PATOLOGIA E TERAPIA MEDICA LEZIONE I                                                                                                                27|10|09 DISPNEA ed EDEMA POLMONAREcaratterizza apparato polmonare e cardiovascolare. Perchè affanno? Nelle persone allenate, si dilata di più la parte destra del cuore e prendono più sangue. Il cuore si riempie di più durante la diastoli e in un solo battito può mandare 5 vole la quantità di sangue. Un cuore allenato è ingrado di mantenere lo stesso numero di battiti per un certo periodo ma di inviare quantità di sangue maggiori. La persona non allenata invece impiegherà meno tempo in resistenza: la frequenza cardiaca infatti si accellera in modo più veloce consumando la riserva dei battiti. Quando il giocatore arriva a 170-180 battiti, la frequenza è così alta che l'organismo reagisce in due modi: a livello venoso, periferico, il sangue ristagna e allora nei muscoli si accumulerà l'acido lattico che provoca crampi. L'altro meccaniscmo è quello della dispnea: a 180 di frequenza rimane sempre sengue nei polmoni, nei vasi polmonari aumenta la pressione idrostatica provocando fuoriuscita di essudato. L'essudato mandato al di fuori dei vasi comincia a riempire tutto il polmone. Così facendo non solo il cuore è arrivato alla fine della disponibilità, ma nemmeno i polmoni, in quanto gli alveoli vengono schiacciati da essudato, diminuisce la tensione di ossigeno (pressione che agisce nel momento in cui passa l'eritrocita), e il paziente inizia ad avere dispnea. Tachicardia e tachispnea (maggiore di 14). quando entra liquido negli alveoli la dispnea è grave ed è detta PAROSSISTICA, con sensazioine di mancanza d'aria. La fase successiva sarebbe l'edema polmonare: il cuore cercherà di lavorare in alta frequenza e con polmoni ripieni di liquido. Il trasudato che passa dalle arterie polmonari passa negli alveoli in altissime quantità con sensazioni di avere bolle nei polmoni con fuoriuscita di schiuma rosacea da bocca e naso. Tutto ciò diventa molto pericoloso se prima vengono assunte sostanze. Così non si percepisce prima la sensazione di stanchezza e infine il problema respiratorio. Abbiamo un modo per evitare l'edema: esistono dei farmaci non simpatico mimetici (questi non possono potenziare il simpatico) che possono essere utilizzati i BETA BLOCCANTI che blocca l'attività del sistema simpatico fermando l'attività nei recettori e il simpatico funziona meno. Il beta bloccante toglie dai 10 ai 15 battiti di frequenza. INSUFFICIENZA CARDIACAè l'incapacità del cuore ad andare incontro a  tutte le richieste dell'organismo. Il cuore si scompensa.Deve esserci un buon ritorno venoso o problema destro (problema per il polmone). L'apparato venoso deve mandare il sangue venoso nella parte destra del pomoneParte sinistra. Il cuore deve mandare in periferia il sangue ossigenato. Il primo problema puè essere la pressione alta; inoltre possiamo avere un infarto che portando alla morte cellule cardiache non può contrarsi bene. In definitiva è che il cuore non riesce a contrarsi bene. Insufficienza cardiaca sinistra porta al mal funzionamento del pomone (essudato, dispnea, dispnea parossistica edema polmonare). Il problema della dispnea nell'insufficienza cardiaca di sinistra sarà più evidente durante la notte poiché ci sarà un aumentato riempimento venoso portando a formazione di essudato, dispnea ed edema. Il paziente avvertirà affanno durante la notte. In posizione Ortopnoica è quella che permette di respirare meglio e che fa diminuire il ritorno venoso per la gravità. Avremo così l'asma cardiaco

 ASMA CARDIACO Il problema destro: il cuore destro è quello che normalmente drena il sangue dalla periferia e che manda il sangue nel circolo polmonare. Se il cuore destro non funziona (patologie iistruitiva o effetti della dispnea e dell'insufficienza cardiaca). Se il ventricolo destro non manderà sangue, viene placata la dispnea ma il trasudato si avrà nelle strutture dell'interstizio di tutto l'organismo: le due vene giugulari sembreranno ferme, poi si gonfia il fegato in quanto il liquido si metterà all'interno della seriosa inestendibile piena di nocicettori e quindi dolori, poi si gonfia il piede e piano piano l'essudato si porta sempre più in alto. Se si formano fovee alla palpazione, allora ci troviamo davanti a questo problema. L'inss cardia porta ad avere un problema EMODINAMICO. Ma non si tratta di solo questo. Possiamo usare diuredici per ridurre il volume. I diuredici eliminano il sale. Il sale porta acqua quindi se spingiamo l'organismo a non assorbire il sale, aumentiamo le quantità di acqua che uriniamo. Vengono somministrati i cardiocinetici per migliorare la contrazione. Con questi due rimedi dovremmo aver risolto il problema. Vi è da risolvere il lato neuronale. Vi è il sistema renina-angiotensina-aldosterone e il parasimpatico. Durante l'insufficienza cardiaca i sistemi sono alterati. Dando ACE inibitorio, dell'AT1 e della Renina stessa. Il simpatico viene attivato solo in una situazione di stress o di sforzo. Nello stress si hanno dure risposte: una data dal simpatico. Abbiamo quindi una fase iniziale che è emodinamica e una seconda legata al sistema simpatico. Ace inibitore, beta bloccante, diuretico. Nell'insufficienza cardiaca le fibre iniziano a perdere le loro proprietà elastiche. Nella fase invasiva prima del trapianto vengono utilizzate delle apparecchiature chiamate device: è costituito da una sorta di palloncino messo nell'aorta. Questo palloncino fa passare il sangue e poi gonfiandosi lo spinge. Poi ci sono altri strumenti molto simili a delle mani che vengono montate intorno al ventricolo vinistro che fa contrarre il ventricolo stesso. Infine si mette un pacemaker per mandare l'impulso. Ne esiste uno che permette di ordinare l'impulso. NYHA sono classi basate sul sintomo ad ispneaclasse uno con paziente che presenta problemi ma non ha sintomi (fase pre clinica)la classe due dispnea solo per sforzi gravosi classe tre dispnea anche per attività normali della vita quotidianequarta classe porta affanno anche al riposo le persone che presentano dispnea vogliono un maggior numero di cuscini per dormirecon insufficienza cardiaca diminuisce la quantità di urina secreta durante la giornata e aumento durante la notte (Nicturia) LEZIONE II                                                                                                                29|10|09 TORACE Delimitato superiormente della linea cervico-toracica, dal limite superiore dello sterno, dal margine superiore della clavicola, fino al punto in cui si articola alla scapola segue quindi il margine superiore del muscolo trapezio, ritornando alla linea mediana all'altezza della settima vertebra cervicale.

