PERİNATAL

ENFEKSİYONLAR

Prof. Dr. Gülseren YÜCESOY

Morbidite ve mortalite nedeni

Fetüs immunolojik kapasitesi nedeniyle enfeksiyonlara karşı hassas

Fetal etkilenme, etkenin tipi, gebelik haftası ve ek faktörlere bağlı

Fetüs sağlıklı, enfekte, hasta: klinik seyir değişken hafif ......ağır

PERİNATAL ENFEKSİYONLAR

Komplikasyonlar

Düşük

Konjenital anomali

Hidrops fetalis

Ölü doğum

Erken doğum

İntrauterin büyüme kısıtlılığı

Konjenital enfeksiyon

Yenidoğan enfeksiyonu

PERİNATAL ENFEKSİYONLAR

PERİNATAL ENFEKSİYONLAR

Sitomegalovirüs

Toksoplazma

Rubella

Sifiliz

Varicella Zoster virüs

Herpes Simpleks Virüs

Parvovirüs B19

Zika Virüs

HİV (Human İmmundeficiency Virus)

Hepatit B virüsü

Grup B Streptokok

Listeria Monocytogenes

T: Toksoplazmoz

O: Other (Diğer): Parvovirüs, Sifiliz,,Zika..

R: Rubella (Kızamıkçık)

C: Cytomegalovirus(CMV)

H: Herpes Simpleks Virüs

Rutin tarama önerilmiyor

Prevalans düşük

Testlerin yorumlanmasındaki zorluk, standardizasyon yok

Etkili tedavi yok

Maliyet etkinlik

Seroloji

Ultrasonografide fetal enfeksiyonu düşündüren bulgular

Maternal enfeksiyon şüphesi

ACOG; Hepatit B(HbsAg), kızamıkçık ve sifiliz

Ülkemizde : HbsAg

TORCH- enfeksiyonları

Konjenital enfeksiyonların en sık nedeni : Prevelans : %45-100

Yenidoğanların %0,5-2.5

Gelişmekte olan ülkeler, düşük sosyoekonomik düzeye sahip toplumlarda daha sık

BULAŞMA

Tükrük, idrar

Cinsel temas, plasental transfer, anne sütü

Kan transfüzyonu ve solid organ transplantasyonu ya da kemik iliği nakli

SİTOMEGALOVİRÜS

Önceden seronegatif gebede primer enfeksiyon insidansı % 0.7-4

sekonder enfeksiyon % 13.5

Vertikal geçiş

Primer veya sekonder enfeksiyon sonrası

Transplasental, doğumda genital kanal akıntıları veya emzirme ile

Gebelikte primer enfeksiyon, reaktivasyon veya reenfeksiyon konjenital enfeksiyona

neden olur

SİTOMEGALOVİRÜS

Primer CMV enfeksiyonunda vertikal bulaşma oranı %30-40 geçiş riski

1. trimester %30

2. trimester %34-48

3. trimester %40-72

En ciddi fetal sekel 1. trimesterde

Tekrarlayan enfeksiyonda anneden fetusa bulaşma oranı %1-2

SİTOMEGALOVİRÜS

Primer enfeksiyon sonrası yenidoğanların %10-15’i semptomatik

Sarılık, peteşi, trombositopeni, hepatosplenomegali, IUGR, miyokardit, nonimmun

hidrops fetalis, mikrosefali

Ciddi nörolojik morbidite %80

Mortalite oranı: %20-30

SİTOMEGALOVİRÜS

Asemptomatik yenidoğan

%5-15’inde geç başlangıçlı işitme kaybı

Nörogelişimsel sorunlar ve zeka geriliği

Herediter olmayan sensorinöral işitme kaybının en sık nedeni

1. trimester enfeksiyonlarında işitme kaybı ve diğer merkezi sinir sistemi problemleri sık

SİTOMEGALOVİRÜS

Gebede primer enfeksiyon

Hafif seyirli ateşli hastalık, sessiz seyreder

Kuluçka dönemi 28- 60 gün, primer enfeksiyondan 2-3 hafta sonra viremi

Mononukleosa benzer sendrom; ateş, halsizlik, kırgınlık, myalji, üşüme, titreme

Lökositoz, lenfositoz, karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, lenfadenopati

SİTOMEGALOVİRÜS

Anne monositlerinde virüs kalır, sonra plasenta rezervuar ve bariyer olur; kalın

heterojen plasenta, kalsifikasyonlar

Plasental proinflamatuvar sitokinler yoluyla ve doğrudan sitopatik etki ile

plasenta ve fetusta önemli fonksiyonları etkileyebilir

Plasentit fetal enfeksiyonun ilk basamağı

Primer enfeksiyon sonrası CMV latent kalır, rekürrent veya sekonder enfeksiyon

SİTOMEGALOVİRÜS

Bağışıklık reenfeksiyon olasılığını ortadan kaldırmaz

Serolojinin yorumlanması zor

Etkin bir tedavisi yok

Rutin tarama önerilmemekte

SİTOMEGALOVİRÜS

Enfeksiyonda önce İgG, sonrasında IgM pozitif olur

İgM pozitifliği

Reaktivasyon

Reenfeksiyon

Primer enfeksiyondan sonra uzun süreli

Ayırıcı tanı: önceden seroloji bilinmiyorsa zor

Diğer virüslerle(Ebstein Barr..) çapraz reaksiyon

İmmun sistemik poliklonal stimülasyon

SİTOMEGALOVİRÜS

Geçirilmiş enfeksiyon: CMV spesifik IgG antikorlarının saptanması

CMV latent kalabilir, reenfeksiyonda fetüs enfekte olabilir

Primer enfeksiyon ?, geçirilmiş enfeksiyon?

