pdci core kit 3 standar penanganan diabetes rev 1

7/26/2019 PDCI Core Kit 3 Standar Penanganan Diabetes Rev 1

1/47

Standar

Pengobatan Medik


2/47

Tujuan Pembelajaran

Membandingkan Guideline / Standardari

PERKENI dengan Guideline / StandarADA

mengenai:

Skrining,

Pencegahan,

Diagnosis,

Penanganan Prediabetes dan

Diabetes


3/47

Standar Penatalaksanaan :

PERKENI & ADA

PERKENI : Konsensus Pengelolaan dan

Pencegahan Diabetes Mellitus di Indonesia

(2015)

ADA : Standards of Medical Care in Diabetes

2015, memuat semua rekomendasi klinis

penting saat ini dari ADA


4/47

PERKENI: Standar Penatalaksanaan

Pengobatan Diabetes harus bersifat:

Berkelanjutan, tidak episodik

Proaktif, tidak reaktif

Terencana, tidak sporadis

Berbasis pd pasien ( individual )

Berbasis pd populasi, sebagaimana halnya berbasis

pada pasien ( individual )

Bekerja dalam tim


5/47

PERKENI: Standar Penatalaksanaan

Tim inti yg ideal memiliki anggota:

Seorang dokter pada pelayanan primer

Seorang perawat

Seorang ahli gizi / dietician (setidaknya ada satu ygbersertifikat edukator diabetes)

Anggota tim lainnya bervariasi tergantung kebutuhan

pasien, beban pasien, sumber daya yg ada, settingklinis dan keahlian / profesi tertentu

Contoh :podiatrist (ahli kaki), apoteker, psikolog, pekerjasosial, dll

Mensing C. Diabetes Care 2000:23:682-9.


6/47

Skrining / Tes Diabetes

pada Pasien Asimptomatik


7/47

PERKENI: Skrining/Penapisan

Penapisan dilakukan terhadap mereka yg memilikirisiko diabetes (diabetes ris ks), namun tidakbergejala

Penapisan bertujuan mencari DM yg takterdiagnosis (undiagnosed DM)atau prediabetessehingga diharapkan akan mendapat pengobatanlebih dini dan lebih tepat.

Penapisan massal tidak dianjurkan mengingatbiaya, dimana umumnya tidak ditindaklanjuti untukyg kemudian ditemukan normal.


8/47

Faktor Risiko DM

Populasi Risiko Tinggi :

Usia 4000g

PCOS

8


9/47

Rekomendasi ADA: Tes untuk Diabetes

pada pasien asimptomatik

Pertimbangkan Pemeriksaan pd orang dewasa gemuk /

obesitas (IMT 25 kg/m2 ; 23 kg/m2 pada keturunan Asia)

Jika tanpa faktor risko, mulai Pemeriksaan di usia 45 tahun (B)

Jika Hasil normal:

Ulangi pemeriksaan setidaknya

3 tahun sekali (E) Gunakan A1C, GDP, atau GD 2

jam pd TTGO (B)

Pd org yg berisiko menjadi DM di

kemudian hari :

Lakukan Identifikasi dan jika

memungkinkan obati faktor-

faktor risiko kejadian CVD (B)

TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral

Standards of Medical Care: 2: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1): S9.


10/47

Pencegahan DMT2/memperlambat

terjadinya DMT2


11/47

PERKENI: Pencegahan

Populasi risiko tinggi

jika di usia < 30 tdp:

Riwayat Keluarga

Kelainan Kardiovaskular

Gemuk / BB lebih

Gaya Hidup tdk sehat

Diketahui GPT atau TGT

Hipertensi

Triglyceride tinggi , HDL

rendah atau keduanya

Riwayat DM GestasionalRiwayat melahirkan bayi dg

BB > 4000g

PCOS

Terapi Nutrisi

medis

Aktifitas Fisik

Menurunkan BB

Jika BB lebih,

Turunkan BB 5-

10%

Latihan Fisik 30

menit, 5 kali

seminggu

Belum

direkomendasi

Deteksi DiniPerubahan gaya

Hidup

Terapi

Farmakologik

Monitoring Berkala

Glukosa Darah &

Faktor Risiko

Hipertensi

Dislipidemia

Kesehatan Fisik

Kendali Berat

Badan

TTGO adalah metode yg

paling sensitif yg dianjurkan

pada penapisan

Pengelolaan


12/47

Rekomendasi ADA:

