palabras clave: regulación afectiva, vínculos, instituciones

22 Revista de APPIA - Setiembre 2010 - Nº 19

REGULAR EN CONDUCTA.REFLEXIONES SOBRE BERNARDO, UN NIÑO DE 10 AÑOS.

AUTORAS: Dra. Beatriz De León Castro y Lic. Psic. Mariana RissoFernández.

PALABRAS CLAVE: regulación afectiva, vínculos, instituciones.

RESUMEN: Con el título aludimos por un lado al término habitual-mente utilizado en la calificación escolar, por otro al concepto deregulación afectiva, que define a una función primordial que ejer-cen los cuidadores sobre los niños.Todo vínculo humano puede ser definido como una relación de re-gulación recíproca; ésta tiene características específicas en la re-lación adulto-niño, porque a la vez que recíproca es asimétrica. Laregulación de la conducta y de las emociones del niño implica unaresponsabilidad diferencial para el cuidador, por los profundos efec-tos que tienen sus acciones en un individuo en desarrollo.El caso de Bernardo expone aspectos descriptivos y de análisis so-bre un proceso asistencial en salud mental en uno de los motivosmás frecuentes de consulta, las dificultades de escolarización poralteraciones en la conducta.La descripción del proceso de coordinación entre psiquiatra ypsicoterapeuta, así como las particularidades de las coordinacio-nes interinstitucionales, constituyen factores incidentes en la asis-tencia en salud mental frecuentes en el marco de una instituciónpública de salud.Integrar esos aspectos a la reflexión enriquece la visión de la pro-blemática planteada por la consulta.

INTRODUCCIÓN

Desde el título buscamos reflejar las complejas características delproceso de asistencia de Bernardo, un niño que es derivado a la

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Policlínica de Salud Mental de Niños y Adolescentes del HospitalMaciel por graves trastornos de conducta.Con regular en conducta, aludimos por un lado al término habi-tualmente utilizado en la calificación escolar, por otro, al concep-to de regulación afectiva que define a una función primordial queejercen los cuidadores sobre los niños.Todo vínculo humano puede ser definido como una relación de re-gulación recíproca; ésta tiene características específicas en la re-lación adulto-niño, porque a la vez que recíproca es asimétrica. Laregulación de la conducta y de las emociones del niño implica unaresponsabilidad diferencial para el cuidador, por los profundos efec-tos que tienen sus acciones en un individuo en desarrollo. El adultoejerce su autoridad por sus roles específicos y además, por consti-tuir un modelo estructurante de la personalidad de los niños quetiene a cargo.Las dimensiones éticas y jurídicas de esa responsabilidad adultaestán implicadas no sólo en los vínculos familiares, sino en todovínculo entre un niño y sus cuidadores. Las intervenciones educati-vas, de asistencia social y psicoterapéuticas deben ser capaces dereflexionar sobre los alcances y limitaciones de esa responsabili-dad, instalando un diálogo consistente entre las diferentes prácti-cas y orientaciones técnicas.Sobre esto queremos pensar a partir del abordaje de Bernardo: enlos límites inherentes al rol de padres, educadores y profesionalesde la salud mental; en las múltiples redes de asistencia en salud yeducación que configuramos mediante políticas públicas dirigidasa niños y adolescentes; en la necesaria construcción de una mayorcoordinación entre técnicos.Las intervenciones coordinadas a partir de líneas estratégicas co-munes, minimizan el riesgo de iatrogenia y producen efectos salu-dables en la vida cotidiana de nuestros pacientes, sus familias y suentorno.El caso de Bernardo expone aspectos para el análisis de un procesoasistencial en salud mental sobre uno de los motivos más frecuen-tes de consulta, las dificultades de escolarización por alteracionesen la conducta.


La descripción del proceso de coordinación entre psiquiatra ypsicoterapeuta, así como las particularidades de las coordinacio-nes interinstitucionales, constituyen factores incidentes en la asis-tencia en salud mental frecuentes en el marco de una instituciónpública de salud.Integrar esos aspectos a la reflexión enriquece la visión de la pro-blemática planteada por la consulta.

