pengendalian infeksi aliran darah primer ( dr. hingky )

7/28/2019 Pengendalian Infeksi Aliran Darah Primer ( Dr. Hingky )

1/31

Infeksi Aliran Darah

Nosokomial / IADN

(Nosocomial BloodstreamInfections)

Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K). M.Trop.Paed.


2/31

Tingkat Insidens dan Dampaknya

Prevalensi IADN semakin meningkat Tahun 1975-1996: dari5% menjadi 14%.

Angka mortalitas bervariasi (5-58%), tergantung mikroorganismepenyebabnya dan kondisi latarbelakang pasien.

Angka mortalitas rata-rata 27%, dengan 21% di antaranya akibat

stafilokokus koagulase negatif dan 40% akibat Candida sp. IADN berdampak pada peningkatan beban ekonomi lama

perawatan meningkat (1-4 minggu) dengan biaya rata-rata$40.000/pasien.

IADN merupakan masalah yang terkait pelayanan kesehatan dandiperlukan pemahaman yang lebih baik untuk menangani dan

mencegah masalah ini.


3/31

Definisi dan Klasifikasi

IADN adanya mikroorganisme dalam aliran darahpasien yang sudah dirawat inap >48 jam.

IADN diklasifikasikan menjadi dua:

# primer

bila tidak ditemukan focus infeksidimanapun, termasuk bila bersumber dari infus.

# sekunder mikroorganisme berasal dari infeksidaerah lain (traktus urinarius, luka operasi, dll).

CDC mengklasifikasikan IADN sebagai laboratory-confirmedIADN dan sepsis klinis.


4/31

Kriteria

Laboratory-confirmedIADN harus memenuhisetidaknya satu kriteria berikut ini:

Kriteria 1 : Pasien memiliki bakteri pathogen yang dikultur dari

1/lebih kultur darah

Dan

Organisme yang dikultur dari darah tidakberhubungan dengan infeksi di tempat lain.


5/31

Kriteria 2 : Pasien memiliki minimal satu

tanda/gejala sebagai berikut: demam(>38oC), menggigil, hipotensi (TD sistolik


6/31

Sepsis Klinis

Kriteria 1 :Pasien memiliki setidaknya satu

tanda/gejala berikut tanpa diketahuipenyebabnya: demam (>38oC), hipotensi(tekanan sistolik


7/31

Masalah

Masalah yang mempersulit definisi IADN adalahtidak jelasnya batas antara infeksi nosokomialdengan community-acquired.

Friedman mengobservasi bahwa dari 504 kasus

IADN yang terdeteksi pada suatu rumah-sakitpendidikan, 37% di antaranya terkait denganpelayanan kesehatan nosohusial (pelayanankesehatan di rumah, termasuk infuse intravena danbahkan kemoterapi yang hingga kini selayaknya

dilakukan dalam seting rawat inap), sehingga lebihtepat disebut sebagai healthcare associated.


8/31

Mikrobiologi Klinis dan

Tehnik DiagnostikBerbagai faktor sehubungan dengan reliabilitas dan kontaminasi pada kultur darah

yang perlu dipertimbangkan adalah:

1. Persiapan Kulit dan Tehnik Kultur area tempat suntikan dibersihkan dulu dengan alkohol dan iodofor atau tincture

iodine.

iodine tincture menghasilkan angka kontaminasi yang lebih rendahdibandingkan dengan povidon iodine waktu pengeringan dan aktivitaspovidone iodine lebih cepat dibandingkan dengan iodine tincture.

disinfeksi kulit dengan alkohol klorhexidine lebih efektif dalam mencegahkontaminasi kultur darah dibandingkan povidon iodine.

Bila diperlukan palpasi pembuluh darah harus dengan sarung tangan steril. Jarum baru harus digunakan setiap kali dilakukan usaha menyuntik.

Darah harus dimasukkan dalam tabung kultur dengan tepat dengansebelumnya dilakukan usaha disinfeksi pada bagian atas tabung darah.


9/31

Mikrobiologi Klinis dan

Tehnik Diagnostik2. Volume Sampel Darah Diperlukan sampel darah dalam jumlah yang cukup 10-20 mL darah.

3. Waktu Pengambilan Sampel Darah Waktu yang optimum untuk mengambil sampel darah adalah ketika

mikroba dalam aliran darah mencapai jumlah maksimum

yaitu 1-2jam sebelum onset gejala. Dianjurkan untuk mengambil sampel darahsedini mungkin sejak timbul gejala.