Inferiormente è delimitato dalla linea toracoaddominale che parte dall'estremo inferiore dello sterno, segue il contorno dell'arcata costale fino alla dodicesima vertebra dorsale. RESPIRAZIONE–                   per un gioco di pressioni, i movimenti della cassa toracica, in relazione con il movimento respiratorio sono seguiti all'interno dalla massa pomonare che, con il suo variare di forma e di volume, consente l'intromissione e l0espulsione di differenti quantitativi d'aria  LEZIONE III                                                                                                                05|11|09 Caratteristiche del respiroI§l respiro ha una frequenza media di 15 atti/min (più elevato nella donna e nel bambino). Importante è valutare l'eventuale presenza di alterazioni del ritmo:–                   il respiro di Biot (meningite con alterazione di apnea e dispnea)–                   il respiro di Kussmaul (da intossicazione o coma diabetico. Presenta una prolungata e rumoros inspirazione e una breve e gemente espirazione)–                   il respiro di Cheyne-Stokes (da encefalopatia o stato tossiemico, periodi di apnea alternati ad atti respiradori di ampiezza gradualmente crescente e poi decrescente fino ad una nuova apnea) la funzione respiratoria comprende tutte quelle attività fisiologiche finalizzate a: assicurare un adeguato apporto di O2 ai tessuti; assicurare lo smaltimento della CO2 prodotta dal metabolismo  DIPNEA–                   Sintomo tipico di emergenza respiratoiea–                   è per definizione la sgradevole sensazione soggettiva della difficoltà a respirare Dispnea è diversa da–                   polipnea: respiro frequente e profondo–                   Tachipnea: alta FR con respiro rapido e superficiale–                   Iperpnea: atti respiratori abnormalmente rapidi e profondo–                   Bradipnea: bassa FR–                   Iperventilazione: ventilazione eccedente le richieste metaboliche–                   Apnea: assenza di respiro per un periodo determinato (se persistente: Arresto Repiratorio) Possono essere tutti sintimi di insufficienza respiratoria Come si presenta un paziente dispnoico–                   Agitato–                   Fame d'aria–                   Posizione seduta

–                   Il paziente che fa Fatica a respirare usa muscolatura accessoria (muscoli, collo, respirazione addominale)–                   Polipnea e tachipnea–                   Difficoltà a parlare–                   Cute cianotica, pallida–                   Il paziente è sudato–                   Rumori respiratori patologici EMOFTOE O EMOTTISI–                   si tratta dell'emissione di sangue proveniente dall'apparato respiratorio dalla bocca in associazione a tosse–                   fa parte del quadro definito come “sangue ex ore”–                   il sangue proviene dal circolo polmonare (Aterie polmonari, bassa pressione, 95% del flusso; Arterie bronchiali, alta pressione 5% del flusso)–                   il sanguinamento dell'emoftoe origina pressochè costantemente dal circolo bronchiale–                   la gravità dell'episodio è strettamente dipendente dalla quantità di sangue emesso–                   la maggior parte delle emoftoe sono di modesta entità e dipendono da forme infettive o da malattie tumorali. PRINCIPALI CONDIZIONI ASSOCIATE ALL'EMOFTOE–                   Malattie di laringe e faringe–                   mallattie della trachea e grossi bronchi IL DOLORE TORACICO–                   costituisce uno dei più importanti problemi di diagnosi differenziale–                   occorre escludere che esso sia legato ad una serie di patologie in grado di mettere in pericolo immediato la vita del paziente–                   è fondamentale la conoscenza della storia del paziente (anamnesi)moltissime sono le patologie che possono causarlo. La patologia più temuta è naturalmente l'infarto che porta a tumore toracico PRINCIPALI FONTI DI DOLORE TORACICO LEGATO A MALATTIE DI INTERESSE PNEUMOLOGICO –                   dolore pleurico: localizzato dal paziente (debubito preferenziale)/ esacerbato dalla respirazione (modifica il respiro)–                   dolore da malattie della parete: può essere modificato da posizione e respiro, dolore lla palpazione–                   ascesso polmonare–                   cavità tubercolare –                   grossa bolla enfisematosa  LEZIONE IV                                                                                                                10|11|09 Dopo l'asma cardiaco.

