Pentingnya Neuroimaging pada Abusive Head Trauma.

Abstrak

Abusive head trauma (AHT) didefinisikan sebagai cedera kepala yang terjadi

pada anak sebagai akibat dari tindakan oleh pengasuh yang mungkin lalai,

ceroboh atau sengaja. Sementara ada sejumlah mekanisme potensial yang terlibat

dalam AHT, salah satu yang paling umum adalah karna guncangan ; artikel ini

akan menjelaskan tipe cedera yang menncakup AHT. Selama dekade terakhir, kita

telah mendapatkan banyak pemahaman yang lebih baik tentang sifat cedera

tersebut dari ilmu seperti pediatri, neuroradiology dan neuropathology, dan kita

sekarang lebih siap untuk mengenali cedera dari spektrum keparahan untuk

mencegah cedera yang berpotensi lebih serius. Hal ini sangat penting karena

mortalitas dan morbiditas dalam hal perkembangan saraf hasil cedera yang

melibatkan guncangan yang jauh lebih buruk dari cedera disengaja setara

(sebagian besar yang sekunder dampak trauma kepala). Beberapa konsep

mengenai AHT yang luas diadakan 10 - 15 tahun yang lalu memiliki baik terbukti

tidak benar atau tidak berkelanjutan pada dasar dasar bukti saat ini. Artikel ini

akan meninjau peran neuroimaging dalam diagnosis AHT dalam terang

rekomendasi saat ini untuk pencitraan di diduga AHT dan akan membahas

keadaan saat pendapat utama dalam konteks pengalaman klinis sehari-hari dan

diterbitkan dasar bukti

Kenapa mengganggu?

Sejumlah studi menunjukkan bahwa kejadian keseluruhan pendarahan

subdural terjadi sebagai akibat dari penyalahgunaan trauma kepala (AHT)

tampaknya cukup konsisten di sekitar 24 per 100 000 1, 2 (insiden serupa dengan

semua jenis kanker pada populasi bayi). Studi-studi ini jelas hanya berhubungan

dengan bayi dan anak-anak yang telah disampaikan oleh Rumah Sakit mengenai

studi pengobatannya dengan menggunakan neuroimaging, yang mana selanjutnya

telah ditunjukkan penampilan konsisten dengan AHT.  Ini adalah kemungkinan

bahwa Insiden keseluruhan populasi perdarahan subdural karena guncangan lebih

besar, sebagai proporsi bayi yang mempertahankan cedera seperti itu cenderung

untuk mengembangkan gejala sementara dan non-spesifik yang dengan spontan

bayi tidak tertolong setelah dibawa ke rumah sakit. Hal ini penting untuk diingat

bahwa gejala dan tanda terlihat setelah sebuah episode dari AHT tidak karena

pendarahan subdural tetapi cedera otak yang terkait. Penyebab paling umum dari

perdarahan subdural pada bayi sedang lahir, dengan studi MRI normal, benar-

benar tidak ada gejala, bayi cukup bulan menunjukkan bahwa kejadian lahir

Perdarahan subdural terkait bervariasi dari 9% menjadi 46%. 3, 4 Insiden

dilaporkan bayi yang lahir dengan operasi Caesar terkait perdarahan subdural

kejadiannya sedikit, dibandingkan dengan kelahiran dengan menggunakan

forsep. Mengingat tingkat kelahiran Inggris saat ini, sama dengan sejumlah besar

bayi yang memiliki kelahiran terkait perdarahan subdural yang secara klinis tidak

diketahui.

Jika kelahiran terkait dengan perdarahan subdural yang tidak terdapat

gejala, ada kemungkinan bahwa perdarahan subdural dari penyebab lain seperti

trauma kepala dampak kecelakaan dan AHT bisa juga secara klinis diam (dalam

tidak adanya terkait kerusakan otak). Ini adalah pertimbangan yang sangat penting

dalam hal mengidentifikasi bayi yang telah dipertahankan Perdarahan subdural

akibat AHT tetapi di antaranya ada. ada gejala neurologis saat ini normal atau

tanda-tanda mengidentifikasi kelompok ini berisiko dapat mencegah berikutnya

episode di mana cedera otak tidak terjadi dengan terkait morbiditas dan

mortalitas. Ini adalah alasan di balik menggunakan kepala CT sebagai

perpanjangan dari survei kerangka untuk mengidentifikasi cedera okultisme.