4. Tempat untuk Mengambil Sampel Darah Secara umum, diindikasikan adanya peningkatan kontaminan pada

sampel darah yang diambil via kateter. Bila klinisi akan menggunakan sampel darah dari kateter maka sertai

dengan sampel darah perifer (tempat dan waktu pengambilan harusdicatat dengan jelas).


10/31

Indikasi Kultur Darah

Indikasi untuk melakukan kultur darah belumdistandardisasi akan tetapi sebaiknya hal ini dilakukanbilamana terdapat kemungkinan terjadinya IADN.

Demam gejala klinis paling umum dijumpai untuk infeksinosokomial, dan kultur darah biasanya dilakukan dalam

mengevaluasi demam pada pasien yang dirawat-inap. Perlu diingat demam mungkin tidak terjadi pada populasi tertentu

:# pasien usia lanjut gejala utama: perubahan status mentalatau status fungsional# neonates gejala utama: letargi, intoleransi makanan, apnea,

kolestasis, dan instabilitas temperature# pasien imunokompromais# pasien penyakit ginjal stadium lanjut gejala utama:perubahan status mental atau status fungsional


11/31

Indikasi Kultur Darah

Pasien yang tidak mengalami perbaikan klinissetelah terapi antimikroba adekuat harus kulturdarah ulang untuk mengevaluasi kemungkinanpersistensi infeksi.

Demikian pula halnya dalam mengevaluasi IADNakibat Staphylococcus aureus, banyak peneliti yangmerekomendasikan pemeriksaan ulang kultur darahuntuk membantu evaluasi apakah pasien

mengalami endokarditis atau terdapat infeksistaphylococcal yang berfokus lebih dalam.


12/31

Etiologi

Tahun 1970an: Enterobacteriaceae Tahun 1980an: staphylococci koagulase-negatif, enterococcidan

Candida albicans Tahun 1990an: timbul patogen baru yang resisten antimikroba,

misalnya Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacter cloacae

yang resisten terhadap sefalosporin generasi ketiga, S. aureusdan Staphylococci koagulase-negatif yang resisten metisilin, danenterococcus yang resisten terhadap aminoglikosida kadartinggi.

IADN berperan dalam 14% infeksi nosokomial, dengan kokusgram positif memegang peranan terbesar, yaitu staphylococci

koagulase-negatif, S. aureus dan enterococci berperan pada56% kasus IADN.


13/31

Sumber Bakteremia

Sebagian besar kasus IADN primer tanpa bukti yangjelas dianggap memiliki sumber dari kateterintravascular.

Tingkat bakteremia berbeda-beda tergantung jenis

patigen dan lokasi infeksi. Infeksi saluran kemih menyumbang 30-40% kasus

infeksi nosokomial, namun hanya menimbulkanbakteremia sekunder pada 1-4% kasus.

ISK nosokomial umumnya disebabkan oleh Serratia

marcessens.


14/31

Sumber Bakteremia

2 hal penting:

Yang pertama, proporsi infeksi oleh etiologipolimikroba semakin meningkat dan berperan pada

15-20% infeksi. Infeksi polimikroba lebih seringterjadi pada pasien usia lanjut, neonates dan pasienpenyakit keganasan.

Yang kedua, telah banyak dijumpai Candida sp. non

albicans dari kultur darah karena meluasnyapenggunaan antifungal imidazol.


15/31

Kondisi Spesifik Pasien

Usia Lanjut dan PerawatanJangka Panjang

Neonatus dan Anak-anak

Pasien ICU

PasienNeutropenia/Keganasan

Penyakit Hati Kronik/Sirosis

Pasien Luka Bakar

Pasien dengan KerusakanSumsum Tulang Belakang

Pasien Hemodialisa

Pasien dengan TransplantasiOrgan Solid


16/31




Pasien ICU

PasienNeutropenia/Keganasan

Penyakit Hati Kronik/Sirosis

Pasien Luka Bakar


Pasien Hemodialisa


E. colipenyebab terseringbakteremia (23%) diikutiProteus sp. (14%) dan S.aureus (11%).

Infeksi saluran kemih dansaluran napas merupakandua tempat utama sumberIADN (56% dan 11%).

Demensia dan strokemerupakan penyakitmendasari yang palingsering dijumpai.