Quando noi abbiamo una insufficienza di tipo sinistra abbiamo un ingorgo della circ polmonare. Quando non ce la fa il cuore destro, aumenta il volume di liquido interstiziale a livello venoso. Il paziente quindi avrà attività contrattile della carotide che ha una stuttura muscolare serve a portare sangue al cervello, mentre le vene non hanno attività contrattile. Il sangue “salta” da valvola a valvola così il sangue quando i stà in piedi il sangue non può tornare. Chi soffre di varici (ingrossamento delle vene con rottura delle valvole) non ha meccanismo di salto, quando torna a casa la sera ha piedi gonfi come i pazienti con insufficienza cardiaca. La differenza sta nella lateralità. Quando un paziente ha insuff cardiaca, tende a stare in piedi per evitare il ritorno venoso, più si sta seduti più si sta meglio. Quelli che soffrono di varici mettono le zeppe ai piedi del letto così non solo stanno in modo cliostatico ma le zeppe danno aiuto. Il paziente con le vene varicose, nonostante l'intervento venoso (strip...), non può usufruire di medicinali che provocano vasocostrizione, ma gli viene consigliato di fare attività fisica perchè l'accumulo del liquido avviene nei tessuti che hanno la porzione muscolare ipotonica, aumentando il tono si potrebbe risolvere il problema. Con le persone anziane si dà un succedaneo (calze elastiche che sostituiscono la struttura muscolare) che viene indossato a collant. Serve per migliorare il ritorno venoso.  SALASSO BIANCO e altre tecnicheLa possibilità per ridurre il volume è quello di provocare il sequestro di sangue. Attraverso un elastico si può ostruire e isolare una quantità di sangue per non farla tornare in dietro diminuendo il volume. Dobbiamo però renderci conto di quando il braccio inizia a diventare fretto o a sentire il formicolio. Poi si passa all'altro braccio, poi le gambe. Un altro modo per la riduzione di volume è quella di aprire il lavabo, e mettere dell'acqua calda dove il paziente metterà le braccia. Anche così si farà un sequestro di sangie: l'altra temperatura porta ad una vasodilatazione e una buona parte di sangue si sequestra nel derma. Infine il diuretico che a seconda di come lo somministriamo: se vogliamo una azione immediata del diuretico, dobbiamo somministrare per via endovenosa e nel giro di 10 minuti inizia a fare l'effetto di diuresi. È chiaro che possiamo graduare il meccanismo facendo per via intramuscolare dove ci vorrà di tempo almeno una 40ina di minuti. Infine la frosemide per via orale ci dà un tempo accettabile (circa un'ora).Dieta da deplezione: è una dieta solo di frutta che si fa ai pazienti cardiopatici. Si sceglie 2 kg di frutta e non si mangia altro. La frutta è costituita soprattuto di acqua e quindi la diuresi viene facilitata. PERICARDITIpossono provocare lo stesso meccanismo di difficile ritorno venoso: la guaiona che attornia il cuore può in qualche modo riempirsi di liquido, tanto che:–                   il cuore funziona in modo isovolumico, cioè non si costringe con ielezione e non si dilata con il riempimento–                   si diventa tachicardico e si hanno tutti i segni dell'alterazione di tipo destro (giugulare immobile, sovraccarico venoso con fegato ingrossato e edemi periferici).  ENDOCARDITIPatologia cardiaca e profilassi. Si pensava che le malattie dell'endocardio erano dovute alle patologie dentarie perchè molti batteri che ne causavano si trovavano nella cavità orale. Succedeva che quando un paziente a rischio cardiaco andava a fare un

trattamento odontoiatrico gli si faceva una terapia antibiotica profilattica. Gli inglesi pensano ora che non ci sia alcun rapporto tra le due cose. Dicono che c'è più rischio a spazzolare i denti in pazienti già malati di cuore. Dobbiamo sapere se difronte a noi ci sono pazienti con endocarditi protesi o che hanno valvole alterate o che hanno avuto endocarditi e pazienti che hanno avuto trapianto di cuore. In tutto il resto non si deve fre profilassi antibiotica per motivo di tossicità e perchè creiamo una serie di microorganismi che ne sono resistenti. L'igiene orale è quindi migliore della profilassi antibiotica in persone che non hanno rischi. LEZIONI V                                                                                                                12|11|09 LE VALVOLE E I SOFFILe valvole sono a livello del setto atrioventricolare. Sono centripete o centrifughe a seconda del flusso sanguigno. Una valvola arteriosa ha il cercine e i nidi di rondine. Il cercine della polmonare parte del ventricolo destro mentre quello dell'aorta dal sinistro. Queste sono le due valvole arteriose che servono per l'efflusso dei due ventricoli. Le altre due sono quelle che regolano il flusso tra atri e ventricoli. Sono la bicuspide e la tricuspide. Bicuspide a destra e tricuspide a sinistra. Come andiamo ad ascoltare le zone di preferenza delle varie valvole? Il rumore delle valvole lo vediamo insunzione del flusso. La valvola chiudendosi fa un rumore di per sé ma anche per la stasi del flusso. Durante la rivoluzione cardiaca abbiamo delle valvole che devono aprirsi e chiudersi all'inizio. Le due valvole arteriose e le due atrioventricolari. Nel torace i focolai di ascultazione sono a livello: –                   dell'itto della punta del cuore per la valvola mitralica con il flusso che va verso la punta–                   della tricuspide il focolaio sarà nel quinto spazio intercostale spostato verso destra, vicino allo sterno. Il rumore della tricuspide da indicazione della chiusura tra atrio e ventricolo destro e quindi dobbiamo andare a sentire il 5to spazio sul margine sternale di destra–                   delle valvole arteriose (centrifughe, cioè, si allontanano verso l'alto): L'aorta che parte dal ventricolo sinistro, non ha il focolaio di ascultazione a sinistra ma a destra sul 2do spazio intercostale. A sinistra invece avremo il focolaio di ascultazione delle polmonari.Il soffio lo sentiremo in tutti i focolai, ma quello più forte sarà in posizione della valvola corrispondente.Un soffio può essere sistolico o diastolico. RIVOLUZIONE CARDIACAFASE PRECEDENTE LA SISTOLE (contrazione dei ventricoli)prima della sistole ventricolare vi è la sistole atriale.Nel momento in cui finisce la sistole, si aumenta la pressione nei vasi e se le valvole non fossero chiuse, il sangue tornerebbe nel ventricolo. Chiusesi le valvole semilunari, si aprono le valvole atrioventricolari perchè nel momento in cui abbiamo i ventricoli completamente vuoti, nella fase della presistole si sono riempiti gli atri. La pressione diventa 0 nei ventricoli e quella atriale invece aumenta e questo porterà alla chiusura delle valvole atrioventricolari con la fase diastolica dei ventricoli. Gli atri vengono eccitati a contrarsi molti prima dei ventricoli: succede che avremo una pressione che inizia a salire negli atri e nello stesso tempo in cui sono riempiti gli atri

