patología perianal
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PATOLOGÍA PERIANALSESIÓN DE MÉDICO RESIDENTES
DEL DEP.LA RIBERA
7/03/2013
Mara Sempere Manuel(Médico residente de 2º año de MFYC)Sonia Martínez Alcaide(Médico residente de 1º año Cirugía General y Digestiva)
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Prevalencia elevada: 80% de las personas mayores de 50 años. Aunque sólo el 20% demandan atención sanitaria.
Estos problemas resultan una competencia inexcusable del médico de familia por varios motivos:
Por ser un motivo de consulta común en AP, siendo la mayoría de casos, solucionables en dicha consultaPor ocasionar frecuentemente automedicación sin un diagnóstico previo establecido .Por existir un grupo variado de patologías en el área que exigen un diagnóstico diferencial apropiado.Por la necesidad de mantener un alto índice de sospecha frente al cáncer anal y colorrectal, aunque la mayoría de los procesos referidos a la zona sean benignos.Por la necesidad de efectuar una labor educativa en la población.Por la necesidad de racionalizar la derivación de estos procesos a los servicios especializados, evitando tanto la interconsulta sin justificación, como la demora en casos necesarios
Patología perianal
Remisión a Atención Especializada:Tratamiento no efectivoFrecuencia de recidivas, que ya indica lacirugía como última indicaciónterapéutica.Duda diagnostica o impresión de ser unproceso neoplásico.
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Recordemos un poco de anatomía…
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1.- Patología ano-rectal quirúrgica: 1.1 : Hemorroides1.2 : Fisura anal1.3 : Absceso perianal 1.4 : Fístula perianal1.5 : Hidrosadenitis perineal1.6 : Incontinencia
2.- Patología ano-rectal no quirúrgica:2.1 : Prurito anal2.2 : Condilomas y otras enfermedades de trasmisión sexual2.3 : Proctalgia fugaz
3.- Patología de colon:3.1 : Poliposis colónica3.2 : Neoplasia colorrectal3.3 : Enfermedad inflamatoria intestinal3.4 : Diverticulosis de colon
CLASIFICACIÓN PATOLOGÍA COLOPROCTOLÓGICA
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1.- Patología ano-rectal quirúrgica: 1.1 : Hemorroides1.2 : Fisura anal1.3 : Absceso perianal 1.4 : Fístula perianal1.5 : Hidrosadenitis perineal1.6 : Incontinencia
2.- Patología ano-rectal no quirúrgica:2.1 : Prurito anal2.2 : Condilomas y otras enfermedades de trasmisión sexual2.3 : Proctalgia fugaz
3.- Patología de colon:3.1 : Poliposis colónica3.2 : Neoplasia colorrectal3.3 : Enfermedad inflamatoria intestinal3.4 : Diverticulosis de colon
CLASIFICACIÓN PATOLOGÍA COLOPROCTOLÓGICA
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Resultado del prolapso de mucosas porelcanal anal.
Prevalencia: 5 y 86% (♀= ♂).
Atribuidas al ESTREÑIMIENTO pero elorigen es
MULTIFACTORIAL.
HEMORROIDES
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Clasificación
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Grados
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Síntomas: hemorragia y prolapso.
Grado I y II: sangrado anal
Grado III y IV: sangrado, picor, quemazón, escozor, pruritoe incontinencia.
El dolor no es un síntoma frecuente, y si aparece lo hace en el contexto de una fisura anal, un absceso, trombosis
hemorroidal, etc
Clínica
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Grado I y II: Anuscopia
Grado III y IV: Inspección anal
Diagnóstico
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Externas: no se tratan a menos queproduzcan prurito o dificulten lahigiene.
Internas: no constituyen por símismas, una indicación de tto, yaque sólo se tratan las sintomáticas.
Tratamiento
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Las medidas higiénico-dietéticas constituyen eltratamiento inicial.
No usar flebotónicos.
El tto tópico con anestésicos y corticoides sólo sirvepara aliviar el picor y molestias.
Sólo aplicar corticoides durante períodos cortos (5-7días), ya que pueden producir a largo plazo atrofiaepitelial, sangrados, alergias.
Evitar los corticoides potentes
No aplicar corticoides si se sospecha que existeinfección local.