Hasil studi secara konsisten menunjukkan bahwa morbiditas dan

mortalitas jauh lebih tinggi pada AHT dibandingkan trauma kepala akibat

kecelakaan.1 , 5 Sebagian besar episode trauma kepala akibat kecelakaan pada

anak-anak yang neurologis jinak dan tidak menyebabkan-masalah jangka panjang

yang signifikan lems.6 Perbedaan antara kelompok-kelompok ini tampaknya

karena sifat dari cedera otak yang berhubungan: khas Kepala trauma dampak

domestik jarang menimbulkan parenchymal cedera; Kepala trauma dampak yang

lebih parah dapat memberikan cedera fokal seperti memar atau aksonal difus

cedera, sedangkan cedera otak terlihat pada kasus AHT melibatkan gemetar

adalah hipoksia-iskemik di alam.7, 8 Hasil studi bayi dirawat di rumah sakit tindak

trauma kepala akibat kecelakaan atau AHT dengan derajat yang sama cedera

kepala dalam hal penilaian dari Glasgow Coma Score pada masuk acara tingkat

yang jauh lebih tinggi dari kematian dan kecacatan pada kelompok AHT.9,10

Pola kelainan neuroimaging

Sebagai ahli radiologi, banyak dari hidup kita bekerja dihabiskan melihat

gambar dan mengidentifikasi kelainan dan menilai pola kelainan dalam terang

informasi klinis yang tersedia untuk membangun diferensiasi yang diagnosis

esensial. Pendekatan ini adalah sebagai berlaku dalam penilaian trauma kepala

bayi seperti untuk apa pun yang kita lakukan. Dengan asumsi bahwa rekan klinis

kami tidak menemukan bukti dari kondisi medis yang terjadi secara alami di anak

yang akan menjelaskan perdarahan subdural, yang Kehadiran perdarahan subdural

sangat terkait dengan trauma kepala. Jenis trauma kepala bahwa mungkin

berkelanjutan yang lahir terkait, kecelakaan dan cedera kepala tidak disengaja dan

pola yang berbeda dari perdarahan subdural dan cedera otak parenkim adalah

terlihat dalam kelompok ini.

Perdarahan subdural-lahir terkait

Meskipun hanya jumlah yang relatif kecil dari kasus memiliki dilaporkan,

pola subdural lahir terkait perdarahan telah konsisten dan dilaporkan dalam

posterior fossa dan / atau atas aspek posterior dari cereberal yang belahan

berdekatan dengan falx tersebut. Dengan tidak adanya sejarah jelas trauma

kelahiran signifikan, ini sebagian kecil tidak ada ruang dari koleksi darah. Lahir

dengan Perdarahan subdural terkait pada bayi jangka normal memiliki tidak

dilaporkan atas daerah frontal atau terkait dengan anterior fissure

interhemispheric. Bahkan jumlah yang lebih kecil bayi telah ditindak lanjuti oleh

pencitraan, tapi dasar bukti yang dipublikasikan menunjukkan bahwa perdarahan

subdural dalam kelompok ini menyelesaikan dalam hal pemindaian penampilan

oleh usia 4 minggu. 3, 4

Perdarahan subdural akibat kecelakaan trauma kepala

Sebagian besar trauma kepala kecelakaan terjadi sebagai hasil dari

dampak, dengan mekanisme lain seperti Cedera terjadi kurang sering (tentu dalam

konteks trauma kepala rumah tangga). Anak-anak tidak berbeda dari orang

dewasa dalam hal ini, dan semua ahli radiologi akan melihat hematoma subdural

akibat cedera kepala dampak. Kebanyakan dari volume yang relatif kecil

(meskipun kita melihat menduduki ruang besar ekstradural atau subdural

hematoma) tapi, kecuali dampaknya sudah sangat parah, hematoma subdural

terlihat di satu situs, biasanya terkait dengan situs dampak (tapi kadang-kadang

diagonal berlawanan). Pandangan kadang-kadang menyatakan bahwa signifikan

Gelar kekuatan diperlukan untuk menghasilkan subdural hematoma. Tingkat

mutlak gaya yang dibutuhkan tidak dikenal, dan kita tidak tahu kejadian

sebenarnya dari hematoma subdural setelah cedera kepala dampak sebagai tidak

semua bayi dan anak-anak yang mempertahankan pukulan ke Kepala memiliki CT

scan atau MRI. Namun, sebagai senior Penulis (NS) telah terlibat dalam sejumlah

kecil kasus di mana balita jatuh independen menyaksikan dari berdiri tinggi telah

menyebabkan pengembangan hematoma subdural akut kecil, tingkat kekuatan

diperlukan diduga belum tentu yang besar (Gambar   1  ).

Perdarahan subdural akibat abusive head trauma

Pola khas perdarahan subdural akut di AHT adalah dangkal (disebut film

tipis) hematoma subdural yang paling sering terlihat di interhemispheric posterior

fissure, posterior fossa dan, bertentangan dengan lahir hematoma subdural terkait,

selama ikatan serebral. Pola perdarahan subdural di AHT adalah sebagian mirip

dengan yang terlihat pada perdarahan kelahiran terkait, tetapi kebanyakan kasus

dapat dibedakan dari lahir terkait pendarahan oleh munculnya darah pada scan

dalam hal

Gambar 1. CT scan menunjukkan sebuah situs tunggal subdural akut

hematoma pada bagian frontal kanan pada balita yang jatuh dari ketinggian

berdiri ke lantai.

penilaian usia darah (dibahas lebih lanjut menjadi rendah). Sendiri, koleksi film

tipis ini tidak ruang menempati dan tidak memiliki efek utama pada otak yang

mendasarinya. Signifikansi koleksi ini darah karena itu kehadiran mereka, tidak

mereka (kurangnya) efek pada otak yang mendasari, dan ini berarti bahwa,

menjadi karena mereka sering muncul begitu signifikan, dan penting sebagai

penanda dari mekanisme cedera terlalu sering diabaikan (Gambar   2  ).

