pontifÍcia universidade catÓlica do paranÁ...2010/03/18 · sistemas de apoio à decisão da...
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE
ALESSANDRA ANDRÉA DA SILVA TETZLAFF
UM MODELO PARA UM SISTEMA DE APOIO À DECISÃO NA
IDENTIFICAÇÃO DA SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN POR
PROCURAÇÃO BASEADO EM METODOLOGIAS
DA INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL
CURITIBA
2009
ALESSANDRA ANDRÉA DA SILVA TETZLAFF
UM MODELO PARA UM SISTEMA DE APOIO À DECISÃO NA
IDENTIFICAÇÃO DA SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN POR
PROCURAÇÃO BASEADO EM METODOLOGIAS
DA INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia da Saúde – PPGTS, Linha de Pesquisa: Informática em Saúde – Sistemas de Apoio à Decisão da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, como requisito à obtenção do Grau de Mestre em Tecnologia em Saúde. Orientador: Prof. Dr. Marcos Augusto Hochuli Shmeil Coordenador: Prof. Dr. Munir Antonio Gariba
CURITIBA
2009
DEDICATÓRIA
PARA LARISSA, FILHA QUERIDA... QUE COMPREENDEU A MINHA AUSÊNCIA.
PARA DIETHER, ESPOSO AMADO...
QUE AGÜENTOU A MINHA INSTABILIDADE EMOCIONAL.
PARA MIM... POR SER UM INSTRUMENT
Para Larissa,... Minha fonte de inspiração.
Para Diether,...
Meu porto seguro.
... Insista, persista, mas nunca desista que um dia você conquista. (anônimo)
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste
trabalho. Em especial, sou grata:
A Deus, para quem nada é impossível, por me dotar de saúde, sabedoria,
teimosia e persistência, de tornar disponível e ao meu alcance os meios necessários
para a realização deste objetivo, além de me ajudar a transpor os obstáculos que
surgiram durante esta caminhada.
Aos meus pais, Plínio e Ivani, mesmo estando longe, sempre procuraram
incentivar-me, muitas vezes tomando para eles a minha ansiedade e preocupação.
Ao meu amado marido Diether, seu incentivo, apoio e colaboração para a
conclusão deste trabalho, não me deixando desanimar, e estando sempre ao meu
lado nas horas mais difíceis.
À minha filha querida Larissa, que com seu sorriso, me renovava a cada
instante; por compreender a minha ausência; tenho muito que aprender com você,
minha “florzinha”.
Aos meus irmãos Mauricio e Rodrigo, suas esposas Andréa e Daniela e
querido afilhado Danilo, meu muito obrigado pelas horas de conversas e paciência.
Juntos, trilhamos esse caminho, mas outros virão...
Ao meu querido orientador, Prof. Dr. Marcos A. H. Shmeil, pela
oportunidade, apoio, paciência e compreensão durante este período. Apesar das
poucas horas presenciais, foram de grande enriquecimento. Tenho-o como um
exemplo intelectual, serei eternamente grata. “Go ahead”
À estimada Profa. Dra. Maria de Lourdes Centa, a qual tive o privilégio de
conhecer no grupo de pesquisa GEFASED/UFPR e descobrir que compartilhávamos
interesses diversos. Creio ter sido esta experiência de vida que a levou a ser
generosa comigo em função dos seus apontamentos e contribuições. Considero-a
um exemplo de profissional e uma “mãe postiça”. Obrigada pelos conselhos, você é
um motivo inspirador das minhas realizações.
Ao Prof. Dr. Laudelino C. Bastos e ao Prof. Dr. Gerson L. Bichinho, por
aceitarem o convite para participarem da banca examinadora. Agradeço de coração
os apontamentos sugeridos para a melhoria desse trabalho.
Aos Dr. Luiz Roberto Aguiar, Dra. Maria Lúcia Bezerra, Dr. Eduardo
Adratt, Dr. Gilberto Pascolat, Dra. Luci Pfeiffer, que acompanharam e orientaram
em momentos que precisei de palavras competentes e sábias para avançar nesse
trabalho. Tenho profundo respeito e admiração por vocês, muito obrigada.
À bolsa Aliança Saúde/PUCPR/Santa Casa, pelo apoio financeiro obtido no
segundo ano do curso de mestrado.
Em especial à amiga Rosy Saez, que sempre esteve ao meu lado em todos
os momentos, nos alegres e tristes, pelas risadas, inclusive pelas “puxadas de
orelhas”. Muito obrigada! Algum dia, espero poder retribuir o que fez por mim.
Aos amigos Vânia, Luciene, Erika, Danilo, Carla que conquistei no decorrer
do mestrado, pela confiança depositada em mim para a realização deste trabalho e
pelos inúmeros diálogos e discussões sobre o mesmo.
Ao Prof. Dr. Agostinho Baldin, pelas correções finais e longas conversas
regadas de sabedoria. Inspirador, até breve!
A todos os que de alguma forma, fizeram parte dessa conquista.
KKaarrll FFrriieeddrriicchh HHiieerroonnyymmuuss vvoonn MMüünncchhhhaauusseenn FFoonnttee:: International Catalogue of Superheroes (22000022))..
RESUMO
A Síndrome de Münchhausen por procuração (SMPP) é caracterizada por um transtorno mental que acomete o adulto, na qual a criança denominada vitimizada é agredida física e/ou psicologicamente sob forma de excesso de cuidados médicos, ocasionados pela imaginação do agressor por meio de uma doença fictícia. Esse agressor, em muitos casos, é atribuído principalmente à figura da mãe. O objetivo do presente trabalho é apresentar um sistema de apoio à decisão para que o profissional da saúde possa utilizar como suporte na sua fundamentação da suspeita de ocorrência de violência acometida contra crianças e adolescentes pela SMPP. Desenvolveu-se a metodologia como uma pesquisa bibliográfica para construção de conhecimento. Como método utilizou-se o levantamento de dados, diferenciando a SMPP em relação a outras patologias, tais como: Borderline, Tourette e o Masoquismo Moral. O questionário foi estruturado com base nas escalas de Likert, Thurstone e Nominal, realizados com 21 respondentes entre médicos e enfermeiros; e a modelagem foi de um sistema de apoio à decisão utilizando-se diagramas. Aplicou-se o software C4.5, gerador de árvore de decisão, nas escala de Likert e nos dados testados dos artigos sobre as diferenças patológicas. Este trabalho finaliza com a aplicação do Shell SINTA, gestor de Sistemas Especialistas, sobre as regras induzidas pelo C4.5.
Palavras chave: Maus-Tratos. Síndrome de Munchausen Causada por Terceiro. Inteligência Artificial. Sistemas Especialistas.
ABSTRACT
The Münchhausen's Syndrome by proxy (SMPP) is characterized by a mental disorder that affects adults, generally health professional women, who abuses their children by the form of excess of medical care due to fictitious diseases they imagine or want their children to have. The objective of this paper is to present a decision-making system to support health professionals in the process of diagnosing the SMPP in cases where violence against children and adolescents is suspected. The methodology has been developed based on a literature research to build knowledge. The method was carried out by analyzing researched data differentiating the SMPP from other illnesses such as Borderline, Tourette and Moral masochism. The questionnaire has been structured based on the Likert, Thurstone and Nominal scales and answered by 21 respondents among doctors and nurses. The modeling was based on a decision support system using diagrams. The software C4.5 (decision tree generator) was applied on the Likert scale and on tested data obtained from the articles on pathological differences. This work ends with the application of SHELL SINTA on the rules induced by c4.5.
Key Words: Child Abuse. Munchausen Syndrome by Proxy. Artificial Intelligence. Expert Systems.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Tipos e causas da Violência………………………..………………… 31
Figura 02 Ciclo, esboço, análise e revisão...................................................... 38
Figura 03 Pôster – A Child’s Cry for Help……………………………………… 43
Figura 04 Cena do filme - A Child’s Cry for Help............................................. 43
Figura 05 Pôster – A Casa de Vidro 2…………………………......................... 44
Figura 06 Cena do filme - A Casa de Vidro 2……………………………........... 44
Figura 07 Pôster – O sexto sentido………………............................................ 44
Figura 08 Cena do filme – O sexto sentido …………………………................. 44
Figura 09 Pôster – The Night Listerne ........…………….................................. 45
Figura 10 Cena do filme - The Night Listerne ................................................. 45
Figura 11 Pôster – This Boys Life ……………………………………………….. 45
Figura 12 Cena do filme - This Boys Life ……………………........................... 45
Figura 13 Pôster – Ligação Perdida ............................................................... 46
Figura 14 Cena do filme - Ligação Perdida .................................................... 46
Figura 15 Pôster – Merci Pour Le Chocolat .................................................... 46
Figura 16 Cena do filme - Merci Pour Le Chocolat ......................................... 46
Figura 17 Pôster – Os Outros.......................................................................... 47
Figura 18 Cena do filme – Os Outros.............................................................. 47
Figura 19 Pôster – Yes Man……………………………………………………… 47
Figura 20 Cena do filme - Yes Man................................................................. 47
Figura 21 Característica a serem observadas na avaliação da pesquisa
clínica............................................................................................... 50
Figura 22 Pirâmides de Tuthill e Cabena......................................................... 53
Figura 23 Exemplo de árvore de decisão ....................................................... 63
Figura 24 Etapas que compõe o processo de KDD ........................................ 64
Figura 25 Blocos usuais de um SE implementado de modo simbólico........... 68
Figura 26 Protocolo Hospitalar de Evolução da SMPP................................... 81
Figura 27 Exemplo de atores do diagrama de casos de uso sobre a SMPP.. 82
Figura 28 Exemplo de cabeçalho gerado pelo software C4.5 ........................ 85
Figura 29 Exemplo de nó de decisão gerado pelo software C4.5 .................. 85
Figura 30 Exemplo de árvore gerado pelo software C4.5 .............................. 86
Figura 31 Exemplo A - regras gerado pelo software C4.5 rules ..................... 87
Figura 32 Exemplo B - regras gerado pelo software C4.5 rules ..................... 87
Figura 33 Exemplo de classificação dos transtornos mentais gerado pelo
software C4.5 .................................................................................. 88
Figura 34 Cenário 1 - Casos de uso SMPP..................................................... 105
Figura 35 Cenário 2 - Casos de uso SMPP..................................................... 106
Figura 36 Cenário 3 - Casos de uso SMPP..................................................... 107
Figura 37 Fluxograma da SMPP...................................................................... 108
Figura 38 Árvore de decisão gerada pelo C4.5 para diagnóstico dos
transtornos mentais......................................................................... 110
Figura 39 Regras geradas pelo C4.5 para os 42 casos – diagnóstico............ 110
Figura 40 Fluxograma do resultado obtido pelo C4.5 – atributo coleta........... 122
Figura 41 Interface depurador das regras Expert SINTA – SISMUN.............. 125
Figura 42 Interface de abertura do Expert SINTA –SISMUN.......................... 126
Figura 43 Exemplos das interfaces do programa Expert SINTA – SIMUN...... 127
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Faixa etária dos pesquisadores....................................................... 112
Gráfico 2 Pós-graduação em medicina, especializações............................... 113
Gráfico 3 Comparativo do ano de conclusão do ensino superior 113
Gráfico 4 Pós-graduação em enfermagem, especializações.......................... 114
Gráfico 5 Comparativo do ano de conclusão do ensino superior dos
enfermeiros...................................................................................... 114
Gráfico 6 Tempo de assistência hospitalar e/ou ambulatorial dos
profissionais de medicina e enfermagem........................................ 115
Gráfico 7 Respostas das características do cuidador referente ao caso 1..... 116
Gráfico 8 Respostas das características do cuidador referente ao caso 2..... 117
Gráfico 9 Respostas das características da família referente ao caso 1........ 117
Gráfico 10 Respostas das características da família referente ao caso 2........ 118
Gráfico 11 Distribuição do valor obtido das respostas dos questionários
conforme gabarito da SMPP........................................................... 119
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Categorias de pensamento conforme Guilford................................ 56
Quadro 2 Fatores do pensamento divergente segundo Guilford ................... 57
Quadro 3 Resultado da Interação de duas ou mais matrizes segundo Koestler........................................................................................... 58
Quadro 4 Categorias de enquadramento da IA............................................... 60
Quadro 5 Contribuição das recorrentes para o desenvolvimento do trabalho 71
Quadro 6 Fases do desenvolvimento metodológico ...................................... 72
Quadro 7 Definição da gravidade, nível e freqüência dos sinais e sintomas na SMPP......................................................................................... 78
Quadro 8 Exemplo de Ranking Médio da Escala de Likert............................ 92
Quadro 9 Dados referente à doença - SMPP.................................................. 102
Quadro 10 Dados referente à família na SMPP................................................ 103
Quadro 11 Dados referente à criança/adolescente na SMPP........................... 104
