pillole di chirurgia pediatrica le più frequenti...
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PILLOLE DI CHIRURGIA PEDIATRICA
Le più frequenti patologie di interesse chirurgico in età pediatrica
Mara Colusso, Maurizio Cheli USC Chirurgia Pediatrica, Ospedale Papa Giovanni XX III,
Bergamo
Patologia del dotto peritoneo -vaginale
DOTTO PERITONEO VAGINALE -CANALE DI NUCK
Estroflessione del peritoneo che ricopre l’interno della cavità addominale, che accompagna, nel maschio, il testicolo nella discesa verso lo scroto e, nella femmina, il legamento rotondo dell’utero verso le grande labbra (canale di Nuck)
Ernia inguinale Idrocele- dotto ampio- contenuto intestinale, omentale- contenuto ovarico
- dotto piccolo- disabitato- passaggio di liquido
Anatomia del canale inguinaleAnatomia del canale inguinale
In trasparenza, tolta l’aponeurosi dell’obliquo esterno, si visualizza l’orifizio inguinale interno (A) attraverso cui il cordone spermatico da una sede profonda, sottomuscolare e properitoneale si immette nel canale inguinale e fuoriesce attraverso l’anello esterno (B).
Ernia inguinaleL’ernia inguinale congenita corrisponde alla varietàanatomica obliqua esterna o indiretta
� incidenza: 4-7%; 1/3 dei casi entro 6 mesi di vita
� nei nati prematuri: 30-50%
� sesso: M-F 6 a 1
� familiarità: 11,5%
� lato: dx 60%; sx 30-32%; bilaterale 8-10%
Ernia inguinale
ClinicaTumefazione (ringofiamento) teso-elastica a livello inguinale o inguino-scrotale
testicoloernia
Diagnosi differenziale:
-testicolo ritenuto o mobile
-linfoadenopatia
-Cisti del funicolo
Complicanze
� < 1 aa: 65-70% di probabilità di strozzamento
� > 1 aa: 15-35 % di probabilità di strozzamento
� rischio maggiore: M-F 83%:17%
� incidenza maggiore: lato dx 82%, sx 18%
� danno intestinale: 1,4 %
� atrofia del testicolo a distanza: 0-19%
StrozzamentoImprovvisa fuoriuscita del viscere erniato, che non si riduce, con compromissione della circolazione
� tumefazione dolente, tesa, non riducibile, ricoperta di cute iperemica ed edematosa
� pianto inconsolabile, irrequietezza
� dolore addominale
� vomito
� distensione addominale
� tachicardia
� leucocitosi
� discolorazione scura della cute
Stato tossico
ClinicaStrozzamento
� ricovero
� accesso venoso
� analgesia ev (Morfina)
� riduzione manuale
Dopo riduzione:
� rialimentazione (se non sofferenza d’ansa)
� digiuno ( se sofferenza d’ansa)
� intervento chirurgico dopo 48 ore (meno edema)
TrattamentoRiduzione per taxis
Se ernia NON riducibile: intervento in URGENZA
Timing chirurgico dell’ernia inguinale
� Immediato per ernia strozzata non riducibile
� Differito di 48 ore per ernia strozzata ridotta
� Precoce nelle ernie con incarceramento ovarico
� Quando possibile nel neonato a termine e
bambino senza storie di incarceramento
� Prima della dimissione nel prematuro: 45W di età
gestazionale
Idrocele
� molto frequente nel neonato e nel lattante (80-94%)
� spesso bilaterale
� scompare spontaneamente entro 2-3° anno
� complicanze eccezionali
� raccolta liquida, non dolente transilluminalbile in sede scrotale
Raccolta del liquido peritoneale nello scroto
Idrocelecomunicante non comunicante
Timing chirurgico dell’idrocele
� dopo i 3 anni, verificata la mancata chiusura
� idrocele di volume importante (teso)
� cisti del funicolo
� idrocele in pz con catetere per dialisi peritoneale:
sempre indicazione chirurgica
Trattamento chirurgico per ernia inguinale o idrocele
Chiusura del dotto peritoneo -vaginale (canale di Nuck)
Complicanze dell’intervento
� recidiva dell’ernia: 0,8%
� lesioni al dotto deferente e ai vasi del testicolo: 1%
� risalita del testicolo 0,2%
� atrofia del testicolo ( in genere dopo ernia strozzata, molto rara)
� infezione della ferita: 1-2 %
Idrocele secondario
IDROCELE SCROTALE: liquido tra la tunica vaginale ed il testicolo
Idrocele secondario� traumi
� processi infettivi del testicolo e dell’epididimo
� tumori
� tubercolosi
� esito di intervento per varicocele
Idrocele secondario