CMV IgM +, IgG serokonversiyonu ya da avidite testi

İgG avidite

Düşük : 3 ay içindeki enfeksiyon

Yüksek : 3 ay içinde enfeksiyon yok

Sekonder CMV(reenfeksiyon veya reaktivasyon) tanısı: testleri tekrarlamadan zor

İgG de artış immün sistemin nonspesifik poliklonal stimülasyonuna bağlı da olabilir

SİTOMEGALOVİRÜS

Fetal enfeksiyon tanısı

Ultrasonda anormal bulgular

Gebelikte serokonversiyon

Serokonversiyon, reaktivasyondan ortalama 6-8hf sonra fetal idrarla virüs salgılanır

Amniosentez

20. haftadan önce yapılmamalı

Fetal enfeksiyon şüphesi varsa, 21. gebelik haftası sonrası ya da maternal

enfeksiyondan 7 hafta sonra amniyos sıvısında CMV DNA PCR

SİTOMEGALOVİRÜS

Amniosentezde yanlış pozitiflik

Anne kanı ile karışması, annede pozitif CMV DNA

İmmun sistemi sağlam olanların %50’ sinde primer enfeksiyondan 3 ay sonrasına

dek CMV DNA kanda bulunabilir

Laboratuar kontaminasyonu olabilir; yarı Otomatize real-time PCR sorunu çözer

SİTOMEGALOVİRÜS

Amniosentezde yanlış negatiflik

Zamanı uygun değilse

Zamanlama doğru, fakat virüsün geçişinin geç olması

(>20hf, maternal enfeksiyondan 6-8hf sonra)

Amnion sıvısı CMV negatif, doğumda bebek pozitif saptanır

Prenatal tanı negatif olanların %8’ inin doğumda CMV pozitif bulunduğu, bu

çocukların herhangi bir semptom vermediği bildirilmiş

SİTOMEGALOVİRÜS

Yenidoğan

İdrar ve tükrük önemli

İlk 2 haftada idrar CMV kültürü, CMV DNA, PCR tanıda altın standart

Rutin serolojik tarama yapılmadığı için enfeksiyon tanısında prenatal USG önemli

SİTOMEGALOVİRÜS

Ultrasonografide kraniyal bulgular dikkat çekici

❑Periventriküler hiperekojenite

❑Ventrikülomegali

❑intrakraniyal kalsifikasyonlar

❑intraventriküler sineşi

❑Talamik hiperekojenite

❑mega sisterna magna

❑Lissensefali,

❑Vermis agenezisi

❑Serebellar kist

❑Lateral ventrikül oksipital hornlarda oluşan sineşi önemli bir bulgu

▪Hiperekojen barsak

▪Kardiyomegali,

▪Perikardiyal efüzyon,

▪Hepatosplenomegali, asit, hidrops fetalis

▪İntrauterin büyüme kısıtlılığı

SİTOMEGALOVİRÜS

Ultrasonografik takip/ gebelik boyunca 3-4 haftada

Ultrasonografi bulgularının tanıda sensitivitesi düşük

Gebeliğin 6.haftasında maternal CMV enfeksiyonu saptanan bir olguda 20.hf da fetüste

intraventriküler kanama görülmüş, annede enfeksiyon sonrası US bulgularının

görülmesi için yaklaşık 14 hf zaman gerekli olduğu, perikonsepsiyonal (<6hf) CMV

enfeksiyonu

mevcut, HIV pozitif bir kadında ise ancak 36.hfda US bulgu vermiş

Beyin anormallikleri en önemli prognostik bulgu

SİTOMEGALOVİRÜS

Seri nörosonografi, magnetik rezonans görüntüleme (MRI)

Lissensefali; 16-18hf dan önce hasar

Polimikrogri; 18-24.hf da hasar

3. trimesterdeki enfeksiyon hasarı: normal giral patern, beyaz cevherde yaygın heterojenite

US ve MRI, 3. trimesterde sensitivitesi %95

Beyaz cevher sinyal anormalliklerinin dikkatli yorumlanmalı, yanlış pozitiflik, klinik ile

ilişkisinin değişkenliği...

SİTOMEGALOVİRÜS

MRI(T1,T2 difüzyon sekansı): 28-32 hf, bazen 3-4 hafta sonra

İleride ortaya çıkabilecek işitme kaybı ve nörolojik sekel açısından bilgi verebilir

Fetal kan örneklemesi beyin dışı ultrasonografi bulguları olanlarda ?

Fetüsün prognozu hakkında daha fazla bilgi istendiği durumlarda: Fetal İgM, CMV

DNA, trombosit ve β2 mikroglobulin ...

İşitme kaybı olanlarda idrarda CMV titresi çok yüksek bulunmuş

SİTOMEGALOVİRÜS

Fetal ve neonatal kan viral yük, DNA yükü prognostik faktör olarak değerlendirilmiş

Semptomatik fetüslerde viral yük fazla saptanmış

Amnion sıvısı viral yük ile prognoz ?

Semptomatik olanlarda tek önemli parametre :trombositopeni

Klinik asemptomatik olanlarda da trombositopeni bildirilmiş

US bulgusu varlığı ve fetal kanda trombositopeni kötü prognoz belirteci

SİTOMEGALOVİRÜS

Benoist G ve ark, enfekte fetüsleri 3 gruba ayırmışlar

1.grup: Asemptomatik, iyi prognozlu grup

2.grup: Semptomatik; terminasyon yapılabilecek grup

3.grup: Hafif, orta semptomatik grup

Ultrasonda beyin normal, izole biyolojik parametre bozukluğu veya ventrikülomegali,

kalsifikasyon, ekojen barsak ...izole ultrason bulgusu, prognozun belirsiz olduğu grup

Benoist G, Ville ML, Magny JF, Jacquemard F, Salomon LJ, Ville Y. Management of pregnancy with Cytomegalovirus fetal

infection. Fetal Diagn Ther 2013;33:203-14.

SİTOMEGALOVİRÜS

TEDAVİ: 3 lisansı ilaç

Gansiklovir(Valgansiklovir)

Foskarnet

Cidofovir

Teratojenik etkileri, hematolojik ve renal sisteme toksisitesi nedeniyle gebelikte rutin kullanımı önerilmez.