Quadro 12 Dados referente ao cuidador (agressor) na SMPP......................... 104
Quadro 13 Respostas de referencia do questionário de Likert para o C4.5 .... 120
Quadro 14 Árvore gerada C4.5 atributo coleta.................................................. 121
Quadro 15 Variáveis SISMUN........................................................................... 123
Quadro 16 Variáveis-objeto – SISMUN............................................................. 124
Quadro 17 Perguntas e variáveis do Expert SINTA – SISMUN........................ 124
Quadro 18 Variáveis equipe – Expert SINTA – SISMUN................................. 128
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Gabarito escala Likert - SMPP........................................................ 92
Tabela 2 Divisão de grupos por anos em tempo de experiência profissional
em assistência ambulatorial e/ou hospitalar.................................... 115
Tabela 3 Tempo de docência em anos.......................................................... 116
Tabela 4 Ranking Médio da escala Likert dos casos 1 e 2 – SMPP.............. 118
Tabela 5 Resultado final do questionário da escala de likert, conforme os
casos............................................................................................... 119
Tabela 6 Aumento das variáveis para o SISMUN.......................................... 129
LISTA DE ABREVIATURAS
AMB Associação Médica Brasileira
BR Brasil
CID Classificação estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados a saúde
CFM Conselho Federal de Medicina
Dr. Doutor
DSM Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
DT Minerador de dados
ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
EP Extended Play
EUA Estados Unidos da América
KDD Knowledge Discovery in Databases
IA Inteligência Artificial
IAM Institute for Algorithmic Medicine - Medal
MM Masoquismo Moral
RM Ranking Médio
SAD Sistema de Apoio a Decisão
SB Síndrome de Borderline
SBC Sistema Baseado em Conhecimento
SBP Sociedade Brasileira de Pediatria
SE Sistema Especialista
SISMUN Sistema de Identificação para a Síndrome de Münchhausen por procuração
S/S Sinais e Sintomas
ST Síndrome de Tourette
UML Unified Modeling Language
US$ Dólar americano
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 18
1.1 OBJETIVOS.............................................................................................. 21
1.1.1 Objetivo geral.......................................................................................... 21
1.1.2 Objetivos específicos............................................................................. 22
1.2 ESTRUTURA DO TRABALHO................................................................. 22
2 RECORRENTES CONCEITUAIS PARA A FUNDAMENTAÇÃO DO
TRABALHO.............................................................................................. 23
2.1 HISTÓRICOS DA DOENÇA..................................................................... 23
2.1.1 A Enfermagem e a hospitalização......................................................... 25
2.1.2 Breve descrição das Síndromes de Tourette, Bordeline,
Sociopatas, Masoquismo Moral e Narcisismo..................................... 27
2.2 VIOLÊNCIA DOMÉSTICA........................................................................ 29
2.3 ANALOGIA ENTRE A HISTÓRIA DA ARTE E A SÍNDROME DE
MÜNCHHAUSEN...................................................................................... 32
2.3.1 Primeira arte – Música (som)................................................................. 33
2.3.2 Segunda arte – Pintura (cor).................................................................. 35
2.3.3 Terceira arte – Escultura (volume)........................................................ 36
2.3.4 Quarta arte – Arquitetura (espaço)...................................................... 37
2.3.5 Quinta arte – Literatura (palavra).......................................................... 39
2.3.6 Sexta arte – Coreografia (movimento).................................................. 41
2.3.7 Sétima arte – Cinema............................................................................ 42
2.4 A PESQUISA MÉDICA COMO CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO. 48
2.4.1 Diretrizes médicas ................................................................................. 50
2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO................................................................ 51
2.5.1 Padronização em saúde......................................................................... 53
2.6 SISTEMA DE APOIO A DECISÃO........................................................... 55
2.7 INTELIGENCIA ARTIFICIAL.................................................................... 59
2.7.1 Aprendizagem de Máquina: método indutivo...................................... 62
2.7.2 Sistemas Especialistas.......................................................................... 67
2.8 CONTRIBUIÇÃO DAS RECORRENTES PARA O
DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO................................................... 70
3 DESENVOLVIMENTO METODOLÓGICO............................................... 72
3.1 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS UTILIZADAS PARA O DIAGNÓSTICO
DA SMPP.................................................................................................. 75
3.1.1 Avaliação dos atributos......................................................................... 78
3.2 REFINAMENTO DA TEORIA QUE CARACTERIZE A SUSPEITA DA
SMPP....................................................................................................... 80
3.3 UTILIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS DA SMPP DIFERENCIANDO COM OS
OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS..................................................... 83
3.4 DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DO QUESTIONÁRIO
ESTRUTURADO....................................................................................... 89
3.4.1 Modelo do instrumento de pesquisa.................................................... 90
3.4.2 Elaboração dos casos............................................................................ 92
3.4.3 Elaboração das perguntas do questionário......................................... 93
3.4.4 Descrição dos critérios para análise.................................................... 98
3.5 PERGUNTAS PARA ANÁLISE DOS RESULTADOS.............................. 99
3.6 DESENVOLVIMENTO DO PROTÓTIPO DO SISTEMA DE APOIO A
DECISÃO NA SMPP............................................................................... 100
4 RESULTADOS ........................................................................................ 102
4.1 ANÁLISE DOS DADOS............................................................................ 102
4.2 ANÁLISE DAS TEORIAS......................................................................... 105
4.3 ANÁLISE DA DIFERENCIAÇÃO DE DADOS DOS TRANSTORNOS
MENTAIS.................................................................................................. 109
4.4 ANÁLISE – ESCALA NOMINAL............................................................... 112
4.5 ANÁLISE - ESCALA THURSTONE.......................................................... 116
4.6 ANÁLISE - ESCALA LIKERT.................................................................... 118
4.7 ANÁLISE – C4.5....................................................................................... 120
4.8 ANÁLISE DA MODELAGEM DO EXPERT SYSTEM - SINTA................ 122
5 CONCLUSÕES........................................................................................ 130
5.1 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS....................................... 134
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 135
APÊNDICES......................................................................................................... 161
APÊNDICE A – PARTE DOS DADOS AGRUPADOS REFERENTES AO
ANTES E DEPOIS DA AVALIAÇÃO PELOS ESPECIALISTAS............................. 162
APENDICE B – QUESTIONÁRIO: BLOCO A – ESCALA THURSTONE............... 163
APÊNDICE C – QUESTIONÁRIO: BLOCO B – ESCALA DE LIKERT................... 164
APÊNDICE D – QUESTIONÁRIO: BLOCO C – ESCALA NOMINAL..................... 165
APÊNDICE E – QUESTIONÁRIO: ORIENTAÇÕES GERAIS................................ 166
APÊNDICE F – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO......... 167
APÊNDICE G – QUESTIONÁRIO: CASO 1........................................................... 168
APÊNDICE H – QUESTIONÁRIO: CASO 2........................................................... 169
APÊNDICE I – LEVANTAMENTO DE DADOS DOS TRANSTORNOS
MENTAIS............................................................................................................... 170
APÊNDICE J – ARVORE GERADA PELO C4.5 – DIAGNÓSTICO....................... 171
ANEXOS................................................................................................................. 172
ANEXO A – PROTOCOLO HOSPITALAR DE EVOLUÇÃO DA SÍNDROME DE
MUNCHAUSEN POR PROCURAÇÃO................................................................... 173
ANEXO B - ALGORITMO MEDAL PROJECT........................................................ 174
ANEXO C – MÉTODO DE FABRICAÇÃO E A CORRESPONDÊNCIA
ESTRATÉGICA...................................................................................................... 176
18
1 INTRODUÇÃO
“Amor: uma perigosa doença mental.”
(Platão)
Na medicina, desde tempos remotos até a atualidade, fatos ocorrem
instigando a curiosidade de médicos e equipe de assistência, promovendo a
pesquisa e a ciência, no intuito de desvendar os mistérios do organismo humano e
sua inter-relação com a sociedade e o meio ambiente.
Em 1843, Dr. Gavin observou um grupo de pacientes que simulavam sinais e
sintomas buscando experimentar as recompensas ocasionadas pelos cuidados
médicos hospitalares. O comportamento desses pacientes chamou a atenção da
equipe de assistência, pois estavam se deparando com uma ‘estranha doença
mental’. Inicialmente, Dr. Gavin sugeriu o termo ‘patomimia’1, porém não foi bem
aceito pela sociedade médica. Em 1951, Dr. Richard Asher, após publicar um artigo,
relatando três estudos de casos, numa conceituada revista médica, sugeriu o nome
de Síndrome de Münchhausen (ASHER, 1951; SALTON, 2003; FEURTADO,2004).
A Síndrome de Münchhausen (SM) faz alusão a Karl Friedrich Hieronymus
von Münchhausen, um barão alemão que viveu no século XVIII, reconhecido por
contar histórias fictícias dos seus atos heróicos com tanta veracidade e com
requintes de crueldade, que todos acreditavam que tais fatos, mesmos absurdos,
aconteciam realmente (BARNETT,1999; BENETT,K., 2000; ALBRECHT, 2001;
BARTSCH et al., 2003 ; GATTAZ et al., 2003; FELDMAN, 2000; FELDMAN, 2004;
OLIVEIRA, R., 2006; OLRY, 2006).
Em 1977, Dr. Roy Meadow, publicou um artigo sobre essa síndrome em mães
que simulavam sintomas nos seus filhos pequenos para, por meio deles, sentirem-se
envolvidas em cuidados médicos (MEADOW, 1982).
Atualmente, existem variações quanto à nomenclatura, tais como: Síndrome de
Munchausen causada por terceiro, Síndrome de Munchausen causada por poder,
Síndrome de Münchhausen transferida, Síndrome de Polle, Transtorno factício por
procuração, Síndrome da dependência hospitalar, Síndrome da dependência
policirúrgica e Síndrome do paciente profissional.
1 Imitação doentia de sintomas ou de doença. Fonte: <www.pdamed.com.br>
19
Optou-se para esse estudo a variação ‘Münchhausen’, por ser a grafia correta
em referência ao nome em alemão do barão; e a variação, ‘por procuração’, no
vocabulário jurídico ‘que lhe dá plenos poderes’ (PLÁCIDO E SILVA, 2002), sendo
definido como: Síndrome de Münchhausen por procuração (SMPP).
Foi reconhecida como transtorno de comportamento pela área de Psiquiatria
em 1980, quando foi inserida no DSM-3 (GUELLER, 2006). Especificamente como a
classificação (F68.1): Produção Intencional ou Invenção de Sintomas ou
Incapacidades Físicas ou Psicológicas (Transtorno Factício), sendo atualizado pelo
DSM-4 (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA, 1995). E também, está
incorporada à Classificação estatística Internacional de Doenças e problemas
relacionados a saúde, organizada pela Organização Mundial da Saúde, que
atualmente está em sua décima revisão (BRASIL; CID-10, 2008).
Classificada como um tipo de maus-tratos, acometidos contra crianças e
adolescentes, denominadas vitimizadas (GUERRA; AZEVEDO, 1997), os mesmos
são agredidos física e/ou psicologicamente sob forma de excesso de cuidados
médicos, ocasionados pela imaginação do agressor, compondo a doença fictícia.
Esse agressor, em alguns estudos de casos relatos, foi atribuído principalmente à
figura da mãe, tendo uma incidência menor com a figura paterna e com profissionais
da área da saúde (NEWS, 2001; BRENES; SCHOFIELD, 2003).
Brenes e Schofield (2003) citam os estudos realizados por Conde, em 1985,
nos quais relatam casos de crianças vitimadas pela SMPP, cuja média de idade era
de 4.4 anos e em 78% os agressores eram as mães. O estudo de Sell (2002),
reafirma que em 98% das agressoras são as mães, em que 25% estão envolvidas
com a área de saúde. Outro exemplo foi a pesquisa desenvolvida por McClure
(1996), publicando um estudo prospectivo, baseado em notificação voluntária, com
128 casos comunicados na Inglaterra e na Irlanda durante o período de 2 anos.