Para realizar este artículo, solicitamos a Bernardo y su madre elconsentimiento para la utilización de datos de la historia clínica,asegurándoles el mantenimiento de la confidencialidad de aque-llos aspectos que pudieran referir a la identidad del niño o la fami-lia. Se les explica en esa oportunidad la importancia que le otor-gamos a compartir con otros profesionales la reflexión sobre elcaso, el tratamiento y la evolución, con el objetivo de que esoayude a mejorar la atención que se les proporciona a niños y fami-lias con dificultades similares.Madre e hijo se mostraron conformes y orgullosos de poder colabo-rar, accediendo a firmar una nota de consentimiento informadoque anexamos a la historia clínica. Este aspecto lo destacamos enconsideración a la ética profesional, pero fundamentalmente, por-que solicitar el consentimiento informado implica en sí mismo unacto clínico; ambas dimensiones especialmente significativas den-tro de un abordaje psicoterapéutico.

DERIVACIÓN A LA POLICLÍNICA

Bernardo llega derivado por un Albergue dependiente del Ministe-rio del Interior luego de una evaluación realizada por ANEP (Admi-nistración Nacional de Educación Pública). Ese estudio solicitadopor maestros y directores ante los trastornos en el aula, mencionaun posible antecedente de abuso sexual por parte del padre en unavisita semanal; situación que no había sido denunciada ni tramita-da en el ámbito familiar.


La pareja de padres se encontraba separada desde hacía un añopor violencia doméstica.El Albergue donde vive desde entonces Bernardo y la escuela don-de concurre, envían informes a la psiquiatra donde destacan lasdificultades de conducta del niño que "aterroriza a compañeros ymaestras".

SITUACIÓN INICIAL

Escolar con promedio medio (Bueno). Cursa 2do año en cuatro es-cuelas situadas en tres departamentos diferentes, a partir de lainestabilidad generada por la separación parental.En 3er año se desarrollan las dificultades de conducta que alarmana las dos escuelas a las que asistió.Primaria le otorga pase a la Escuela Nº 204 para "Irregulares decarácter". Bernardo concurre a esa escuela tres días por semana,durante dos horas.La madre abandona su trabajo. Por las dificultades económicas, através del Ministerio del Interior se mudan a un Albergue para víc-timas de violencia familiar.Convive con su madre y hermano menorBernardo rechaza la escuela "es para niños con problemas" y elAlbergue "no hay lugar, dormimos juntos con mi hermano, no po-demos hacer ruido".

LAS CONDUCTAS DE BERNARDO

Crisis de excitación psicomotriz intra y extrafamiliares, demás de 10 minutos de duración, que calman con intenso llanto.

Heteroagresividad intensa, de larga data, con pares, adultosy objetos: protagoniza e inicia peleas con compañeros, amenazacon cuchillos, tijeras y vidrios a otros niños o a madres con las queconvive en el Albergue. Agrede con golpes a maestra. Rompe mobi-


liario del aula. "Le gusta que los compañeros se asusten".No permanece en clase, se escapa del salón.No se integra al grupo de pares.No organiza sus útiles ni realiza tareas; grita, canta.Reacciona con enojo cuando la maestra atiende a otros ni-

ños.No acepta límites.Baja tolerancia a las frustraciones: frente a pequeñas frus-

traciones se golpea la cabeza con los puños y contra la pared; sesube a lugares riesgosos amenazando con dañarse.

Es invasivo corporalmente generando rechazo: demanda elafecto del adulto a través del contacto físico, del abrazo estrecho.

Demanda constante de la presencia materna.Conductas protectoras hacia su hermano menor: se hace car-

go de llevar a su hermano a la escuela y de su cuidado; compartecon él algunos juegos.

LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA

En la primera consulta psiquiátrica Bernardo pregunta: "¿Alguiense vuelve loco por venir a conversar contigo?, ¿y si te clava uncuchillo?".

El niño se muestra sumamente inquieto a lo largo de toda la entre-vista no logrando permanecer dentro del consultorio, salvo porbreves períodos; impulsivo, no desarrolla juego ni gráficos, desor-dena la caja de materiales. Por momentos se muestra verborreico,con un discurso desordenado y en otros no interactúa con el entre-vistador, mostrándose ausente de la situación de consulta o irrita-ble.La madre expresa cansancio y fastidio por las conductas de su hijoy por tener que concurrir a la consulta. Al relatar las situacionesde violencia vividas por el niño y por ella, no manifiesta angustia.Se la ve incómoda, distante afectivamente, no realiza accionestendientes a calmar la inquietud de Bernardo.


Su preocupación se centra en el riesgo de no poder permanecer enel Albergue y la imposibilidad de trabajar por tener que cuidar a suhijo. La escuela lo recibe en tanto la madre permanezca en ellocal escolar durante el tiempo de clase estipulado, a su vez nadieacepta cuidarlo fuera del horario escolar.

