pelvik travmalı hastaya yaklaşım
TRANSCRIPT
![Page 1: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/1.jpg)
Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
![Page 2: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/2.jpg)
• Pelvik travma ciddi,kontrol edilemeyen ve ölüme sebep olan kanamalara yol açılabilir
• Retroperitoneal hematomların önemli nedenlerinden nedenlerinden biridir
• Sıklıkla multıpl yaralanmalarla birliktedir
• Bu hastaların hızla yaralanmalarının ciddiyetini belirlemek, volüm kaybını yerine koymak ve kalıcı tedavisini planlamak çok önemlidir
![Page 3: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/3.jpg)
ANATOMİ
• Pelvisin en önemli görevleri koruma destekleme ve kan yapımıdır.
• İlium ischium ve pubisin oluşturduğu iki kemik ile sakrum halka formu yaparak pelvisin kararlı yapısını oluşturur.
• Kararlı tek kırıklar bu halka üzerinde ayrılmaya sebep olmazken, karalı olmayan çift kırıklar ayrılmaya sebep olurlar.
![Page 4: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/4.jpg)
• İliopektineal hat pelvisi, gerçek ve yalancı pelvis olmak üzere ikiye ayırır.
• Pelvis yoğun damarsal yapı ve sinir ağına sahiptir.
• Pelvisteki yaralanma sinir kökünden küçük periferal dallara kadar değişik seviyelerde olabilir.
• Alt idrar yolları, alt gastrointestinal yola ait inen kolonun küçük bir kısmı sigmoid kolon, rektum anüs, kadınlarda uterus vajina pelvis içinde bulunmaktadır.
![Page 5: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/7.jpg)
KLİNİK
• Ciddi künt travma geçirmiş bütün hastalarda pelvis kırığı dikkate alınmalıdır.
• Hastaya ağrısının yeri, mevcut mesane hassasiyeti, en son idrar ve dışkı çıkarma zamanı ve ağızdan aldığı besinler sorulur.
• Bununla birlikte hastadan son adet tarihi ve gebelik durumu kısa tıbbi geçmişi kullandığı ilaçlar ve alerjisi olup olmadığı öğrenilir.
![Page 8: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/8.jpg)
FİZİK MUAYENE
• Pelvik yaralanmalarda belirti ve bulgular; bölgesel ağrı ve hassasiyetten, pelvik kararsızlık ve ciddi şoka kadar değişiklik gösterebilir.
• Gözle bakıda perineal ve pelvik ödem ekimoz kesi ve şekil bozukluğu olup olmadığına bakılır.
• İnguinal ligament ve skrotumdaki hematomlar (destot bulgusu) kontrol edilir.
• Hastada iliak kanatlar ,pubik kol, sakrum ve koksiks hissedilerek hareket ve hassasiyet değerlendirilir.
![Page 9: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/9.jpg)
• Pelvis, iliak kanatlarda lateralden mediale, önden arkaya ve simfizis pubis önden arkaya bastırılır.
• Büyük trokantere bası yapılır ve kalçanın hareket kabiliyeti değerlendirilir.
• Fizik muayene sırasında kararlı olmayan kırıkları hareket ettirmekten ve fazladan kanama , kırık oluşturacak hareketlerden kaçınılmalıdır.
![Page 10: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/10.jpg)
• Rektal değerlendirme ile prostatın yukarıya ve arkaya değişikleri belirlenebilir, rektal yaralanma, anormal kemik çıkıntısı geniş bir hematom veya hassasiyet kırık hattı boyunca görülebilir.
• Anal sfinkter tonusunda azalma nörolojik yaralanmayı düşündürürken üretra ağzındaki kan ürolojik bir yaralanmayı düşündürür.
• Eğer bir pelvik kırık tespit edilmişse aksi ispatlanıncaya kadar karın içi retroperitoneal jinekolojik ve ürolojik yaralanma olduğu varsayılır.
![Page 11: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/12.jpg)
RADYOLOJİ
• Kalça kırığı olduğu şüphelenilen hastalarda standart AP pelvis grafisi kemik yaralanmalarını değerlendirilmesinde sık kullanılır.
• Dolaşım bulguları kararlı olmayan künt pelvis travmalı hastalarda pelvik hassasiyet veya pelvis kırığını düşündüren fizik inceleme bulgusu pelvis grafisi isteme endikasyonudur.
• Bilinci açık oriantasyonu olan semptomsuz hastalara rutin radyografik inceleme gerekli değildir.
![Page 13: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/13.jpg)
• Eğer ilave radyolojik görüntüleme gerekliyse lateral görüntü, her iki pelvisin AP görüntüsü, yarım pelvisin iç ve dış oblik görüntüsü ile pelvisin inlet ve outlet görüntüsüne bakılabilir.
• Pelvisin inlet görüntüleri pelvik halka kırıklarındaki ön arka yer değişikliklerini gösterir.
• Pelvis outlet görüntüleri yukarı aşağı yer değişikliklerini gösterir.
![Page 14: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/16.jpg)
• Pelvisin oblik görüntüleri ise asetabulumun gerçek AP ve lateral görüntülerini verir.
• Pelvik yaralanmalarda BT altın standart olarak kabul edilir
• BT görüntüleme pelvik kırıklarının tespitinde basit radyolojiden daha hassastır.
