Physiologic

Murmurs

Chananan Maliang 5422030 Panadda Wadwaree 5422059

INTRODUCTION

โครงสรางของหวใจ

Heart Sounds

Mark the areas for 4 valves • Aortic valve

2nd RICS to Rt. Sternal border (RSB)

• Pulmonic valve 2nd LICS to Lt. sternal border (LSB)

• Tricuspid valve 5th LICS to Lt. sternal border (LSB)

• Mitral valve 5th LICS to Midclavicular line (MCL)

S1: เกดจากการปดของลน AV valve (Mitral valve, Tricuspid valve) S2: เกดจากการปดของลน semilunar valve (aortic valve, Pulmonic valve)

เสยงเตนของหวใจ

มสวนประกอบดงน

Heart Sounds

เสยงเตนของหวใจ

มสวนประกอบดงน

Heart Sounds

S3: เกดจากเลอดปรมาณมากเขามาใน ventricle อยางรวดเรว ในชวง Ventricular diastole, เกดหลง S2 เลกนอย (ปกตจะไมไดยน) S4: เกดจาก atrial contraction, เกดกอน S1 เลกนอย (ปกตจะไมไดยน)

Systolic murmur : เกดขนระหวางหวใจบบตว, เสยงเกดขนระหวาง S1 S2 -Aortic stenosis -Mitral insufficiency -Ventricular septal defect

Diastolic murmur : เกดขนระหวางหวใจคลายตว, ไดยนเสยงหลงเสยง S1 S2

-Mitral stenosis -aortic insufficiency

Continuous murmur : ไดยนเสยงหวใจตอเนอง เชน ductus arteriosus

Murmur

Murmur ความดงของ murmur แบงเปน 6 เกรดดวยกน ดงน

• เกรด1 เสยง murmur เบามาก

• เกรด2 เสยง murmur ดงกวา เกรด 1 ฟงไดงาย

• เกรด3 เสยง murmur ชดเจนฟงไดงาย

• เกรด4 เสยง murmur ดงชดเจน

• เกรด5 เสยง murmur ดงมาก

• เกรด6 เสยง murmur ดงมากทสด

Murmur ลกษณะของ murmur อาจแบงไดเปน

• Crescendo หมายถง murmur ซงเรมดวยเสยคอยกอน แลวดงขน

• Decrescendo ตรงขามกบ crescendo คอเรมดวยเสยงดงกอน แลวคอยลงตามล าดบ

• Crescendo-Decrescendo เปน murmur ซงมรปรางเหมอนรปขาวหลามตดคอ เรมดวยเสยงคอยแลวดง

ขนจนถง peak สดแลวคอยๆลดลง

• Plateau (sustained) มเสยงเทากนตลอด

Physiologic murmur

เปน murmur ทพบไดในเดกปกตทกอายตงแตเดกทารกจนถงเดกวยรน อาจพบไดถงรอยละ 50 ในผปวยเดก โดยทไมพบมความผดปกตของทง anatomy และ physiology ของหวใจ รวมทงไมเกยวของกบโรคหวใจทจะเกดตามมาอกดวย

Physiologic Murmurs

Prevelence ในเดกทารกอาจพบไดประมาณ 17.77 โดยเฉพาะสวนใหญจะพบในชวงอาทตยแรกหลงคลอด โดยเฉพาะใน 24 ชวโมงแรก

เมอพนอาย 1 ปไปแลวกอาจพบไดราวรอยละ 40-60 โดยเฉพาะหลงออกก าลงกายหรอขณะมไข

กลาวกนวา ถาไดยนเสยง murmur ครงแรกเมออาย 6 เดอน มโอกาสราว 1/7 ทจะเปนโรคหวใจ และจะเหลอเพยง 1/50 เมอไดยนทอาย 1 ป

General characteristics พบ Innocent Murmurs รวมกบเสยงหวใจทปรกตทงเสยงหนงและเสยงสอง

มกเกดในชวงแรกของระยะ systole ยกเวน venous hum ทเปนเสยง continuous murmur

เสยงมกสน

ความดงของ murmur มกไมเกนระดบ 3 ( จาก scale 1-6 ) จงมกไมม thrill

ผปวยไมควรมอาการเขยวหรออาการเหนอยงายรวมดวย

ลกษณะของ murmur มกเปนแบบ vibratory หรอ musical หรอ blowing ไมเปนแบบเสยงหยาบในพวกโรคหวใจหลายโรค

Types of Physiologic murmur

Types of Physiologic murmur

• Still’s murmur • Innocent pulmonic systolic murmur • Cervical venous hum • Supraclavicular arterial bruit

Still’s murmur or Vibratory murmur (systolic)

อาย - พบบอยในชวงอาย 2-7 ป มกหายไปเมอเขาวยรน แตบางคนอาจปรากฎอยจนเปนผใหญ

ลกษณะเสยง - vibratory systolic ejection murmur

ความดง - อยในระดบ 1-3

ต าแหนงฟงชด - บรเวณขอบลางดานซายของกระดกอก อาจดงทสดตรงกงกลาง ระหวาง

ขอบลางดานซายของกระดกอกกบ apex ของหวใจ

ทาทาง - เมอจบผปวยนอนหงาย murmur จะดงมากกวาในทานง จะดงมากในชวงมไขหรอตนเตน

จงมกฟงไดเมอผปวยมาหาดวยอาการของ URI หลงไขลดจะพบวาเสยงเบาลง

กลไก - murmur นเชอวาเกดจากหวใจซกซาย

แตกลไกการเกดนนยงไมเปนททราบแนนอน

DDx. - โดยต าแหนงแลว murmur นอาจคลายกบพวกทเปน ventricular septal defect

Still’s murmur or Vibratory murmur (systolic)