Upaya Pencegahan / Menunda Terjadinya

DMT2

Rujuk pasien dg GPT (A), TGT (E),

atau Pasien dg A1C 5.7 6.4% (E) ke tempat-

tempat program dukungan

Target Penurunan 7% dari Berat Badan

Lakukan Aktifitas fisik sedang setidaknya 150 menit

perminggu

Lakukan konseling follow-up untuk mendukungkeberhasilan program (B)

Standards of Medical Care: 5: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S31.


13/47

Rekomendasi ADA:

Upaya Pencegahan / Menunda terjadinya DMT2

Berdasarkan pertimbangan cost-effectiveness, Biaya

Program pencegahan diabetes sebaiknya ditanggung

oleh pihak ketiga (pemegang kebijakan: pemerintah,

asuransi)

Pertimbangkan metformin utk pencegahan DMT2 jika

TGT, GPT atau A1C 5.7 6.4%

Terutama untuk individu dg IMT > 35 kg/m

2

, usia < 60 danwanita dg riwayat DM gestasional

Untuk individu dg prediabetes, lakukan monitoring

diagnosis Diabetes setiap tahun.PStandards of Medical Care: 5: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S31.


14/47

Diagnosis


15/47

Kadar test laboratorium darah untuk diagnosis

diabetes dan prediabetes

Diabetes 6,5

5,7 6,4

126 mg/dL

HbA1C

(%)

Glukosa darah

puasa (mg/dL)

Glukosa plasma 2

jam setelah TTGO

(mg/dL)

200 mg/dL

140 - 199

< 140

Prediabetes

Normal < 5,7

100 -125

< 100

PERKENI , Konsensus Pengelolaan dan pencegahan

Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015.


16/47

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai

patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

Bukan

DMBelum pasti DM DM

Kadar glukosadarah sewaktu

(mg/dL)

Plasma vena


17/47

Kriteria Diagnostik Diabetes menurut

ADA

A1C 6.5%

atau

Gula Darah Puasa (GDP) 126 mg/dL (7.0 mmol/L)

atau

Gula setelah 2 jam TTGO 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

atau

Gula Darah Sewaktu (GDS) 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia

Standards of Medical Care: 2: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1): S9. Table 2.1.


18/47

Pengelolaan

Diabetes


19/47

Modifikasi pola hidup sehat

HbA1c < 7.5% HbA1c 7.5%

Metformin

Agonis GLP-1

Penghambat

DPP-IV

Penghambat

Glikosidase

Alfa

! Penghambat

SGLT-2**

! Tiazolidindion

! Sulfonilurea

Glinid

Jika HbA1c >

6.4% dalam 3

bulan tambahkan

obat ke 2

(kombinasi 2

obat)

Agonis GLP-1

Penghambat

DPP-IV

! Tiazolidindion

! Penghambat

SGLT-2**

! Insulin basal

Kolsevelam

Bromokriptin

QR

PenghambatGlukosidase

Alfa

Met

forminatauobatlinipertamayanglain

Jika belum memenuhi

sasaran dalam 3

bulan, masuk ke

kombinasi 3 obat

HbA1c 9.0%

Kombinasi 2 obatInsulin Obat jenis

lainKombinasi 3 obat

Mulai atau intensifikasi Insulin

= Efek samping

minimal atau

keuntungan lebih

banyak

! = digunakan

dengan hati-hati

Monoterapi* dengan

salah satu dibawah ini

Kombinasi 2 obat* dengan

mekanisme kerja yg berbeda

Agonis GLP-1

Penghambat

DPP-IV

! Tiazolidindion

! Penghambat

SGLT-2**

! Insulin basal

Kolsevelam

BromokriptinQR

Penghambat

Glukosidase

AlfaMetformina

tauobatlinipertamayanglain

Jika belum memenuhi

sasaran dalam 3 bulan,

mulai terapi insulin atauintensifikasi terapi insuln

obatlinikedua

Kombinasi 3 obat

Gejala ( - ) Gejala ( +

)

