Planilla Inscripción Cepi R9 07/14 Página 1

INSCRIPCIÓN PARA EL EXAMEN DE CERTIFICACIÓN COMO ESPECIALISTA EN PROTECCION

CONTRA INCENDIOS

INSTRUCCIONES

1. Lea y siga estas instrucciones atentamente. 2. Escriba a máquina o en letra de imprenta. 3. Llene todas las casillas. En caso de que no aplique escribir N.A. Las

solicitudes incompletas no serán procesadas. 4. Incluya los anexos requeridos. Anexar, título de estudio más alto alcanzado,

copia de los certificados obtenidos en cursos únicamente relacionados con PCI, cartas de trabajo.

5. Enviar, la planilla y sus respectivos anexos, al administrador del país donde desea certificarse vía Correo Electrónico en un solo archivo en formato PDF.

6. No incluya información específica sobre la forma de pago en esta planilla. la información sensible o confidencial sobre el pago debe ser enviada en un documento aparte.

Si tienen alguna duda de cómo llenar la planilla por favor comuníquese con Mariana Angelucci: info@capacitacionnfpa.com

PARA USO EXCLUSIVO DE NFPA Fecha Recibido: DD/MM/AA

Fecha Procesado: DD/MM/AA

Pagado:

� SI � NO

Elegible: � SI � NO Comentario:

Autorización No.

IFST- PO Box No.97, Highland, Md. 20777-0097, USA Página 2

SOBRE USTED Nombres:

Apellidos: No. de documento de identidad con foto:

Dirección de Residencia: Ciudad:

Estado o Provincia: Código Postal: País:

Teléfono:

Fax: Email:

Miembro NFPA No.:

Vigente Hasta:

EMPLEO ACTUAL Nombre de la Empresa:

Fecha de Empleo

Desde: DD/MM/AA Hasta el Presente

Tipo de Empresa: ð Compañía de Seguros ð Consultor Privado ð Instalador/Ventas s.c.i. ð Gobierno ð Industria ð Petróleo ð Militar ð Firma de Construcción ð Firma de Ingeniería ð Firma de Arquitectura ð Otro, Indique: Dirección: Ciudad:

Estado o Provincia: Código Postal: País:

Teléfono: Fax: Email:

Cargo:

Descripción de su Trabajo (con relación a P.C.I):

Para ser llenado exclusivamente por el Supervisor inmediato Nombre del Supervisor: Cargo:

Certifico que: Está desarrollando los deberes y responsabilidades arriba descritos. Firma: Teléfono:

IFST- PO Box No.97, Highland, Md. 20777-0097, USA Página 3

OTRAS EXPERIENCIAS PROFESIONALES Nombre de la Empresa:

Fecha de Empleo

Desde: DD/MM/AA

Hasta: DD/MM/AA

Tipo de Empresa: ð Compañía de Seguros ð Consultor Privado ð Instalador/Ventas s.c.i. ð Gobierno ð Industria ð Petróleo ð Militar ð Firma de Construcción ð Firma de Ingeniería ð Firma de Arquitectura ð Otro Indique:_____________ Dirección:

Cargo:

Nombre del Supervisor: Teléfono:

Descripción de su Trabajo (con relación a P.C.I):

OTRAS EXPERIENCIAS PROFESIONALES Nombre de la Empresa:

Fecha de Empleo

Desde: DD/MM/AA

Hasta: DD/MM/AA

Tipo de Empresa: ð Compañía de Seguros ð Consultor Privado ð Instalador/Ventas s.c.i. ð Gobierno ð Industria ð Petróleo ð Militar ð Firma de Construcción ð Firma de Ingeniería ð Firma de Arquitectura ð Otro Indique:_____________ Dirección:

Cargo:

Nombre del Supervisor:

Descripción de su Trabajo (con relación a P.C.I):

IFST- PO Box No.97, Highland, Md. 20777-0097, USA Página 4

REFERENCIAS Enumere tres (3) personas que no sean miembros de su familia inmediata o su supervisor que puedan dar testimonio de su experiencia sobre Protección Contra Incendios

Nombre Relación Teléfono Email

EDUCACIÓN FORMAL Enumere las escuelas secundarias, técnicas, universidades y cursos en P.C.I. en los que ha participado. Use una hoja de papel adicional si es necesario. Adjunte copia del título de educación formal más alto

alcanzado y de los certificados de cursos realizados en P.C.I.

Nombre de la Institución

Fecha de Inicio

DD/MM/AA

Fecha de Culminación DD/MM/AA

Grado Alcanzado

Marque con una “X” si

incluyó copia

Educación Primaria

Educación Secundaria

Educación Técnica

Universitaria

Educación Universitaria

Post- grado

CURSOS RELACIONADOS CON P.C.I.

