POMR (Problem Oriented Medical Record)Pasien

: Ahmad Fathir

AHMAD HATI NURWANTOUsia

: 7 tahun

201310401011015/F-20Jenis kelamin: Laki-laki

DM THT FK UMMAgama

: Islam

Pekerjaan: PelajarPendidikan: Madrasah Ibtidaiah (MI)

Nama orangtua: Samsulmaarif 32th

Summary of Data BaseClue n cueProblem listInitial diagnosaPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Laki-laki 7th

Keluhan utama :

Sakit AmandelRPS: Pasien sakit amandel sejak 1 tahun, sakit amandel kambuh-kambuhan. Dalam satu tahun 3kali. Sekarang sedang tidak kambuh, terakhir kambuh bulan januari kemarin. Saat kambuh pasien merasakan nyeri di tenggorokan, nyeri bertambah saat menelan, panas badan dirasakan sumer-sumer, tidak sampai kejang. Nyeri kepala (-), Mual (-), Muntah (-), nyeri telinga (-). Amandel membesar dua-duanya dan tidak pernah berdarah. Sekarang sedang tidah kambuh dan tidak ada keluhan-keluhan seperti saat kambuh. Sekarang yang dirasakan hanya terasa mengganjal ditenggorokan, untuk makan dan minum biasa tidak sampai tersedak, tetapi napsu makan mulai berkurang. Ngorok (+), jika tidur sering terbangun saat malam hari, sampai bibir dan jari-jari tangan kebiruan disangkal. Sesak (-), suara serak (-).

Hidung tidak ada keluhan, batuk (-), pilek (-), hidung terasa buntu (-), napas berbau (-).

Telinga juga tidak ada keluhan, nyeri (-/-), Keluar cairan (-/-), mbenging (-/-), grebeg-grebeg (-/-), penurunan pendengaran (-/-) RPD : Sejak januari 2014 sampai januari 2015 3x kepuskesmas karena amandel dan diberi obat amoxicillin dan parasetamol.

Riwayat penurunan pendengaran (-/-) Riwayat keluar cairan dari telinga (-/-) Riwayat alergi obat (-)

Asma (-) Sering batuk pilek, bersin bersin (-) Pernah opname di puskesmas usia 1th karena Tifus.RPK: Tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat alergi (-), asma (-) Batuk-batuk lama (-), pengobatan 6 bulan (-).RPsos:

Sering bersepeda sampai sering kelelahan Sering minum es dan makan goring-gorengan (+) Tidak ada yang merokok dalam 1 rumahPmx Fisik

K/U: BaikKesadaran/GCS: CM/456

Vital sign :

Nadi : 80 x/ mnt

RR : 18 x/mnt

Tax : 36,0 oC

K / L :

A / I / C / D : -/ - / - / -, Pembesaran KGB -/-,

struma (-), JVP (-)

Thorax :

I : normochest, gerak nafas simetris, retraksi(-),

P :

Pulmo: Gerak nafas simetris, fremitus taktil simetris

Cor: Ictus cordis kuat angkat (-), thrill(-)

P:

Pulmo: sonor kedua hemithorax

Cor : Batas jantung normal A:

Pulmo : Ves/Ves, Rh -/- Wh - / -

Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

I: FlatP: TympaniP: Supel, massa -A: BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, cyanosis (-),oedem (-)

Status Lokalis THT

Telinga Kanan Kiri

Auricula :normal normalNyeri tekan tragus: (-) (-)MAE Lumen :normal normal Discharge/sekret: (-) (-)

Massa

: (-) (-)Membran timpani:

d/s perforasi -/-, retraksi -/- bombans -/- , R. Cahaya +/+, hiperemi -/-HidungKanan Kiri

Hidung luar:normal normalPalpasi :

Krepitasi (-) deformitas dorsum nasi (-) nyeri tekan fossa canina (-) Nyeri tekan ala nasi (-) nyeri tekan sinus frontalis (-) nyeri tekan sinus maxilaris (-)Rhinoskopi anterior:

Cavum nasi :sekret mukopurulen (-/-), foetor -

Septum :deviasi (-) Mukosa : normal/normalMassa: - -

Konka nasi medius : dbn/dbn Konka nasi inferior : dbn/dbn Meatus nasi media : dbn/dbn Meatus nasi inferior : dbn/dbn Fenomena palatum mole +Tenggorok

Bibir bentuk N Tanda radang (-)

Cavum Oris :

Mukosa : dbnFetor ex ore : (-)

Trismus (-)

Ptialismus (-)

Palatum durum dan molle : dbnTonsilBesar: T4/T3, permukaan tidak rata, Detritus +/+ minimal, Kripte +/+ melebar, ismus fausium menyempit, Hiperemis -/-, oedem -/-, rapuh dan mudah berdarah -/-.FaringWarna hiperemi (-)Granulasi (-)

Sekret (-)Post nasal drip (-)R. Muntah (+)-laki-laki, 7th -tonsil hipertrofi 1th,-kambuh-kambuhan 3x/1th -Disfagia (+)

-Odinofagia (-)

-febris (-)

-snoring (+)

-sleep apnea (+)

- pemeriksaan lokalis

TonsilBesar:T4/T3, permukaan tidak rata, Detritus +/+ minimal, Kripte +/+ melebar, ismus fausium menyempit, Hiperemis -/-, oedem -/-, rapuh dan mudah berdarah -/-.

Faring normal.

Tonsilitis Kronis

Tonsillitis kronis

-

Konsul sp. THT untuk dilakukan Tonsilektomi- Keluhan subjektif dan objektif pasien -Komplikasi - Edukasi kepada pasien mengenai penyakit, penatalaksanaan, komplikasi serta prognosis-Edukasi kepada pasien bahwa pasien harus dirujuk ke sp. THT-KL karena ada indikasi dilakukan operasi.-Edukasi kepada pasien kemungkinan yang akan dilakukan di Sp.THT-KL mengenai rencana operasi : tonsilektomi atau Adenotonsilektomi. Persiapan operasi berupa pemeriksaan DL, Faal Homeostasis, Foto Lateral cranial dan foto paru.-Edukasi pada pasien kemungkinan resiko jika dioperasi dan resiko jika tidak dioperasi.

-Edukasi kepada pasien tentang penyakitnya, bahwa penyebabnya adalah infeksi virus/bakteri yang mudah menyerang saat tubuh dalam kondisi kelelahan (imunitas menurun). Maka, diperlukan istirahat yang cukup.-Edukasi kepada pasien untuk makan dan minum yang hangat, serta sebisa mungkin untuk tidak makan makanan yang dapat mengiritasi tenggorokkan seperti pedes, kecut, buah, dan makanan / minuman dingin.

PAGE 6