verrà attivato il segna passi (nodo del seno) e si avrà la sistole. La sistole coincide con il momento in cui avremo l'apertura delle atrioventricolari. Una volta riempito  Il primo tono è dato dall'apertura delle valvole atrioventricolari e chiusura delle semilunari (soffio sistolico)il secondo tono è dato dalla chiusura delle valvole atrioventricolari e l'apertura delle semilunare (soffio diastolico) LA STENOSIè quando la valvola è chiusa. Una patologia reumatica che tende ad alterare i lembi diminuendo il diametro del vaso della valvola.  INSUFFICIENAè quando una valvola fa passare il sangue e non riesce a trattenerlo. Il meccanismo è alterato nel momento in cui è finita la sua funzionalità–                    STENOSI AORTICA: soffio sistolicoINSUFFICIENA AORTICA: soffio diastolico La parte destra ha una pressione bassa poiché le resistenze dell'albero polmonare non sono altissime. Dall'altra parte invece l'aorta ha una resistenza molto alta e per questo avremo maggiore pressione. (fatto di gnappo) Quando abbiamo alta pressione a destra per malformazioni, la pressione più alta farà avvenire una shunt negativo che mi porterà sangue venoso all'interno del circolo sistemico. La quantità di emoglobina con ossigeno sarà in minore concentrazione e il tessuto dermico apparirà di colore blu. In caso di frattura di un arto, lo shunt normale può portare a formazioni di trombi epoi ad embolia polmonare. Quano lo shunt è sinistroso, il trombo può causare ictus.  LEZIONE VI                                                                                                                                                                                                                 16|11|09  LEZIONE VII                                                                                                                                                                                                                 17|11|09 FIBRILLAZIONE ATRIALE–                   rischio di ictus qualora il trombo formato per il ristagno atrioventricolare si porti all'encefalo tramite la carotide–                   quando abbiamo fibrillazione ventricolare abbiamo tanti punti che si contraggono in modo sequenziale nel ventricolo. Anche questo caso è pericoloso in quanto è come se il ventricolo non si contraesse. Questo non fa arrivare sangue al cervello e provocare morteBLOCCHI CARDIACI–                   blocco del seno-atriale–                   blocco atrio-ventricolare (il battito origina a livello del seno atrioventricolare ma arriva in ritardo)

–                   locchi di branca (arriva ai ventricoli ma trova ostruzione di contrazione in una delle branche)–                   emiblocco Qualsiasi cosa che può bloccare il passaggio, viene registrato sull'elettrocardiogramma.Il blocco AV di primo grado. Vuol dire che dall'atrio al ventricolo il tempo che impiega è troppo lungo. Il tempo massimo dovrebbe superare 0,2 secondi. Se questo tragitto è superiore di 0,2 parliamo di blocco AV. Abbiamo anche quello di secodo grado: si diide in due tipo–                   mobils 1o fenomeno di WENCKEBACH: abbiamo un allungamento del tempo ed il tempo sul tracciato è inizialmente normale e poi tende tendnzialmente ad allungarsi. Abbiamo poi un'onda p non seguito dal complesso pqrs impedendo il passaggio. Questo è anche un segno di ischemia. –                   Mobits II: il blocco c'è improvvisamente, non c'è progressivo allungamento del tempo–                   Mobitz di III grado: battito rallentato con dissociazione tra frequenza ventricolare e atriale.  Quando il battito arriva al seno atrioventricolare si divide alle due branche e il vent dex e sin battono contemporaneamente.  ASSEConsiderando che la parte sinistra è la parte più forte di quella destra, l'asse è posizionato fisiologicamente tra 30 e 60 INFARTOL'elettrocardiogramma ci può dire se il cuore è itemico o non istemico. Le cellule necrotiche non si contraggono e porteranno ad un “buco” sull'elettrocardiogramma. L'infarto è l'evento pià acuto ISCHEMIAafflusso di sangue minore. Sull'elettrocardiogramma la vediamo nella fase di ripolarizzazione, cioè le cellule si ripolarizzano per essere poi ricontratte. Se questa t non è positiva ma negativa, vuol dire che c'è una cardiopatia istemica. Si abbiamo una T negativa dobbiamo pensare che il sangue non arriva bene al cuore sinistro.  LESIONE ST Sopralivello. Possiamo essere difronte ad infarto acuto, danno importante.  LEZIONE VIII ALTERAZIONI VALVOLARIin era pre antibiotica, in cui venivano mal diagnosticate le malattie dell'endocardio, le stenesi e le insufficienze erano legate alle infezioni cicatriziali …  In età anziana a livello delle valvole si sono depositate inizialmente concentrazioni di colesterolo alle quali si è poi legato il calcio deteriorando l'elasticità della valvola. Se