Tedavi ile ilgili ilk sonuçları yayınlanan çalışmalar

Ultrason bulguları olan 21 olguda oral Valaccyclovir (8g/g, VACV) tedavisi ile fetal kanda viral yükün azaldığı bildirilmişJacquemard F, Yamamoto M, Costa JM, Romand S, Jacz-Aigrain E, daffos F, Ville Y. Maternal administration of valaciclovir in symptomatic intrauterine cytomegalovirus infection. BJOG 2007; 114: 113-1121.

Bu tedavi yaklaşımı ile ilgili bir Faz 2 çalışma(CYMEVAL) devam etmekte

3. gruptaki gebelerde VACV tedavi seçeneğinin araştırma amaçlı

SİTOMEGALOVİRÜS

CMV hiperimmünglobulin ile pasif bağışıklama

Etkinliği ile ilgili farklı yayınlar var, ancak rutin kullanımı önerilmemekte

Randomize kontrollü bir çalışma (CHIP)

Faydası yok, yan etkileri fazla Mareri A, Lasorella S, Lapadre G, Maresca M, Tambucci R, Nigro G. Anti-viral theray for congenital

cytomegalovirus infection: pharmacokinetics, efficacy and side effects. J matern Fetal Neonatal Med. 2016 29(10):1657-1664.

SİTOMEGALOVİRÜS

Enfekte yenidoğanlarda valgansiklovir kullanımı işitme fonksiyonlarında iyileşme...

Aşı çalışmaları devam ediyor

KORUNMA

El yıkama ve sekresyon temas kontrol önlemleri

Kişisel hijyen kurallarına özen gösterme

SİTOMEGALOVİRÜS

Yaygın görülen paraziter bir hastalık, seroprevalans: %22.5 -73

Yaş, eğitim, hijyen, toplu yaşam, gelenek, beslenme alışkanlıkları

BULAŞMA

Toxoplasma gondii protozoonun doku kistlerini içeren çiğ veya iyi pişirilmemiş etler

Ookistlerin bulaştığı yıkanmamış meyve ve sebzelerin yenmesi

Kedi dışkısındaki ookistlerle bulaşmış toprak veya diğer eşyalara temas

TOKSOPLAZMA

Kuluçka dönemini (4-21 gün)takiben oluşan enfeksiyonların çoğu sessiz

Bazen mononükleoz benzeri semptomlar; halsizlik, ateş, başağrısı, kırgınlık,

miyalji ve bilateral posterio- servikal lenfadenopati

Akut enfeksiyonda parazitemi plasenta yoluyla fetusa bulaşabilir

Sıklığı ve şiddeti gebelik haftasına bağlı

TOKSOPLAZMA

Fetal enfeksiyon

1. trimesterde %10-25

2. trimesterde %30-54

3. trimesterde %60-65

İlk trimesterde geçirilen enfeksiyonlarda fetal hastalık daha ağır

TOKSOPLAZMA

TANI

Sabin Feldman boya testi

IFAT

ELISA, capture ELISA

ISAGA

IgG avidite

Serumda IgM ve IgA, 10-30 gün içinde ortaya çıkar

IgM antikorları 1. ayda pik, sıklıkla 3-4 ay sonra negatifleşse de 12-18 ay pozitif

kalabilir

IgG, enfeksiyondan 2 ile 3 hafta sonra yükselmeye başlar, immüniteyi sağlar ve

uzun yıllar pozitif saptanır

TOKSOPLAZMA

IgM + gebede yeni bir enfeksiyon ?: IgG titresi artışı veya IgG avidite

Toksoplazma IgM ve IgG negatif: gebe enfeksiyona duyarlı, önleyici tedbirler

Toksoplazma IgG + ve IgM - : Geçirilmiş enfeksiyon

Annenin immün sistemini baskı altına alacak hastalık veya ilaç kullanımı olmadığı

takdirde reenfeksiyon olasılığı yok denecek kadar az

TOKSOPLAZMA

Toksoplazma IgM + ve IgG- : akut enfeksiyon , 2 hafta sonra serolojik olarak

doğrulanmalı

Toksoplazma IgM ve IgG + : akut enfeksiyon, geçirilmiş enfeksiyon ya da yanlış +

Kesin tanı: 2 hafta sonra serolojik testlerin tekrarı veya IgG avidite testi

Avidite yüksek : üç aydan daha eski bir enfeksiyon

TOKSOPLAZMA

Fetal enfeksiyon

18. gebelik haftasından sonra amniyos sıvısı PCR ile T. Gondii DNA

Duyarlılığı %64, özgüllüğü %100, pozitif prediktif değeri%100Romand S,et al. Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol2001;97:296-300.

TOKSOPLAZMA

Ultrasonografi: en erken 21. haftada

Ventrikülomegali, periventriküler kalsifikasyon

Hepatosplenomegali, karaciğerde kalsifikasyonlar

Asit, hidrops fetalis

Mikrosefali, korpus kallozum agenezisi

Ciddi seyirli olgularda

Triad: Hidrosefali, korioretinit ve intrakraniyal kalsifikasyon

Kraniyal bulgular, ciddi nörolojik sekel için önemli prognostik faktör (terminasyon?)

TOKSOPLAZMA

Enfekte yenidoğanların çoğunda, doğumda semptom ya da bulgu yok

Etkilenmiş yenidoğan

Beyin omurilik sıvısında pleositoz ve protein artışı, peteşi, hepatosplenomegali, sarılık,

anemi, trombositopeni, nöbet, makülopapüler döküntü ve interstisyel pnömoni

Yenidoğan serolojik testler negatif çıksada bir yıl takip (göz muayenesi.. )

TOKSOPLAZMA

ACOG gebelerde rutin toksoplazma taramasını önermemektedir

Prevalans düşük

Seroprevalansın yüksek olduğu ülkelerde rutin tarama uygulanmakta

Serolojik testlerin standardizasyon güçlüğü ve maliyet etkin olmaması

TOKSOPLAZMA

TEDAVİ

Maternal enfeksiyon: Spiramisin 1g, 3 x1

Fetal enfeksiyonu engellemez, şiddetini azaltabilir

Enfekte fetüsü tedavi etmez

Fetal enfeksiyon bulguları gelişmese bile doğuma kadar devam edilmeli.