Keterangan

*Obat yang terdaftar disarankan penggunaannya sesuai urutan

(hierarki)

**Berdasarkan 3 fase data ercobaan lain

Penghambat SGLT2 dan Kolesevelam belum tersedia di

IndonesiaBromokriptin QR umunya digunakan pada terapi tumor hipo

Algoritme Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia


20/47

Insulin basal +/- Oral Agen(Biasanya dengan metformin +/- non-insulin lainnya)

Jika tidak mencapai target glikemia

Tambahkan 2 injeksi

insulin rapid sebelum

makan (basal bolus))

Jika setelah GD

puasa tercapai tidak terkendali (atau jika dosis >0,5

U/kgBB/hari), atasi ekskursi GD pp dengan insulin

waktu makan (pertimbangkan untuk memberikan

GLP-1-RA)

Kompleksitas

Jml injeksi

Fleksibilitas Lebih

Fleksibel

Kurang Fleksibel

2Sedang

Tinggi

Petunjuk praktis terapi insulin pada Pasien

Diabetes Melitus

3+

umlah njeksi

1Rendah

Jika setelah GD puasa tercapai tidak terkendali (atau jika dosis >0,5

U/kgBB/hari), atasi ekskursi GD pp denganinsulin waktu makan

(pertimbangkan untuk memberikan GLP-1-RA)

Tambahkan 1 injeksi insulin cepat

sebelum makan terbesar

Ganti dengan insulin premixed 2x/hariAwal ,penyesuaian dan monitorhipoglikemia

Awal ,penyesuaian dan monitor

hipoglikemia

Jika tidak terkendali,

pertimbangkan basal

bolus

Jika tidak terkendali,

pertimbangkan

basal bolus

PERKENI Consensus Guidelines Insulin, 2015.


21/47

Awal: 4 U, 0,1 U /kgBB, atau 10% dosis basal. Jika A2C


22/47

Parameter Sasaran

IMT ( kg/m2) 18,5 - < 23*

Tekanan darah sistolik (mmHg) < 140 (B)

Tekanan darah diastolik (mmHg) < 90 (B)

Glukosa darah preprandial kapiler (mg/dL) 80 130 **

Glukosa darah 1 -2 jam PP kapiler (mg/dL) < 180**

Hb1Ac ( %) < 7 (atau individual) (B)

Kolesterol LDL (mg/dL) < 100 ( < 70 bila risiko KV sangattinggi) (B)

Kolesterol HDL (mg/dL) Laki-laki : > 40 ; Perempuan 50 (C)

Trigliserida (mg/dL) < 150 (C)

Sasaran pengendalian DM

Keterangan : KV Kardiovaskular , PP = Post prandial

*The Asia Pasific Perspective : Redefining Obesity and its Treatment , 2000**Standardsof Medical Care in Diabetes, ADA 2015


23/47

Jalur diabetes

Saat diagnosis

Segera setelahdiagnosis

Perawatan

berkelanjutan

Pemakaian Insulin

Ketoasidosis (dipicu oleh infeksi, kejadian trombotik,

trauma, dll)

