persist en cia canal arterial-aula

PERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIALPERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIAL

INCIDÊNCIA DE PCA SINTOMÁTICOINCIDÊNCIA DE PCA SINTOMÁTICOINCIDÊNCIA DE PCA SINTOMÁTICO

John John SpenceSpence NurseeryNurseery, 1996, 1996--19971997


INCIDÊNCIA DA PCA (%) DE ACORDO COM A IDADE INCIDÊNCIA DA PCA (%) DE ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL, PÓS GESTACIONAL, PÓS --NATAL E A PRESENÇA DE DMHNATAL E A PRESENÇA DE DMH

I.GEST (SEM) IDADE PÓS-NATAL( HS)0-24 24-48 48-72 72-96

NL DMH NL DMH NL DMH NL DMH> 40 55 0 0 038-40 85 50 5 034-37 96 42 12 430-33 87 87 31 56 13 25 0 11< 30 80 88 40 84 20 77 7 65

AÇÃO DO SURFACTANTE : DIMINUI RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR REPERCUSSÃO CLÍNICA MAIS PRECOCE

RONALD CLYMAN


INCIDÊNCIA DA PCA (%) DE ACORDO COM PESO DE INCIDÊNCIA DA PCA (%) DE ACORDO COM PESO DE NASCIMENTONASCIMENTO

PN (g) PCA com repercussão (%)

< 1000 g 42%

1000 – 1499 g 21%

1500 – 1750 g 7%Ellison, 1983

REGULAÇÃO DA PATÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

RN TERMO RN PRÉ-TERMO

FATORES CONSTRITORES : OXIGÊNIOFATORES CONSTRITORES : OXIGÊNIO

FATORES VASODILATADORES : PGE2 ; NO; PG5; PGI2

RECÉM - NASCIDO A TERMO FATORES CONSTRITORES :

OXIGÊNIO

PGE2 CIRCULANTE

PRESSÃO SANGÜÍNEA NO CANAL ARTERIAL

OXIGÊNIOOXIGÊNIO MEMB. PLASM. DASMEMB. PLASM. DASCÉLULAS DO MUSCULO LISOCÉLULAS DO MUSCULO LISO

ENTRADA DE CA INTRACELULARENTRADA DE CA INTRACELULARCACA

FORMAÇÃO ENDOTELINA 1FORMAÇÃO ENDOTELINA 1

POTENTE VASO CONSTRITORPOTENTE VASO CONSTRITOR

RECÉM - NASCIDO A TERMO FATORES CONSTRITORES :

CAIU INTIMA É FINA E COM LÂMINAINTIMA É FINA E COM LÂMINAELÁSTICA INTERNA FRAGMENTADAELÁSTICA INTERNA FRAGMENTADA

DEPENDE DA CONSTRIÇÃO DEPENDE DA CONSTRIÇÃO INICIAL QUE LEVA À HIPÓXIAINICIAL QUE LEVA À HIPÓXIANA CAMADA MUSCULARNA CAMADA MUSCULAR

CAAPÓS NASC. ESPESSAMENTO DA ÍNTIMA COM ESPESSAMENTO DA ÍNTIMA COM

FORMAÇÃO DE COXINS FORMAÇÃO DE COXINS -- COMPOSTO PORCOMPOSTO PORCELS DO MUSC. LISO E ENDOTELIAIS,CELS DO MUSC. LISO E ENDOTELIAIS,QUE MIGRAM ATRAVÉS DAQUE MIGRAM ATRAVÉS DALÂMINA ELASTICALÂMINA ELASTICA

NO FINAL DA 1 SEMANA ESTÁ FECHADONO FINAL DA 1 SEMANA ESTÁ FECHADOANATÔMICAMENTE COM MATRIX SÓLIDAANATÔMICAMENTE COM MATRIX SÓLIDA

RECÉM - NASCIDO PRÉ-TERMO

FATORES VASODILATADORES - DUCTO IMATURO

SENSIBILIDADE PGE2 E ÓXIDO NÍTRICOAÇÃO DO OXIGÊNIO

CAPACIDADE CONTRÁCTIL

OS FATORES QUE ALTERAM A SENSIBILIDADE DO DUCTOPARA A PGE2 SÃO DESCONHECIDOS.

