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PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALEPROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES

RÉDIGÉ PAR

PLAN ALZHEIMER QUÉBEC :LE DÉFI DE L’IMPLANTATION

Dr Howard Bergman, MD, FCFP, FRCPCDirecteur, Département de médecine de famille

Professeur de médecine de famille, de médecine (gériatrie) et d'oncologieUniversité McGill

Dre Isabelle Vedel, MD PhDProfesseure adjointe

Département de médecine de familleUniversité McGill

Juillet 2015

PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALEPROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES 2

Objectifs

Suite à cette activité, le participant pourra :

•Situer le contexte de système de santé et sociétal du PlanAlzheimer Québec

•Discuter du défi de la mise en œuvre de « l’Action prioritaire 2 »(accessibilité) du Plan Alzheimer Québec

•Comprendre le processus clinique interdisciplinaire en GMF

•Exprimer le besoin de formation pour les cliniciens


• Contexte : Maladie Alzheimer et maladies apparentées

• Processus clinique interdisciplinaire en 1re ligne accompagnéd’un protocole de soins

• Approche centrée sur le patient vs approche par maladie

• Les éléments clés à retenir

Plan de présentation


Contexte : Maladie Alzheimer et maladies apparentées

• Une maladie chronique complexe :› Plus importante cause d’incapacité chez les personnes

âgées› Impact majeur au plan humain, social et sociétal, et sur le

système de santé

• Une population de plus en plus vieillissante :› Les « très très vieux »› Un baby-boomer sur cinq sera atteint de la maladie

d’Alzheimer• bien que des données indiquent que l’incidence

pourrait diminuer

• Préparer l’arrivée des bio-marqueurs et des médicamentsayant un impact sur la maladie


Relever le défi de la maladie d’Alzheimer

et des maladies apparentées

Une vision centrée sur la personne, l’humanisme et

l’excellence

Rapport du comité d’experts en vue de l’élaboration d’un plan d’action

pour la maladie d’AlzheimerPrésidé par Howard Bergman, M.D.

Mai 2009http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-829-01W.pdf


Pratique, recherche et politiques de santé au cœur de la préparation du Plan Alzheimer Québec

• Une approche fondée sur des solutions innovantes et des donnéesprobantes :› Solutions innovantes au Québec› Connaissances issues de données probantes› Expérience canadienne et internationale› Dans le contexte du système de santé québécois

• ne pas faire un système de soin parallèle pour la maladied’Alzheimer

› 79 références : articles revus par les pairs, rapports, etc.

• Composition du comité :› Chercheurs avec une expérience de la pratique, de l’élaboration

des politiques de santé et du transfert des connaissances;gestionnaires; cliniciens; représentants de patients

› Implication de plusieurs groupes d’intérêt et de décideurs


7 actions prioritaires 24 recommandations

1. Sensibiliser, informer, mobiliser2. Assurer l’accessibilité à des services personnalisés et

coordonnés d’évaluation et de traitement pour les personnesatteintes et les proches aidants

3. Aux stades avancés de la maladie : promouvoir la qualité devie, offrir l’accès au soutien à domicile et le choix d’un milieude vie de qualité

4. Promouvoir des soins de fin de vie de qualité, pertinents surle plan thérapeutique, dans le respect des volontés, la dignitéet le confort

5. Les proches aidants : des partenaires à soutenir6. Développement et soutien de la pratique7. Un effort sans précédent pour la recherche : une mobilisation

de tous les acteurs des secteurs public, universitaire et privé


Assurer l’accessibilité à une évaluation et à un traitement personnalisés et coordonnés : le défi

• Faible accès :› Au diagnostic, au traitement (incluant les SCPD), au soutien

des patients et de leurs aidants› À une gestion intégrée des différents stades de la maladie

• y compris les situations de crise

• Les cliniques de mémoire n’arrivent pas à répondre au volumede la demande, ni à assurer une continuité optimale des soins:› Résultats : très longues listes d’attente et retards dans les

diagnostics et les interventions

• La première ligne n’est généralement pas préparée pourprendre en charge la maladie d’Alzheimer


Assurer l’accessibilité à des services personnalisés et coordonnés : les objectifs

• Assurer un accès rapide à l’évaluation et à la prise en chargede la maladie, selon un cheminement optimal du patient :

› Approches pharmacologiques, psychologiques, sociales etenvironnementales

• Innover dans la dispensation de services; accès plus simple etplus rapide aux services spécialisés et à des servicescommunautaires flexibles et variés :› Développer une relation de confiance entre les personnes

atteintes d’Alzheimer, leurs familles et un professionnelassigné au patient dès que le diagnostic est établi


Pourquoi la première ligne est-elle vue comme la pierre angulaire?