Nessa pesquisa a prevalência da doença seria de 0,5/100.000 em crianças abaixo
de 16 anos, de 12/100.000 em crianças abaixo de 5 anos e de 2,8/100.000 em
crianças abaixo de 1 ano. Estimou-se também que a maioria dos casos ocorre antes
dos 5 anos de idade, sendo a média de 20 meses. Como resultado dos casos
relatados, oito foram fatais (6,3%), sendo que algumas crianças que foram
submetidas à asfixia ficaram com paralisia cerebral ou retardo mental.
É crescente o número de crianças e adolescentes, vítimas de violência, que
são atendidos nos consultórios da rede pública de saúde, assim como nas clínicas
20
particulares. Porém ainda ocorrem falhas quanto ao diagnóstico e notificação deste
tipo de abuso infantil (PIRES; MIYAZAKI, 2005).
Acredita-se que este número, seja maior, pois muitos pediatras e hebiatras
evitam notificar os casos, devido a alguns fatores que dificultam a sua suspeita e
diagnóstico, dentre eles: a falta de informações técnicas e científicas, o despreparo
do profissional de saúde, a falha na abordagem sobre o tema violência durante a
graduação, ocasionando a falta de capacitação dos profissionais. Sendo assim, eles
preferem ter nível de certeza maior que 90% no seu diagnóstico, para notificarem
suspeita de maus-tratos, considerando que evitarão constrangimentos ou
envolvimentos em ações judiciais por suspeitas errôneas. (GONÇALVES;
FERREIRA, 2002).
Com base no cenário relatado até então, a Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP) instituiu em outubro de 1998 a Campanha de Prevenção de Acidentes e
Violência na Infância e Adolescência. Nessa oportunidade foi desenvolvido um guia
de atuação frente aos maus-tratos na infância e adolescência, referindo a SMPP
como um ponto a mais a ser observado pelos profissionais que assistem a criança,
bem como seus familiares (SBP/FIOCRUZ,2001).
Ao iniciar a abordagem sobre o tema em estudo, perante os profissionais de
saúde de diversas áreas de atuação, tais como: enfermeiros, fisioterapeutas,
psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas e médicos, os mesmos apresentaram
um parcial ou total desconhecimento sobre esse tipo de transtorno mental. Inúmeros
profissionais; ao relatarem o conhecimento empírico sobre o tema; referiram como
má-formação congênita na criança, outros citaram como uma deformidade
cromossômica não detectada. Um grupo menor relatou que já tinha lido algo a
respeito, mas não tinha avaliado a possibilidade de ocorrer em seu local de atuação
profissional.
No Paraná, existem várias entidades ou grupos que assistem crianças e
adolescentes vitimadas por algum tipo de abuso, tais como: o Grupo da Rede de
Proteção à Criança e o Adolescente (SMS, 2002), Centro de Combate à Violência
Infantil (CECOVI, 2006), Núcleo de Proteção à Criança e ao Adolescente Vítimas de
Crimes (NUCRIA, 2007), Grupo de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente
(DEDICA, 2008), a Organização Não-Governamental Criança Segura (BRASIL, CS,
2007) e os Conselhos Tutelares. Todos esses atuam na abordagem da prevenção e
disponibilizam suporte para os casos de violência infantil, porém nenhuma dessas
21
organizações oferece treinamento específico sobre como avaliar uma suspeita de
SMPP aos conselheiros ou profissionais da saúde. Assim, a notificação se torna
inexistente nos dados estatísticos do Paraná, da Região Sul e provavelmente do
Brasil.
É incipiente no Brasil o estabelecimento de normas técnicas e rotinas bem
definidas para a orientação dos profissionais da saúde frente ao problema da
violência, em especial pela SMPP, o que contribui para a dificuldade em
diagnosticar, registrar e notificar esses casos; mesmo estando presente no
informativo da Sociedade Brasileira de Pediatria (2001), no manual de orientação e
notificação sobre violência infantil da rede de proteção à criança e ao adolescente
(2002) e no manual do conselho tutelar (2001).
A falta de sistematização do tema colabora também para o desconhecimento
da SMPP, intensificando o pacto de silêncio nos lares, espaço socialmente
sacralizado e considerado isento de violência, reforçando-os como um lugar
privilegiado para a prática de maus-tratos contra crianças e adolescentes (LEITE,
2008).
Este trabalho foi motivado pela possibilidade de apresentar um sistema de
informação de apoio à decisão, como auxílio aos profissionais da área de saúde que
assistem crianças e adolescentes, com diagnóstico de maus-tratos e suspeita
referente à SMPP.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Construir um sistema especialista, baseado em metodologias de
Inteligência Artificial, que auxilie os profissionais da saúde e que sirva
de apoio à decisão para a fundamentação e diagnóstico da suspeita de
violência acometida contra crianças e adolescentes pela SMPP.
22
1.1.2 Objetivos Específicos
Dentre os objetivos específicos destacam-se:
estruturar o raciocínio para fundamentar a suspeita de diagnóstico da
SMPP utilizando métodos de Inteligência Artificial;
obter uma contribuição à teoria que caracteriza a suspeita da SMPP,
utilizando métodos automáticos indutivos de aprendizagem;
validar a contribuição à teoria junto aos profissionais de saúde na
identificação da SMPP;
desenvolver um protótipo que se sirva dos elementos acima descrito na
identificação da SMPP.
1.2 ESTRUTURA DO TRABALHO
O conteúdo deste trabalho foi estruturado nos seguintes capítulos: 1
Introdução, 2 Recorrentes Conceituais, 3 Desenvolvimento Metodológico, 4
Resultados (análise e discussão), 5 Conclusão (trabalhos futuros).
O segundo capítulo apresenta uma breve revisão bibliográfica e
fundamentação teórica dos principais pontos sobre a Síndrome de Münchhausen por
procuração, suas características e definições clínicas, diferenciação com outras
síndromes. Contém também um breve comentário sobre a violência, além da
analogia com as sete artes. Em complemento, aborda temas utilizados para a
elaboração deste trabalho; tópicos de Medicina Baseada em Evidências, Sistema de
Informação, Inteligência Artificial, Aprendizagem de Máquinas e Sistemas
Especialistas.
O terceiro capítulo apresenta a metodologia e aplicação para o
desenvolvimento do sistema de apoio a decisão, bem como suas etapas e
referências.
O quarto capítulo contém os resultados obtidos durante o desenvolvimento e
aplicação do modelo de sistema de apoio. O quinto capítulo é constituído pelas
conclusões obtidas e possíveis trabalhos futuros.
23
2 RECORRENTES CONCEITUAIS PARA FUNDAMENTAÇÃO DO TRABALHO
“É preciso beber na arte e na ciência para aprender a estranhar
o habitual, para enxergar no óbvio o inusitado. As grandes
descobertas surgiram do espanto diante do óbvio”
(LOPES, 2005)
2.1 HISTÓRICOS DA DOENÇA
A Síndrome de Münchhausen (SM) é classificada como um transtorno fictício
em que o paciente de forma deliberada apresenta-se dramaticamente doente, com a
habilidade de mimetizar sinais e sintomas para necessitar de internações
prolongadas, procedimentos de diagnósticos invasivos e longo tempo de terapias
com as mais variadas classes de drogas e cirurgias. Dr. Richard Asher, médico
britânico responsável pela enfermaria dos distúrbios mentais, observou um grupo de
paciente que promoviam autodano para permanecerem internados. Por essa
observação, em 1951, pode descrever três estudos de casos no primeiro artigo
publicado numa conceituada revista médica da época, nomeando esse transtorno
em alusão ao barão alemão do século 18, conhecido por inventar histórias
fantasiosas (ROSENBER, 1987; MENEZES et al., 2002).
Segundo a Associação Americana de Psiquiatria (1995), o critério para o
diagnóstico de desordem fictícia é a produção intencional de sinais e sintomas
físicos ou psicológicos, sem que o paciente obtenha algo em troca, como ganho
financeiro ou liberação de responsabilidade legal, melhora do bem-estar físico ou
uso de determinadas medicações, apenas a atenção em fazer o papel de enfermo.
Nessa simulação da SM, observa-se, porém, que o paciente tem como objetivo o de
receber a atenção do cuidador e algum ganho financeiro, previdenciário, judicial ou
pessoal.
Somente em 1997, apareceu descrita na bibliografia médica uma rara forma
de maltrato infantil sendo classificada como SMPP, e definida como a situação na
qual a criança é trazida para cuidados médicos devido a sintomas ou sinais
inventados ou provocados pelos seus responsáveis (GREGORY, 2004; BRAGA,
2007). Em decorrência, há consequências que podem ser caracterizadas como
24
violências físicas tais como: exames complementares desnecessários, uso de
medicamentos, ingestão forçada de líquidos, distúrbios psicológicos com inúmeras
consultas e internações, adulteração de exames laboratoriais, manipulação de
gotejamento de soros, dentre outros (BENNETT, 2000; BENNETT et al. 2005;
CARTER; IZSAK et al., 2006; FOREMAN, 2005)
Segundo Menezes et al. (2002), a forma conhecida como SMPP é
caracterizada pelo abuso infantil, de idosos e de deficientes mentais e físicos, que
estão sob cuidados de algum adulto; podem ser familiar ou profissionais da saúde.
As idades descritas nos históricos dos casos relatados são crianças e/ou
adolescentes entre 7 semanas e 14 anos. Normalmente, o agressor é mãe, com
menos de 20 anos, casada e com algum transtorno de personalidade ou disfunção
familiar, que pode ter sido diagnosticado ou não. Outras pessoas envolvidas
diretamente com a criança ou idoso também podem ser autoras dos sintomas,
porém com uma frequência menor.
A forma como essa síndrome age no adulto e reflete contra a saúde da
criança e do adolescente se torna uma variante dos tipos de abuso infantil, em que
será praticada pela omissão, pela supressão ou pela transgressão dos direitos da
criança. Esses direitos foram sendo definidos por convenções legais e pelas normas
culturais, garantido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente2 com amparo do
Conselho Tutelar vigente (BRASIL, 1990).
Esse tipo de transtorno mental do adulto acomete a integridade da saúde da
criança, e a maioria dos casos só foram diagnosticadas como uma patologia
diferencial tardiamente, devido à própria evolução dessa suposta doença não
coincidir com o quadro clínico da criança (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE
PSIQUIATRIA, 1995; GREGORY, 2004; OLIVEIRA, R, 2006).
Até os dias atuais, a SMPP é classificada como difícil de diagnosticar, devido
à relutância dos médicos e da equipe de enfermagem, em considerar a possibilidade
de que a mãe possa fraudar sintomas no próprio filho, provocar algum sinal para
parecer qualquer doença ou sabotar o tratamento. O fato que, para o profissional, ao
acompanhar a criança doente, a mãe se doa ao cuidar e geralmente, ela parece ser
simpática, atenciosa, equilibrada e incapaz de fazer uma coisa dessas. Considerar o
desconhecimento sobre essa doença entre os médicos e outros profissionais de
2 Atribuições definidas no artigo nº 136 da Lei 8.069/90.
25
saúde de que essa doença existe, ou a existência desse transtorno mental que gera
esse tipo de violência e que tem características absolutamente típicas, e que não é
tão rara como se acredita (ABRAPIA, 1992).
2.1.1 A Enfermagem e a Hospitalização
A Enfermagem tem sido considerada a mais antiga das artes e a mais jovem
das profissões. Segundo Leininger (2002), define enfermagem como uma profissão
comprometida com o ser humano em sua totalidade. Assim, a enfermagem tem o
compromisso de oferecer o cuidado cultural aos indivíduos pertencentes a diferentes
grupos sociais.
Segundo Carraro e Westphalen et al. (2001) quando o profissional de saúde,
neste caso a equipe de enfermagem e em especial o enfermeiro, estende sua
assistência às famílias, obrigatoriamente vê-se envolvido com outras dimensões do
conhecimento, e sendo assim, surge a necessidade de instrumentalizar-se
adequadamente para atuar. Desde os descobrimentos arqueológicos e
antropológicos, a enfermagem aparece mostrando cuidados com as crianças e a
importância destas crianças para a sobrevivência da espécie humana. Logo,
demonstraram a importância do cuidado de enfermagem mantendo a vida.
