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Informe del Banco Mundial sobreinvestigaciones relativas a las políticas de desarrollo

Hacer frenteal SIDAPrioridades de la acción pública anteuna epidemia mundial

RESUMEN

Banco MundialWashington, D.C.

Nota al lector

En este folleto se presenta un resumen del informe titulado Con-

fronting AIDS: Public Priorities in a Global Epidemic. Se incluyenademás el Prólogo, la Introducción y el índice de la versión noresumida.

El informe completo fue publicado en inglés por Oxford Uni-versity Press para el Banco Mundial. Para solicitar ejemplares delmismo, sírvase utilizar el formulario que figura en la contracu-bierta de este folleto.

C) 1997 Banco Internacional de Reconstruccióny Fomento/BANCO MUNDIAL

1818 H Street, N.W.Washington, D.C. 20433, EE.UU.

Reservados todos los derechosHecho en los Estados Unidos de América

Primera edición, octubre de 1997

Fotograflas de la portada: Madre e hijo, Curt Carnemark/Banco Mundiak caja depreservativos, Population Services International (PSI); tablero de anuncios de un Club de

lucha contra el SIDA, Warren Parker/PSI; trabajador sanitario y paciente,ONUSIDA/Yoshi Shimizu.

ISBN 0-8213-4015-8

( Texto impreso en papel reciclado que cumple las normas estadounidensesrelativas a la estabilidad del papel destinado a materiales impresos parabibliotecas, Z39.48-1984

Prólogo

E L SIDA HA CAUSADO YA TERRIBLES ESTRAGOS, NO SÓLOentre quienes han muerto de la enfermedad, sino también entresus familiares y en sus comunidades. A menos que se encuentre

una cura, es indudable que el número de personas afectadas seguiráaumentando. El 90% de las infecciones con el VIH se producen en lospaíses en desarrollo, donde los recursos para hacer frente a la epidemiason más escasos. Sin embargo, no es imposible alterar el curso de ésta.

En este informe se sostiene que la epidemia mundial del VIH/SIDAse puede vencer. Los gobiernos nacionales tienen una responsabilidadmuy especial en lo que respecta a evitar una mayor propagación delVIH y a mitigar el impacto del SIDA. Sin embargo, no pueden detenerla epidemia por sí solos y no siempre han estado a la altura de estaempresa. Las organizaciones no gubernamentales y otras agrupacionesde la sociedad civil, como las constituidas por personas gravementeafectadas por el virus, han desempeñado, y deben seguir desempe-ñando, una labor fundamental en lo que respecta a exhortar a los go-biernos a que intervengan y a suministrar servicios de prevención yatención de la salud a las personas que los gobiernos no puedan asistirfácilmente. La comunidad internacional también puede prestar granayuda a los países y regiones en desarrollo para el financiamiento deprogramas que aseguren la prevención y un acceso más equitativo a losservicios de salud. También puede respaldar la producción y difusión deinformación en todo el mundo, e invertir en investigaciones sobremétodos de prevención, vacunas, y sistemas baratos y eficaces de profi-laxis y tratamiento que puedan aplicarse en los países en desarrollo.

El informe en sí es un ejemplo de los beneficios que puedenderivarse de la cooperación internacional para hacer frente a la epi-demia. En la preparación de este documento, la información técnica, elasesoramiento y el respaldo financiero suministrados por el ProgramaConjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) yla Comisión Europea, fueron de suma utilidad para los investigadores

HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL

del Banco Mundial. El presente informe constituye una valiosa con-tribución al debate internacional sobre el papel que corresponde al go-bierno en la lucha contra el SIDA en los países en desarrollo. Lasrecomendaciones que en él figuran son las de sus autores y no reflejannecesariamente los puntos de vista de nuestras respectivas instituciones.

La comunidad internacional puede vencer al VIH. Si cuentan con lainformación y los medios necesarios, y con el apoyo de la comunidad,las personas pueden modificar su comportamiento para reducir elriesgo de contraer y propagar el VIH, y de hecho, lo hacen. Pero hayciertas medidas que sólo los gobiernos pueden adoptar, y a menudo hafaltado voluntad política. Los costos de la inacción son potencialmenteenormes. Aquellas autoridades que, al colaborar de manera creativa conlas personas más gravemente afectadas por el VIH/SIDA, demuestranposeer esa voluntad, tienen una oportunidad única para detener estaepidemia mundial y salvar millones de vidas.

James D. WolfensohnPresidenteBanco Mundial

Joáo de Deus PinheiroMiembro de la Comisión Europea

Peter PiotDirector EjecutivoPrograma Conjunto de las Naciones Unidassobre el SIDA

iv

Introducción

L OS PAISES EN DESARROLLO SENCILLAMENTE NO PUEDENhacer caso omiso de la epidemia de VIH/SIDA. Según datos delONUSIDA, alrededor de 1,5 millones de personas murieron de

SIDA en 1996. Cada día, unas 8.500 personas, entre éstas 1.000 niños,contraen la infección. Alrededor del 90% de esas infecciones se pro-ducen en los países en desarrollo. No obstante, el VIH/SIDA no es elúnico problema que exige la atención de los gobiernos. En los paísesmás pobres, sobre todo, las medidas adoptadas para hacer frente alSIDA pueden agotar los escasos recursos que podrían destinarse a satis-facer otras necesidades urgentes. ¿Cómo pueden los gobiernos de lospaíses en desarrollo y la comunidad internacional determinar cuáles sonlas prioridades públicas para hacer frente a esta epidemia mundial?

Este documento contiene información y análisis destinados a ayudara los encargados de formular políticas, los especialistas en desarrollo, losexpertos en salud pública, y todos aquellos que contribuyen a configu-rar la estrategia pública de lucha contra el VIH/SIDA, a formular unplan de acción eficaz para hacer frente a la epidemia. En su preparaciónse ha recurrido a tres campos de conocimiento: la epidemiología delVIH, el control de las enfermedades desde el punto de vista de la saludpública y, especialmente, la economía del sector público, cuyo objetivocentral es evaluar las ventajas y desventajas vinculadas a la asignación delos escasos recursos públicos.

