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Pascale TOCHEPORT Infirmière, Sophrologue, Équipe Mobile Douleur et Soins PalliatifsGroupe Hospitalier Pitié Salpétrière - Charles FoixCours IDE du 07/11/2011
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I - LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
C’est dans un premier temps
« SAVOIR LA RECONNAITRE »
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a - Définition de l’International Association
for the Study of Pain (IASP)
« La douleur est une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle, ou décrite dans des termes
impliquant une telle lésion »
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LA DOULEUR
� La douleur est toujours subjective.
� Chaque individu apprend à quoi s’applique le terme, en raison d’expériences liées à des blessures, du début de la vie.
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B - LES 4 COMPOSANTES DE LA DOULEUR
� SENSORIELLE: détection du stimulus(intensité, durée, localisation)
� AFFECTIVE EMOTIONNELLE: source anxiété, d’angoisse et/ou dépression
� COGNITIVE: perception douloureuse « mémoire de la douleur »
(attention,culture, expériences antérieures,interprétation)
� COMPORTEMENTALE: manifestations observables verbales(20%) ou non verbales(80%)=plaintes ou replis; entendre ou voir
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Englobe l’ensemble des manifestations:�VERBALES(20%)�NON VERBALE(80%)(mimiques,tachycardie,FR…)
IMPORTANT:�Petit enfant�Personne non communiquante�Réanimation= Souvent REPLIE SUR SOI
Processus mentaux susceptibles d’influencer laPERCEPTION et REACTIONS COMPORTE-MENTALES : �Interprétation�Mémorisation d’expériences antérieures�Connaissances, cultures, croyances…= Signification
Correspond à la tonalité de la douleur:� Désagréable� Pénible� Insupportable= 2 grandes conséquences émotionnelles:�ANGOISSE(DL aigüe)�DEPRESSION(DL Chronique > 3 mois)
Mécanisme neurophysiologique qui permet le décodage de :� Qualité (brûlures, décharges électriques, torsion…)� Durée(brève, continue, jour, nuit…)� Intensité� Localisation= Diagnostic + cause douleur
Comportementale
CognitiveAffective
EmotionnelleSensorielle ou sensori-
discriminative
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II - Systèmes de contrôle de la douleur
Mécanismes neurochimiques au niveau du
Système Nerveux Central (SNC):
� Contrôle des messages douloureux venant de la périphérie
� Diminution de la sensation douloureuse
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Deux types de contrôle :
� Contrôle au niveau de la moelle épinière théorie du « Gatecontrol »
� Contrôle au niveau du cortex :-voies inhibitrices descendantes à partir
du tronc cérébral- sécrétions d’endorphines
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Ré adaptative + Faire décrire la Douleur; Antidrépresseur, antiépileptique
Modèle Bio-Psycho-Social
CurativeAntalgiques
pallier OMS I, II, III
Attitude
ANXIETE + DEPRESSIONANXIETEComposante affective
Pas d’activationComportement conditionné
Multi causal
ActivationRéactionnelNociceptiveUni factorielle
Mécanisme générateur
Inutile et DestructriceUtile et protectrice
Signal d’alarme
Finalité
Douleur «CHRONIQUE>3Mois
SNC = Lésions des voies sensitives
Douleur« AIGUE »
SNC = Normal
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LES MÉCANISMES ALGOGÈNES
• NOCICEPTIF = douleur aigüe: agression tissulaire d’origine mécanique, thermique ou chimique
• NEUROGÈNE ou neuropathique: lésion du SNP ou du SNC sur systèmes de contrôle de la douleurinopérants
• MIXTE : association de lésions tissulaires et nerveuses
• PSYCHOGÈNE : défaillance des systèmes de contrôle de la douleur du fait d’une atteintepsychique
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C - Caractéristiques cliniques des douleurs neurogènes ou neuropathiques
� Douleurs spontanées continuessuperficielles (brûlures) ou profondes (étau, compression, serrement)
� Douleurs spontanées paroxystiques(décharges électriques, coup de poignards)
� Douleurs provoquées par des stimulations normalement non douloureuses (allodynie): effleurement, froid, pression
� Réponse douloureuse, anormalement intense, àdes stimulations douloureuses (hyperalgésie)