Cedera otak parenkim akibat kecelakaan trauma kepala

Sekali lagi, penampilan dari trauma kepala dampak dalam bayi dan anak-

anak adalah sama dengan yang terlihat pada tua anak-anak dan orang dewasa, dan,

sehingga, setiap hari pengalaman radiologi adalah serelevan dengan topik

subdural perdarahan. Trauma kepala dampak yang signifikan ini tentu saja sangat

tidak biasa dalam konteks bayi.

Dalam hal cedera otak, dua jenis utama dilihat sebagai hasil dari kepala

trauma dampak yang memar dan menyebar cedera aksonal (cedera geser). Namun,

bahkan berikut Peristiwa dampak yang signifikan, cedera parenkim tersebut relatif

tidak biasa pada populasi pediatrik (Gambar   3  ). Beberapa tahun yang lalu, cedera

geser dianggap jenis utama dari cedera otak di AHT, tetapi dengan perbaikan

dalam teknik pencitraan cross-sectional dan dengan bukti dari penelitian yang

melibatkan neuropathological kohort kasus fatal AHT, cedera tersebut telah

terbukti tidak biasa di AHT kecuali dampak yang signifikan telah terlibat dalam

mekanisme cedera. 7 , 8

Pola cedera otak parenkim akibat abusive trauma

Seperti dibahas di atas, jenis utama dari cedera otak di AHT adalah

hipoksia-iskemik secara alami. Tingkat cedera otak diasosiasikan adalah penentu

utama dari hasil dan perbedaan antara jenis cedera parenkim dalam trauma kepala

akibat kecelakaan dan yang tidak disengaja adalah Alasan mungkin untuk hasil

yang berbeda dalam kelompok yang memiliki cedera otak yang diderita dalam

cara-cara yang berbeda. Kasus di mana pola dan volume perdarahan subdural

adalah mirip memiliki hasil yang sangat berbeda sesuai dengan cedera otak yang

berhubungan ( Gambar 4)

Gambar 2. (a, b) CT scan dari dua bayi mengaku dengan penyakit

encephalopathic menunjukkan film tipis subdural akut hematoma di

bagian interhemispheric posterior

Gambar 3. CT scan kepala dari tiga anak berikut akibat trauma. (a)

Gambar darii anak usia 6-minggu yang mengalami patah tulang tengkorak bagian

parietal sisi kanan akibat jatuh dari pelukan ibunya ke trotoar (perhatikan tidak

adanya perdarahan subdural atau cedera otak parenkim). (b; i, ii) Gambar anak

usia 4 minggu yang jatuh sekitar 90 cm ke lantai tambang ubin dan berkelanjutan

sisi kiri diastatic fraktur tengkorak parietal dengan jaringan lunak yang luas kulit

kepala bengkak tapi tidak ada perdarahan intrakranial atau cedera parenkim

otak. (c; i, ii) Gambar anak usia 18 bulan yang jatuh dari jendela lantai pertama

dan berkelanjutan sisi kiri frontal dan parieto-oksipital tengkorak fraktur dengan

sejumlah kecil darah subdural akut terlihat berdekatan ke sisi kiri falx posterior

tapi tidak ada parenkim kerusakan otak.

Penilaian lama perdarahan subdural

Sebagai ahli radiologi, kita kenal dengan cara di mana munculnya darah di

CT dan MRI perubahan dengan Waktu darah akut adalah terang dari otak yang

mendasari pada CT dan menjadi semakin gelap karena jatuh tempo seperti bahwa

hematoma subdural kronis lebih gelap dari pada otak yang mendasarinya. Apa

yang sering tidak dihargai adalah bahwa ini hanya berlaku untuk penampilan

koleksi diskrit darah. Jika darah dicampur dengan cairan lain, seperti cairan

serebrospinal (CSF), maka penilaian usia darah berdasarkan penampilan scan

tidak valid. Hal ini penting dalam konteks cedera kepala karena jika membran

arachnoid rusak pada saat kepala cedera, CSF dapat bocor ke dalam ruang

subdural dan baik mengumpulkan ada atau mencairkan setiap darah subdural akut

yang hadir. 11, 12 Campuran darah akut dan CSF adalah disebut efusi traumatis

akut, dan, ketika muncul sebagai koleksi subdural yang lebih gelap dari otak yang

mendasari pada CT, sehingga meniru kronis (atau subakut) hematoma

subdural (Gambar   5  )

Hal ini sangat penting dalam konteks AHT, karena dalam banyak kasus di

mana radikal awal laporan radiologi adalah akut dan kronis atau akut pada kronis

perdarahan subdural, kelainan subdural sebenarnya karena kehadiran kedua

koleksi diskrit akut darah subdural dan efusi traumatis akut, yaitu semua kelainan

subdural mungkin telah terjadi di saat yang sama bukan sebagai akibat dari lebih

dari satu peristiwa yang terjadi pada waktu yang terpisah.