El informe ofrece pruebas convincentes de que la adopción pronta ydinámica por parte de los gobiernos de medidas destinadas a fomentarun comportamiento menos riesgoso entre las personas más expuestas acontraer y transmitir el virus, podría evitar sufrimientos incalculables ysalvar millones de vidas entre los 2.300 millones de personas que vivenen las zonas en que la epidemia se encuentra aún en sus etapas iniciales.Incluso en las zonas en que el virus se ha propagado entre la poblaciónen general, una prevención focalizada entre los que tienen más probabi-lidades de contraerlo y propagarlo sigue siendo, probablemente, la formamás eficaz en función de los costos de reducir las tasas de infección.

v

HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PUBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL

Evidentemente, los gobiernos nacionales no están solos en su lucha

contra la epidemia. Los donantes bilaterales y multilaterales han pro-

movido y, en gran medida financiado, los programas nacionales de pre-

vención del SIDA -sobre todo en los países en desarrollo más

pobres- y la investigación básica encaminada a descubrir una vacuna y

una cura. Frecuentemente, las organizaciones no gubernamentaleslocales e internacionales han contribuido -y a veces, encabezado-

la lucha contra la epidemia. Los gobiernos pueden mejorar considera-

blemente la eficacia de su labor si actúan en colaboración con dichas

organizaciones.No obstante, sólo los gobiernos tienen los medios y la autoridad para

suministrar lo que los economistas denominan bienes públicos. En el

caso del VIH/SIDA, éstos consisten en información sobre la distribu-

ción de la infección y el comportamiento que la propaga, y datos sobre

los costos y la eficacia de los programas de prevención y mitigación del

impacto. Igualmente, los gobiernos deben encargarse de reducir las ex-

ternalidades negativas del comportamiento riesgoso, fomentando la

adopción de medidas preventivas entre aquellos que tienen más posibi-

lidades de transmitir el virus.Si bien son adecuadas, estas medidas pueden presentar dificultades

desde el punto de vista político. De hecho, dado que la propagación del

VIH supone un comportamiento privado que para muchas personas re-

sulta inaceptable -parejas sexuales múltiples, uso de drogas inyecta-

bles- el electorado podría considerar que los intentos de los gobiernos

por reducir el riesgo de que el VIH se propague por ese conducto

equivale a tolerar un comportamiento inmoral. Los gobiernos deben

dejar claramente establecido que la mejor manera de proteger a la

población contra el VIH es ayudar a las personas cuyo comportamiento

entraña los mayores riesgos a evitar la infección.Dado que los recursos son escasos, es necesario encontrar la mejor

forma de distribuirlos. Estas decisiones pueden tener enormes conse-

cuencias para determinadas personas. Además, se plantean graves dile-

mas. En los países en que el VIH se ha generalizado, la epidemiaaumentará considerablemente la demanda de servicios de salud y la

necesidad de asistencia para los pobres. Los gobiernos de los países deingreso bajo deben afrontar la difícil tarea de satisfacer las nuevas

necesidades de los pobres que han sido afectados por el SIDA sin dejar

de lado las necesidades de los que sufren de otras enfermedades u otros

problemas relacionados con la pobreza. En el informe se proponen

algunas medidas humanitarias y económicamente viables basadas en la

Vi

INTRODUCCIÓN

experiencia adquirida en países que han debido hacer frente a estosproblemas.

Este es el sexto de una serie de informes sobre investigaciones relati-vas a las políticas de desarrollo destinados a dar a conocer a un ampliopúblico los resultados de las investigaciones del Banco Mundial sobreun aspecto esencial del desarrollo. El informe fue preparado por investi-gadores del Banco Mundial y los juicios que en él se formulan no sonnecesariamente reflejo de la opinión del Directorio de la institución nide los gobiernos representados en éste.

//XlJoseph E. StiglitzPrimer Vicepresidente y

Primer EconomistaEconomía del DesarrolloBanco Mundial

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Resumen

T 'RANSCURRIDAS DOS DÉCADAS DESDE LA APARI-

ción del virus de inmunodeficiencia humana (VIH),unos 30 millones de personas lo han contraído y seismillones han muerto como consecuencia del sín-drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).Aproximadamente el 90% de las infecciones se pro-

ducen en los países en desarrollo, donde la enfermedad ya ha reducidola esperanza de vida, en algunos casos en más de diez años. El VIH se hageneralizado en muchos países de África al sur del Sahara y en otrasregiones podría estar a punto de propagarse sin control. Dado quequienes contraen el SIDA son, en su mayoría, adultos en la etapa másproductiva de su vida, la enfermedad tiene consecuencias muy gravespara los demás miembros de la familia, sobre todo los niños, y podríaexacerbar la pobreza y la inequidad. Indudablemente, el costo humanode la epidemia es enorme. Sin embargo, en los países de ingreso bajoexisten innumerables necesidades urgentes que también deben ser aten-didas. ¿Qué medidas deben adoptar los gobiernos de los países en desa-rrollo y la comunidad internacional para hacer frente a esta situación?

Para responder a esta pregunta, en este informe se recurrió a trescampos de conocimiento: la epidemiología del VIH, el control de lasenfermedades desde el punto de vista de la salud pública y, especial-mente, la economía del sector público, cuyo objetivo central es evaluarlas ventajas y desventajas vinculadas a la distribución de los escasosrecursos públicos. Si bien este análisis se ha hecho principalmente sobrela base de la economía del sector público, no se pretende negar lavalidez de otros puntos de vista. Mucho se ha escrito sobre la epidemiadesde la perspectiva de la salud pública, la ciencia médica y los derechoshumanos. En este informe, en cambio, el problema se aborda en unaforma que se ajusta mejor a la perspectiva de aquellas autoridades ajenas


al sector de la salud que se encargan de configurar las políticasnacionales para combatir la enfermedad. A dichas autoridades se lesseñala que el SIDA constituye un problema de magnitud creciente yque los gobiernos pueden y deben hacerle frente previniendo nuevasinfecciones y atenuando el impacto de aquellas que no pueden pre-venirse. Se observa que algunas políticas serán mucho más eficaces queotras para reducir la propagación del VIH y mitigar sus consecuencias,y se proporciona un marco que ayuda a distinguir entre las medidas quepueden adoptar los hogares y el sector privado -incluidas las organiza-ciones no gubernamentales (ONG)-, las que deben iniciar los gobier-nos de los países en desarrollo y las que deberían contar con un mayorrespaldo de la comunidad internacional que se ocupa del desarrollo.