Nombre del Curso Nombre de la Institución Duración en: Marque con

una “X” si incluyó copia

Días Horas

IFST- PO Box No.97, Highland, Md. 20777-0097, USA Página 5

CURSOS RELACIONADOS CON P.C.I. (continuación)

Nombre del Curso Nombre de la Institución

Duración en: Marque con una “X” si

incluyó copia Días Horas

Declaro: Que al firmar y presentar este formulario de inscripción, acepto las condiciones para la Certificación CEPI, concernientes al ofrecimiento del examen, informe de los puntajes, entrega de información y políticas y procesos de certificación y/o re-certificación. Así mismo, autorizo a IFST o a sus agentes para que verifiquen la información contenida en ésta solicitud. Certifico también, que la información contenida en esta solicitud es verdadera, completa y actualizada a mi saber y entender, y hecha de buena fe. Entiendo que, si cualquier información es luego determinada como falsa, el Comité Disciplinario del CEPI se reserva el derecho de revocar cualquier certificación concedida sobre las bases de esta información. Finalmente, entiendo que de resultar elegible, el supervisor del examen está autorizado para tomar las acciones que considere necesarias para administrar la prueba sin riesgo, justa y eficientemente para todos los participantes, incluyendo pero no limitado a la reubicación de mí persona o expulsión si así lo considerara necesario el supervisor. Firma: Fecha: DD/MM/AA

DESEO TOMAR EL EXAMEN CEPI EN: Lugar: Fecha: DD/MM/AA

APROXIMADAMENTE DOS SEMANAS DESPUES DE RECIBIDA ESTA PLANILLA DEBIDAMENTE LLENA Y EFECTUADO EL PAGO CORRESPONDIENTE, SE LE ENVIARÁ UNA NOTIFICACIÓN SOBRE SU ELEGIBILIDAD PARA

TOMAR EL EXAMEN CEPI.

IFST- PO Box No.97, Highland, Md. 20777-0097, USA Página 6

LISTA DE CHEQUEO PARA LA VERIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD Los candidatos deben cumplir con ciertos criterios mínimos de elegibilidad para presentar el examen de certificación CEPI. Esto

implica reunir un total mínimo de 40 puntos en las categorías más abajo indicadas, con por lo menos 5 puntos en el área de Desarrollo Profesional. Para más información remitirse al Manual de Instrucciones y Referencia para la Certificación de

Especialistas en Protección contra Incendios.

CATEGORIA CRITERIOS PUNTOS LOGRADOS

Min

. 5 M

áx. 2

0 P

unto

s

EDUCACIÓN FORMAL - NIVEL MAS ALTO ALCANZADO Documentación aceptable incluida: � Copia del Diploma Correspondiente Fecha del Grado: DD/MM/AA � No incluida

�

Licenciatura de mínimo cuatro años de un Universidad en disciplinas Ingeniería, Arquitectura, u otros campos relacionados. 20 Puntos

�

Grado Técnico de mínimo dos años como Experto en Seguridad, Control de Incendios u otros campos afines, de un Instituto Técnico Superior o Universidad. 10 Puntos

�

Diploma de Educación Secundaria. 5 Puntos

Min

. 5 M

áx. 2

5

Pun

tos

PRÁCTICA PROFESIONAL (Años contados a partir de la fecha del grado arriba indicada) Documentación aceptable incluida: � Cartas de supervisores y /o clientes � No incluidas

Responsabilidad exclusiva1 en protección contra incendios: 10 puntos por año completo. Máximo 25 Puntos

Responsabilidad compartida2 con otras funciones de seguridad: 5 puntos por año completo. Máximo 25 Puntos

Mín

imo

5 P

unto

s

DESARROLLO PROFESIONAL/ SEMINARIOS NFPA3 Documentación aceptable enviada: � Certificados de Aprobación o de Participación � No envió

• 3 puntos por curso por día (de 8 horas c/u) en cada curso con Certificado de Participación.

• 3.5 puntos por curso por día (de 8 horas c/u) en cada curso con Certificado de Aprobación

15 puntos máximo

DESARROLLO PROFESIONAL/ SEMINARIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS4 Documentación aceptable enviada: � Certificados de Participación � No envió

1,5 puntos por curso por día (de 8 horas c/u) 10 puntos máximo

TOTAL

1 Por ejemplo diseñadores de sistemas de PCI. 2 Por ejemplo, Jefes de Seguridad. 3 Los seminarios de la NFPA son seminarios en español donde el logo de la NFPA e IFST están identificados en el certificado o seminarios en ingles donde el logo de la NFPA está identificado en el certificado. 4 Seminarios por entidades internacionalmente reconocidas como AFAA, AFSA, AMRASI, IFE, IFSA, NFSA, OPCI, SFPE o de cualquier compañía internacional de distribución de sistemas y productos de protección contra incendios.