Par sirds veselību un dzīvotprieku jeb kā nodzīvot līdz 120 gadiem?

Profesors Andrejs Ērglis

Latvijas Kardioloģijas centrs, Paula Stradiņa KUS

LU Kardioloģijas institūts

Latvijas Kardiologu biedrība

Interešu konflikta deklarācija

• Esmu saņēmis honorārus par lekcijām no:

– Amgen, Abbott Laboratories, Astra-Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Berlin Chemie / Menarini, Merck, Pfizer, Sandoz, Sanofi, Servier Laboratories, Siemens laboratories

– Abbott Vascular, Boston Scientific, Biotronik, Biosensors, Cordis

Pauls Stradiņš (1896-1958)

Aliis inderviendo consumor (Dodot gaismu, sadegu).

Medicīna reizē ir amats, zinātne un māksla.

Tikai labs cilvēks var būt labs ārsts.

Mīlestība ir augstākā medicīna.

Man jāatstāj pēc sevis klīnika, ķirurgu skola un muzejs

Veselība

• Veselība ir viena no cilvēka pamattiesībām, tā nav tikai

slimības neesamība, bet pilnīga fiziska, garīga un sociāla

labklājība, kā dzīves kvalitātes, personīgās un ģimenes

labklājības pamats.

Veselība Slimība

Jaundzimušo paredzamais mūža ilgums (dzīvesilgums gados)

LR Centrālā statistikas pārvalde

54

58 58

6970 71 71

70 6971

70 70 6967 66 67

69 70 70 70 70 70 70 71 71 71 71 7172 73 73 74 74 74 74 75 75

51

55 55

65 66 67 6664 64

6664 64 63

62 61 61

64 64 64 65 65 64 64 65 66 65 65 6567 68 68 69 69 69 69 70 70

57

61 61

7274 74 74 74 74 75 75 75 75 74 73 73

76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 7677 78 78 79 79 79 79 79 79

50

55

60

65

70

75

80

85

901

89

6

19

24

19

34

19

35

19

58

19

61

19

65

19

70

19

76

19

80

19

86

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

Pavisam vīrieši sievietes

Cilvēces “evolūcija” un nāves iemesli

2.5 miljoni gadu 50 gadi

www.spkc.gov.lv

Asinsrites sistēmas slimības =55,7%

Audzēji = 21,1%

Ārēji nāves cēloņi = 5,9%

Gremošanas sistēmas slimības =3,6%

Elpošanas sistēmas slimības =3,0%

Citi

Nāves iemesli Latvijā (2017)

KAS

(Infarkts)

Dislipidēmija

Sirds mazspēja

Cukura diabēts

Aritmijas

CVS

(Insults)

Hipertensija

Onkoloģija

KAS: Koronāro artēriju slimībaCVS: Cerebrovaskulāra slimība

Labākie ārsti slimību novērš, viduvējie – ārstē pirms to acīmredzamām izpausmēm, bet sliktākie – ārstē jau pilnīgi uzplaukušu slimību.Huang Dee Nai-Chang (2600.g. p.m., pirmais ķīniešu medicīniskais raksts)

Sirds un asinsvadu slimības (SAS)ATEROSKLEROZE

SAS Risks

Reichek N. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1159-1160. Stary HC et al. Circulation 1995; 92:1355-1374

“Kur ir robeža starp riska faktoriem un slimību?”

SAS

Hipertensija

Dislipidēmija

Smēķēšana

Diabēts

Vecums

Dzimums

Iedzimtība

Endotēlija disfunkcija

Gludās m. š.un kolagēns

No 0-20 g. v. No 21-30 g.v. No 31-40 g.v.

Lipīdu progresējoša izgulsnēšanās Tromboze

Putušūnas

Tauku izgulsnējumi

Starp-bojājums Ateroma

Fibrozapanga

Nestabila panga

Pangas ruptūra un tromboze

Aterotromboze: • Miokarda

infarkts• Insults• Kāju išēmija

un gangrēna

Latvijas iedzīvotāju kardiovaskulāro un citu neinfekciju slimību riska faktoru šķērsgriezuma epidemioloģisks pētījums

Ērglis A et al. Latvijas Ārsts 2010;10:20-26

Riska faktors Kopējā populācijā (%) Vīrieši (%) Sievietes (%)

Smēķē patlaban 18,2 30,5 11,4

Arteriāla hipertensija 45,4 53 40

Hiperholesterinēmija* 75,2 72,0 78,0

Paaugstināts glikozes līmenis** 28,7 35,3 24,9

Aptaukošanās*** 30,1 25,6 32,6

*KH ≥ 5 mmol/l; **Glikoze ≥ 5,6-6,99 mmol/l; **ĶMI ≥ 30 kg/m2

137

236

312 324367

225

461

592 591562

0

100

200

300

400

500

600

700

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Dalībn

ieki

(n)

Vecums (gados)

Vīrieši

Sievietes

Dalībnieku skaits:

4042 (3981 analizētas)

Vidējais riska faktorus

skaits: 3 (3.5 ♂, 2.7♀)

Nejaušināta izlase

6000 respondentu vecumā no 25 - 74 g.