TOKSOPLAZMA

FETAL enfeksiyon

Serokonversiyon 18. haftadan sonra gerçekleşirse veya PCR ile doğrulanmış fetal

enfeksiyon veya ultrasonografi bulgusu varsa

Primetamin 1mg/kg/g (25-100 mg /gün)

Sulfadiazin 50-100mg/kg/g (1- 1,5g /gün)

Folinik asit (10- 25mg)

3 haftalık periodlar ile

Primetamin teratojen, ilk trimesterde kullanılmamalı

TOKSOPLAZMA

Çok merkezli bir çalışma (293 enfekte fetüs)

Tedavinin ciddi nörolojik sekeli önlemede etkinliği araştırılmış

Ciddi nörolojik sekeli önemli oranda azaltır

Primetamin, sulfadiazin kombinasyonunun spiramisinden daha etkili olduğuna dair

kanıt yok

Plos Med 2010; 7(10):e10000351

KORUNMA

Kedilerle mümkünse temas edilmemeli, zorunluluk halinde eldiven giyerek temas edilmeli, eldivenler çıkarıldıktan sonra eller su ve sabunla yıkanmalı

Çiğ et veya iyi pişmemiş et yenmemeli

Meyve ve sebzeler çok iyi yıkandıktan sonra yenmeli

Et ürünleri, meyve ve sebzelere dokunulan ellerle mukozalara dokunmamalı; temas sonrası eller yıkanmalı

Çiğ yumurta ve pastörize olmayan süt kullanılmamalı

Gözlemsel çalışmalar bu önerileri destekliyor

Prenatal eğitimin etkili olduğuna dair güçlü kanıt yok

Di Mario S, Basevi V, Gagliotti C, et al. Prenatal education for congenital toxoplasmosis

Cochrane Database Syst Rev 2015:CD006171

Aşı çalışmaları devam ediyor

TOKSOPLAZMA

Togavirüs ailesine bağlı rubivirüs sınıfından RNA virüsü

Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirli bir enfeksiyon

gebelerde çok ciddi seyirli ...Konjenital kızamıkçık sendromu

Kızamıkçık antikor pozitifliği oranı %53 -%99

Bulaşma, enfeksiyonu geçirenlerle uzun süreli yakın temas

KIZAMIKÇIK/ RUBELLA

Damlacık yoluyla yayılır ve ilk olarak nazofarenkste yerleşir,.. hızla bölgesel lenf

nodlarına yayılır ... inokulasyondan sonra 7 gün içerisinde viremi

Kuluçka süresi 2-3 hafta

Hafif ateş, konjuktivit, nezle, boğaz ağrısı, bazen öksürük, kırgınlık ve başağrısı

1- 5 gün sonra ciltte küçük maküler kızamıkçık döküntüleri : yüzde ve başta başlar

ve aşağıya doğru iner

Bulaşıcılık: döküntülerden 7 gün önce, 5 gün sonrasına kadar

Suboksipital ve posterior auriküler lenf nodu büyümesi tipik

Nadiren artralji, tenosinovit veya miyalji

KIZAMIKÇIK

Şüpheli temas öyküsü varlığında, gebenin aşılanmış olup olmadığına bakılmaksızın

serolojik testler

Cilt lezyonlarının gözlenmesinden 1 hafta sonra Rubella IgM kanda saptanabilir ve tipik

olarak iki aya kadar pozitif seyreder

Nazofarenks, idrar, kan, amniyotik sıvı, plasenta ve sinovial sıvıda kültür ile üretilebilir

KIZAMIKÇIK

Akut enfeksiyon tanısı

IgG titrelerinde 3-4 hafta ara ile gözlenen artış veya avidite

Fetal enfeksiyon şüphesi varsa, 21. gebelik haftasından sonra amniyos sıvısında

PCR ile veya fetal kanda rubella antikorlarının taranması

IgM negatif olması fetal enfeksiyon tanısını tam olarak dışlanamaz, pozitif

olmasında da fetal hasarın derecesi hakkında net değerlendirme yapılamaz

KIZAMIKÇIK

Konjenital rubella sendromu riski

Maternal enfeksiyon İlk 12 haftada %80

13-14. haftalarda %54

2.trimester sonlarında %25

Gebeliğin 16. haftasından sonra fetal anomali oranı artış göstermez

Konjenital defektlerin nedeni, enfeksiyon nedeniyle azalan mitoza bağlı

organogenezin bozulması ve oluşan skar dokusuna sekonder anomaliler

KIZAMIKÇIK

Konjenital Rubella Sendromu

Kardiyak anomaliler

(ventriküler septal defekt, pulmoner stenoz, duktus arteriyosus açıklığı )

Mikrosefali

Katarakt

İntrauterin büyüme kısıtlılığı

Hepatosplenomegali

KIZAMIKÇIK

Yenidoğan

Sağırlık, mental retardasyon, kardiyak ve oftalmolojik bulgular

Katarakt ve kardiyak lezyonlar 8. haftadan önce enfeksiyon varlığı

Geç başlangıçlı komplikasyonlar diabet veya tiroid hastalıkları

Primer korunma: rubella aşısı

Aşıya bağlı konjenital rubella sendromu hiç bildirilmemiş olmasına rağmen gebelik

sırasında teorik olarak mümkün olduğundan aşı kontrendike

Emzirme aşı için kontrendikasyon değil, aşılanma sonrasında 1-3 ay gebelik

önerilmiyor

KIZAMIKÇIK

Varisella zoster virüsü (VZV), herpesvirüs ailesine ait bir DNA virüsü

Primer enfeksiyon (su çiçeği) ve sekonder enfeksiyon (herpes zoster, zona)

Su çiçeği, en bulaşıcı hastalıklardan biri, çocukluk çağında sık

Duyarlı kişilerde temas sonrası enfeksiyon oranı %60-90

Toplumda VZV antikor pozitifliği %94

Bulaşma: damlacık yolu veya cilt lezyonlarında bulunan veziküler sıvı ile

Kuluçka süresi 10-20 gün

VARİSELLA ZOSTER

Bulaşıcılık

Döküntülerin ortaya çıktığı dönemden iki gün önce başlar, son lezyonun

kabuklanmasına kadar sürer.