• AUMENTO DO CORTISOL - DIMINUE A SENSIBILIDADE PGE2• GLICOCORTICÓIDE ANTENATAL - DIMINUE INCIDÊNCIADE PCA

RECÉM - NASCIDO PRÉ-TERMO

FATORES VASODILATADORES - DUCTO IMATURO

PGE2 x NO

CA

PRIMEIROS DIAS APÓS 2 SEMANA

AÇÃO DA INDOMETACINA SÓ É BOA NOS PRIMEIROS DIAS QUANDO A ATUAÇÃO DA PGE2 É IMPORTANTE, MAS COMO NÃO LEVA AO FECHAMENTO ANATÔMICO PODE REABRIR.ASSOCIAÇÃO INDOMETACINA + INIBIDOR DA SÍNTESE DE NO AUMENTA A CHANCE DE FECHAR O DUCTO

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E PULMONARES

AOAO

APDAPD

VPVP

ADAD

AEAE

VDVD

VEVE

VCIVCI

FLUXO EFLUXO E DD

HIPERFLUXO PULMONARHIPERFLUXO PULMONAR

AUMENTO AE (VOLUME)AUMENTO AE (VOLUME)

AUMENTO VE (VOLUME)AUMENTO VE (VOLUME)

AUMENTO PRES. DIAST. FINALAUMENTO PRES. DIAST. FINAL

AUMENTO PRESSÃO VENOSA PAUMENTO PRESSÃO VENOSA P

CONGESTÃO PULMONARCONGESTÃO PULMONAR

EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR

AUMENTO VD (PRESSÃO)AUMENTO VD (PRESSÃO)

VCS

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E PULMONARESALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E PULMONARESRECEMRECEM--NASCIDO PRÉNASCIDO PRÉ--TERMOTERMO

MENOR INERVAÇÃO SIMPATOMIMETICAMENOR INERVAÇÃO SIMPATOMIMETICA

MENOR MASSA CONTRÁCTILMENOR MASSA CONTRÁCTIL

MAIOR QUANTIDADE DE ÁGUAMAIOR QUANTIDADE DE ÁGUA

VENTRÍCULOS MENOS DISTENSÍVEIS VENTRÍCULOS MENOS DISTENSÍVEIS -- MENOR FORÇA MENOR FORÇA

POR GRAMA DE MÚSCULOPOR GRAMA DE MÚSCULO

MENOR RESISTÊNCIA PULMONARMENOR RESISTÊNCIA PULMONAR

USO DO SURFACTANTEUSO DO SURFACTANTE FLUXO PULMONARFLUXO PULMONAR

PRESSÃO ONCÓTICAPRESSÃO ONCÓTICA

PERMEABILID. CAP.PERMEABILID. CAP.

PRESSÃO MICROVASC.PRESSÃO MICROVASC.

EDEMA INTERSTICIAL E ALVEOLAR ( 3 A 7 DIAS)

SINAIS CLÍNICOS DE PCA COM REPERCUSSÃOSINAIS CLÍNICOS DE PCA COM REPERCUSSÃO

SOPRO SISTÓLICOSOPRO SISTÓLICO

SOPRO SISTO/DIASTÓLICOSOPRO SISTO/DIASTÓLICO

PULSOS AMPLOSPULSOS AMPLOS

PRECÓRDIO HIPERDINÂMICOPRECÓRDIO HIPERDINÂMICO

ICTUS PALPÁVELICTUS PALPÁVEL

ICTUS VISÍVEL ICTUS VISÍVEL

ESCORE PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PCA ESCORE PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PCA COM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICACOM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA

ACHADOS 0 1 2

FC < 160 160-180 >180Sopro ausente sistólico contínuoIctus normal palpável visívelPulsos perif. normais mmss mmss+mmiiR-x de tórax < 0,60 0,60-0,65 > 0,65