45 intervētāji

55 E.Gulbja laboratorijas

43 lpp. anketa ar 150 jautājumi

AS, antropometriskie mērījumi,

holesterīns, glikoze

• Lauka darba sākums: 1.11.2018

• Pirmie rezultāti:2019.gada rudens

KSS

(Infarkts)

Dislipidēmija

Sirds mazspēja

Cukura diabēts

Aritmijas

CVS

(Insults)

Hipertensija

Onkoloģija

PCI&KAŠ

Cilmes šūnasMedikamenti

Dzīvesveida

modifikācija

Ierīces &

Tehnoloģijas

Jauna domāšana un mērķi

Vidusjūras (arī Baltijas?) diēta un veselība

Sofi F et al. BMJ 2008;337:a1344

Kopējā mirstība 9%/RR 0,91; 95% KI 0,89-0,94/

Kardiovaskulāra mirstība 9% /RR 0,91; 95% KI 0,87-0,95/

Mirstība no audzējiem 6%/RR 0,94; 95% KI 0,92-0,96/

Parkinsona un Alcheimera slimību risks 13%/RR 0,87; 95% KI 0,80-0,96/

12 pētījumu metaanalīze ar 1,5 milj. cilvēku ar apsekošanu 3-18

gadu garumā

• Lielas augļu un dārzeņu devas

• Pilngraudu produkti, kartupeļi, pupas, rieksti, sēklas

• Olīveļļa – kā svarīgs mononepiesātināto taukskābju avots

• Piena produkti ar dabiski zemu tauku saturu

• Zivis ( vismaz 2 x/ned.) • Putnu gaļa, sarkanā gaļa • Olas 0-4 x/nedēļā • Vīns nelielos daudzumos,

kopā ar ēdienu!

Fiziskās aktivitātes ietekme uz mirstību

• Veseliem indivīdiem fiziska slodze samazina nāves un kardiovaskulāras nāves risku par 20-30%

• Pacientiem ar esošām sirds slimībām (pēc akūta miokarda infarkta, koronāro artēriju šuntēšanas, perkutānas koronāras intervences, ar stabilu stenokardiju) fiziska aktivitāte samazina kardiovaskulārasnāves risku par 30-35%

• Fiziskā aktivitāte ir viens no galvenajiem nefarmakoloģiskajiem pasākumiem sirds un asinsvadu slimībuprimārā un sekundārā profilaksē

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

Vinsents van Gogs

Smēķēšanas kardiovaskulārie“defekti”

• Cigarešu smēķētājiem salīdzinājumā ar nesmēķētājiem:

2 – 4 reizes lielāks koronārās sirds slimības risks

2 reizes lielāks išēmiska insulta risks

3 reizes lielāks abdominālās aortas aneirismas risks

10 reizes lielāks perifēro artēriju slimības risks

Maxcy KF, Rosenau MJ, Last JM, Wallace RB, Doebbling BN

(eds.). Public Health and Preventive Medicine. New York: McGraw-

Hill;1998;817–845 U.S. Department of Health and Human Services,

Centers for Disease Control and Prevention. A Report of the

Surgeon General, 1989,1998, 2004. Ockene IS et al. Circulation.

1997;96:3243-3247. Lee AJ et al. Eur Heart J 1997; 18: 671-676.

• Mīti un patiesība:

• Jaunākiem smēķētājiem

ir lielāks infarkta risks kā

vecākiem

• Neatkarīgi no tabakas

veida infarkta risks ir

palielināts

• Pasīvā smēķēšana

palielina akūta miokarda

infarkta risku – jo

ilgstošāka pasīvā

smēķēšana, jo lielāks

risks

Asinsspiediens un mirstība

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-13

256

128

64

32

16

8

4

2

1

0

120 140 160 180

256

128

64

32

16

8

4

2

1

0

120 140 160 180

50-59 g.v.

60-69 g.v.

70-79 g.v.

80-89 g.v.

50-59 g.v.

60-69 g.v.

70-79 g.v.

80-89 g.v.

40-49 g.v.

Mirstība no insults Mirstība no KSS

Mirstīb

a

TAS (mmHg) TAS (mmHg)

TAS-sistolisks asinspiediens

Riska faktoru un to korekcijas loma miokarda infarkta izcelsmē

Yusuf. Lancet. 2004; 364:937-952.Jusuf S, et al. Lancet 2004;364:937-52

Akūta miokarda infarkta gadījumu-kontroles pētījums 262 centros, 52 valstīs:15152 gadījumi, 14820 kontroles

Od

ds

Ra

tio

(95

% C

I)

51

225

612

864

32

16

8

4

2

1

Smēķ

ēšana

(1)

CD

(2)

AH

(3)

ApoB/

A1

(4)

1+2+3

Vis

i 4

+

↑sva

rs

+P

S

Visi RF

Alkohols = vismaz 3 reizes nedēļā

CD= cukura diabēts, AH= arteriāla hipertensija, PS=psihosociāls; RF= riska faktors

Riska faktoru ietekme Riska faktoru korekcijas ietekme

REGARDS: Dzīvesveids un insulta risks

Ne-smēķē

Esiaktīvs

Kontrolēholes-terīnu

Kontrolēasins

spiedienu

Ēdveselīgi

Zaudēsvaru

Samaziniglikozeslīmeni

Kulshreshtha A, et al. Stroke. 2013Jul;44(7):1909-14.

1

0,7 0,67

0,530,4

0,5

0,35

Insulta risks

Ideālas veselības komponentes

0 k 1 k 2 k 3 k 4 k 5 k 6 k

Insulta risks (HR) atkarībā no ideālasveselības komponenšu skaita

Ko

riģē

tāri

ska

atti

ecīb

ain

sult

ain

cid

ence

i Jo vairāk ideālas veselībaskomponenšu, jo zemāks

insulta risks.6 komponents = 65% riska redukcija

The Reasons for Geographic And Racial Differences

in Stroke (REGARDS) ir nacionāls uz ASV populāciju

balstīts kohorts (in=30 239, vecums ≥45 g., 2003 -

2007).