Pelo fato de a assistência de enfermagem ser ininterrupta durante o período
de internação hospitalar da criança e sua família, ela tem total capacidade e
conhecimento técnico-científico para avaliar as condições existentes e levantar
aspectos para resolução de eventuais problemas, transformando-se no ponto central
do elo entre criança – família – equipe médica – equipe de suporte (ELSEN;
MARCON; SILVA, 2003).
A enfermagem acompanha todos os procedimentos desde o internamento até
a alta do paciente, percebendo que a criança reage de várias formas, dependendo
da fase etária em que se encontra. Essas reações são amplamente estudadas pela
neuropsicologia infanto-juvenil, mas quando elas estão fora de controle, a equipe
deve analisar seus detalhes, a fim de investigar a causa e sanar os prováveis
problemas, de forma holística e humanizada (LIMA; ROCHA; SCOCHI, 1999;
SOARES; BOMTEMPO, 2004). Em muitos casos, esse levantamento de problemas
26
falha, principalmente devido aos conceitos pré-estabelecidos pela sociedade em que
este profissional está inserido (COLLET; ROCHA, 2001).
Nem todas as mães estão preparadas para exercer o papel materno. Isso
ocorre por vários motivos, por exemplo, a falta de conhecimento, falta de modelo
maternal, problemas socioculturaleconomicos, dentre outros fatores relevantes
dependendo de cada caso individualmente (GUERRA; AZEVEDO, 1998; SCHOR,
2002; ROLDAN; GALERA, 2005).
O problema se intensifica quando geralmente a mãe apresenta sutilmente
sem ter sido diagnosticado, um distúrbio da saúde mental de transtorno de
personalidade ou de comportamento, em que alguns aspectos são o conhecimento
profundo dos sinais e sintomas específicos de determinadas doenças, bem como a
sua reprodução em um corpo são, que especificamente será a do seu filho
(CASTIGLIA, 1995; NEWS, 2001 ).
Nesse caso, o cuidador considera que a imaginação da enigmática doença da
criança não seja real, mas a intenção em sentir-se responsável pelo ‘salvamento e
reconhecimento’, seja real.
No estudo amostral, Tetzlaff e Shmeil (2006) refletiram sobre o conhecimento
da SMPP de enfermeiros-chefes, responsáveis pelo serviço e orientação de suas
equipes, atuantes com crianças e adolescentes. Obtiveram como resultado, após
coleta e análise dos dados, pontos importantes como o desconhecimento da SMPP,
na abordagem teórica e pratica, e a falta de um modelo para a sistematização da
assistência. Consideraram que o profissional de enfermagem que atua diretamente
com a mãe e a criança tem capacidade de avaliar, cuidar e prevenir; desde que seja
qualificado (treinado e orientado). No caso da SMPP, se for orientado, poderá
prevenir, ou então, poderá ser um ‘instrumento conivente’ com a violência praticada
contra a criança.
Ressaltando, aquele membro da família que é visto pela sociedade como uma
pessoa que se doa para o cuidar, interessado apenas no restabelecimento e total
cura da doença da criança, não deve ser considerado como um ‘salvador’, deve ser
analisado todo o seu contexto, pois pode ser ele o principal responsável do
agravamento da doença desta criança, devido atuar como intermediário da criança-
equipe de saúde; solicitando, interferindo e em alguns casos adulterando resultados
de exames, para incentivar a realização de procedimentos médicos desnecessários
na criança (TETZLAFF; SHMEIL, 2006).
27
Conforme a citação de Melman (2002), é necessário escapar do olhar
familiocêntrico e romper com o julgamento e a dualidade para além do bem e do mal
das relações familiares. Por esse motivo, é de suma importância sua notificação,
mas para isso, é necessário que os profissionais da área da saúde, em especial o
médico e o enfermeiro, tenham conhecimentos sobre as facetas desse tipo de abuso
infantil; diferenciando-o de outros transtornos mentais, para assim, resgatar o
modelo de assistência integral fundamental, visando ao restabelecimento adequado
para a proteção da criança e o apoio necessário para a família (MELMAN, 2002) e
principalmente, resgatando a enfermagem comprometida com o ser humano
(CARRARO; WESTPHALEN et al., 2001).
2.1.2 Breve descrição das Síndromes de Tourette, Bordeline, Sociopatas,
Masoquismo Moral e Narcisismo.
A SM e SMPP são transtornos de comportamentos e que em vários casos
são diagnosticados tardiamente ou como diagnóstico de exclusão, por confundir os
profissionais da saúde, em especial os médicos, em seus relatos e históricos.
Quando ocorre qualquer alteração de comportamento ou humor, inicialmente
são tratadas com condutas leves até ser fechado um diagnóstico preciso sobre o
caso apresentado; entretanto o quadro clínico analisado pode ramificar-se para
outras formas de transtornos mentais e ser impreciso, pelo fato da similaridade e
sutileza das características dos sinais e sintomas demonstradas pelo paciente, que
no caso da SMPP seria o agressor da criança.
Portanto para compor esse capítulo, fez-se necessário explicitar as
peculiaridades principais das Síndromes de Tourette, Bordeline, Sociopatia,
Masoquismo Moral e Narcisismo, para fornecer uma melhor compreensão no seu
contexto patológico, para diferenciá-las com a SMPP no decorrer desse estudo.
A Síndrome de Tourette (ST) é um distúrbio genético, de natureza
neuropsiquiátrica, caracteriza por fenômenos compulsivos, que resultam em uma
série repentina de múltiplos tiques motores e ou tiques vocais, durante pelo menos
um ano (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 1994; WHO, 2000;
PETERSON, 2001; PAULS, 2003; LOUREIRO, 2005).
28
Segundo Carneiro (2004), identificar uma pessoa com personalidade
Bordeline (SB) não é difícil, pois os sintomas incomodam todos os que se
relacionam com ela, especialmente familiares. O quadro engloba algumas
manifestações típicas de vários transtornos psiquiátricos como esquizofrenia,
depressão, transtorno bipolar, mas em geral os pacientes não saíram totalmente do
estado considerado normal para serem enquadrados em tais classificações. A SB é,
portanto um mosaico de sintomas menos acentuados de diversos transtornos
(SOUSA, 2003). Para assegurar um diagnóstico preciso foram estabelecidos nove
critérios no DSM - IV (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 1994). A
personalidade da SB aparece classificada dentro do grupo dos transtornos de
personalidades emocionalmente instáveis.
Insanidade sem delírio é considerado como Sociopatia (SP). Os sociopatas
são os portadores de distúrbio de personalidade dissocial (psicopatas), exímios
simuladores e manipuladores conseguem enganar alguns dos melhores peritos,
possibilitando escapar de promotores e juízes e viver quase incógnitos na sociedade
(KENDELL, 2002).
O Masoquismo Moral (MM) é o transtorno em que o paciente sente que
atacou alguém, vivendo rechaçado pelo seu superego e para ter favores dele realiza
o ato expiatório masoquista; enquanto o Narcisista (NC) trata em alcançar o
sentimento de ser melhor que o outro, sente-se superior no sofrimento, capaz de
suportar tudo e renuncia às satisfações (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION,
1994; POTRICH, 2003).
A confusão do diagnóstico médico da SM pela semelhança desses
transtornos pode ocorrer. Por exemplo, na SMPP o agressor necessita ter atenção
para os cuidados médicos, então pode provocar um episódio de vômito na criança,
introduzindo um pedaço de carne à força pela boca. Após o ocorrido, a criança é
levada pelo agressor, que nesse caso é a mãe, à consulta médica, relatando ao
médico que a sua filha tem intolerância à carne e precisa fazer um exame mais
detalhado, a criança concorda com o relato da mãe e compartilha com a farsa
fazendo cara de sofrimento (GREGORY, 2004). Percebe-se que o profissional
imediatamente não sabe a situação foi provocado pela agressão da mãe, mas
acredita-se que será investigado. Entretanto sutilmente a situação da criança pode
assemelhar-se com o narcisista, pois o sofrimento faz parte da vida dela. Nesse
29
relato, o episódio foi provocado por outra pessoa, mas existem casos em que são
autoprovocados, o que assemelha a SM e o Masoquismo.
Quaisquer que sejam os transtornos mentais, quando ultrapassam o seu
limiar de tolerância, pode ocorrer os distúrbios de agitação (violência) ou
depressivos. Para este estudo, abordaremos a questão sobre a violência,
principalmente a doméstica.
2.2 VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
Barros (2005) cita que devido ao aumento de mortes e traumas, em meados
dos anos 90, a violência passou a ser um problema de saúde pública brasileiro,
corroborando (MINAYO, 1994; IBGE, 2002; PHEBO; MOURA, 2005), ao afirmar que
muito se comenta sobre o aumento da violência na sociedade. Segundo a
Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana de Saúde (OMS,
2002; OPAS, 2003), a violência é preocupante “tanto para os países desenvolvidos
como para os países em desenvolvimento, devido a interferir consideravelmente nas
taxas econômicas atribuídas para a saúde pública.
Considerada como uma das principais causas de morte entre crianças e
adolescentes (DATASUS, 2004), a violência seja qual for a sua natureza, em várias
situações é de difícil prevenção. Entretanto a real magnitude desse problema, não é
reconhecida pela sociedade, devido à interferência de alguns fatores culturais e
institucionais existentes (ROQUE; FERRIANI, 2007).
Segundo Wieviorka (1997) a violência deve ser pensada a partir do político,
pois está situado no cruzamento entre o social, o político e o cultural.
Existem vários tipos de violência: aquelas que são realizadas pelo agressor
por meio de atos conscientes, no intuito de prejudicar fisicamente, moralmente ou
psicologicamente e aquelas que são consideradas por excesso de cuidados ou por
informações fictícias do estado real entre saúde e doença (GUERRA; AZEVEDO,
1997; BARROS, 2005).
Quaisquer tipos de violência sofrida por crianças e adolescentes nos chocam
profundamente devido a ocorrer com seres considerados, em muitos casos, como
indefesos e que necessitam de uma ação protetora e de amparo de algum adulto.
30
Essa ação de segurança pode ser realizada por um membro do contexto familiar ou
se estender para um profissional da área da saúde em quem a criança possa
confiar.
A violência doméstica, considerada como infância vitimizada, pode ocorrer em
todas as classes sociais, sem distinção de raça, sexo ou idade, dentro dos seus
lares (GUERRA; AZEVEDO, 1997).
Esse tipo de violência é representado por utilizar a transgressão do poder do
adulto, a negação do valor de liberdade, à exigência do silêncio da criança, bem
como o processo de vitimação, quando ela é submetida à satisfação e expectativas
dos adultos. De certa forma, confirma a definição dada por Ferrari (2001), numa
perspectiva psicológica considera:
“Violência é todo ato invasivo, que implica uma submissão pela força, uma coerção, levando a pessoa a ter uma reação não espontânea, em função do desejo do outro. É uma situação que implica uma coisificação das relações, em que o outro é considerado como coisa, como objeto e não como sujeito.”
Violência é como ação e reação. Importante ressaltar que nem toda a forma
de violência se expressa no sentido negativo; pode-se expressar também no sentido
positivo, como resultado de uma contestação às situações sociais vividas dos
padrões estabelecidos de comportamento, perante aos órgãos governamentais. Em
contrapartida, as ações consensuais aparentemente pacíficas podem estar
carregadas de ‘sentidos’ dos mais violentos (BARROS, 2005).
Segundo Sorel (1995), algumas particularidades dessa violência são as
produções de sentidos, em cada contexto cultural e social, não se insere na
representação de resistência e de luta, como as causadas em outros tipos de
violência (física), muitas vezes revela a concepção do que sejam as relações
familiares entre os ‘adultos e crianças’, pautadas em ações de poder adultocêntricas.
“A violência aparece de múltiplas maneiras: há a violência dissimulada na obrigação dos ‘bons’ hábitos, de sempre obedecer às ordens, sem questioná-las, impostas que sejam sob quaisquer formas, tão comum em determinados regimes políticos e que deixa seu caldo de cultura em grupos e formas de poder posteriores; há a violência anônima, feita através de textos legais para beneficiar pessoas determinadas, os fortes, incidindo sobre os fracos; há a violência dos condicionamentos; há uma violência que se diz cega ou irracional, vizinha da violência racionalizada; há uma violência fixa, aceita e tão contundente que põe em crise todas as estruturas, desde os valores éticos e morais até os preceitos legais” (LEÃO, 2001).
