Pesquisa clínica em câncer de tireóide:

como uma situação da prática clínica gera

um trabalho de pesquisa

Dra. Fernanda Vaisman

Doutora em Endocrinologia pela UFRJ

Médica Endocrinologista do INCA-HC1

Etapas da elaboração de um estudo

clínico

Fase Préprojeto

• Situação problema da prática clínica

• Revisão da literatura

Elaboração

• Análise da possibilidade da realização do estudo

• Escrever o protocolo e submeter ao CEPElaboraçãodo projeto

• Escrever o protocolo e submeter ao CEP

Execuçãodo projeto

• Coleta de dados

• Análise dos dados

Conclusão

• Redação e submissão do artigo

• Implementação dos achados do estudo ao atendimento clínico de rotina

Situação Problema

� Ambulatório de carcinoma de tireóide infanto-

juvenil-INCA

� Apresentação agressiva com boa evolução

clínicaclínica

� Resposta ao tratamento melhor do que a

esperada para o volume de doença

Introdução

Efeitos adversos

Longa sobrevida

Evolução lenta

Agressividade na apresentação

Diminuição de qualidade de vida

Possibilidade de cura

Justificativa

� Devido ao número crescente de casos diagnosticados de carcinoma diferenciado da tireóide na faixa etária pediátrica e a longa sobrevida dos pacientes, têm surgido questionamentos sobre o custo X benefício do tratamento oferecido atualmente para estes pacientes. Este ainda se baseia na tireoidectomia total seguido de doses, muitas vezes altas, de radioiodo. Porém dados sobre o acompanhamento em longo prazo destes dados sobre o acompanhamento em longo prazo destes pacientes ainda são escassos na literatura.

� Este estudo se propõe a fazer uma análise crítica dos resultados e das complicações em longo prazo de pacientes após 20 anos do tratamento inicial.

Objetivos

� Principal: Avaliar as taxas de recorrência

local e metástases à distancia

correlacionando com as doses de radioiodo correlacionando com as doses de radioiodo

utilizadas.

� Secundários: Avaliar as complicações em

longo prazo da radioiodoterapia como

sialoadenite, alterações na fertilidade e

incidência de um segundo tumor

Critérios de Inclusão

� 1. Idade menor que 21 anos ao diagnóstico.

� 2. Histopatologia compatível com carcinoma papilífero ou folicular da tireóide papilífero ou folicular da tireóide

� 3. Pacientes acompanhados nos ambulatórios do HUCFF e/ou INCa.

� 4. Submetidos à pelo menos uma dose terapêutica de 131I.

� 5. Seguimento mínimo 20 anos

Critérios de exclusão

� 1. Pacientes com menos de 20 anos de

seguimento

� 2. Histopatologia compatível com carcinoma

pouco diferenciado, medular ou linfoma pouco diferenciado, medular ou linfoma

� 3. Existência de outro tumor anterior ou

simultâneo ao diagnóstico do carcinoma

tireoidiano

Variáveis

� 1)Sexo

� 2) Idade ao diagnóstico

� 3) Tipo histológico sendo contemplado os tipos papilífero, folicular e suas variantes(utilizando a classificação da OMS) comparando a agressividade da evolução de acordo com o tipo histológico

� 4) Dose de radioiodo administrada, número total de doses e dose acumulada -verificar se há uma correlação entre a dose administrada previamente de acordo com os protocolos já existentes para o tratamento destes pacientes e a evolução da doença e a presença de complicações a longo prazoacordo com os protocolos já existentes para o tratamento destes pacientes e a evolução da doença e a presença de complicações a longo prazo

� 5) Taxa de persistência- considerando persistência uma permanência de alto níveis de tireoglobulina ou de metástases já existentes ao diagnóstico

� 6) Taxa de recidiva da doença local e à distância- considerando recidiva aqueles que apresentaram nova elevação de tireoglobulina, aparecimento de metástases ou recidiva local tentando estabelecer uma relação com os diferentes tratamentos administrados e a agressividade inicial da doença

� 7) Sobrevida livre de doença nesta população específica

� 8)Aparecimento de tumores que possam ser relacionados à terapia, taxa de fertilidade e outros dados relacionados ao tratamento oferecido a estes pacientes já bem estabelecido na literatura

