particularités de l’échodoppler chez le...
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Particularités de l’échodoppler
chez le diabétique.
Michel Dadon
6émes Journées d’Enseignement de Médecine Vasculaire
Alger 14-15 Novembre 2014
1. Localisations de la macroangiopathie (>200μm)
2. Atteinte pariétale (médiacalcose)
3. Dépistage AOMI
4. Évaluer l’atteinte distale des MI et son retentissement hémodynamique
5. En pratique
Age (ans)
Durée du diabète (ans)
Rétinopathie (%)
Protéinurie > 500 mg/24h (%)
Coronaropathie (%)
Artérite des membres inf. (%)
Amputation des membres inf. (%)
Accident vasculaire cérébral (%)
CODIAB
(n = 427 D2)
Observatoire du
Diabète
(n = 4507)
57 64
11 10
34 10
6 5
22 13
20 11
0,2 0,6
? 4
UKPDS
(n=5102 D2)
4,2
12,8
1,1
1- Prévalence des complications
AAA
• The Aneurysm Detection and Management Study Screening Program: Validation Cohort and Final Results
Lederle. Arch Intern Med. 2000;160(10):1425-1430
RR= 0,50
• Aneurysm Global Epidemiology Study David Sidloff . Circulation. 2014;129:747-753
fasting blood glucose showed no association
AOMI
• L’AOMI débute plus tôt, progresse plus vite
• patients diabétiques vs population générale:
– risque d’AOMI x 4-10
– risque d’ischémie critique x 4 15% ulcère
– risque d’amputation x 10-20 *
• D 15 % ulcère 14-24% amputation **
• D2:+1% HbA1c +26% AOMI à 6 ans (UKPDS)
*Jude EB. Diabetes care 2001 *Fosse S. Diabt. Med 2009 **TASC II
Diabétiques Non diabétiques
Aorto-iliaque Rare 1.7% Fréquente 6.2%
Fémoro-poplitée Fréquente 75% Fréquente 43%
Jambière Fréquente 81% 57%
Médiacalcose Fréquente Absente
Neuropathie Fréquente Absente
Résistance à l’infection
Médiocre Normale
AOMI
• Atteinte fémorale profonde, iliaque interne
• Atteinte distale multisegmentaire des troncs jambiers (fibulaire souvent seule perméable)
• Artères des pieds souvent préservées *
• Artérite distale (pédieuse et plantaire)**: – 15% des diabétiques sans trouble trophique
– 35% si trouble trophique
– Corrélée à la neuropathie
• Sex ratio AOMI chez D: 2H/1F (10/1 si non D)
*Adler AI, UKPDS 59. Diabetes Care 2002 **Vayssairat M. J Mal Vasc. 2001
Sténose artère fémorale profonde
Sténose > 60%: -PSV>210 cm/s -RVS>3
Occlusion tibiale
2- Athérosclérose et médiacalcose
• Médiacalcose: D x 30 par rapport à non D
• D2: si médiacalcose – morbi-mortalité x 1,5
– Risque amputation x 5.5
– Si médiacalcose sévère, peut se compliquer d’une ischémie critique de jambe ou d’une amputation même en l’absence d’athérosclérose
ATHEROSCLEROSE MEDIACALCOSE
Tunique histologique intima média
Localisation Artères élastiques gros et Moyen calibre
Tous types
Lésions focales Continues, circonférentielles
Mode de croissance Excentrique et asymétrique Concentrique et symétrique
histopathologie Plaques calcifiées sur noyau lipidique
Calcification des produits de dégradation de la matrice extracellulaire
Voies impliquées Calcification endochondrale Calcification membranaire
Facteurs de risque LDL, HTA, diabète, tabac, âge, sexe M
Diabète, IRC, neuropathie autonome, âge, sexe M
répercussion Sténoses artérielles Sténoses artériolaires ATP
Peripheral vascular disease: who gets it and why? A histomorphological analysis of 261 arterial segments from 58 cases Gursharan s. Soor. Pathology (June 2008) 40(4), pp. 385–391
Tibial artery calcification as a marker of amputation risk in patients with PAD Raul J. Guzman, D. Marshal Brinkley, Paul M. Schumacher, Rafe M. J. Donahue, Holly Beavers and Xiao Qin J Am Coll Cardiol. May 20, 2008; 51(20): 1967–1974.