SE DIAGNÓSTICA SEGÚN CIE 10

F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto, sin especifica-ción.

"combinación persistente de un comportamiento agresivo, disocialo retador con manifestaciones claras y marcadas de depresión,ansiedad u otras alteraciones emocionales". (CIE 10: pp168).

Z61.4 Problemas relacionados con abuso sexual declarado delniño por una persona dentro del grupo de apoyo primario. Z61.6 Problemas relacionados con abuso físico del niño.

El diagnóstico plantea dificultades al considerar: las situacionestraumáticas de larga data pero de reciente procesamiento legal;el abandono de su hogar para pasar a convivir en un Albergue; lasdificultades maternas para relatar la violencia doméstica sufrida,que recién se hará manifiesta luego de un largo período de trata-miento, así como su propia historia infantil de abuso físico; la gra-vedad de los síntomas de Bernardo que generan situaciones deriesgo de vida en múltiples oportunidades, así como riesgo paraterceros; la angustia latente que alivia con las crisis de llanto. Lasdificultades en el apego.

SE INDICA TRATAMIENTO

Farmacológico con reguladores del humor y neuroléptico atípi-co.


Psicoterapia con enfoque vincular.

La adhesión inicial al tratamiento psiquiátrico es inconstante. Va-rias faltas sin aviso a la consulta, la administración de los fármacoses irregular.

LA DERIVACIÓN A PSICOTERAPIA

Se deriva el caso a psicoterapeuta para atender al niño y su con-texto familiar vulnerable.Los objetivos centrales de la estrategia de intervención son:

Fortalecer la relación madre-hijo. Sostener la adhesión al tratamiento psiquiátrico. Favorecer la escolarización.

¿A qué llamamos estrategia de intervención?

A las líneas acordadas a partir de la discusión clínica de los profe-sionales involucrados, donde se definen los ejes de prioridadasistencial en una situación compleja.Es fundamental para ello detectar los factores que pueden soste-ner la evolución del paciente y las alianzas con los referentes adul-tos.La coordinación del enfoque psiquiátrico y psicoterapéutico favo-rece un seguimiento común de los objetivos y de las líneas de abor-daje acordadas.Esto facilita la generación de criterios para ordenar la compleji-dad clínica permitiendo una evaluación de las etapas de evolucióndel proceso psicoterapéutico.

Fortalecer la relación madre-hijo.

En el espacio psicoterapéutico aparecen datos de la historia del


grupo familiar y de la historia materna que permiten contextualizarlas dificultades de Bernardo.La madre relata antecedentes familiares de patología mental, aban-dono y violencia doméstica.Expresa su malestar y enojo: Bernardo no la deja trabajar, elladebe faltar para atenderlo permanentemente, esto hace que nopueda mantener un ingreso económico constante.

"En determinados sectores sociales, de pobreza y marginalidad, lalucha diaria por la supervivencia adquiere la cualidad de trauma-tismo crónico que determina, en gran medida, formas de relaciónviolentas o fallantes entre las generaciones, produciendo una suertede repetición en las pautas de relación y de los modos de tratarlos conflictos" (Ulriksen M. :2008:3).

El espacio para hablar y reconocer los perjuicios reales y cotidia-nos genera alivio, estar enojada con su hijo es un sentimiento quepuede ser expresado en palabras y escuchado por los técnicos sincondenarla. Esto abre el camino para comunicar mejor tanto laspreocupaciones económicas urgentes como los temores y las fan-tasías relacionadas al daño producido por el abuso sexual paterno.Se interpreta que el enojo expresa el temor a tanta inestabilidad,el miedo a ser la mala madre de un niño dañado.

El abuso es siempre una agresión doble, sobre el niño y sobre lamadre. "Muchas madres consideran el abuso como un patrón de vida co-rriente: negligencias múltiples, maltrato físico y emocional ade-más del abuso sexual. Traducido a términos psicológicos: el abusoes una forma de estar-con, un componente del apego que se haestructurado en forma de memoria procedimental" (Dio BleichmardE. :2005:pp. 420).