Hal yang sama berlaku untuk penampilan di scan MRI. Subdural koleksi

yang muncul dari intensitas sinyal yang berbeda (terutama pada urutan sensitif

seperti T2 inversi cairan) sering dilaporkan menerus sebagai mewakili darah dari

berbagai usia. Sementara itu mungkin benar dalam hal koleksi diskrit darah, jika

Koleksi sebenarnya merupakan campuran darah dan cairan lainnya, maka

perbedaan intensitas sinyal lebih mungkin untuk mewakili konsentrasi yang

berbeda konsentrasi dari produk pecahan darah dalam koleksi (Gambar   6).

Efusi traumatis akut kini diakui sebagai sangat umum dalam konteks

AHT. Sulit untuk membedakan antara benar-benar efusi traumatis akut dan

hematoma subdural kronis, tetapi pointer pencitraan tercantum dalam Tabel 1 dan

diilustrasikan dalam Gambar 7.

Gambar 4. CT scan dari tiga anak mengikuti sebuah episode dari cedera

kepala tidak disengaja menunjukkan pola serupa akut pendarahan subdural tetapi

derajat yang berbeda dari cedera otak iskemik. (a) Tidak ada perubahan hipoksia

dilihat dan pulih dengan cepat. (b; i, ii) Diffuse perubahan rendah redaman dengan

mengurangi diferensiasi abu-abu putih dan tanda pembalikan. Anak meninggal

beberapa hari kemudian meskipun perawatan intensif penuh langkah-langkah. (c)

infark otak yang luas (hanya 3 jam setelah anak secara independen disaksikan

akan berfungsi normal). Anak meninggal ketika langkah-langkah perawatan

intensif ditarik tak lama setelah scan dilakukan.

Gambar 5. (a, b) CT scan dari anak usia 18 bulan yang sedang dilakukan

di lantai bawah oleh pengasuh. Penjaga tersandung dan jatuh dan mendarat di

anak, yang menderita depresi kanan patah tulang tengkorak sisi, ekstra akut dan

pendarahan subdural bersama-sama dengan koleksi subdural antara anterior; efusi

traumatis akut.

Fraktur

Secara umum, kehadiran patah tulang tengkorak bukti bahwa telah cedera

dampak ke kepala keparahan yang cukup untuk menyebabkan fraktur. Jenis dari

patah tulang tengkorak terlihat pada cedera kepala yang disengaja atau tidak

disengaja adalah sederhana parietal patah tulang tengkorak linier. Fraktur yang

lebih kompleks seperti yang diastatic (melebar) atau tertekan terlihat lebih umum

dalam konteks AHT,13 tapi itu tidak berarti bahwa patah tulang sederhana karena

mekanisme cedera yg sengaja dan patah tulang yang lebih kompleks tidak

disengaja; penampilan fraktur lebih mungkin tergantung pada tingkat kekuatan

yang menyebabkan itu dari apakah itu disengaja atau tidak disengaja.

Gambar 6. (a; i-iii) CT scan menunjukkan seragam rendah redaman

koleksi subdural lebih baik Convexities otak karena akut efusi traumatis. (b) MRI

scan urutan dari pasien yang sama menunjukkan koleksi sinyal seragam pada T1

(i) dan T2 (ii), cairan redaman inversi-recovery (iii) dan T2 gema gradient (iv)

urutan.

Tingkat absolut gaya yang dibutuhkan untuk menghasilkan patah tulang

tengkorak pada bayi dan anak-anak tidak diketahui, dan, memang, kita tidak tahu

kejadian yang sebenarnya tengkorak fraktur berikut trauma kepala dampak pada

anak-anak, sebagai tidak semua anak-anak yang telah menderita luka-luka

tersebut memiliki radiografi tengkorak atau scan. Pengalaman klinis sehari-hari

akan, bagaimanapun, menunjukkan bahwa trauma kepala sepele adalah

kemungkinan akan menyebabkan patah tulang tengkorak.

Hal ini tidak mungkin untuk menilai usia patah tulang tengkorak dari

penampilan radiologis mereka seperti yang dapat dilakukan untuk tulang rusuk

dan patah tulang tungkai; tulang tengkorak berbeda-beda dan menyembuhkan.