Primer enfeksiyon sonrası VZV sinir gangliyonlarında uyur, reaktive olabilir

(herpes, zona)

Zona lezyonları su çiçeğinden daha az bulaştırıcı

Zona lezyonlarına temas eden seronegatif kişilere bulaşma olabilir

VARİSELLA ZOSTER

Gebelikte prevelansı % 0.4-0.7

Akut enfeksiyonda tipik olarak yüzde ve başta başlayıp aşağı doğru inen ağrısız

veziküler lezyonlar

Ardından veziküller patlar ve üzerinde kabuk oluşur

Bir kısmı iyileşirken başka yerde yeni lezyonlar ortaya çıkabilir

Kabuk oluşana kadar lezyonlardan virüs izole edilebilir

Primer enfeksiyon sonrası virüs dorsal kök ganglionlarında latent kalır ve aktive

olduğunda o dermatomla sınırlı unilateral ağrılı veziküler lezyonlar oluşur

VARİSELLA ZOSTER

Latent enfeksiyon sırasında da veziküler lezyonlarda virüs bulunur

Su çiçeği enfeksiyonu gebelik döneminde ağır seyreder

%10-20 pnömoni , Mortalite %40

Konjenital Varisella Sendromu

İlk 12 haftada su çiçeği geçirildiğinde %0.4

13 ile 20. haftalar arasında ise %2

Maternal akut enfeksiyonun zamanı klinik durumu belirler

VARİSELLA ZOSTER

Gebeliğin ilk 20 haftasında su çiçeği geçiren gebelerde fetusta konjenital

varisella sendromu ortaya çıkabilir

Ciltte skar oluşumu, koryoretinit, mikroftalmi

Katarakt, optik sinir atrofisi

Kortikal atrofi, porensefali, mikrosefali

İntrauterin büyüme kısıtlılığı

Ekstremite defektleri, hipoplazi

Psikomotor gerilik

VARİSELLA ZOSTER

Herpes zoster ve zona enfeksiyonu, hassas gebelere teorik olarak bulaşma olabilir

Açık cilt lezyonu olması gerekir

Primer enfeksiyona göre virüs yükü daha azdır

Gebelikte geçirilen zona, fetus için ciddi risk oluşturmaz ve ciddi yenidoğan

enfeksiyonuna neden olmaz

VARİSELLA ZOSTER

Varisella zoster nörotropik bir virüstür, merkezi, periferik ya da otonom sinir

sistemlerinin gelişimini engelleyebilir

Spinal kord ve gangliyonların tutulması ekstremite tomurcuklarının

denervasyonuna neden olarak hipoplaziye yol açar

VARİSELLA ZOSTER

Anne doğumdan 5 gün önce ve 2 gün sonrasında su çiçeği geçirirse, neonatal ölüm

riski artar

Yenidoğanların %30’unda dissemine varisella

Yenidoğanın bağışıklık sisteminin gelişmemiş olması

Anneden koruyucu antikor gelmemesi

VARİSELLA ZOSTER

Tanı : Tipik döküntülerin gözlenmesi

Döküntüler birkaç gün sonra IgM pozitifleşir

Varisella IgG’nin pozitif olması bağışıklığı gösterir

Fetal enfeksiyon

Amniyotik sıvıda PCR ile VZV

Kord kanında VZV spesifik IgM

VARİSELLA ZOSTER

Asiklovir

Ciddi komplikasyonları olan varisellalı gebede mortalite ve morbiditeyi azaltabilir

Konjenital varisella sendromunu önlemez

VZV temas öyküsü olan gebe kadınlara ilk 96 saat VZIG ya da IVIG başlanabilir

VZIG alan gebelerin sadece %20’sinde primer enfeksiyon oluşur

VARİSELLA ZOSTER

Yenidoğana VZIG proflaksisi

Annede doğumdan 5 gün öncesine kadar olan sürede ya da doğumdan sonraki 48

saat içinde suçiçeği lezyonlarının ortaya çıkması halinde, yenidoğanlara VZIG

proflaksisi

Çocuklarda varisella aşısının koruyuculuğu serokonversiyon sonrası %98

<13yaş çocuklara ve seronegatif erişkinlere varisella aşısı 4-8 hafta arayla iki doz

VARİSELLA ZOSTER

HSV Tip 1 (%80): vücut üst kısmında

HSV Tip II: genital bölgede, cinsel yolla bulaşma

Nörotrofiktir ve primer enfeksiyon sonrasında dorsal kök gangliyonlarında latent kalır

Bulaştıktan 3-7 gün sonra primer enfeksiyon

İnokülasyon bölgesinde çok sayıda ağrılı veziküler lezyonlarla karakterize

Veziküller 2-3 günde patlar, ülsere hale gelir ve 3-4 hafta sonra tamamen iyileşir

HERPES SİMPLEKS

Lezyonlarla birlikte lenfadenopati veya sistemik semptomlar gözlenebilir

Primer lezyonlardan virüs kolaylıkla elde edilebilir

Asemptomatik kadın ve erkeklerde de viral dökülme olabilir

Orofarengeal herpes, trigeminal gangliyonu etkilerken, genital herpes sakral gangliyona

Retrograd aksonal yolla duyu gangliyonlarına giden HSV, latent hale geçerek varlığını

sürdürür ve reaktivasyon gösterir

HERPES SİMPLEKS

İntrauterin veya konjenital HSV enfeksiyonları nadir

Gebelikte primer HSV enfeksiyonu sırasındaki maternal viremi

Alt genital sistemden asandan geçişe bağlı

Primer enfeksiyona bağlı olarak plasentada infarkt, nekroz, göbek kordonunda

inflamasyon, plazma hücreli desidüit, lenfoplazmatik villit, hidrops ve fetal ölüm

Yaşayanlarda inutero enfeksiyona bağlı karakteristik triad

Cilt, göz ve merkezi sinir sistemi lezyonları (1/3 ünde )

HERPES SİMPLEKS

Transplasental

Erken membran rüptürü olan aktif HSV enfeksiyonu olan gebelerden asandan

yolla

Cilt lezyonu ve skarları ile giden hafif..., yaygın, fatal seyirli neonatal pnönomoni ...

