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PAOLA MOREIRA DE ALMEIDA
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS
ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de
Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e
Comportamento da Universidade
Catoacutelica de Pelotas como requisito
parcial para obtenccedilatildeo do grau de
Mestre em Sauacutede e Comportamento
Orientador Profordf Dra Maria Cristina Gonzalez
Pelotas 2014
2
SUMAacuteRIO
PARTE I ndash PROJETO 4
1 Identificaccedilatildeo 5
11 Tiacutetulo 5
12 Mestranda 5
13 Orientador 5
14 Instituiccedilatildeo 5
15 Linha de Pesquisa 5
16 Data 5
2 Delimitaccedilatildeo do Problema 7
21 Introduccedilatildeo 7
22 Objetivos 9
23 Hipoacuteteses 10
3 Revisatildeo Bibliograacutefica 11
31 Estrateacutegias de Busca 11
4 Meacutetodos 20
41 Delineamento 20
42 Populaccedilatildeo e Amostra 20
43 Amostra 21
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis 21
45 Instrumento 22
46 Estudo Piloto 22
47 Logiacutestica 23
48 Processamento e Anaacutelise de Dados 23
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas 24
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados 25
411 Cronograma 26
412 Orccedilamento 27
5 Referecircncias 28
6 Anexos 31
3
PARTE II ndash ARTIGO 39
Artigo ndash Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre Cirurgiotildees Gerais e
Coloproctologistas do Brasil
Identificaccedilatildeo 40
Resumo 41
Introduccedilatildeo 42
Materiais e Meacutetodos 44
Resultados 45
Discussatildeo 49
Conclusatildeo 54
Referecircncia Bibliograacutefica 54
4
PARTE I
PROJETO
5
1 DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
11 Tiacutetulo Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre Cirurgiotildees Gerais e
Coloproctologistas do Brasil
12 Mestranda Paola Moreira de Almeida
13 Orientadora Profordf Drordf Maria Cristina Gonzalez
14 Instituiccedilatildeo Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
Universidade Catoacutelica de Pelotas
15 Linha de Pesquisa Epidemiologia
6
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A ndash Diretrizes do Protocolo ERAS
ANEXO B ndash Questionaacuterio Estruturado de Praacuteticas de Cuidado Perioperatoacuterio
ANEXO C ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
7
2 DELIMITACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 INTRODUCcedilAtildeO
O cacircncer colorretal eacute uma das patologias mais prevalentes no mundo
sendo a segunda causa mais comum de cacircncer Estima-se que no Brasil
somente no ano de 2010 tenham surgido 28110 novos casos Segundo dados
do Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) nas Regiotildees Sul e Sudeste tal patologia
eacute a terceira neoplasia mais frequente entre os homens e a segunda entre as
mulheres (1) Estatiacutesticas mostram que o Rio Grande do Sul eacute o estado com maior
nuacutemero de casos novos para cada cem mil habitantes na proporccedilatildeo de
2707100000 entre os homens e de 2769100000 entre as mulheres (1)
O tratamento para esse tipo de tumor tem como base a cirurgia
associada agrave quimioterapia eou agrave radioterapia dependendo da localizaccedilatildeo e do
estadiamento patoloacutegico deste Sabe-se que tais procedimentos ciruacutergicos
apresentam taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 (2) Aleacutem disso o tempo de
permanecircncia hospitalar costuma ser longo apoacutes ressecccedilotildees colorretais por
laparotomia podendo variar de 6 a 12 dias (2)
Embora aproximadamente 10 dos procedimentos ciruacutergicos sejam
colectomias estas satildeo responsaacuteveis por um quarto de todas as complicaccedilotildees
operatoacuterias (34) contribuindo para prolongar o tempo de internaccedilatildeo e de
recuperaccedilatildeo funcional do paciente aleacutem de aumentar os custos hospitalares
Frente a esses dados surge na deacutecada de 90 na Europa o programa
multimodal chamado de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) com o
objetivo de diminuir os niacuteveis de estresse psicoloacutegico e fisioloacutegico apoacutes cirurgias
abdominais colorretais otimizando a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria do paciente
Inicialmente introduzido por Kehlet et al trata-se de um projeto
8
multidisciplinar que envolve as aacutereas de cirurgia geral anestesia nutriccedilatildeo
enfermagem e fisioterapia Fundamentado na praacutetica baseada em evidecircncias o
ERAS estabelece um conjunto de cuidados perioperatoacuterios que se tem mostrado
capaz de diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar (5 7 8 910) e as taxas de
complicaccedilotildees globais poacutes-operatoacuterias nesse grupo de pacientes (7 8 910)
No Brasil desenvolveu-se em 2005 um projeto semelhante e embasado
no Protocolo ERAS denominado ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Total
Poacutes-Operatoacuteria) Criado por Aguilar-Nascimento et al o programa ACERTO foi
introduzido inicialmente no Serviccedilo de Cirurgia Geral do Hospital Universitaacuterio
Juacutelio Muumlller no estado de Mato Grosso Estudos demonstram a diminuiccedilatildeo no
tempo de permanecircncia hospitalar (11 12 13) e a reduccedilatildeo na morbidade poacutes-
operatoacuteria (12) em pacientes submetidos ao protocolo brasileiro com resultados
semelhantes aos encontrados no projeto ERAS
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo de programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria natildeo se verifica sua ampla aplicaccedilatildeo
na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais (14) sendo que se observa grau maior
de adesatildeo ao projeto ERAS entre os especialistas (15) De acordo com estudos
recentes de Gustafsson et al agrave medida que aumentou de 433 para 706 a
adesatildeo ao protocolo ERAS diminuiu o nuacutemero de pacientes com pelo menos
uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria de 438 para 337 Forte indicaccedilatildeo de
relaccedilatildeo dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos tambeacutem foi observada (16)
Por esses motivos esta pesquisa tem o objetivo de avaliar por meio de
estudo transversal o conhecimento e a implementaccedilatildeo de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e colorretais do paiacutes Uma vez
que natildeo existem estudos sobre o tema no Brasil essa informaccedilatildeo seria de
extrema importacircncia pois a aplicabilidade desses projetos beneficia natildeo soacute o
paciente mas tambeacutem todo o Sistema de Sauacutede atraveacutes da diminuiccedilatildeo de custos
hospitalares e da maior rotatividade dos leitos ciruacutergicos
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
1 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O
Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective
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19 Aguilar-Nascimento JE Yonamine F Da Silva MR Imaginaacuterio e realidade
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
2
SUMAacuteRIO
PARTE I ndash PROJETO 4
1 Identificaccedilatildeo 5
11 Tiacutetulo 5
12 Mestranda 5
13 Orientador 5
14 Instituiccedilatildeo 5
15 Linha de Pesquisa 5
16 Data 5
2 Delimitaccedilatildeo do Problema 7
21 Introduccedilatildeo 7
22 Objetivos 9
23 Hipoacuteteses 10
3 Revisatildeo Bibliograacutefica 11
31 Estrateacutegias de Busca 11
4 Meacutetodos 20
41 Delineamento 20
42 Populaccedilatildeo e Amostra 20
43 Amostra 21
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis 21
45 Instrumento 22
46 Estudo Piloto 22
47 Logiacutestica 23
48 Processamento e Anaacutelise de Dados 23
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas 24
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados 25
411 Cronograma 26
412 Orccedilamento 27
5 Referecircncias 28
6 Anexos 31
3
PARTE II ndash ARTIGO 39
Artigo ndash Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre Cirurgiotildees Gerais e
Coloproctologistas do Brasil
Identificaccedilatildeo 40
Resumo 41
Introduccedilatildeo 42
Materiais e Meacutetodos 44
Resultados 45
Discussatildeo 49
Conclusatildeo 54
Referecircncia Bibliograacutefica 54
4
PARTE I
PROJETO
5
1 DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
11 Tiacutetulo Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre Cirurgiotildees Gerais e
Coloproctologistas do Brasil
12 Mestranda Paola Moreira de Almeida
13 Orientadora Profordf Drordf Maria Cristina Gonzalez
14 Instituiccedilatildeo Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
Universidade Catoacutelica de Pelotas
15 Linha de Pesquisa Epidemiologia
6
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A ndash Diretrizes do Protocolo ERAS
ANEXO B ndash Questionaacuterio Estruturado de Praacuteticas de Cuidado Perioperatoacuterio
ANEXO C ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
7
2 DELIMITACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 INTRODUCcedilAtildeO
O cacircncer colorretal eacute uma das patologias mais prevalentes no mundo
sendo a segunda causa mais comum de cacircncer Estima-se que no Brasil
somente no ano de 2010 tenham surgido 28110 novos casos Segundo dados
do Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) nas Regiotildees Sul e Sudeste tal patologia
eacute a terceira neoplasia mais frequente entre os homens e a segunda entre as
mulheres (1) Estatiacutesticas mostram que o Rio Grande do Sul eacute o estado com maior
nuacutemero de casos novos para cada cem mil habitantes na proporccedilatildeo de
2707100000 entre os homens e de 2769100000 entre as mulheres (1)
O tratamento para esse tipo de tumor tem como base a cirurgia
associada agrave quimioterapia eou agrave radioterapia dependendo da localizaccedilatildeo e do
estadiamento patoloacutegico deste Sabe-se que tais procedimentos ciruacutergicos
apresentam taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 (2) Aleacutem disso o tempo de
permanecircncia hospitalar costuma ser longo apoacutes ressecccedilotildees colorretais por
laparotomia podendo variar de 6 a 12 dias (2)
Embora aproximadamente 10 dos procedimentos ciruacutergicos sejam
colectomias estas satildeo responsaacuteveis por um quarto de todas as complicaccedilotildees
operatoacuterias (34) contribuindo para prolongar o tempo de internaccedilatildeo e de
recuperaccedilatildeo funcional do paciente aleacutem de aumentar os custos hospitalares
Frente a esses dados surge na deacutecada de 90 na Europa o programa
multimodal chamado de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) com o
objetivo de diminuir os niacuteveis de estresse psicoloacutegico e fisioloacutegico apoacutes cirurgias
abdominais colorretais otimizando a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria do paciente
Inicialmente introduzido por Kehlet et al trata-se de um projeto
8
multidisciplinar que envolve as aacutereas de cirurgia geral anestesia nutriccedilatildeo
enfermagem e fisioterapia Fundamentado na praacutetica baseada em evidecircncias o
ERAS estabelece um conjunto de cuidados perioperatoacuterios que se tem mostrado
capaz de diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar (5 7 8 910) e as taxas de
complicaccedilotildees globais poacutes-operatoacuterias nesse grupo de pacientes (7 8 910)
No Brasil desenvolveu-se em 2005 um projeto semelhante e embasado
no Protocolo ERAS denominado ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Total
Poacutes-Operatoacuteria) Criado por Aguilar-Nascimento et al o programa ACERTO foi
introduzido inicialmente no Serviccedilo de Cirurgia Geral do Hospital Universitaacuterio
Juacutelio Muumlller no estado de Mato Grosso Estudos demonstram a diminuiccedilatildeo no
tempo de permanecircncia hospitalar (11 12 13) e a reduccedilatildeo na morbidade poacutes-
operatoacuteria (12) em pacientes submetidos ao protocolo brasileiro com resultados
semelhantes aos encontrados no projeto ERAS
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo de programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria natildeo se verifica sua ampla aplicaccedilatildeo
na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais (14) sendo que se observa grau maior
de adesatildeo ao projeto ERAS entre os especialistas (15) De acordo com estudos
recentes de Gustafsson et al agrave medida que aumentou de 433 para 706 a
adesatildeo ao protocolo ERAS diminuiu o nuacutemero de pacientes com pelo menos
uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria de 438 para 337 Forte indicaccedilatildeo de
relaccedilatildeo dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos tambeacutem foi observada (16)
Por esses motivos esta pesquisa tem o objetivo de avaliar por meio de
estudo transversal o conhecimento e a implementaccedilatildeo de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e colorretais do paiacutes Uma vez
que natildeo existem estudos sobre o tema no Brasil essa informaccedilatildeo seria de
extrema importacircncia pois a aplicabilidade desses projetos beneficia natildeo soacute o
paciente mas tambeacutem todo o Sistema de Sauacutede atraveacutes da diminuiccedilatildeo de custos
hospitalares e da maior rotatividade dos leitos ciruacutergicos
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
3
PARTE II ndash ARTIGO 39
Artigo ndash Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre Cirurgiotildees Gerais e
Coloproctologistas do Brasil
Identificaccedilatildeo 40
Resumo 41
Introduccedilatildeo 42
Materiais e Meacutetodos 44
Resultados 45
Discussatildeo 49
Conclusatildeo 54
Referecircncia Bibliograacutefica 54
4
PARTE I
PROJETO
5
1 DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
11 Tiacutetulo Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre Cirurgiotildees Gerais e
Coloproctologistas do Brasil
12 Mestranda Paola Moreira de Almeida
13 Orientadora Profordf Drordf Maria Cristina Gonzalez
14 Instituiccedilatildeo Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
Universidade Catoacutelica de Pelotas
15 Linha de Pesquisa Epidemiologia
6
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A ndash Diretrizes do Protocolo ERAS
ANEXO B ndash Questionaacuterio Estruturado de Praacuteticas de Cuidado Perioperatoacuterio
ANEXO C ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
7
2 DELIMITACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 INTRODUCcedilAtildeO
O cacircncer colorretal eacute uma das patologias mais prevalentes no mundo
sendo a segunda causa mais comum de cacircncer Estima-se que no Brasil
somente no ano de 2010 tenham surgido 28110 novos casos Segundo dados
do Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) nas Regiotildees Sul e Sudeste tal patologia
eacute a terceira neoplasia mais frequente entre os homens e a segunda entre as
mulheres (1) Estatiacutesticas mostram que o Rio Grande do Sul eacute o estado com maior
nuacutemero de casos novos para cada cem mil habitantes na proporccedilatildeo de
2707100000 entre os homens e de 2769100000 entre as mulheres (1)
O tratamento para esse tipo de tumor tem como base a cirurgia
associada agrave quimioterapia eou agrave radioterapia dependendo da localizaccedilatildeo e do
estadiamento patoloacutegico deste Sabe-se que tais procedimentos ciruacutergicos
apresentam taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 (2) Aleacutem disso o tempo de
permanecircncia hospitalar costuma ser longo apoacutes ressecccedilotildees colorretais por
laparotomia podendo variar de 6 a 12 dias (2)
Embora aproximadamente 10 dos procedimentos ciruacutergicos sejam
colectomias estas satildeo responsaacuteveis por um quarto de todas as complicaccedilotildees
operatoacuterias (34) contribuindo para prolongar o tempo de internaccedilatildeo e de
recuperaccedilatildeo funcional do paciente aleacutem de aumentar os custos hospitalares
Frente a esses dados surge na deacutecada de 90 na Europa o programa
multimodal chamado de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) com o
objetivo de diminuir os niacuteveis de estresse psicoloacutegico e fisioloacutegico apoacutes cirurgias
abdominais colorretais otimizando a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria do paciente
Inicialmente introduzido por Kehlet et al trata-se de um projeto
8
multidisciplinar que envolve as aacutereas de cirurgia geral anestesia nutriccedilatildeo
enfermagem e fisioterapia Fundamentado na praacutetica baseada em evidecircncias o
ERAS estabelece um conjunto de cuidados perioperatoacuterios que se tem mostrado
capaz de diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar (5 7 8 910) e as taxas de