31
A violência cultural se expressa entre pares, principalmente nas agressões
entre cônjuges, ou membros da família, sendo que os mais atingidos são as
mulheres, crianças e adolescentes. No que se refere à cultura, é considerada a
expressão da subjetividade em um determinado espaço, mas formam também um
lugar objetivo, pelo qual se delineiam os atos simbólicos e as diferentes formas de
dominação (BARROS, 2005). Caracterizando como a violência doméstica, e que
constitui violência interpessoal, por envolver uma complexidade de aspectos que
implicam uma definição da própria estruturação cultural e social. As principais
vítimas são as mulheres, as crianças e os adolescentes (BALLONE; ORTOLANI,
2001).
A violência contra a criança e o adolescente, portanto, é uma construção
histórica, social e cultural e pode manifestar-se por meio das mais diferentes formas
da violência, sendo elas: física, sexual, simbólica, psicológica, abandono,
negligência e as síndromes; podendo atingir indistintamente qualquer classe social,
faixa etária e ambos os sexos (AZEVEDO et al., 2004; BARROS, 2005).
A figura 1 apresenta os tipos e causas da violência.
A violência contra crianças e adolescentes
ABUSO NEGLIGÊNCIA ABANDONO
TIPOS
OMISSÃO SÍNDROMES
psicológico
físico
sexual
bebesacudido
criançaespancada
SMPP
SOCIOECONÔMICAS EDUCAÇÃO LEIS
CAUSAS
FAMILIAR
Modelo Patriarcalbrasileiro - BR
Modelo que exerceposição prioritária e
autoridadeinquestionável.
A figura da criança não passava deum simples instrumento (objeto) quedeve satisfazer as necessidades doadulto.
(FERRARI,2001)
Figura 1: Tipos e causas da violência.
32
Como se pode observar, existem vários tipos de violência; bem como as
causas que podem ser desencadeadas. Ferrari (2001) cita no seu estudo que,
devido à união de diversos fatores financeiros, sociais, culturais, ambientais e
pessoais, conduzidos pelo modelo familiar existente no qual a família tem algum
vínculo; acredita-se que esse tipo de relação exercida é de uma posição autoritária e
propícia para promover um ambiente de violência. Nessa avaliação, a criança é
considerada como um objeto do adulto, utilizada para satisfazer as necessidades,
principalmente as frustrações. Essa atitude faz com que a criança, simplesmente
seja a válvula de escape do adulto/agressor, que reflete e caracteriza com a
descrição do tipo de violência ocorrida pela SMPP.
2.3 ANALOGIA ENTRE A HISTÓRIA DA ARTE E A SÍNDROME DE
MÜNCHHAUSEN
Conforme Lopes (2005), a ciência e a tecnologia estão constantemente
interligadas com a história da arte.
A ciência, de um lado, busca a verdade universal. Nessa busca, ela adota um
método bem particular, pois ao observar os fenômenos naturais, o cientista formula
hipóteses, as quais devem ser testadas em condições experimentais para que sejam
validadas e se tornem modelos teóricos aceitos no meio científico. A tecnologia,
considerada como ciência aplicada, que desenvolve recursos tecnológicos apurados
e aperfeiçoados, para ampliar as informações geradas pela ciência (LOPES, 2005).
Por outro lado, a arte busca a verdade concreta de cada configuração,
definida e articulada pelo artista. Para encontrar a sua verdade, o artista parte da
sua própria experiência de vida. No caminho, conduzido pela intuição e razão, pelas
suas vivências e valores, vai acrescentando novos elementos à composição,
diferenciando-os e reajustando-os. Ao final, tem à sua frente uma imagem que
consiste na última de muitas sínteses anteriores (ALMEIDA, C., 2006).
Nos últimos anos, o estudo histórico das práticas médicas contribuiu para a
produção de vários trabalhos científicos sobre o tema ‘arte e violência’. As ciências
sociais, em geral, têm-se mostrado bastante friáveis a investigações sobre as formas
pelas quais, em outros tempos, as sociedades organizaram sua percepção quanto à
33
saúde e ao adoecimento e quanto às práticas técnicas que as circunscreveram e as
atravessaram (RODRIGUES, 1999; AGRA DO O, 2004).
Para compor esse assunto, foi realizada uma analogia da história da arte
especificamente às setes artes denominada por Canuto com a Síndrome de
Münchhausen, em referência a interpretação, estratégia e ação da representação
em adultos ou como forma de abuso infantil, no intuito de demonstrar que não está
tão distante esse tipo de abuso do dia a dia de qualquer pessoa.
O italiano Ricciotto Canudo, renomado crítico de cinema, em 1912 publicou
em Paris um artigo intitulado “La Naissance d’ um Sixième Art”, na qual foi
considerada como o primeiro texto que resume as artes. Em 1923 foi publicado o
“Manifeste des Sept Arts” onde classificou as sete artes: a música, a pintura, a
escultura, a arquitetura, a literatura, a coreografia e o cinema. Sendo que esse último
integra todos os elementos das artes anteriores (GOMBRICH,2002).
2.3.1 Primeira arte – Música (som)
O termo música deriva do grego que significa a ciência de compor melodias.
Constituída basicamente de uma sucessão de sons, definido como uma compressão
mecânica ou onda longitudinal que se propaga através de forma circuncêntrica, em
meios que tenham massa e elasticidade como os sólido, líquido ou gasoso, e pelo
silêncio organizado ao longo do tempo, considerado como uma quarta dimensão do
continuo espaço-tempo do universo (três dimensões espaciais e uma temporal)
ocorridos pela influência da teoria da relatividade desenvolvida e publicada em 1905
por Albert Einstein (ZANETIC, 2006).
Diversos autores consideram a música como uma manifestação cultural e
humana, conhecida e praticada desde a pré-história. Permitindo uma evolução de
conceitos e teorias, intercala-se com o próprio desenvolvimento da inteligência
humana (GALVÃO, 2006). O músico utiliza-se dessa arte para expor os seus
sentimentos de forma que outra pessoa compreenda a mensagem que queira
propagar para a humanidade e assim agrupar e caracterizar como um estilo musical
(ILARI, 2006).
Pode ser complementada e utilizada com a ordenação de palavras,
permitindo que a sua interpretação seja direcionada para um objetivo específico nas
mensagens cifradas.
34
Dois músicos, um com reconhecimento internacional Eminen (EUA) e outro
com reconhecimento nacional, especificamente no Nordeste brasileiro, João Paulo
(BRA); totalmente diferentes em seus estilos e melodias mas com algo em comum;
ambos são conhecidos na mídia e escreveram músicas referenciando a SMPP.
Eminem é o pseudônimo de Marshall Mathers, rapper americano que tem
como característica utilizar nas suas músicas palavras agressivas como forma de
repúdio pelo sistema que está inserido. Atribui toda essa revolta referindo pelo que
passou na sua infância difícil. Na música Cleaning Out My Closet, faz menções aos
acontecimentos ocorridos na sua casa, a infância violenta e ter sido uma criança
vitimizada, conforme parte da música traduzida e citado a seguir.
“... Mas se ponha no meu lugar. Tenta imaginar sua mãe tomando pílulas na cozinha reclamando sempre que alguém está mexendo na sua bolsa e coisas estão faltando. Passando pelo sistema público de moradia, vítima da síndrome de Münchhausen, minha vida inteira tive que acreditar que estava doente, mas não estava. Até que cresci agora tô falando tudo, isso te dá dor de barriga, não dá?...”
João Paulo, músico e compositor da Paraíba, em 2006 lançou o seu primeiro
EP (extended play) homônimo com seis músicas, entre elas uma faixa intitulada
Síndrome de Münchhausen que é sucesso nas rádios locais. Abaixo, parte das
estrofes dessa música.
“Seja certo como os espertos vêm dizer como ser, Vai ser fácil se esconder e não mostrar quem é você ... E a cada palavra, Sustenta o trauma... E a sua verdade, Eu adoro contradizer, Mas engano a mim mesmo, Do mesmo jeito, Pois sempre esqueço. Que o que eu desejo, Me faz o que sou... Mas eu preciso de você!”
Em 2006, um grupo de rock italiano Tystnaden obteve sucesso com o seu
primeiro álbum de trabalho “Sham of Perfection”, com músicas de influência do metal
escandinavo. Dentre as músicas, a segunda faixa tem o título “Münchausen
Syndrome”, que é a música preferida da vocalista Laura de Luca. Abaixo, parte
traduzida para o português, das estrofes dessa música.
“Eu sou o senhor, senhor para você. Eu sou o mal no espelho, sou você receoso...Receoso de mim?...Eu juro realmente dizer a verdade, a dor aqui em meu cérebro é o pior disso. Eu sempre senti...Você conspira de encontro a mim mesmo, porque você não faz o que os outros realizam...Façam divertimento de você?... Eu estou aqui para sua ciência... Estou contente com isto...Mas, Deus me mandou para você... Você vai me ajudar... Este é meu cérebro doente.....; que fere...”
35
Foi possível perceber que os músicos citados, utilizaram a arte do som para
explanar uma idéia do pensamento, citando a síndrome em sua própria definição de
abuso acometido em si próprio ou em terceiros.
Reforçando assim, a idéia de que a música exerce um papel importante nas
relações interpessoais (ILARI, 2006) aproximando os compositores dos mais
deferentes estilos.
2.3.2 Segunda arte – Pintura (cor)
A pintura refere, genericamente, à técnica de aplicar pigmento em forma
líquida numa base bidimensional, conhecida como personagem plano. Definida
também como uma forma de representação visual através das cores, o artista
escolhe o que e como pintar conforme o desejo do resultado final do trabalho e
como queira que esse seja compreendido pelos outros (ESCOUBAS, 2005;
BASTIDE, 2006).
Esta arte acompanha toda a evolução humana, mas obteve sua importância
histórica, principalmente, no período medieval, devido ao descobrimento de cores e
suas tonalidades por Ambrogio Giotto (FRIEDRICH,2006).
Analisando a história, vários pintores deixaram as suas marcas em obras de
arte, alguns ficaram famosos em vida desfrutando de melhores condições de
sobrevivência, outros passaram por várias necessidades até morreram no
anonimato, entretanto poucos foram reconhecidos post mortem. Dentre os pintores
reconhecidos podemos citar Vicent van Gogh, Sandro Botticelli, Salvador Dalli, Paul
Gauguin, dentre outros.
Toda obra significa uma ou mais interpretações conforme o olhar de quem
analisa, mas muitas representam cenas do próprio cotidiano presente na época. Um
exemplo é o autorretrado da artista mexicana Frida Kahlo, intitulada “La columna
rota” (VIANNA, 2003).
Sua obra faz referências sobre aos sofrimentos físicos e psíquicos e à sua
luta com a incapacidade física devido aos problemas ortopédicos. Começou a pintar
após sofrer um acidente automobilístico, tendo como consequencias várias fraturas
na coluna, obrigando-a ficar acamada. Durante sua vida, se submeteu a 32 cirurgias
sem sucessos, levando os especialistas a duvidarem da real intensidade das suas
36
moléstias e associar a Síndrome de Münchhausen. Conforme foi dito por um dos
seus amigos, ela ‘vivió muriendo’ (VIANNA, 2003).
2.3.3 Terceira arte – Escultura (volume)
A escultura representa imagens plásticas em relevo total ou parcial. Podendo
representar qualquer coisa, ou até coisa nenhuma, o objetivo principal sempre foi
representar o corpo humano em sua proporção real ou imaginária.
Existente em todo contexto da história humana, a escultura está presente nos
períodos remotos, desde antes do antigo Egito até os dias atuais. Com várias
técnicas e materiais disponíveis, a escolha delas depende essencialmente para qual
finalidade e duração será utilizada (RODRIGUES, J., 1999). Num consenso entre os
artistas, a preferência são os materiais que possuem maior durabilidade, tais como
as pedras e metais.
Muitos escultores, ao longo do tempo, se destacaram devido às suas obras, e
muitas obras ficaram conhecidas e marcadas como representação de um conceito,
período, país, dinastia, entre outros (GOMBRICH, 2002).