“In patients presenting with PAD, the TAC score is associated with the stage of disease and it identifies those who are at high risk for amputation better than traditional risk factors and an abnormal ABI.”
US Assessment of Medial Arterial Calcification (MAC): A Sensitive Marker of Diabetes-related Microvascular and Macrovascular Complications Kin Hung Liu et al. Radiology: Volume 265: Number 1—October 2012
MAC 1 (< 1 cm) MAC 2 (1-2 cm)
MAC 3 (2-3 cm) MAC 4 (>3 cm)
AF
(5-8) (1-4)
”bon outil d’identification des sujets à haut risque, pour une stratification du risque, et pour une intensification des traitements”
Étude des mécanismes de la calcification artérielle des membres inférieurs dans le diabète dans une perspective thérapeutique « Étude DIACART ». Carole Elodie AUBERT
Cotation de la médiacalcose en ED:score de médiacalcose ED Stade 0 pour absente Stade 1 pour débutante = calcifications « en mottes », étagées Stade 2 pour modérée = calcifications continues Stade 3 pour importante = calcifications majeures et lumière plus visible
Quantification des sténoses en ED*:score d’occlusion ED RVS > 2 pour sténose > 50 % RVS > 4 pour sténose > 70-75 % RVS > 7 pour sténose > 90 %
Corrélation de ces 2 scores avec le score calcique au scanner
* Setacci C, Ricco JB, Apelqvist J et al. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 (Suppl 2): S1–S90 * Kelley D. Arterial Duplex Imaging of Lower-Extremity Arteries and Interventions. Journal for Vascular Ultrasound 36(2):143–151, 2012
Stade 1 Stade 2
Stade 3
3- Dépistage AOMI
Echo-Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’index de pression systolique (IPS) pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs :
• Chez les patients âgés de plus de 40 ans,
• ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans,
• à répéter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de facteurs de risque associés
Prise en charge du diabète de type 2 HAS 2006 Consensus statement screening. Clinical diabetes. Vol 22, 4, 2004
Influence of peripheral vascular calcification on efficiency of screening tests for peripheral arterial occlusive disease in diabetes—a cross-sectional study C. E. Auber, P. Cluzel, S. Kemel, P.-L. Michel, F. Lajat-Kiss, M. Dadon, A. Hartemann and O. Bourron Diabetic Medicine. Volume 31, Issue 2, pages 192–199, February 2014
• 267 MI chez 197 patients • Évaluer la sensibilité des tests de dépistage de l’AOMI par IPS et PP,
Neuropathie périph. et calcification vasculaire, chez des patients diabétiques à haut risque CV
• Évaluation Pouls Périphérique et IPS vs CT-scan below-knee arteries calcification score (BKACS) et Echo-Doppler
• IPS: Sensibilité 41.9%, spécificité 87.7%. • PP: Sensibilité 69.5%, spécificité 65.4%. • IPS + PP: Sensibilité 38.1%, spécificité 90.7%.
les calcifications vasculaires sont responsables de faux négatifs pour
la détection d’AOCMI par IPS ou PP chez les patients diabétiques Nous suggérons la réalisation d’un écho-doppler en fonction des
données de l’examen clinique chez ces patients
4. Évaluer l’atteinte distale et son retentissement hémodynamique
• patient en décubitus dorsal, puis assis, jambes pendantes
• Analyse morphologique (mode B, doppler couleur/énergie):
– Artère: présente/absente
– État de la paroi: Nle, athérome, médiacalcose, halo hypoéchogène péri-artériel (inflammation)
– +/- sonde de basse fréquence +/- PDCUS
• Analyse hémodynamique (doppler pulsé/couleur):
– Perméabilité et quantification vélocimétrique (PSV, RPSV)
– Collatéralité
– Retentissement (PSV, TMS, tardus parvus)
• Pressions distales (cheville, gros orteil, pole test)
Rappels anatomiques
Variations anatomiques