Si bien son indiscutibles los argumentos a favor de la intervencióndel Estado para frenar la propagación del VIH, las normas sociales y losintereses políticos dificultan extraordinariamente la aplicación de laspolíticas sobre el SIDA. Esto ocurre, sobre todo, durante las etapas ini-ciales de la epidemia, cuando las ventajas de la intervención del Estadoson mayores pero aún no se ha hecho patente la gravedad en potenciadel problema. En el informe se sostiene que los gobiernos tienen laobligación de apoyar y subvencionar las intervenciones preventivas des-tinadas a reducir los riesgos, especialmente entre aquellos que están másexpuestos a contraer y transmitir el virus, y de proteger a estas personasde la estigmatización.

Este informe tiene una importancia estratégica. Fue escrito parainformar a los líderes políticos, las autoridades, y los especialistas endesarrollo, y motivarlos a ayudar a la comunidad que se ocupa de lasalud pública, a los miembros interesados de la sociedad civil y a laspersonas afectadas por el VIH, a hacer frente a la epidemia de SIDA. Esprobable que algunos lectores tengan un conocimiento bastante ampliode las políticas oficiales y el VIH/SIDA, y que otros, en cambio, esténexaminando por primera vez la enfermedad desde el punto de vista nor-mativo. El análisis reviste la misma importancia para los países donde laepidemia se encuentra en sus etapas iniciales que para aquellos que hanvenido sufriendo sus estragos por más de una década. Aunque en elinforme se ofrecen ejemplos de programas aplicados en muchos países-algunos de los cuales han dado resultados extraordinarios- su obje-tivo no es servir de guía para el disefio y la ejecución de programasespecíficos. Existen muchas otras fuentes disponibles para obtener esainformación y un resumen de ellas no tiene cabida en este informe. Lo

2

RESUMEN

que se ofrece es, más bien, un marco analítico para decidir a qué inter-venciones gubernamentales debe darse alta prioridad para hacer frente ala epidemia del VIH/SIDA en los países en desarrollo y, en ese marco,se recomienda una estrategia amplia que los países pueden adaptar deacuerdo a sus recursos y a la etapa en que se encuentra la epidemia.

Capftulo 1 El SIDA: Un desafio para los gobiernos

E N ESTE CAPíTULO SE PROPORCIONA INFORMACIÓN BÁSICAsobre la naturaleza del VIH/SIDA, la magnitud de la epidemia,el impacto actual, y sus probables consecuencias futuras para los

indicadores del bienestar como la esperanza de vida, la salud y el cre-cimiento económico. Dado que el SIDA afecta a los adultos en su etapamás productiva y que, a pesar de los recientes avances médicos, casisiempre tiene consecuencias fatales, la enfermedad reduce la esperanzamedia de vida (a veces radicalmente), aumenta la demanda de atenciónmédica, y suele exacerbar la pobreza y la inequidad. La relación entrelas políticas de desarrollo económico y el VIH es compleja: la informa-ción sobre distintos países y otros datos disponibles indican que la epi-demia del SIDA puede afectar el desarrollo económico y, al mismotiempo, resultar afectada por éste.

Sin embargo, muchas veces los encargados de formular la política sehan mostrado poco dispuestos a intervenir. Los gobiernos, enfrentadosa la pugna de diversos sectores por acceder a los escasos recursos públi-cos, y conscientes de que el VIH/SIDA se propaga sobre todo a travésdel contacto sexual y el consumo de drogas por vía intravenosa, podríanllegar a la conclusión de que la enfermedad no constituye una prioridadpública. En este capítulo, basándose en los principios ampliamentereconocidos sobre el papel del Estado -que han sido el tema de laeconomía del sector público-, se explica por qué los gobiernos debenparticipar activamente en la lucha contra el SIDA.

Partiendo de la tesis de que el Estado tiene la misión de promover elbienestar económico y una distribución equitativa de los beneficiossociales, se aplican los principios de la economía del sector público paraafirmar que el Estado no puede dejar la lucha contra el VIH/SIDA enmanos del sector privado. Primero, en los países en que se opta por sub-vencionar la mayor parte de los costos de la atención de la salud, el

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SIDA se traducirá en enormes gastos para el sector público, razón quejustifica, por sí sola, una labor de prevención oportuna y eficaz.

Segundo, cuando una transacción entre dos partes produce efectos ne-gativos -o externalidades- para terceros, como ocurre cuando unarelación sexual entre dos personas aumenta el riesgo de infección con elVIH para otras personas, la economía del sector público recomienda la

intervención del Estado. Tercero, el suministro de información sobre elestado de la epidemia o la eficacia de distintos medicamentos consti-tuye, según el concepto de los economistas, un bien público, es decir,algo que beneficia a toda la sociedad, pero que los empresarios privadosno tienen suficientes incentivos para producir por cuenta propia. Segúnlos principios de la economía del sector público, los gobiernos puedenen muchos casos acrecentar el bienestar de la sociedad velando por el

suministro suficiente de estos servicios. Cuarto, la equidad y la com-

pasión por los pobres justifican una labor de prevención y mitigaciónde la epidemia por parte del Estado. Finalmente, los gobiernos influyenen las normas sociales y promulgan leyes que afectan los derechos tantode las personas infectadas con el VIH como de aquellas que no lo están.Las medidas destinadas a proteger a los indefensos contra los prejuicios,la intolerancia y la explotación ayudarán, al mismo tiempo, a protegerde la epidemia de SIDA al resto de la población.