Jika ada terkait jaringan lunak kulit kepala bengkak, maka kemungkinan bahwa

peristiwa penyebab akan memiliki kadang relatif baru tapi, seperti kulit kepala

pembengkakan jaringan lunak dapat mengambil beberapa waktu untuk

mengembangkan (atau menjadi diperhatikan) dan sebuah waktu untuk

menyelesaikan, penilaian yang akurat dari waktu cedera oleh penampilan

pembengkakan jaringan lunak adalah diandalkan. Hal ini juga terjadi bahwa,

ketika lunak jaringan memar atau tanda terlihat secara klinis, mungkin ada tidak

kulit kepala setiap pembengkakan terlihat di scan, dan kebalikannya juga benar

bahwa kita melihat kasus di mana tidak ada pembengkakan jaringan lunak jelas

secara klinis tapi di mana difus pembengkakan sangat jelas di scan. Dalam hal

penampilan neuroradiological, paling jaringan lunak kulit kepala bengkak

menyelesaikan dalam jangka waktu 7 sampai 10 hari, kecuali ada komponen

dalam signifikan untuk pembengkakan.

Fraktur yang menyakitkan, dan, jadi, ada kemungkinan bahwa anak akan

menangis pada saat acara penyebab, namun, dalam tidak adanya cedera otak yang

berhubungan, mungkin tidak ada gejala atau tanda-tanda lain sampai dan kecuali

setiap memar atau kulit kepala pembengkakan jaringan lunak menjadi

jelas. berikut bahwa temuan fraktur dijelaskan di anak non-mobile berpotensi

signifikansi lebih besar dari pada anak seluler yang mungkin telah menderita suatu

episode trauma kepala.

Cairan subdural hanya karena tidak semua gelap terlihat pada CT scan

merupakan hematoma subdural kronis, tidak semua lucen badan terlihat pada

radiografi tengkorak merupakan patah tulang, dan Penting untuk menyadari

diferensial aksesori jahitan atau celah bawaan. Ini cenderung pendek lucencies

linear tegak lurus dengan jahitan utama tetapi diferensiasi tidak selalu jelas. 14 , 1

Tabel 1. Faktor-faktor yang dapat membantu membedakan efusi akut traumatis

dan hematoma subdural kronis

Efusi traumatis akut Hematoma subdural kronisUmumRedaman seragam / sinyalTidak ada ukuran membedakan: mungkin besar atau kecilSering memperbesar pada scan awal berurutanTidak ada pembentukan membran / loculationMungkin asimetris atau simetris, kanan dan kiri 

Cukup jarang di pediatriArea redaman yang berbeda / sinyalTidak ada ukuran membedakanBiasanya tidak berubah secara signifikan dalam ukuran kecuali perdarahan yang banyakPembentukan membran (menimbulkan loculation)Mungkin asimetris/ simetris

Gambar 7. (a) CT dan (b) MRI aksial T2 dan (c) cairan koronal redaman

urutan inversi-recovery menunjukkan loculated hematoma subdural kronis dengan

daerah loculated menunjukkan cairan dengan intensitas sinyal yang berbeda.

Pencitraan modalitas

Seperti dalam penyelidikan pencitraan dari kondisi lainnya, berbagai

modalitas pencitraan yang tersedia untuk kita memiliki kedua kekuatan dan

keterbatasan mereka.

Radiografi polos

Survei rangka tetap penyelidikan penting di kemungkinan cedera non-

disengaja dan radiografi tengkorak harus membentuk bagian dari survei kerangka

bahkan ketika CT scan kepala telah dilakukan. Fraktur yang terletak sepanjang

bidang bagian scan dapat dilewatkan pada standar CT (Gambar   8).

USG otak

Meskipun pencitraan modalitas yang sangat portabel, yang parah

keterbatasan yang terkait dengan penggunaannya dalam konteks ini membuatnya

inheren tidak dapat diandalkan. Seperti dibahas di atas, pencitraan penanda cedera

gemetar adalah film tipis subdural hemoragik atas aspek posterior dari otak

belahan dan di fossa posterior, serta sering atas aspek lateral belahan otak; semua

tempat yang tidak baik divisualisasikan pada USG ( Gambar 9). Karena itu, USG

yang normal juga mungkin palsu meyakinkan dan, jika tidak ada investigasi

pencitraan lain dilakukan, ini bisa berarti bahwa seorang anak yang memiliki

cedera, ketika mereka telah pulih dari mereka menyajikan penyakit

encephalopathic, menjadi dibebankan kembali ke dalam lingkungan yang

berpotensi berbahaya dan mempertahankan cedera lebih lanjut. USG telah

digunakan dalam konteks mendeteksi cedera geser parenkim 16 dikasus AHT

dikenal, tetapi tidak memiliki peran sebagai pemeriksaan screening.

Gambar 8. (a) Frontal dan (b) radiografi tengkorak lateral yang menunjukkan

diastatic patah tulang tengkorak parietal bilateral.

Teknik CT

CT adalah modalitas pencitraan awal pilihan, karena tersedia secara luas

dan dapat diakses, dan sekali seorang anak telah stabil berikut masuk, itu relatif

lurus maju bagi mereka yang akan dipindai. Secara umum, sub akut hematoma

dural atas belahan otak adalah mudah terlihat pada CT dan, dalam sejumlah kecil

kasus di mana ruang-menduduki hematoma besar yang hadir, dan memerlukan

intervensi bedah saraf mendesak, ini mudah diidentifikasi pada CT. Darah

subdural di situs tertentu seperti fossa posterior dan daerah subtemporal mungkin

tidak juga terlihat pada CT, tetapi tidak biasa bagi darah subdural dapat ditemukan

di situs tersebut dengan tidak adanya darah subdural jelas di tempat lain.