complicaccedilotildees globais poacutes-operatoacuterias nesse grupo de pacientes (7 8 910)
No Brasil desenvolveu-se em 2005 um projeto semelhante e embasado
no Protocolo ERAS denominado ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Total
Poacutes-Operatoacuteria) Criado por Aguilar-Nascimento et al o programa ACERTO foi
introduzido inicialmente no Serviccedilo de Cirurgia Geral do Hospital Universitaacuterio
Juacutelio Muumlller no estado de Mato Grosso Estudos demonstram a diminuiccedilatildeo no
tempo de permanecircncia hospitalar (11 12 13) e a reduccedilatildeo na morbidade poacutes-
operatoacuteria (12) em pacientes submetidos ao protocolo brasileiro com resultados
semelhantes aos encontrados no projeto ERAS
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo de programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria natildeo se verifica sua ampla aplicaccedilatildeo
na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais (14) sendo que se observa grau maior
de adesatildeo ao projeto ERAS entre os especialistas (15) De acordo com estudos
recentes de Gustafsson et al agrave medida que aumentou de 433 para 706 a
adesatildeo ao protocolo ERAS diminuiu o nuacutemero de pacientes com pelo menos
uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria de 438 para 337 Forte indicaccedilatildeo de
relaccedilatildeo dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos tambeacutem foi observada (16)
Por esses motivos esta pesquisa tem o objetivo de avaliar por meio de
estudo transversal o conhecimento e a implementaccedilatildeo de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e colorretais do paiacutes Uma vez
que natildeo existem estudos sobre o tema no Brasil essa informaccedilatildeo seria de
extrema importacircncia pois a aplicabilidade desses projetos beneficia natildeo soacute o
paciente mas tambeacutem todo o Sistema de Sauacutede atraveacutes da diminuiccedilatildeo de custos
hospitalares e da maior rotatividade dos leitos ciruacutergicos
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
4
PARTE I
PROJETO
5
1 DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
11 Tiacutetulo Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre Cirurgiotildees Gerais e
Coloproctologistas do Brasil
12 Mestranda Paola Moreira de Almeida
13 Orientadora Profordf Drordf Maria Cristina Gonzalez
14 Instituiccedilatildeo Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
Universidade Catoacutelica de Pelotas
15 Linha de Pesquisa Epidemiologia
6
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A ndash Diretrizes do Protocolo ERAS
ANEXO B ndash Questionaacuterio Estruturado de Praacuteticas de Cuidado Perioperatoacuterio
ANEXO C ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
7
2 DELIMITACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 INTRODUCcedilAtildeO
O cacircncer colorretal eacute uma das patologias mais prevalentes no mundo
sendo a segunda causa mais comum de cacircncer Estima-se que no Brasil
somente no ano de 2010 tenham surgido 28110 novos casos Segundo dados
do Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) nas Regiotildees Sul e Sudeste tal patologia
eacute a terceira neoplasia mais frequente entre os homens e a segunda entre as
mulheres (1) Estatiacutesticas mostram que o Rio Grande do Sul eacute o estado com maior
nuacutemero de casos novos para cada cem mil habitantes na proporccedilatildeo de
2707100000 entre os homens e de 2769100000 entre as mulheres (1)
O tratamento para esse tipo de tumor tem como base a cirurgia
associada agrave quimioterapia eou agrave radioterapia dependendo da localizaccedilatildeo e do
estadiamento patoloacutegico deste Sabe-se que tais procedimentos ciruacutergicos
apresentam taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 (2) Aleacutem disso o tempo de
permanecircncia hospitalar costuma ser longo apoacutes ressecccedilotildees colorretais por
laparotomia podendo variar de 6 a 12 dias (2)
Embora aproximadamente 10 dos procedimentos ciruacutergicos sejam
colectomias estas satildeo responsaacuteveis por um quarto de todas as complicaccedilotildees
operatoacuterias (34) contribuindo para prolongar o tempo de internaccedilatildeo e de
recuperaccedilatildeo funcional do paciente aleacutem de aumentar os custos hospitalares
Frente a esses dados surge na deacutecada de 90 na Europa o programa
multimodal chamado de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) com o
objetivo de diminuir os niacuteveis de estresse psicoloacutegico e fisioloacutegico apoacutes cirurgias
abdominais colorretais otimizando a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria do paciente
Inicialmente introduzido por Kehlet et al trata-se de um projeto
8
multidisciplinar que envolve as aacutereas de cirurgia geral anestesia nutriccedilatildeo
enfermagem e fisioterapia Fundamentado na praacutetica baseada em evidecircncias o
ERAS estabelece um conjunto de cuidados perioperatoacuterios que se tem mostrado
capaz de diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar (5 7 8 910) e as taxas de
complicaccedilotildees globais poacutes-operatoacuterias nesse grupo de pacientes (7 8 910)
No Brasil desenvolveu-se em 2005 um projeto semelhante e embasado
no Protocolo ERAS denominado ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Total
Poacutes-Operatoacuteria) Criado por Aguilar-Nascimento et al o programa ACERTO foi
introduzido inicialmente no Serviccedilo de Cirurgia Geral do Hospital Universitaacuterio
Juacutelio Muumlller no estado de Mato Grosso Estudos demonstram a diminuiccedilatildeo no
tempo de permanecircncia hospitalar (11 12 13) e a reduccedilatildeo na morbidade poacutes-
operatoacuteria (12) em pacientes submetidos ao protocolo brasileiro com resultados
semelhantes aos encontrados no projeto ERAS
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo de programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria natildeo se verifica sua ampla aplicaccedilatildeo
na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais (14) sendo que se observa grau maior
de adesatildeo ao projeto ERAS entre os especialistas (15) De acordo com estudos
recentes de Gustafsson et al agrave medida que aumentou de 433 para 706 a
adesatildeo ao protocolo ERAS diminuiu o nuacutemero de pacientes com pelo menos
uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria de 438 para 337 Forte indicaccedilatildeo de
relaccedilatildeo dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos tambeacutem foi observada (16)
Por esses motivos esta pesquisa tem o objetivo de avaliar por meio de
estudo transversal o conhecimento e a implementaccedilatildeo de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e colorretais do paiacutes Uma vez
que natildeo existem estudos sobre o tema no Brasil essa informaccedilatildeo seria de
extrema importacircncia pois a aplicabilidade desses projetos beneficia natildeo soacute o
paciente mas tambeacutem todo o Sistema de Sauacutede atraveacutes da diminuiccedilatildeo de custos
hospitalares e da maior rotatividade dos leitos ciruacutergicos
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
5
1 DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
11 Tiacutetulo Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre Cirurgiotildees Gerais e
Coloproctologistas do Brasil
12 Mestranda Paola Moreira de Almeida
13 Orientadora Profordf Drordf Maria Cristina Gonzalez
14 Instituiccedilatildeo Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
Universidade Catoacutelica de Pelotas
15 Linha de Pesquisa Epidemiologia
6
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A ndash Diretrizes do Protocolo ERAS
ANEXO B ndash Questionaacuterio Estruturado de Praacuteticas de Cuidado Perioperatoacuterio
ANEXO C ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
7
2 DELIMITACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 INTRODUCcedilAtildeO
O cacircncer colorretal eacute uma das patologias mais prevalentes no mundo
sendo a segunda causa mais comum de cacircncer Estima-se que no Brasil
somente no ano de 2010 tenham surgido 28110 novos casos Segundo dados
do Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) nas Regiotildees Sul e Sudeste tal patologia
eacute a terceira neoplasia mais frequente entre os homens e a segunda entre as
mulheres (1) Estatiacutesticas mostram que o Rio Grande do Sul eacute o estado com maior
nuacutemero de casos novos para cada cem mil habitantes na proporccedilatildeo de
2707100000 entre os homens e de 2769100000 entre as mulheres (1)
O tratamento para esse tipo de tumor tem como base a cirurgia
associada agrave quimioterapia eou agrave radioterapia dependendo da localizaccedilatildeo e do
estadiamento patoloacutegico deste Sabe-se que tais procedimentos ciruacutergicos
apresentam taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 (2) Aleacutem disso o tempo de
permanecircncia hospitalar costuma ser longo apoacutes ressecccedilotildees colorretais por
laparotomia podendo variar de 6 a 12 dias (2)
Embora aproximadamente 10 dos procedimentos ciruacutergicos sejam
colectomias estas satildeo responsaacuteveis por um quarto de todas as complicaccedilotildees
operatoacuterias (34) contribuindo para prolongar o tempo de internaccedilatildeo e de
recuperaccedilatildeo funcional do paciente aleacutem de aumentar os custos hospitalares
Frente a esses dados surge na deacutecada de 90 na Europa o programa
multimodal chamado de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) com o
objetivo de diminuir os niacuteveis de estresse psicoloacutegico e fisioloacutegico apoacutes cirurgias
abdominais colorretais otimizando a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria do paciente
Inicialmente introduzido por Kehlet et al trata-se de um projeto
8
multidisciplinar que envolve as aacutereas de cirurgia geral anestesia nutriccedilatildeo
enfermagem e fisioterapia Fundamentado na praacutetica baseada em evidecircncias o
ERAS estabelece um conjunto de cuidados perioperatoacuterios que se tem mostrado
capaz de diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar (5 7 8 910) e as taxas de
complicaccedilotildees globais poacutes-operatoacuterias nesse grupo de pacientes (7 8 910)
No Brasil desenvolveu-se em 2005 um projeto semelhante e embasado
no Protocolo ERAS denominado ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Total
Poacutes-Operatoacuteria) Criado por Aguilar-Nascimento et al o programa ACERTO foi
introduzido inicialmente no Serviccedilo de Cirurgia Geral do Hospital Universitaacuterio
Juacutelio Muumlller no estado de Mato Grosso Estudos demonstram a diminuiccedilatildeo no
tempo de permanecircncia hospitalar (11 12 13) e a reduccedilatildeo na morbidade poacutes-
operatoacuteria (12) em pacientes submetidos ao protocolo brasileiro com resultados
semelhantes aos encontrados no projeto ERAS
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo de programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria natildeo se verifica sua ampla aplicaccedilatildeo
na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais (14) sendo que se observa grau maior
de adesatildeo ao projeto ERAS entre os especialistas (15) De acordo com estudos
recentes de Gustafsson et al agrave medida que aumentou de 433 para 706 a
adesatildeo ao protocolo ERAS diminuiu o nuacutemero de pacientes com pelo menos
uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria de 438 para 337 Forte indicaccedilatildeo de
relaccedilatildeo dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos tambeacutem foi observada (16)
Por esses motivos esta pesquisa tem o objetivo de avaliar por meio de
estudo transversal o conhecimento e a implementaccedilatildeo de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e colorretais do paiacutes Uma vez
que natildeo existem estudos sobre o tema no Brasil essa informaccedilatildeo seria de
extrema importacircncia pois a aplicabilidade desses projetos beneficia natildeo soacute o
paciente mas tambeacutem todo o Sistema de Sauacutede atraveacutes da diminuiccedilatildeo de custos
hospitalares e da maior rotatividade dos leitos ciruacutergicos
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
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Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
6
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A ndash Diretrizes do Protocolo ERAS
ANEXO B ndash Questionaacuterio Estruturado de Praacuteticas de Cuidado Perioperatoacuterio
ANEXO C ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
7
2 DELIMITACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 INTRODUCcedilAtildeO
O cacircncer colorretal eacute uma das patologias mais prevalentes no mundo
sendo a segunda causa mais comum de cacircncer Estima-se que no Brasil
somente no ano de 2010 tenham surgido 28110 novos casos Segundo dados
do Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) nas Regiotildees Sul e Sudeste tal patologia
eacute a terceira neoplasia mais frequente entre os homens e a segunda entre as
mulheres (1) Estatiacutesticas mostram que o Rio Grande do Sul eacute o estado com maior
nuacutemero de casos novos para cada cem mil habitantes na proporccedilatildeo de
2707100000 entre os homens e de 2769100000 entre as mulheres (1)
O tratamento para esse tipo de tumor tem como base a cirurgia
associada agrave quimioterapia eou agrave radioterapia dependendo da localizaccedilatildeo e do
estadiamento patoloacutegico deste Sabe-se que tais procedimentos ciruacutergicos
apresentam taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 (2) Aleacutem disso o tempo de
permanecircncia hospitalar costuma ser longo apoacutes ressecccedilotildees colorretais por
laparotomia podendo variar de 6 a 12 dias (2)
Embora aproximadamente 10 dos procedimentos ciruacutergicos sejam
colectomias estas satildeo responsaacuteveis por um quarto de todas as complicaccedilotildees
operatoacuterias (34) contribuindo para prolongar o tempo de internaccedilatildeo e de
recuperaccedilatildeo funcional do paciente aleacutem de aumentar os custos hospitalares
Frente a esses dados surge na deacutecada de 90 na Europa o programa
multimodal chamado de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) com o
objetivo de diminuir os niacuteveis de estresse psicoloacutegico e fisioloacutegico apoacutes cirurgias
abdominais colorretais otimizando a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria do paciente
Inicialmente introduzido por Kehlet et al trata-se de um projeto
8
multidisciplinar que envolve as aacutereas de cirurgia geral anestesia nutriccedilatildeo
enfermagem e fisioterapia Fundamentado na praacutetica baseada em evidecircncias o
ERAS estabelece um conjunto de cuidados perioperatoacuterios que se tem mostrado
capaz de diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar (5 7 8 910) e as taxas de
complicaccedilotildees globais poacutes-operatoacuterias nesse grupo de pacientes (7 8 910)
No Brasil desenvolveu-se em 2005 um projeto semelhante e embasado
no Protocolo ERAS denominado ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Total
Poacutes-Operatoacuteria) Criado por Aguilar-Nascimento et al o programa ACERTO foi
introduzido inicialmente no Serviccedilo de Cirurgia Geral do Hospital Universitaacuterio
Juacutelio Muumlller no estado de Mato Grosso Estudos demonstram a diminuiccedilatildeo no
tempo de permanecircncia hospitalar (11 12 13) e a reduccedilatildeo na morbidade poacutes-
operatoacuteria (12) em pacientes submetidos ao protocolo brasileiro com resultados
semelhantes aos encontrados no projeto ERAS
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo de programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria natildeo se verifica sua ampla aplicaccedilatildeo
na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais (14) sendo que se observa grau maior
de adesatildeo ao projeto ERAS entre os especialistas (15) De acordo com estudos
recentes de Gustafsson et al agrave medida que aumentou de 433 para 706 a
adesatildeo ao protocolo ERAS diminuiu o nuacutemero de pacientes com pelo menos
uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria de 438 para 337 Forte indicaccedilatildeo de
relaccedilatildeo dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos tambeacutem foi observada (16)
Por esses motivos esta pesquisa tem o objetivo de avaliar por meio de