Capítulo 2 Enseñanzas estratégicas derivadasde la epidemiología del VIH

E N ALGUNOS PAISES, EL PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN INFEC-

tada con el VIH es muy pequeño y sus efectos son escasamentevisibles; en otros, la propagación del virus ha sido tan amplia

que son pocas las familias en que no ha habido casos de enfermedad omuerte. ¿Cómo se explican estas diferencias? En este capítulo se exa-mina la forma en que se propaga el VIH entre la población, así comolos factores biológicos y de comportamiento que causan la epidemia, y,sobre la base de la epidemiología del VIH, se identifican algunos prin-cipios importantes para la adopción de medidas eficaces. Estos princi-pios sirven de fundamento al examinar las prioridades de los gobiernospara prevenir la propagación del virus (capítulo 3).

Para que el VIH pueda mantenerse en una población, cada personainfectada debe, por lo general, transmitir el virus al menos a una per-

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RESUMEN

sona durante su vida. La velocidad de propagación del VIH está deter-minada por factores biológicos y por el comportamiento de la po-blación. Los principales factores biológicos son un prolongado períodoasintomático, el riesgo de transmisión por contacto, que puede pro-ducirse de diferentes formas, y los factores coadyuvantes, tales como lainfección con otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Noobstante, la velocidad de transmisión del VIH se puede aminorar con-siderablemente mediante la modificación del comportamiento, es decir,reduciendo el número de personas con quienes se tienen relaciones se-xuales o se comparte equipo para inyectarse drogas, y utilizando preser-vativos y equipo esterilizado. Hasta que surja una vacuna o una curaque sea accesible en los países en desarrollo, la forma más eficaz deponer coto a la epidemia será capacitar a las personas para que, reduzcanaquellas actividades riesgosas que pueden llevar a la transmisión delVIH y que facilitan su propagación. En el capítulo 3 se examinan lasmedidas concretas que pueden adoptarse para reducir esas actividades,tanto a nivel individual como en la sociedad en general.

De la epidemiología del VIH/SIDA pueden extraerse dos impor-tantes objetivos para los programas públicos destinados a reducir ydetener la propagación del VIH:

Actuar lo antes posible. Casi la mitad de la población mundial vive enzonas donde la presencia del VIH es muy limitada, incluso en el casode personas cuyo comportamiento podría exponerlos a un alto riesgode infección. Mediante la inversión en medidas de prevención cuandoel número de personas infectadas es escaso, es decir, antes de que elSIDA se transforme en un peligro importante para la salud, los gobier-nos pueden contener la epidemia a un costo relativamente bajo. Inclusoen los países en que el virus ya se ha propagado abundantemente, laadopción oportuna de medidas de prevención eficaces puede salvar lavida de muchas personas que de otra manera habrían contraído el virus.

Prevenir la infección entre aquellos que están más expuestos a contraer ytransmitir el VIH. No todas las personas que contraen el VIH tienen lamisma probabilidad de transmitirlo a otros. Aquellos que tienen elmayor número de parejas sexuales y que toman menos precauciones(como el uso de preservativos y de equipo de inyección esterilizado) sonlos más expuestos a contraer y transmitir inadvertidamente el virus.Cada vez que se previene directamente un caso de transmisión del VIHentre personas cuyo comportamiento supone altos niveles de riesgo, seestarán previniendo indirectamente muchos casos de infección secun-daria entre el resto de la población, es decir, el efecto "multiplicador" de

S


la epidemia. Es menos probable que propaguen el virus aquellas per-sonas cuyo comportamiento supone un menor nivel de riesgo -a saber,las que tienen un reducido número de parejas sexuales y utilizan cons-tantemente preservativos o equipo de inyección esterilizado-, incluso sicontraen ellas mismas la infección. La probabilidad de que una personacontraiga y transmita el VIH está determinada por los riesgos queasume. Los estudios sobre comportamiento demuestran que las carac-terísticas individuales observables, como la ocupación, la edad o la orien-tación sexual, permiten predecir en parte un comportamiento que

entrañía riesgo, y pueden, por consiguiente, servir para orientar la laborde prevención. Sin embargo, aquellos cuyo comportamiento es demayor riesgo varían de un país a otro y a través del tiempo. Por ejemplo,quienes practican el comercio sexual tienen numerosas parejas sexuales y,si no utilizan preservativos, tienen mayores posibilidades de contraer elvirus y propagarlo inadvertidamente. No obstante, en aquellos lugaresen que el uso de preservativos constituye la norma para esas personas,otros grupos podrían estar más expuestos a contraer y transmitir el VIH.

Al final del capítulo se presenta un panorama general, por región,

del nivel de propagación y de la distribución del VIH en los países endesarrollo. En los países en que la epidemia es "incipiente", el virustiene una prevalencia muy limitada, incluso entre aquellas personas

cuyo comportamiento sería de alto riesgo en otras circunstancias. Enlos países donde la epidemia está "concentrada", el virus se ha propa-gado considerablemente entre los grupos de alto riesgo y es muy proba-ble que siga propagándose entre el resto de la población. En los paísesen que la epidemia está "generalizada", la prevalencia del virus es altaincluso entre personas cuyo comportamiento hace poco probable latransmisión. Al fijar prioridades para prevenir la propagación del VIH,

es fundamental que los gobiernos tomen en cuenta la etapa en que seencuentra la epidemia. Estas prioridades se examinan en el capítulo 3.

Capítulo 3 Estrategias eficientes y equitativaspara prevenir la transmisión del VIH

* PUEDEN LAS POLITICAS OFICIALES INFLUIR EN EL COMPOR-

) tamiento privado mediante el cual se transmite el VIH? De ser así,¿ ¿qué medidas prioritarias deben adoptar los gobiernos para lograr

6

RES UMEN

los mejores resultados posibles? En este capítulo se examinan estos dosaspectos fundamentales.