• >75 variantes sur 1 000 artériographies (Kim) • classification en trois types et trois sous-groupes :
Type I : bifurcation normale des axes de jambe
– Type IA : la tibiale antérieure (TA) est la première branche, suivie du tronc tibiofibulaire : 92,2 %
– Type IB : trifurcation des trois axes de jambe sans véritable tronc tibiofibulaire : tibiale antérieure (TA), tibiale postérieure (TP) et artère fibulaire (AF) : 2 %
– Type IC : tronc tibiofibulaire antérieur : la TP est la première branche et est suivie du tronc tibiofibulaire se divisant en TA et AF : 1,2 %
Variations anatomiques du trépied jambier
Tronc Tibial antérieur-fibulaire
Type II : division haute des axes de jambe . type IIA :
– la TA naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial dans 3,7 % des cas
– trajet normal de la portion proximale de la TA : 3 %
– courbure médiale initiale de la TA : 0,7 %
. type IIB :
- la TP naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial; tronc commun AF et TA : 0,8 %
. type IIC :
- l’AF naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial
tronc commun entre la TA et TP : 0,16 %
Type III : artères du réseau distal hypo- ou aplasique . type IIIA : TP hypo- ou aplasique; l’AF vascularise le pied avec la TA: 3,8 %
. type IIIB : TP et TA hypo- ou aplasique; l’artère dorsale du pied (ADP) est remplacée par AP : 1,6 %
. type IIIC : TP et TA hypo- ou aplasique; le pied est vascularisé par l’AF (0,2 %)
TP
Hypoplasie TA
Variations anatomiques
Incidence clinique : • pouls pédieux absent chez 7-9% des sujets sans AOMI • pouls TP absent chez 3-4% des sujets sans AOMI • pouls pédieux et TP tous deux absents chez moins de
1% des sujets sans AOMI (dans ces cas, il existe un pouls péronier au bord antérieur de la malléole externe)
D’après Bradsley, si l’anatomie est « normale » sur un membre, il y a 8 % de probabilité que le membre controlatéral présente une variante. Si un membre présente une variante, il y a 50% de probabilité que l’autre membre présente également une variable.
Vascularisation artérielle du pied
Artère pédieuse: (pronostique et intérêt pré ATL)
•Continuation de la TA : 87 % (74 à 99%).
•Nait de la branche antérieure de la fibulaire dans 7% des cas.
• Absente (ou hypoplasique) : 4 à 7 %
Artère Plantaire interne:
•Se termine au niveau de la tête du 1er méta, soit en se continuant par la
collatérale interne du gros orteil, soit en s’anastomosant avec l’interosseuse
plantaire du 1er espace
Artère Plantaire externe:
•Elle se dirige en fait obliquement du canal calcanéen à la base du 5ème
métatarsien où elle s’incurve en dedans en une arcade plantaire qui donnera
les collatérales plantaires de celles du 5ème orteil à la collatérale externe du
1er avant de s’anastomoser avec la pédieuse via l’interosseuse dorsale du 1er
orteil. (Kim)
Examen normal
PSV (cm/s)
TP TTP
TA AF
Pressions distales
Tuyaux sortant vers le haut
Manchette affleurant les malléoles, ajustée à la cheville, enroulée sur
elle-même
Sonde doppler inclinée de manière à respecter au mieux un angle θ de 45-60° avec l’axe présumé de l’artère examinée
• IPS Nl: 0,9 - 1,3 (AHA 2011: 1 – 1,4)
• Pression normale à l’orteil : 120 ± 20 mm Hg (seuil anormalité à 80-60 mm Hg)
Pressions distales
Normale: 120 ±20 mm Hg Index de pression digitale: N = 1 à 0.65 Gradient Cheville-Orteil: N = 40 mm Hg Ischémie critique: < 30 mm Hg
Normal :1.10 +/-0.10 > 1.30 médiacalcose jambière < 0.90 ACOMI
Pole test
• zéro est à hauteur du cœur,
environ 15-18 cm du plan du lit
• Enregistrement à la cheville
et au 1er espace inter métatarsien
• conversion en mm Hg :
13 cm = 10 mm Hg
1 cm = 0,7355 mm Hg
65 cm = 50 mm Hg Smith FCT et al Eur J Vasc Surg 1994 ; 8 : 408-12
Examen normal?