estudo transversal o conhecimento e a implementaccedilatildeo de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e colorretais do paiacutes Uma vez
que natildeo existem estudos sobre o tema no Brasil essa informaccedilatildeo seria de
extrema importacircncia pois a aplicabilidade desses projetos beneficia natildeo soacute o
paciente mas tambeacutem todo o Sistema de Sauacutede atraveacutes da diminuiccedilatildeo de custos
hospitalares e da maior rotatividade dos leitos ciruacutergicos
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
7
2 DELIMITACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 INTRODUCcedilAtildeO
O cacircncer colorretal eacute uma das patologias mais prevalentes no mundo
sendo a segunda causa mais comum de cacircncer Estima-se que no Brasil
somente no ano de 2010 tenham surgido 28110 novos casos Segundo dados
do Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) nas Regiotildees Sul e Sudeste tal patologia
eacute a terceira neoplasia mais frequente entre os homens e a segunda entre as
mulheres (1) Estatiacutesticas mostram que o Rio Grande do Sul eacute o estado com maior
nuacutemero de casos novos para cada cem mil habitantes na proporccedilatildeo de
2707100000 entre os homens e de 2769100000 entre as mulheres (1)
O tratamento para esse tipo de tumor tem como base a cirurgia
associada agrave quimioterapia eou agrave radioterapia dependendo da localizaccedilatildeo e do
estadiamento patoloacutegico deste Sabe-se que tais procedimentos ciruacutergicos
apresentam taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 (2) Aleacutem disso o tempo de
permanecircncia hospitalar costuma ser longo apoacutes ressecccedilotildees colorretais por
laparotomia podendo variar de 6 a 12 dias (2)
Embora aproximadamente 10 dos procedimentos ciruacutergicos sejam
colectomias estas satildeo responsaacuteveis por um quarto de todas as complicaccedilotildees
operatoacuterias (34) contribuindo para prolongar o tempo de internaccedilatildeo e de
recuperaccedilatildeo funcional do paciente aleacutem de aumentar os custos hospitalares
Frente a esses dados surge na deacutecada de 90 na Europa o programa
multimodal chamado de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) com o
objetivo de diminuir os niacuteveis de estresse psicoloacutegico e fisioloacutegico apoacutes cirurgias
abdominais colorretais otimizando a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria do paciente
Inicialmente introduzido por Kehlet et al trata-se de um projeto
8
multidisciplinar que envolve as aacutereas de cirurgia geral anestesia nutriccedilatildeo
enfermagem e fisioterapia Fundamentado na praacutetica baseada em evidecircncias o
ERAS estabelece um conjunto de cuidados perioperatoacuterios que se tem mostrado
capaz de diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar (5 7 8 910) e as taxas de
complicaccedilotildees globais poacutes-operatoacuterias nesse grupo de pacientes (7 8 910)
No Brasil desenvolveu-se em 2005 um projeto semelhante e embasado
no Protocolo ERAS denominado ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Total
Poacutes-Operatoacuteria) Criado por Aguilar-Nascimento et al o programa ACERTO foi
introduzido inicialmente no Serviccedilo de Cirurgia Geral do Hospital Universitaacuterio
Juacutelio Muumlller no estado de Mato Grosso Estudos demonstram a diminuiccedilatildeo no
tempo de permanecircncia hospitalar (11 12 13) e a reduccedilatildeo na morbidade poacutes-
operatoacuteria (12) em pacientes submetidos ao protocolo brasileiro com resultados
semelhantes aos encontrados no projeto ERAS
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo de programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria natildeo se verifica sua ampla aplicaccedilatildeo
na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais (14) sendo que se observa grau maior
de adesatildeo ao projeto ERAS entre os especialistas (15) De acordo com estudos
recentes de Gustafsson et al agrave medida que aumentou de 433 para 706 a
adesatildeo ao protocolo ERAS diminuiu o nuacutemero de pacientes com pelo menos
uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria de 438 para 337 Forte indicaccedilatildeo de
relaccedilatildeo dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos tambeacutem foi observada (16)
Por esses motivos esta pesquisa tem o objetivo de avaliar por meio de
estudo transversal o conhecimento e a implementaccedilatildeo de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e colorretais do paiacutes Uma vez
que natildeo existem estudos sobre o tema no Brasil essa informaccedilatildeo seria de
extrema importacircncia pois a aplicabilidade desses projetos beneficia natildeo soacute o
paciente mas tambeacutem todo o Sistema de Sauacutede atraveacutes da diminuiccedilatildeo de custos
hospitalares e da maior rotatividade dos leitos ciruacutergicos
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
1 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O
Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective
Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159
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da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
8
multidisciplinar que envolve as aacutereas de cirurgia geral anestesia nutriccedilatildeo
enfermagem e fisioterapia Fundamentado na praacutetica baseada em evidecircncias o
ERAS estabelece um conjunto de cuidados perioperatoacuterios que se tem mostrado
capaz de diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar (5 7 8 910) e as taxas de
complicaccedilotildees globais poacutes-operatoacuterias nesse grupo de pacientes (7 8 910)
No Brasil desenvolveu-se em 2005 um projeto semelhante e embasado
no Protocolo ERAS denominado ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Total
Poacutes-Operatoacuteria) Criado por Aguilar-Nascimento et al o programa ACERTO foi
introduzido inicialmente no Serviccedilo de Cirurgia Geral do Hospital Universitaacuterio
Juacutelio Muumlller no estado de Mato Grosso Estudos demonstram a diminuiccedilatildeo no
tempo de permanecircncia hospitalar (11 12 13) e a reduccedilatildeo na morbidade poacutes-
operatoacuteria (12) em pacientes submetidos ao protocolo brasileiro com resultados
semelhantes aos encontrados no projeto ERAS
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo de programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria natildeo se verifica sua ampla aplicaccedilatildeo
na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais (14) sendo que se observa grau maior
de adesatildeo ao projeto ERAS entre os especialistas (15) De acordo com estudos
recentes de Gustafsson et al agrave medida que aumentou de 433 para 706 a
adesatildeo ao protocolo ERAS diminuiu o nuacutemero de pacientes com pelo menos
uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria de 438 para 337 Forte indicaccedilatildeo de
relaccedilatildeo dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos tambeacutem foi observada (16)
Por esses motivos esta pesquisa tem o objetivo de avaliar por meio de
estudo transversal o conhecimento e a implementaccedilatildeo de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e colorretais do paiacutes Uma vez
que natildeo existem estudos sobre o tema no Brasil essa informaccedilatildeo seria de
extrema importacircncia pois a aplicabilidade desses projetos beneficia natildeo soacute o
paciente mas tambeacutem todo o Sistema de Sauacutede atraveacutes da diminuiccedilatildeo de custos
hospitalares e da maior rotatividade dos leitos ciruacutergicos
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
9
22 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a implementaccedilatildeo e o conhecimento de novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
paiacutes
Objetivos Especiacuteficos
Verificar a relaccedilatildeo entre o tempo de especialidade meacutedica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Identificar a relaccedilatildeo entre o tipo de especialidade ciruacutergica e o
conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios
Verificar a associaccedilatildeo entre a incorporaccedilatildeo de meacutedicos a atividades de
docecircncia universitaacuteria e o conhecimento eou a implementaccedilatildeo de novos
protocolos de cuidados perioperatoacuterios
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
10
23 HIPOacuteTESES
O conhecimento de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute baixo
entre os cirurgiotildees (lt20)
A implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios eacute muito
baixo na praacutetica ciruacutergica (lt 10)
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto ao tempo de especialidade
Cirurgiotildees especialistas tecircm maior conhecimento dos novos protocolos de
cuidados perioperatoacuterios aleacutem de implementarem com maior frequecircncia
tais medidas em comparaccedilatildeo aos cirurgiotildees gerais
Natildeo se observaraacute diferenccedila estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agrave
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios quanto agrave inserccedilatildeo do meacutedico em
ambiente de ensino
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
11
3 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
Para esta pesquisa foi realizada revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema
utilizando como banco de dados as bibliotecas cientiacuteficas PubMed Scielo e
MEDLINE A busca foi limitada a pesquisas realizadas em seres humanos
publicadas nos uacuteltimos dez anos nos idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol Para
enriquecer a busca foram analisadas as referecircncias dos artigos selecionados
PubMed- busca realizada por palavras
1 Fast Track 1082 resumos
2 Enhanced Recovery 2519 resumos
3 Fast Track AND Colorectal surgery 85 resumos
4 Enhanced Recovery AND Colorectal surgery 80 resumos
5 Enhanced Recovery OR Fast Track AND Colorectal surgery 149 resumos
6 Enhanced Recovery After Surgery AND Colorectal surgery 87 resumos
SciELO- busca realizada por palavras
1 Projeto Acerto 7 resumos
MEDLINE - busca realizada por palavras
1 Enhanced AND Recovery AND Colorectal 111 resumos
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
12
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar e multimodal foi desenvolvida
na deacutecada de 90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) O projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e
fisioterapia aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas
na literatura Inicialmente desenvolvido para cirurgias colorretais hoje o programa
eacute empregado em outras especialidades ciruacutergicas como cirurgia geral uroloacutegica e
ginecoloacutegica
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar (2) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais (2)
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse protocolo no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os pacientes
submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS (1718) Aleacutem disso natildeo-utilizaccedilatildeo
rotineira de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos abdominais restriccedilatildeo de
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
13
fluidos intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de
jejum preacute-operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo
da temperatura corpoacuterea (1718) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
(Diretrizes do Protocolo ERAS - Anexo 1)
Trabalhos demonstraram que informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria expliacutecita pode
facilitar a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria e o controle da dor principalmente em
pacientes que apresentam negaccedilatildeo e ansiedade Essa medida tambeacutem pode
facilitar a adesatildeo aos cuidados perioperatoacuterios levando agrave recuperaccedilatildeo e a altas
hospitalares mais raacutepidas (18)
Em metanaacutelise recente com 14 ensaios cliacutenicos randomizados os autores
natildeo obtiveram evidecircncia de que o preparo mecacircnico de coacutelon diminua a taxa de
fiacutestulas anastomoacuteticas abscessos peacutelvicos ou abdominais (21) podendo-se
concluir que cirurgias colorretais eletivas podem ser realizadas com seguranccedila
sem preparo intestinal evitando-se assim todo o desconforto causado por esse
procedimento aleacutem da desidrataccedilatildeo e dos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos
Outra recomendaccedilatildeo importante do protocolo ERAS diz respeito agrave
diminuiccedilatildeo do tempo de jejum perioperatoacuterio Revisatildeo da Cochrane demonstrou
que a reduccedilatildeo para duas horas do tempo de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos
claros natildeo aumenta as taxas de complicaccedilotildees (17) como regurgitaccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
pulmonar (5) Hausel J et al comprovaram que a ingesta de liacutequidos enriquecidos
com carboidratos de duas a trecircs horas antes da cirurgia reduz a irritaccedilatildeo a fome
e a ansiedade dos doentes (1722) Reduccedilatildeo na resistecircncia agrave insulina poacutes-
operatoacuteria tambeacutem foi evidenciada em outros estudos (1723) Ainda demonstrou-se
natildeo haver vantagem em manter-se os pacientes sem dieta via oral apoacutes cirurgia
gastrointestinal eletiva ao passo que a dieta precoce reduziu os riscos de
infecccedilatildeo e o tempo de hospitalizaccedilatildeo (18)
Quanto ao uso rotineiro de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos
abdominais uma metanaacutelise de 2007 demonstrou que pacientes que natildeo
receberam SNG recuperaram a funccedilatildeo intestinal mais rapidamente que aqueles
que receberam aleacutem disso natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa
entre os grupos quanto agraves taxas de fiacutestula anastomoacutetica (19) O uso de drenos
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
14
apoacutes procedimentos ciruacutergicos de coacutelon e reto natildeo reduziu a incidecircncia ou a
severidade das fiacutestulas anastomoacuteticas ou de outras complicaccedilotildees natildeo se
justificando assim seu uso de rotina (5 1718)
Quanto agrave prevenccedilatildeo de hipotermia no transoperatoacuterio ensaios cliacutenicos
randomizados tecircm demonstrado que a preservaccedilatildeo da normotermia atraveacutes de
infusatildeo de liacutequidos aquecidos e de mantas de ar quente reduz tanto as taxas de
infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria como as complicaccedilotildees cardiacuteacas os sangramentos
e ateacute mesmo a necessidade transfusional (1718)
White PF et al observaram que a analgesia epidural diminui os riscos de
complicaccedilotildees pulmonares naacuteuseas e vocircmitos em comparaccedilatildeo com o controle da
dor por opioacuteides (20) Reduccedilatildeo da duraccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio tambeacutem tem sido
comprovada com o uso dessa analgesia Por fim evidecircncias sugerem que ao se
evitar a sobrecarga de fluidos podem-se reduzir significativamente as taxas de
complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar aleacutem de se obter
um retorno mais precoce da funccedilatildeo gastrointestinal (5 17 18)
Pelo exposto pode-se concluir que individualmente os itens do protocolo
ERAS satildeo baseados em evidecircncias que justificam seu emprego no perioperatoacuterio
de cirurgias abdominais eletivas Contudo pesquisas tecircm sido realizadas com o
objetivo de comprovar o benefiacutecio da implementaccedilatildeo deste conjunto de medidas
perioperatoacuterias chamado protocolo ERAS apoacutes cirurgias colorretais
Varadhan et al constataram em metanaacutelise de 2010 decreacutescimo de 25
dias (-354 -147 plt000001) no total de tempo de permanecircncia hospitalar no
grupo submetido aos cuidados perioperatoacuterios do protocolo ERAS
Adicionalmente houve uma taxa significativamente menor de complicaccedilotildees poacutes-
operatoacuterias no grupo ERAS observando-se uma diminuiccedilatildeo de risco de 47 (RR
053 plt 000001) Natildeo se observou diferenccedila estatisticamente significativa nas
taxas de readmissatildeo e mortalidade (7) Outro estudo tambeacutem de 2010 encontrou
resultados semelhantes (10)
Mais recentemente Spanjersberg et al observaram uma reduccedilatildeo de quase