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II - L’Évaluation de la douleur,a - 3 règles à savoir
- Pas de corrélation entre l’importance d’une lésion et l’intensité de la douleur
- Absence de signes extérieurs ne signifie pas absence de douleur
- Chaque personne est unique dans la douleur et dans son soulagement
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b -Les échelles d’évaluation :
� L’auto évaluation
� L’hétéro évaluation
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L’auto-évaluation
Nécessite la coopération de la personne �
SANS DIFFICULTÉ DE COMMUNICATION
- E.N. (Échelle Numérique)
- E.V.S. (Échelle Verbale Simple)
- E.V.A. (Échelle Visuelle Analogique)
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E.N. (Echelle Numérique)
- Consiste à demander au patient de donner un chiffre entre 0 et 10
0 = PAS de Douleur 10 = Douleur maximale imaginable
-Ne prend pas en compte les multiplesaspects de la douleur
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E.V.S. (Echelle Verbale Simple)
- Attention à bien utiliser toujours les mêmes adjectifs
Facile à utiliser avec les patients âgés
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E.V.A. (Echelle Visuelle Analogique)
- Plus difficile à utiliser avec les personnes âgées
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L’échelle visuelle analogique
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L’hétéro évaluation
- E.C.P.A. ( Echelle Comportementale dela Personne Agée)
- Grille DOLOPLUS®
- Echelle ALGOPLUS®
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INDICATIONS del’hétéro évaluation :
Les troubles de la communicationverbale :
- Les troubles de mémoire, la démence, l’agitation
- Certaines pathologies neurologiques (incapacité de parler)
- Certaines pathologies psychiatriques
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L’hétéro évaluation :
Basée sur l’observation du comportement de la personne
- Mimiques, regards…- Plaintes, pleurs…- Position du corps, gêne dans la mobilité…
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L’ E.C.P.A.(Échelle Comportementale de la Personne Âgée)
2 parties :
- Observation avant les soins
- Observation pendant les soins
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E.C.P.A. OBJECTIFS :
- 1Repérer les signes non verbauxévoquant la probabilité de douleurs au moment des soins
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E.C.P.A. OBJECTIFS :
- 2Identifier les signes non verbaux observés chez un patient, pouvant évoquer une douleur continue
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E.C.P.A. OBJECTIFS :
- 3Obtenir une observation plus rigoureuse = critères communs
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E.C.P.A. OBJECTIFS :
- 4Donner une appréciation quantitativede la probabilité de la douleur
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E.C.P.A. OBJECTIFS :
- 5Évaluer l’efficacité d’un traitement antalgique (comparaison des scores pendant plusieurs jours)
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34
Courbe des scores ECPA montrant l’efficacité du trai tement antalgique
32
16
30
28
0
2
4
6
8
10
12
14
18
20
22
24
ScoreECPA
2.2.
4.4.
14.
22.
21/1120/1119/1118/1117/1116/1115/11
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La grille DOLOPLUS®
3 rubriques
- Observation du comportement de la personne
- Retentissement sur les capacités de la personne (toilette, mouvements)
- Retentissement sur le sommeil, la vie sociale (l’alimentation, les activités)
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ALGOPLUS®
Utilisée seulement dans la douleur aiguë5 items- Visage- Regard- Plaintes- Corps- ComportementsChaque item correspond à 1 point; un score > ou = à 2 doit faire instaurer un traitement antalgique
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39
ECPA - DOLOPLUS® - ALGOPLUS®
- Le score total ne mesure pas l’intensité de la douleur, mais sa probabilité
Un score à 0 ne signifie pas « absence de douleur », mais absence d’indice pouvant évoquer une douleur
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40
Chez les personnes âgées,
Les manifestations de la douleur peuvent être différentes, mais la sensation de la douleur est la même que chez des personnes plus jeunes.