CT umumnya kurang sensitif dalam hal mendeteksi cedera otak parenkim,

baik fokal atau lebih umum hipoksia-iskemik cedera otak hadir dalam banyak

Kasus AHT, tetapi perubahan tersebut juga sering jelas pada scan awal dengan

fitur seperti tanda pembalikan.. hipoksia-iskemik perubahan terlihat berikut

episode AHT sering mengembangkan sebelumnya dan maju lebih cepat dari

kasus cedera hipoksia-iskemik yang disebabkan oleh non- traumatis. Hal ini juga

penting untuk diingat bahwa, terutama dalam hal cedera otak, penampilan di

waktu scan hanya itu, sebuah snapshot dari apa yang terjadi pada saat scan dalam

patologis berkembang proses logis. Apa yang kita melihat adalah gambar statis

dari proses yang dinamis dan scan hanya beberapa jam terpisah mungkin terlihat

sangat berbeda.

Gambar 9. Gambar USG menggambarkan kesulitan pencitraan koleksi volume

kecil dalam ruang subdural lebih aspek lateral belahan otak (a) dan di posterior

fossa (b)

Teknik MRI

MRI memiliki peran yang sangat penting dalam investigasi kasus ini baik

dalam fase akut dan di jangka panjang. Mengingat kemampuan multiplanar dan

yang kemampuan untuk menggunakan urutan pencitraan yang berbeda, itu adalah

baik diakui menjadi lebih sensitif dibandingkan CT di deteksi cedera otak

parenkim dari semua jenis, mendeteksi subdural volume kecil berdarah di situs

yang tidak baik terlihat pada CT dan pada mendeteksi subarachnoid volume kecil

pendarahan yang sangat umum di AHT (dan alasan mengapa, ketika pungsi

lumbal dilakukan dalam kasus ini, sangat umum untuk menemukan seragam

bernoda darah CSF). Semakin, MR investigasi tulang belakang sedang dilakukan

pada saat yang sama sebagai pencitraan akut kepala dan tulang belakang

perdarahan memiliki dilaporkan dalam proporsi yang signifikan (sekitar 50-60%)

dari kasus AHT, paling sering di bawah thorak dan daerah lumbal 17 , 18

(Gambar   10).

Mengingat keuntungan yang diterima dari MRI lebih CT, termasuk fakta

bahwa MRI tidak melibatkan penggunaan radiasi pengion, mengapa tidak

menggunakan MRI? Ada sejumlah alasan. Kebanyakan unit luar pusat tersier

tidak memiliki kemampuan untuk menempatkan bayi sakit dengan semua

peralatan pemantauan diperlukan dalam scanner MRI dalam acara. kebanyakan

ahli radiologi di rumah sakit umum daerah pengaturan (dan banyak

neuroradiologists tanpa pediatric keahlian di pusat-pusat pengajaran) akan tidak

nyaman menafsirkan scan tersebut, dan lebih mudah untuk mengidentifikasi akut

darah di CT daripada MRI: pemecahan darah awal produk dari oxy- dan

deoxyhaemoglobin bisa sangat halus pada urutan MRI, dan tidak sampai

methaemoglobin berkembang (yang terang pada T1 tertimbang scan) darah yang

menjadi lebih jelas pada MRI. MRI juga memiliki peran dalam jangka

panjang. Seperti banyak dari bayi yang mempertahankan sebuah episode dari

AHT sangat dapat beberapa waktu sebelum perkembangan saraf kemungkina hasil

akan menjadi jelas pada penilaian klinis. Tindak lanjut MRI scanning dapat

memberikan in- prognostik yang berguna Pembentukan dengan mengidentifikasi

area permanen structural kerusakan otak sebelumnya, yang memungkinkan sesuai

dukungan untuk diletakkan di tempat yang lebih awal dari seharusnya telah

terjadi.

Gambar 10. Sagital T1 (a) dan T2 (b) scan Seluruh tulang menunjukkan tinggi T1

dan menengah untuk rendah T2 Sinyal darah posterior di daerah lumbosakral.

