pembedahan tumor sudut cerebellopontine
TRANSCRIPT
PEMBEDAHAN TUMOR SUDUT CEREBELLOPONTIN
MASALAH PEMBEDAHAN DAN ANESTESI
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Muhammad AR
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran USU /
RSUP. H. Adam Malik Medan – Sumut
ABSTRAK
Sudut cerebellopontin (cerebellopontine angle = CPA ) merupakan suatu area yang dibentuk oleh pons
dan cerebello dan berisi jaringan syaraf vital dan pembuluh darah. Bila ada suatu massa yang tumbuh
didalamnya,ada kelainan pembuluh darah, atau proses lain yang abnormal akan menekan jaringan vital
tersebut dan menyebabkan gangguan fungsi vital dan bahkan bisa menyebabkan kematian. Massa atau
tumor yang timbul pada CPA 10% dari tumor seluruh tumor intracranial, 80 % dari tumor CPA
tersebutadalah Acoustic neuroma .Karena area yang sempit dan didapat syaraf cranial yang vita, dan
jareingan vaskulerl tersebut, pengangkatan masa di daerah ini sering mempunyai kesulitan dan
menimbulkan komplikasi. Maka dalam melakukan pengangkatan tumor tersebut diperlukan
keterampilan, peralatan, monitoring dan kerjasama tim yang baik disertai penuh kehati-hatian. Oleh
karena itu diperlukan pengetahuan, pengalaman, peralatan, tenaga terlatih untuk mendapat hasil yang
lebih baik. Dengan perkembangan teknologi dan kemajuan ilmu kedokteran telah ditemukan alat
diagnostic dan alat monitoring seperti alat neuroimaging,elektrofisiologi syaraf cranial , dan ditemukan
tekniks pembedahan mikro dengan menggunakan mikroskop ,maka telah banyak diperoleh hasil yang
lebih baik dibandingkan dengan beberapa puluh tahun yang lalu, sehingga dapat menurunkan angka
kesakitan dan angka kematian.
Kata kunci : Sudut Cerebellopontine, pengangkatan tumor, anestesi.
ANGLE TUMOR SURGERY CEREBELLOPONTIN
SURGICAL PROBLEMS AND ANAESTHESIA
REVIEW OF LITERATURE
Mohammed AR
Department of Anesthesiology and Intensive Therapy
USU School of Medicine /
Dr. H. Adam Malik Medan - North Sumatra
ABSTRACT
Cerebellopontin angle (CPA = cerebellopontine angle) is an area formed by the pons and
cerebello and contains vital nerve tissue and blood vessels. If there is a growing mass in it, there
are abnormalities of blood vessels, or other processes that would suppress abnormal vital tissues
and cause disruption of vital functions and can even cause death. Masses or tumors that arise in
the CPA 10% of all tumors intracranial tumors, 80% of CPA tumors tersebutadalah acoustic
neuroma. For a small area and gained a vita cranial nerves, and jareingan vaskulerl, the
appointment time in this area often have difficulties and lead to complications. So in doing the
necessary skills tumor removal, equipment, monitoring and cooperation with both teams
cautious. Therefore we need the knowledge, experience, equipment, trained personnel to get
better results. With technological development and advancement of medical science has found
diagnostic tools and monitoring tools such as neuroimaging tools, cranial nerve
electrophysiology, and found techie micro surgery using a microscope, it has gained much better
results than some decades ago, so it can menmenurunkan morbidity and mortality.
Key words: cerebellopontine angle, tumor removal, anesthesia.
I. PENDAHULUAN
Pembedahan untuk pengangkatan tumor di daerah CPA merupakan suatu pekerjaan yang
sulit dan sering menimbulkan komplikasi yang fatal dan bahkan kematian. CPA
merupakan suatu area yang sempit dan terisi oleh bagian-bagian syaraf vital dan
struktutur vaskuler.4,5,6 Tumor yang muncul didaerah itu murupakan 10% dari seluruh
tumor intracranial, 80% berupa tumor acoustic neuroma ( Vestibulo Schwannoma ),
walaaupun tumor jenis lain sepertin meningioma, kista epidermoid, hemangioblastoma,
dan lain lain jenis les Juga bisa didapati dalam persentase yang lebih kecil.5,6 Usaha terapi
untuk menghilangkan gejala dan mencegah komplikasi dapat dilakukan secara
konservatif/observatif atau dengan pembedahan tergantung pada beratnya keluhan dan
besarnya tumor yang didapat. Namun dalam makalah ini akan dibicarakna pada kasus
khusus dengan tindakan pembedahan yang memerlukan atau yang melibatkan bantuan
anestesi. Biasanya tindakan pembedahan dilakukan pada kasus-kasus dengan tumor
dengan ukuran yang lebih besar dan gejala-gejala yang timbul sudah lebih berat, bahkan
kadang kadang sudah menancam jiwa. Dalam pengangkatan tumor CPA maka dalam
makalah ini akan dibahas beberapa hal sebagai berikut :