•Recommandations de la Conférence Canadienne de Consensusdepuis 1989 (France/Angleterre : la 2e ligne est primordiale) :

› Premier contact› > 90 % des contacts patients/médecin ont lieu en 1re ligne› Expérience longitudinale avec le patient et sa famille› Mieux formés et mieux « équipés » pour prendre en charge

les personnes âgées avec multi-morbidité dans lacommunauté

•Les cliniques de mémoire ne seraient pas plus efficaces (Meeuwsenet al BMJ, 2012; le Couteur et al BMJ, 2013)

•Il n’y aura jamais assez de spécialistes intéressés et formés à lamaladie d’Alzheimer

› Coûts exorbitants


Réforme de la première ligne au Canada Au Québec : le Groupe de médecine de famille (GMF), élément

clé d’intégration au sein d’un réseau de santé complexe

•Pratique de groupe, d’équipe, interdisciplinaire (infirmière etautres professionnels de la santé) et pratique interspécialité•Approche centrée sur le patient, approche « patient actif »,engagement du patient et de la communauté•Soins proactifs, continuité des soins•Responsabilité populationnelle et communautaire au moyen del’inscription d’une population donnée•Intégrer la santé publique : promotion de la santé et prévention•Rémunération en évolution•Dossier médical électronique


Modèle de soins collaboratifsAssurer l’accessibilité à des services

personnalisés et coordonnés

• Une approche utilisant le modèle de gestion des maladieschroniques et du modèle des pratiques collaboratives, mis enplace progressivement, au sein des GMF

• Le médecin de première ligne et l’infirmière clinicienneresponsables de la continuité de la prise en charge du patient :› En partenariat avec le patient et sa famille dans l’évaluation,

le diagnostic, le traitement et le suivi› L’infirmière clinicienne joue le rôle de clinicien pivot

Callahan JAMA 2006


Accès simple aux ressourcesadaptées et spécialisées

• Cliniques de mémoire :› Deuxième et troisième ligne

• Équipes SCPD (Symptômes comportementaux etpsychologiques de la démence) :› Deuxième et troisième ligne

• Ressources psychosociales• Programmes de soins et de services à domicile

• Durées de séjour et transitions optimales


Implantation• Décision et financement du ministère après étude des

recommandations du plan d’action proposé :› Comité ministériel stratégique pour l’implantation du plan

• avec la participation de l’auteur du plan› Mobilisation/consultation des milieux cliniques

• Priorité : première ligne :› Financement de projets pour implantation dans les GMF en

vue de les généraliser sur tout le territoire québécois

• Sélection de 19 projets d’implantation impliquant 40 GMFhttp://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/implantation

• Partenariats avec services spécialisés et communautaires› Différentes régions (urbaines/rurales), populations; GMF et

UMG

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/implantation


Priorité : Première ligne • Objectifs : Renforcer la capacité des équipes de 1re ligne

en GMF (surtout le duo médecin/infirmière), de détecter,diagnostiquer, traiter et suivre la grande majorité despatients Alzheimer

• Mise en oeuvre des projets d’implantation dans les 40GMF en vue d’améliorer la capacité et identifier leséléments essentiels pour généraliser progressivement


Soutien aux sites •Soutien clinique pour évaluation/intervention/suivi destroubles cognitifs et des SCPD adapté aux services de santé depremière ligne, selon la conférence canadienne de consensus :› Une trajectoire de soins de première ligne, pro-active et

interdisciplinaire sur la base avec• un protocole de soins selon les conférences canadiennes

de consensus• des instruments adaptés de communication et recueil de

données• Une stratégie de formation pour les cliniciens :

• provinciale; conférences en ligne• régionale/locale : « Études de cas ancrées dans la pratique;

apprentissage entre pairs »• Support organisationnel des 4 RUIS : Chargés de projet


Processus clinique interdisciplinaire en1re ligne accompagné d’un protocole de soins

PLAN D’ACTION ALZHEIMER ETMALADIES APARENTÉES

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Suite page suivante


Approche centrée sur le patientvs approche par maladie


22


Équipe A

ÉquipeB

Équipe C

Équipe D

?

Approche centrée sur le patient vs approche par maladie


Approche centrée sur la personne : Le GMFcomme milieu d’intégration

« Je veux que vous me traitiez avec une vision globale, que vous décidiez qui me voit et que vous œuvriez comme une seule équipe »


Évaluation de l’implantation

• Quelles leçons à retenir des projets d’implantation afin deles améliorer et mieux comprendre les élémentsessentiels pour les généraliser progressivement?› Équipe d’évaluation dirigée par Dre Isabelle Vedel

• Intégration de la recherche et transfert desconnaissance

› Retour rapide sur les résultats pour des améliorationsrapides des pratiques grâce à une approche derecherche participative et une évaluation régulièredes progrès sur le terrain


Deux études croisées qui vont senourrir l’une l’autre

• Étude 1 : Évaluation de l’impact des interventions (étudequantitative)• Accessibilité, continuité, coordination• Qualité des soins• Utilisation des services de santé