Pendekatan rasional untuk pencitraan investigasi kemungkinan Abusive

Head Trauma

Selama dekade terakhir dengan peningkatan kesadaran sifat AHT dan

terutama dengan lebih luas Penggunaan teknik pencitraan cross-sectional di

trauma kepala dari berbagai jenis, telah memungkinkan untuk menggunakan

kombinasi pengalaman dan literatur yang diterbitkan untuk merumuskan

rekomendasi untuk penyelidikan pencitraan berbagai aspek cedera non-disengaja,

termasuk AHT. Gabungan Partai kerja Royal College of Ahli Radiologi, London,

Inggris, dan Royal College of Pediatri dan Anak Kesehatan, London, Inggris,

yang diterbitkan Standar untuk radio Investigasi logis Diduga Cedera Non-

Accidental pada tahun 2008.19 Pendekatan untuk neuroimaging direkomendasikan

dalam pedoman ini telah kemudian divalidasi oleh hasil tinjauan sistematis yang

dilakukan oleh Welsh Perlindungan Anak sistematis Review Group,20 dan surat-

surat lain yang relevan dengan AHT dari kelompok ini memiliki telah

diterbitkan.21 , 22 Kelompok multidisiplin ini usaha ulasan sistematis dalam berbagai

aspek penyalahgunaan dan ringkasan dari hasil anak tersedia di www.core-

info.cf.ac.uk .

Pencitraan

CT scan awal

CT scan kepala harus dilakukan sesegera cukup mungkin setelah

stabilisasi kondisi klinis anak jika ini telah diperlukan. Ini harus mencakup

seluruh kepala dari foramen magnum ke vertex dengan ketebalan irisan tidak lebih

dari 5 mm.

Apakah ada bukti akut (terang) darah subdural? Jika jadi

dimana? Lihatlah hati-hati pada falx posterior dan di posterior fossa. Apakah falx

yang terlihat lebih terang daripada harus dan / atau tidak teratur atau

asimetris? Jika demikian, ada mungkin darah akut berbaring berdekatan dengan

itu. Apakah ada darah akut selama daerah frontal?

Lihatlah CSF dalam ventrikel dan kemudian di ekstra yang ruang aksial

selama Convexities otak. Apakah ada bukti cairan ekstra-aksial yang lebih gelap

dari otak tapi terang dari CSF? Jika demikian, ini mungkin menjadi cairan dalam

ruang subdural (dan karenanya tidak normal), tetapi itu tidak mungkin untuk

mengatakan apakah cairan gelap ini sub kronis dural atau efusi akut. Jika Anda

tidak bisa mengatakan, mengatakan bahwa anda tidak dapat dan tidak

menganggap cairan subdural bahwa semua gelap hematoma subdural kronis (lihat

di atas).

Lihatlah otak itu sendiri. Apakah ada abnormalitas fokal abnormalitas

seperti hematoma parenkim atau memar atau bidang fokus atenuasi rendah yang

mungkin disebabkan karena berdifusi cedera aksonal? Lihatlah redaman

keseluruhan otak dan diferensiasi abu-abu putih. Meskipun ada sedikit perbedaan

antara materi abu-abu dan materi putih mielin dalam otak bayi dari pada di otak

anak yang lebih tua atau orang dewasa, masih harus jelas diferensiasi antara

materi abu-abu dan putih materi. Mengurangi pelemahan dalam hubungan dengan

mengurangi diferensiasi abu-abu putih menunjukkan adanya sebuah cedera otak

hipoksia-iskemik.

Lihatlah scan pada jendela tulang. Apakah ada bukti fraktur dan / atau

jaringan lunak kulit kepala bengkak? Membandingkan simetri dari kulit kepala

jaringan lunak di setiap sisi dan pada bagian depan dan belakang.

Setelah melalui proses ini dan melihat CT gambar hati-hati, jika

pemindaian muncul normal dan anak memiliki kelainan neurologis yang sedang

berlangsung tidak ada dan ada ada fitur lain dari kemungkinan cedera kasar

(memar, luka bakar, patah tulang pada survei kerangka, darah dalam CSF atau

pendarahan retina), maka tidak ada lagi cross-sectional neuroimaging

diperlukan. Jika, bagaimanapun, CT scan abnormal (atau salah satu fitur di atas

ditemukan) maka pencitraan lebih lanjut adalah wajib dan harus terdiri dari

sebuah MRI scan otak dan, dalam pandangan penulis, keseluruhan tulang.

Selanjutnya MRI Scan pada fase akut

Scan ini harus dilakukan dalam beberapa pertama (3-5) hari setelah masuk dan

mungkin memerlukan transfer anak untuk pusat regional. Sebuah contoh dari khas

penuaan protokol diberikan dalam Tabel 2.

Sementara MRI lebih sensitif dibandingkan CT, seperti yang dibahas di

atas, pendekatan untuk mengidentifikasi kelainan ini tidak fundamental berbeda

dari yang ditetapkan di atas dihal pendekatan ke CT scan. Selain akan melalui

analisis yang sama, kita juga perlu mempertimbangkan isu-isu lain untuk scan

MRI. Jika ada daerah darah tegas terang pada CT, apa yang mereka koleksi darah

terlihat seperti pada T1 dan T2 scan tertimbang? Hal ini memungkinkan penilaian

terhadap sifat dari produk pecahan darah dominan hadir [misalnya intraseluler

methaemoglobin (terang pada T1 dan gelap pada T2) Vs methaemoglobin

ekstraseluler (cerah pada T1 dan T2)]. Jika ada koleksi subdural gelap hadir pada

CT, apa yang dilakukan orang-orang daerah terlihat seperti pada MRI di hal sinyal

pada urutan yang berbeda dan memiliki mereka berubah dalam ukuran antara

scan? Apakah mereka seragam sinyal seluruh? Adalah koleksi sinyal yang

berbeda di daerah dan / atau berbeda apakah ada bukti anggota pembentukan

brane atau loculation? Hal ini dapat membantu dalam orang pengkajian apakah

koleksi yang lebih mungkin didirikan kronis subdural efusi / hematoma atau efusi

traumatis akut.