Los desarrollos de la teoría del apego de Bowlby, que retoma EmilceDio Bleichmard, son herramientas que nos ayudan a pensar las di-


ficultades del vínculo afectivo en estas situaciones de vida en lasque se entrecruzan diferentes formas de violencia: abusointergeneracional, necesidades básicas insatisfechas, desprotecciónfamiliar y social. "La teoría del apego sostiene que el sistema deapego es activado siempre que el ser humano se halla en una si-tuación de estrés o traumática…" (Dio Bleichmard E. :2005:109)La teoría del apego que desarrolla Bowlby (Bowlby: 1975) subrayala base biológica de los sistemas que en el ser humano organizan elfuncionamiento psíquico, a partir de la capacidad de regulaciónemocional de los cuidadores del niño.Destacamos la importancia instrumental de estos aportes teóricosque permiten pensar el predominio relacional en los contenidosintrapsíquicos, ubicando así, las redes de salud y educación comoagentes de fortalecimiento de los vínculos, base para el desa-rrollo saludable de los niños.

Sostener la adhesión al tratamiento psiquiátrico

Se dan respuestas a las dudas del niño y su madre sobre el alcancedel tratamiento farmacológico, proponiendo elementos que facili-ten una más adecuada comprensión del mismo para una mejoradhesión. Bernardo era objeto de burlas en la escuela, su hermanoy otros niños le decían "empastillado" o "psiquiátrico" al pelearse.Se promueve la expresión de prejuicios y temores, desarmandoidentificaciones con antecedentes familiares de trastornos psiquiá-tricos graves, los que desencadenaron el suicidio de un tío mater-no siendo adolescente.

La Policlínica empieza a ser percibida como espacio valioso y segu-ro, haciéndose regular la asistencia semanal de Bernardo. Al mis-mo tiempo, es notorio el mejor relacionamiento del niño y su ma-dre con el personal técnico y no técnico, con un aprovechamientodel tiempo de consulta y de la Policlínica en tanto referente.


Favorecer la escolarización.

"…el fracaso escolar no predice con seguridad la inadaptación so-cial, el éxito escolar sin embargo da una idea válida sobre la for-ma en que el sujeto vivirá en la sociedad, el éxito escolar es porlo tanto un criterio positivo de salud mental y adaptación social.""…el nivel del éxito escolar varía con la estratificación socio-cul-tural de origen y la escuela no consigue reducir ciertas desigual-dades sino que por el contrario las refuerza, oficializa, aunquetenga la ambición de ofrecer la igualdad total y la posibilidad depromoción individual y social para todos." (Decobert S. :1993:233).Bernardo cuestiona el espacio del aula ocasionando desajustes alviolentar con sus conductas dos de sus ejes de organización:

1. Cuestiona la autoridad del maestro: No responde a las ta-reas, no acepta ser observado por sus conductas, no acepta per-manecer en el salón de clase.2. Cuestiona la relación educativa con el grupo de pares: Notolera compartir la atención del adulto, demandándolo en formaconstante; no acepta las reglas que posibilitan compartir con otrosniños el espacio de aula y de recreo.

"El gran problema de los llamados trastornos de conducta y agresi-vidad en la escuela, son, en general, formas de respuesta espon-tánea de los niños ante la frustración, la angustia y el conflicto;es lo que saben hacer para calmar el malestar psíquico." (UlriksenM. :2008:13).

La escuela sólo acepta que concurra si la madre permanece en ellocal escolar, dado que su presencia tranquiliza al niño reduciendolos episodios críticos.La madre no logra cumplir en múltiples oportunidades con ese re-querimiento, ocasionando gran ausentismo del niño y a su vez granmalestar en el equipo docente, dado que dicho incumplimiento esinterpretado como negligencia materna. La escuela no puede


contextualizar en forma adecuada la problemática familiar, portanto, las estrategias de exigencia implementadas se transformanen un camino de expulsión.

Frente a estas dificultades observadas, generamos espacios de in-tercambio con la institución escolar. La coordinación entre lapoliclínica y la escuela favoreció una modificación de la imagen deniño y madre "problemáticos" posibilitando una perspectiva másajustada a las dificultades del grupo familiar. Además de recibir informes y cartas de las maestras sobre la evo-lución de Bernardo, creamos espacios de diálogo y de conocimien-to personal entre técnicos de la salud y educadores."…las medidas pedagógicas son de dominio de la escuela, y la apre-ciación de las posibilidades tanto del medio escolar de apoyo comode la estructura del niño y de su relación familiar conciernen alpsiquiatra consultante. La discusión en común favorece una aper-tura del equipo a favor del niño, gracias al reparto de la cargaentre los especialistas y a su historia en común." (DecobertS.:1993:246)

Siendo ambos ámbitos, salud y educación, pilares fundamentalesen el desarrollo del niño, la coordinación en las estrategias especí-ficas de intervención es esencial para que dichas estrategias pue-dan detectar riesgos, minimizar daños y operar como estímulo ysostén de las potencialidades saludables del niño.