Innocent pulmonic systolic murmur or physiologic ejection murmur (systolic)

อาย - พบบอยในชวงอาย 6-12 ป , พบบอยประมาณรอยละ 15 ในเดก

ลกษณะเสยง - blowing diamond shape หรอ ejection murmur

ความดง - อยในระดบ 1-3 ดงทสดในชวงแรกของระยะ systole

ต าแหนงฟงชด - ฟงไดชดบรเวณขอบซายของกระดกอก

บรเวณชองซโครงท 2

ทาทาง - murmur นจะดงขน ในทานอน

รวมทงชวงมไข ตนเตน หรอขณะออกก าลงกาย

อาจพบไดในผปวยทม pectus excavatum

กลไก - เชอวาเกดจากหวใจซกขวา โดยเกดจาก turbulent flow ในตวหลอดเลอดแดง

DDx. - pulmonary murmur นจะคลายกบพวกทเปน atrial septal defect หรอ pulmonic stenosis

Innocent pulmonic systolic murmur or physiologic ejection murmur (systolic)

Cervical venous hum (continuous) อาย - พบไดในชวงอาย 3-8 ป

ลกษณะเสยง - เปนเสยง continuous murmur

ความดง - อยในระดบ 2-3

ต าแหนงฟงชด - ฟงไดชดทบรเวณสวนลางของคอทางดานหนา มกพบบอยดานขวา

Cervical venous hum (continuous) ทาทาง - murmur นจะดงมากในทานง และแหงนหนาขน

เสยงจะหายไปหรอเบาลงในทานอน

หรอกดเบาๆลงบน jugular vein ขางนน

และเมอปลอยมอกด เสยงกกลบมาอก

กลไก - เชอวาเกดจาก turbulent flow ของเลอด

ทไหลกลบเขาหวใจใน jugular vein

DDx. - ในทานง murmur นคลายกบพวกทเปนโรคหวใจชนด patent ductus arteriosus

Supraclavicular arterial bruit or carotid bruit (systolic)

อาย - พบบอยในชวงอาย 6-8 ป

ลกษณะเสยง - ejection หรอ crescendo decrescendo systolic murmur

ความดง -

ต าแหนงฟงชด - บรเวณสวนลางของคอ โดยเฉพาะ supraclavicular fossa มกไดยนดานขวามากกวาดานซาย

มกแผไป ตอนบนของคอมากกวาจะลงต ากวา clavicular

Supraclavicular arterial bruit or carotid bruit (systolic)

ทาทาง - murmur นจะเบาลงหรอหายไปเมอแหงนหนายกคางขน

และท า hyperextension ของ shoulder หรอ กดแนนลงบน subclavian artery

กลไก - เชอวาเกดจากแขนงของ brachiocephalic arteries

DDx. - murmur นจะคลายกบพวกทเปน aortic stenosis แตพวกนนพบวา murmur จะดงจากตอนลาง ต ากวา clavicle ดวยแลวแผขนไปทคอ

Diagnosis and

Management

Diagnosis โดยทวไป innocent murmurs สามารถใหการวนจฉยไดโดยอาศยประวตทปรกต ไมมอาการอนๆของโรคหวใจ

การตรวจรางกายจะมลกษณะเฉพาะดงกลาวแลว

ถาไมแนใจ การท า EKG และ X-ray หวใจ อาจยนยนวาอยในเกณฑปกต

การท า ultrasound นอกจากไมจ าเปนแลว ยงเปนการสนเปลองเงนทองอกดวย

Management ในเดกทอายนอยกวา 2 ป ทวนจฉยวาเปน murmur ชนดน อาจตามดอกในชวง 2-3 ป ถายงม murmur อย

แตในเดกโตเกน 2 ป อาจไมมความจ าเปนตองตดตาม

นอกจากไมแนใจ หรอการตรวจอาจไมชดเจน

อยางไรกตามถาไมแนใจ การสงตอผปวยไปยงแพทยโรคหวใจก

เปนสงจ าเปน

เมอไดยนเสยง murmur ในผปวยเดก ถาไมแนใจ คดวาตองการใหตรวจเพมเตม ควรแนะน าญาตวาไดยนเสยงหวใจทอาจ

ผดปรกต ควรไปตรวจเชคดอกครงกบแพทยในโรคหวใจจะเปนดกวา

ไมควรรบบอกผปวยหรอญาตผปวยวาเปนลนหวใจรวหรอตบทนท

เพราะผปวยหรอญาตมกมความเชอฝงใจกบการวนจฉยดงกลาว ท า

ใหยากแกการเปลยนแปลงภายหลงวาผปวยไมไดเปนโรคหวใจอะไร

BYE!!!