1. Anatomi dari CPA
2. Sejarah pengangkatan tumor pada CPA
3. Epidimiologi dan jenis-jenis tumor sering didapati
4. Cara mendiagnosa.
5. Jenis pembedahan,
6. Teknik dan tatalaksana anestesi
II. ANATOMI DARI CPA
Sudut serebellopontin ( Cerebellopontine angle = CPA) adalah suatu area atau daerah
berbentuk segitiga yang dibatasi :1,3,7
1. sebelah depan lateral oleh permukaan belakang tulang temporal
2. sebelah medial oleh oliv imperial
3. sebelah belakang dengan permukaan depan cerebellum.
4. sebelah atas dengan tentorium cerebello dan bagian bawah dari pon
5. sebelah bawah dengan tomsil cerbello dan nervus kranial bawah
6. Lihat seperti gambar berikut :
didalamnya dilewati oleh arteri cerebellar antrerior inverior ( AICA) dan syaraf-syaraf
cranial yaitu syaraf cranial VII, VIII, V, IX, X dan XI syaraf – syaraf ini keluar dari
daerah pertemuan dengan pon danj otak tengah (mibrain) menyebrang CPA menuju
liang telinga tengah (IAM = Internal Acousticus Miatus). Diliang telinga tengah
terbentang dari pons ke dinding tengah vestula. Dinding lateral miatus dibagi dalam 2
krista yang horizontal (Krista transpersal) dan yang vertical ( palsifom or bill’s bar)
membagi miatus dalam 4 bagian atau komponen. Bagian kompartemen yang terbesar
diisi oleh syaraf cranial VII sebelah atas dan nervus cochlearis disebelah bawah
komponen bagian belakang berisi syaraf vestibularis sebelah atas nervus vertibularis
baik disebelah bawah nervus vestibularis inverior mensuplai sakus dan seluruh dan
membelah syaraf sangular di ampula belakang kanalis seminuralis. Arteri dan vena
berhubungan dalam CPA bervariasi AICA sebagai contoh dapat memasukkan miatus
bulk jadi tinggi dapat di capai pendekatan pembedahan.3,7
Defenisi : - intraxial : didalam parencim otak atau batang otak
- Extraxial : diluar parencim batang otak
- Lesi CPA : lesi yang kekerasan komfinen CPA
- Lesi Petrous : lesi bagian petrous dari tulang temporal bukan dari CPA
III. SEJARAH.3,5,10,11
Pada Tahun 1894 Sir Charles Balance pertama sekali sukses dalam mengangkat tumor
schwannoma vestibular. Namun pada saat itu angka kematian masih cukcup signifikan,
bahkan pasien pertama meninggal beberapa saat setelah operasi. Pada tahun 1907
Balance meningkatkan dari hasil sebelumnya dengan membuat kesuksesan
menunrunkan angka kematian, meskipun komplikasi berupa paralise syaraf fasialis
masih signifikan. Pada tahun 1917 Harvey Cushing seorang pioneer dalam
melakukan subtotal reseksi melalui bilateral suboctipital kraniotomi dan
memperkenalkan sebutan istilah “CPA Sindrom” untuk suatu skor beratnya penyakit
berdasarkan keluhan klinis
”. Keluhan menjelaskan sintom dari CPA tumor sesuai dengan pertumbuhan
membesarnya tumor. Cushing menjelaskan kehilangan pendengaran sebelah lateral
diikuti oleh pasial hipestesia wajah, hydrosepalus dan terakhir penekanan batang otak
dan kematian.3,10
Meskipun angka kematian dan kesakitan masih tinggi, para ahli bedah terus berusaha
meningkatkan hasil dari sebelumnya dan pada tahun 1925 Walter Dandy melaporkan
angka kematian hanya 10% dengan menggunakan satu debalking dan teknik resepsi
kapsular. Pada tahun 1960 William house mengembangkan teknik operasi mereseksi
CPA Tumor dengan mengenalkan mikroskop dan bor gigi (Dental Dril), melalui
pendekatan translabirintin, dan pendekatan lewat fosa cranium tengah. Dan
belakangan pada tahun-tahun terakhir dengan perkembangan ditemukannya neuro
imagin monitoring syaraf cranial dan teknik bedah mikro yang memfokuskan dalam
pengangkatan tumor akustik neurinoma telah membuah hasil dengan angka
kehidupan yang tinggi dan dapat memperbaiki fungsi saraf cranial. Yang menurut
laporan terakhir telah dapat menghasilkan 90% post off operasi mendekati normal
dari fungsi syaraf muka dan 40% dapat memperbaiki pendengaran.3,5,10,11 Dengan
konsekuensi usaha selanjutnya harus dilakukan dikembangkan teknik operasi
monitoring intra operatif dan kerja sama yang lebih baik. Yang menjadi pertanyaan
bagaimana dengan kemajuan di Indonesia?.