Konjenital HSV enfeksiyonlarının %90’ından HSV-II sorumlu

Hem primer hem de rekürren enfeksiyonlar konjenital hastalığa yol açabilir

İlk 20 haftada fetusa bulaşma olduğunda konjenital enfeksiyon riski daha fazla

HERPES SİMPLEKS

Konjenital HSV enfeksiyonu

Mikrosefali, periventriküler kalsifikasyonlar, ensefalomalasi

koryoretinit, mikroftalmi, katarakt,

İntrauterin büyüme kısıtlılığı ve veziküler döküntü

Neonatal enfeksiyonların büyük bir kısmı, doğum kanalında virüse maruz kalınması

Transplasental geçiş tüm olguların < %5

HERPES SİMPLEKS

Primer enfeksiyon sonrası bulaşma riski daha fazla

Yenidoğan döneminde, herpes simpleks virüsle ilişkili üç klinik tablo

Cilt, göz ve ağız hastalığı(%50)

Merkezi sinir sistemi hastalığı (%33)

Yaygın hastalık(%17)

MSS tutulduğunda, hemorajik nekrotizan ensefalite bağlı letarji ve konvülsiyonlar

Ensefalitli olgularda mortalite %5, olguların %50’sinden fazlasında nörolojik sekel

HERPES SİMPLEKS

Yaygın HSV enfeksiyonu

Ağır çoklu organ bozukluğu gelişir, tedavi edilmezse mortalite >%80

Özellikle karaciğer ve adrenal bezler tutulur, dissemine intravasküler koagulasyon ve

şok bulguları

İrritabilite, konvülsiyonlar, sarılık, respiratuvar distres ve veziküler döküntü

Tanı: erişkinlerde klinik olarak koyulur

Taze lezyonlardan elde edilen vezikal sıvıda virüs izolasyonu

HERPES SİMPLEKS

HSV-2’ye özgü antikorların saptanması ile eski enfeksiyon varlığı gösterilebilir

fakat HSV-1 ile çapraz reaksiyon verebileceği unutulmamalı

Antiviral tedavi

Primer enfeksiyonların süresini ve şiddetini, rekürren enfeksiyon oluşumunu

azaltır, dissemine fulminan HSV enfeksiyonlarının tedavisinde etkin

36. gebelik haftasında asiklovir veya valasiklovir kullanımı doğumda HSV viral

dökülmesini ve rekürrensi azaltır

HERPES SİMPLEKS

TEDAVİ

Doğum esnasında invazif monitorizasyondan kaçınılmalı

Aktif lezyonları olanların sezaryen ile doğurtulması önerilmekte

(ACOG)

HERPES SİMPLEKS

Parvoviridae ailesinden küçük, zarfsız bir DNA virüsü

Eritema enfeksiyozum çocukluk çağında sıkça gözlenir, “5. Hastalık”

Solunum yoluyla bulaşır, kan ve kan ürünleri ile de geçiş mümkün

Virüs çok bulaşıcı olduğu için epidemilere yol açabilir

İlkbaharda artış görülür, yılın herhangi bir döneminde de oluşabilir

Toplumda parvovirüs B19 antikor pozitifliği %30-60

PARVOVİRÜS

Seropozitiflik yaşla artar, üreme çağında %50-65

Serokonversiyon evde %50, çocuk bakımevi ve yuvalarda %20-50

Viremi, virüs ile temastan yaklaşık 7 gün sonra başlar, duyarlı bireylerde 1 hafta sürer

Döküntüler çıkana dek 5-10 gün bulaşıcılığı var

Enfeksiyona yanıt IgM, Ig G üretilir

İgM yanıtı bir- birkaç ay arasında, varlığı yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon

IgG ömür boyu pozitif

PARVOVİRÜS B19

IgM negatif

Enfeksiyon önceden olmuş, ömür boyu immunite var

Enfekte bir kişi semptomlar başlamadan önce bulaştırıcı

Olguların %20’si asemptomatik

Erişkinlerde döküntü yerine aplastik krizlerle seyreden anemi tablosuna yol açabilir

Orak hücreli anemi ya da Talasemisi olanlarda ciddi aplastik krizlere sebep olabilir,

artralji, artrit eşlik edebilir

Çoğu enfeksiyon hafiftir ve tamamen iyileşir, akut fazda sadece destek tedavisi

PARVOVİRÜS B19

Gebelikte akut Parvovirüs B19 enfeksiyonu %3.3- 3.8

Vertikal geçiş % 17-33

Fetal anemi,

Hidrops fetalis

Fetal ölüm

Fetal enfeksiyonların çoğu spontan iyileşir

Spontan abortus, ölü doğum, nonimmünhidrops fetalis (NIHF)

NIHF olgularının %8-10’ u

PARVOVİRÜS B19

Fetal ölüm

<20. gebelik haftası % 8-17

>20. haftadan sonra %2-6

Fetusun kırmızı kan hücre prekürsörleri üzerinde toksik etki : Nonimmün hidrops fetalis

Miyokard ve karaciğer hücrelerini de enfekte eder

Miyokardit ve hepatit, hidrops ve fetal ölüme katkıda bulunabilir

Fetal hidrops ve anemi, gebeliğin ilk yarısında enfeksiyon geçiren gebelerde daha sık

PARVOVİRÜS B19

Gebelikte parvovirüs B19 enfeksiyonu geçirildiğinde, hidrops fetalis riski %3.9

Nonimmün hidrops fetalis

Fetal enfeksiyon maternal enfeksiyondan sonraki 10 hafta içerisinde

Hidrops olgularının çoğu 2.trimester, en kritik dönem: 13-16. hafta

Fetüste hepatik hematopoezin en yüksek olduğu dönem, en duyarlı olduğu zaman

Hızla fetal ölüme ilerleyebileceği gibi kendi kendine iyileşebilir

Enders M, Weidner A, Zoellner I, et al. Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004;24:513-8.