ACHADOSACHADOS 00 11 22

FCFC < 160< 160 160160--180180 >180>180SoproSopro ausenteausente sistólicosistólico contínuocontínuoIctusIctus normalnormal palpávelpalpável visívelvisívelPulsos Pulsos perifperif.. normaisnormais mmssmmss mmssmmss++mmiimmiiRR--x de tóraxx de tórax < 0,60< 0,60 0,600,60--0,650,65 > 0,65> 0,65

YehYeh et al, 1983et al, 1983

Escore > 3 geralmente significa shunt através do canal arterial importantecom indicação de tratamento

EXAME ECOCARDIOGRÁFICOEXAME ECOCARDIOGRÁFICO

PCA < 1 MMPCA < 1 MM PCA > 2 MMPCA > 2 MM

CONDUTA CONDUTA -- PCAPCA

Restrição hídrica: restringir 20% das necessidades básicasRestrição hídrica: restringir 20% das necessidades básicasFurosemideFurosemide: 1 a 4 : 1 a 4 mgmg/kg/dia/kg/diaCorreção da anemia ( Correção da anemia ( htht > 40%)> 40%)Manutenção da oxigenação adequadaManutenção da oxigenação adequadaCorreção dos distúrbios Correção dos distúrbios hidrohidro--eletrolíticoseletrolíticos e ácidoe ácido--básicobásicoDrogas Drogas inotrópicasinotrópicas (se estiver em ICC)(se estiver em ICC)

DobutaminaDobutamina: 5 a 20 : 5 a 20 mcgmcg/kg/min/kg/minMedicamentoso: Medicamentoso: IndometacinaIndometacina x x IbuprofenIbuprofenCirurgiaCirurgia

TRATAMENTO TRATAMENTO -- INDOMETACINAINDOMETACINA

PERÍODO : IDADE PÓS-NATAL

AÇÃO INIBITÓRIA INDOM

< 48 HORAS x > 7 DIAS< 48 HORAS x > 7 DIAS

DIMINUE A FALHA DE FECHAMENTO DO CANAL ARTERIAL

DIMINUIÇÃO DAS TAXAS DE REABERTURA DO CANAL ARTERIAL

DIMINUIÇÃO DE INDICAÇÃO DE CIRURGIA

INDOMETACINA INDOMETACINA –– Critérios de IndicaçãoCritérios de Indicação

RN com :

IG < 34 semanasCom idade pós natal até 15 diasCom controles normais de:

diurese, plaquetas, Uréia e creatininaSem diástese hemorrágicaSem distensão abdominal ou

suspeita de ECN

GRUPO 1

GRUPO 2


Grupo 1 :

RN com PN < 1250 g em ventilação mecânicaSem sinais clínicos, radiológicos e gasimétricosRealizar Eco entre 24 a 72 horas de vidaSe PCA > 1,5 mm de diâmetro tratamento


Grupo 2 :

Com sinais clínicos e/ou radiológicos e/ou gasimétricosRealizar EcoSe PCA com repercussão tratamento


DOSE :

< 24 HORAS DE VIDA - VIDA MÉDIA INDOMETACINA - 71 HS7 DIAS DE VIDA - VIDA MÉDIA INDOMETACINA - 21 HS

> 1250 G. ou > 7 DIAS 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE0,2 MG/KG 0,2 MG/KG 0,2 MG/KG

24 h 24 h

< 1250 G. e < 7 DIAS 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE0,2 MG/KG 0,1 MG/KG 0,1 MG/KG

24 h 24 h

TRATAMENTO TRATAMENTO -- INDOMETACINAINDOMETACINAVia : EndovenosaTempo de infusão: 2 horasJejum:

3 horas antes da medicação12 horas após a medicação

Número de doses: no mínimo 2 dosesControle entre a 1ª e a 2ª dose: clínico

quantificar diureseobservar sangramentosobservar distensão abdominal

Controle pós 2ª dose:controle laboratorial: uréia / creatinina / plaquetasEcocardiograma: se CA pérvio e não tiver contra-

indicação fazer a 3ª dose

TRATAMENTO CLÍNICO TRATAMENTO CLÍNICO -- INDOMETACINAINDOMETACINA

CONTRA INDICAÇÕES PARA O USO DE INDOMETACINACONTRA INDICAÇÕES PARA O USO DE INDOMETACINA

1. 1. BUN BUN >> 30 mg/dl30 mg/dl

2. 2. CreatininaCreatinina >> 1,6 mg/dl1,6 mg/dl

3. Débito urinário 3. Débito urinário << 0,6 ml/kg/hr nas 8 horas anteriores0,6 ml/kg/hr nas 8 horas anteriores

4. Plaquetas < 60000 / mm34. Plaquetas < 60000 / mm3

5. Sangue nas fezes5. Sangue nas fezes

6. Evidências de 6. Evidências de diástesediástese hemorrágicahemorrágica

7. Sinais clínicos e/ou radiológicos de ECN.7. Sinais clínicos e/ou radiológicos de ECN.

8. HIC grau 3 ou 4 8. HIC grau 3 ou 4 –– uso deve ser cauteloso uso deve ser cauteloso –– checar checar estabilidade do quadro com estabilidade do quadro com USGUSG--crâniocrânio

TRATAMENTO TRATAMENTO -- PCAPCA

INDOMETACINA x IBUPROFENO

• EFICAZ NO FECHAMENTO DO PCA

MENOS EFEITOS RENAISCREATININASHPP ?

DÉBITO URIN.

SANGRAMENTO

(EXCETO HIC)

TRATAMENTO TRATAMENTO -- IBUPROFENOIBUPROFENO

DOSE : Endovenoso

1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE10 MG/KG 5 MG/KG 5 MG/KG

24 h 24 h

Overmeire, 2000

TRATAMENTO TRATAMENTO -- PCAPCA

MEDICAMENTOSO x CIRÚRGICO

• PREVENÇÃO À DBP• PREVENÇÃO A ECN• PREVENÇÃO A HIC• MELHORA DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

DÉBITO URIN.

SANGRAMENTO

(EXCETO HIC)

ROPTORACOTOMIA

TRATAMENTO TRATAMENTO -- CIRÚRGICOCIRÚRGICO

INDICAÇÕES

Em RNPT com repercussão hemodinâmica

Contra-indicação do tratamento medicamentosoInsucesso do tratamento medicamentosoNecessidade de tratamento imediato por deterioração

do estado cardio-pulmonar

ESTUDADOS 61 RNPT COM 21 CASOS DE PCA (34,4%)ESTUDADOS 61 RNPT COM 21 CASOS DE PCA (34,4%)

FREQUÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA DE PCAFREQUÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA DE PCADE ACORDO COM O PESO E A IDADE GESTACIONALDE ACORDO COM O PESO E A IDADE GESTACIONAL

PESO NO. % IGEST NO. %

< 1000G 10/17 59 < 30 S. 12/23 52

1001-1499 10/41 24 31-32S. 7/30 23

>1500 1/3 33 33-34 2/8 25

PESOPESO NO.NO. %% IGESTIGEST NO.NO. %%

< 1000G< 1000G 10/1710/17 5959 < 30 S.< 30 S. 12/2312/23 5252

10011001--14991499 10/4110/41 2424 3131--32S.32S. 7/307/30 2323

>1500>1500 1/31/3 3333 3333--3434 2/82/8 2525

JORGE YUSSEF, 2000

CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS DE RNPT COM CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS DE RNPT COM FECHAMENTO ESPONTÂNEO DO CANAL (GRUPO A)FECHAMENTO ESPONTÂNEO DO CANAL (GRUPO A)