Kejadian akut: perlu menjalani pembedahan, steroid

dosis tinggi, infark miokardium, dll

Fenotip LADA ( latent autoimmune diabetes of theadult ), yaitu non-obese, trigliserida & tekanan darah

normal, atau antibodi glutamate decarboxylase

(GAD) positif, dengan kegagalan respon dini terhadap

gaya hidup & AHO

Hiperglikemia/ketonuria yang nyata tanpa asupan

bebas karbohidrat

Kendali glikemik memburuk sampai diatas target:

setelah 2 AHO untuk tata laksana DM yang lebih

sederhana, atau setelah3-4 pendekatan lainnya;

optimalisasi dosis dan regimen disertai kemunduran

fungsi sel beta lebih lanjut

Kegagalan respon dini terhadap gaya hidup dengan

AHO

Kejadian dekompensasi akut

Pemakaian insulin sesuai perjalanan penyakit DM


24/47

Rekomendasi ADA : Pengobatan DMT2

Saat terdiagnosis DMT2, mulai dengan metformin disertaimodifikasi gaya hidup, kecuali jika ada kontraindikasi

metformin

Pada DMT2 yang baru terdiagnosis namun disertai gejala

kinis yg berat atau kadar Gula darah / A1C yang sangat tinggi,

pertimbangkan terapi insulin dengan atau tanpa obat lain dari

onset pertama kali

Jika dengan obat monoterapi non-insulin pada dosismaksimal yang masih dapat ditoleransi, tidak mencapai atau

mempertahankan target A1C selama 3-6 bulan, dapat

ditambahkan obat oral lainnya yaitu GLP-1 receptor agonist,

atau insulin

Standards of Medical Care: 7: Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38: S41.


25/47

Pencegahan danPenatalaksanaan

Komplikasi Diabetes


26/47

Penyakit Kardiovaskular (CVD) pada

individu dg Diabetes

CVD adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada

diabetes

Keadaan lain yang umumnya menyertai DMT2

(contoh: hipertensi, dislipidemia) merupakan faktor risiko CVD

Diabetes sendiri merupakan risiko independen

Jika faktor-faktor risiko dikendalikan dengan baik, maka

kejadian CVD dapat dicegah atau diperlambat pada individu

dengan Diabetes

Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49.


27/47

Rekomendasi: Skrining Penyakit

Jantung Koroner

Pada pasien asimptomatik, penapisan rutin untukPJK tidak dianjurkan, karena tidak mempengaruhihasil selama faktor risiko CVD diatasi

Untuk mengurangi risiko kardiovaskular pd pasienyang sudah diketahui dengan CVD, gunakan:

ACE inhibitor, Aspirin, Statin therapy

Pada pasien dg riwayat MI:

Beta-blocker diberikan setidaknya selama 2 tahunsetelah kejadian MI

Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49.

R k d i P b t P kit


28/47

Rekomendasi: Pengobatan Penyakit

Jantung Koroner

Beta-bloker jangka panjang jika tidak ada hipertensi

Masih dapat diberikan jika dapat ditoleransi dg baik,namun data pendukung tidak cukup.

Hindari thiazolidinedion (TZD) pada pasien dengangagal jantung yang simptomatik

Metformin pada pasien dengan Chronic Heart

Failure (CHF) stabil Indikasi, jika fungsi ginjal normal

Dihindari pd CHF yang tidak stabil atau pada perawatankarena CHF

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

R k d i


29/47

Periksa albumin urin setiap tahun (B)

Pada pasien DMT1 yg sudah 5 tahun

Pada Pasien DMT2 saat pertama terdiagnosis

Periksa kadar kreatinin serum setidaknya setahun

sekali (E) pada semua pasien diabetes, tidak

tergantung kadar albumin urin

Kreatinin Serum digunakan utk estimasi GFR dan stadium

penyakit ginjal kronik, jika ada.