IV. EPIDEMIOLOGI DAN JENIS TUMOR.
Tumor yang terdapat dalam CPA lebih kurang 10% dari seluruh tumor intracranial
pada dewasa, pada anak anak 60 % dari seluruh tumor intracranial. 80% dari tumor
CPA adalah tumor Acoustic Neuroma ( disebut Vestibular Schwannoma ) merupakan
suatau tumor jinak yang berasal/keluar dari bagian vestibular syaraf kranial VIII di
dalam CPA. lebih banyak pada wanita dari pada pria, umumnya pada umur 30 – 70
tahun. Tumor – tumor lain yang juga dijumpai di CPA tapi lebih sedikit berupa
meningioma, epidermoid, Schwannoma dari syaraf kranial lain, tumor intraaksial,
kista dermaoid, kista Araknoid lipoma, dan tumor metastase.4,5,6,10
V. DIAGNOSA.
Diagnose ditegakkan dengan.8,11
1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan klinik
2. Tes Audiologic
3. Tes Vestibular
4. Tes fungsi cerebello
5. Dan Pemeriksaan Imaging
a. Pemeriksaan CT Scan 90% dari vestibular dapat diperjelas dengan
penambahan kontras
b. Sering missed dengan tumor yang bukan dalam intrakanalikular dan tidak
muncul lebih 5mm ke dalam CPA, 63% diagnosis akurat
c. MRI adalah sangat standar untuk tumor vestibular schwannomas dapat
menentukan tumor dengan diameter 3 mm
VI. PENATALAKSANAAN.
Tujuan dari penatalaksanaan adalah mempertahankan kehidupan, mencegah
terjadinya deficit neurologis yang berat, mempertahankan fungsi syaraf fasialis,
mempertahankan pendengaran dan pengangkatan tumor. Ada 2 tahap dalam
penanganan tumor CPA (Vestibular Schwannomas).2,7,9
1. Konsevatif atau observasi
Ada tiga katagori pertumbuhan tumor yaitu pertumbuhan yang sangat lambat
yaitu 0,2 mm/tahun (40%), tumor dengan pertumbuhan terbatas 2 mm/tahun dan
tumbuh dengan cepat 10mm/tahun. Observasi dilakukan pada penderita umur tua
atau penderita dengan adany kelainan sistemik yang serius dan pertumbuhan
tumor yang lambat. Sedangkan pada umur yang lebih muda dianjurkan untuk
pengangkatan tumor.
2. Pembedahan
Beberapa pendekatan pembedahan untuk pengangkatan tumor :2,9
a) Pendekatan bedah labirintis (telinga) dengan indikasi pilihan adalah untuk
penderita dengan gangguan pendengaran yang berat yang tidak ada
kemungkinan dapat diperbaiki lagi. Keuntungan dari cara ini adalah dapat
dengan mudah mencapai ruang CPA, retraksi cerebellum yang minimal,
ekpose fundus dari liang telinga dalam yang luas sehingga pengankatan
tumor dapat dilakukan dengan mudah, dapat memperbaiki dengan cepat syaraf
kranial VII dengan cepat bila terjadi injuri. penderita Sedangkan kerugiannya
adalah memperburuk pendengaran.
Komplikasi :
- Kerusakan syaraf fasialis
- Kebocoran liquors
- Melinngitis
b) Pendekatan lewat Subbocipital-Retrosigmoid
Indikasi : untuk pendengaran preoperative yang masih baik (mempertahankan
pendegaran) dan letak tumor di bagian medial liang telinga dalam dan masuk
lebih 2 cm kedalam CPA, tumor yang lebih besar dan tumor dibagian medial
liang telinga dalam.
