plácido guardia mancilla médico responsable ucp hospital universitario san cecilio sedacion en...
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Plácido Guardia MancillaMédico responsable UCP
Hospital Universitario San Cecilio
SEDACION EN CUIDADOS PALIATIVOS
SEDACION• Administración de fármacos
adecuados para reducir el nivel de conciencia con el objeto de disminuir o anular la percepción por parte del paciente de síntomas, que por su elevada intensidad o nula respuesta a los tratamientos habitualmente usados, producirían un sufrimiento innecesario
SEDACION• Clasificación:
• Según objetivo que persigue: +Primaria (buscada como finalidad)
+Secundaria (somnolencia como efecto secundario de un tratamiento)
• Según temporalidad y duración: +Intermitente +Continua
• Según la Intensidad: +Superficial +Profunda
SEDACION•Sedación Paliativa Es la administración deliberada de
fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o mas síntomas refractarios ( y con su consentimiento explicito, implícito o delegado).
Se trataría de una sedación primaria, que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda
SEDACION
• Sedación Terminal Es la administración deliberada de
fármacos, para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficiente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explicito, implícito o delegado.
Se trataría de una sedación primaria, continua, que puede ser superficial o profunda.Es la sedación que se utiliza en la agonía
SEDACION Síntoma Refractario Aquel que no puede ser adecuadamente
controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la conciencia del paciente.Síntoma DifícilAquel que para cuyo adecuado control se precisa un intervención terapéutica intensiva, tanto desde el punto de vista farmacológico, como instrumental y/ psicológico
SEDACION Razones /Indicaciones para una
sedación Terminal
• DELIRIUM 73%• SUFRIMIENTO PSICOLOGICO 41%• DISNEA 9%• HEMORRAGIA 9%• DOLOR 4.5%
• Recordar las 5 “D”: delirium+distress+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica
SEDACION Diferencias entre Sedación y
Eutanasia1. Intencionalidad Aliviar el sufrimiento frente a
determinados síntomas. Provocar la muerte para liberarle de sus
sufrimientos.
SEDACION Diferencias entre Sedación y
Eutanasia2. Proceso Fármacos y dosis se ajustan a la respuesta
del paciente frente el sufrimiento. Fármacos a dosis o combinaciones letales
que garanticen una muerte rápida.
SEDACION Diferencias entre Sedación y
Eutanasia3. Resultado Parámetro de respuesta: aliviar sufrimiento
contratado mediante su evaluación
Parámetro de respuesta: la muerte
No existen diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes que precisaron ser sedados frente a los que no requirieron sedación
SEDACION HidrataciónPaciente sedado en situación
agónica NO esta indicada
Paciente sedado en situación pre-agónica, decisión individualizada.
Paciente sedado no agónico o preagónico, SI esta indicada
SEDACIONESCALERA DE SEDACION
PALIATIVA/TERMINAL
Aspectos generales:
1. Los fármacos deben mantenerse hasta el final. Simplificar tratamiento. Suprimir lo necesario.2. Vía de administración: en función de situación
clínica, rapidez de acción, tiempo previsto sedación, ubicación del paciente. Paciente en domicilio, vía SC.
3. Morfina: su indicación NO es la sedación. Fármacos de elección, vía SC: Hioscina/escopolamina, haloperidol/metoclopramida, midazolan/haloperidol/levomepromazina/fenobarbital.
4. Si es perfusión continua, NO usar más de tres fármacos. Proteger de la luz mezclas con morfina.
SEDACIONESCALERA DE SEDACION
PALIATIVA/TERMINAL
Aspectos generales:
5. Dosis de inducción: aquellas que producen nivel de sedación adecuada
6. Dosis extras: en caso de crisis de agitación, reagudización de síntoma refractario
7. Recordar que las BZD tiene dosis techo. A partir de ahí, riesgo de agitación paradójica.
8. Alternativa: Neurolépticos sedativos
SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
LA SEDACIONFármacos utilizados:
1. Sedantes: Midazolan, Diazepan, Clometiazol
2. Neurolépticos: Levomepromazina, Haloperidol, Clorpromazina
3. Anestésicos: Fenobarbital, Propofol
Los mas adecuados: las BZD de acción rápida e incisiva: Midazolan
Si la sedación es por Delirium refractario: neurolépticos: Levomepromazina
SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
LA SEDACIONMIDAZOLAN
El fármaco de elección, salvo en delirium refractario.