UNA RELACIÓN A CONSTRUIR: POLICLÍNICA-ESCUELA-FAMILIA

Al finalizar el año escolar Bernardo es promovido y la policlínicaplantea la conveniencia de un pase a escuela normal, con apoyopedagógico. Se coordina con la dirección escolar y se concreta lainscripción en la escuela de su barrio, a la que asiste su hermano.Esto facilita a su madre la continuidad laboral y el egreso del Al-bergue, costeando el alquiler de una modesta vivienda en un ba-


rrio alejado del centro. Allí el niño tiene su cama propia, una mas-cota y empieza a plantar verduras en un cantero, vende perejil enla feria de la zona.El recreo es un momento difícil. A mitad de año aún continúan lasdificultades de adaptación, expresadas principalmente en el vín-culo con pares: en oportunidades rivalidad intensa en los juegos,en otras ocasiones no se integra, permaneciendo junto a su maes-tra.La madre de Bernardo no cumple con el plan de adaptación el queimplicaba retirarlo una hora antes de la finalización del horarioescolar.Las maestras transmiten el malestar al niño y a la terapeuta:"Otra vez tu madre no te vino a buscar"."No importa que trabaje ella tiene que estar acá y preocuparse desu hijo".Esas tensiones le generan angustia al niño intensificando las difi-cultades de integración en el aula; Bernardo no tiene ganas dehacer las tareas, se muestra incómodo, manifiesta el malestar ne-gándose a permanecer en el salón de clase sin la maestra de apo-yo.

Se interviene visitando la escuela para elaborar en forma conjun-ta, a partir de la comprensión del malestar de la misma, estrate-gias de contención del niño que contemplen la realidad de la situa-ción socio-económica familiar: Bernardo debe responsabilizarse deltraslado de su hermano al Club de Niños mientras la madre seencuentra dentro de su horario laboral.El entrecruzamiento dado por las dificultades de la institución es-colar, del contexto social en que se encuentra inserta la escuela,de las características personales del maestro, y de las característi-cas de cada niño y su núcleo familiar, componen un mapa complejoque debe ser evaluado en su totalidad.


EL CLUB DE NIÑOS

Considerando las dificultades escolares de Bernardo, desde laPoliclínica se le propone la integración a un Club de Niños de INAUjunto a su hermano. El objetivo es complementar el horario esco-lar e integrarse a un espacio recreativo en el cual sentirse acepta-do. Permanecerá cuatro horas diarias a contra turno escolar, par-ticipando de variadas actividades. Esto a su vez, permite a lamadre disponer de un horario más extenso para trabajar.Destacamos que el traslado al Club implica tomar dos ómnibus alsalir de la escuela y responsabilizarse de llevar a su hermano me-nor; el viaje insume unos 45 minutos diarios.Bernardo responde bien: juega, realiza los deberes con apoyo pe-dagógico, complementa su alimentación. Valora el espacio.Con los educadores del Club de Niños se coordina la asistenciasemanal a psicoterapia en el Hospital Maciel; Bernardo viaja enómnibus y llega habitualmente media hora antes a la consulta.

El Club de Niños cumple un importante papel como sostén paraaquellos niños que la escuela tiene dificultades para contener, dadoque muchas veces ésta no cuenta con equipos sociales y pedagógi-cos capaces de implementar los abordajes necesarios.Persiste como principal dificultad la modalidad de integración conpares. Esporádicamente inicia conflictos por la atención de loseducadores o por no respetar los límites durante juegos o paseosen grupo. Los conflictos y agresiones ya no son físicos sino verba-les. En ocasiones Bernardo llora o se enoja ante frustraciones,rezongos, esperas o turnos.

LA PSICOTERAPIA UN LUGAR PARA HABLAR, PARA ESCUCHAR YPARA VER

Expresa Bernardo: "…mis compañeros me molestan y la maestra nolos ve, sólo ve cuando yo me enojo y les pego...".


El niño verbaliza su convicción de que los adultos no ven el sufri-miento y sólo reaccionan cuando ven el enojo.El espacio de psicoterapia busca desconfirmar la conviccióngeneralizante: los adultos también pueden ver y escuchar el sufri-miento tras el enojo. Bernardo dibuja y pide ser dibujado, tam-bién cuenta cuentos que la terapeuta escribe.