trecircs dias no tempo de permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (MD -294 dias)
aleacutem de menores taxas de complicaccedilotildees globais (plt00001) Desfechos como
retorno agrave funccedilatildeo gastrointestinal (plt0001) e reduccedilatildeo da dor parecem estar a
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
15
favor do grupo ERAS (9) Michel Adamina et al tambeacutem evidenciaram em trabalho
atual diminuiccedilatildeo de 25 dias no tempo de hospitalizaccedilatildeo de pacientes submetidos
ao protocolo ERAS quando comparados com aqueles que receberam cuidados
tradicionais Aleacutem disso a morbidade poacutes-operatoacuteria foi reduzida em quase 50
(RR 052) (5)
Em estudo recente Gustafsson et al encontraram evidecircncias consistentes
de relaccedilatildeo de dose-resposta entre adesatildeo ao protocolo e melhora dos resultados
ciruacutergicos diminuindo o risco relativo de sintomas poacutes-operatoacuterios que atrasam a
alta hospitalar e diminuindo a morbidade dentro de 30 dias (16)
Aleacutem dos benefiacutecios cliacutenicos aos pacientes e da seguranccedila na
implementaccedilatildeo do ERAS evidenciados em diversos estudos Sammour et al
verificaram em pesquisa recente que esse programa eacute custo-efetivo a meacutedio
prazo uma vez que representou a economia de aproximadamente $NZD 69 mil
(doacutelares neozelandeses) equivalentes a cerca de R$ 95 mil por paciente Houve
uma diminuiccedilatildeo no uso de fluidos intravenosos na duraccedilatildeo do uso de analgesia
epidural aleacutem de decreacutescimo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar Menores taxas
de complicaccedilotildees tambeacutem foram evidenciadas (24)
No Brasil no ano de 2005 implantou-se um protocolo semelhante ao
estabelecido pelo grupo ERAS chamado de Projeto ACERTO (Aceleraccedilatildeo da
Recuperaccedilatildeo Total Poacutes-Operatoacuteria) visando a acelerar a recuperaccedilatildeo poacutes-
ciruacutergica de pacientes submetidos a cirurgias abdominais Aguilar-Nascimento et
al demonstraram que doentes submetidos a cirurgias abdominais e a cuidados
perioperatoacuterios regidos pelo projeto apresentaram reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute
e poacutes-operatoacuterios (plt0001) aleacutem de diminuiccedilatildeo da infusatildeo de fluidos
perioperatoacuterios (plt005) Adicionalmente o percentual de pacientes desnutridos
que receberam suporte nutricional foi 35 vezes maior no grupo ACERTO em
comparaccedilatildeo ao grupo padratildeo Esse conjunto de medidas resultou na subtraccedilatildeo
estatisticamente significativa de dois dias no tempo de internaccedilatildeo (plt0005) e no
decliacutenio de 60 na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=003) (12) Em anaacutelise recente
restrita agrave observaccedilatildeo de pacientes submetidos a cirurgias colorretais com pelo
menos uma anastomose Aguilar constatou que pacientes sob cuidados
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
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Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
16
perioperatoacuterios apoacutes a implantaccedilatildeo do projeto ACERTO permaneceram em
meacutedia 45 dias (plt004) (11) a menos no hospital
Portanto fica claro que medidas perioperatoacuterias incluiacutedas em programas de
aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria quando realizadas em conjunto
podem representar benefiacutecios aos pacientes significando a reduccedilatildeo do tempo de
internaccedilatildeo e ateacute mesmo das taxas de complicaccedilotildees aleacutem de se mostrarem
custo-efetivas ao Sistema de Sauacutede Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel
na literatura cientiacutefica da aacuterea a adesatildeo universal ao Protocolo ERAS ainda natildeo
ocorre na praacutetica ciruacutergica Uma das provaacuteveis razotildees pode ser atribuiacuteda ao fato
de que o treinamento ciruacutergico tem sido baseado em dogmas sobre teacutecnicas
ciruacutergicas e cuidados perioperatoacuterios tradicionalmente repassados pelo
professor-cirurgiatildeo aos alunos residentes sem a devida atualizaccedilatildeo cientiacutefica
Estudos mostram que medidas de otimizaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria ainda natildeo estatildeo incluiacutedas na praacutetica cliacutenica entre cirurgiotildees gerais (14)
Kehlet et al concluiacuteram que a praacutetica cliacutenica de cuidados perioperatoacuterios natildeo
traduz adequadamente as evidecircncias cientiacuteficas publicadas em estudo conduzido
por esses pesquisadores 94 dos pacientes receberam algum tipo de preparo
intestinal 66 dos pacientes europeus foram mantidos com SNG por mais de
24h entre os americanos esse iacutendice foi de 40 Metade dos pacientes
receberam alimentos liacutequidos somente depois de 2 a 4 dias apoacutes a cirurgia e
mais de 70 sofreram laparotomias (25) resultados esses que se opotildeem agraves
evidecircncias cientiacuteficas Em 2010 Arsalani-Zadeh et al conduziram um trabalho na
Gratilde-Bretanha e na Irlanda a fim de avaliar a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios
exclusivamente entre coloproctologistas O resultado do estudo mostrou que
nesses paiacuteses haacute alto iacutendice de adesatildeo ao ERAS entre os especialistas (15)
Com base nas informaccedilotildees precedentes sentiu-se a necessidade de
realizar um estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo
desses novos protocolos de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e
coloproctoloacutegicos do Brasil
Os estudos citados neste trabalho se encontram sintetizados a seguir nos
Quadros 1 e 2
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
17
Quadro 1 Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Aguilar-
Nascimento et al
(2006) Brasil
161 pacientes submetidos a
operaccedilotildees abdominais eletivas
Coorte Histoacuterica
Fase poacutes-ACERTO o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trecircs vezes maior que os pacientes da fase preacute-ACERTO Houve diminuiccedilatildeo no tempo de jejum preacute-operatoacuterio (plt001) A reintroduccedilatildeo da dieta no poacutes-operatoacuterio ocorreu mais rapidamente (plt001) A implantaccedilatildeo do projeto ACERTO determinou uma reduccedilatildeo em dois dias o tempo de internaccedilatildeo hospitalar (plt005) diminuiccedilatildeo nos percentuais de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (plt001) e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (p= 003)
A implantaccedilatildeo de medidas multidisciplinares perioperatoacuteria pode melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Aguilar-
Nascimento et al
(2009) Brasil
53 pacientes submetidos a
cirurgias colorretais envolvendo pelo
menos uma anastomose
Coorte Histoacuterica
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na morbidade poacutes-operatoacuteria (p=056) entre os grupos com incidecircncia de fiacutestula anastomoacutetica semelhante Observou-se uma diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo hospitalar no grupo ACERTO em 45 dias (p=004)
As rotinas de cuidados perioperatoacuterios do protocolo ACERTO satildeo seguras e podem diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal
Pascal HE
et al (2010)
183 pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Coorte Histoacuterica
Morbidade global foi menor no grupo ERAS (Plt001) poreacutem as complicaccedilotildees individuais foram semelhantes nos dois grupos Observou-se menor permanecircncia hospitalar no grupo ERAS (p=0032) Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos em relaccedilatildeo a mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar
Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterios reduzem a morbidade e o tempo de internaccedilatildeo hospitalar para pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva
Tarik
Sammour et al
(2010)
100 pacientes submetidos agrave
cirurgia eletiva de coacutelon
Estudo de Caso-
Controle
Apoacutes a implantaccedilatildeo do protocolo ERAS se observou uma reduccedilatildeo significativa no tempo de permanecircncia hospitalar (plt00001) uso de fluidos intravenosos (plt00001) e duraccedilatildeo do uso de peridural (plt00001) Natildeo se verificou diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias com exceccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio onde o grupo ERAS apresentou menor taxa desta complicaccedilatildeo (p=0005) e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio (p=0008) Tambeacutem natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave taxa de readmissotildees Com a implementaccedilatildeo do protocolo ERAS obteve-se uma economia de quase 9500 reais por paciente
A implementaccedilatildeo do protocolo ERAS eacute custo-efetivo em meacutedio prazo reduzindo a utilizaccedilatildeo de recursos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio uma vez que diminui o tempo de permanecircncia hospitalar e complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias como iacuteleo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
Quadro 1 (continuaccedilatildeo) Seleccedilatildeo dos estudos sobre o tema
Autor ano e Paiacutes
Populaccedilatildeo Estudada
Metodologia Resultados encontrados Conclusatildeo
Ulf
Gustafsson et
al
(2011)
Sueacutecia
953 pacientes submetidos agrave
ressecccedilatildeo colorretal no periacuteodo de 2002
a 2007
Estudo de
Coorte
Aderecircncia global ao protocolo ERAS aumentou 27 entre os periacuteodos 2002 a 2004 e 2005 a 2007 estando associado a uma reduccedilatildeo de 27 no risco relativo de qualquer morbidade poacutes-operatoacuteria dentro de 30 dias O nuacutemero de pacientes com pelo menos uma complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria diminuiu de 438 para 337 Nenhuma diferenccedila estatiacutestica foi encontrada em relaccedilatildeo a taxa de reoperaccedilotildees readmissotildees ou mortalidade Entre os periacuteodos observou-se que a morbidade e sintomas que atrasam a alta hospitalar foram significativamente reduzidas a medida que aumentava a aderecircncia global aos itens do protocolo Manejo de fluidos IV perioperatoacuterio e o recebimento de bebidas com carboidratos preacute-operatoriamente mostram-se preditores independentes para melhores resultados poacutes-operatoacuterio
Haacute forte indicaccedilatildeo de relaccedilatildeo dose-resposta entre aderecircncia ao protocolo ERAS e melhora dos resultados ciruacutergicos A medida que aumenta a adesatildeo aos elementos do protocolo ERAS observa-se uma diminuiccedilatildeo do risco relativo dos sintomas que atrasam a alta hospitalar e reduccedilatildeo na morbidade poacutes-peratoacuteria
Reza Arsalani-
Zadeh et al (2010)
Inglaterra
275 meacutedicos cirurgiotildees membros
da Sociedade de Coloproctologia da
Gratilde-Bretanha e Irlanda
Estudo
Transversal
275 (638) coloproctologistas responderam o questionaacuterio O item do protocolo ERAS menos adotado pelos cirurgiotildees foi o natildeo preparo mecacircnico do coacutelon ndash 622 deles realizam preparo intestinal 86 utilizam anestesia peridural de rotina 87 natildeo usam SNG de rotina ou removem-na dentro das primeiras 4h poacutes-operatoacuterias 88 iniciam dieta liacutequida em menos de 24h e 80 permitem dieta soacutelida no 1ordm PO Normotermia intra-operatoacuteria foi praticada por 94 dos proctologistas Natildeo se observou diferenccedila estatiacutestica entre Hospital Escola e Hospital Geral
Os princiacutepios do protocolo ERAS tecircm sido fortemente adotados pelos cirurgiotildees colorretais
Kristoffer Lassen
et al (2005)
Inglaterra
Meacutedicos Chefes dos departamentos de cirurgia digestiva
de 5 paiacuteses da Europa Escoacutecia
Holanda Dinamarca Sueacutecia
e Noruega
Estudo
Transversal
Taxa de resposta foi de 76 (200 centros estudados) O item menos aceito dentro do protocolo ERAS foi o preparo mecacircnico de coacutelon
As rotinas perioperatoacuterias no Norte da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em evidecircncia
Henrik Kehlet et
al (2006)
1082 pacientes tratados
cirurgicamente por equipes de
departamentos ciruacutergicos dos
Paiacuteses Inglaterra Franccedila Alemanha Itaacutelia Espanha e Estados Unidos
Estudo
Transversal
Mais de 60 dos pacientes eram operados via laparotomia 85 dos pacientes recebiam algum tipo de preparo mecacircnico de coacutelon preacute-operatoriamente Na Europa em meacutedia 66 dos pacientes permaneciam com SNG por pelo menos 24h enquanto nos EUA esta taxa diminuiacutea para 40 Demorou de 3 a 5 dias e 4 a 7 dias para que 50 dos pacientes ingerissem liacutequidos e comessem normalmente no poacutes-operatoacuterio respectivamente Na Europa o tempo meacutedio de hospitalizaccedilatildeo foi de 102 a 132 Jaacute nos EUA este tempo foi de 7 dias
Estrateacutegias que demonstram acelerar a recuperaccedilatildeo do paciente diminuir o tempo de permanecircncia hospitalar e reduzir as taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo estatildeo sendo fortemente aplicadas na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees da Europa e Estados Unidos
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
1 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O
Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective
Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159
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Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95
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7 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten
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em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir
2009 36(3) p 204-209
9 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM
Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados
da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-
operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188
10 Nicholson A Lowe MC Parker J Lewis SR Alderson P Smith AF
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11 Zhuang CL Ye XZ Zhang XD Chen BC Yu Z Enhanced recovery after
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12 LV L Shao YF Zhou YB The enhanced recovery (ERAS) pathway for
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13 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von
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14 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after
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Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-
54
15 Roig JV Garcia-Fadrique A Redondo C Villalba FL Salvado A Garcia-
Armengol J Perioperative care in colorectal surgery current practice
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16 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of
perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey
of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298
17 Salvans S Gil-Egea MJ Pera M e cols Multimodal Rehabilitation
Programme in Elective Colorectal Surgery Impact on Hospital Costs Cir
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57
18 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A A programme of
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in
elective colonic surgery NZMJ 2010 123 (1319)61-68
19 Aguilar-Nascimento JE Yonamine F Da Silva MR Imaginaacuterio e realidade
em cirurgia anaacutelise de conduta em pacientes submetidos a ressecccedilatildeo e
anastomose colorretais Ver Col Bras Cir 2005 32 (supl 1)115
20 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin
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21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated
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of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009
Feb249(2)203-9
22 Szejnfeld VL Jennings F De Moura Castro CH Pinheiro MM Lopes AC
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prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007
JulAgo47 (4) 251-257
23 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory
strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for
anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAug60(4)406-
414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
Quadro 2 Seleccedilatildeo de meta-anaacutelise e revisotildees de literatura sobre Programas de Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-Operatoacuterios
Autor e ano