Na China, vários artefatos foram encontrados, alguns deles tiveram um
simbolismo importante que marcaram a história. Como os vasos de bronze fundido
que marcou a Dinastia Zhou, essa com maior duração na história e pela introdução
da tecnologia do ferro nesse período; outro exemplo é o Exército de terracota de
Xian na Dinastia Han, que eram guerreiros em tamanho natural utilizados para
defender a tumba do imperador.
No antigo Egito, a escultura servia para dar forma física aos deuses e aos
seus representantes na Terra, os faraós. Foi caracterizada pelas esculturas de
grandes dimensões associadas à arquitetura, pelo relevo dos hieróglifos, pelo busto
e pelas estatuárias. Os artistas egípcios não tinham um sentido de individualidade
das suas obras, eles realizavam o trabalho mediante encomenda e raramente
assinavam as suas obras. Entretanto, Imhotep ficou conhecido por ser um misto de
arquiteto, médico e mago e os antigos egípcios o identificaram como o Deus da
Medicina.
Nos dias atuais, os cirurgiões, principalmente os cirurgiões plásticos, podem
ser considerados como os escultores modernos. Com a habilidade em esculpir
corpos humanos na obtenção da beleza e, assim, poderem corrigir as imperfeições
37
da natureza, esses profissionais não imaginam que podem estar lidando com
pessoas que sentem uma real necessidade em sofrer procedimentos cirúrgicos,
muitas vezes, desnecessários ou que acabam complicando intencionalmente o
quadro de recuperação, no intuito de poderem permanecer mais tempo sob os
cuidados médicos.
Pode-se confundir essa obsessão pela perfeição com o narcisismo, histeria,
doença psicossomática ou perversão no feminino. Segundo Queiroz (2006) em seu
artigo pela busca de perfeição, exemplifica com o caso da modelo brasileira que
após a morte do seu primeiro marido, conceituado cirurgião plástico, havia
submetido a trinta procedimentos de cirurgias reparadoras; ela atualmente é casada
com outro cirurgião plástico e continuou com as suas reparações estéticas, algumas
bem sucedidas.
Neurocirurgiões relatam casos de cirurgias provocadas pelos pacientes, com
interesse de chamarem atenção para a sua “rara” doença.
Em Curitiba (BR), no ano de 1996, o neurocirurgião Dr. Carlos Arteaga-
Rodríguez e a sua equipe descreveram o caso da paciente feminina com 36 anos de
idade, apresentava impossibilidade para deambular, foi internada para avaliação.
Após passar pelo procedimento invasivo cirúrgico de alta complexidade, no intuito de
remover as 16 agulhas que continha na parte mole da coluna vertebral em região
lombar; apresentava outras sintomatologias sem evidências clínicas comprovadas.
Foi diagnosticada como SM 15 dias após sua internação, baseado pelo seu histórico
médico (ARTEAGA-RODRIGUEZ et al., 1999).
Outro caso considerado como SM pós-operatório de neurocirurgia foi relatado
no Estado de Maranhão, pelo Dr. Carlos Eduardo Cavalcanti. Paciente uma mulher
de 20 anos, submetida à cirurgia de transposição do nervo cubital da mão, ao
regressar no atendimento ambulatorial, relatou várias queixas sem fundamento; a
família informa o seu histórico de tratamentos psiquiátricos, simulações para
promover doença física e internamentos sem causa aparente (CAVALCANTI et al.,
2006).
2.3.4 Quarta arte – Arquitetura (espaço)
A arquitetura deriva do grego arqui (arché = primeiro) e tetura (tékton =
construção) refere-se à arte ou técnica de projetar e edificar o ambiente habitado
38
pelo ser humano. Neste sentido, a arquitetura trata da organização do espaço e de
seus elementos, em última instância, lidaria com qualquer problema de
agenciamento, estética e ordenamento de componentes em qualquer situação
espacial, no entanto normalmente ela está associada ao problema da organização
do homem no espaço (GOMBRICH, 2002).
O processo projetual envolve uma ampla gama de variáveis, as quais podem
ser caracterizadas em dois grandes grupos como internas e externas. Os aspectos
relativos aos indivíduos (conhecimento, experiências, habilidades, etc.) compõem o
primeiro grupo e aqueles referentes ao contexto (programa de necessidades,
legislação, condições fisicoambientais, tecnológicas e socioeconomicoculturais
determinam o grupo das variáveis externas (REGO, 2001).
Evidentemente essa separação não é estanque, servindo apenas do ponto de
vista metodológico para análise do processo de projetação, do seu desenvolvimento
e condicionantes (REGO, 2001). Ambos os aspectos configuram uma imbricada
relação cuja mediação se dá através das tecnologias empregadas na progressão
das etapas ou fases da projetação (BORGES, 1999).
Essa mediação é a capacidade de fazer associações como o fator
preponderante na ampliação da imaginação, que por sua vez, constitui-se no centro
do processo criativo (REGO, 2001). Devemos então, analisar a criação em um
sentido global, no qual viver e criar estão constantemente interligados.
Conforme a figura 2, a interação entre as ideias na mente do projetista, o seu
registro em um meio qualquer e sua interpretação caracterizam-se como a etapa
inicial de ideação, objetivando-se, não só a criação e geração de alternativas, mas
também a estruturação e compreensão do problema (BORGES, 2001).
Figura 2: Ciclo, esboço, análise
e revisão. Fonte: Borges (2001) adaptado
de Barr & Juricic (1994).
39
Considerando, nesse contexto, o agressor como projetista, o mesmo irá
arquitetar a sua imaginação, como forma de interpretação inicial da ideia para
satisfazer as suas vontades e/ou necessidade, simulando os sinais e sintomas para
um ganho particular. Citando o caso de Kathlenn Bush, conhecedora da literatura
médica ‘arquitetou’ todos os problemas de saúde da sua filha, desde os sinais e
sintomas até o tratamento e prognósticos médicos (GUELLER, 2006).
Jennifer Bush sofreu quarenta cirurgias e duzentas hospitalizações com altos
custos médicos hospitalares, durante seus onze anos, calculou-se aproximadamente
um gasto de US$ 300.000,00 para o Sistema de Saúde Americano. Considerada
vítima da SMPP, a sua progenitora Kathlenn (Kathy) Bush foi condenada a cárcere
privado por maltrato infantil em 1996 (id.,2006).
Nesse mesmo ano, foi promovido uma campanha contra esse tipo de abuso,
e Jennifer se tornou a garota propaganda, foi recebida na Casa Branca (EUA) pela
primeira dama e madrinha da campanha a Sra Hillary R. Clinton, esposa do
presidente dos EUA o Sr. Bill Clinton (id, 2006).
2.3.5 Quinta arte – Literatura (palavra)
A arte também é linguagem ou se expressa através dela. Conforme Lévi-
Strauss (1997), depende da modalidade de expressão artística, do objeto original
sobre o qual a arte se pensa; quer dizer que depende das cores, dos sons ou das
palavras. Sendo assim, há ênfases diferentes de arte e linguagem, devido à própria
natureza dos objetos sensíveis e da sua estrutura própria de significação (SILVA V,
1999).
A palavra literatura tem origem do Latim: litteratura, que é a arte de compor
escritos artísticos; o exercício da eloquência e da poesia; conjunto de produções
literárias de um país ou de uma época; carreira das letras (FERREIRA, 1999).
Pode ser definida como uma associação à ideia de estética ou da ocorrência
de algum procedimento estético. Por exemplo, um texto será literário quando
conseguir produzir um efeito estético, ou seja, quando proporciona uma sensação de
prazer e emoção no receptor. A própria natureza do caráter estético, contudo,
reconduz à dificuldade de elaborar alguma definição verdadeiramente estável para o
texto literário, que este é conhecido também como texto artístico (SIMÕES, 2000).
40
Para compreender melhor a diferença entre o texto literário e o texto estético,
faz-se uma comparação entre o texto artístico e o texto científico; pode-se dizer que
o texto científico emprega as palavras sem preocupação com a beleza e as utiliza
no sentido denotativo, dicionarizado; enquanto o texto artístico usa as palavras para
o efeito emocional, busca empregar as palavras com liberdade, preferindo o seu
sentido conotativo, figurado (ANTONIO, 1998).
Então, o texto literário é aquele que pretende emocionar e que para isso,
emprega a língua com liberdade e beleza, utilizando-se do sentido conotativo ou
metafórico das palavras (ANTONIO, 1998). Citando uma frase de Louis de Bonald 3,
"A Literatura é a expressão da sociedade, como a palavra é a expressão do
homem".
No contexto do mercado literário, foi levantado, em carater amostral, o acervo
das obras que referem a SMPP. Dentre os pesquisados, encontraram-se alguns
tipos de formas e gêneros literários; como exemplo da literatura infanto-juvenil o
livro “As loucas aventuras do Barão de Münchhausen” de Rudolf Erich Raspe
publicada pela primeira vez, no idioma inglês, em 1785. A literatura científica, o livro
“Munchausen by proxy” descreve desde a definição do transtorno mental até o seu
tratamento médico.
Transpor a reallidade para a ficção e vice-versa, era um comportamento
marcante do Barão de Münchhausen, nessa dicotomia do imaginário, afloravam os
abusos, as agressões, ultrapassando os limites considerados ‘normais’ definidos
sociedade. O estudo de La Rocque; Teixeira (2001) fez uma análise comparativa
entre a ciência e mitos, apresentando uma narrativa na qual a realidade pode ser
representada por figuras imaginárias e exacerbar peculiaridades no universo
científico, relataram que “Através dos tempos, a literatura tem dado voz aos medos e
esperanças geradas pelas descobertas científicas em torno da própria ideia de
ciência”. A literatura imaginativa, produzida desde a Antiguidade, já havia
especulado sobre os possíveis descaminhos do desenvolvimento tecnológico
humano, e nesse momento, o saber médico deixa de relacionar-se somente à cura,
transformando-se em guardião da doença individual e coletiva dos mais diversos e
desconhecidos flagelos.
3 pensador e crítico do Romantismo francês, início do século XIX.
41
2.3.6 Sexta arte – Coreografia (movimento)
A definição da palavra coreografia tem origem do grego Kronus: círculo ou
dança e graphe: grafia ou escrita. É a arte de compor trilhas ou roteiro de
movimentos para criar uma dança. Neste sentido as variações de uma coreografia
seriam as diferentes formas de interpretação para uma determinada coreografia de
acordo com a qualidade técnica e opção artística dos bailarinos (FERREIRA, 1999).
A interpretação teatral pode ser vista como uma simulação, na qual nem
sempre o artista está sentindo a emoção que transmite, mas com o aperfeiçoamento
da técnica através dos treinamentos (movimentos e coreografias) pode inebriar
vários espectadores daquele evento.
Durante os estudos de casos, alguns autores relatam que as informações
oriundas da mãe, referentes ao estado da criança doente, podem ser contraditórias
com a apresentação geral.
Em sua autobiografia, Julie Gregory, conhecida mundialmente como a porta-
voz da SM (GREGORY, 2004), relata que em vários momentos a sua mãe a
mandava aparentar que estava sofrendo de alguma doença ou indisposição, para
não desmentí-la na frente do médico. Ela planejava cuidadosamente todos os
passos a serem executados, para que a simulação dos sinais e sintomas fictícios
fosse mais próxima do real, promovendo, assim, formas de tratamentos
desnecessários e para a mãe, uma satisfação atendida.
Num ponto de vista artístico, toda essa simulação não passa de uma
coreografia, um movimento planejado, uma satisfação atendida, uma tragédia.
Concordando com Rubião (2003), a noção de fatalidade tomada na sua relação com
o conflito e com o aspecto da divisão subjetiva torna-se preciosa quando se quer
pensar nos efeitos da tragédia antiga, pois problematiza a ideia de submissão e
passividade dedutível de todo fatalismo.
Na tragédia, estamos no plano de uma escolha radical, que parece levar, de
qualquer maneira, ao encontro do pior: seja qual for à escolha, arca-se sempre com
um custo extremo e irreversível, cuja imagem mais comum é a morte (RUBIÃO,
2003).
Em 2004, em Valência, foi apresentada a peça “El Baró de Munchausen”, no
complexo dos “Teatres de la Generalitat Valenciana” pela companhia Yoshua
Cienfuegos. A peça descrevia as aventuras do barão, bem como as suas histórias
42
fantásticas e incríveis, ficando em cartaz durante três anos, sendo apresentado em
cinco teatros da região. A companhia mantém essa peça até os dias atuais.