17/31


Bila timbul awal setelahkelahiran akibat infeksipada jalan lahir ataupunmikroorganisme yangdiperoleh dari ibu.

IADN onset lambatumumnya karenamikroorganisme dari rumah-sakit (staphylococci(55%),S. aureus (9%), enterococci

(5%), Candida sp. (7%)). BBLR: factor risiko utama

terjadinya IADN.



Pasien ICU Pasien

Neutropenia/Keganasan Penyakit Hati Kronik/Sirosis Pasien Luka Bakar Pasien dengan Kerusakan

Sumsum Tulang Belakang Pasien Hemodialisa Pasien dengan Transplantasi

Organ Solid


18/31

Risiko IADN pada pasien ICU 12kali lipat lebih besardibandingkan dengan pasienbangsal lainnya.

Tingkat mortalitas mencapai40%, penyebab tersering: kokus

gram positif, (enterococci). Infeksi polimikrobial pada 14,5%

kasus. E. colisebagai penyebab utama

bakteremia (21,6%) Factor risiko: imunosupresi,

terapi antibiotic sebelumnya,perawatan di rumah-sakit, gagalnafas, riwayat sepsis di ICUsebelumnya, dan indeksprosedur invasive.



Neonatus dan Anak-anak Pasien ICU

Pasien



Organ Solid


19/31



Neonatus dan Anak-anak Pasien ICU Pasien



Organ Solid

Pasien dengan keganasanhematologi memiliki risikoIADN lebih tinggi dibandingandengan pasien keganasantumor-padat.

Penyebab tersering: bakteripathogen gram positif.

Faktor risiko: keganasanhematologi, kemoterapisitotoksik yang menyebabkanneutropenia dan mukositis,penyakit graft vs hostpadapasien transplantasi SSTL,serta penggunaan kateterintravascular.


20/31

Pasien dengan sirosiscenderung untuk mendapatberbagai komplikasi infeksitermasuk peritonitis bacterialdan IADN.

Bakteri tersering yang menjadipenyebabnya adalah S.aureus, (39,5% kasus).

Angka kematian berkisar49,5% untuk pasien dengan

IADN versus 23,8% untukpasien dengan community-acquired infection.




Neutropenia/Keganasan Penyakit Hati Kronik/Sirosis

Pasien Luka Bakar Pasien dengan Kerusakan


Organ Solid


21/31

Paparan termal dapatmerusak fungsipelindung dari kulit danseringkali timbul penyulit

berupa infeksi pada lukabakar disertaibekteremia.

Penyebab tersering: S.

aureus, Pseudomonasaeruginosa dan basilgram-negatif lainnya.




Neutropenia/Keganasan Penyakit Hati Kronik/Sirosis Pasien Luka Bakar


Pasien Hemodialisa Pasien dengan Transplantasi

Organ Solid


22/31

Umumnya bersifatsekunder akibat ISK(25-47%), infeksi padaluka pada daerahdekubitus (19%) danpneumonia (9%).

Faktor predisposisinyameliputi: penggunaankateter urin,

penggunaan ventilatorpada pasienkuadriplegia dan lukadekubitus.





Sumsum Tulang Belakang

Pasien Hemodialisa Pasien dengan Transplantasi

Organ Solid


23/31

Dari sekitar 250.000 pasienhemodialisa di AS, timbulsekitar 5000 kasus IADNsetiap tahunnya (= sekitar 0,6kasus/1000 pasien/hari).

80% di antaranya karenaakses vascular dan 20%lainnya akibat infeksisekunder pada tempat lain(umumnya ISK dan infeksi

saluran nafas bawah).





Sumsum Tulang Belakang Pasien Hemodialisa



24/31

Ginjal ISK tetap menjadi penyebabutama (40-60%) dengan basil gramnegative pada 50% kasus.

Hati pada 20-25% pasien penerimatransplantasi hati, terutama oleh coccigram-positif.

Usus Halus akibat kateterintravascular ataupun lesi fokal

intraabdominal akibat reaksi penolakanorgan transplant karena perbedaanpermeabilitas usus halus allograf.

Paru paling sering bersumber dariparu itu sendiri, oleh MRSA,P.aeuroginosa dan Burkholderia.

Jantung pada 10-20% resipientransplantasi jantung dan paling sering

focus infeksi berasal dari paru, kateterintravascular atau dari luka operasi. Pankreas Sekitar 11% kasus dengan

sumber utama dari ISK dan infeksi lukaoperasi.