No 22914 cilvēkiem bez iepriekšējas SAS un ar LS7

datiem datiem 4,9 gadu apsekošanas laikā 432

attīstījās insults

Veselīga dzīvošana un novecošana

Haveman-Nies A et al. Age and Ageing 2003;32:427-434

120?

Vesels

Nevesels/miris

Vecums72,5 g 82,5 g

(1) Neveselīgs dzīvesveids; (2) Veselīgs dzīvesveids

Ve

selo

īpat

svar

s (%

)

82,5 g

Voltērs (1694-1778)

Ārsti ir cilvēki, kas

izraksta zāles, par

kurām zina maz, lai

ārstētu slimības, par

kurām zina vēl mazāk,

cilvēkiem, par kuriem

nezina neko

KSS

(Infarkts)

Dislipidēmija

Sirds mazspēja

Cukura diabēts

Aritmijas

CVS

(Insults)

Hipertensija

Onkoloģija

PCI&KAŠ

Cilmes šūnasMedikamenti

Dzīvesveida

modifikācija

Ierīces &

Tehnoloģijas

Jauna domāšana un mērķi

Aterosklerozes mehānismi un

arstēšana

Hanson GK. N Engl J Med 2005; 352:1685-95.

“Sliktais” holesterīna infiltrācija

Iekaisums un pangas formēšanās Tromboze

Aspirīns, klopidogrels,

tikagrelors

Anti-cilvēkainterleikīna1β antivielas

Statīni

Statīni: Medikamenti holesterīna pazemināšanai

“Labais” holesterīns

“Sliktais”holesterīns

HOLESTERĪNI:• Zema blīvuma lipoproteīnu jeb

“sliktais” holesterīns (ZBLH)pārnes holesterīnu uz asinsvadu sieniņām un tur nogulsnējas (60-70%)

• Augsta blīvuma lipoproteīns jeb “labais” holesterīns (ABLH)aiztransportē lieko holesterīnu prom no šūnām un asinsvadiem (10-20%)

Holesterīna veidošanās aknās un citos audos

(~80%)

Holesterīna uzņemšana ar pārtiku

(~20%)

HOLESTERĪNA AVOTI: ĀRTĒŠANA:

Diēta, dzīvesveids

Statīni

Raymond C et al. CCJM 2014 Jan;81(1):11-19.

No

tiku

mu

bie

žum

s, %

Sasniegtais ZBL-H, mg/dl (mmol/l)

(1,03) (1,55) (2,07) (2,59) (3,10) (3,62) (4,14) (4,65) (5,17)

70 mg/dl(1,81 mmol/l)

100 mg/dl(2,59 mmol/l)

Sekundārā profilakse

Primārā profilakse

Ļoti augstsKV risks

?

Jo zemāks holesterīns, jo mazāk kardiovaskulāru notikumu

Jauni medikamenti iekaisuma mazināšanai

Ridker PM. ESC 2017. Nenovēroja izmaiņas ZBL un ABL līmenī

Kanakinumabs: Anti-cilvēkainterleikīna 1β antivielaa

Primārais KV galapunkts: Nefatāls MI, nefatāls insults, KV nāve (MACE)

Papildus efekti CANTOS pētījumā

Kanakinumabs saistīts ar augstāku fatālas infekcijas incidenci kā placebo (0,31% visas kanakinumaba devas vs 0,18% placebo, p=0,02). Kopējā mirstība neatšķīrās (HR visām kanakinumaba devām vs. placebo, 0,94; 95% CI, 0,83-1,06; P=0,31).Mazinājās artrīts, osteoartrīts, podagra.

Ridker PM. ESC 2017.

Papildus nekardiovaskulārie klīniskie ieguvumiMirstība no audzējiem

• Koncepta pierādījums: iedarbojoties uz iekaisumu (IL-1β), tiek ietekmēts aterosklerotiskais process

• Cena nesamērīga (apmēram 14000 Eur/150 mg deva)

• Nepieciešami turpmāki pētījumi par ietekmi uz iekaisumu, kā arī drošību, ieskaitot infekciju

KSS

(Infarkts)

Dislipidēmija

Sirds mazspēja

Cukura diabēts

Aritmijas

CVS

(Insults)

Hipertensija

Onkoloģija

PCI&KAŠ

Cilmes šūnasMedikamenti

Dzīvesveida

modifikācija

Ierīces &

Tehnoloģijas

Jauna domāšana un mērķi

ZELTA STANDARTS

Kā diagnosticēt sirds slimības mūsdienās?Koronārā angiogrāfija

Intravaskulārās metodes

JAUNAIS STANDARTS

IVUS Virtuālā histoloģija

ChromaFlo

FFR

Attēla vadīta terapija

OCTAntegrāds IVUS

Antegrāds kateters

Ko-reģistrācija

CFR

ICE

Ultraskaņa un tuvējā infrasarkanā gaisma

attēldiagnostikā: IVUS&OCT

Fibrotic

Lipidic

Necrotic

Calcified

Fibrotic

Fibrofatty

Necrotic core

Dense calcium

A B

C D

Matemātika un fizika

http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1979/

Budoff MJ et al, JACC 2008;52:1724-1732; Miller JM et al , NEJM 2008;359:2324-2336;

Meijboom WB et al, JACC 2008; 52:2135-2144; Meijboom WB et al, JACC 2008;52:636-643