Tratamiento conservador
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Hemorroides trombosadas:
Cirugía en las primeras 48-72 horas tras el inicio del cuadro agudo.
Pasado este tiempo: analgesia, reposo y hielo.
Contraindicaciones para la trombectomía:
• Sospecha o diagnóstico de hipertensión portal o coagulopatía (riesgo dehemorragia)
• Hemorroides internas, prolapsadas o trombosadas.
Hemorroides de grados I y II:
Inicialmente tratamiento médico.
Cirujano: ante fracaso del tratamiento, así como las hemorroides de grado IIIo IV. En casos especiales (pacientes anticoagulados o inmunodeprimidos), esaconsejable el tratamiento quirúrgico de entrada.
Tratamiento
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BANDING o Ligadura Hemorroidal:
en la consulta de coloproctología para
las hemorroides sintomáticas grado I o II
Tratamiento quirúrgico (hemorroides grado III-IV ofallo de tto):
Intervención de Milligan Morgan
Intervención de Longo
THD
Tratamiento instrumental:
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Grados I y II Grado III Grado IV
Tratamiento médico
Fallo tratamiento CIRUGÍA
Banding
Resumen hemorroides
Trombosis Hemorroidal: TROMBECTOMIA OREMISIÓN A URGENCIAS
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Mujer de 52 años, que consulta a su médico por dolor analde dos días de evolución. Presenta prurito anal intenso ycon sangrado de aspecto rojo brillante; el paciente refieresentir un pequeño bulto asomarse al orificio analocasionalmente. Ademas manifiesta una continuasensacion de defecacion incompleta o deseo constante deir al baño. Presenta dificultad para sentarse y prefieremantenerse de pie. Ha tomado analgésicos pero no le hanaliviado. No hay historia de pérdida de peso.
A propósito de un caso
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Antecedentes Familiares: Sin interés
Examen físico: TA: 110/80 mmHg. FC: 76 por min. FR:19 por min. Tº: 36º CPaciente lúcido y colaborador. Ubicado en tiempo y espacio. ACP sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, no hernias, ruidos gastrointestinales presentes.
Tacto Rectal: doloroso, tono esfintérico normal, se palpa masa suave, húmeda, similar a una membrana mucosa, a 2 cm de margen anal.
Exámenes complementarios: Laboratorio: Htíes: 3.700.000/mm3. Hematocrito: 30%. Leucos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:6.8 mg/dl. Glucemia: 97mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt.
Diagnóstico: hemorroides internas grado II.
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Antecedentes Familiares: Sin interés
Examen físico: TA: 110/80 mmHg. FC: 76 por min. FR:19 por min. Tº: 36º CPaciente lúcido y colaborador. Ubicado en tiempo y espacio. ACP sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, no hernias, ruidos gastrointestinales presentes.
Tacto Rectal: doloroso, tono esfintérico normal, se palpa masa suave, húmeda, similar a una membrana mucosa, a 2 cm de margen anal.
Exámenes complementarios: Laboratorio: Htíes: 3.900.000/mm3. Hematocrito: 33%. Leucos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:4.8 mg/dl. Glucemia: 97mg/dl.
Diagnóstico: hemorroides internas grado II.
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Tratamiento:Se decide recomendar al paciente una buena higiene anal para ayudar a prevenir las infecciones. Corregir el estreñimiento añadiendo fibra a la dieta: frutas, verduras, pan integral, líquidos abundantes. Evitar las diarreas. Evitar comidas muy sazonadas y el consumo de alcohol. Evitar esfuerzos al defecar. Reducir el tiempo de defecación. Utilizar papel higiénico suave o limpieza anal mediante baño con agua tibia.Darse baños calientes en la zona dos o tres veces al día por una semana.Se suministra crema con corticoides durante 1 semana.Tras 15 días no se lograron controlar los síntomas de la enfermedad por lo que se remite a consulta de coloproctología.
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Se realiza exploración física, tacto rectal yobservación con anuscopio. Se observan hemorroidesinternas grado II.
Decidimos colocación de banda elástica en 2 de lospedículos hemorroidales (derechos ant y post).
A los 6 meses acude a revisión refiriendo que vuelve apresentar sintomatología.