il tessuto è più fibroso che muscolare, non dà presa e quindi il chirurgo non riesce a sostituire la valvola. Inoltre c'erano i problemi legati all'endocardite batterica, con batteri derivanti dal cavo orale. Inizialmente si somministravano antibiotici con due problemi:–                   allergie agli antibiotici–                   e probabilità di generare ceppi resistenti più nocivi.La terapia antibiotica si fa solo per quelle pazienti cardiopatici (valvole artificiali, trapianto di cuore etc).  DOLORE TORACICO–                   embolia polmonare legata ad infiammazione delle vene con formazione di trombi su valvole lesionate nella porzione destra. Sintomi di shock (sudorazione fredda, pallore perchè il derma viene escluso dalla circolazione normale, tachicardia e pressione sistolica appena apprezzabili 50 60mmMg). –                   Rottura di un aneurisma aortico: ANEORISMA DISSECANTE: piccola variante molto pericolosa. Il sangue non esce fuori ma si incunea tra la parete endoteliale e la struttura muscolare del vaso. In una giornata il cuore batte 120000 volte. Con questa pressione il sangue va a scollare la porzione muscolare da quella endoteliale. Il dolore inizia con la dissecazione e difficilmente si riesce ad intervenire prima che dalla dissecazione si passa ad emoragia: capita nelle persione anziane, con la sifilide che provocava delle modificazioni della struttura muscolare dei vasi e provoca danni alle valvole. ARTEREOPATIE PERIFERICHE: sono un problema frequente in particolari categorie di persone. Prima era legato al morbo di Burgen che provocava una distruzione della struttura della parete. Adesso è data da arterosclerosi e al diabete. Il diabete accellera l'arteriosclerosi. Il diabete porta alla macroangiopatie e ad una alterazione autonomica, cioè il tessuto neurovegetativo periferico non fa capire quelle che sono le variazioni periferiche. Claudicatio Intermitie: ha una autonomia di marcia ridottissima perchè non ha riserva e quindi l'attività muscolare non può essere aumentata. Si accumula acido lattico. Il paziente si dovrà feramere molto spesso per il dolore al polpaccio. Il diabete invece può portare alle turbe trofiche. Le fasi:–                   formicolio–                   perdita di peli–                   marmorizzazione delle cute–                   ulcerazione delle ferite–                   gangrena    (la stenosi atriale porta ad aumento del volume atriale con formazione di trombi) LEZIONE                                                                                                                30|11|09 SINCOPIcome il discorso del dolore toracico è in qualche modo a cavallo su di una serie di organo. É una transitoria perdita di coscienza totale (non si accorge che sta svenendo).

La lipotimia è la stessa cosa, stai perdendo la coscienza ma te ne accorgi e quindi in qualche modo puoi preservarti. Il paziente arriva alla perdita di coscienza ma in qualche modo riceve degli avvertimenti: vertigini, turbe dell'equilibrio, ipotensione ortostatica ipotensione ortostatica: il non movimento per ore porta a sentire vertigini: se immediatamente si prende la posizione supina o ortostatica, non si sviene. Se invece si tende di resistere si sviene per l'enorme vaso dilatazione e per l'ipoglicemia. I soldati potevano muovere le gambe aumentando il tono muscolare che porta a mobilizzare il sangue anche in posizione eretta. Se invece si è completamente immobili, il sangue continua ad acumularsi in periferia. Si può morire se si rimane all'imbpiedi. La caduta è un meccanismo fisiologico che se non avviene porta in ischemia il cervello. Se sei in una posizione obbligata eretta, non avviene la caduta e quindi il sangue non può arrivare al cervello. Questo, se prolungato, può portare a morte. La Sincope vera non è legata ad un arresto cardiaco. Ci possono essere dei blocchi di terzo grado che portano alla manganza dei battiti. L'afflusso di sangue viene bloccato e quindi viene provocato lo svenimento. Si mette solitamente il pace-maker  per riuscire ad evitare una situazione del genere, così rischiosa.  Il cuore si ferma. Cadendo a terra potrebbe tornare il battito per il ritorno venoso che avviene cmq.  Una persona che sviene per sincope, potrebbe apparire come un soggetto affetto da ictus. In quest'ultimo però il battito rimane, cosa che invece è impercettibile nella sincope. Pugno precordialeSincopi dovute a Piccolo male: in questiSincoipi dovute a Ipoglicemia LEZIONE                                                                                                                                                                                                                 01|12|09 REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEOla prima informazione che possiamo avee sull'alimentazione inizia dalla lingua: quella di una persona che ha problemi di digestione si chiama lingua “impaniata” avendo una colorazione biancastra. Inoltre abbiamo l'alitosi e l'idratazione. Se una persona è normalmente idratata basta guardare la lingua che in caso di disidratazione è completamente secca (priva di patina biancastra). Inoltre ha una colorazione particolare in caso di disidratazione. Poi ci sono della alterazioni legate al deficit di Vitamene. Alcune avidaminosi portano all'esfoliazione della lingua. Quando non abbiamo le papille, non riusciamo a distinguere i sapori. Se ad una persona togliamo il sale, che è il meccanismo basale del gusto, come succede in pazienti che hanno problemi di ipertensioni e insufficienza renale, perdiamo completamente la possibilità di distinguere gli alimenti. Così si deteriora la qualità della vita. Nella lingua compaiono delle macchie sulle mucose in caso di insufficienza renale. DISFAGIAè la sensazione da corpo estraneo è come se qualcosa si fermasse nel primo tratto del digerente, esofago. Abbiamo la disfagia quando si prendono sostanza irritante per errore (sostanze anche molto speziate). Sensazione di permanenza di ciò che inghiottiamoPIROSI