Oblitération TA
Oblitération TA compensée
Oblitération TA compensée
Oblitération TA compensée
Oblitération TA compensée
Artère pédieuse
Bilan d’une ischémie critique (niveau 3 du SQ SFMV)
Objectifs
• Confirmer la présence de la maladie
• Procurer des données reproductibles concernant la sévérité de la maladie
• Documenter la nature, la localisation et l’importance hémodynamique des lésions vasculaires
• Faire une cartographie précise en cas d’intervention nécessaire
• Analyse des sites potentiels d’implantation de pontage et de ponction artérielle
1. Analyse du trépied jambier
2. Étude des axes à la cheville
3. Remonter à la jambe
4. Étude des artères du pied
5. Pressions distales
6. Pole test
Lésions pariétales
• Athérome
• Thrombose
• Inflammation
Buerger
Médiacalcose: -Discontinue -Continue avec lumière visible -Continue et lumière non visible (cône d’ombre)
Vélocimétrie
• Pas de valeur seuil absolue
• Rapport des vitesses systoliques sténose/amont:
– sténose > 50%: RVS > 2
– sténose > 70%: RVS > 4
• TMS >70 ms
• Équation de continuité: S1xVmoy1= S2xVmoy2
Vélocimétrie
• apprécier la perte de charge
et la qualité de la réinjection
par la comparaison des signaux
Doppler d’amont et d’aval:
- à partir de l’échelle de dégradation
des signaux Doppler
prenant en compte les temps
d’ascension et de décélération
ainsi que la forme de l’enveloppe
des signaux Doppler
- par le TMS
• Rechercher une collatéralité
Neuropathie diabétique
Diminution des résistances
Valeurs de l’IPS
• 0,90 < IPS < 1,20 : Pas d’AOMI • IPS < 0.90 : AOMI • 0.75 < IPS < 0.90 : AOMI
compensée • IPS < 0.75 : AOMI non compensée • IPS < 0.50 : Seuil d’Ischémie
critique • IPS > 1.40 : risque CV = IPS < 0.90 • IPS non calculable = médiacalcose
(Pression Gros Orteil, si utile)
Sous estimation de l’AOMI chez le diabétique (30%)
Aerden D. The ankle--brachial index and the diabetic foot: a troublesome marriage. Ann Vasc Surg. 2011 Aug;25(6):770-7
Pole test
Paraskevas N.Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31,;253–257
Corrélation avec pression distale au brassard et TcPO²
Inter métatarsienne du gros orteil
Médiacalcose
Obliération TA
Sténose très serrée TP
Sténose très serrée TP
AF
Bas débit axes de jambe
Limites
• Profondeur (œdème), hypodermite, ulcère
• médiacalcose artères de jambe: 15 à 30% des diabétiques, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge Diminuer la fréquence d’émission
Repérer les collatérales (out/in flow)
Jambes pendantes
PDC?
L’ED fournit les renseignements suivants :
• caractéristiques des lésions : occlusion ou sténose, degré de sténose, excentrée ou non, bourgeon calcifié, anfractuosité • longueur • caractère isolé ou pas (sténose isolée, sténoses
multiples, ou surcharge diffuse) • diamètres artériels • anévrisme associé • état des axes proximaux • état du lit d’aval. • Voies d’abord
Cartographie ultrasonore (d’après Venermo *)
* Scandinavian Journal of Surgery 101: 86–93, 2012
Examen exhaustif = niveau 3
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases
• Compared with DSA, several concordant meta-analyses estimated DUS • Sténose > 50% diamètre angio: sensitivity 85–90% specificity > 95%. • No significant differences were found between the above- and below-knee
lesions
Limitations of and lessons learned from clinical experience of 1,020 duplex arteriography. Hingorani AP, Ascher E et al. Vascular. 2008 May-Jun;16(3):147-53
• 906 patients, 1,020 ED • 30-98 ans, moyenne73+/-11 (SD) an • 50% des patients sont diabétiques • 262 duplex arteriograms avant procédure • Etages mal visualisés : iliaque (73), fémoral (26), poplité (17),
et infra-poplité (221) • Artériographie complémentaire nécessaire dans 102 cas • Facteurs associés au besoin d’artériographie:
• Diabète (p<.001), • Calcifications infra-poplitées (p<.001), • age avancé (p = .01) • Ischémie critique (p<.001)
Chez 90% des patients, ED suffisant pour planifier une revascularisation Les sévères calcifications tibiales = cause la + fréquente d’ED incomplet
Value of ultrasonographic contrast in duplex scanning of leg arteries.
Comparison with conventional duplex scanning and arteriography.
Giannini M. et al. Int Angiol. 2004 Sep;23(3):263-9.