2.3.7 Sétima arte – Cinema
A palavra cinema é uma abreviação de cinematógrafo; considerada como
uma técnica de projetar fotogramas, que são imagens impressas quimicamente na
fita de celuloide, de forma rápida e sucessiva para criar a impressão de movimento
(FERREIRA, 1999).
De origem grega, "kino" significa movimento e "grafos" escrever ou gravar,
permitindo então produzir obras estéticas, narrativas ou não narrativas (FERREIRA,
1999).
Foi no final do século XIX ,em Paris, que os Irmãos Lumière: Auguste Marie
Louis Nicholas Lumière e Louis Jean Lumière, realizaram a primeira exibição
pública e paga do seu invento cinematógrafo, o cinema. Projetando uma sessão de
dez filmes de 40 a 50 segundos de duração com rolos de quinze metros de
comprimento. Assim, essa iniciativa tornou-se o marco inicial da nova arte, sendo
aceito pela maioria nas literaturas cinematográficas, devido terem proporcionado a
expansão do cinema por toda Europa e América do Norte e, posteriormente, em todo
o mundo. Porém existem menções sobre projeções ocorridas anteriormente pelos
Irmãos Skladanowski da Alemanha, mas não obtiveram o mesmo êxito
(GOMBRICH, 2002).
Com o passar dos anos, as tecnologias utilizadas para essa arte sofreram
vários aperfeiçoamentos, proporcionando uma variedade de técnicas para produção
de filmes e um aumento na procura do mercado cinematográfico.
Atualmente, são disponíveis diversas formas de gêneros, estilos, indústrias,
prêmios e festivais referentes ao cinema. Alguns gêneros já foram utilizados para
demonstrar SM ou a SMPP, conforme citados pela cinematografia por meio de
filmes, documentários e seriados produzidos para cinema ou televisão, para locação
e/ou venda. Como exemplos, Seinfeld (1995), Chicago Hope (1997), ER (2000),
Arquivo X (2002), House, M.D. (2005), Nip/Tuck (2005), Grey's Anatomy (2005),
NBC's Law & Order: Special Victims Unit (2006).
43
Bernardo Oliveira (2006) considera o cinema como instrumento e veículo
formador do imaginário social acerca da ciência, e que para tal, tem várias versões
que se interpõem.
Para explanar, foram relacionados nove filmes, que referenciam a SM ou
SMPPP, associado ou não a outras formas de abuso contra as crianças e os
adolescentes. Por exemplo:
A Child’s Cry for Help - 1994, narra a história de um menino Eric que
apresenta fortes dores abdominais e febre, necessitando de cuidados emergenciais
devido a suspeita de inflamação do apêndice. Após a cirurgia de urgência, Eric é
encaminhado para o quarto, sempre acompanhado de sua dedicada mãe Mônica,
para prover um melhor restabelecimento; porém durante a hospitalização apresenta
vários episódios de bacteremia4. A doutora Paula, responsável pelo caso, se
surpreende ao ver a mãe de Eric manipulando o gotejamento da bomba infusora
justamente quando ela iria dar a notícia que o menino se recuperava bem ao
tratamento proposto. As atitudes de Mônica (fig.4) frente à internação de seu filho,
faz com que a equipe médica, liderada pela doutora Paula, desconfie que algo
errado exista por detrás daquele quadro patológico. Esse filme (fig.3) retrata um
típico quadro de SMPP e promove uma reflexão acerca das condições sanitárias
utilizadas intra-hospitalar (Acidentes Mortais, EUA, 1994).
Figura 3: Pôster – A Child’s Cry for Help. Figura 4: Cena do filme - A Child’s Cry for Help. Fonte:F. Beascoechea, Acidentes Mortais, EUA (1994). Fonte: F. Beascoechea, Acidentes Mortais, EUA (1994).
4 Presença de bactérias viáveis em circulação no sangue. Febre, calafrios, taquicardia e taquipnéia são manifestações comuns da bacteremia. A maior parte dos casos é vista em pacientes já hospitalizados, a maioria dos quais têm uma doença de base ou foram submetidos a procedimentos que tornaram sua corrente sanguínea suscetível à invasão. Fonte: <www.pdamed.com.br>
44
Glass House: The Good Mother – narra a história de dois irmãos que após
perder os pais num trágico acidente de carro, são adotados por um casal (fig.5) que
aparentemente demonstram carinho e dedicação. No decorrer, a mãe adotiva que,
sendo médica, droga a filha Abby (fig.6) para parecer doente e evitar que fuja da
casa (A casa de vidro 2, EUA, 2006).
Figura 5: Pôster – A Casa de Vidro 2. Figura 6: Cena do filme - A Casa de Vidro 2. Fonte:B. Bukowski, A casa de vidro 2, EUA (2006). Fonte: B. Bukowski, A casa de vidro 2, EUA (2006).
The Sixth Sense – lançado no Brasil em 1999 (fig.7) narra a história de um
menino chamado Cole, de oito anos, que tem a capacidade de conversar com
pessoas já falecidas. Durante o enredo, há uma cena em que Cole deve ir ao velório
da menina Kyra para pegar uma fita de vídeo que está guardada em baixo da cama
no seu quarto e entregar ao seu pai que sofre pela sua perda. Nos momentos
seguintes, o pai de Kyra assiste à fita de vídeo e percebe que a sua esposa coloca
uma substância duvidosa (fig.8) na comida de sua filha, comprovando a piora do
quadro da doença levando-a a morte (O Sexto Sentido, EUA, 1999).
Figura 7: Pôster – O sexto sentido. Figura 8: Cena do filme – O sexto sentido Fonte: Tak Fujimoto, O Sexto Sentido, EUA (1999). Fonte: Tak Fujimoto, O Sexto Sentido, EUA (1999).
45
The Night Listerne – lançado no Brasil,em 2006 (fig.9). Escutar a verdade
nem sempre é o que gostaríamos, nessa história, um radialista impressionado com a
história de um menino de 14 anos e que acabara de lançar um livro, se vê envolvido
em descobrir o que há por trás do seu sofrimento. Demonstra algumas cenas de
simulação de sinais e sintomas doentios (fig.10) (Segredos na noite, EUA, 2006).
Figura 9: Pôster – The Night Listerne. Figura 10: Cena do filme - The Night Listerne. Fonte: Lisa Rinzler, Segredos na noite, EUA (2006). Fonte: Lisa Rinzler, Segredos na noite, EUA (2006).
This Boy's Life - Warner Bros., lançado no Brasil, em 1993,(fig.11) com o título O
Despertar de um Homem; é a história de uma mãe solteira que busca a felicidade de
ter uma família feliz, um marido decente e uma casa. Nesse jogo, o padrasto Dwight,
dominador compulsivo, (fig.12) abusa psicologicamente e fisicamente do enteado,
Tobias Jack, fazendo com que a esposa, Caroline, ache que é a coisa certa a ser
feita para conseguir essa família feliz (This Boys Life, EUA, 1993).
Figura 11: Pôster – This Boys Life. Figura 12: Cena do filme - This Boys Life. Fonte:David Watkin This Boys Life, EUA (1993). Fonte: David Watkin This Boys Life, EUA (1993).
One Missed Call – Lançada no Brasil, em 2007,(fig.13) com o título de
Ligação Perdida, conta a história de ligações telefônicas pelo celular que prevê o dia
e a hora do último momento de vida e da morte de que quem a recebe. Quando
chega à data e hora previamente determinada, a vítima morre geralmente de forma
violenta e outra ligação é feita (fig.14). O que é intrigante, é que segue a lista de
contatos do celular, ficando o suspense entre os amigos de quem será a próxima
46
vítima. No enredo secundário, para desvendar o mistério da “pseudomaldição” é
comentado sobre a definição da SMPP e faz repensar no pré-julgamento (Ligação
perdida, EUA, 2007).
Figura 13: Pôster – Ligação Perdida. Figura 14: Cena do filme - Ligação Perdida. Fonte: Glen MacPherson, Ligação perdida, EUA (2007). Fonte: Glen MacPherson, Ligação perdida, EUA (2007).
Merci Pour Le Chocolat – Pandora/ Warner Bros;(fig.15) uma produção suíça
e francesa lançado em 2000, no Brasil, com o título “A teia de chocolate”. O enredo é
uma interessante combinação de maldade, brincadeira e paixão, oculta sob a
superfície calma e rica da burguesia suíça. Milka Muller é a diretora geral da
empresa Chocolate Muller e vive na Suíça com o seu marido, André, e o filho dele,
Guillaume. Jeanne Pollet é uma jovem pianista que um dia descobre que, quando
nasceu, esteve a ponto de ser trocada no hospital por Guillaume. Decidida a
desvendar os mistérios que envolvem a sua origem, ela visita André. No decorrer
descobre que a mãe oferece no seu chocolate gotas de sonífero (fig.16) (A Teia de
chocolate, EUA, 2000).
Figura 15: Pôster – Merci Pour Le Chocolat. Figura 16: Cena do filme - Merci Pour Le Chocolat Fonte: Renato Berta, A Teia de chocolate, EUA (2000). Fonte: Renato Berta, A Teia de chocolate, EUA (2000).
The others – Miramax Films; produção americana lançada em 2001, no Brasil
como título Os outros (fig.17). Narra a história de uma mãe com dois filhos que
moram em uma casa numa ilha isolada em plena 2ª Guerra Mundial, onde segue
religiosamente certas regras que não podem ser quebradas. Havia a privação de luz
47
dentro da casa, devido às crianças (fig.18) apresentarem intolerâncias e poderiam
ficar muito doentes se caso fossem expostas a iluminação, conforme acreditava a
mãe (Os outros, EUA, 2001).
Figura 17: Pôster – Os Outros. Figura 18: Cena do filme – Os Outros. Fonte: Javier Aguirresarobe, Os outros, EUA (2001). Fonte: Javier Aguirresarobe, Os outros, EUA (2001).
Yes Man – Warner Bros.; produção norte-americana e australiana, lançada
em 2008, no Brasil em 2009 com o título de “Sim senhor!” (fig.19). A história é
baseada no livro da autobiografia de Danny Wallace, que aborda sobre como as
repostas afirmativas mudaram a sua vida. O filme tem uma similaridade quando Carl
Allen, analista de crédito do banco, de comportamento negativa e pessimista,
reclama por ter sido abandonado pela namorada, evita os amigos e recusa todas as
solicitações de empréstimos dos clientes ao banco. Sua vida muda quando resolve ir
a uma palestra de autoajuda pelo ‘guru do sim’ Terrence; conhece Alison que
trabalha com fotografias e tem a banda Munchausen by Proxy (fig.20) e resolve dizer
sim a tudo que lhe aparecer pela frente, proporcionando-lhe infinitas possibilidades.
A banda é fictícia, mas foram criadas quatro canções para o filme pela atriz/cantora
Zooey Deschanel em parceria com o grupo de São Francisco Von Iva (Yes Man,
EUA, 2008).
Figura 19: Pôster – Yes Man. Figura 20: Cena do filme - Yes Man. Fonte: Robert Yeoman, Yes Man, EUA (2008). Fonte: Robert Yeoman, Yes Man, EUA ( 2008).
48
Essa analogia entre a arte e a doença, demonstra que as observações
levantadas sobre a incidência de abuso infantil, principalmente a SMPP, não está
tão distante da realidade de qualquer pessoa. Citando Wannmacher e Fuchs (2000)
“a linha divisória entre ciência e arte nem sempre é nítida e fazem parte de um
processo [...]”. A diferenciação do que é normal para o alterado, segundo os padrões
da sociedade, é uma divisória sutil, e que a qualquer momento pode aflorar.
2.4 A PESQUISA MÉDICA COMO CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO
Segundo Clarck e Castro (2005), a pesquisa é um processo de construção do
conhecimento que tem como metas principais gerar novo conhecimento e/ou
corroborar ou refutar algum conhecimento pré-existente. É basicamente um
processo de aprendizagem tanto do indivíduo que a realiza, quanto da sociedade na
qual se desenvolve.
A área da pesquisa médica contém quatro eixos principais, para qualquer
profissional da área de saúde basear-se numa decisão clínica. A medicina de
evidências, de competências, de vivências e a de ética, são componentes essenciais
para a fundamentação do processo de construção da pesquisa científica
(DRUMOND; SILVA et al., 2004) (ADRATT, 2006).
