pdci core kit 14 komplikas kronik

7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik

http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 1/19

10/9/20

Deteksi Dini dan

Manajemen Komplikasi

Kronik Diabetes

Tujuan Pembelajaran

• Dalam hal komplikasi diabetes retinopati,

nefropati, dan neuropati/kaki diabetes,

diharapkan:

– Mampu melakukan tes skrining untuk

mendapatkan diagnosis secara dini.

– Mampu mengenali tanda dan gejala.

– Mampu memberikan pengelolaan standar



10/9/20

Komplikasi Mikrovaskular Pada

Diabetes

• Retinopati

• Nefropati

• Neuropati / Kaki Diabetes

Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.

Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical

Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.

American Diabetes Association, 2012.

BP=blood pressure;

QOL=quality of life

Indonesia: Epidemiologi KomplikasiDiabetes

0

10

20

30

40

50

60

33.4

54

26.5

0.5

8.7

1.3

7.45.3

2.75.3

10.9

Retinopathy

Neuropathy

Proteinuria

Dialysis

Foot Ulcer

Amputation

Angina

MCI

Heart Failure

Stroke

PAD

Mikrovaskular >> Makrovaskular

IDMPS Indonesia 2011



10/9/20

1. Retinopati Diabetik

(RD)

Retinopati Diabetik

• 36% dari Individu dg diabetes memiliki retinopati

vs 11% dari populasi umum

• Peningkatan prevalensi retinopati yg paling

tajam terdapat pd individu dengan A1C ≥ 5,5%

dan GDP ≥ 5,8 mmol/l

• A1C membedakan prevalensi retinopati lebih

baik daripada GDP

Cheng YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2140-1.



10/9/20

Pendekatan kesehatan masyarakat di

Indonesia dalam skrining Retinopati Diabetik

Pencegahan

Primer :

Faktor risiko

terjadinya

Diabetes

Diabetes

Dari sudut pandang Ilmu Kesehatan Masyarakat,Penapisan terhadap penyakit mata diabetes adalahprosedur yg paling cost-effective.

Pencegahan

Sekunder :

Faktor Risiko

terjadinya

Retinopati

Retinopati awal Retinopati Berat

Kebutaan

Pencegahan

Tersier :Faktor

Risiko

terjadinya

kebutaan

Program RD yang menyeluruh :Edukasi, Pelatihan, Pengelolaan

• Foto retina (pada klinik)

• EdukasiSkrining

• Primary, secondary grading pada klinik mata

• Arbitration jika diperlukanGrading

• Apabila RD, pasien dirujuk ke dokter spesialis mata

• Apabila bukan RD, pesien diinformasikan untukkembali melakukan pemeriksaan

Informasi kpdPasien

• Pasien dengan RD dirujuk

• Pengobatan pasien dengan RD diberikan di klinikmata

Pengobatan

HKI, Perkeni, Perdami, RSCM



10/9/20

Deteksi Dini dan Pengelolaan RD

• Pasien diabetes yg berobat ke klinik didaftar,

dilakukan foto, dan mendapatkan edukasi

• Setelah grading lengkap, pasien diberitahu

mengenai status kesehatan matanya melalui

telpon atau SMS

– Jika ditemukan RD, pasien diminta datang lagi

untuk diperiksa oleh dokter spesialis mata

– Jika tidak, pasien diminta datang utk perjanjian

kembali setelah 6 bulan/1 tahun.

• Jumlah pasien skrining : 2,738

• Prevalensi RD : 23% (631)

• Jumlah yg dirujuk : 190

• Jumlah yg diobati : 72

Data from June 2010 to Sept 2011

Deteksi Dini dan Pengobatan RD



10/9/20

Standar Pengobatan :

Retinopati Diabetik

• Pada DMT2, penurunan sebanyak 34% risiko

progresifitas retinopati dapat dicapai dengan

kendali gula darah dan tekanan darah yg ketat.

• Kerjasama pengelolaan dengan dokter primer

untuk mengendalikan gula darah, lipid,

proteinuria, hipertensi dan anemia adalah sangat

penting

• Dipengaruhi pengendalian sistem yang kurang

baikStandards of Medical Care in Diabetes—2012 Diabetes Care 35(Suppl 1)

2. Nefropati



10/9/20

Nefropati Diabetik

• Definisi : Penyakit ginjal struktural atau

fungsional dan/atau LFG<60ml/menit selama

paling sedikit 3 bulan

• Terjadi pada 20-40% pasien dg diabetes dan

merupakan penyebab utama terjadinya End-

Stage Renal Disease (ESRD)

ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)

Skrining Nefropati Diabetik

Mengukur rasio albumin : kreatinin pada urin sewaktusetidaknya satahun sekali pd pasien diabetes dewasa

tanpa memandang ekskresi albumin urin.