No obstante el carácter privado del comportamiento a través del cualse propaga el VIH, los gobiernos cuentan con diversos medios parainfluir en las decisiones de quienes tienen mayores posibilidades decontraerlo y transmitirlo. Las políticas gubernamentales pueden influirdirectamente en el comportamiento de alto riesgo, ya sea reduciendolos "costos" de un comportamiento más prudente (por ejemplo, sub-vencionando el suministro de información sobre diferentes aspectos delproblema, los preservativos, y el acceso a equipo esterilizado) o aumen-tando los "costos" de un comportamiento que puede transmitir el virus(por ejemplo, intentando restringir el comercio sexual o el uso de dro-gas inyectables). En este capítulo se presentan ejemplos de programasdel primer tipo que han dado buen resultado. Si bien a veces el segundométodo puede resultar atractivo desde el punto de vista político, la apli-cación de medidas coercitivas puede exacerbar la epidemia al dificultarel contacto con aquellos que están más expuestos a contraer y transmi-tir el virus para alentarlos a actuar con mayor precaución.

Otra forma de promover cambios en el comportamiento consiste enaplicar políticas indirectas orientadas a eliminar los obstáculos sociales yeconómicos que impiden un comportamiento menos riesgoso. Ungrupo de medidas consiste en promover normas sociales que favorezcanun comportamiento más prudente, entre ellas, una mayor aceptabilidaddel uso de preservativos. Un segundo grupo de medidas está orientadoa mejorar la situación de la mujer, cuya condición social y económicainferior a la del hombre reduce su capacidad para exigir fidelidad sexuala su pareja y para negociar la adopción de un comportamiento sexualmenos riesgoso. Este grupo incluye políticas destinadas a mejorar laeducación y las oportunidades de empleo de la mujer, garantizar losderechos básicos de herencia, propiedad y tutela de los hijos, y prohibiry sancionar severamente la práctica de la esclavitud, la violación, el mal-trato de la esposa y la prostitución infantil. Finalmente, las políticasdestinadas a reducir la pobreza aliviarán los obstáculos económicos queimpiden el acceso de los pobres a los servicios básicos de prevención delVIH, tales como el tratamiento de las ETS y los preservativos. Muchasde estas medidas tienen objetivos fundamentales de desarrollo y,además de aminorar la velocidad de propagación del VIH, ofrecennumerosos beneficios adicionales. Si bien estos beneficios son, a veces,difíciles de cuantificar, se complementan en gran medida con aquellas

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políticas que influyen directamente en los costos y beneficios de adop-

tar un comportamiento riesgoso.¿Qué estrategias deben aplicar los gobiernos para lograr, con recursos

limitados, los mejores resultados posibles en la prevención del SIDA?

De acuerdo con los principios de la economía del sector público, los

gobiernos deben garantizar el financiamiento de aquellas medidas que

son esenciales para detener la propagación del VIH, pero que, dada la

falta de incentivos adecuados, los particulares o las empresas privadas

no están dispuestos a financiar por cuenta propia, o bien aplicar direc-

tamente esas medidas. Como se indicó en el capítulo 1, las tres áreas

principales en que dichas intervenciones podrían ser más necesarias son

la reducción de las externalidades negativas del comportamiento ries-

goso, el suministro o la reglamentación de los bienes públicos, y las

medidas para proteger a los pobres contra la transmisión del VIH. Los

programas orientados a abordar estos aspectos aumentarán la eficiencia

y equidad de la acción gubernamental. Además, al tomarse en cuenta

los principios de epidemiología examinados en el capítulo 2, se mejo-

rará la eficacia de los programas si los gobiernos adoptan tan pronto

como sea posible las medidas necesarias y si logran prevenir la infección

entre los más expuestos a contraer el virus y transmitirlo. En conse-

cuencia, la economía del sector público y los principios epidemiológi-

cos ofrecen argumentos convincentes en favor de dar prioridad a las

medidas de prevención de la infección entre los que tienen más proba-

bilidades de contraer y transmitir el VIH. El efecto de los componentes

específicos de los programas puede ser directo o indirecto y su impacto

inmediato o a largo plazo, pero su eficacia para frenar el avance de la

epidemia dependerá de la medida en que contribuyan al logro de ese

objetivo. Estas recomendaciones no tienen como fin limitar el alcance

de la participación gubernamental si existen suficientes recursos y la

voluntad pública para aumentarla. Por el contrario, el objetivo esseñalar un conjunto mínimo de actividades que todos los gobiernos

deberían llevar a cabo para mejorar la eficiencia y equidad de los pro-gramas de prevención, y un orden racional en el cual ampliar estas

actividades si los recursos lo permiten.Los gobiernos cuentan con numerosos instrumentos para aplicar esta

estrategia, tales como el suministro directo de servicios, las subven-ciones, los impuestos y la autoridad normativa. Muchas veces, para

cumplir cualquiera de los objetivos fijados será necesario combinarvarias intervenciones complementarias. A fin de maximizar el impacto

8

RESUMEN

de los escasos recursos disponibles, los programas públicos de preven-ción deben permitir evitar el mayor número posible de infeccionessecundarias del VIH por unidad monetaria invertida por el Estado.Además, debe darse prioridad a las intervenciones que incrementan (noque sustituyen) los servicios del sector privado. Muchas veces, los pro-gramas de prevención del SIDA ofrecen importantes beneficios sociales,además de prevenir la epidemia; estos beneficios, y la sinergia entre lasintervenciones y las políticas, deben tenerse en cuenta al evaluar los cos-tos y beneficios. Algunas intervenciones, como los servicios de saludreproductiva y la educación sobre el VIH/SIDA en las escuelas, ofrecenamplios beneficios sociales -además de los vinculados a la prevencióndel VIH- y tienen un bajo costo, por lo cual suelen representar unabuena inversión. Los criterios utilizados para orientar los programashacia determinados beneficiarios no son perfectos y, en consecuencia, elsuministro de asistencia a las personas más expuestas a contraer y trans-mitir el virus puede ser difícil. En muchos casos es posible aumentar laeficacia en función de los costos de los programas oficiales de preven-ción del SIDA mediante la colaboración con las ONG y las personasgravemente afectadas por la epidemia en su diseño y ejecución.