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Penser toujours à la douleur dans ces situations :
- Confusion, agitation
- Repli sur soi, atonie
- Régression
- Dépression
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IV - QUELS « PETITS MOYENS »PEUT-ON METTRE EN PLACE POUR DIMINUER LA DOULEUR ?
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INFORMER + EXPLIQUER =
Donner du sens à ce que l’on fait
Favoriser la coopération
Diminuer les craintes, le stressA SAVOIR: LE STRESS
AUGMENTE LES DOULEURS
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Des moyens pour diminuer le stress
- Le travail de respiration (inspirer et expirer lentement)
- Le contact physique (tenir la main, le bras…)
- Une ambiance apaisante et rassurante (le calme)
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45
- L’expression de la sensation (la personne s’aide en disant ce qu’elle ressent)
- La diversion (la personne pense moins à sa douleur en parlant d’autre chose)
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46
- Une bonne installation (au lit ou au fauteuil)
- Le respect de la pudeur
- La prévention et le traitement des escarres
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47
AVANT TOUTE MOBILISATION
Prévenir la personne
Utiliser le matériel d’aide (draps de glisse, draps du lit en hamac…)
Précautions particulières avec lespersonnes aux membres rétractés
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48
LES RÉTRACTIONS DES MEMBRES
Très fréquentes chez les patients âgés
CAUSE = Immobilité
liée à fracture, dénutrition, fatigue,altération état général, douleur…
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Mécanismes de rétraction des membres
ÉLASTICITÉ NORMALE DU MUSCLE � BONNE MOBILITÉ
Figure 1 Figure 2
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50
Mécanismes de rétraction des membres
- Les fibres musculaires sont moins sollicitées
- Elles se raccourcissent et perdent leur élasticité
� Le muscle devient durFigure 3
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Conséquences des rétractions
���� Le membre concerné ne peut retrouver son amplitude
���� Toute tentative de mobilisation sera très douloureuse
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Conséquences des rétractionsDOULEUR
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RETRACTION des MEMBRESconduite à tenir
- Toucher « relationnel »- Mouvements doux- Favoriser la coopération de la personne
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Prise en charge non médicamenteuse
Le toucher-relationnel, les massages de confort :
« Massages » douxDe courte duréeAvec une crème hydratante (Dexeryl®…), huile(weleda®, sanyrène®...)
Dans le calme
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- L’attention portée aux « petites choses » (sparadrap, mobilisations…)
Utiliser des compresses de Remove®pour décoller les adhésifs
Mouiller le pansement pour le retirer (siadhèrant à la plaie)
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PRÉMÉDICATION ANTALGIQUEPenser à demander au médecin de prescrire une prémédication
Réaliser une échelle avant et pendant le soin
Respecter les délais d’action (45 mns à 1 heure) avant de commencer une toilette
Penser à regrouper les soins (toilette + pansement)
Planifier le soin en collaboration avec l’AS
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Prise en charge non médicamenteuse
- L’intégration dans des activités sociales
- La participation à des activités distractives
- La présence, la compagnie
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Quelque soit la composante de la douleur, il est impératif de prendre le temps:
- D’observer et d’écouter (le patient, la famille, sa propre façon d’être…)
- D’accueillir les silences (les maux sont tellement forts, que « taire les mots » devient indispensable, parfois)
- Proposer des moments de « répits » (prendre l’air, une boisson…)
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Il est important de :
→ Se faire confiance
→ Passer le relais, si besoin
→ Apprendre à connaître ses limites,
→ Demander du soutien, pour éviter
l’épuisement professionnel !
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60
Merci pour votre écoute!
Avez- vous
des
questions?