Keuntungan :
- dapat memperbaiki pendengaran, dapat mengangkat tumor dengan
berbagai ukuran.
- Dapat melihat dengan baik batang otak dan syaraf kranial bagian bawah
- Kurang beresiko kerusakan dari syaraf fasiali
Kerugian
- Potensial terjadi Embali udara
- Tingginya insiden sakit kepala post operasi
- Terbatas mengekpose lateral liang telinga dalam
- Lebih besar resiko kerusakan syaraf fasislis dibandingkan dengan
labirintin
- Memerlukan retraksi cerebellum
Komplikasi
- CSF bocor
- Maningitis
- Residif
c) Pendekatan Fossa media
Indikasi : terbatas pada pasien dengan tumor intrakanalikuli ,dengan tumor
masuk kedalam CPA < 1 cm
Keuntungan : memperbaiki pendengaran
Kerugian :
- Bekerja sekitar syaraf fasialis selama pengangkatan tumor
- Teknik lebih sukar
- Retraksi lobus temporalis ( beresiko afakia dan kejang }
- Sulit mengekpose fossa posterior
- Beresiko kerusakan syaraf fasialis
Komplikasi :
- Kejang-kejang
- EDH
- Meningitis
- CBF Fistula
d) Stereotactic Radiosurgery
Kontroversi:
Efek Samping sinar
VII. PENATALAKSANAAN ANESTESI
Penatalaksanaan anestesi pada tumor CPA sama dengan penatalaksanaan anestesi
pada operasi tumor fossa posterior lainnya, karena CPA secara anatomi merupakan
bahagian dari fossa poster ior, :dimana di CPA terdapat banyak syaraf-syaraf
vital dan jaringan pembuluh darah. Pembedahan pada daerah ini memerlukan banyak
perhatian, halus dan sulit, dan membutuhkan waktu yang lama.4,6,13,14 Bagi Ahli
anestesi merupakan suatu tantangan yang unik, yang memerlukan managemen
anestesi yang khusus dengan tujuan selama operasi harus dapat selain memfasilitasi
pembedahan, juga harus memonitoring fungsi syaraf cranial, stabilitas pernafasan dan
kardiovaskuler, problem posisi pasien selama operasi, mencegah dan memonitor
terjadinya emboli udara.4,6,13
Manajemen anestesi pada operasi tumor CPA meliputi pemeriksaan preoperasi, posisi,
manajemen anestesi.
PEMERIKSAAN PREOPERASI
Umum: seperti pemeriksaan operasi lain pada umumnya, namun secara khusus harus
evaluasi tingkat kesadaran, ada tidaknya hidrosefalus yang timbul, tanda – tanda
defisit saraf kranial seperti sulit menelan, gangguan fungsi laring, adanya aspirasi
kronik, nafas yang tidak teratur, gangguan nafas karena aspirasi, gangguan
kardiovaskular (bradikardi).4,6,13,14
Ringkasan penilaian untuk preop untuk operasi pengangkatan tumor cpa
Tanda peningkatan TIK Penurunan kesadaran
Muntah – muntah
Edema papil
Tanda dan gangguan fungsi batang otak Gangguan pola nafas
Sleep apnoe
Gangguan fungsi saraf cranial Disfagia
Perubahan phonasi
Gag refleks yang hilang
Tanda – tanda gangguan cerebellar Ataxia
Dysmetria
4 tahapan stadium sindrom CPA dari Cushing mulai yang ringan hingga terberat
1. Ipsilateral Hearing Loss
2. Facial Hypesthesia
3. Hydrocephalus
4. Respiratory Failure and Death
Posisi
Posisi untuk pendekatan pembedahan CPA:
Posisi tengkurap
Posisi miring
Posisi semi miring (park bench)
Posisi duduk
Pada posisi prone dan miring penatalaksanaan dan rambu – rambu yang harus diwaspadai seperti
pada operasi – operasi lain sudah terbiasa dilakukan, namun pada posisi duduk yang harus kita
telaah lebih sedikit mendalam.6,14
Keuntungan posisi duduk:
- Memudahkan operator untuk mencapai lapangan operasi
- Memperbaiki ventilasi
- Mudah menguasai jalan nafas
- Mengurangi perdarahan
- Nyaman bagi ahli bedah untuk mengerjakan operasinya
Kerugian :
- Berisiko terjadi emboli udara dan pneumocephalus
- Hemodinamik yang cenderung tidak stabil
- Nyeri saraf sciatic oleh karena fleksi berlebihan pada pinggang
- Edema wajah dan lidah
- Emboli udara vena (VAE = venous air embolism)
Terjadi jika tekanan dalam pembuluh darah yang terbuka subatmosfer. Secara
klinis terjadi VAE jika tinggi lapangan operasi > 20 cm dari permukaan jantung.