La programamos para hemorroidectomía de Milligan-Morgan.
Consulta de coloproctología
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Problema relativamente banal, bastante frecuente y queproduce importantes molestias
Herida lineal que afecta desde la línea pectínea al margenanal.
Generalmente se localizan en la línea media en el planoposterior (90%).
Afecta a adultos de mediana edad.
ETIOLOGIA DESCONOCIDA
FISURA ANAL
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ORIGEN:
PRIMARIA O IDIOPÁTICA
SECUNDARIA: localización ATÍPICA, MULTIPLES OLATERALES
FORMA DE PRESENTACIÓN:
AGUDA
CRÓNICA
Clasificación
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Dolor con o sin rectorragia tras la defecación, que se iniciadespués de esta y puede mantenerse por espacio de horas.
Hipertonía anal
DIAGNOSTICO a través de la clínica y tras la inspección anal.
NO REALIZAR TACTO ANAL, SEPARAR GLUTEOS HASTAVISUALIZAR FISURA
Clínica y diagnóstico
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Medidas higiénico dietéticas
El tto farmacológico tiene un doble enfoque:
aliviar los síntomas de la fisura (anestésicos y corticoides de aplicación local)
disminuir la hipertonía del esfínter anal (nitroglicerina, toxina botulínica, diltiazem, etc.) produciendo una relajación del esfínter durante el tiempo necesario para la cicatrización de las fisura.
Tratamiento médico:
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ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA
Tratamiento quirúrgico
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Primaria Secundaria
Tratamiento médico Tratamiento específico
Recidiva
Esfinterotomía lateral interna
Resumen fisuras
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Diagnóstico con CLINICA Y EXPLORACION
Diferenciar fisura primaria de secundaria
Remitir a Hospital las fisuras recidivantes y altamentesintomáticas tras fracaso del tratamiento médico
Desde AP
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Acumulo de una colección purulenta, generalmente originadaspor la infección de glándulas situadas en la línea pectínea: deinicio en región interesfintérica…
Afecta a personas de edad media, de 20 a 60 años.
Suelen ser infecciones polimicrobianas de aerobios yanaerobios. Bacteroides fragilis es el anaerobio predominante,.
Ocasiona hasta el 30% de las urgencias coloproctológicas.
ABSCESO PERIANAL
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Dolor anal e inflamación de la zona. El dolor se intensifica inmediatamente antes de la defecación, así como con las maniobras de Valsalva .
Cuanto mayor es y más superficial, tanto más doloroso resulta.
En ocasiones se acompaña de fiebre, síndrome miccional y tenesmo rectal.
Clínica
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Se basa en la INSPECCIÓN:
Los submucosos pueden precisar tactorectal o anuscopia.
Aquellos profundos que no tenganmanifestación en piel se establece contécnicas de imagen
Diagnóstico
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Según su propagación desde el espacio interesfintérico:
Submucosos
Interesfintéricos
Perianales
Isquiorrectales
Supraelevadores
En herradura
Clasificación
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1. Submucoso
2. Interesfintérico
3. Perianal o subcutáneo
4. Isquiorrectal
5. Supraelevador
Situación
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El tratamiento es el drenaje quirúrgico SINDEMORA, con o sin antibióticos asociados.
La demora en estos pacientes, sobretododiabéticos, inmunodeficientes, insuficiencia renalcrónica, etc, puede derivar en un FOURNIER, porextensión de la infección a áreas vecinas; que conllevauna alta mortalidad y morbilidad.
Tratamiento
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La Fístula perianal es un trayecto entre la piel y elinterior del ano. Existe un orificio interno (OI) y unoexterno en piel (OE)
Muchos autores lo consideran que es la cronificacióndel absceso perianal.
Supone entre el 15 y el 30% de las intervenciones encoloproctología.
FÍSTULA PERIANAL
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I o fístula interesfintérica
II o fístula transesfintérica
III o supraesfintérica
IV o extraesfintérica
Situación
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El diagnóstico se basa en la exploración: en localizar el OI, OEy trayecto; ayudándose con agua oxigenada si se precisa.
Los casos de mayor dificultad precisan ecografía endorrectal oRMN pélvica.