PARVOVİRÜS B19

Gebelikte maternal enfeksiyonun tanısı, IgM ve IgG antikorları

IgM antikorları virüs ile karşılaştıktan 10 gün sonra belirlenebilir, yaklaşık 3 ay

yüksek kalır

IgG antikorları IgM pozitifleştikten 1 hafta kadar sonra saptanır ve yüksek kalır

IgG antikorları geçirilmiş enfeksiyonu gösterir

Gebelikte serokonversiyon oranı az olduğundan ve fetal hasarı öngörmek

mümkün olmadığı için rutin Parvovirüs B19 taraması önerilmemektedir

PARVOVİRÜS B19

Fetal enfeksiyon

Amniosentez veya fetal kan örneklemesi

Parvovirüs ile ilişkili hidrops olgularının büyük çoğunluğu enfeksiyon sonrası 10

hafta içinde geliştiğinden, yakın zamanda enfeksiyon geçiren gebeler

2 haftada bir ultrasonografi ile takip:

Asit, kardiyomegali, hidrops, plasentomegali

8-12 hafta içerisinde ultrasonografide fetal bulgular gelişmemişse, prognoz iyi

PARVOVİRÜS B19

Anemi : Orta serebral arter pik sistolik hız ölçümü

Ciddi anemili ve hidropik fetuslara yapılan kan transfüzyonu gebelik sonuçlarını

iyileştirebilir

Transfüzyon yapılmayan hidropslu olgularda mortalite %45

Fetal kan transfüzyonu sonrası mortalite %18

Ciddi anemik (hct<15) fetüslerde beyinde iskemik lezyon riski yüksek

İntrauterin transfüzyon yapılan fetüslerin uzun dönem takiplerinde nörogelişimsel

etkilenme

PARVOVİRÜS B19

Konjenital sifiliz, Treponema pallidum ’un gebeden fetusa geçmesiyle

Ölü doğum, hidrops fetalis veya prematurite ve bunlara bağlı uzun dönem

komplikasyonlar

Bulaştırıcı evredeki kişilerin erken tanısı ve tedavisi ile hastalığın yayılması,

konjenital sifiliz ve geç dönem komplikasyonların morbiditesi azaltılabilir

SİFİLİZ

Amerika’da 2014 yılında konjenital sifiliz insidansı 11/100.000

Etken mikroorganizma, enfekte müköz membranlar ya da hasarlı deriden direkt

temas

SİFİLİZ

Şüpheli temastan ortalama 9 gün- 3 ay sonra, çoğunlukla tek ve ağrısız bir ülser

Primer evre: ülsere sıklıkla bölgesel lenfadenopati eşlik eder , ülser 4-6 haftada

kendiliğinden iyileşir

Bunu 4 ila10 hafta arası süren asemptomatik dönem takip eder

Sekonder evre : yaygın makülopapüler döküntüler, kondiloma lata, generalize

lenfadenopati

Sekonder evrenin lezyonları 3-12 haftada kendiliğinden iyileşir

Bunu yıllar ya da hayat boyu sürebilecek asemptomatik latent dönem takip eder

SİFİLİZ

Geç dönem sifiliz tedavi edilmemiş hastaların %10-30’unda

Benign sifiliz, kardiovasküler sifiliz ve en sık nörosifiliz

Primer ve sekonder sifilizde fetusa bulaşma oranı latent enfeksiyona göre daha fazla

Perinatal ölüm, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve yenidoğanda aktif

konjenital sifiliz

Fetal hasar ve konjenital enfeksiyon bulguları 18-20. gebelik haftasından sonra

Tedavi almayan gebelerde ölü doğum oranı %25

SİFİLİZ

Erken konjenital belirtiler (<2 yaş)

Makülopapüler döküntüler( çok bulaşıcı), hepatosplenomegali, sarılık ve anemi

Geç belirtiler

Frontal belirginleşme, kısa maksilla, yüksek damak, hutchinson dişleri,

interstisyel keratit, yassı burun ve perioral fissürler

Klinik bulgu varlığında kesin tanı mikroskopik olarak spiroketlerin gözlenmesi

(karanlık saha veya direkt floresan)

SİFİLİZ

İmmün yanıt özgül olan ve olmayan antikorların oluşumuyla gelişir

Serolojik testler

Nontreponamal: tarama veya tedaviye cevap

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

RPR (Rapid Plasma Reagin) testleri

Treponemal testler: tanı koydurucu

T.pallidum mikrohemaglutinasyon testi (MHA-TP)

Floresan trepanoma antikor absorbsiyon testi (FTA-ABS)

T. pallidum pasif partikül aglütinasyon testi (TP-PA) t

Özgül antitreponemal IgM yanıtı 2. hafta, IgG yanıtı ise 4. haftanın sonunda

SİFİLİZ

Ultrasonografi

Hidrops, asit, hepatomegali, plasentomegali ve fetal anemi

T. pallidumun amniyos sıvısında üretilmesinde PCR tekniği yüksek özgüllükle

Parenteral penisilin, enfeksiyonun her döneminde en etkin tedavi

Penisilin alerjisi olan olgulara desensitizasyon sonrası tedavi

Gebelikte penisilin tedavisi konjenital sifiliz riskini azaltır

SİFİLİZ

TEDAVİ

Flavivirüs grubu, tek iplikçikli RNA virüsü

Zika virüsü, insanlara Aedes cinsi sivrisinek sokması yoluyla bulaşır.