è la sensazione di bruciore legata solo all'azione irritante dell'acido cloridrico che è l'unica sostanza del nostro organismo che quando arriva in zone non adatte, provoca bruciore a livello dell'esofago. Immediatamente legata al bruciore vi è l'ERUTTAZIONE che è un meccanismo di peristalsi alterograda, è un meccanismo di difesa che evita l'ingestione di sostanze nocive. Quella che è legata all'acido cloridrico si chiama eruttazione acida. L'acido cloridrico non arriva nel cavo orale e si crea bruciore a livello faringeo. Con il Rigurgito invece, il liquido arriva nella cavità orale. VOMITO vs RIGURGITOil rigurgito viene reinghiottito in quanto la quantità di liquido è molto poca, con il vomito invece abbiamo la fuoriuscita del liquido che è in maggiore quantità. Il vomito è un meccanismo di difesa per proteggere l'organismo da sostanze tossiche. Il discorso fondamentale del vomito è basato sul fatto che altera l'equilibrio: più situazioni di vomito creano problemi gravi di riequilibrio idrico. Le persone che sono affette da colite hanno di questi problemi. Dopo aver esaurito il contenuto gastrico, può accadere che lo stato di irritazione mantiene la nausea e la tendenza ad avere conati di vomito con vomito del contenuto gastrico (enzimi, bile, e altri elementi alcanici). L'acqua e il bicarbonato possono essere ingerite in situazioni di emergenza per immettere sostanze alcaline che possono eliminare anche un problema di tipo batterico (le sostanze alcaline vengono utilizzate nella lavanda gastrica). Il reflusso gastro-esofageo: non porta un qualcosa fuori del nostro organismo ma è limitata alla giunzione tra esofago e stomico. Come si può aggravare? Dall'ernia da scivolamento (ernia iatale). Per reflusso si intende che l'acido cloridrico prodotto solo nello stomaco dalle cellule ghiandolari, risale in modo funzionale (non ci sono alterazioni anatomiche che invece compariranno poi a livello esofageo con esofagite peptica creata dall'irritazione sulla parete esofagea dell'acido cloridrico). Il RGE influenza buona parte di tutte le patologie notturne. Ci sono delle crisi asmatiche (asma bronchiali) scatenate dall'HCl. Si il reflusso arriva a livello della valvola che collega i polmoni con l'esofago, scavalca questo e arriva nei bronichi con una crisi asmatica. Abbiamo una sintomatologia dolorosa riferito a livello della bocca dello stomaco e buana parte di questo reflusso può essere riferito all'HCl. LEZIONE                                                                                                                03|12|09 INSUFFICIENA RESPIRATORIA:DefinizioneRidotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosiConseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2Diagnosi di IR non clinica, ma basat sui risultati dellemogasanalisi (analisi che si fa sul sangue arterioso, per l'analisi dell'anidride carbonica e ossigeno DISPNEATipo I (parziale):ipossiemia Tipo II (totale)ipossiemia (PaO2 minore di 60 mmHg) sono pazienti che hanno bisogno di ossigeno a permanenza, cioè si deve mantenere il paziente sempre sotto ossigeno ma non

continuativamente, ma almeno ogni due ore devono fare un ciclo di 15-30 minuti. Questo perchè se si mantengono sempre gli alti valori di O2 non vengono stimolati i centri respiratori che vengono stimolati dalla pressione parziale di anidride carbonica.ipercapnia  (PaCO2 maggiore di 45 mmHg), è la forma pià grave che pone a repentaglio la vita dei nostri pazienti IPOSSIEMIADefinizioneLa PaO2 varia con l'età: aumento dell0infanzia sino all'età adulta, nentre diminuisce progressivamente con l'invecchiamentonella pratica.... Curva di dissociazione dell'Hb (vedi biochimica) Segni clinici–                   iperventilazione e dispnea–                   cianosi–                   sudorazione–                   conseguenze funzionalitàCircolo sistemico: tachicardia e aumento della presione arteriosaCircolo polmonare: vasocostrizione arteriolare, rimodellamento se ipossia cronicaSistema nervoso centrale: modificazioni del tono dell'umore, riduzione della memoria, cefalea, irritabilità, insonnia. Si ha un incremento dello sforzo muscolare per la respirazione, con paziente che presenta sudorazione profusa che rappresenta un segno molto importante perchè accompagna diverse patologie, in quanto rappresenta un segno di sforzo. In un paziente con infarto del miocardio si presenta con sudorazione fredda. Nel paziente con problemi respiratori si presenta invece sudorazione calda.  IPERCAPNIA: Definizione CO2 e meccanismi di compenso LEZIONE TEMPERATURA NORMALET. rettale inferiore uguale a 37,6 gradi al mattino e  FebbreAumento della temperatura corporea in concomitanza con un innalzamento del punto termostatico ipotalamico per azione di citochine e prostaglandine: i neuoni vasomotori sono attivati e si ottiene vasocostrizione (coservazione del calore interno). Inoltre aumenta la produzione di calore con brividi e aumenta l'attività metabolica epatica. IPERTERMIAAumento della temperatura corporea senza innalzamento del punto termoregolatore ipotalamico. Il corpo riceve più calore di quanto ne posa eliminare. Colpo di calore da sforzo, tireotossicosi, feocromocitoma. Negli anziani, fattori predisponenti:

–                   antistaminici, –                   diuretici, –                   antiparkinson, –                   ambienti disagiatiIl paziente è caldo ma asciutto; presenta allucinazioni, delirio, è midriatico: rabdomiolisi; non risponde agli antipiretici; è a rischio di morte a breve. IPERPIRESSIAAumento della temperatura FEBBRE SIMULATA (fACTITIA)–                   per lo più intermittente–                   dissociazione tra polso e temperatura–                   assenza di variazioni nictemerali, di brividi e sudorazione–                   febbre tropo elevata IPERTERMIA ABITUALETemperatura sino a 38 gradi con massimo alla sera, che dura da anniLa temperatura normale si assesta a livelli superiori alla mediaTipica di giovani astenici, cefalalgici, dispepticiDiagnosi possibile dopo un adeguato periodo di osservazione IPERTERMIA DA FARMACI MeccanismiEffetto pirogeno diretto del farmacoPerturbazione del centro termoregolatoreMeccanismo immuno-allergico Caratteristiche cliniche e biologicheFebbre intermittente o continuanoBrividi MialgieLeucocitosi maggiore di 10000Eosinofilia (¼ dei casi) Cause–                   Psicotropi: amfetamine–                   Cardiovascolari–                   antibioici–                   antiinfiammatori–                   antineoplastici–                   altri: cimetidina, metoclopramide, allopurinolo, folati, interferon  IPERTERMIA MALIGNAIn individui con un0anomalia congenita del reicolo sarboplasmico muscolo-scheletrico, alotano o altri anestetici inalati o succinilcolina causano un rapido aumento del calcio intracellulare, aumento del metabolismo SINDROME DI REYEè una malattia rara che colpisce i bambini molto piccoli.

