitään taustasairauksia Helvi HietanenMaarit Ahtiala ja Helvi Hietanen

3 pistettä ihosairauksia paineherkillä alueilla

2 pistettä DM II, COPD,steroidi-lääkitys,reuma, sydämen vajaatoiminta,

autoimmuunisairaus

1 piste DM I, perifeerinen verisuonisairaus,löydetty lattialta makaamasta(ennen sairaalaan

tuloa), aitiopaineoireyhtymä

Laske riskipisteet ensin yhteen ja vähennä tarvittaessa 1 piste jokaisesta kohdasta a-c,

jos potilas

• a) on ollut leikkauksessa tai tietokonekuvauksessa (CT, MRI) viimeisen 48 tunnin aikana

• b) on saanut verivalmisteita

• c) on hypoterminen

Pistemäärät

• Enimmäispistemäärä on 48/48

• Alaluokasta annetaan 1-4 riskipistettä

• Riski on korkea: 29 tai alhaisempi pistemäärä.

• Mitä pienemmät riskipisteetovat, sitä suurempi riski hänellä on saada painehaava

Arviointimittariin liittyvä ohje taustasairauksista, jotka vaikuttavat tämän hetkiseen

kuntoon*

4 pistettä ei mitään taustasairauksia

3 pistettä ihosairauksia paineherkillä alueilla

2 pistettä DM II, COPD, steroidi-lääkitys, reuma, sydämen vajaatoiminta, autoimmuunisairaus

1 piste DM I, perifeerinen verisuonisairaus, löydetty lattialta makaamasta (ennen sairaalaan

tuloa), aitiopaineoireyhtymä

Nortonin riskiluokitusmittari (engl. The Norton Scale)

Shape Risk Scale (SRS)

• Kehittänyt sisätautiopin dosentti Esa Soppi

• Uusin suomalainen riskimittari

• Arviointiperusteina:

– Vartalomalli

– Painoindeksi( BMI)

– Fyysinen aktiivisuus ja liikkuvuus

– Tajunnantaso

– Tuntoaisti

– Ruumiinlämpö

• Käytettäväksi Bradenin rinnalla

• Toistaiseksi vain tutkimuskäytössä

• Ei vielä validi mittari

Shape Risk Scale (SRS) ( Soppi E.)

Muita työkaluja painehaavariskin arvioon

• HUS- painehaavaryhmän kehittämä työkalu ns. HUS-malli

• Testattu 4000 potilaalla

• Riskiarvio perustuu potilaan liikuntakykyyn, ihonkuntoon ja

tuntoon

• Soveltuu vuodeosaston ja päivystyksen potilaille

• Nopea, helppokäyttöinen

• Ohjaa ehkäiseviin toimenpiteisiin

Duodecim Oppiportti; Estä painehaava-verkkokurssi ; Heikkilä A., Juutilainen V. jne...

SUURI RISKI

KESKISUURI RISKI

PIENI RISKI

Voimakkaasti

rajoittunut

liikuntakyky

Rajoittunut

liikuntakyky tai

hauras iho tai

tuntopuutos

Ei

liikuntarajoitteita

ja hyväkuntoinen

iho

Miten ennaltaehkäisyä voitaisiin sinun työyksikössäsi toteuttaa ?

Arvioidaan painehaavariski aina potilaan tullessa hoitoon => tarvittavat

kevennysapuvälineet

Ihon kunnon tarkistus päivittäin

Kirjataan

Valmiit fraasit esimerkiksi kudoseheyskohtaan:

Painehaavariski:

• liikuntakyy

• ihon kunto

• ihon tunto

• ravitsemus

Nimetään vastuuhenkilöt

Mikäli potilaalle ilmaantuu painehaava/painevaurio => ryhmämeeting => mikä

meni pieleen ? => korjaustoimet => kirjataan, arvioidaan

korjaustoimenpiteiden vaikutusta

Kouluttautuminen

Duodecim Oppiportti – oppiportti.fi

=> Estä painehaava - verkkokurssi

Lähteet

Haavahoidon periaatteet 2012; Juutilainen, Hietanen

19.4.Painehaavojen ehkäisy , Hietanen H.

19.4.1.Jackson ja Cubb painehaavariskin arviointimittari, Hietanen H.,

Ahtiala M.

Braden Scale for Bredicting Pressure Sore Risk ; Braden, Bengström

Shape Risk Scale (SRS) ; Soppi E.

Duodecim Oppiportti; Estä painehaava-verkkokurssi ; Heikkilä

A.,Juutilainen V., Kavola H.,Kivelä A., Kuokkanen O., Lagus H. Leppäniemi E.,

Mäntymäki J. Orell-Kotikangas, Pukki T., Saine L.

Suomen Haavanhoitoyhdistys, SHHY, Painehaavahelpperi