Rekomendasi:

Penapisan Nefropati


P t l k Ch i Kid


30/47

Penatalaksanaan Chronic Kidney

Disease (CKD) pada Diabetes

GFR (mL/min/1.73m2)

GFR = glomerular

filtration rateRekomendasi

Semua pasien Pemeriksaan per tahun : Kreatinine, albumin urin, Kalium

45 60

Rujuk ke nefrolog jka terdapat penyakit ginjal non diabetik

Pertimbangkan penyesuaian dosis

Monitor eGFR setiap 6 bulan

Monitor kadar elektrolit, bikarbonat, Hb, Kalsium, Fosfor,

Hormon paratiroid setidaknya setiap tahun

Pastikan vitamin D cukup

Pertimbangkan pemeriksaan kepadatan tulang dengan

bone density testing

Rujuk ke ahli gizi



31/47

Management of CKD in Diabetes

GFR (mL/min/1.73m2)

GFR = glomerular

filtration rateRecommendations

30 44

Monitor eGFR tiap 3 bulan

Monitor elektrolit, Bikarbonat, Fosfor, kalsium, Hormon

Paratiroid, Hb, Albumin urin, berat badan setiap 3-6 bulan

Pertimbangkan penyesuaian dosis

< 30

Rujuk ke nefrolog


R k d i ADA


32/47

Rekomendasi ADA:

Skrining Retinopati

Lakukan pemeriksaan awal mata dilatasi dankomprehensif oleh ahli mata, pada:

Orang dewasa dengan T1DM Pemeriksaan

awal mata dilatasi dan komprehensif dalam waktu5 tahun setelah diagnosis diabetes (B)

Anak dengan T1DM pemeriksaan menyeluruh

pada awal pubertas atau pada usia > 10 tahun

(manapun yang lebih dulu), 3-5 tahun setelahdiagnosis T1DM

Pasien dengan T2DM

Segera setelah terdiagnosis diabetes


R k d i ADA


33/47

Pemeriksaan mata oleh ahli mata dilakukan

setiap tahun pada pasien DMT1 atau DMT2

Pemeriksaan setiap 2 tahun dapatdipertimbangkan pada pasien dengan mata

normal

Pemeriksaan yg lebih sering diperlukan jika

mulai / sudah ada retinopati

Rekomendasi ADA :

Skrining Retinopati


R k d i ADA


34/47

Rekomendasi ADA:

Skrining dan Pengobatan Neuropati

Semua pasien diperiksa adakah Distal

Symmetric Polyneuropathy (DPN)

Saat terdiagnosis DMT2, dan Dalam waktu 5 tahunpada DMT1

Setidaknya setahun sekali menggunakan tes klinis

sederhana

Pemeriksaan Elektrofisiologis jarang diperlukan Kecuali pada situasi dengan gejala klinis tidak khas


R k d i ADA


35/47

Rekomendasi ADA:

Skrining dan Pengobatan Neuropati

Penapisan terhadap tanda dan gejala cardiovascular

autonomic neuropathy

Diperiksa saat terdiagnosis DMT2 dan 5 tahun setelah

terdiagnosis DMT1

Pemeriksaan khusus jarang diperlukan; kemungkinan

tidak mempengaruhi pengobatan dan hasil

Penatalaksanaan hanya untuk mengurangi gejala

tertentu pd DPN, neuropati otonom, tidak untukmengobati

Memperbaiki kualitas hidup pasien



36/47

Rekomendasi ADA: Foo t Care

Pemeriksaan kaki yang menyeluruh setiap tahun

dapat mengidentifikasi faktor risiko prediktif

terjadinya luka/ ulkus dan amputasi

Edukasi perawatan kaki mandiri (self foot care

education)

Gunakan pendekatan multidisiplin

Rujuk pasien ke ahli perawatan kaki jika diperlukan

perawatan kaki dan pengawasan jangka panjang



37/47

Penilaian Komplikasi

yang Umumnya Terjadi

R k d i ADA P il i t h d


38/47

Rekomendasi ADA: Penilaian terhadap

Kondisi penyerta yang umumnya terjadi

Pasien dengan faktor-faktor resiko, tanda dan gejala,

pertimbangkan penilaian dan pengobatan kondisi terkait

diabetes yang umum terjadi

Kondisi Penyerta yg mungkin meningkatkan risiko terkaitdengan diabetes:

Depresi Fraktur

Obstructive sleep apnea Gangguan Kognitif

Penyakit Fatty liver Penyakit Periodontal

Keganasan Gangguan Pendengaran

Standards of Medical Care: 3: Initial Evaluation and Diabetes Management Planning. Diabetes Care 2015;38: S17.