Estudos incluiacutedos
Participantes Desenho Resultados
Krishna k Varadhan et
al (2010)
6 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de janeiro
de 1966 a novembro de 2009
(cada estudo incluiacutea no miacutenimo 4 itens
do protocolo ERAS no grupo
intervenccedilatildeo)
Pacientes submetidos agrave cirurgia eletiva
colorretal aberta
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 452 pessoas (226 no grupo ERAS e 226 no
grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se uma diminuiccedilatildeo em 25 dias o tempo de permanecircncia hospitalar (plt000001) aleacutem de uma reduccedilatildeo de quase 50 nas taxas de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (plt000001) em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva Mortalidade e taxa de readmissatildeo hospitalar natildeo apresentaram diferenccedila estatisticamente significativa
Spanjersberg Willem R et
al (2011)
4 ensaios cliacutenicos randomizados no periacuteodo de 1985 a 2011 (cada estudo incluiacutea no miacutenimo 7 itens do protocolo ERAS no grupo intervenccedilatildeo e
menos de 2 itens no grupo controle)
Pacientes submetidos agrave
cirurgia colorretal
Meta-anaacutelise Tamanho total da amostra foi de 237 pacientes (119 no grupo ERAS e 118
no grupo convencional)
No grupo ERAS observou-se diminuiccedilatildeo na taxa de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em 48 (RR 052 Plt 00001) O tempo de permanecircncia hospitalar tambeacutem foi significativamente menor no grupo ERAS (MD ndash 294 dias IC 95 -369 a ndash 219) Outros desfechos como retorno da funccedilatildeo gastro-intestinal (plt0001) e dor parecem estar a favor do grupo ERAS Variaacuteveis como readmissatildeo e mortalidade natildeo mostraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos
Ned Abraham et al (2011)
Artigos publicados no periacuteodo de 1991
a 2010
Revisatildeo de literatura + resultado de 111 ressecccedilotildees colorretal Evidecircncias sugerem que a implementaccedilatildeo do ERAS estaacute associado a recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria mais raacutepida e menor tempo de internaccedilatildeo
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
20
4 MEacuteTODOS
41 Delineamento
Esta pesquisa consiste em um estudo prospectivo de delineamento
transversal em que as informaccedilotildees seratildeo obtidas atraveacutes de questionaacuterio
estruturado
42 Populaccedilatildeo e amostra
A partir de consulta agrave lista de coloproctologistas credenciados na Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e de cirurgiotildees gerais credenciados no
Coleacutegio Brasileira de Cirurgiotildees (CBC) ateacute o ano de 2012 seraacute enviado por
correspondecircncia eletrocircnica o material pertinente agrave participaccedilatildeo no estudo Caso
se obtenha um iacutendice de resposta inferior a 9 considerado insatisfatoacuterio na
literatura atual os questionaacuterios seratildeo reenviados pela SBCP e CBC e
entraremos em contato via telefone com os meacutedicos selecionados
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
21
43 Amostra
Seraacute uma amostra de conveniecircncia com cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas que aceitarem participar da pesquisa Natildeo seraacute possiacutevel um
caacutelculo de tamanho da amostra
44 Definiccedilatildeo das Variaacuteveis
Definiccedilotildees das Variaacuteveis
Variaacutevel dependente (VD)
VD Tipo de Variaacutevel
Implementaccedilatildeo do protocolo QualitativaDicotocircmica
Conhecimento do protocolo QualitativaDicotocircmica
Variaacuteveis independentes (VI)
VI Tipo de Variaacutevel
Tipo de especialidade QualitativaNominalDicotocircmica
Tempo de especialidade QuantitativaContiacutenua
Ser professor universitaacuterio QualitativaNominalDicotocircmica
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
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6 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track
Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011
7 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten
recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal
Surgery 2011 3(1) p 1-6
8 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM
Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal
em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir
2009 36(3) p 204-209
9 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM
Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados
da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-
operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188
10 Nicholson A Lowe MC Parker J Lewis SR Alderson P Smith AF
Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in
surgical patients Br J Surg 2014 101(3)172-88
56
11 Zhuang CL Ye XZ Zhang XD Chen BC Yu Z Enhanced recovery after
surgery programs versus traditional care for colorectal surgery a meta-
analysis of randomized controlled trials Dis Clon Rectum 2013 56(5) 667-
78
12 LV L Shao YF Zhou YB The enhanced recovery (ERAS) pathway for
patients undergoing colorectal surgery an update of meta-analysis of
randomized controlled trials 2012 27(12) 1549-54
13 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von
Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in
current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern
European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421
14 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after
Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational
Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-
54
15 Roig JV Garcia-Fadrique A Redondo C Villalba FL Salvado A Garcia-
Armengol J Perioperative care in colorectal surgery current practice
patterns and opinions Colorectal Dis 2008
16 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of
perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey
of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298
17 Salvans S Gil-Egea MJ Pera M e cols Multimodal Rehabilitation
Programme in Elective Colorectal Surgery Impact on Hospital Costs Cir
Esp 2013 91(10) 638-644
57
18 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A A programme of
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in
elective colonic surgery NZMJ 2010 123 (1319)61-68
19 Aguilar-Nascimento JE Yonamine F Da Silva MR Imaginaacuterio e realidade
em cirurgia anaacutelise de conduta em pacientes submetidos a ressecccedilatildeo e
anastomose colorretais Ver Col Bras Cir 2005 32 (supl 1)115
20 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2006 20(3)429-438
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated
systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role
of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009
Feb249(2)203-9
22 Szejnfeld VL Jennings F De Moura Castro CH Pinheiro MM Lopes AC
Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de
prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007
JulAgo47 (4) 251-257
23 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory
strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for
anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAug60(4)406-
414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
22
45 Instrumentos
Seraacute utilizado um questionaacuterio produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterio online SurveyMonkey Este seraacute elaborado a partir de outros dois
exemplares aplicados em pesquisas na Europa o primeiro utilizado por Lassen et
al (15) e o segundo por Arsalani-Zadeh et al (16) O instrumento do nosso estudo
seraacute acrescido de questotildees relativas ao tempo de jejum preacute-operatoacuterio e agrave meacutedia
de dias de hospitalizaccedilatildeo Aleacutem disso seraacute revisado pelo Dr Olle Ljungqvist
(ANEXO B) Seraacute considerada como implementaccedilatildeo do novo protocolo de
cuidados perioperatoacuterios a aplicaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens (em anexo
protocolo projeto ERAS)
46 Estudo Piloto
Realizaremos um Estudo Piloto em duas fases Na primeira fase o
instrumento seraacute aplicado a trecircs cirurgiotildees locais da cidade de Pelotas Na
segunda fase sortearemos pelo nuacutemero de inscriccedilatildeo na entidade 5 da
populaccedilatildeo de cirurgiotildees gerais credenciados no Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees e
5 dos coloproctologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Coloproctologia
para a realizaccedilatildeo do estudo piloto propriamente dito
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
1 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O
Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective
Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159
2 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt
MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong
CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal
Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969
3 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH
Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced
recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients
undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477
55
4 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN
The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients
undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of
randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440
5 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W
Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in
Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95
6 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track
Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011
7 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten
recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal
Surgery 2011 3(1) p 1-6
8 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM
Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal
em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir
2009 36(3) p 204-209
9 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM
Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados
da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-
operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188
10 Nicholson A Lowe MC Parker J Lewis SR Alderson P Smith AF
Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in
surgical patients Br J Surg 2014 101(3)172-88
56
11 Zhuang CL Ye XZ Zhang XD Chen BC Yu Z Enhanced recovery after
surgery programs versus traditional care for colorectal surgery a meta-
analysis of randomized controlled trials Dis Clon Rectum 2013 56(5) 667-
78
12 LV L Shao YF Zhou YB The enhanced recovery (ERAS) pathway for
patients undergoing colorectal surgery an update of meta-analysis of
randomized controlled trials 2012 27(12) 1549-54
13 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von
Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in
current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern
European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421
14 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after
Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational
Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-
54
15 Roig JV Garcia-Fadrique A Redondo C Villalba FL Salvado A Garcia-
Armengol J Perioperative care in colorectal surgery current practice
patterns and opinions Colorectal Dis 2008
16 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of
perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey
of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298
17 Salvans S Gil-Egea MJ Pera M e cols Multimodal Rehabilitation
Programme in Elective Colorectal Surgery Impact on Hospital Costs Cir
Esp 2013 91(10) 638-644
57
18 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A A programme of
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in
elective colonic surgery NZMJ 2010 123 (1319)61-68
19 Aguilar-Nascimento JE Yonamine F Da Silva MR Imaginaacuterio e realidade
em cirurgia anaacutelise de conduta em pacientes submetidos a ressecccedilatildeo e
anastomose colorretais Ver Col Bras Cir 2005 32 (supl 1)115
20 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2006 20(3)429-438
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated
systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role
of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009
Feb249(2)203-9
22 Szejnfeld VL Jennings F De Moura Castro CH Pinheiro MM Lopes AC
Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de
prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007
JulAgo47 (4) 251-257
23 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory
strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for
anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAug60(4)406-
414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
23
47 Logiacutestica
Atraveacutes de contato com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e com o
Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees seratildeo feitas a divulgaccedilatildeo do estudo e a
identificaccedilatildeo de todos os meacutedicos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas
credenciados a essas entidades ateacute 2012
Seraacute enviada a todos os profissionais credenciados atraveacutes dos e-mails
das respectivas sociedades uma mensagem contendo o termo de consentimento
livre e esclarecido onde se encontraraacute o link da web para acessar o questionaacuterio
Seraacute dado um prazo de trecircs meses para envio e recebimento do instrumento
Caso obtivermos iacutendice de respostas inferior a 9 (estabelecido com base na
literatura cientiacutefica)29303132 reenviaremos o questionaacuterio e entraremos em contato
por telefone
48 Processamento e Anaacutelise dos dados
Os questionaacuterios seratildeo codificados e duplamente digitados no programa
Epi Info 6 para posterior anaacutelise dos dados no pacote estatiacutestico STATA 11
Realizar-se-aacute anaacutelise univariada para determinar a frequumlecircncia simples das
variaacuteveis Anaacutelise bivariada seraacute efetuada para determinar a relaccedilatildeo entre
variaacuteveis utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para testar a associaccedilatildeo entre
implementaccedilatildeo do protocolo x tipo de especialidade conhecimento do protocolo x
24
tipo de especialidade implementaccedilatildeo do protocolo x ser professor universitaacuterio e
conhecimento do protocolo x ser professor universitaacuterio Seraacute feita uma
comparaccedilatildeo das medidas de tendecircncia central do tempo de especialidade dos
meacutedicos que implementamnatildeo implementam e conhecemnatildeo conhecem o
protocolo
Tambeacutem seraacute efetuada uma anaacutelise multivariaacutevel com o objetivo de
identificar possiacuteveis fatores associados agrave implementaccedilatildeo e ao conhecimento do
protocolo Considerar-se-aacute um valor p estatisticamente significativo le 005 para
todos os testes realizados
49 Consideraccedilotildees Eacuteticas
O projeto seraacute submetido ao Comitecirc de Eacutetica da Universidade Catoacutelica de
Pelotas Os cirurgiotildees participantes receberatildeo informaccedilotildees sobre os objetivos da
pesquisa atraveacutes de um texto explicativo enviado por correspondecircncia eletrocircnica
Para manter o anonimato na elaboraccedilatildeo do questionaacuterio atraveacutes da
SurveyMonkey optou-se por natildeo salvar o endereccedilo IP
25
410 Divulgaccedilatildeo dos Resultados
Os resultados do estudo seratildeo divulgados agrave comunidade cientiacutefica atraveacutes
da produccedilatildeo de artigos cientiacuteficos
26
411 Cronograma
Atividades
Nov 12 12
Jan-Mar13
Abr-Jun13
Jul 13
Ago13
Set 13
Out13
Nov13
Dez13
Jan 14
Fev14
Mar14
Abr 14
Mai 14
Jun 14
Revisatildeo
de Literatura
X
X
X
X X X X X X X X X X X X
Elaboraccedilatildeo
do Projeto
X
Qualificaccedilatildeo
do Projeto
X
Estudo Piloto
X X
Envio dos
Questionaacuterios
X X
Codificaccedilatildeo dos
Dados
X X
Digitaccedilatildeo dos
Dados
X
Anaacutelise dos
Dados
X X
Elaboraccedilatildeo
da Dissertaccedilatildeo X X
Defesa de
Mestrado
X
27
412 Orccedilamento
Os custos descritos seratildeo financiados pela proacutepria pesquisadora
Despesas de Custeio Quantidade Valor
Individual ($) Valor Total ($)
Material de Consumo
Ferramenta SurveyMonkey 1 29900 29900