Nobela prēmija fizioloģijā vai medicīnā 1979: Allan M. Cormack (amerikāņu fiziķis no DĀR) un Godfrey N. Hounsfield (angļu elektronikas inženieris) par datorizētaskompjūtertomogrāfijas izstrādi"

Koronāra CT angiogrāfija

• Koronārā CT angiogrāfija (CCTA) ir neinvazīva metode koronāroartēriju slimības novērtēšanai ar augstu jutību slimības atklāšanā un augstu negatīvo prognostisko vērtību obstruktīvas slimības izslēgšanā

• Tomēr CCTA salīdzinājumā ar invazīvo angiogrāfiju/FFR ir augstsviltus pozitīvu rezultātu biežums un tā nevar atklāt hemodinamiskinozīmīgus bojājumus

Bioloģija (anatomija, fizioloģija, ģenētika)

Matemātika un fizika

Neinvazīva koronārās asinsplūsmas novērtēšana: CT-FFR, Heartflow

Skaitliskā šķidrumu dinamika (Computational fluid dynamics, CFD) aprēķinašķidrumu spiedienu un ātrumu, balstoties uz fizikas likumiem: nepārtrauktības(masas saglabāšanās) likumu, impulsu nezūdamības likumu.CFD plaši lieto aviācijas un automobiļu rūpniecībāCFD šobrīd iespējams pielietot koronārās asins plūsmas pētījumiem

Mehānikas inženierisCharley Taylor

FFRCT

Courtesy: C. Farhat, Dept Aeronautics, Stanford

Spiediens Ātrums

Mierā

Hiperēmijā

FFR

AngioķirurgsKristaps Zariņš

Bioloģija (anatomija, fizioloģija, ģenētika)

Matemātika un fizika

Matemātiskā modelēšana perkutānas koronāras intervences rezultāta plānošanā: Virtuālā stentēšana

Taylor CA et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2233–41

Matemātika un fizika

Animācija un dizains

SAS ārstēšanas iespējas

Drory Y. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl H): H13–H18

Zems risks:Asimptomātiski cilvēki,

<3RF; Kontrolēta

hipertensija; Viegla,

stabila stenokardija;

Sekmīga

revaskularizācija;

Miokarda infarkts >6-8

nedēļas vecs; Viegla

vārstuļu kaite; HSM,

NYHA I

Mērens risks:≥3RF (neskaitot dzimumu); Mērena, stabila stenokardija; Nesens miokarda

infarkts >2 un <6 ned.; Viegla vārstuļu kaite; HSM, NYHA II

Augsts risks:Nestabila stenokardija; Nekontrolēta hipertensija; Mērena, stabila

stenokardija; Nesens miokarda infarkts <2 ned. ; Augsta riska aritmijas;

Hipertrofiska obstruktīva KMP; Mērenas, smagas vārstuļu kaites; HSM,

NYHA III/IV

Kurš ārstēs?Kardiologs? Kardioķirurgs? Ģimenes ārsts?

Kardioloģija (grieķu val. καρδίᾱ, kardiā, "sirds"; -λογία, -logia, “-mācība”) irmedicīnas nozare, kas pēta sirds un asinsvadu slimības, to ārstēšanu un profilaksi.

Ārstus, kas specializejas šajā nozarē, sauc par kardiologiem. Ārstus, kas specializējas sirds ķirurģijā, sauc par kardioķirugiem.

PCI (“stentēšana”) vai KAŠ (“šuntēšana”)

PCI – “stentēšana”

Miokarda infarkta ārstēšanaLaiks ir muskulis

Gersh BJ et al. JAMA 2005 Feb 23;293(8):979-86.Gershlick AH et al. Lancet 2013; 382: 624–32

Saistība starp ārstēšanas laiku, mirstību un miokarda bojājumu

Mir

stīb

as m

azin

āšan

ās (

%)

Laiks no simptomu sākuma līdz reperfūzijai (%)

Kā atpazīt miokarda infarktu?

1

13

22

44

59

6874 76

71 7478

3036 33

29 2823

14 1621

158

69

5549

36

2620 18 16 13 11 12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90Visas PCI Fibrinolīze Bez reperfūzijas

Paci

enti

(%)

REPERFŪZIJAS STRATĒGIJA

Latvijas AKS reģistrsMiokarda infarkta

ārstēšana un mirstība

4 4

6 7

9 8 7

4 5

12

11

11

20

18 19

13

5 5

25 2

7

24

28

28

32

16

38

31

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

HOSPITĀLĀ MIRSTĪBA(%)

PPCI Fibrinolīze Bez reperfūzijas

Vienota

domāšana

jeb

sistēma

valstī

Veselības

veicinā-

šana

Dialogs ar

politiķiemIzglītība

Infrastruk-

tūras

attīstība

Sirds un asinsvadu slimību monitoringsAKŪTU KORONĀRU SINDROMU REĢISTRS

Sadarbība

ar ģimenes

ārstiem

Invazīvās

kardioloģi-

jas

attīstība

Hospitālā mirstība (STEMI)Saslimstība

2001 2002 2005 2006 2007 2008 2011

Kardioloģi-

jas

apakšpec.

attīstība

9028

7752

66486176

5747 57525301

4778

3221 35643071

7222

59365155

4577 4223 42173714 3378

2086 233016291806 1816 1493 1599 1524 1535 1587 1400 1135 1234 1442

0

2000

4000

6000

8000

10000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

AKS NSTEMI/NS STEMI

1716

13

1615

14

9 97

810

0

5

10

15

20

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1977Balona

angioplastijaParasti metāla

stenti

Ar zālēmpārklāti stenti

Bio-absorbējošas

platformas

1977 1988 2001

Perkutāna koronāra intervenceŠodien

1 gads

2 gadi

3 gadi

4 gadi

LCX distāli Bifurkācija

Bioresorbējošasvaskulārasplatformas

Endovaskulāra akūtu išēmisku insultu ārstēšana

Pierot L et al. Stroke. 2015;46:909-914.