39/47

Deteksi dan Diagnosis

DM Gestasional (DMG)

Rekomendasi ADA :


40/47

Rekomendasi ADA :

Deteksi dan Diagnosis DMG

Lakukan pemeriksaan terhadap DMT2 pada kunjungan pertama

prenatal pada calon ibu hamil dengan faktor risiko,

menggunakan kriteria diagnostik standar.

Pada Ibu hamil yg tidak diketahui apakah memiliki diabetes,

lakukan pemeriksaan terhadap DMG di usia kehamilan 24-28minggu menggunaan TTGO 75 gr, puasa 8 jam dengan nilai cut

pointyang berbeda dengan orang normal, yaitu sbb:

GDP 92 mg/dL

GD 1 jam 180 mg/dL

GD 2 jam 153 mg/dL

IGT dan IFG dalam manajemennya sudah dianggap sebagai

diabetes

Standards of Medical Care: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S8.

Rekomendasi ADA:


41/47

Lakukan pemeriksaan pd ibu hamil dengan DMG apakah

terjadi diabetes yang menetap pada 6-12 minggu

postpartum, menggunakan pemeriksaan selain A1C

Perempuan dengan riwayat DMG harus rutin diperiksa

apakah akan terjadi diabetes atau prediabetes

setidaknya setiap 3 tahun.

Perempuan dengan riwayat DMG yang kemudian

menjadi prediabetes, mulai dengan modifikasi gaya

hidup atau metformin utk mencegah terjadinya diabetes.

Rekomendasi ADA:

Deteksi dan Diagnosis DMG

Standards of Medical Care: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S8.


42/47

Optimalisasi Manajemen

Diabetes


43/47

Diabetes Self-Management

TIM:

Dokter

PerawatAhli Gizi

Edukator

Peran para anggota TIM

Mempersiapkan pasien

untuk dapat memutuskanpengobatan utk dirinya

secara mandiriIndividu dg diabetes

merupakan pusat

dari kerja tim dan

diharapkan dapat

mengelola diabetes

nya secara mandiri

Whos teaching the diabetics? Etzwiler DD. Diabetes 1967:16:111-7.


44/47

Pemeriksaan Gula Darah Mandiri

Guidel inePERKENI 2011

Pemeriksaan gula darah mandiri (SMBG) dianjurkan terutama pada pasien:

Pasien yang akan memakai insulin

Pasien yang sudah memakai insulin

Pasien yang belum mencapai target A1C

Perempuan yg merencanakan kehamilan/ Ibu hamil dengan hiperglikemia

Pasien dengan hiperglikemia yang sulit diatasi


45/47

PERKENI: Edukasi Pasien

Aktifitas Harian

Dianjurkan untuk aktif di sepanjang hari

Bersikap produktif

Kemampuan mengelola mandiri Menyiapkan sendiri obat atau insulin

Mengikuti jadwal obat dalam sehari

Pengetahuan akan efek samping

Perawatan kaki

Perawatan kaki sehari-hari dan menggunakan alas kaki yg tepat

Pemeriksaan medis berkala (medical check up )


46/47

PERKENI: Edukasi pasien

Makanan sehat: pemilihan makanan dan komposisi makanan yg

sehat, (karbohidrat, protein, serat, lemak)

Menjaga Berat Badan : Mencapai target penurunan Berat Badan

5-10% dari Berat Badan

Latihan Fisik

Monitoring: Pemeriksaan Gula Darah Mandiri, A1C

Hipoglikemia: Kewaspadaan dan Pengobatan sendiri


47/47

Simpulan

Menurut Standar terkini dari PERKENI danADA

pengelolaan diabetes yg optimal memerlukan Strategi

Pencegahan, Skrining/penapisan, Diagnosis,

pengobatan dan edukasi yg tepat dan sesuai denganEvidence based Medicine

pdci core kit 3 standar penanganan diabetes rev 1

Documents