![Page 17: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/17.jpg)
• Pelvik radyolojik görüntülemenin BT ile kıyaslandığında sadece %64 ile %78 arası duyarlı olduğu görülür.
• Bu sebepten yüksek klinik şüpheli ve negatif pelvik
radyolojik görüntüsü olan hastalarda veya düz grafilerde pelvis kırığı olup buna ek olarak ikincil yaralanma ve kararsız olan hastalarda BT kullanılmalıdır
• Pelvik kırıklı ve hemodinamisi kararsız hastada diğer kanama odakları dışlandıktan sonra anjiografi düşünülmelidir.
• Kanamanın devam ettiği alana Gelfoam (pfizer) veya başka bir malzeme kullanılarak seçici bir embolizasyon yapılabilir.
![Page 18: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/18.jpg)
PELVİK KIRIKLAR
• Pelvik kırıklar, pelvik halka üzerindeki kırıklar, pelvik halka üzerinde ayrılma yapmayan tek kemik kırıkları ve asetabular kırıklardır.
• Pelvik halkada ayrılamaya sebep olan pelvis kırıkları karmaşık ve sınıflanması zordur.
• Klinik olarak en faydalı sınıflama tabloda sunulmuştur.
![Page 19: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/19.jpg)
• Bu sistem kırık çeşitlerinde yaralanma mekanizması ve neden olan kuvvetin yönüne göre sınıflandırılır.
• Bu tip sınıflandırmalarda komplikasyonların görülme sıklığı kırık çeşidi ile paralellik gösterir ve bu değerlendirme klinik olarak daha değerli ve anlamlıdır.
![Page 20: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/20.jpg)
• Üç pelvik kırık modeli vardır;
▫ Lateral kompresyon(en sık, motorlu araç yan)
▫ Ap kompresyon(açık kitap, motorlu araç ön)
▫ Vertikal makaslama(en az, yüksekten düşme)
▫ Diğer yaralanma şekillerinin birleşimi %20-25i oluşturur
![Page 21: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/30.jpg)
• Klinik olarak en faydalı sınıflama tabloda sunulmuştur.
![Page 31: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/32.jpg)
• Pubik kol kırıkları, yaralanma mekanizması ve kuvvetin yönü hakkında ipucu verir.
• Yatay kırıklar LC yaralanmasını akla getirirken dikey kırıklar AP kuvvete işaret eder.
• SI eklem ayrılması ve sakrumun ezilme yaralanması varsa bu LC tipi gösterir
![Page 33: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/33.jpg)
• Santral kalça çıkığı LC mekanizmayı akla getirirken arka çıkık AP kuvveti düşündürür.
• VS mekanizma kırığın ve kopan parçaların dikey yönde hareket ettiği mekanizmadır.
• Kırık çeşidine dayalı sınıflama kanama ve ürogenital yaralanma olasılığı hakkında önceden haber vermesi açısından önemlidir.
![Page 34: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/34.jpg)
AYRILMA VE PELVİSİN TEK KEMİK KIRIKLARI
• SİAS, SİAİ çıkıntı, iskial tuberositas, pubik kol, iskium gövdesi, iliak kanat, sakrum ve koksikse ait kırıklar tek başına pelvik halkanın ayrışmasına sebep olmazlar.
![Page 35: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/38.jpg)
PELVİS KIRIKLARIN TEDAVİSİ
• Pelvik yaralanma ve kanamanın pelvis kırıklarına eşlik ettiği hastalarda kristaloid sıvı, kan ürünleri ve kan ile res. gerekebilir.
• Pelvik kırıklarda retroperitonel kanama kaçınılmazdır ve damarsal basınç oluşup tampon yapıncaya kadar 4 lt kan birikebilir.
• Pelvisin sabitlenmesi için bir yatak çarşafı veya diğer pelvik sabitleyiciler volümü azaltmak ve kırık uçlarını sabitlemek için kullanılır.
![Page 39: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/39.jpg)
• Anstabil bir hastada USG odaklı görüntülemede serbest sıvı var ise laparotomi endikasyonudur.
• Hemodinamik olarak anstabil hastada diğer kanama odakları elenmişse anjiografik embolizasyon ve pelvik kırığın dışarıdan sabitlenmesi tedavi seçenekleri arasındadır.
• Anjiografik embolizasyon arteriyel kanamaların, dış sabitleme ise venöz kanamalrın kontrolünde etkilidir.
![Page 40: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/40.jpg)
• Pelvik kırıkların tedavisinde kullanılan diğer bir tedavi metodu da ekstra peritoneal paketlemedir.
• Avrupada yaygın bir şekilde kullanılmasına rağmen ABD de yaygın kabul görmemiştir.
![Page 41: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/41.jpg)
AKUT KOMPLİKASYONLAR
• Ürogenital yaralanma ▫ üretra yaralanması ( önce retrograd üretrografi)
▫ vajinal yırtılma(ön pelvis kırıkları)
• Rektal yaralanma
• Sinir kökü yaralanması ▫ lumbal sinir kökü yaralanması(SI eklem hasarı)
▫ sakral kök yaralanması(S1-2 kırığı)
![Page 42: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/42.jpg)
UZUN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR
• Kronik ağrı
• Cinsel işlev bozukluğu
• Fonksiyonel sakatlık
![Page 43: Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012312/587889881a28ab573e8bf003/html5/thumbnails/43.jpg)