Maka VAE sering terjadi pada operasi dengan posisi duduk (40 – 45%), walaupun
pada posisi lateral dan tengkurap juga dapat terjadi
INTRA OPERASI
Premedikasi4,6,14
Tidak ada kontraindikasi pemberian premedikasi pada pembedahan pasien dengan lesi ringan
dari saraf kranial dan serebelum. Tetapi bila ada tanda – tanda tekanan intra kranial meningkat
atau adanya hidrosefalus maka premedikasi yang berat harus dihindari.
Bila tekanan intracranial meningkat maka harus dilkukan penurunan tekanan intracranial :
- Kepala ditinggikan
- Drainase vena harus lancar
- Hiperventilasi, kurangi obat anetesi inhalasi
- Hiperventilasi
- Utamakan obat anestesi intravena
- Beri manitol
- Pertimbangkan drainase CSF
MONITORING
Alat – alat monitoring rutin yang meliputi NIBP, EKG, pulse oksimetri, kapnograph, temperatur,
kateter urin, neuromuskular blok. Bila tersedia pengukuran tekanan darah intra arterial juga dapat
digunakan sesuai dengan indikasi. Kateter vena sentral harus dipasang sesuai status fisik pasien.,
besarnya tumor, jumlah perdarahan, dan risiko terjadinya VAE (Venous Air Embolism).
Monitoring elektrofisiologi dilakukan bergantung pada lokasi operasi dan lokasi lesi.4,6,12
Pada posisi duduk, tekana darah harus diukur pada setinggi kepala sebab tekanan darah yang
diukur setinggi jantung nilainya dibawah estimasi perfusi darah ke otak. Monitoring dan
pencegahan VAE merupakan pertimbangan utama
monitoring emboli udara meliputi:
1. Perubahan hemodinamik, tidak banyak keuntungan karena pada emboli masif perubahan
hemodinamik tiba – tiba dan berat.
2. Doppler dan ET-CO2 dapat diterima secara umum
3. Precordial doppler dapat mendeteksi udara dalam jumlah 1mm atau kurang
4. End tidal gas monitoring
5. Kateter vena sentral / cvc
6. Tekanan arteri pulmonalis
7. Tranesofageal echo cardiography (TEE)
Pencegahan emboli udara vena
1. Pemberian PEEP
2. Pengisian volume cairan intravena
Induksi dan pemeliharaan anestesi
Tidak ada teknik atau obat anestesi yang khusus sama seperti pada pemberian anestesi pada
pembedahan tumor otak lainnya. Tujuan pemberian anestesi selain untuk memfasilitasi brain
relaksasi dan penurunan TIK. Pemberian N2O terdapat kontroversi terutama dalam mencegah
VAE. N2O harus dihindari. Jika digunakan alat monitoring neurofisiologis teknik anestesi harus
disesuaikan seperti elektromiografi untuk memonitoring fungsi nervus fasialis maka harus
menghindari penggunaan obat pelemas otot.
Hal yang harus diwaspadai selama operasi:
1. Refleks kardiovaskular
Operasi di daerah atau dekat batang otak dapat dengan tiba – tiba terjadi reflek
kardiovaskular. Stimulasi di lantai ventrikular 4 menimbulkan reflek medula atau reflek
trigeminal yang menyebabkan hipotensi atau bradikardi
2. Monitoring batang otak
3. Monitoring adanya kerusakan saraf kranial, monitoring SSEPs, BAEPs, EMG
Pertimbangan post – op (kapan pasien dibangunkan/ ekstubasi)
Keuntungan pasien bangun cepat adalah kita dapat menilai, mengevaluasi fungsi neurologis.