Esta estrategia global de prevención basada en la epidemiología y laeconomía del sector público sirve de orientación a los países encualquiera de las etapas de la epidemia. Por ejemplo, tanto los principiosepidemiológicos como la necesidad de reducir las externalidades negati-vas del comportamiento de alto riesgo justifican una fuerte subvenciónde las medidas destinadas a promover un comportamiento más seguroentre las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH. Estopodría bastar para frenar considerablemente el avance de una epidemiaen ciernes. En los países donde la epidemia está concentrada y en aque-llos donde se encuentra generalizada, sigue siendo esencial una labor deprevención entre las personas más expuestas a contraer y transmitir elvirus, a fin de frenar su propagación, y es muy probable que esta laborsea eficaz en función de los costos. No obstante, para superar la epide-mia será necesario también que otras personas cuyo comportamientopresenta riesgos lo modifiquen. A medida que se extiende la epidemia,aumenta la eficacia en función de los costos de la aplicación de medidasde prevención entre aquellas personas cuyo comportamiento entraña unriesgo relativamente moderado. Con respecto a la equidad de los pro-gramas de prevención del VIH, en las zonas en que el VIH aún no se hapropagado mucho, los gobiernos pueden proteger más eficazmente a los

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pobres si toman medidas apropiadas y oportunas para prevenir la epi-demia. En los países en que ésta se ha generalizado, los gobiernos

pueden garantizar el acceso de los pobres a la información, los conoci-

mientos y los medios para prevenir la transmisión del virus.Si bien en este capítulo se señalan algunos de los principios básicos

en que descansa una estrategia nacional eficiente y equitativa para pre-

venir la propagación del VIH, corresponde a cada país identificar, por

cuenta propia, un conjunto específico de programas, políticas e inter-

venciones que permitan aplicar dicha estrategia de manera eficaz en

función de los costos. Las opciones en materia de programas serán nece-

sariamente diferentes en cada país ya que es probable que el costo y la

eficacia de las intervenciones varíe ampliamente según las circunstan-cias, dependiendo de factores tales como el nivel de propagación de la

epidemia, la situación en lo concerniente al comportamiento sexual y el

consumo de drogas por vía intravenosa, los obstáculos sociales y econó-

micos para la adopción de un comportamiento menos riesgoso, el costo

de adoptar dichas medidas y la capacidad de ejecución. Las característi-

cas y la accesibilidad de aquellos que están mas expuestos a contraer y

propagar el virus también varían considerablemente en cada país.¿En qué medida están aplicando los gobiernos la estrategia propuesta

en este capítulo? Aunque en muchos países en desarrollo se han puesto

en marcha programas de prevención -los cuales incluyen una enorme

variedad de intervenciones- no se sabe a ciencia cierta en qué medida

se ha asistido a las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH

ni en qué medida se las ha capacitado para adoptar un comportamientomenos riesgoso. Tras examinar la poca información disponible se deter-

minó lo que se expone a continuación.En primer lugar, existen poquísimos datos básicos sobre las modali-

dades de la infección con el VIH y el comportamiento sexual, que son

fundamentales para la asignación de recursos entre distintas medidas deprevención. En muchos países, sobre todo en aquellos donde la epi-demia se encuentra en ciernes o no existe información sobre el pro-blema, es necesario que el gobierno incremente la recopilación y elanálisis de datos sobre los niveles de transmisión del VIH en los dife-rentes grupos y sobre la naturaleza y alcance de aquellos patrones decomportamiento que podrían propagar el virus. Esta información es

esencial para establecer en forma efectiva quiénes están más expuestos acontraer y propagar el VIH. En los países en que la epidemia está con-

IO

RESUMEN

centrada, o en los que se ha generalizado, los gobiernos deben velarporque se sigan más de cerca los costos y efectos de las intervenciones afin de aumentar la eficacia en función de los costos de la prevención.

En segundo lugar, no obstante los grandes esfuerzos realizados hastala fecha, los programas para modificar el comportamiento de las per-sonas más expuestas a contraer y propagar el VIH sólo benefician a unnúmero limitado de ellas. Además, al parecer se han hecho muy pocosesfuerzos sistemáticos por determinar el nivel de cobertura de los pro-gramas de prevención aplicados por los gobiernos y las ONG, es decir,el porcentaje de personas con más probabilidades de contraer y propa-gar el virus, que reciben los beneficios de los programas de prevención.Para los gobiernos es relativamente fácil y barato prestar asistencia a losmiembros de grupos ocupacionales como las fuerzas armadas o la fuerzapública, que en muchos lugares tienen, en general, más parejas sexualesque el resto de la población. No obstante, a menudo no existen progra-mas destinados a suministrar preservativos o información sobre preven-ción a los miembros de estos grupos, o bien, éstos son insuficientes.

Finalmente, muy pocas veces se ha evaluado la eficacia de los progra-mas oficiales en lo que respecta a asegurar el acceso de los pobres a losmétodos de prevención. Por ejemplo, la comercialización social de lospreservativos, que promueve su venta subvencionada, ha aumentadoconsiderablemente su uso. Sin embargo, no se ha determinado en quémedida estos programas benefician a los pobres o incrementan el uso depreservativos entre las personas que cambian de pareja con mayor fre-cuencia. Tampoco se ha determinado si estos programas complementanel suministro privado de preservativos, en lugar de desplazarlo.