El diagnóstico más certero es el que se obtiene en quirófanocon revisión bajo anestesia.
El tratamiento será siempre quirúrgico, ya que suelen serprocesos persistentes y cabe la posibilidad de degeneraciónmaligna.
Remitir TODAS LAS FÍSTULAS PERIANALES a consultasexternas de Coloproctología.
Si existe absceso, se tratará éste en primer lugar, dejando lafistulectomía programada para un segundo tiempo.
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Inflamación crónica de glándulas apocrinas de periné, escroto, ingles y axilas;fistulizante y esclerosante.
Origen multifactorial
Perianal: hombres desde pubertad hasta los 40 años.
Desde síntomas leves hasta afectación múltiple.
Diagnóstico diferencial con:
Enfermedad de Cröhn perianal
Fistulas de origen criptoglandular
Infecciones cutáneas: forúnculos, carbunco, erisipela, tuberculosis ylinfogranuloma venereo.
Tto no quirúrgico: medidas higiénicas, pérdida de peso, AINES;antibioterapia, antiandrógenos y anticonceptivos orales enmujeres, retinoides, inmunosupresores, etc
Cirugía: local (para controlar la infección y drenaje de abscesos), curativa(resección en bloque del área afecta y reconstrucción), raramente colostomia.
HIDROSADENITIS PERIANAL(Enfermedad de Vernouil)
Desde AP:
Tratamiento inicial
con antibioterapia
Si no mejora
DERMATOLOGIA
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Incapacidad de diferir la defecación en el momento y lugar socialmente
adecuados. Puede manifestarse de forma leves, como el “soiling” o
ensuciamiento o formas graves como la incontinencia fecal a heces.
La etiología es múltiple.
La prevalencia es desconocida.
Diagnóstico: anamnesis. Gravedad: diario de incontinencia.
Exploración física: tacto rectal.
DD: Neo de colon, Diarrea crónica, Intestino irritable, EII.
TTO: Remisión a coloprocto depende del fallo de tto y estado pcte
o Lesión anatómica esfintérica: Esfinteroplastia (defecto esfinter <120º)
o Sin lesión esfintérica: dieta, eliminación de fármacos, fármacos
aumentadores de bolo fecal y antidiarreicos, biofeedback
o Si ambos fallan se realiza la estimulación quirúrgica de raíces sacras.
INCONTINENCIA FECAL
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Prurito anal
•Prevalencia del 5% de la población, más frecuente en ♂ (4:1).• Origen idiopático en el 50%.
• Si no hay lesiones evidentes en la inspección y el tacto rectalSolicitar hg
y bq, con TSH. En niños descartar la oxiurasis (test de Graham).
• Tto=control de los posibles desencadenantes
•Para aliviar el síntoma y romper el círculo vicioso picor-rascado, se pueden
emplear lociones antipruriginosas a base de calamina, o hidrocortisona tópica
al 1%, en períodos cortos. Para casos muy rebeldes se aconsejan
antihistamínicos orales, sedantes o incluso anestésicos tópicos.
• Los casos incoercibles, sin hallazgo alguno que los explique evaluación
psicológica (prurito psicógeno).
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Motivo de consulta común en AP es la percepción por el paciente de una masa cercana o protruyente por el canal anal.
Las posibles causas de este problema son:
Hemorroide interna irreductible, o que exige la reducción digital del paciente tras la defecación.
Pliegue cutáneo resultante de la curación de una hemorroide externa trombosada.
Hipertrofia de papilas anales,.
Lesiones de condiloma acuminado, únicas o múltiples.
Ante cualquier otra masa no identificable en la región anal, debe descartarse un posible tumor. ..
Masa anorrectal
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Ortiz Díaz F., Caballero Martínez F. Patología anal. AMF2011;7(2):64-71Master de Cirugía Colorrectal 2010-2012. Universidad deZaragoza.Gª Díez, J.V. Recomendaciones de patología perianal paraatención primaria.Encyclopedie (Enciclopedia de cirugía digestiva).Hemorroides y sus complicaciones: Hugo R. Amarillo; Hugo A. Amarillo.Anatomía del recto, conducto anal y aparato esfinteriano. Jaime Szereszwski.
Bibliografía