Ātriju fibrilācija un insults (kardioembolija)

Ko D et al. Nat Rev Cardiol. 2016 Jun;13(6):321-32.Dzeshka MS et al. Interv Cardiol Clin. 2017 Jan;6(1):91-117.

Ātriju fibrilācijas (ĀF) prevalenceĀF komplikācijasTās nopietnākā un prognostiskisliktākā komplikācija ir insults (Latvijā 48% no cerebrāliem infarktiem ir kardioemboliski)

Valante R et al. Latvijas ārsts 2016;11:26-32

ĀF ir visizplatītākā aritmija, kuras prevalence pieaug līdz ar vecumu.

Radiofrekvences kateterablācijas ĀF ārstēšanā

543

449

574640 644

200

400

600

800

2012. 2013. 2014. 2015. 2016.

RFKA Paula Stradiņa KUS

2016. g. veiktas 644 RFKA (no tām 178 ar CARTO)Ātriju fibrilācijas dēļ - 106

Kreisā ātrija austiņas slēgšana insultuprofilaksei

Kirchhof P et al. ESC guidelines on AF 2016. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.

Blackshear J, Odell J. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1996;61:755-9

Nevalvulāras ĀF pacientiem trombi 90% gadījumu veidojas kreisā ātrija austiņā(KĀA)

EKB rekomendācijas, IIb, B: KĀA slēgšana apsverama insultu profilakseipacientiem ar ĀF un kontrindikācijām ilgtermiņaantikoagulantu ārstēšanai, piemēram, iepriekšēja dzīvībai bīstama asiņošana bez novēršama iemesla

Jaunās tehnoloģijas kardioloģijā• Ar zālēm pildīti stenti (2002-)

• Renāla denervācija hipertensijas ārstēšanai (2008-)

• Cilmes šūnu terapija (2008-)

– Akūts MI

– KSS un diabēts

– HSM bērniem un pieaugušajiem

– NOGA tehnoloģija (2011-)

• Mazinvazīva aortālās sirdskaites (stenozes) ārstēšana: TA-TAVI (2009-), TF-TAVI (2010-)

• Kreisās austiņas slēgšana (2010-)

• Parachute tehnoloģija SM ārstēšanai (2011-)

• Bioabsorbējošās platformas (2012-)

Perkutāna radiofrekvences renāla denervācija hipertensijas

ārstēšanai

Eferentā denervācija samazinās neadekvātu renīna

izdali, sāls retenci, samazināto renālo asins plūsmu

Aferentā denervācija samazinās sistēmisko hipertensiju

caur hipotalāma mugurējo daivu, kā arī caur kopējo

simpātisko sistēmu un kontrlaterālo nieri

Lancet 2010; 376: 1903–09

SIMPLICITY HTN-2:

Ietekme uz arteriālo asinsspiedienu

Parachute implantācija sirds mazspējas

ārstēšanai

Audu inženierija: Mezinhimālo šūnu

diferenciācija, kultivācija

Reģeneratīvā medicīna LatvijāCilmes šūnu terapija: Pētījumi

kardioloģijā, endokrinoloģijā,

neiroloģijāBioloģiskie materiāli:

Selektīvas magnētiskas nanodaļinas

Platformas:

Bioreaktori – autologas sirds

vārstules, skrimšļu segmenti

Lacis A, Erglis A. Cardiol Young. 2011 Feb;21(1):110-2.

Reģeneratīvā medicīna ortopēdijā

Salīdzinot pacientu klīniskā stāvokļa, sāpju un locītavas funkcijas izmaiņas 6 mēnešu periodā, izmantojot anketēšanasrezultātus, visiem tika konstatēta uzlabošanās. Tika konstatētastatistiski nozīmīga atšķirība (p< 0,001) starp summārajiemanketu punktu rezultātiem 1, 3 un 6 mēnešus pēc MCŠtransplantācijas.

Goncars V, Kalnberzs K, Jakobsons E, Enģele I, Briede I, Blums K, Erglis K, Erglis M, Patetko L, Muiznieks I, Erglis A. Treatment of Knee Osteoarthritis withBone Marrow-Derived Mononuclear Cell Injection: 12-Month Follow-up. Cartilage. 2018 Jan 1:1947603517746721. doi: 10.1177/1947603517746721. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29373926.

3D printeris biotehnoloģiski ražotiem audiem

Fluorescences mikroskopa foto-dokumentācija ar MG-63-GFP šūnu līnijasekspozīciju PCL matriksos un pozitīvākontrole.

Laminārās gaisa plūsmas skapī ievietojams trīsdimensionālābioprintera prototips.

Mugurkaula starpskriemeļu

diska modeļa izveide

Cilmes šūnu terapijas nākotne!