Zika virüsü(ZIKV) ilk kez 1947’de Uganda’da Zika ormanında rhesus maymunlarında saptanmış

1952’de Uganda ve Tanzanyada insanlarda izole edilmiş

İlk salgınlar

2007 pasifik adaları

2013-2014 de Fransız polinezyası ve çevresindeki adalar

ZİKA VİRÜS

WHO, Mayıs 2015 : Brezilya’da salgın

Brezilya’nın kuzeydoğu kesimlerinde konjenital mikrosefali sıklığında belirgin artış kaydedilmiş

Sivrisinekler viremi dönemdeki insandan kan emerken enfekte olur, ısırarak virüsü bulaştırır

Cinsel yolla bulaşma da bildirilmiş

Kuluçka süresi, birkaç günden 2 haftaya kadar olabilir, ort 2-7 gün

ZİKA VİRÜS

Asemptomatik %80

Hastalık orta şiddetli semptomlarla bir hafta kadar devam eder, genellikle hastaneye

yatış gerekmez

%20 olguda ise hafif ateş, makülopapüler döküntü, artralji, baş ağrısı, konjunktivit,

miyalji, kaşıntı, kusma

Ciddi hastalık ve ölüm nadir ; enfeksiyon sonrası Guillan -Barre sendromu

ZİKA VİRÜS

Tanı: klinik belirtiler ve seyahat öyküsü

Laboratuvar

Serum/plazmada virüs nükleik asidi veya virüse spesifik IgM ve nötralizan antikorlar

Semptomların başlangıcından itibaren bir hafta süresince serumda RT- PCR

Test bir hafta sonunda negatif olabilir

İmmunhistokimyasal boya testleri ile fetal dokuda virüs gösterilebilir

ZİKA VİRÜS

Virüse spesifik IgM ve nötralizan antikorlar

Hastalığın ilk haftasının sonuna doğru (4 gün içinde) gelişir

Negatif olması hastalığı ekarte ettirmez

Yanlış pozitiflik

Dengue ateşi, sarı humma ve chikungunya ateşi gibi enfeksiyonlar

Aşılar ile çapraz reaksiyon

ZİKA VİRÜS

Gebelikte

Mikrosefali ve beyin gelişiminde durma...

Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, et al. Association between Zika virus and microcephaly in

French Polynesia, 2013-15: a retrospective study. Lancet 2016;387:2125-32

ZIKV endemik olan bölgelerde yaşayan veya oralara seyahat etmiş gebelerin

bebeklerinde mikrosefali ve beyin anomalileri

Virusun mikrosefaliye neden olabileceği dünya sağlık örgütü, hastalıkları konrol

ve önleme merkezi(CDC) ve bir çok kuruluş tarafından kabul edilmekte

ZİKA VİRÜS

Konjenital enfeksiyonlarda fetal anomalili oluşumu için belirli basamaklar gerekli

Annenin etkenle teması

Maternal enfeksiyon

Fetal enfeksiyon

Fetal etkilenme

ZIKV için bu basamakların nasıl ilerlediği bilinmiyor

ZİKA VİRÜS

Seroloji pozitif veya negatif olsa da semptomu olan gebelere detaylı ultrasonografi

Gebelik haftası doğrulanmalı

Konjenital enfeksiyonu düşündüren bulgular ve fetal anatomi değerlendirilmeli

Seri ultrasonografi (3-4 haftada) yapılmalı

Baş çevresi(BÇ) gebelik haftasına göre <2SD, takip 2-3 hf da bir olmalı

ZİKA VİRÜS

Ultrasonografi:

Fetal enfeksiyonu düşündüren bulgular

beyin içi kalsifikasyonlar

ventrikül duvarlarında düzensizlik

periventriküler ekojenite

ventrikül içi yapışıklıklar

küçük transserebral çap

kistik lezyonlar

korpus kallosum disgenezisi

vermian disgenezi

geniş sisterna magna,

ilk üç ayda şiddetli ventrikülomegali (>10mm)

talamus agenezisi

beyin çevresinde sıvı artışı

Katarakt

intrakranial ve intraoküler kalsifikasyonlar

ZİKA VİRÜS

BÇ, <3SD saptanırsa ultrasonda görülemeyen anormallikler için MRI

Amniosentez ile ZIKV, RT PCR testinin avantaj ve riskleri gebe ile konuşulmalı

Konjenital enfeksiyon tanısında amniyos sıvısı ZIKV, RT PCR testinin

duyarlılığı ve özgüllüğü bilinmiyor

Pozitif sonuçlar fetal hastalığın ağırlığını öngörmez

ZİKA VİRÜS

Beyin anormallikleri ile birlikte amniosentezde pozitif sonuç varlığı fetüsün

etkilenme olasılığını arttırır

Amniosentez

Maternal enfeksiyondan 6-8 hafta sonra, diğer enfeksiyonlar gibi 21. hafta

sonrasında önerilmekle beraber pozitif test sonucunun süresi bilinmemekte

Zika virüs tanı algoritmasından amniyosentez çıkarılmış (CDC)

ZİKA VİRÜS

Amniosentez kararı

Ultrasonda mikrosefali(BÇ< 3SD) veya beyin anomalileri saptandığında veya

maternal seroloji pozitif veya kuşkulu olduğu durumlarda olguya göre

Spesifik bir ilaç tedavisi yoktur

Tedavinin esası semptomatiktir

Aspirin ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kullanılması önerilmez,

Dengue ateşinde kanamaya yol açar

ZİKA VİRÜS

Zika virüs bulaşının halen sürdüğü bölgelere gebelerin seyahatlerini ertelemeleri

önerilir

Güney Amerika, Orta Amerika ülkeleri, Pasifik adaları, Karayipler riskli

Bu bölgelere gitmiş olanlar, mümkün olduğunca sivrisinek sokmalarından

korunmalı ve bunun için önlemler almalı

Cinsel yolla bulaşma riski nedeniyle partnerinde korunması gerekli

Aşı çalışmaları devam etmektedir

ZİKA VİRÜS