Trattamento chirurgico: approccio per via scrotale; eversione della tunica vaginale
CriptorchidismoMancata discesa di uno o di entrambi i
testicoli nella borsa scrotale
Agenesia bilaterale
� 2° mese: fase dello spostamento renale
� 3° mese: fase della migrazione trans-addominale
(arrivano alla regione inguinale
� 8° mese: fase della migrazione trans-inguinale:
- passa dalla regione inguinale fino allo scroto in
posizione posteriore del dotto PV
- obliterazione del dotto PV nella sua parte craniale,
la parte caudale forma la tunica vaginale
Tale processo regolato da:
- fattori ormonali (gonadotropine corioniche ed
androgeni) e
- fattori meccanici (pressione endoaddominale,
impervietà del canale inguinale, brevità di uno degli
elementi del funicolo spermatico)
EziopatogenesiDifetto embrionario della fisiologica discesa del testicolo nello scroto
Incidenza
� nei nati con peso < 2500 gr: 9-30%
� nei nati con peso > 2500 gr: 3-6,8%
� dopo 1 anno di vita: 0.97-2,2%
� lato: 70% dx
� bilateralità: 80% nei prematuri
40% nei casi a termine
Criptorchidismo
TRANSITORIO:Testicolo mobile
PERSISTENTE:Testicolo ritenuto «vero»
palpabile(85%)
non palpabile(15%)
Testicolo mobile(retrattile, fluttuante, ad ascensore)
• Assenza transitoria della gonade nella borsa scrotale, per iperreattività/contrattilità del muscolo cremastere.
• Il testicolo può essere condotto manualmente , senza tensione, al fondo della tasca scrotale ove permane una volta rimossa la trazione esercitata
• Non necessita di intervento chirurgico, ma solo di controlli periodici
Situato lungo la normale via di migrazione (canale inguinale)
Testicolo ritenuto
Situato fuori la normale via di migrazione (ectopico)
Testicolo non palpabile1. Agenesia, anorchia: testicolo non sviluppato
embriologicamente- strutture vascolo-deferenziali terminano a fondo cieco- 64% all’interno del canale inguinale- 36% intra-addominale
2. Artofia testicolare (“vanishing testis”) - vasi e dotto deferente esili che terminano con un abozzotesticolare macroscopico (per atrofia su base ischemica per possibile torsione intrauterina)
3. Testicolo in sede endoaddominale: - testicolo non migra, rimane fuori dall’anello inguinale interno, sotto la biforcazione dei vasi iliaci, diversi cm sopra all’anello inguinale interno
Diagnostica� esame obiettivo (età 6 mesi)
� ecografia (poco efficace nel testicolo intraaddominale)
� se bilaterale e non palpabile:
- test di stimolo con gonadotropina corionica (dosaggio di testosterone basale e dopo stimolazione, per accertarsi della presenza di tessuto testicolare)
- cariotipo; ricerca ambiguità genitali
- esplorazione chirurgica (Laparoscopia)
Trattamento chirurgico
- incisione cutanea inguinale trasversale
- Apertura del canale inguinale
- isolamento del testicolo ritenuto
- funicololisi; legatura e sezione dotto peritoneo vaginale
- preparazione della tasca dartoica/incisione scrotale
- abbassamento del testicolo nello scroto
- sutura
Orchidopessi inguinoscrotale: età 12-15 mesi
Trattamento chirurgicoComplicanze
� atrofia del testicolo
� risalita del testicolo
� lesioni del dotto defferente
� ematoma
� infezione della ferita, deiscenza della ferita
- Ectasia venosa del plesso pampiniforme
- Incidenza: 6% a 10 anni; 15% a 13 anni
Varicocele
-Varicocele idiopatico (78-93%, sinistro): incompetenza-assenza del sistema valvolare della v. spermatica interna sinistra; confluenza a 90° nella v. renale; fattori emodinamici
-Varicocele secondario: dovuto a compressione esercitata da processi espansivi, tumorali o malformativi
-Solitamente asintomatico; sintomi rari: dolore, senso di peso inguinoscrotale
-Riscontro occasionale in occasione di visita
Varicocele
• I Grado: varicosità palpabili in ortostatismo sotto manovra di Valsalva, ma non visibili
• II Grado: varicosità palpabili
• III Grado: varicosità palpabili e visibili senza manovre di potenziamento
Diagnosi strumentale: ECODOPPLER (valutazione anche di eventuale ipotrofia testicolare)
Varicoceleclassificazione clinica