Lihatlah parenkim otak dengan cara yang sama seperti untuk CT scan

bukti dari kedua fokus dan umum kelainan. Meskipun MRI lebih sensitif untuk

deteksi cedera hipoksia-iskemik, perubahan bisa masih halus dan, tergantung pada

saat scan dibentuk setelah peristiwa penyebab, difusi tertimbang penuaan tidak

selalu membantu karena mungkin dianggap. Meskipun MRI tidak sangat berguna

dalam tulang menunjukkan cedera, setiap daerah jaringan lunak pembengkakan

diidentifikasi pada CT perlu dinilai pada scan MRI untuk melihat bagaimana

mereka memiliki (atau belum) berubah.

Tabel 2. Khas protokol MRI scan kepala cedera non-disengaja

Urutan awal MRI Scan Tindak lanjut urutan MRI

Sagital dan aksial T1

Aksial T2

Koronal T2 FLAIR

Aksial T2 gema gradien / SWI

Pencitraan difusi tertimbang

Sagital T1 dan T2 seluruh tulang

Sagital dan aksial T1

Aksial T2

FLAIR koronal

Aksial T2 gema gradien / SWI

FLAIR, cairan redaman inversi-recovery; SWI, susceptibility pencitraan

tertimbang.

Bukti dasar diterbitkan pada topik MRI tulang belakang di AHT saat

sangat terbatas (tapi cenderung meningkat dalam waktu dekat). Atas dasar bukti

yang diterbitkan dan pengalaman klinis saat ini, jika tulang belakang dicitrakan

kemudian seluruh tulang belakang harus dipindai sebagai situs yang paling umum

untuk perdarahan tulang belakang dalam konteks AHT adalah di wilayah

lumbosakral.17, 18 Ini mengikuti bahwa seluruh tulang perlu ditinjau dengan hati-

hati untuk bukti tulang belakang perdarahan jauh dari setiap perdarahan subdural

intrakranial.

Pencitraan lanjut pada fase akut

Sebuah survei kerangka harus dilakukan sesegera adalah wajar. Jika

neuroimaging lebih lanjut diperlukan karena kekhawatiran klinis yang sedang

berlangsung tentang status neurologi anak, maka pilihan apakah akan

menggunakan CT atau MRI benar-benar tergantung pada pertanyaan klinis

diminta tetapi, dari sudut pandang praktis, asalkan CT awal dan scan MRI telah

dilakukan sesuai dengan pedoman maka CT biasanya akan cukup.

Jangka panjang tindak lanjut

Pedoman pencitraan menyarankan tindak lanjut MRI harus dilakukan 3-6

bulan setelah awal cedera terutama untuk memberikan informasi prognostik pada

awal mungkin seperti dibahas di atas. Protokol pencitraan tidak perlu seluas pada

scan awal dan protokol yang khas diberikan dalam Tabel   2.

Kesimpulan

AHT melibatkan mekanisme masalah klinis umum dengan yang

berpotensi merugikan hasil bagi semua pihak. Meskipun ketidakmampuan kita

untuk membentuk studi ilmiah dari peristiwa tersebut pada bayi, semakin

ketersediaan luas dan penggunaan imag- cross-sectional teknik bersama dengan

studi observasional di ini dan jenis-jenis trauma kepala telah menyebabkan lebih

paham kondisi. Populasi bayi yang kita lihat berikut AHT tidak lagi terbatas pada

orang-orang yang mengaku dengan tanda-tanda eksternal jelas melanggar atau di

antaranya survei kerangka menunjukkan adanya okultisme cedera tulang.

Ahli radiologi perlu memainkan peran penuh dalam multidisiplin Tim

plinary menangani kasus ini dan itu berarti (a) mengenali kelainan yang relevan

seperti dibahas di atas dan (b) melaporkan mereka kelainan dalam hal pos- yang

Tanggung dari mereka yang karena AHT sehingga yang sesuai investigasi tim

multidisiplin dapat terjadi. Meningkatkan kemungkinan AHT dalam hal diagnosis

banding fitur pencitraan secara keseluruhan tidak sama dengan mendapatkan

terlibat dalam proses forensik seharusnya kasus ini ke pengadilan, tapi mungkin

membuat perbedaan antara anak dibuang kembali ke lingkungan yang kasar dan

seorang anak yang tidak mempertahankan lanjut, mungkin fatal,cedera.