"Si no me escuchan bien es porque son sordos, yo no tengo ningunafalla en el cerebro…".La terapeuta interviene diciendo que muchas veces se enoja por-que tiene temor de estar fallado.Bernardo responde: "yo sé que no estoy fallado porque vos meescuchas bien."

"Los afectos además del aspecto expresivo son formas de comuni-car al otro estados del sujeto, de promover ciertos afectos en elotro…". (Bleichmard H. :1997:pp341)

El niño y su familia forman una unidad en que el afecto y las con-ductas se regulan recíprocamente. Esta unidad de funcionamientoevoluciona hacia una progresiva autonomía afectiva de sus miem-bros.Proponemos pensar que las dificultades de Bernardo son productode alteraciones complejas en esa regulación afectiva.

La escuela y los ámbitos de socialización de los niños son un espa-cio secundario de regulación afectiva. Nombrar las emociones apartir de una percepción que sintonice con el estado afectivo delniño le permite a éste percibir su estado, pensar sobre su malestar,y viabiliza el camino para la construcción gradual de una capaci-dad humanizadora: reconocer la diferencia entre las tensiones in-ternas y las externas.

Los niños con trastornos graves de conducta expresan así un sufri-miento que se hace visible en las instituciones educativas, pertur-


bando su funcionamiento. Si el niño no encuentra caminos dondele sea posible experimentar niveles de reparación, el daño emo-cional continúa, se intensifica y reproduce en nuevos vínculos lospatrones de la conflictiva familiar.Particularmente si los niños no tienen asociadas dificultadescognitivas, la escolarización puede actuar como caja de resonan-cia de sentimientos de desvalorización, rechazo e incomprensión.Con este intento de conceptualización trascendemos el caso parti-cular y buscamos reflejar una situación más general con la que seencuentran o desencuentran cotidianamente los niños y sus maes-tros.

Asistir, prevenir y promover salud mental en un servicio públi-co nos obliga a pensar estrategias funcionales a las característi-cas reales de nuestra población, a sus conflictos, hábitos, con-ductas y a sus posibilidades de desarrollo humano.

PRONÓSTICO

Reservado, ya que dependerá de las condiciones de desarrollo fu-turo, especialmente en la etapa adolescente.Si bien el repertorio de conductas agresivas iniciales no se mantie-ne, continúa su dificultad para integrarse al grupo de pares; juegaen el recreo y en el club con una mayor aceptación de las reglas,persistiendo en ocasiones conductas demandantes e invasivas.La vulnerabilidad social de la familia plantea incertidumbre sobrela sustentabilidad de la relativa estabilidad lograda y la limitaciónde aspectos de riesgo.Evaluamos como aspectos favorables: su capacidad intelectual y eldespliegue de fantasías reparatorias; la integración al Club de Ni-ños; la escolarización; la adhesión al tratamiento, concurre pun-tualmente a su hora de psicoterapia y mensualmente a consultapsiquiátrica (muchas veces lo hace solo o en compañía de la tera-peuta cuando la madre no asiste). Como aspectos de riesgo: vulne-


rabilidad social, múltiples antecedentes traumáticos, inestabili-dad afectiva materna, dificultades en el apego.

Bernardo ha recibido en su historia muchas agresiones y rechazos,sus conductas desajustadas no sólo son un emergente, son un pedi-do de ser mirado de otra manera. Mirada en construcción que lepermita ver y ser visto en forma diferente.

BIBLIOGRAFÍA

Bleichmard, H. Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Bs. As.:Paidós; 1997.

Bowlby, J. Vínculos afectivos, formación, desarrollo y pérdida (Se-lección de Conferencias de 1975).

Dio Bleichmard, E. Manual de psicoterapia de la relación de pa-dres e hijos. Bs. As.: Paidós; 2005. Madrid: Edic. Morata; 2006.

CIE 10 Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las En-fermedades. OMS. Capítulo V. Trastornos Mentales y del compor-tamiento. Madrid; 1994.

Decobert, S. Cap. 15. La Escuela -Su rol -Sus dificultades. En:Lebovici,S. Diakine,R. Soulé,M. Tratado de Psiquiatría del niño ydel Adolescente. Tomo VI. Madrid: Biblioteca Nueva; 1993.

Ulriksen, M. El desarrollo infantil. Perspectivas para pensar la es-cuela. Inédito. Curso Internacional Francia-Brasil-Uruguay "Clíni-ca de la perinatalidad y trastornos de los vínculos tempranos."Profundización. Montevideo; 2008.

palabras clave: regulación afectiva, vínculos, instituciones

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