Tanto en el capítulo 2 como en el capítulo 3 se sostiene que la efi-cacia de los programas oficiales de prevención del VIH dependenfundamentalmente de la medida en que reducen los riesgos del com-portamiento de quienes tienen más probabilidades de contraer y trans-mitir el VIH. En el capítulo 3 se llega a la conclusión de que el mayorobstáculo para mejorar la eficacia de los programas oficiales de preven-ción del SIDA es la falta de voluntad política para, en primer lugar,reunir datos sobre la prevalencia del VIH, el comportamiento riesgosoy la eficacia en función de los costos necesaria para establecer pro-gramas adecuados y, en segundo lugar, para colaborar en forma cons-tructiva con aquellos que están más expuestos a contraer y propagarel virus.

II

HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PUBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL

Capítulo 4 Cómo afrontar el impacto del SIDA

S I BIEN ALGUNOS PAÍSES TIENEN AÚN LA OPORTUNIDAD DE

evitar una epidemia de grandes proporciones, otros ya están su-friendo las consecuencias de la propagación del VIH. ¿Qué medi-

das eficaces y de bajo costo pueden adoptarse para ayudar a las personas

que han contraído el SIDA en los países en desarrollo? ¿Qué efectos

tendrán la morbilidad y mortalidad del SIDA en los sistemas de salud y

en la pobreza? ¿Qué pueden hacer los gobiernos y la sociedad para miti-

gar ese impacto? En el capítulo 4 se abordan estas tres interrogantes.Las consecuencias del VIH/SIDA afectan sobre todo y en primer

lugar a quienes lo contraen. En este capítulo se examina de qué manera

los medicamentos administrados para aliviar los síntomas y tratar las

infecciones oportunistas pueden mitigar el sufrimiento y prolongar la

vida productiva de las personas infectadas, a veces con un bajo costo.

Sin embargo, a medida que se deteriora el sistema inmunitario, los

tratamientos disponibles se vuelven más costosos y menos fiables.

Actualmente, la terapia antirretroviral, que ha producido mejoras extra-

ordinarias en el estado de salud de algunas personas en los países de

ingreso alto, es demasiado costosa y requiere demasiados servicios clí-

nicos como para ofrecer una esperanza realista en el corto plazo a los

millones de personas pobres infectadas en los países en desarrollo. El

análisis de las distintas opciones en materia de tratamiento y atención

permite concluir que la asistencia iniciada a nivel comunitario y pro-

porcionada en el hogar, aunque en muchos casos supone el traspaso de

los costos que absorben los contribuyentes nacionales a la comunidad

local, reduce enormemente el costo de la atención y, por lo tanto, ofrece

una esperanza de mejorar, de manera económica, la calidad de los últi-

mos años de vida de los enfermos de SIDA.En segundo lugar, la epidemia aumentará la demanda de asistencia

médica y reducirá su disponibilidad a un determinado nivel de calidady precio. A medida que aumenta el número de personas afectadas por el

VIH/SIDA, el acceso a la asistencia médica se hará más difícil y costoso

para todos -incluso para quienes no están infectados- y el gasto total

en salud aumentará. Probablemente se presionará a los gobiernos para

que incrementen la proporción del gasto público en salud y otorguen

subsidios especiales para el tratamiento del VIH/SIDA. Desafortunada-mente, dada la escasez de recursos y la falta de capacidad o voluntad de

12

RESUMEN

los gobiernos para aumentar el gasto público en salud lo suficiente parapermitirles contrarrestar esas presiones, cualquiera de esas políticas po-dría exacerbar el impacto de la epidemia en el sector de salud y dificul-tar el acceso de la población no infectada con el VIH a los serviciosmédicos. Sin embargo, hay ciertas medidas que los gobiernos puedenadoptar. Deben velar porque los pacientes infectados con el VIH gocendel mismo acceso a la atención médica que otros pacientes con enfer-medades comparables y una capacidad de pago similar. Como resultadode la discriminación, a los portadores del VIH se les niega a veces eltratamiento, o enfrentan obstáculos para recibir atención que para otraspersonas no existen. En otros casos, se subvenciona el suministro de te-rapias avanzadas a las personas infectadas con el VIH, mientras queotras personas con enfermedades graves y difíciles de tratar no cuentancon un acceso equivalente a terapias de costo similar. Si bien los pa-cientes que sufren enfermedades relacionadas con el VIH requieren ydeben recibir diferentes servicios que los que sufren de cáncer, diabeteso enfermedades del riñón, por ejemplo, el porcentaje del costo de laatención que pagan de su propio bolsillo debe ser igual al que pagan lospacientes que sufren otras enfermedades. Otras medidas que los gobier-nos pueden y deben tomar consisten en suministrar información sobrela eficacia de los distintos tratamientos para las enfermedades opor-tunistas y el SIDA, subvencionar el tratamiento de las ETS y las enfer-medades oportunistas infecciosas, subvencionar la puesta en marcha deprogramas de seguridad de la sangre y de cuidado de los enfermos deSIDA, y garantizar el acceso de los más pobres a la atención de la salud,independientemente de si están o no infectados con el VIH.

En tercer lugar, la epidemia tiene un importante efecto en los hoga-res y, en general, en la magnitud y profundidad de la pobreza nacional.Los hogares y la familia ampliada subsanan de la mejor manera posiblela pérdida de sus miembros adultos debido al SIDA. Redistribuyen susrecursos, por ejemplo, retirando a los niños de la escuela para que ayu-den en el hogar, aumentando el número de horas de trabajo, reajus-tando el número de personas que residen en el hogar, o vendiendo losbienes familiares, y solicitan asistencia financiera y en especie a sus ami-gos y parientes. Para los hogares más pobres es más difícil hacer frente aesta situación, ya que poseen menos bienes. Los niños pueden resultarpermanentemente desfavorecidos debido a la malnutrición o la inte-rrupción de sus estudios. Sin embargo, los gobiernos y las ONG, al in-tervenir, no deben olvidar que en los países de ingreso bajo existen

13


muchos hogares igualmente pobres donde, a pesar de no haberse pro-ducido muertes debido al SIDA, los niños sufren desventajas similaresdado su altísimo nivel de pobreza. Al mismo tiempo, algunos hogarescuentan con suficientes recursos para hacer frente a la muerte de unadulto sin asistencia oficial o de las ONG. Por consiguiente, general-mente los gobiernos alcanzarán con más eficacia sus objetivos en mate-ria de equidad si al focalizar su asistencia toman en cuenta tanto losindicadores directos de la pobreza como la presencia del SIDA en loshogares, en lugar de sólo uno de estos indicadores. Al final del capítulose formulan recomendaciones específicas para que los recursosdisponibles lleguen a los hogares que más los necesitan mediante lacoordinación de los programas de reducción de la pobreza con medidaspara mitigar el impacto de la epidemia.