› Examen des dossiers (cliniques) en lien avec les bases dedonnées administratives et questionnaire

• Étude 2 : Dynamique d’implantation (étude qualitative)• Comprendre la dynamique de changement survenue dans les

GMF et l’expérience vécue par les partenaires impliqués› Questionnaire et entrevues avec des cliniciens, décideurs,

proches aidants et patients

Canadian Team for healthcare services/system improvement in dementia care


LES ÉLÉMENTS CLÉS À RETENIR


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CONCLUSION

• Implantation des projets avec financement et une volontéd’amélioration et généralisation

• Enraciné dans les GMF, avec le partenariat et le soutien de la 2e

et 3e ligne; leadership clinique interdisciplinaire• Paradigme pour la gestion des personnes avec maladies

chroniques• Opportunité de formation pour étudiants (MD, MSc, PhD) et

résidents• Partenariat entre chercheurs, décideurs, gestionnaires,

cliniciens, patients et aidants› Fondement d’un travail durable de recherche et de

développement de politiques de santé


LECTURES SUGGÉRÉES ET RÉFÉRENCES


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Pour obtenir le rapport Alzheimer

[email protected]

En Français :

http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-829-01W.pdf

En Anglais :

http://www.mcgill.ca/geriatrics/files/geriatrics/qap_english.pdf

Pour le rapport Vedel :

http://www.solidage.ca/docs/Tr._cognitifs-Portrait_des_interventions_en_GMF_2012-02-291.pdf

mailto:[email protected]

http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-829-01W.pdf

http://www.mcgill.ca/geriatrics/files/geriatrics/qap_english.pdf

http://www.solidage.ca/docs/Tr._cognitifs-Portrait_des_interventions_en_GMF_2012-02-291.pdf


Autres lectures

• Conférence Canadienne de Consensus sur la démencehttp://www.cccdtd.ca/• Callahan CM et al (2006) Effectiveness of collaborative care for older

adults with Alzheimer disease in primary care: a randomized controlledtrial. JAMA. 295(18) : 2148-57.

• Le Couteur DG et al. (2013) Political drive to screen for pre-dementia: notevidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ 347 : 1–6.

• Meeuwsen E et al. (2012) Effectiveness of dementia follow-up care bymemory clinics or general practitioners: randomised controlled trial. BMJ3086 : 1–9.

• Projets d’implantation du MSSS impliquant 40 GMFhttp://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/implantation

http://www.cccdtd.ca/

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/implantation


PRÉ-TEST/POST-TEST


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Questions à poser en post-test

Question 1 : Aucun diagnostic d’Alzheimer n’est possible en 1re

ligne sans la validation d’un spécialiste

Question 2 : Les infirmières du GMF sont responsables avec lesmédecins de la continuité de la prise en charge des patientsAlzheimer

Question 3 : Une fois la maladie diagnostiquée en GMF, le dossierest transféré complètement au service à domicile du CLSC pour quele SAPA en assure le suivi


Post-test : Question 1

Aucun diagnostic d’Alzheimer n’est possible en 1re ligne sans lavalidation d’un spécialiste

Réponse : Faux

Pour la très grande majorité des cas, les cliniciens de 1re ligneont la capacité d’évaluer, de diagnostiquer et de prendre encharge la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées,sans l’aide de la 2e ligne. Le soutien de la 2e et de la 3e ligne estnécessaire uniquement pour les cas les plus complexes


Post-test : Question 2Les infirmières du GMF sont responsables avec les médecins de lacontinuité de la prise en charge des patients Alzheimer

Réponse : Vrai

L’infirmière (ou parfois un autre clinicien) clinicienne joue le rôle declinicien pivot, mais l’ensemble des cliniciens sont responsables dela prise en charge continue du patient. Dans certains GMF, destravailleuses sociales participent également aux évaluations et ausuivi des patients et de leurs proches. La prise en charge se fait enutilisant le modèle de gestion des maladies chroniques et dumodèle des pratiques collaboratives


Post-test : Question 3

Une fois la maladie diagnostiquée en GMF, le dossier est transférécomplètement au service à domicile du CLSC pour que le SAPA enassure le suivi

Réponse : Faux

Le processus clinique interdisciplinaire en 1re ligne indiqueclairement le rôle important de l’équipe du GMF dans le suivi dupatient et de sa famille. Le suivi se fait autant au niveau dutraitement médicamenteux qu’au niveau de l’évolution de lamaladie, de la dépendance et du bien-être global de la personne


http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE

Pour plus d’informations sur les différentes présentationsdisponibles dans le cadre du tronc commun de formationprovinciale pour la maladie Alzheimer/maladies apparentéeset pour toutes autres documentations liées aux projetsd’implantation ciblée en GMF, visitez le site du MSSS :

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http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

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