Disfungsi neurologis sebelum atau selama operasi adanya edema alan nafas dan lidah harus
dipertimbangkan sebelum melakukan intubasi. Selain pertimbangan keadaan ventilasi, jalan
nafas, kestabilan kardiovaskular, komplikasi neurologis, pneumocephalus harus dinilai benar –
benar sebelum dibangunkan/ diekstubasi4,6,14
VIII. KESIMPULAN
Tumor yang didapat di sudut Cerebellopontines (CPA) hanya lebih kurang 10% dari seluruh
tumor yang didapat di intrakranial. Tetapi pembahasan dalam CPA menjadi menarik karena
rumitnya struktur anatomi CPA dimana didalamnya terdapat jaringan syaraf vital dan struktur
vaskuler sehingga membutuhkan pengetahuan, keterampilan, kerja sama tim, dan peralatan
khusus untuk melakukan peningkatan tumor tersebut. Keberhasilan peningkatan tumor CPA
dapat menjadi salah satu tolak ukur kemajuan dalam penatalaksanaan pembedahan dan anestesi
dibidang neurosurgery dan neuroanestesi. Dalam makalah ini terlebih dibahas dengan serba
sederhana menyangkut anatomi, sejarah, dan penatalaksanaan pembedahan dan anestesi dari
CPA tumor.
DAFTAR PUSTAKA
1. Alamadi AM, Rutka JA. Cerebellopontine Angle Tumor,
http://www.otologytextbook.com/
2. Browne JD, Fisch U. Trausotic Approach to the Cerebellopontine Angle, Neurosurgery
Clinics Of North America; 19(2008):265-278
3. Cardosei AC, Fernandes YB, Rima R, et al. Acoustic Neuroma Vestibular Schwannoma,
Surgigal Result On 240 Patients Operated On Dorsal Decubitus Positions. ARQ.
Neuropsi leihtr. 2007; 05(3A): 605-609
4. Craen RA, Pallerain H. Anestehsia for Possesior Fossa Lesions. Dalam: Guesta AR, Gelb
AW Editor. Essentials of Neuroanesthesia Ns and Neurointensive care, Philadelphia,
Sounders Elsevier, 2008; 119 – 24. acoutse
5. Colinghlin A, Melashima T, Bumun N S et al. Cerebellopontine Angle Tumor With
Focus on Vestibulary Schwannomas. In Rombergs Naturala stry of acoustic neuromas.
Laryngoscope 2000, 110; 497 – 508
6. Culley DJ, Grosby G. Anestehsia for Posterior Fossa Surgery. Dalam Newfield P, Cottrell
JE, editor. Handbook of Neuroanesthesia, 4th edition, Philadelphia; Lipincott Williams &
Wikins; 2007, 133 – 42
7. Gee TS, Pal HK, Aaijaz Ak, Et al. Morphometric Study of Endoscopic Approach To the
Cerebellopontine Angle. International Journal of Medicine and Medical Scientes Vol
3(9): 21 September 2011; PP: 283-293
8. Goma H. Anesthetic Considerations of Brain Tumor Surgery. Dalam : Abujamra AL
Editor, Diagnostic Techniques and Surgical Management of Brain Tumor. Croatia; Intech.
2011 : 365 – 84
9. Hata K, Tsuyuguciti N, Takami T, Et al. A Hypothesis Of Epiarachnoid Growth of
Vestibular Schwasnnoma at the Cerebellopontine Angle: Surgical Importance. J. Postgrad
Med 2002: 48: 253-259
10. Khan ZH, Saberi H. Unresponsiveness and Pinpoint Pupil Intracerebral Pontine Angle
Tumor Resection : Opioid Overdose Versus Post Operative Hemorrhage. International
Anesthesia Research Society. Vol 103, N0. 2, August 2006: 503
11. Kim LJ, Kloptojenstein JD, Potter RW, et al, Acoustic Neuromas: Symptoms and
Diagnosis. Borrow Quaterly. Vol 20 No. 4, 2004.
12. Morawsky KF, Niemczyk K, Bohorqul Z j, Et al. Intraoperative Monitoring Of Hearing
During Cerebellopontine Angle Tumor Surgery Using Tramsympanic Electro Cochleo
Graphy; Otot Neurotal 2007 June, 28(4) 541 – 45
13. Son DW, Choi CH, Cha SH. Epidermoid Tumors In the Cerebellopontine Angle
sPresenting with Trigeminal Neuralgian. J. Korean Neuro Surgery Soc 47:271-272. 2010
14. Smith AS. Anesthesia Management Posterios Fossa Surgery. Dalam : Cofftrel JE, Young
WL Editor. Cottrel and Young Neuroanesthesia Fifth Edition, Philadelphia: Mosby
Elsevier;2010, 203-17