E SEM FECHAMENTO ESPONTÂNEO (GRUPO B)E SEM FECHAMENTO ESPONTÂNEO (GRUPO B)JORGE YUSSEF, 2000

GRUPO A GRUPO B

NÚMERO 7 14

IG (SEM) 29,8 ± 2,1 28,7 ± 2,3PESO (G) 1011 ± 284 1092 ± 266

CANAL ARTERIAL

• TAMANHO 1,7 ± 0,7 2,6 ± 0,6 *• SINAIS CLÍNICOS (%) 1 (14,3%) 10 (71,4%)*

GRUPO A GRUPO A GRUPO BGRUPO B

NÚMERONÚMERO 77 1414

IG (SEM)IG (SEM) 29,8 29,8 ±± 2,12,1 28,7 28,7 ±± 2,32,3PESO (G)PESO (G) 1011 1011 ±± 284284 1092 1092 ±± 266266

CANAL ARTERIALCANAL ARTERIAL

•• TAMANHOTAMANHO 1,7 1,7 ±± 0,70,7 2,6 2,6 ±± 0,6 *0,6 *•• SINAIS CLSINAIS CLÍÍNICOS (%)NICOS (%) 1 (14,3%)1 (14,3%) 10 (71,4%)*10 (71,4%)*

RNPT COM E SEM PCA DE ACORDO COM AS RNPT COM E SEM PCA DE ACORDO COM AS VARIÁVEIS ESTUDADAS E AS RAZÕES DE RISCOVARIÁVEIS ESTUDADAS E AS RAZÕES DE RISCO

VARIÁVEL p OR INTERV. CONFIANÇA

ÓBITO 0,001 24,0 2,7 < OR < 210,5

DBP 0,002 6,2 1,8 < OR < 21,1

HIC 0,162 2,4 0,7 < OR < 8,0

SURFACT 0,001 8,8 2,5 < OR < 31,6

DMH 0,001 15,8 3,2 < OR < 77,8

VARIÁVELVARIÁVEL pp OROR INTERV. CONFIANÇAINTERV. CONFIANÇA

ÓBITOÓBITO 0,0010,001 24,024,0 2,7 < OR < 210,52,7 < OR < 210,5

DBPDBP 0,0020,002 6,26,2 1,8 < OR < 21,11,8 < OR < 21,1

HICHIC 0,1620,162 2,42,4 0,7 < OR < 8,00,7 < OR < 8,0

SURFACTSURFACT 0,0010,001 8,88,8 2,5 < OR < 31,62,5 < OR < 31,6

DMHDMH 0,0010,001 15,815,8 3,2 < OR < 77,83,2 < OR < 77,8

JORGE YUSSEF, 2000

RNPT COM PCA EM QUE NÃO OCORREU FECHAMENTO RNPT COM PCA EM QUE NÃO OCORREU FECHAMENTO ESPONTÂNEO DE ACORDO COM SINAIS CLÍNICOS E TRATAMENTOESPONTÂNEO DE ACORDO COM SINAIS CLÍNICOS E TRATAMENTO

TRATAMENTO - INDOMETACINA

+ - TOTAL

SINAIS + 9 (90%) 1 10

CLÍNICOS - 1 (25%) 3 4

TOTAL 10 4 14


++ -- TOTALTOTAL

SINAIS SINAIS ++ 9 (90%)9 (90%) 11 1010

CLÍNICOSCLÍNICOS -- 1 (25%)1 (25%) 33 44

TOTALTOTAL 1010 44 1414

JORGE YUSSEF, 2000

IDADE DO TRATAMENTO COM INDOMETACINA DE IDADE DO TRATAMENTO COM INDOMETACINA DE ACORDO COM O FECHAMENTO DO CANAL ARTERIALACORDO COM O FECHAMENTO DO CANAL ARTERIAL

IDADE NÚMERO FECHAMENTO

< 7 DIAS 5 5 (100%)

7 - 14 DIAS 2 1 (50,0%)

> 14 DIAS 3 2 (66,6%)

TOTAL 10 8 (80,0%)

FECHAMENTOFECHAMENTO

< 7 DIAS < 7 DIAS 55 5 (100%)5 (100%)

7 7 -- 14 DIAS14 DIAS 22 1 (50,0%)1 (50,0%)

> 14 DIAS> 14 DIAS 33 2 (66,6%) 2 (66,6%)

TOTALTOTAL 1010 8 (80,0%)

IDADEIDADE NÚMERONÚMERO

8 (80,0%)

JORGE YUSSEF, 2000

persist en cia canal arterial-aula

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