INDICAZIONI:•Varicocele sintomatico•Ipotrofia testicolare
•Varicocele di III Grado (varicosità palpabili e visibili senza manovre di potenziamento)
INTERVENTO: interruzione del flusso venoso retrogrado nella vena spermatica sinistra e di eventuali collaterali, attraverso:•Legatura e sezione chirurgica, a vari livelli •Legatura con approccio laparoscopico
•Tecniche endovascolari di scleroembolizzazione (radiologia interventistica)
Trattamento
Varicocele: scleroembolizzazione
FimosiRestringimento patologico della cute prepuziale, primitivo o secondario, tale da non permettere di
scoprire il glande
FimosiCongenita o primitiva (fisiologica):
Cicatriziale o secondaria
- Cute prepuziale ristretta come risultato di processi flogistici (balanopostiti; lichen scleroatrofico
- Causata da errate manipolazioni tendenti a retrarre forzamente il prepuzio
- Prepuzio non retraibile; meato uretrale non visibile
- Cute prepuziale più stretta e allungata: presenza di un anello fimotico alla base del glande
- Può essere associata ad altre malformazioni peniene
Alla nascita, nella maggior parte dei neonati vi è una fimosi fisiologica(96% dei neonati; 70% all’età di 1 anno)
Durante i primi 3-4 anni di vita, si accumulano detriti epiteliali (smegma) sotto il prepuzio, che gradualmente separano il prepuzio dal glande, processo favorito dalle erezioni intermittenti
Storia naturale
Complicanze della fimosi
� età: soprattutto nei bambini di 2-5 anni
� eziologia: batterica, fungina
� sintomatologia: disuria, pollachiuria,
arrossamento e tumefazione della
zona interessata; presenza di
secrezione da parte della mucosa
Balanopostite
Complicanze della fimosi
� Trattamento:
- locale: irrigazioni attraverso l’anello prepuziale con
fisiologica, applicazione di Colbiocin pomata oftalmica
due volte al giorno
- in caso di dolore: Tachipirina
- ANTIBIOTICOTERAPIA
Balanopostite
Infezioni delle vie urinarie
� età: soprattutto nei bambini nel 1° anno di vita
(colonizzazione della cute prepuziale più interna e
periuretrale e del solco glandulare)
� Trattamento: circoncisione
Complicanze della fimosi
Parafimosi
Strozzamento del glande a livello del solco balanico da parte del prepuzio stirato forzamento con conseguente disturbo vascolare secondario
Complicanze della fimosi
Trattamento della parafimosiriduzione manuale (applicazione della pomata anestetica,
compressione del glande edematoso e trazione all’esterno
dell’anello prepuziale)
congenita cicatriziale
Intervento chirurgico
Trattamento
Trattamento conservativo-Igiene personale
-Ginnastica prepuziale: cauta retrazione della cute prepuziale, senza forzature
-Terapia cortisonica topica: Betametasone 0,05% sull’anello prepuziale, 2 volte/die per 4 settimane (ciclo ripetibile)
Se fallimento o scarsa compliance:intervento chirurgico
Trattamento chirurgico
Circoncisione: asportazione totale del prepuzio
In Lombardia non è permessa la circoncisioneRituale/religiosa
Trattamento chirurgicoPlastica del prepuzio: una o più incisioni verticali dell’anello prepuziale fimotico suturate poi trasversalmente (tecnica di Duhamel)
Circoncisione:
complicanze precoci (0,1 -35%)
� sanguinamento
� dolore
� disuria
� edema locale
Circoncisione:
complicanze tardive (0.2 -4%)
� stenosi del meato
� infezione della ferita
� fistolizzazione
Aderenze balano -prepuziali� Sono fisiologiche: incompleta separazione dei 2 epiteli
(del glande e del prepuzio). Possono condizionare la
formazione di cisti smegmatiche
� non ostacolano l’esposizione del meato uretrale
� risoluzione spontanea entro gli 8-10 anni, mediante
eliminazione dello smegma (materiale biancastro
prodotto da alcune ghiandole presenti alla base del
glande)
� igiene personale
� trattamento conservativo: crema cortisonica 2v/dì per 4
settimane + ginnastica prepuziale per 3 mesi
� EVITARE MANOVRE FORZATE DI SCOLLAMENTO
ERNIA OMBELICALEL’ernia ombelicale è dovuta alla presenza di difetto di chiusura dell’anello ombelicale (difetto della linea alba) dopo la caduta del cordone ombelicale.