TAVI aortālas stenozes ārstēšanai

Koronāra sirds slimība

Dislipidēmija

Sirds mazspēja

Cukura diabētsAritmijas

Cerebro-vaskulāra

slimība

Hipertensija

PCI&KAŠ

Cilmes šūnasMedikamenti

Dzīvesveida

modifikācija

Ierīces &

Tehnoloģijas

Jauna domāšana un mērķi

Klīniskaiskardiologs

Kardio-kirurgs

Invazīvaiskardiologs

Pacients

Ģimenes ārsts

Geriatrilogs

Nefrologs

Rehabitologs

NeirologsEndokrinologs

Anesteziologs

Pulmonologs

Ārst. ārsts

Bioloģija (anatomija, fizioloģija, ģenētika)

Matemātika un fizika

Biostatistika; Datorzinātnes;

Inženierija

Animācija un dizains

Sabiedriskā veselība,

epidemioloģija

Sociālās un uzvedību zinātnes

Klīniskās zinātnes

Komanda:Sirds,

paplašinātā un zinātnes

European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38, S1 (2010) S1-S52

Translācijas un personalizētā medicīnaZinātnieks Ārsts

Pacients

Translācijas medicīna – bāzes zinātņu zināšanu

pielietošana ar mērķi uzlabot veselības aprūpi

Translācijas medicīna – jauns skatījums uz

medicīnisko praksi un epidemioloģiju, 21. gadsimta

pāreja no uz pierādījumiem balstītās medicīnas

Personalizētā medicīna:

1. Zāļu attīstība - genotips

• Personalizēta ārstēšana, balstīta uz ģenētisko

informāciju

• Specifiski onkoloģiskie medikamenti

• Personalizēta ārstēšanas stratēģija katram

individuālam pacientam

2. Augstas rezolūcijas attēldiagnostika – fenotips

• CT, MRI, PET izmeklējumi

• Matemātiskie modeļi attēlu analīzei

• Pacienta specifiska ārstēšana

Precīzijas jeb precizitātes medicīnaPrecision medicine

Chaussabel D, Pulendran B. Nat Immunol. 2015 May;16(5):435-9.

• Precision medicine: veselības aprūpes modelis, kurš ļauj visefektīvāk un visprecīzāk noteiktoptimālāko aprūpes modeli, ņemot vērākonkrētā pacienta bioloģiju (gēnus), vidi un dzīvesveidu .

Antman EM, Loscalzo J. Nat Rev Cardiol. 2016Oct;13(10):591-602

• Ekosistēmu analīze PM: bioloģija, klīniskā izpēte, laboratoriedati (t.sk., molekulārie, genomiskie u.c. –omiskie), attēldiagnostikas dati, veselības elektroniskie dati

J Am Coll Cardiol. 2017;69(21):2657–64.

Mākslīgais intelekts

Gene Data

Lake ProjectLatvijā

Uz lielajiem datiem balstītas plaušu vēža riska izvērtēšana, agrīnas diagnostikas un prognozēšanas metodes izstrāde

Mirušo skaits no asinsrites slimībām Latvijā 1

78

66

18

43

5

18

19

0

18

20

5

17

90

3

18

07

5

17

73

0

18

04

2

16

51

6

16

07

8

16

27

9

15

67

3 16

31

4

16

35

9

16

07

1

16

13

5

15

85

1

15

83

8

14000

14500

15000

15500

16000

16500

17000

17500

18000

18500

19000

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

20

17

Skai

ts (

n)

Gads

2007.g.-2017.g.

mīnus 2204

Slimību profilakses un kontroles centrs, www.spkc.gov.lv

2017. g. asinsrites sistēmas slimības bija nāves iemesls 55,7% gadījumu kopējā populācijā

https://www.spkc.gov.lv/upload/Veselibas%20aprupes%20statistika/Statistikas%20dati/2017/mirstiba_2017_14062018.doc Dati atjaunoti 12.09.2018

36

14

36

54

36

52

34

85

34

28

35

76

38

47

36

93

31

90

29

56

29

20

27

18

26

07

25

44

24

65

22

75

22

82

0

1000

2000

3000

4000

5000

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

Skai

ts (

n)

Gads

2016. g. asinsrites sistēmas slimības bija nāves iemesls 34,8% gadījumu vecumā 0-64

2007.g.-2016.g.

mīnus 1411

Nāves cēloņa medicīnisko apliecību kvalitātes kontroles pētījums

• Pamatcēloņa maiņa uz citu diagnožu grupu ir 79 gadījumos jeb 13% no visām analizētajām apliecībām

%

1000 nejaušināti atlasītas 2012. gada pirmajā pusgadā mirušu personu apliecības, kurās kā

nāves pamatcēlonis minēts asinsrites sistēmas slimības

608 (61%) apliecības iekļautas pētījumā:64,1% stacionāri, 34,6% ambulatoras iestādes, 1,3% sociālās aprūpes

centri

392 (39%) apliecības nav analizētas (atteikumspiedalīties pētījumā, nav atrodamadokumentācija utt)

Potenciāli zaudētie mūža gadi Latvijā 2003-2016

Slimību profilakses un kontroles centrs, www.spkc.gov.lv

%

Potenciāli zaudētie mūža gadi (līdz 64 gadu vecumam)Galveno nāves cēloņu grupās 2003.-2016.g. uz 10000 iedzīvotāju

https://www.spkc.gov.lv/upload/Veselibas%20aprupes%20statistika/Statistikas%20dati/2016/pzmg_par_2016_majaslapai_1.pdfDati atjaunoti 07.09.2017