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

EkskresiAlbumin

KategoriNilai

(μg/mg creatinine)

Normal <30

Mikroalbuminuria 30-299

Makro (clinical)-albuminuria ≥300



10/9/20

Staging dalam Chron ic Kidn ey Disease

(CKD)

Kreatinin Serum digunakan dalam mengestimasi LFG (GFR) danstaging CKD

Ekskresi Albumin

DeskripsiLFG

(ml/min per 1.73 m2 body surface area)

Kerusakan ginjal dengan LFGnormal atau peningkatan LFG

≥90

Kerusakan ginjal dengan

penurunan LFG ringan60-89

Penurunan LFG sedang 30-59

Penurunan LFG berat 15-29

Gagal ginjal < 15 atau dialisis


Nefropati: Intervensi Dini

• Identifikasi dini sangat penting sehingga dapat

dilakukan intervensi utk menurunkan

mikroalbuminuria.

• Proteinuria: Pengobatan dimungkinkan namunsangat sulit untuk dikembalikan seperti semula.



10/9/20

Standar Pengobatan :

Nefropati Diabetik

• Optimalkan Kendali gula darah

– Pengobatan glikemik yg intensif untukmenurunkan atau menunda onset nefropati

• Optimalkan kendali tekanan darah

– Hipertensi dapat memicu kerusakan ginjallebih cepat

• Mengurangi asupan kaya protein dilakukan padastadium awal


Nefropati :Pengelolaan Hipertensi

Pada pasien diabetes dengan mikro-atau

makroalbuminuria, ACE-I atau ARB harus

diberikan jika TD>130/80 mmHg:

– Dapat menunda progresi kearah

makroalbuminuria. – Jika salah satu golongan obat tdk dapat

ditoleransi, harus digantikan oleh golongan

lainnya

ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)



10/9/20

3. Neuropati Diabetik

Neuropati : Ruang Lingkup dan Risiko

• 60%-70% Individu dengan Diabetes

• Risiko meningkat dg usia dan lamanya penyakit:

– Rerata tertinggi: diabetes >25 tahun

– Kadar HbA1C yang tak terkendali – Hiperkolesterolemia (LDL)

– Obesitas



10/9/20

Neuropati : Definisi

Kerusakan syaraf yg simtomatik dan asimtomatikakibat diabetes:

• Simtomatik:

– Rasa nyeri

– Rasa kesemutan atau tebal di ujung-ujungekstremitas.

• Asimtomatik: – Kerusakan organ – sistem pencernaan,

reproduksi, jantung.

Neuropati: Gejala - gejala

• Baal, tebal, kesemutan, atau nyeri di jari kaki, telapak

kaki, betis, lengan, tangan dan jari tangan.

• Berkurangnya massa kaki dan tangan.

• Gangguan pencernaan, mual dan muntah.

• Diare atau konstipasi

• Pusing atau kunang2 setelah bangkit dari posisi duduk

ke berdiri.

• Gangguan berkemih

• Disfungsi ereksi pd pria, vagina yang kering pd wanita.

• Kelemahan



10/9/20

Neuropati : Jenis-jenis

• Distal symmetric sensorimotor polyneuropathy(DPN)

• Neuropati Otonom

• Neuropati Fokal dan Multifokal

ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012.

Pentingnya Penapisan dan DeteksiDini

• Pasien sering mengalami progresifitas penyakit

dari DPN ringan - sedang - berat sebelum

diagnosis.

• Dapat tidak menunjukkan tanda / gejala

• DPN dapat menjadi komorbid terhadap

komplikasi mikrovaskular lainnya (contoh

Penyakit Arteri perifer)

Boulton AJ. Diabetologia. 2004;47:1343-53.Caselli A, et al. Diabetes Care. 2002;25;1066-70.Tesfaye S, et al. N Engl J Med . 2005;352:341-50.Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am. 2004;88:947-99.



10/9/20

Standar Pengobatan DPN

• DPN adalah diagnosis yg bersifat pereksklusionam.

• Kendali glikemik yg optimal adalah satu-satunya upaya

pencegahan yg sudah terbukti.

• Skrining:

– DMT1: Setiap tahun setelah 5 tahun dengan diabetes.

– DMT2: Saat Diagnosis dan selanjutnya setahun sekali

• Obat-obatan untuk mengurangi keluhan direkomendasikan

untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

Neuropati: pengelolaan nyeri dankesemutan

• Kendali glikemik seoptimal mungkin

• Tricyclic antidepressants

• Duloxetine *

• Pregabalin*

• Opioid dan Opioid-like drugs• Patch Lidokain

• Mengatur tempat tidur sedemikian rupa shg sprei dan

selimut tidak banyak bergesekan di tungkai dan kaki.