Essa si manifesta con nausea, vomito incontrollabile, sintomi neurologici (perdita della memoria, disorientamento e torpore), disturbi a carico del fecato fino al coma e alla morte.L'origine e le cause dell Sindrome di Reye sono state sconosciute per molto tempo, ma approfonditi studi epidemiologici, condotti negli USA negli anna Settanta hanno dimostrato che l'insorgenza della Sindrome era associata alla somministrazione della aspirina in bambini affetti da varicella e da sintomi influenzali FEBBRE REUMATICA–                   malattia febbrile accompagnata da un'artite grave ma transitoria e, frequentemente, da una cardite che può interessare tutti e tre gli strati della parete del cuore.–                   I suoi rapporti eziologici con lo streptococco beta emlitico sono documentati da: 1)              frequente storia di faringite streptococcica acuta manifestatasi 2-3 settimane prima dell'insorgenza dell'artrite,2)              stretta correlazione epidemiologica fra febbre reumatica e infezioni faringee streptococciche3)              presenza di anticorpi verso antigeni streptococcici a titoli elevati. EPIDEMIOLOGIA–                   maggiore incidenza in età scolare e in soggetti che vivono in condizioni di affollamento  LEZIONE                                                                                                                                                                                                                 15/12/09 VOMITOil vomito è un movimento di antipersitalsi. È un meccanismo di difesa. Ematemesi Emoftoe il sangue del gemizio di un'ulcera (erosione della parete gastrica, esofagea...). L'erosione porta alla rotuttra di vasi. Il sangue entra nello stomaco o nel tratto GE interesato. Se il sangue non è in grandi quantità, non si ha vomito, ma se l'ulcera non si risolve, il paziente può ammalarsi di anemia. Attraverso l'esame delle feci si può capire il problema. Il paziente non deve mangiare carne per tre giorni per evitare che l'esame possa risultare non vero. Si dice che si “verniciano le feci”. Le feci di emorragie gastriche sono di colore nero per il metabolismo del sangue: si dicono feci “picee”.  DOLORE DA FAME  COMPLICANZE DELL'ULCERA 

–                   perforazione. L'ulcera gastrice sprofonda a tutto pieno nella parete del duodeno fino a creare una lesione di continuo con il peritoneo che viene a contatto con sostanze esterne all'organismo–                   penetrazione: è la formazione dell'ulcera che penetra all'interno della parete del pancreas portando ad autolisi di questo–                   cancerizzazione: un'ulcera presente da molto tempo GASTROPROTETTORI HELICOBACTER PILORI: provoca diatesi secretoria. Se si elimina il batterio, si elimina il problema. Si fa terapia antibiotica.L'Alcool è uno stimolante dell'acido cloridrico: prendere sostanze alcoliche a digiuno porta ad un aumento dell'HCl e irritazione gastrica. LEZIONE                                                                                                                17|12|09 DOLORE ADDOMINALEse dobbiamo cercare il tipo di dolore, dobbiamo soffermarci su colecisti e rene. Hanno una struttura che la presenza di calcoli può portare dolore. Il dolore è dato dalla peristalsi di sostanze irritanti. Il dolore a colica sale, arriva all'acme e poi scende, poi risale e riscende. Il parto, la colica addominale, la calcolosi colecistica e renale. Nella gastrointerite vi è la presenza di sostanze tossiche che rendono il  bolo “simil-colica”.  DOLORE A COLICA DI TIPO GASTROENTERICOpuò essere una normale gastroenterite tossica (mangiare cibi congelati e scongelati). Il dolore dove lo troviamo? Le prime ossa che dividono l'addome sono le ultime due coste che individuano la parte di epigastrio che contiene fegato, milza. Il dolore epigastrico è il tipico dolore alla “bocca dello stomaco. Considerando le spine iliache, tracciando una linea, la porzione compresa tra questa e la linea delle coste si chiama mesogastro. Al di sotto delle ossa iliache ipogastrio. La colica addominale porta ad un dolore perìombelicale e sarebbe quello gastrenterico (tifo, paratifo e influenza). Il dolore della colica epatica non corrisponde ad un dolore della colecisti. La colecisti per essere indagata si fa la manovra di Marfi, si mette la mano in posizione dell'ala del fegato, si fa inspirare e si può così toccare la porzione inferiore della colecisti. Il problema è dovuto al dotto coledoco e al calcolo di birilubina nel dotto che va a finire nel duodeno. Una persona che ha 10 calcoli nella colecisti o un grosso calcolo, non escono. Per questi pazienti occorre l'intervento chirurgico. Una persona che soffre di colecisti hanno problemi di metabolismo dei grassi. Se si mangiano più grassi, la digestione avverrà per tutta la giornata. Il problema maggiore dell'avere più calcoli a calcoli molto grandi, si può avere l'ittero. L'ittero colestatico. Il dolore della colica renale, parte dai fianchi (dove sono posizionati i reni).  LEZIONE                                                                                                                11|01|10 RENETre fondamentali azioni:

–                   eliminazioni di sostanze prodotte dal catabolismo ed eliminazione di medicinali o prodotti terminali delle stesse. Purificazione del sangue attraverso una specie di membrana che sono quelle del nefrone che servono principalmente a filtrare il sangue–                   controllo dell'equilibrio elettrolitico e regolazione del pH–                   partecipa alla funzione emopoietica in quanto produce una sostanza che funge da stimolo (eritropoietina che è uno stimolo midollare per la produzione degli eritrociti)Le sostanze che danno problemi in caso di insufficienze sono:–                   i residui azotati Se il rene non funziona bene, possiamo notare questo attraverso l'esame delle urino o attraverso l'entità della diuresi che è legata ai meccanismi di concentrazione e di diluizione.  MECCNISMO DELLA CONCENTAZIONEa ridotto introito di liquidi si ha una riduzione della diuresi Persona che si trova sotto dieta liquida (2 l di acqua al giorno) la diuresi naturalmente aumenta.Abbiamo un parametro ematoclinico che è molto sensibile alla variazione della diuresi, si tratta dell'azotemia che prima di essere un segno di danno renale è un segno di concentrazione: possiamo avere valori di azotemia molto alti (presenza di sostanze azotate che ad un certo livello dovrebbero essere eliminate) e un esame delle urine normale e un altro esame la creatininemia possiamo dire che la persona è un emoconcentrato cioè che fa poco uso di acqua e che ha una concentrazinoe di sostanze azotate. La creatininemia è un altro indice della funzione renale pià importante dell'azotemia perchè serve ad indicare la presenza di una sostanza che non dovrebbe essere nelle urine: la creatinina dovrebbe avere un quantitativo e dosaggio preciso considerando che un paziente che ha valori poco elevati di creatinina può soffrire di insufficienza renale. Si può vivere con un quarto di rene. Quando la creatinina supera il range, il paziente inizia a perdere un quantitativo pari ad un quarto di rene. Aumentando il carico della diuresi e diminuendo il carico azotato si può risolvere l'aumento di creatinina. Con l'età è normale che il parenchima renale diminuisca con la perdita fisiologica di nefroni. Si può ricorrere ai ripari migliorando il flusso sanguigno. Meccanismo di vasocostrizzione all'ingresso e all'uscita dei vasi della capsula di Bowman. Il meccanismo che permette al nefrone di continuare a vivere con una secrezione ottimale di urina. La chisura dell'arteriola efferente permette la permanenza del sengue all'interno della capsula con un gap temporale maggiore che migliora la filtrazione. LEZIONE                                                                                                                12|01|10 CLEARANCEci sono alcune sostanze con cui si aveva la possibilità di valutare percentualmente quanto era la clearance urinaria (creatinina). La clearance serve per valutare la funzione e non il danno del rene. Dall'esame dell'urina si possono avere molti dati per

la valutazione della funzione del rene. La cistite viene fuori quando cambia l'acidità che normalmente c'è nelle urine. Il peso specifico spiega invece il DATO DI CONCENTRAZIONE E DI DILUIZIONE delle urine. Si può quindi fare diagnosi anche tramite le urine. Il peso specifico, sia in situazione di iperidratazione che in iperdisidratazione, rimane uguale in condizioni fisiologiche. Quando cambia abbiamo una patologia. Il rene elimina l'acqua e cerca di recuperare i soluti principali come il Na++. Il sodio ci serve per il recupero dell'acqua e affinchè questa passi nelle urine, ma nel momento in cui l'acqua viene espulsa, il Na viene contemporaneamente recuperato. Inoltre nell'Esame delle Urine possiamo notare inoltre la presenza delle proteine: questo non è legato al meccanismo di filtrazione ma a quello di permeabilità. Normalmente non dovrebbero essere nelle urine. Se ritroviamo albumina nelle urine possiamo pensare che una riduzione della temperatura per il freddo, oppure una attività fisica estrema. Può invece essere indice di insufficienza renale, qualora dopo almeno tre esami delle urine risulti ancora una situazione di microalbuminuria (piccola presenza di albumina nel sangue).L'odore dell'urina cambia in caso di patologia. In un acetonemico o in una situazione di deficienza metabolica grave legata al diabete, l'urina assume un odore diverso.Il colore dell'urina deve essere completamente trasparente, con assenza di corpuscoli in sospensione. La presenza di emoglobina può dare un colore tendente al rosso. Si può pensare a cistiti in fase acuta, glomerulonefriti. se oltre al sangue distinguiamo anche del pus, allora significa che la patologia è in via di guarigione.Inoltre non dovrebbero esserci pigmenti biliali nelle urine, indice questo di problemi di tipo epatico. UROGRAFIAè stata fino a qualche anno fa l'esame per eccellenza dell'esame renale. Era l'immissione di una sostanza di contrasto che veniva eliminata subito e solo per emissione renale. Essendo duna sostanza di contrasto, il paziente poteva soffrire di una reazione allergica nel sangue e inoltre se non veniva escreta per una patologia, rimaneva in circolo potendo procurare danni. Questo sistema non è più utilizzato in quanto occorreva la presenza di un anestesista e inoltre... INSUFFICIENZA RENALE DA DIALISIIl controllo dell'equilibrio elettrolitico può portare alla presenza di edemi. La situazione più grave è quella della mancata eliminazione di sostanze da eliminare e quindi tutto quello che è legato alla permanenza di sostanze che dovrebbero invece essere eliminate. In caso di insufficienza renale, un medico dovrebbe evitare la prescrizione di farmaci come antiinfiammatori, antibiotici che possono non venire espulsi in modo normale. Bisogna stare attento anche ai diuretici. Solo quelli dell'ANSA si possono utilizzare. Gli aldosteronici, i diazitici e gli osmotici. Nel paziente che ha problemi di anuria o di oliguria conviene utilizzare una quantità di diuretico pari 500mg di flurosimmide. La dialisi peritoneale sembra essere una buona soluzione all'insufficienza renale. Tecnica che sfrutta il peritoneo come ciclo di filtraggio.