28

17

9

28

18

4

28

20

6

28

69

0

29

05

6

28

55

0

30

07

9

29

93

9

31

04

0

33

06

0

33

12

0

32

77

7

32

02

4

32

43

7

32

49

8

32

99

1

32

20

5

XX

XX

20

16

20

15

20

14

20

13

20

12

20

11

20

10

20

09

20

08

20

07

20

06

20

05

20

04

20

03

20

02

20

01

20

00

20

30

2

19

72

6

20

12

7

21

15

1

20

55

1

21

87

9

22

87

1

23

95

8

24

39

7

22

04

4

19

78

1

18

82

5

19

89

7

20

59

6

21

74

6

21

97

9

21

96

8

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

XX

XX

Demogrāfiskais stāvoklis Latvijā2000-2016

Mirušo skaitsDzimušo skaits*

LR Centrālā statistikas pārvaldeSlimību profilakses un kontroles centrs

*dzīvi dzimušo skaits

Mīnus 1990 (8%) Mīnus 4881 (15%)

Demogrāfiskais stāvoklis Latvijā2000-2016

Mirušo skaitsDzimušo skaits*

LR Centrālā statistikas pārvaldeSlimību profilakses un kontroles centrs

24

00

0

28

17

9

28

18

4

28

20

6

28

69

0

29

05

6

28

55

0

30

07

9

29

93

9

31

04

0

33

06

0

33

12

0

32

77

7

32

02

4

32

43

7

32

49

8

32

99

1

32

20

5

XX

XX

20

16

20

15

20

14

20

13

20

12

20

11

20

10

20

09

20

08

20

07

20

06

20

05

20

04

20

03

20

02

20

01

20

00

20

30

2

19

72

6

20

12

7

21

15

1

20

55

1

21

87

9

22

87

1

23

95

8

24

39

7

22

04

4

19

78

1

18

82

5

19

89

7

20

59

6

21

74

6

21

97

9

21

96

8

24

00

0

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

XX

XX

Mīnus 1990 (8%) Mīnus 4881 (15%)

Mīnus 4179 (15%)Pluss 2032 (9%)

*dzīvi dzimušo skaits

Veselības aprūpe gadsimtu gaitā

XIX gs. līdz 1895.g. Rūpīga pacienta izjautāšana (anamnēze); Vērīga pacienta novērošana; Lietpratīga fizikāla izmeklēšana; Domāšana analoģijās

«The Doctor»

by Sir Samuel Luke Fildes

«Hippocrates examining a child»

by Robert Thom

Vācu fiziķis Vilhelms Konrāds Rentgens 1895. gadā atklāja elektromagnētiskās radiācijas veidu veidu – rentgenstarus (Nobela prēmija fizikā, 1901)

SYNTAX pētījums

71% iekļauti(N=3075)

Visi pacienti ar de novo 3ASun/vai LM slimību (N=4337)

Ārstēšanas izvēle (9.4%)

Ārstējošais ārsts vai pacients

neparaksta piekrišanu (7.0%)

Iekļaušana/izslēgšana (4.7%)

Anulēta piekrišana (4.3%)

Cits (1.8%)

Medikamentoza terapija (1.2%)

23 ASV62 ES centri +

TAXUSn=903

PCIn=198

CABGn=1077

CABGn=897

no f/un=428

5yr f/un=649

PCIall captured w/

follow up

CABG2500

750 w/ f/uvs

Total enrollment N=3075

Stratification: LM and Diabetes

Two Registry ArmsRandomized Armsn=1800

ReģistriN=1275

Randomizētā grupaN=1800

Sirds komanda (ķirurgs & inv. kardiologs)

PCIn=198

KAŠn=1077

Derīgs tikai vienai metodei

TAXUS*

n=903KAŠ

n=897vs

Derīgs abām metodēm

Stratifikācija: LM un Diabēts

LM33.7%

3AS66.3%

LM34.6%

3AS65.4% *TAXUS Express: 1. paaudzes DES

3075 pacienti 85 centros 17

valstīs (2005-2007.g.

iekļaušana)

KAŠ MACCE (%)

PC

I MA

CC

E (%

)

MACCE: Nelebvēlīgikardiovakulāri un cerebrovaskulārinotikumi

SYNTAX: 5 gadu rezultātiLeft Main apakšgrupa

MACCE: Nelebvēlīgi kardiovakulāriun cerebrovaskulāri notikumi

Morice MC et al. Circulation. 2014;129:2388-2394

MACCE

Nāve Insults

Nāve/insults/MI

MI Atkārtota revaskularizācija

Left main: kreisās

koronārās artērijas

kopējais stumbrs

Kompensējamo zāļu sistēmas budžets (2017)Valsts summas sadalījums (EUR)

Nacionālais veselības dienests, www.vmnvd.gov.lv

14%

19%

16%14%

8%6%

5% 5%

13%

0%2%4%6%8%

10%12%14%16%18%20%

2017. GADS% no Valsts summas (EUR)

Dati par aptiekās atprečotām valsts kompensētām receptēm

Diagnozes grupa/diagnoze Valsts summa (EUR)

Acu un to palīgorgānu slimības 3517756.55

Ausu un aizauss paugura slimības 43327.69

Asins un asinsrades orgānu slimības un imūnsistēmas traucējumi 3495006.97

Asinsrites sistēmas slimības 20859848.88

Audzēji 23648706.53

Ādas un zemādas audu slimības 489692.13

Elpošanas sistēmas slimības 7869763.5

Endokrīnās, uztures un vielmaiņas slimības 28554319.35

Gremošanas sistēmas slimības 910842.82

Infekcijas un parazitāras slimības 21414905.03

Skeleta, muskuļu un saistaudu slimības 12189803.19

Noteikti perinatālā perioda stāvokļi 1.44

Iedzimtas kroplības, deformācijas un hromosomu anomālijas 245741.77

Nervu sistēmas slimības 9432743.18

Psihiski un uzvedības traucējumi 3640148.96

Faktori, kas ietekmē veselību un saskari ar veselības aprūpes darbiniekiem 6040927.01