Total (R$) 29900
28
5 REFEREcircNCIAS
1 Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Instituto Nacional do Cacircncer Cacircncer no Brasil - Registros de Base Populacional Disponiacutevel em ltwwwIncagovbrcancernobrasil2010gt 2 Mohn AC Bernardshaw SV Ristesund SM Hovde Hansen PE Roslashkke O Enhanced Recovery after Colorectal Surgery Results from a Prospective Observational Two-Centre Study Scand J Surg 2009 98 155-159 3 Schilling PL Dimick JB Birkmeyer JD Prioritizing quality improvement in general surgery J Am Coll Surg 2008 jul 207698-704 4 Longo WE Virgo KS Johnson FE et al Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer Dis Colon Rectum 2000 4383-91 5 Abraham N Albayati S Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections World Journal of Gastrointestinal Surgery 2011 3(1) p 1-6 6 Adamina M Kehlet H Tomlinson GA Senagore AJ Delaney CP Delaney Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery Surgery 2011 Volume 149 Nordm6 7 Varadhan KK Neal KR Dejong CH Fearon KC Ljungqvist O Lobo DN The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials Clinical Nutrition 2010 29(4) 434-440 8 Wang G Jiang ZW Xu J Gong JF Bao Y Xie LF Li JS Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection A randomized clinical trial World J Gastroenterol 2011 17(5) 671-676 9 Spanjersberg WR Reurings J Keus F van Laarhoven CJFast Track Surgery versus Conventional Recovery Strategies for Colorectal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 03 2011 10 Pascal H E Teeuwen R P Bleichrodt C Strik J J M Groenewoud W Brinkert C J H M Van Laarhoven H Van Goor A J A Bremers Enhanced
29
Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery Journal Gastrointestinal Surg 2010 14 88-95 11 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Diniz B N Hartmann A A Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecacircnico de coacutelon Rev Col Bras Cir 2009 36(3) p 204-209 12 Aguilar-Nascimento JE Bicudo-Salomatildeo A Caporossi C Silva RM Cardoso EA Santos TP Acerto poacutes-operatoacuterio avaliaccedilatildeo dos resultados da implantaccedilatildeo de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatoacuterios em cirurgia geral Rev Col Bras Cir 2006 33(3) 181-188 13 Bicudo-Salomatildeo A Meireles M B Caporossi C Crotti PL Aguilar-Nascimento JE Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade poacutes-operatoacuteria em um hospital universitaacuterio Rev Col Bras Cir 2011 38(1) 003-010 14 Lassen K Hannemann P Ljungqvist O Fearon K Dejong CH von Meyenfeldt MF Hausel J Nygren J Andersen J Revhaug A Patterns in current perioperative practice survey of colorectal surgeons in five northern European countries BMJ 2005 330(18) 1420-1421 15 Arsalani-Zadeh R Ullah S Khan S Macfie J Current pattern of perioperative practice in elective colorectal surgery a questionnaire survey of ACPGBI members Int J Surg 2010 8 294-298 16 Gustafsson UO Hausel J Thorell A Ljungqvist O Soop M Nygren J Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery Arch Surg 2011 146(5) 571- 57 17 Lassen K Soop M Nygren J Cox PB Hendry PO Spies C von Meyenfeldt MF Fearon KC Revhaug A Norderval S Ljungqvist O Lobo DN Dejong CH Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery Arch Surg 2009 144(10) 961-969 18 Fearon KC Ljungqvist O Von Meyenfeldt M Revhaug A Dejong CH Lassen K Nygren J Hausel J Soop M Andersen J Kehlet H Enhanced recovery after surgery A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical Nutrition 2005 24 466-477 19 Nelson R Edwards S Tse B Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD004929 20 White PF Kehlet H Neal JM Schricker T Carr DB Carli F The role of the anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 2007 104 1380-1396 table of contents
30
21 Slim K Vicaut E Launay-Savary MV Contant C Chipponi J Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery Ann Surg 2009 Feb249(2)203-9 22 Hausel J Nygren J Lagerkranser M et al A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients Anesth Analg 2001 93(5)1344-1350 23 Nygren J The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20(3)429-438 24 Sammour T Zargar-Shoshtari K Bhat A Kahokehr A Hill AG A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery N Z Med J 2010 123(1319) 61-70 25 Kehlet H Buumlchler MW Beart RW Billingham RP Williamson R Care after Colonic Operation mdash Is it Evidence-Based Results from a Multinational Survey in Europe and the United States J Am Coll Surg 2006 202(1) 45-54 26 Ahmed J Lim M Khan S McNaught C Macfie J Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol Int J Surg 2010 8 628-632 27 Ramiacuterez JM Blasco JA Roig JV Maeso-Martiacutenez S Casal JE Esteban F Lic DC Enhanced Recovery in colorectal surgery a multicentre study BMC Surgery 2011 119 28 Gustafsson UO Ljungqvist O Perioperative nutritional management in digestive tract surgery Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 14 504-509
29 Szejnfeld VL Jennings F Charlles Heldan De Moura Castro CH Pinheiro
MM Lopes AC Conhecimento dos meacutedicos cliacutenicos do Brasil sobre as estrateacutegias de prevenccedilatildeo e tratamento da osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 JulyAgo 47 (4) 251-257
30 Juliatildeo A M Camargo ALLS Ciacutetero VA Maranhatildeo MF Maluf Neto A Paes AT et al Atitude dos meacutedicos em relaccedilatildeo ao tabagismo em um hospital particular da cidade de Satildeo Paulo Brasil Einstein 2013 AprJun 11 (2) 158-162
31 Nascimento MM Chula D Campos R Nascimento D Riella MC Interventional nefrology in Brazil current and future status Semin Dial 2006 MarApr 19 (2) 172-175
32 Parra CA Carmona MJ Auler Junior JO Malbouisson LM Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery survey validation for anesthesiologists in Brazil Rev Bras Anestesiol 2010 JulAgo 60 (4) 406-414
31
ANEXO A
Diretrizes do Protocolo ERAS
Informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-admissatildeo
Pacientes devem receber informaccedilatildeo preacute-admissatildeo oral e escrita descrevendo todos os acontecimentos durante a hospitalizaccedilatildeo o que eles devem esperar e qual seraacute seu papel no processo de recuperaccedilatildeo
Preparo intestinal preacute-operatoacuterio Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo eletiva de coacutelon acima da reflexatildeo peritoneal natildeo devem receber rotineiramente preparo intestinal oral (grau A) Preparo intestinal pode ser considerado em pacientes agendados para ressecccedilatildeo retal baixa quando um estoma de derivaccedilatildeo eacute planejado
Jejum preacute-operatoacuterio e ingestatildeo de bebidas com carboidratos preacute-operatoacuteria
A duraccedilatildeo do jejum preacute-operatoacuterio deve ser de 2 horas para liacutequidos e 6 horas para soacutelidos (Grau A) Pacientes devem receber no preacute-operatoacuterio bebidas com carboidrato (Grau A)
Medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica Pacientes natildeo devem receber na noite anterior a cirurgia medicaccedilotildees que conhecidamente causem sedaccedilatildeo a longo prazo Medicaccedilotildees de curta accedilatildeo dadas para facilitar a inserccedilatildeo do cateter peridural satildeo aceitaacuteveis (Grau A)
Profilaxia de tromboembolismo Os meacutetodos preferidos para a profilaxia em pacientes submetidos agrave cirurgia colorretal eletiva satildeo heparina natildeo fracionada subcutacircnea em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular subcutacircnea (Grau A)
Profilaxia antimicrobiana Pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal devem receber antibioacutetico-profilaxia em dose uacutenica contra germes anaeroacutebios e aeroacutebios cerca de 1 hora antes da cirurgia (Grau A)
Padratildeo de protocolo anesteacutesico Opioacuteides de longa accedilatildeo devem ser evitados em pacientes submetidos agrave anestesia Pacientes devem receber cateter peridural preacute-operatoriamente contendo anesteacutesico local em combinaccedilatildeo com opioacuteide em baixa dose
Prevenccedilatildeo e tratamento de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios
Prevenccedilatildeo de naacuteuseas e vocircmitos poacutes-operatoacuterios deve ser introduzida se dois ou mais fatores de risco estiverem presentes O tratamento deve ser imediato com combinaccedilotildees de drogas discutidas
32
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Laparoscopia Ressecccedilatildeo colocircnica laparoscoacutepica eacute recomendada se o cirurgiatildeo ou departamento estaacute acostumado com a teacutecnica e se resultados validados prospectivamente mostrarem pelo menos uma equivalecircncia agrave cirurgia aberta (Grau A)
Incisotildees Ciruacutergicas Incisotildees ciruacutergica miacutenimas medianas ou transversais devem ser usadas em pacientes submetidos agrave ressecccedilatildeo colorretal eletiva
Sondagem naso-gaacutestrica SNG natildeo devem ser usadas rotineiramente no poacutes-operatoacuterio (Grau A) Elas devem ser inseridas na ocorrecircncia de iacuteleo
Prevenccedilatildeo de hipotermia intra-operatoacuteria Manutenccedilatildeo da normotermia intra-operatoacuteria deve ser realizada rotineiramente com mantas de aquecimento (Grau A)
Manejo de fluiacutedos perioperatoacuterio Restriccedilatildeo de fluiacutedos intra e poacutes-operatoacuterios em cirurgia de coacutelon evitando-se a hipovolemia eacute segura (Grau A) Quando comparado com regimes de administraccedilatildeo excessiva de fluiacutedos os regimes normovolecircmicos levam a resultados mais favoraacuteveis(Grau A) Terapia intra-operatoacuteria direcionada objetivamente (por exemplo com monitorizaccedilatildeo com Doppler transesofaacutegico) eacute superior ao padratildeo (Grau A) e deve ser considerado individualmente
Drenagem da cavidade abdominal apoacutes anastomose colocircnica
Drenos natildeo estatildeo indicados rotineiramente apoacutes ressecccedilotildees colocircnicas acima da reflexatildeo peritoneal (Grau A) O uso de drenos por curtos periacuteodos (lt24h) apoacutes ressecccedilotildees anteriores baixas pode ser aconselhaacutevel
Drenagem urinaacuteria Drenagem urinaacuteria supra-puacutebica para cirurgias peacutelvicas eacute recomendada (Grau A) Para cirurgia de coacutelon ambas as teacutecnicas supra-puacutebica ou uretral satildeo apropriadas
33
Diretrizes do Protocolo ERAS
(continuaccedilatildeo)
Prevenccedilatildeo de iacuteleo poacutes-operatoacuterio Analgesia peridural e prevenccedilatildeo de sobrecarga de fluiacutedos satildeo recomendadas para prevenir iacuteleo poacutes-operatoacuterio (Grau A) Abordagem laparoscoacutepica eacute recomendada se validada localmente (Grau A) Laxantes como oacutexido de magneacutesio em baixas doses no poacutes-operatoacuterio podem ser considerados
Analgesia poacutes-operatoacuteria Pacientes devem receber uma combinaccedilatildeo de anesteacutesico local em baixas doses e opioacutedes por cateter peridural por aproximadamente 48h apoacutes cirurgia colocircnica eletiva e aproximadamente 96h apoacutes cirurgia peacutelvica Paracetamol deve ser usado como analgeacutesico de base (4hdia) em todo o periacuteodo de poacutes-operatoacuterio Analgesia por cateter peridural deve ser dada em bolus para dores importantes Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides devem ser iniciados na remoccedilatildeo do cateter
Cuidados nutricionais poacutes-operatoacuterio Os pacientes devem ser encorajados a iniciar uma dieta oral agrave vontade apoacutes cirurgia (Grau A) Suplementos nutricionais devem ser prescritos (cerca de 200 mL 2-3 vezes ao dia) a partir do dia da cirurgia ateacute que a ingestatildeo de alimentos seja alcanccedilada normalmente Manutenccedilatildeo dos suplementos orais em casa por vaacuterias semanas eacute recomendada para pacientes nutricionalmente depletados (Grau A)
Mobilizaccedilatildeo Precoce Os pacientes devem ser cuidados em ambientes que incentivem a independecircncia e a mobilizaccedilatildeo Eacute recomendado um plano de cuidados que facilite o paciente a sair da cama por 2 horas no dia da cirurgia e por seis horas nos dias seguintes
34
ANEXO B
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Comportamento
PRAacuteTICA DE CUIDADOS PERIOPERATOacuteRIOS ENTRE CIRURGIOtildeES GERAIS E COLOPROCTOLOGISTAS DO PAIacuteS
Por favor responda as questotildees abaixo de forma sincera Por favor natildeo
preencha este campo
1 Qual sua idade __ __ anos Idade _ _
2 Qual seu sexo ( 1 ) Masculino ( 0 ) Feminino Sexo _
3 Qual sua especialidade ( 1 ) Cirurgia Geral ( 2 ) Coloproctologia Espec _
4 Em que ano vocecirc terminou sua especialidade __ __ __ __ Ano _ _ _
5 Em qual estado vocecirc reside __ __ Est _ _
6 Vocecirc eacute professor universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Precep _
7 Que tipo de hospital vocecirc trabalha (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Hospital de ensino natildeo universitaacuterio (presenccedila de residecircncia medica)
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
HE _
Hospital Universitaacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HU _
Hospital privado ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim HP _
Hospital puacuteblico ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Hpub _
8 Vocecirc conhece o projeto Europeu de cuidados peri-operatoacuterios ERAS (Enhanced
Recovery After the Surgery) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Eras _
9 Vocecirc conhece o projeto de cuidados peri-operatoacuterios ACERTO
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Acert _
Agora vamos falar sobre sua praacutetica cliacutenica Conforme o caso relatado a seguir
responda as questotildees de 10 a 25 de acordo com a praacutetica mais frequentemente usada
por vocecirc em sua rotina ciruacutergica diaacuteria
JSC masculino 70 anos sem comorbidades iraacute se submeter a uma
ressecccedilatildeo colocircnica eletiva por neoplasia com anastomose primaacuteria sem ostomia
de proteccedilatildeo via laparotamia
10 Vocecirc rotineiramente informa seu paciente sobre o tipo de cirurgia a qual ele se
submeteraacute seus riscos possiacuteveis complicaccedilotildees e cuidados poacutes-operatoacuterios em
consulta preacute-operatoacuteria ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Infopre _
11 Vocecirc rotineiramente concede a seus pacientes o Termo de Consentimento Livre e
Informado no periacuteodo preacute-operatoacuterio ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Cle _
12 No caso acima apresentado sendo esta ressecccedilatildeo uma hemicolectomia esquerda vocecirc
administraria preparo mecacircnico de coacutelon
Precole _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
13 E se fosse uma hemicolectomia direita na mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcold _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
14 E se fosse uma ressecccedilatildeo anterior do reto nas mesma condiccedilatildeo cliacutenica Prepcolr _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim somente laxantes oral ( 2 ) Sim somente enema
( 3 ) Sim ambos ( laxantes e enema)
15 Quanto tempo de jejum preacute-operatoacuterio vocecirc manteacutem seu paciente na situaccedilatildeo acima
apresentada
Liacutequidos (liacutequidos claros) __ __ horas Jejuliq _ _
Soacutelidos __ ___ horas Jejusol _ _
16 Vocecirc utiliza rotineiramente ateacute 2 horas antes da cirurgia bebidas com carboidratos
para os seus pacientes ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Suplem _
17 Os seus pacientes recebem alto teor de oxigecircnio inspirado (gt80) durante a cirurgia Oxig _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim ( 2 ) Natildeo sabe
18 Vocecirc usa rotineiramente aquecimento intra-operatoacuterio para os seus pacientes Aquec _
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
19 Vocecirc usa rotineiramente analgesia epidural em seus pacientes
( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim
Epid _
20 Qual analgesia poacutes-operatoacuteria vocecirc costuma utilizar no caso do paciente da situaccedilatildeo
hipoteacutetica descrita no iniacutecio das questotildees (Vocecirc pode escolher mais de uma opccedilatildeo)
Epidural ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Epipos _
Morfina por cateter percutacircneo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Morf _
Analgesia oral ( paracetamol AINES ) ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Analg _
Opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Opi _
Natildeo opiaacuteceos endovenosos ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Nopi _
Outros Qual ______________________________________ Out _
21 Vocecirc utilizaria rotineiramente na situaccedilatildeo apresentada drenos intra-abdominais se
A cirurgia fosse em coacutelon direito ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenod _
A cirurgia fosse em coacutelon esquerdo ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenoe_
A cirurgia fosse no reto ( 0 ) Natildeo ( 1 ) Sim Drenor_
22 Vocecirc manteria rotineiramente na situaccedilatildeo hipoteacutetica relatada cima sonda
nasogaacutestrica no poacutes-operatoacuterio
Sng _
( 0 ) Natildeo ou menos de 4h
( 1 ) Sim por mais que 4h e menos que 24h
( 2 ) Sim por mais que 24h
23 Qual o tempo habitual de realimentaccedilatildeo liacutequida para o paciente apresentado acima
no poacutes-operatoacuterio
Npo _
( 0 ) No mesmo dia da operaccedilatildeo
( 1 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 2 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 3 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 4 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
24 Quando o paciente acima apresentado seria autorizado a retomar sua ingestatildeo
oral para soacutelidos
Ingsol _
( 0 ) No 1degdia de poacutes-operatoacuterio
( 1 ) Com o iniacutecio dos ruiacutedos hidro-aeacutereos
( 2 ) Apoacutes eliminaccedilatildeo de flatus
( 3 ) Apoacutes a primeira evacuaccedilatildeo
25 Em meacutedia em quantos dias um paciente nas condiccedilotildees do exposto anteriormente
costuma receber alta hospitalar
Se fosse uma hemicolectomia direita __ __ dias Altad _ _
Se fosse uma hemicolectomia esquerda __ __ dias Altae _ _
Se fosse uma ressecccedilatildeo anterior de reto __ __ dias Altar _ _
Muito obrigada pela sua colaboraccedilatildeo
38
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAUacuteDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA ldquoPRAacuteTICA DE
CUIDADOS PERIOPERATORIOSrdquo
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem por objetivo avaliar a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Brasil A importacircncia deste estudo estaacute no fato de que pesquisas atuais vecircm
demonstrando que a adoccedilatildeo de algumas medidas conjuntas de praacutetica
perioperatoacuteria (Protocolo ERAS) pode diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e
ateacute mesmo reduzir complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Sendo assim decidiu-se
investigar a rotina de cuidados perioperatoacuterios entre os cirurgiotildees gerais e
coloproctologistas do paiacutes
A sua participaccedilatildeo no estudo consiste em responder a um questionaacuterio
(clique neste link httpsptsurveymonkeycomscuidadosperioperatorios) com
perguntas sobre a sua praacutetica rotineira de manejo perioperatoacuterio Os dados
fornecidos por vocecirc durante a aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seratildeo utilizados para
anaacutelise e produccedilatildeo de uma dissertaccedilatildeo de Mestrado O seu questionaacuterio eacute enviado
em anonimato sem identificaccedilatildeo do respondente ou do ID de seu computador para
assim manter a sua privacidade
Vocecirc eacute livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuiacutezos ou danos
Em caso de duacutevidas sobre o estudo informaccedilotildees adicionais poderatildeo ser
obtidas com os coordenadores do projeto atraveacutes do nuacutemero (53) 81422922 ou no
Mestrado em Sauacutede e Comportamento (53) 2128-8404
Pesquisador Responsaacutevel Paola Moreira de Almeida CREMERS 28879
39
PARTE II
ARTIGO
40
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
Journal of Coloproctology (JCOL)
Autores
Paola Moreira de Almeida ndash Cirurgiatilde Geral e Coloproctologista Mestranda do
Programa de Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Maria Cristina Gonzalez ndash Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) Doutora em Epidemiologia pela UFPel Professora adjunta da
Universidade Catoacutelica de Pelotas Coordenadora da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional do Hospital Universitaacuterio Satildeo Francisco de Paula
Departamento
Mestrado em Sauacutede e Comportamento da Universidade Catoacutelica de Pelotas
Autor responsaacutevel a quem deve ser encaminhada correspondecircncia
Paola Moreira de Almeida
Rua Santos Dumont 635 Centro PelotasRS
drapaolaproctologiagmailcom
Pesquisa realizada com recursos proacuteprios
41
Pesquisa On Line Sobre a Praacutetica de Cuidados Perioperatoacuterios entre
Cirurgiotildees Gerais e Coloproctologistas do Brasil
RESUMO Introduccedilatildeo Programas multidisciplinares de cuidados perioperatoacuterios
como o ERAS e o ACERTO tem demonstrado diminuiacuterem o tempo de permanecircncia
hospitalar e de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em pacientes submetidos a cirurgias
colorretais Poreacutem mesmo com o consenso favoraacutevel na literatura cientiacutefica da aacuterea
a adesatildeo universal a estes protocolos ainda natildeo ocorre na praacutetica ciruacutergica Este
estudo portanto investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios entre cirurgiotildees
gerais e coloproctologistas do Brasil Meacutetodo Estudo transversal que analisa a
praacutetica de cuidados perioperatoacuterio entre cirurgiotildees gerais e coloproctologistas do
Paiacutes atraveacutes de um questionaacuterio estruturado embasado no protocolo
ERASACERTO enviado por correspondecircncia eletrocircnica Resultados Dos 211
questionaacuterios analisados 611 dos cirurgiotildees conheciam o projeto ACERTO e 81
aplicam no miacutenimo 4 itens deste em sua praacutetica ciruacutergica Informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria
foi o item mais aplicado entre os cirurgiotildees sendo o oferecimento de bebidas com
carboidrato o menos adotado O conhecimento do ACERTO eacute maior entre os
cirurgiotildees gerais (p=0012) Tempo de permanecircncia hospitalar relatada foi menor
entre aqueles que referiam empregar no miacutenimo quatro elementos do protocolo
(plt0001) Conclusatildeo A maioria dos pesquisados aplicam em sua rotina
perioperatoacuteria cuidados baseados em evidecircncia mesmo alguns desconhecendo sua
praacutetica como protocolo ERASACERTO
Palavras-chave cuidados perioperatoacuterio protocolos cirurgia colorretal
42
INTRODUCcedilAtildeO
Os programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria constituem-se
de uma combinaccedilatildeo de medidas de cuidado perioperatoacuterio que visa a reduzir o
estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico associado agraves cirurgias de grande porte
diminuindo assim as complicaccedilotildees ciruacutergicas e acelerando a recuperaccedilatildeo dos
pacientes
Na Europa essa abordagem multidisciplinar foi desenvolvida na deacutecada de
90 com o nome de Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) O
projeto envolvia cirurgia geral anestesiologia nutriccedilatildeo enfermagem e fisioterapia
aleacutem de utilizar medidas de cuidados perioperatoacuterios jaacute consagradas na literatura
No Brasil em 2005 desenvolveu-se um programa semelhante e embasado no
protocolo ERAS chamado de ACERTO (Aceleraccedilatildeo de Recuperaccedilatildeo Poacutes-
Operatoacuteria)
O Protocolo ERAS foi de extrema importacircncia para a aplicaccedilatildeo de cuidados
perioperatoacuterios em cirurgias colorretais pois se sabe que pacientes submetidos a
esse tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tradicionalmente permanecem em longos
periacuteodos de reabilitaccedilatildeo podendo variar de 6 a 12 dias o tempo meacutedio de
permanecircncia hospitalar(1) Fatores como necessidade de analgesia parenteral
administraccedilatildeo de fluidos intravenosos e falta de mobilidade do paciente
contribuem frequentemente para o atraso ao retorno da funccedilatildeo normal do
indiviacuteduo Aleacutem disso taxas de complicaccedilotildees de 20 a 40 satildeo relatadas apoacutes
cirurgias colorretais abertas e cuidados perioperatoacuterios tradicionais(1)
43
Dentre as medidas protocolares informaccedilatildeo preacute-admissatildeo e
aconselhamento preacute-operatoacuterio dispensa do preparo rotineiro de coacutelon analgesia
peridural continuada e diminuiccedilatildeo do uso de opioacuteides no poacutes-operatoacuterio satildeo
alguns dos itens preconizados pelo ERAS(23) Aleacutem disso natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas nasogaacutestricas (SNG) e de drenos intra-abdominais restriccedilatildeo de fluidos
intravenosos nutriccedilatildeo oral precoce poacutes-cirurgia e reduccedilatildeo do tempo de jejum preacute-
operatoacuterio bem como mobilizaccedilatildeo precoce do paciente e manutenccedilatildeo da
temperatura corpoacuterea(23) satildeo condutas previstas pelo Protocolo ERAS
objetivando diminuir o tempo de internaccedilatildeo hospitalar e as taxas de complicaccedilotildees
Desde os anos 90 inuacutemeros estudos tecircm sido realizados com o intuito de
verificar a seguranccedila e os benefiacutecios da implantaccedilatildeo desse programa no cuidado
perioperatoacuterio de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte As
investigaccedilotildees tecircm procurado avaliar a existecircncia de respaldo cientiacutefico para essas
condutas conjuntas que individualmente tecircm-se mostrado beneacuteficas para os
pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas
Estudos veem demonstrando que a aplicaccedilatildeo destes resulta em diminuiccedilatildeo
no tempo de internaccedilatildeo hospitalar(456789101112) aleacutem de reduccedilatildeo nas taxas de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias(45679101112)
Poreacutem apesar da profusatildeo de evidecircncias na literatura cientiacutefica
demonstrando a seguranccedila e o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo destes programas natildeo se
verifica sua ampla aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica entre os cirurgiotildees gerais(131415) no
entanto entre os coloproctologistas estudo recente mostrou alta adesatildeo ao
protocolo ERAS(16)
44
Como natildeo existem estudos no Brasil apresentando o padratildeo predominante
da praacutetica de cuidados perioperatoacuterios realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o conhecimento e a implementaccedilatildeo desses novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios entre os cirurgiatildees gerais e coloproctologistas do Paiacutes
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este foi um estudo prospectivo de delineamento transversal em que as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de um questionaacuterio estruturado baseado nos
princiacutepios do protocolo ERAS
O instrumento da pesquisa produzido atraveacutes da ferramenta de
questionaacuterios online SurveyMonkey consiste de duas partes A primeira aborda
informaccedilotildees demograacuteficas caracterizando o cirurgiatildeo tempo de experiecircncia e
tipo de hospital em que trabalha A segunda consiste em 16 perguntas objetivas
com o intuito de caracterizar a praacutetica perioperatoacuteria de cada cirurgiatildeo As
perguntas eram feitas em cima de um caso cliacutenico onde era questionado sobre o
fornecimento de informaccedilotildees preacute-operatoacuterias e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) uso de preparo mecacircnico de coacutelon tempo de jejum preacute-
operatoacuterio e tempo de retorno da dieta poacutes-operatoacuteria Tambeacutem avaliou-se o uso
rotineiro de bebidas com carboidratos uso de sondas naso-gaacutestricas e drenos
intra-abdominais e analgesia transoperatoacuteria Foi considerado dois pontos de
corte para a variaacutevel implementaccedilatildeo de novos protocolos de cuidados
perioperatoacuterios realizaccedilatildeo de no miacutenimo quatro(4) e sete dos itens
questionados(6)
45
Enviou-se o questionaacuterio atraveacutes de correspondecircncia eletrocircnica das
sociedades brasileira de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de cirurgiotildees a todos
os meacutedicos coloproctologistas e cirurgiotildees gerais cadastrados nas respectivas
sociedades ateacute o ano de 2012
Os resultados seratildeo apresentados na forma de frequecircncias (variaacuteveis
categoacutericas) Para as variaacuteveis contiacutenuas seratildeo utilizadas a meacutedia e desvio
padratildeo ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) conforme sua distribuiccedilatildeo
Utilizando o Teste Qui-Quadrado avaliaram-se potenciais associaccedilotildees entre
conhecimento e implementaccedilatildeo do protocolo versus especialidade sexo e
docecircncia Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para verificar a diferenccedila de
idade e tempo de especialidade de acordo com a implementaccedilatildeo e conhecimento
do protocolo Tambeacutem empregou-se este para avaliar a diferenccedila do tempo de
permanecircncia hospitalar e implementaccedilatildeo do ERASACERTO Considerou-se um
valor p estatisticamente significativo le 005 para todos os testes realizados
RESULTADOS
Dos 4500 questionaacuterios enviados pela Sociedade Brasileira de
Coloproctologia e Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees apenas 235 ou seja 52
foram respondidos Destes 24 natildeo foram respondidos integralmente sendo
excluiacutedos Um total de 211 questionaacuterios foi analisado Conforme se demonstrou
na Tabela 1 a maioria dos participantes era do sexo masculino (787)
coloproctologistas (692) com meacutedia de idade de 45 plusmn 108 anos A maioria dos
profissionais (654) natildeo exercia atividade de docecircncia e morava na regiatildeo
Sudeste (481) A mediana do tempo de especializaccedilatildeo foi de 165 anos ( IIQ
46
625) Observou-se que 611 conheciam o projeto brasileiro ACERTO e apenas
374 conheciam ambos os programas
A Tabela 2 apresenta os 11 itens do protocolo ERASACERTO
considerados essenciais agrave praacutetica adequada de cuidados perioperatoacuterios O item
informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio foi o mais aplicado entre os
cirurgiotildees Dos 211 participantes apenas um natildeo concedia nenhuma forma de
esclarecimento ao paciente verbal ou escrito Daqueles que forneciam
informaccedilatildeo verbal 643 (135) a complementavam com Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) A natildeo utilizaccedilatildeo de drenos intra-
abdominais apoacutes colectomias e nem de sonda naso-gaacutestrica foi fortemente
aplicada entre os cirurgiotildees 777 e 787 respectivamente O oferecimento de
bebidas com carboidrato ateacute 2 horas antes da cirurgia foi o item menos aplicado
pelos participantes do estudo Apenas 99 (25) responderam positivamente A
Tabela 3 ilustra que a grande maioria dos cirurgiotildees ainda realiza o preparo
mecacircnico de coacutelon exceto para cirurgias em coacutelon direito Consideramos como
praacutetica do natildeo uso rotineiro de preparo mecacircnico de coacutelon e de drenos intra-
abdominais todos aqueles que tiveram respostas negativas tanto para cirurgias
em coacutelon direito quanto para o esquerdo excluindo-se as cirurgias de reto
O tempo mediano de jejum preacute-operatoacuterio para liacutequidos foi de 6 horas
(IIQ48) enquanto que para soacutelidos foi de 8 horas (IIQ812) Quanto ao iniacutecio da
realimentaccedilatildeo via oral no poacutes-ciruacutergico 621 (131) e 19 (40) o fazem ateacute o
primeiro dia de cirurgia para alimentos liacutequidos e soacutelidos respectivamente
47
O tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar foi de 4 plusmn 13 dias para
hemicolectomia direita sendo 46 plusmn 14 dias e 53 plusmn 17 dias para hemicolectomia
esquerda e ressecccedilatildeo anterior de reto respectivamente
O conhecimento do projeto ACERTO foi maior entre os cirurgiotildees gerais
(p=001) sendo que 738 deles referia conhecer o programa Entre os
coloproctologistas esse iacutendice foi de 555 Observou-se uma tendecircncia positiva
entre os professores universitaacuterios e o conhecimento do ACERTO Tambeacutem natildeo
se evidenciou associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre conhecimento do
protocolo e idade sexo ou tempo de especialidade
A imensa maioria dos pesquisados 81 (171) aplicam em sua praacutetica
ciruacutergica ao menos quatro itens do protocolo ERASACERTO No entanto destes