ERNIA OMBELICALEL’ombelico è circondato da un anello fasciale costituito da tessuto denso, rinforzato alla base dai residui delle arterie ombelicali, della vena ombelicale, dell’uraco e dalla fascia di Richet, che deriva dalla fascia trasversalis. Quando la fascia è assente o poco sviluppata si ha lo sviluppo di un’ernia diretta attraverso il tessuto fibroso, denso dell’anello ombelicale; l’ernia ombelicale è coperta da un sacco peritoneale integro e protrude attraverso la cute sovrastante
ERNIA OMBELICALE- È la seconda più comune malformazione
congenita di interesse chirurgico
- Incidenza: 1:6 bambini; 9 volte piùcomune nella razza nera
- Incidenza maggiore nei prematuri e nei nati di basso peso
- S. Down; trisomia 18; 13; S. di Beckwith-Wiedemann; ipotiroidismo e mucopolisaccaridosi
- Storia naturale: risoluzione spontanea (progressiva chiusura dell’anello ombelicale) entro i 3-5 anni di vita
ERNIA OMBELICALEStoria naturale
risoluzione spontanea entro i 3-5 anni di vita per progressiva chiusura dell’anello ombelicale
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO•Ernia persistente oltre i 4-6 anni•Paziente di razza nera•Dimensioni della porta erniaria•Ernia sintomatica
COMPLICANZE•Incarceramento•Strozzamento•Eviscerazione
ERNIA OMBELICALEIntervento
Chiusura del difetto fasciale ombelicale con punti di sutura non riassorbibili, a cui si associa una eventuale plastica della cute ombelicale
ERNIA EPIGASTRICA
Si presenta come piccola tumefazione della linea mediana, ad altezza variabile, sopra all’ombelico. Si sviluppa per un difetto aponeurotico della linea alba.
Tumefazione non dolente e solitamente non riducibile. Contenuto: grasso preperitoneale erniato attraverso il difetto fasciale
Tale difetto non si chiude spontaneamente
Indicazione chirurgica (dopo l’anno di età): incisione cutanea e chiusura del difetto fasciale con punti di sutura non riassorbibile
GRANULOMA OMBELICALEMasserella di tessuto di granulazione di dimensioni variabili da pochi mm a 1cm, sempre molto vascolarizzata, di colorito rosso vinoso, talvolta peduncolata, modicamente secernente materiale mucoso
Il granuloma può svilupparsi sulla cicatrice ombelicale dopo la caduta del moncone del cordone ombelicale. Il cordone cade in un tempo variabile tra 3 giorni e 2 mesi dopo la nascita.
Trattamento: cauterizzazione mediante toccatura con matita al nitrato d’argento al 75%, ripetuta a distanza di qualche giorno
GRANULOMA OMBELICALE:Diagnosi differenziale
Residuo del dotto onfalo mesenterico:-POLIPO OMBELICALE -SINUS-CISTI DEL DOTTO ONFALO-MESENTERICO-DOTTO ONFALOMESENTERICO
Residui dell’uraco:-URACO PERVIO-CISTI DELL’URACO
SINECHIE PICCOLE LABBRA
Fusione parziale o completa delle piccole labbra sulla linea mediana, dovuta all’ipoestrogenismo infantile.
Nessuna neonata presenta sinechie per la presenza di ormoni materni e nessuna adolescente lamenta tale problema quando si avvicina al menarca perché è iniziata la produzione di estrogeni.
È una situazione transitoria e non una patologia !
SINECHIE PICCOLE LABBRA
Età più colpita: 13-23 mesi; ma possono essere presenti dai 3 mesi ai 6 anni o sino alla pubertà.
Ogni stimolo irritativo locale può essere un fattore predisponente: pannolino; infezioni dei genitali esterni; IVU basse; scarsa igiene; infezioni intestinali. L’accumulo di sebo e la secchezza delle mucose irritate può indurre la fusione delle piccole labbra
Possono essere il primo segno di una lesione dermatologica: lichen scleroatrofico
SINECHIE PICCOLE LABBRA
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO:-Sinechie complete che interessano tutta l’estensione delle piccole labbra-Ostacolo al flusso urinario con ritenzione di gocce di urina a monte delle piccole labbra; flogosi locale-Ritenzione urinaria (rara)
TRATTAMENTO- scollamento con tampone, con crema anestetica - terapia topica con crema a base di estrogeni e/o unguento a base di vitamia E
LA RECIDIVA E’ FREQUENTE 14-20%, ma poiché la situazione ètransitoria non occorre traumatizzare la bambina