• Akupuntur

* FDA approved for treating painful diabetic peripheral neuropathy



10/9/20

Peripheral Ar tery Disease (PAD )

• PAD berhubungan dengan peningkatan risiko

infark miokard, ketidakmampuan fungsional, dan

hilangnya anggota gerak

– 20% prevalensi pd pasien > 40 tahun

– 29% prevalensi pd pasien > 50 tahun

– 27% memiliki progresifitas simtomatik selama

lebih dari 5 tahun.

– ~ 4% pasien terjadi amputasi selama lebih dari 5tahun

ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.

Gejala PAD

• Sering asimtomatik

• Klaudikasio intermiten

– Nyeri, kram di betis, paha, atau bokong.

– Nyeri bertambah hebat jika berjalan atau aktifitasdan berkurang saat istirahat.

• Nyeri saat istirahat

• Kehilangan jaringan

• Gangren

ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.



10/9/20

Tanda-tanda PAD

• Hilangnya pulsasi di kaki

– Tes sensitivitas

• Ankle-brachial index (ABI)

– Ratio tekanan darah sistolik di lengan atas dan di

ankle.

– 95% sensitif dan 100% spesifik relatif thd angiogram

– Pembuluh darah yg terkalsifikasi dapat meningkatkan

rasio

PAD: Skrining

• pemeriksaan ABI pada pasien usia > 50 tahun yg

memiliki faktor risiko (contoh: merokok, hipertensi,

hiperlipidemia, dan lamanya diabetes >10 thn)

• Rujuk pasien dg klaudikasio yg hebat atau ABI

positif untuk penilaian vaskular lebih lanjut.

• Pertimbangkan latihan fisik, obat-obatan, dan

pilihan bedah.

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).



10/9/20

Standar pengobatan : Perawatan kaki

• Pemeriksaan kaki yg menyeluruh utk

mengidentifikasi faktor risiko prediktif terhadap

terjadinya ulkus dan amputasi

• Mengadakan edukasi perawatan kaki secara

mandiri

• Pendekatan multidisiplin secara personal kpdindividu dengan ulkus dan kaki yang risiko tinggi


Klasifikasi Texas Diabetic Foot Ris k -yg baru

Risk Group 0 Tanpa neuropati, tanpa PAD

Risk Group 1 Neuropati, +/- deformitas

Risk Group 2 PAD +/- neuropati

Risk Group 3Riwayat Luka atau amputasi pada

kaki



10/9/20

Pengelolaan Risiko: Edukasi Pasien

• Buat penilaian dari pasien mengenaipengetahuan dan pengelolaan penyakitnya

• Menerangkan implikasi klinis dari hilangyasensasi

• Monitoring kaki harian

• Perawatan kuku dan kulit

• Pemilihan alas kaki utk mencegah luka


Minimalisasi Risiko Komplikasi :Kendali gula pd DMT1

• Korelasi kuat antara risiko terjadinya komplikasi

mikrovaskular dan pajanan glikemik yg terus

menerus:

– Menurunkan GD menunda onset dan

memperlambat progresifitas komplikasi

mikrovaskular

– Risk reductions terhadap terjadinya berbagai

komplikasi sekitar 35-75%

Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development

and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist V: The effect of long-term intensified insulin treatment on the development

of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:3049.



10/9/20

Minimalisasi Risiko Komplikasi:

Kendali Glikemik pd DMT2

UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65.

UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-13. UKPDS 39 BMJ 1998;317:713-20.

• Komplikasi Mikrovaskular menurun dengan

diturunkannya GD :

– Rerata komplikasi mikrovaskular menurun 25%

dengan pengendalian GD yg intensif

– Setiap satu persen penurunan A1C akan menurunkan

risiko komplikasi sebesar 35%.

Simpulan

• Sangat penting untuk melakukan skrining untuk

mencari komplikasi secara dini.

• Semua Risiko komplikasi dapat dikurangi

dengan mengendalikan gula darah

• Strategi manajemen selanjutnya dapat

diimplementasikan berdasarkan atas faktor

risiko yg spesifik dan tanda serta gejala.



10/9/20

• Tn M, Datang dengan keluhan sering buang air

kecil di malam hari. Dia juga mengeluhkan rasa

kesemutan di kedua kaki. Ibunya menderita

diabetes dan meninggal dunia karena serangan

jantung. Ayahnya juga penderita diabetes dan

meninggal karena gagal ginjal. Saat ini ia sangat

ketakutan akan kemungkinan terjadi komplikasi

diabetes.

• GDP 180 mg/dl dan GD2JPP 290 mg/dl

Contoh Kasus

Pertanyaan

• Masalah apa saja yg ada pada pasien ini?

• Kapan dan Bagaimana anda

mengevaluasi komplikasi diabetes?

• Bagaiman anda mengelola pasien ini?

pdci core kit 14 komplikas kronik

Documents