Cronograma

� Aprovação no CEP-HUCFF:178/06

� Aprovação no CEP-INCA: 44/09- julho09

� Março- Dezembro 2009:

Revisão da literatura/ Revisão dos prontuários após a aprovação no CEP

� Janeiro - Julho 2010:� Janeiro - Julho 2010:

Análise dos resultados/ Redação do trabalho e submissão para publicação

� Agosto – Outubro 2010:

Redação da dissertação de mestrado

� Novembro 2010:

Defesa da dissertação de mestrado

Resultados

Inicial

73 pacientes 8 tireoidectomia parcial

Foram analisados

65 pacientes 48 F: 16 M

Resultados

Característica N %

Invasão local 30 39,5

Multicentricidade 17 26,2

Apresentação e tratamento inicial da doença

Multicentricidade 17 26,2

MTX à distância 19 29,2

MTX ganglionar 40 61,5

Tireoidectomia Total 48 73,8

Tireoidectomia total em 2 tempos 17 26,2

Ressecção linfonodal 35 54,1

Hipoparatireoidismo 21 32,4

Resultados

15

20

25

Distribuição de acordo com sexo e idade

0

5

10

15

Até 6 anos 6-10 anos 11-15 anos 16-20 anos

Meninos

Meninas

Resultados

Tipo Histológico

Pap. ClássicoPap. Clássico

Pap. Var Folicular

Folicular

Céls de Hurthle

Pap. Mod. Diferenciado

Resultados

N

Atividade média inicial 132 mCi (488,4 MBq) variando de

50 a 200 mCi

Dose Média acumulada 333 mCi (1232,1 MBq) variando de Dose Média acumulada 333 mCi (1232,1 MBq) variando de

100 a 1150mCi

sucesso na ablação 26,15%

Retratamento 74,75%

Mortalidade 0

Pacientes livres de doença 50,8%

Follow-up Médio 12,6 anos

Comparativo com séries da literatura

Trabalhos MTX

distância

(%)

MTX

linfonodal

(%)

Idade

média

(anos)

Sexo F:M Tamanho

Médio

(cm)

Atividade

média

administrada

(mCi)

Follow-

up

médio

(anos)

% livre de

doença

Colombo

1997

18,8 60 14,7 2,86:1 X X 9,25 63,5

1997

Kuo 2008 18 6,4 12,9 3,3:1 6,93 218,47 8,2 89,6

Hogan

2009

7,6 46 15,9 4,3:1 X X 31 91

Vaisman

2010

29,2 61,5 14 3:1 2,99 333 12,6 50,8

Complicações do tratamento inicial

� hipoparatireoidismo pós

operatório permanente em

32,4%

1 paciente necessitou de

Após radioiodoterapia

� leucopenia transitória em 2 pacientes

� anemia transitória em 1

� cistite actínica em 1

Cirúrgicas

� 1 paciente necessitou de

reintervenção cirúrgica

devido a um abscesso no

local da cirurgia

cistite actínica em 1

� alteração na prova de função respiratória em 1 que tinha este exame normal antes do inicio da terapia.

� 1 paciente que evoluiu com adenoma de parótida benigno que teve que ser ressecado cirurgicamente.

Todos obtiveram crescimento e desenvolvimento puberais normais

Sucesso da Ablação

N RR ( IC 95% ) P-valor

Idade >10

<10

56

9

1

0,38 (0,05-2,5)

0,328

Sexo F

M

48

16

1

0,4 (0,1-1,5)

0,188

Características ao diagnóstico associadas ao sucesso da ablação

Tamanho >2cm

<2cm

57

18

1

0,63(0,23-1,73)

0,372

Metástase Linfonodal S

N

40

25

1

0,34 (0,14-0,8)

0,014

Multicentricidade S

N

17

48

1

1,17 (0,48-2,84)

0,719

Metástase à distância S

N

19

46

1

0,15 (0,02-0,96)

0,014

Benefício do retratamento

Conclusões

� Apresentação mais agressiva

� Metástases linfonodais - freqüente e fator de pior

prognósticoprognóstico

� Metástases à distancia um importante fator de pior

prognóstico

� Podem ter benefício do re-tratamento

� Discretos efeitos colaterais

Artigo

Obrigada