Capítulo 5 Esfuerzos conjuntos para hacerfrente al VIHWSIDA

L OS GOBIERNOS NACIONALES TIENEN LA OBLIGACIÓN DE

proteger a sus ciudadanos contra la propagación de la epidemiadel SIDA y de mitigar sus efectos más dafñinos una vez que se ha

generalizado. Sin embargo, no están solos en esta empresa. Los donantesbilaterales y multilaterales han proporcionado orientación y un gran vo-lumen de financiamiento para los programas nacionales de prevencióndel SIDA, sobre todo en los países en desarrollo de ingreso bajo. LasONG locales e internacionales han ofrecido su asistencia y, a veces, hanalentado a gobiernos reacios a intervenir. Para los gobiernos nacionalesel desafio consiste en definir la función que les corresponde en la luchacontra la epidemia en colaboración con los demás participantes.

En este capítulo se pasa de las políticas nacionales específicas a lafunción estratégica desempefñada por los diferentes participantes en elámbito de las políticas. Primero se examina la función que han desem-peñado los gobiernos nacionales y los donantes en el financiamiento delas políticas sobre el SIDA en los países en desarrollo, y se sostiene queen muchos países de ingreso bajo el gobierno debe hacer frente con másdecisión a la epidemia, ya sea directamente o en colaboración con lasONG. Hay muchos tipos de ONG que podrían contribuir o que con-tribuyen a estos esfuerzos, incluso empresas con y sin fines de lucro,instituciones privadas de beneficencia de base amplia y "grupos de

I4

RESUMEN

interés común" formados por personas afectadas por el VIH/SIDA. Acontinuación se señala que, a pesar de su importante contribución a lalucha contra la epidemia, los donantes bilaterales y las organizacionesmultilaterales han invertido muy poco en bienes públicos interna-cionales, incluso en información sobre medidas de prevención y méto-dos de tratamiento y la búsqueda de una vacuna que pueda utilizarse enlos países en desarrollo. Además, los donantes bilaterales y multilate-rales tienen la obligación de coordinar más eficazmente sus actividadesa nivel de los países. Finalmente, en este capítulo se examina de quémanera la opinión pública y la política influyen en la actitud frente alSIDA y de qué forma los países en desarrollo pueden aprovechar lassugerencias de una gran variedad de colaboradores, y cooperar conellos, para minimizar y superar los obstáculos que impiden la aplicaciónde políticas adecuadas para combatir el SIDA.

Capítulo 6 Enseñanzas del pasadoy oportunidades para el futuro

E N ESTE ÚLTIMO CAPITULO SE RESUMEN LAS PRINCIPALESrecomendaciones normativas del informe y se examinan lasoportunidades que tienen los países de modificar el curso de la

epidemia en sus diferentes etapas.

Para obtener información sobre los aspectos económicos del VIHISIDA,visite nuestra página en Internet. La dirección es: http.//www.worldbank.org/aids-econ/.

'5

Índice del informe

Prólogo

Introducción

El equipo a cargo del informe

Agradecimientos

Definiciones

Resumen

1. El SIDA: Un desafio para los gobiernos¿Qué es el SIDA y cómo se propaga?El impacto del SIDA en la esperanza de vida y la saludEl SIDA y el desarrolloLa función del gobierno en la lucha contra el SIDALas normas sociales y la política hacen del SIDA un desafíoPanorama general del libroApéndice 1.1 Distintas estimaciones sobre la magnitud actual y

futura de la epidemia de VIH/SIDA

2. Enseñanzas estratégicas derivadas de la epidemiología del VIHIncidencia y prevalencia del VIH y mortalidad del SIDAFactores biológicos y de comportamiento que afectan la

propagación del VIHConsecuencias de la política oficialEl nivel y la distribución de la infección con VIH en los países

en desarrollo

3. Estrategias eficientes y equitativas de prevención del VIH/SIDAInfluir en el comportamiento privadoEliminar los obstáculos sociales que impiden la adopción de uncomportamiento menos riesgoso

Establecer prioridades gubernamentales para la prevención del VIHMedidas adoptadas a nivel nacional

4. Cómo afrontar el impacto del SIDAAtención de la salud de los que sufren de SIDA

i6

RESUMEN

Decisiones difíciles sobre política sanitaria durante una epidemiagrave de SIDA

El SIDA y la pobreza: ¿Quién necesita ayuda?Cómo pueden los gobiernos afrontar el impacto del SIDA en laatención de la salud y la pobreza

5. Esfuerzos conjuntos para hacer frente al SIDAEl gobierno, los donantes y las ONGEl financiamiento bilateral y multilateral y la etapa en que seencuentra la epidemia

¿Quién invertirá en conocimientos y tecnología?Superación de los obstáculos de orden político que impiden una

política eficaz sobre el SIDA

6. Enseñanzas del pasado, oportunidades para el futuroEnseñanzas derivadas de veinte años de experienciaEl papel del gobiernoOportunidades de modificar el curso de la epidemiaDesafios para la comunidad internacional

ApéndicesApéndice A: Evaluación de algunas intervenciones realizadas para

prevenir la transmisión del VIH en los países en desarrolloApéndice B: Selección de estudios sobre la eficacia en función de

los costos de las medidas de prevención en los países en desarrollo

Bibliografía escogida

Documentos de antecedentes

Bibliografía general

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