32 desconhecem o programa ACERTO apesar de jaacute terem incorporado em sua
rotina perioperatoacuteria as suas orientaccedilotildees Quando analisamos a implementaccedilatildeo
de no miacutenimo sete itens daquele a porcentagem de meacutedicos que os
implementou baixou para 25 1 (53)
Verificou-se maior implementaccedilatildeo de no miacutenimo quatro itens do protocolo
ERASACERTO entre os cirurgiotildees mais jovens com idade inferior a 45 anos
(p=002) Associaccedilatildeo estatisticamente significativa tambeacutem foi vista entre
implementaccedilatildeo e tempo de especialidade sendo que aqueles com menos tempo
de especialista aplicam mais os novos protocolos (p=003) Sexo especialidade
ciruacutergica e docecircncia natildeo apresentaram associaccedilatildeo estatiacutestica com implementaccedilatildeo
do protocolo quando avaliado o emprego de ao menos quatro elementos
48
Ao aumentarmos o ponto de corte para sete itens na implementaccedilatildeo do
protocolo natildeo observamos associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre
implementaccedilatildeo e tipo ou tempo de especialidade idade ou docecircncia Entretanto
as mulheres implementam o protocolo ERASACERTO significativamente mais
que os homens ( p=002)
Analisando-se apenas aqueles cirurgiotildees que empregam em sua rotina
perioperatoacuteria ao menos quatro ou sete dos preceitos do protocolo
ERASACERTO observou-se que os quatro elementos mais fortemente
empregados por eles satildeo informaccedilatildeo e aconselhamento preacute-operatoacuterio natildeo
utilizaccedilatildeo de sonda naso-gaacutestrica natildeo utilizaccedilatildeo rotineira de drenos intra-
abdominais e reintroduccedilatildeo de dieta liacutequida em ateacute 24horas apoacutes a cirurgia
Suplementaccedilatildeo alimentar com bebidas ricas em carboidratos preacute-operatoriamente
continuou sendo o elemento menos aceito entre os cirurgiotildees avaliados
Reintroduccedilatildeo de dieta soacutelida nas primeiras 24 horas poacutes-ciruacutergico e natildeo
realizaccedilatildeo rotineira de preparo mecacircnico de coacutelon foram os itens que
apresentaram maior crescimento de adesatildeo quando comparados implementaccedilatildeo
de quatro versus sete itens conforme apresentado na tabela 4
Evidenciou-se menor tempo de permanecircncia hospitalar apoacutes colectomia
entre aqueles que relataram aplicar no miacutenimo quatro itens do programa
(plt0001) Isso tambeacutem foi observado quando se aumentou para sete itens o
ponto de corte (plt0001) A tabela 5 demonstra a associaccedilatildeo entre permanecircncia
hospitalar e aplicaccedilatildeo do ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
49
DISCUSSAtildeO
Esta pesquisa investiga a praacutetica de cuidados perioperatoacuterios relatada por
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas credenciados no Coleacutegio Brasileiro de
Cirurgiotildees e Sociedade Brasileira de Coloproctologia respectivamente Apenas
52 da amostra total responderam ao questionaacuterio embora tenhamos enviado
por mais duas vezes o mesmo atraveacutes das respectivas sociedades O reduzido
nuacutemero de respondentes limita nossas conclusotildees uma vez que natildeo podemos
generalizar nossos achados aos cirurgiotildees gerais e coloproctologistas brasileiros
Associamos este fato agrave histoacuterica baixa de resposta a estudos realizados atraveacutes
de questionaacuterios eletrocircnicos em nosso paiacutes (2223) Outros paiacuteses que realizaram
pesquisas semelhantes a esta obtiveram 64(16) e 76(13) de respostas
A maioria dos meacutedicos que responderam ao estudo era do sexo masculino
provavelmente porque nas sociedades de coloproctologia e coleacutegio brasileiro de
cirurgiotildees haacute mais meacutedico homens credenciados que mulheres Quase metade
dos participantes morava na regiatildeo Sudeste e a maioria eram coloproctologistas
A maioria dos pesquisados conheciam o programa ACERTO e menos da
metade conheciam o projeto Europeu ERAS Apenas 37 deles conheciam
ambos os programas Atribuiacutemos o maior conhecimento do ACERTO as
divulgaccedilotildees deste realizadas atraveacutes de literatura cientiacutefica e congressos meacutedicos
realizados no Paiacutes
Ao contraacuterio do que imaginaacutevamos os cirurgiotildees gerais relatam conhecer
mais o programa brasileiro de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria que os
coloproctologistas no entanto natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave implementaccedilatildeo
destas novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios
Estudos atuais natildeo demonstram um ponto de corte especiacutefico para
considerar-se implementaccedilatildeo dos programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo poacutes-
operatoacuteria natildeo se definindo ainda qual seria o nuacutemero miacutenimo de itens
empregados que mostrariam desfecho favoraacutevel ao programa ERASACERTO
Sendo assim utilizamos dois pontos de corte distintos quatro e sete itens
conforme estudos de Krishna K Varadhan(4) e Willem R Spanjersberg(6)
respectivamente Quando analisamos o emprego de no miacutenimo quatro elementos
do protocolo maior implementaccedilatildeo de novas praacuteticas de cuidados perioperatoacuterias
foi vista entre cirurgiotildees com idade inferior a 45 anos e entre aqueles com menor
tempo de especialidade Jaacute ao analisarmos o emprego de ao menos sete dos
itens estudados o mesmo natildeo foi evidenciado aqui observou-se maior
implementaccedilatildeo de novas praacuteticas entre as mulheres Resultados do estudo
indicam que estrateacutegias como informaccedilatildeo preacute-operatoacuteria natildeo utilizaccedilatildeo rotineira
de sondas naso-gaacutestrica e de drenos intra-abdominais aleacutem de reintroduccedilatildeo
precoce da dieta oral liacutequida satildeo itens fortemente empregados entre aqueles que
participaram do estudo
Nossos resultados sugerem que os princiacutepios do protocolo ERASACERTO
estatildeo sendo fortemente adotados pelos cirurgiotildees que responderam ao
questionaacuterio poreacutem um terccedilo deles natildeo os reconhece como programa de
otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria A maioria dos participantes aderiu em no miacutenimo
quatro itens dos onze elementos investigados Isso revela que ao contraacuterio do que
alguns estudos apresentam os cirurgiotildees brasileiros presentes nesta pesquisa
relatam praacuteticas de cuidados perioperatoacuterios baseados em evidecircncias cientiacuteficas
51
Um importante problema nas condutas meacutedicas natildeo baseadas em protocolos eacute o
imaginaacuterio sobre o que se faz no dia a dia Aquilo que dizemos que fazemos
mesmo que baseada em evidecircncias nem sempre correspondem agrave praacutetica
cliacutenica(19)
Estudo multicecircntrico realizado no periacuteodo de 2003 e 2004 concluiu que as
estrateacutegias que podem contribuir para aceleraccedilatildeo da recuperaccedilatildeo e reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em cirurgias do coacutelon natildeo estatildeo sendo amplamente
empregadas na praacutetica cliacutenica na Europa e Estados Unidos(14)
No ano de 2005 realizou-se uma pesquisa entre cirurgiotildees digestivos de
cinco paiacuteses do norte europeu Eles demonstraram que as rotinas perioperatoacuterias
nesta regiatildeo da Europa diferem substancialmente da praacutetica baseada em
evidecircncia sendo o preparo mecacircnico de coacutelon o item mais empregado em todos
os paiacuteses(13) Tambeacutem na Europa um estudo entre os membros da Associaccedilatildeo
Espanhola de Coloproctologia verificou que embora haja uma tendecircncia para o
uso de programas de otimizaccedilatildeo multimodal a maioria dos cirurgiotildees espanhoacuteis
ainda aderem a praacutetica convencional(15)
Por outro lado estudo mais recente realizado entre os membros da
associaccedilatildeo de coloproctologia da Irlanda e Gratilde-Bretanha concluiu que a
aderecircncia ao ERAS eacute relativamente alta(16) corroborando com os nossos
resultados quando analisado o emprego de no miacutenimo quatro elementos do
protocolo
Pode-se atribuir a alta taxa de implementaccedilatildeo dos novos protocolos
quando analisamos no miacutenimo quatro itens a um vieacutes de seleccedilatildeo onde aqueles
52
que costumam responder a pesquisas satildeo os que cumprem as condutas
baseadas em evidecircncia cientiacutefica isto eacute cumprem as estatiacutesticas e os que tem
maior acesso a informaccedilatildeo cientiacutefica Tambeacutem atribuiacutemos a um ponto de corte
baixo inferior a 50 dos itens Por este motivo aumentou-se para sete o nuacutemero
miacutenimo de itens empregados para considerar-se implementaccedilatildeo do
ERASACERTO observando-se entatildeo uma reduccedilatildeo significativa na porcentagem
dos meacutedicos que o implementam
Nossa pesquisa demonstrou que certos aspectos de cuidados
perioperatoacuterios necessitam melhorias na sua aplicaccedilatildeo Evitar jejum prolongado e
o uso de bebidas com carboidratos antes da cirurgia tem benefiacutecio comprovado
por reduzir a resposta cataboacutelica ao estresse ciruacutergico(220) sendo um dos pilares
dos programas de otimizaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio No entanto natildeo foi uma praacutetica
muito aplicada entre os entrevistados sendo que 882 deles relataram jejum
maior que 2 horas e 901 natildeo ofereciam bebidas suplementada aos pacientes
Mesmo com evidecircncias cientiacuteficas demonstrando seguranccedila na realizaccedilatildeo de
cirurgias colorretais sem o preparo mecacircnico de coacutelon(21) ainda se tem observado
resistecircncia dos cirurgiotildees em abandonarem tal rotina Em nosso estudo 763
dos cirurgiotildees referiram fazer uso de tal praacutetica No entanto quando se analisou a
natildeo utilizaccedilatildeo de preparo mecacircnico de coacutelon rotineiramente somente entre
aqueles que diziam aplicar no miacutenimo sete elementos do protocolo verificou-se
que apenas 36 realizam o preparo o que nos faz acreditar que entre aqueles
que estatildeo adotando condutas baseadas em evidecircncia este item jaacute natildeo estaacute mais
tatildeo incorporado na praacutetica meacutedica
53
Contudo apesar de algumas praacuteticas precisarem ser enfatizadas e
empregadas com maior frequecircncia entre os cirurgiotildees observou-se associaccedilatildeo
estatisticamente significativa entre tempo de permanecircncia hospitalar poacutes-
operatoacuteria e implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para ambos os pontos
de corte Evidenciou-se diminuiccedilatildeo de um dia no tempo de alta hospitalar quando
os entrevistados referiam empregar em sua rotina de cuidados perioperatoacuterios ao
menos sete dos onze elementos estudados Este desfecho tem sido fortemente
demonstrado na literatura atual onde se tem observado benefiacutecio incontestaacutevel
da aplicaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO para a diminuiccedilatildeo do tempo de
permanecircncia hospitalar (4567891011)
Outros desfechos positivos vistos com o emprego dos programas de
recuperaccedilatildeo poacutes-operatoacuterio foram a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees globais poacutes-
ciruacutergicas (45691011) aleacutem de reduccedilatildeo de custos hospitalares(1718)
Por tudo dito acima pode-se concluir que as praacuteticas de cuidados
perioperatoacuterios vecircm se modificando e os cirurgiotildees estatildeo aderindo as praacuteticas
baseadas em evidecircncia embora ainda parte deles desconheccedila o protocolo
ERASACERTO A implemetaccedilatildeo de programas de aceleraccedilatildeo de recuperaccedilatildeo
poacutes-operatoacuteria deve ser incentivada visto os benefiacutecios tanto para o paciente com
menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar e menores taxas de complicaccedilotildees globais
quanto para o sistema de sauacutede diminuindo custos de internaccedilatildeo aleacutem de
proporcionar maior rotativa dos leitos ciruacutergicos
54
CONCLUSAtildeO
A praacutetica de novos protocolos de cuidados perioperatoacuteria eacute alta entre os
cirurgiotildees gerais e coloproctologistas que participaram do estudo Embora alguns
aspectos como o uso de bebidas com carboidrato diminuiccedilatildeo do jejum preacute-
operatoacuterio alto teor de oxigecircnio inspirado e a natildeo realizaccedilatildeo de preparo mecacircnico
de coacutelon precisem ser melhorados praacuteticas antes bastante utilizadas como uso
de sonda-nasogaacutetrica e drenos intra-abdominais estatildeo sendo abandonadas A
implementaccedilatildeo de programas como ERAS e o ACERTO deve ser estimulada
visto seu benefiacutecio ao paciente e ao sistema de sauacutede
REFEREcircNCIAS
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414
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais dos profissionais meacutedicos afiliados agrave SBCP e ao CBC que responderam ao questionaacuterio
N
Gecircnero
Masculino 166 787
Feminino 45 213
Idade
Ateacute 29 anos 5 24
30 a 39 anos 77 367
40 a 49 anos 54 257
50 a 59 anos 48 228
60 ou mais 26 124
Tempo de especialidade
Ateacute 5 anos 43 205
6 a 10 anos 34 162
11 a 15 anos 26 124
16 a 25 anos 55 262
Mais que 25 anos 52 247
Tipo de Hospital em que
trabalha
Hospital de Ensino natildeo-
universitaacuterio
94 445
Hospital Universitaacuterio 91 431
Hospital Privado 189 896
Hospital Puacuteblico 142 673
Tabela 2 Cuidados perioperatoacuterios considerados adequados segundo
ERASACERTO
Itens protocolo ERAS Sim
N ()
Natildeo
N ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
210 (995) 1 (05)
Natildeo realizaccedilatildeo do
preparo mecacircnico de
coacutelon
50 (237) 161 (763)
Jejum preacute-operatoacuterio para
liacutequidos ateacute 2 horas
25 (118)
186 (882)
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
21 (99) 190 (901)
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
80 (379) 131 (621)
Aquecimento intra-
operatoacuterio
125 (592) 86 (408)
Analgesia Epidural 105 (498) 106 (502)
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
164 (777) 47 (223)
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
166 (787) 45 (213)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia PO
131 (621) 80 (379)
Reintroduccedilatildeo da dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1dia PO
40 (190) 171 (810)
Poacutes-Operatoacuterio
60
Tabela 3 Praacutetica de preparo mecacircnico de coacutelon em ressecccedilotildees colorretais
Preparo
Mecacircnico de
Coacutelon
Hemicolectomia
Direita
Hemicolectomia
Esquerda
Ressecccedilatildeo
Anterior de Reto
Natildeo 521 (110) 242 (51) 128 (27)
Laxante Oral 303 (64) 389 (82) 308 (65)
Enema Via Retal 43 (9) 128 (27) 232 (49)
Laxante Oral e
Enema Via Retal
133 (28) 242 (51) 332 (70)
Tabela 4 Porcentagem de aplicaccedilatildeo dos elementos do protocolo ERASACERTO
conforme implementaccedilatildeo de quatro ou sete itens no miacutenimo respectivamente
Itens do protocolo Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 4 itens do
protocolo ()
Implementaccedilatildeo de no
miacutenimo 7 itens do
protocolo ()
Informaccedilatildeo e
Aconselhamento preacute-
admissatildeo
100 100
Natildeo utilizaccedilatildeo de sonda
naso-gaacutestrica
895 981
Natildeo utilizaccedilatildeo de drenos
intra-abdominais
883 981
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para liacutequidos em no
maacuteximo 1 dia de PO
737 100
Aquecimento intra-
operatoacuterio
667 887
Analgesia Epidural 556 679
Alto teor de oxigecircnio
inspirado (gt80) durante
cirurgia
415 528
Natildeo realizaccedilatildeo de
preparo mecacircnico de
coacutelon
286 641
Reintroduccedilatildeo de dieta
oral para soacutelidos em no
maacuteximo 1 dia PO
234 66
Jejum preacute-operatoacuterio
para liacutequidos claros ateacute 2
horas
146 321
Ingestatildeo de bebidas com
carboidratos ateacute 2 horas
antes da cirurgia
117 283
Poacutes-operatoacuterio
62
Tabela 5 Associaccedilatildeo entre tempo de internaccedilatildeo hospitalar e nuacutemero de itens de
implementaccedilatildeo do protocolo ERASACERTO de acordo com o tipo de cirurgia
Tempo de internaccedilatildeo (dias mediana e intervalo interquartil)
4 itens ou mais pa 7 itens ou mais pa
Sim Natildeo Sim Natildeo
Hemicolectomia
Direita
3 (45) 5 (45) lt0001 3 (34) 4 (35) lt0001
Hemicolectomia
Esquerda
5 (35) 5 (57) lt0001 4 (35) 5 (46) lt0001
a Teste de Wilcoxon-Mann-Whitney