Es hidrosoluble, apta para vía SC
Presentación: ampollas de 5mg/5ml y 15 mg/3ml
Dosis máxima: 160-200 mg/día
Vida media de 2-5 horas
SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
LA SEDACIONMIDAZOLANVIA SC:Dosis: individualizadaInicio acción: 5-10 minutosDosis en función de: edad, estado nutricional, tto previo,
abuso de drogas, nivel de conciencia previo, deseos del paciente
Inducción en bolos: + 2.5-5 mg, si no tomaba BZD + 5-10 mg: si tomaba BZDInducción Infusión continua: +0.4-0.8, si no BZD previas +1-2 mg, si BZD previas.Sedación profunda o urgente: duplicar dosis
SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
LA SEDACIONMIDAZOLAN
VIA VENOSA:Dosis: individualizada
Inicio acción: 2-3 minutos
1 ampolla de 15 mg + 7 ml de fisiológico: dilución de 1.5 mg por ml, facilita dosis de inducción y rescate
Para inducción aplicaremos bolos de 1.5-3.5 mg cada 5 minutos
SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
SEDACIONOTROS FARMACOSSi falla Midazolan: Levomepromazina y si falla este:
Feobarbital sc, im, iv, o Propofol iv.
LEVOMEPROMAZINAPresentación: ampollas de 1 ml: 25 mgAcción: antisicotica, analgésica, antiemética y sedanteVida media de 15-30 horasDosis máxima: 300 mg/díaVIA SC:Dosis de inducción bolos: 12.5-25 mgDosis de inducción infusión continua: 1oo mg/díaDosis de rescate: 12.5 mgNo mezclar con: metoclopramida, haloperidol,
ondansetronVIA VENOSALa dosis: mitad de vía SC
AGONIA• Fase que precede a la muerte cuando esta ocurre gradualmente.Presencia de: • Deterioro físico importante• Debilidad extrema• Trastornos cognitivos y de conciencia• Dificultad de relación y de ingesta• Pronostico vital de días
Se identifica : •Cambios en algunos síntomas•Aparición de nuevos: Delirium Insuficiencia circulatoria Cambios en constantes vitales Trastornos respiratorios Debilidad muscular Estertores premorten Disminución u oscilaciones en el nivel de conciencia
Síntomas mas frecuentes:
• Respiración ruidosa y húmeda 56%• Dolor 51%• Dolor Incidental 18%• Inquietud /agitación 42%• Incontinencia de orina 32%• Disnea 22%• Retención de Orina 21%• Nauseas/vómitos 14%
AGONIA
AGONIASíntomas Medidas NO
farmacológicasMediadas farmacológicas
Características de los fármacos
Precauciones
Estertores
hidrataciónPosiciónaspiración
+Escopolamina
+Buscapina
Sedante
Menos sedante.Mayor dosis
Cada 2 horas o CSCIVigilar s. anticolinergicos
Dolor movimiento
Analgésicos Habituales
Analgésicos Habituales
No crescendo
Agitación Ambiente tranquilo
Fármacos parenterales para el delirio
Fármacos parenterales para el delirio
Tolerancia a las benzodiacepinas
Fiebre Paños fríos ParacetamolDipironaKetorolaco
Dipirona el mas eficaz
Refractariedad en S. anticolinergico
“Tú me importas por ser tú, importas hasta el último momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino también a vivir hasta el día en que mueras”
(Cicely Saunders).