Neonatus dan Anak-anak Pasien ICU Pasien Neutropenia/Keganasan

Penyakit Hati Kronik/Sirosis Pasien Luka Bakar Pasien dengan Kerusakan


Organ Solid


25/31

Bakteremia Transien

Bakteremia transien dapat tidak menimbulkanmanifestasi infeksi yang nyata karena masihadekuatnya system imun pejamu.

Sekitar 7% dari sampel kultur darah yang positif

merupakan bakteremia transien, dan dari jumlah ini71,6% di antaranya disebabkan kokus gram positif(39% staphylococci koagulase-negatif, 23%streptococci viridians).

Sering diperoleh dari prosedur dental; menyikat gigi,

membersihkan gigi (tooth flossing) dan ekstraksi gigi sehingga perlu antibiotika profilaksis untukmencegah kejadian endokarditis pada populasipasien tertentu.


26/31

Pseudobakteremia

Disebut juga kultur darah positif palsu/ kultur darahyang terkontaminasi masalah dimana mikrobayang berasal dari luar aliran darah masuk ke dalamsampel darah yang akan dikultur.

Terjadi pada 2-3% proses kultur sekalipun kondisiuntuk kultur sudah optimum. Sampai dengan 50%hasil kultur yang positif dapat akibat kontaminasi.

Dampaknya: meningkatnya biaya perawatan,

dimulainya terapi antibiotika yang tidak perlu,kemungkinan efek samping dan efek toksikantibiotika, serta perpanjangan lama rawat di RS.


27/31

Pseudobakteremia

Cara untuk membedakan kontaminasi daribakteremia murni meliputi pertimbangan jenismikroba yang diperoleh dari sampel darah,manifestasi klinis yang timbul, jumlah kultur yangpositif dan waktu inkubasi yang diperlukan hinggatimbul hasil positif tersebut.

Tetap harus diingat bahwa mengesampingkan satu

hasil kultur yang positif oleh flora kulit dapatmenyebabkan kesalahan diagnosis pada 25%kasus bakteremia dengan gejala klinis yang nyata.


28/31

Pencegahan IADN

Meliputi pencegahan infeksi kateter intravascular dan infeksilainnya (pneumonia, ISK, infeksi kulit, dll) dengan cara:membuat indikasi tepat, personel terlatih, tehnik a/antisepticyang tepat (klorheksidin), perawatan adekuat, pelepasan alatsesegera mungkin.

Pencegahan pneumonia nosokomial bagi pasien denganventilasi mekanik dan pasien kelompok risiko tinggi lainnya.

Pencegahan infeksi pada luka operasi dengan: mereduksiseminimal mungkin factor risiko pra-operasi, pemberianantibiotika profilaksis, tehnik operasi yang aseptic dan perawatan

luka yang adekuat.


29/31

Model Percobaan

Para peneliti telah berusaha mengembangkan model kuantitatif untukmengenali apakah telah terjadi bakteremia/tidak.

IADN dihubungkan dengan berbagai factor risiko seperti usia,penggunaan kateter intravascular, penyakit dan kondisi yangmelatarbelakanginya, keparahan penyakit, dan jumlah staf pelayankesehatan.

Selanjutnya, factor-faktor tersebut dimasukkan dalam suatu modeluntuk dihitung nilai risikonya. Sebenarnya model semacam ini yidakbersifat spesifik untuk IADN saja dan kegunaannya secara klinis masihbelum jelas benar.

Dewasa ini, telah dicoba mengkorelasikan petanda inflamasi denganbakteremia dan dampaknya pada berbagai kelompok pasien. Namunharus diingat, model ini belum secara khusus diimplementasikan danmasih memerlukan validasi lebih lanjut.


30/31

Tantangan Di Masa Depan

IADN merupakan masalah medis yang akan terusmeningkat seiring dengan peningkatan jumlahpasien risiko tinggi dan penggunaan alat-alat medisinvasive dalam pelayangan kesehatan.

Di masa mendatang, para pakar epidemiologi akanditantang untuk mampu mendesain programsurveilans untuk memonitor IADN dalam setingperawatan kesehatan.

Diharapkan seiring dengan meningkatnya

pemahaman mengenai pathogenesis IADN danfactor risiko yang mempengaruhinya maka akanmampu dibuat model prediktif yang lebih naik untukmengukur tingkat risiko IADN.


31/31

pengendalian infeksi aliran darah primer ( dr. hingky )

Documents