•20 patients en ischémie critique: ED, ED+PDCUS, Artério •3 axes de jambe 9 segments •Amélioration intensité signal couleur = 70% •Amélioration analyse spectrale = 76% •Amélioration temps d’examen (ED=23,7 mn, PDCUS=16,9 mn) (p<0,001) ED+PDCUS = artério (p>0,3) ED < ED+PDCUS ou artério (p< 0,001)
Color-flow duplex scanning of the leg arteries by use of a new echo-enhancing agent. Ubbink DT, Legemate DA, Llull JB.
J Vasc Surg. 2002 Feb;35(2):392-6.
•14 patients : ED, ED+PDCUS, Artério Concordance diagnostique passe de 56% à 91% avec PDCUS (P <.0001)
Indications angioplastie/chirurgie: fonction de la localisation et de l’étendue des lésions
STRATIFICATION DES LESIONS INFRA-POPLITEES (TASC)
Type A • Sténose uniques , 1 cm des tibial ou fibulairte
Type B • Multiples sténoses focales des tibiales ou fibulaire, chacune
≤ 1 cm de long • 1 ou 2 sténoses focales, chacune d’1 cm de long, au trépied
jambier • sténose courte tibiale ou fibulaire avec ATL femoro-poplitée
Type C • Sténoses de 1–4 cm de long • Occlusions 1–2 cm de long des tibiales ou fibulaire • Sténose étendue du trépied jambier
Type D • Occlusion tibiale ou fibulaire > 2 cm • Sténoses diffuses des tibiales ou fibulaire
Contrôle post-thérapeutique
Enrico Ascher. Popliteal artery volume flow measurement: A new and reliable predictor of early patency after infrainguinal balloon angioplasty and subintimal dissection. J Vasc Surg 2007;45:17-24
Suivi ATL Contrôle post-op immédiat
ED au décours immédiat d’une ATL
Au niveau de la zone d’angioplastie, l’ED recherche :
• un dégât pariétal
• une dissection obstructive
• une sténose résiduelle
En cas d’endoprothèse, l’étude porte de plus sur :
• la mesure des diamètres et de la longueur de l’endoprothèse
• la qualité de l’ouverture d’endoprothèse
• la couverture de la zone pathologique.
+ contrôle du point de ponction (hématome, faux-anévrisme, fistule artério-veineuse, dissection)
Stent
ED au cours du suivi d’une ATL
Recherche d’une resténose ou une occlusion.
En cas d’endoprothèse, l’ED de contrôle :
• diamètres et la longueur de l’endoprothèse
• qualité de l’ouverture de l’endoprothèse
• recherche d’une hyperplasie dans l’endoprothèse ou au niveau de ses extrémités
Sténose résiduelle = prédictive d ’une récidive ED performant pour le diagnostic des sténoses valeurs seuils RPSV = 2,5 pour sténose de 50% en Ø = 3,8 pour sténose de 75% en Ø
Paramètres de surveillance : •clinique •IPS repos/effort •Écho-doppler : PSV, RPSV +/- Ø et S en Doppler couleur/énergie ?
Suivi ATL
• Survie sans amputation (49% ± 8% vs 29% ± 6%; P = .0002), • Absence d’évt majeur au MI(51% ± 8% vs 28% ± 8%, P = .008),
• Absence d’amputation majeure (82% ± 5% vs 68% ± 5%, P = .01)
significativement meilleur dans le groupe revascul. directe que dans le groupe revascul. indirecte, jusqu’à 4 ans après la procédure”
Iida O. Long-term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting withisolated below-the-knee lesions. J Vasc Surg. 2012 Feb;55(2):363-370
Recanalisation artère tibiale antérieure
Bolia
Suivi greffe veineuse/prothèses
Suivi greffe veineuse/prothèses
Risque th./an
78%
3%
Dissection greffe veineuse
Dissection greffe veineuse
Dissection greffe veineuse
Hyperplasie intimale anastomose distale
En pratique
•Analyse des lésions proximales: ED performant +++
•Affirmer l’AOMI distale avec:
• Évaluation du statut hémodynamique (ischémie critique?)
•Analyse des parois (médiacalcose, sites d’implantation,
de ponction)
•Étude des artères du pied +++
•Bilan du capital veineux
Thérapeutique
Conclusion
* Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot N.C. Schaper. Diabetes Metab Res Rev 2012
“L’exploration écho-doppler est l’examen de base pour l’évaluation de la localisation et de la sévérité de la macroangiopathie des MI et reste une base de la décision clinique pour une intervention et pour le choix du type d’intervention”*
Evidence-based Management of PAD & the Diabetic Foot. EJVES 2013