Uroģenitālās sistēmas slimības 6879981.59

Ievainojumi, saindēšanās un citas ārējas iedarbes sekas 109528.72

Grūtniecība, dzemdības un pēcdzemdību periods 84391.69

KOPĀ149427437

Kompensējamo zāļu sistēmas budžets (2017)Unikālo pacientu skaita īpatsvars

67%

25%

3% 1%6% 5%

19%

5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2017. GADS% no Unikālo pacientu skaita

Dati par aptiekās atprečotām valsts kompensētām receptēm

Diagnozes grupa/diagnoze Unikālo

pacientu skaits

Acu un to palīgorgānu slimības 64349

Ausu un aizauss paugura slimības 4606

Asins un asinsrades orgānu slimības un imūnsistēmas traucējumi 392

Asinsrites sistēmas slimības 461544

Audzēji 23557

Ādas un zemādas audu slimības 14451

Elpošanas sistēmas slimības 130543

Endokrīnās, uztures un vielmaiņas slimības 169455

Gremošanas sistēmas slimības 9622

Infekcijas un parazitāras slimības 3432

Skeleta, muskuļu un saistaudu slimības 42365

Noteikti perinatālā perioda stāvokļi 1

Iedzimtas kroplības, deformācijas un hromosomu anomālijas 56

Nervu sistēmas slimības 33438

Psihiski un uzvedības traucējumi 31300

Faktori, kas ietekmē veselību un saskari ar veselības aprūpes darbiniekiem 63776

Uroģenitālās sistēmas slimības 35692

Ievainojumi, saindēšanās un citas ārējas iedarbes sekas 844

Grūtniecība, dzemdības un pēcdzemdību periods 962

KOPĀ685105

Nacionālais veselības dienests, www.vmnvd.gov.lv

Oriģinālās zāles un ģenēriskās zāles?

Bioekvivalences loma

Juan Tamargo, ESC 2018

Ģenēriskām zālēm jābūt bioekvivalentām oriģinālām zālēm

Bet! Divas ģenēriskās zāles, esot bioekvivalentas vienam oriģinālpreparātam, var nebūt bioekvivalentas savā starpā

Vai svarīga tikai bioekvivalence?Ikdienas klīniskā prakse: • heterogēna populācija, • vecāki cilvēki, • pacienti,• ar blakusslimībām, • ilgtermiņa lietošana, • aknu un nieru funkcija dažāda, • lieto vairākus medikamentus

Bioekvivalences pētījumi:• homogēna populācija, • jauni cilvēki (vīrieši), • veseli cilvēki, • bez blakusslimībām, • lieto preparātu īslaicīgi, • nelieto citas zāles

Zāles neizraksta veseliem pacientiem!Vai ģenēriskās zāles salīdzina arī reālās dzīves populācijā pacientiem ar blakusslimībām?Bioekvivalence ne vienmēr nozīmē ārstniecisku ekvivalenci (atšķirīga audu akumulācija, aktīvie metabolīti, neaktīvās sastāvdaļas)

Juan Tamargo, ESC 2018

Neaktīvās sastāvdaļas – iespējamas alerģiskas un nevēlamas reakcijas

Juan Tamargo, ESC 2018

FDA un EMA ziņojumi atsevišķu ģenērisko zāļu drošību

Secinājumi:• Šaubas par atsevišķu ģenērisko zāļu drošību un

efektivitāti pastāv• Zāļu efektivitātei un drošībai jābūt svarīgākai kā

izmaksām• Nekas nav dārgāks kā ārstēšanas kļūdas novēršana

Ko varam darīt?• Ziņošana par blakusparādībām, neefektivitāti • Ģenērisko medikamentu ražotāju rūpīga kontrole,

t.sk., biežākas inspekcijas, bioekvivalences datu publiskošana un atkārtošana, mainot ģenērisko zāļu papildvielas utt

Reziduālā riska korekcijas iespējas jau tuvākā nākotnē

PCSK9 inhibitori (Evolocumab, cilvēka monoklonāla antiviela, FOURIER pētījums)

• ZBL redukcija par 59% (kombinācijā ar statīniem);

• Kopējo notikumu redukcija 15%, mirstību neietekmēja

CETP inhibitori (Anacetrapib, HPS 3/TIMI 55 REVEAL pētījums)

• ZBL redukcija par 17-41% (kombinācijā ar statīniem);

• Kopējo notikumu redukcija 9%, mirstību neietekmēja

Anti-cilvēka interleikīna 1β antivielas (Canakinumab, cilvēka monoklonālaantiviela, CANTOS pētījums)

• ZBL neietekmē, bet mazina iekaisuma biomarķieri CRP par 39%

• Kopējo notikumu redukcija 15%

• Kopējo mirstību neietekmē, bet mazina mirstību no audzējiem par 51%

Xa faktora inhibitors (Rivaroxaban, COMPAS pētījums)

• Ko;ejo notikumu redukcija 24%

• Mirstības redukcija 18%

14000 $ gadā

140000 Eur par 1 devu

Cena navzināma

LV ~ 70Eur N28, kompensēts

insultu profilaksēaugsta riskapacientiem

ZBL

ZBL

Iekaisums

Tromboze