A Medicina baseada em evidências se caracteriza pelas informações obtidas
de pesquisas clínicas científicas, orientando o profissional na sua tomada de
decisão. Essas pesquisas podem ser divididas em dois tipos: as primárias (estudos
de coorte); as secundárias (revisões sistemáticas) (id,2006).
A Medicina baseada em competências compreende no somatório do
conhecimento, habilidade e atitude que o profissional. Utiliza para interpretar os
dados acerca do doente e da avaliação das circunstâncias na qual a decisão está
sendo tomada (id,2006).
A Medicina baseada em vivências utiliza como premissa as informações
geradas pelo contato direto e diário com o doente, para a interpretação do seu
contexto, onde esses resultados obtidos podem ser aplicados e extrapolados.
49
Considerada como experiência, promove o refinamento no processo de tomada de
decisão (id,2006).
A Medicina baseada em ética garante que a relação existente entre o
profissional (médico) e o doente transcorra num clima de afetividade e respeito
mútuo, no qual o doente como agente ativo coopera com o profissional que assume
o compromisso e considera os princípios de autonomia, justiça e maleficência no
processo de tomada de decisão (id,2006).
O processo de decisão consiste na utilização dos quatro componentes
conjuntamente, desde que o objetivo primordial do profissional seja em beneficio a
saúde do ser humano. A integração destes componentes resulta em qualidade e
numa maior probabilidade de acerto no processo de tomada de decisão (CALIRI;
MARZIALI, 2000; NOBRE; BERNARDO; JATENE, 2004; GARRETT, 2006).
Segundo Sackett (2005) para toda a pesquisa, se faz necessário encontrar a
melhor evidência científica disponível para solucionar o problema, desde que tenha
como premissa uma questão para ser resolvida surgida da observação da prática
clínica.
As características a serem observadas na avaliação crítica da pesquisa
clínica, são as influências de determinados fatores sobre a saúde das pessoas, se
tornam um processo de interesse um desfecho clínico.
Conforme mostra a figura 21, se esse fator de influência desenvolve uma
doença, a pesquisa é caracterizada como etiológica, se no caso o fator é o
reconhecimento da doença, a pesquisa é definida como diagnóstico; mas se o fator
avalia a evolução da doença, essa é considerada prognóstico; se forem avaliar
medicações utilizadas, o enfoque é terapêutico (NOBRE; BERNARDO; JATENE,
2004).
A pesquisa básica ou de apoio não colaboram diretamente na tomada de
decisão clínica, mas são necessários na formação básico do profissional ou para
gerar novas indagações (id, 2004).
Dependendo do enfoque a ser escolhido, será proposto um tipo de estudo
básico como coorte, transversal ou caso-controle. Os outros estudos são variações
desses três tipos básicos. O desfecho clínico é o reconhecimento da doença, cura,
morte ou limitação (id, 2004).
50
Figura 21: Características a serem observadas na
avaliação da pesquisa clínica. Fonte: Nobre; Bernardo; Jatene (2004).
Então, as informações obtidas em qualquer pesquisa clínica, devem ser
colocadas à disposição de todos os interessados, colaborando com a divulgação dos
resultados e atualizando as diretrizes baseadas em evidências, desde que não
infrinja os preceitos éticos.
2.4.1 Diretrizes médicas
Como sistemas de apoio a decisão na área da saúde, são utilizadas diretrizes
médicas, para os médicos; as diretrizes de enfermagem, para os enfermeiros, e
assim por diante. Sendo conhecidos como guidelines, protocolos, algoritmos clínicos
ou consensos; as diretrizes são definidas como “documentos abrangentes dentro de
um assunto específico” (ADRATT, 2006; GARRETT, 2006).
Os processos de elaboração de avaliações tecnológicas e de diretrizes
clínicas baseadas em evidências científicas apontam um fato relativamente novo. O
volume de conhecimento produzido sobre os diferentes efeitos e consequências das
tecnologias médicas, precisa ser analisado e sintetizado, de formas cada vez mais
exigente e apurada, com novas técnicas de pesquisa, para poder apoiar a tomada
de decisão a cada tecnologia, em sua eficácia e sua eficiência (MULROW, 2001)
51
Desde 1999, no Brasil, a diretoria da Associação Médica Brasileira (AMB)
junto com os conselheiros do Conselho Federal de Medicina (CFM) desenvolveu um
processo em conjunto com as Sociedades Especializadas para produzirem as
Diretrizes Médicas baseadas em evidências, que estão disponíveis na atualidade.
Coordenada pelo Dr. Fabio Jatene desde 2006 até nesses dias, dispõe de
duzentas diretrizes que estão protocoladas e foram publicadas em livros, no intuito
de orientar os profissionais da área médica, sobre os diagnósticos terapêuticos a sua
aplicação e condutas, baseadas em evidências científicas (AMB, 2008). Esses
protocolos conciliam informações a fim de padronizar as condutas para auxiliar o
raciocínio e na tomada de decisão do especialista, no seu diagnóstico, e apresentar
o grau de recomendação e força da evidência científica, desde que preserve a
autonomia do médico (GARRETT, 2006).
As diretrizes estão em constante atualização pela equipe da coordenação, e
estão disponíveis para consulta via WEB, facilitando ao profissional da área de
saúde, consulta e intervenção rápida ao diagnóstico, tratamento e prognóstico,
conforme a necessidade.
2.5 SISTEMA DE INFORMAÇÃO
Mais do que a era das novas tecnologias, é a era da informação. Os
estudiosos em ciências sociais afirmam que ter informação é ter poder. E o poder
que devemos reivindicar na área de saúde é a capacidade de obter informações que
possibilitem condições de planejar as ações, antecipar os problemas e corrigir
distorções de percurso (FAXINA; NEUMANN, 2008)
O termo tecnologia da informação, no seu contexto, compreende toda a
tecnologia referente à coleta, armazenamento, processamento, uso, comunicação,
transmissão e atualização de qualquer forma e tipo de informação,
independentemente das suas técnicas de suporte (CLERICUZI, 2006).
Desta forma, a tecnologia da informação inclui todas as tecnologias
relacionadas à documentação, processamento de dados, ciência da informação,
tecnologias de computação, robótica, inteligência artificial, comunicação, tecnologias
52
espaciais, bem como todas as tecnologias relacionadas ao processamento de sinais
gráficos e audiovisuais (SIGULEM et al., 1998).
Existem quatro níveis que podem ser definidos segundo o grau de elaboração
utilizado para se apreender, estruturar e dar sentido ao que é produzido através das
observações e experimentações (GOUVEIA, 2003, grifo nosso). São eles:
Dados: São os registros daqueles aspectos do fenômeno que está sendo estudado e o investigador pode captar. Correspondem a uma anotação bastante direta das observações, ou seja, de dados com relativamente pouca elaboração ou tratamento. Uma vez coletados, são compreendidos como um reflexo razoavelmente confiável dos acontecimentos concretos. Informação: É o resultado de uma organização, transformação e/ou análise de dados, ou seja, do seu tratamento de modo a produzir deduções e inferências lógicas confiáveis. Constitui uma leitura daquilo que o conjunto dos dados parece indicar Conhecimento: Argumentos e explicações que interpretam um conjunto de informações. Trata-se de conceitos e raciocínios lógicos essencialmente abstratos que interligam e dão significado a fatos concretos. Envolve hipóteses, teses, teorias e leis. Expertises Sabedoria: Integração e evolução de múltiplos domínios de conhecimento ao longo do tempo. Permite prever tendências e o desenvolvimento de novas teorias.
Esse processo de construção de conhecimento científico envolve os dados,
os quais representam a "matéria-prima" bruta, a partir dos quais por meio da análise
criam-se informações, que serão sintetizadas utilizando teorias para gerar o
conhecimento e, finalmente, estas são interpretadas pelo modelo pessoal para gerar
sabedoria. Representados como processo em uma abordagem hierárquica (fig.22),
pela pirâmide de Tuthill (SIGULEM et al.,1998; MORESI,2000).
Quoniam et al. (2001) sustenta que a informação tem um valor para a tomada
de decisão (sabedoria) e depende donde está sendo baseada, se for baseada em
dados nas camadas mais baixas da pirâmide pode não possuir um valor acumulado;
entretanto, se for baseada nas camadas superiores da pirâmide tem probabilidade
de alto valor estratégico.
A fig.22 mostra do lado esquerdo a pirâmide desenvolvida por Tuthill com o
seu processo hierárquico de informação; do lado direito, a baseada por Cabena,
abordando o conceito do valor da informação. Ambas terão diferentes usuários em
diferentes camadas, mas todos partem da definição do problema e da procura de
dados, gerando assim, gradativamente e conforme o processo escolhido, a
descoberta do conhecimento e a tomada de decisão (sabedoria).
53
Figura 22: Pirâmides de Tuthill e Cabena.
Entretanto os serviços de saúde necessitam considerar a informação e o
conhecimento como insumos estratégicos para obter a resolubilidade das suas
ações, adequando-se ao paradigma da Sociedade da Informação. Devem também
preconizar um sistema integrado e de múltiplas facilidades, capaz de comunicar e
integrar todos os dados do usuário (paciente) durante a sua vida e promover suporte
à tomada de decisão, tanto na esfera médica, quanto na administrativa.
Para promover essa troca de informação entre as sociedades de informação,
de forma eficiente, há necessidade de padronizar os sistemas de saúde. Paes
(2002) afirma que importância da padronização destas informações e a capacidade
de torná-las de fácil acesso ao médico e a equipe são justificadas pela necessidade
de resolver os problemas sob a pressão do fator tempo.
2.5.1 Padronização em saúde
Em função da importância cada vez maior da troca de informações em todos
os setores, em nível nacional e internacional, a padronização é um processo que
está se desenvolvendo nas mais diversas áreas.
Os padrões para registro de dados em saúde foram desenvolvidos com o
objetivo de representar todo tipo de conceito ou fato em medicina. Assim, temos
sistemas para descrever: procedimentos, diagnósticos, medicamentos, exames de
54
laboratório, agentes etiológicos, radiologia, indexação de artigos científicos,
conteúdo e estrutura do prontuário, interface entre equipamentos, comunicação
entre sistemas computadorizados, dentre outros. A estrutura destes sistemas
depende fundamentalmente do uso pretendido e a aplicabilidade que se quer obter
pela proposta definida.
O objetivo de um padrão ou norma (em inglês standard) é ser um referencial
unificado, servindo como normatização. Um padrão proporciona um conjunto de
regras comuns de ordenação que devem ser seguidas por todos seus usuários.
(RODRIGUES, 2001; MASSAD; MARIN; AZEVEDO, 2003)
A definição de padrões em saúde é necessária para a organização otimizada
da informação e fundamental para a integração de sistemas de informação. Para
que a representação da comunicação e a troca de informações possam ocorrer de
forma compreensível entre dois ou mais usuários de um sistema de informação, são
necessárias duas condições básicas, conforme citado por Rodrigues (1999):
Definição de um vocabulário comum para representação e registro de
conceitos. Que a comunicação ocorra segundo um conjunto de regras
compartilhadas pelos usuários.
A visão do processo geral de comunicação linguística é importante para
compreendermos o mecanismo de elaboração e aplicação de padrões em saúde. O
termo ‘padronização’ pode ser definido como uma atividade para estabelecer
provisões de uso contínuo ou repetido, com o objetivo de atingir um grau
maximizado/otimizado de sistematização e ordenação.
A questão da adoção de padrões internacionais no desenvolvimento,
construção e disponibilização de informações na World Wide Web (WEB) também
tem sido uma preocupação constante aos estudiosos da área (TRISTÃO; FACHIN;
ALARCON, 2004); por isso, que hoje existem várias organizações nacionais e
internacionais voltadas exclusivamente para a elaboração de normas padronizadas.
A de maior abrangência é a International Standards Organization (ISO), que é a
organização internacional responsável pela padronização/normatização nas diversas
áreas de ciências humanas, exatas e tecnológicas.
55
2.6 SISTEMAS DE APOIO À DECISÃO
A palavra ‘decisão’ é formada pelo prefixo latino ‘de’ (parar, extrair,
interromper) e a palavra ‘caedere’ (cindir, cortar); que significa ‘parar de cortar’, e
considerada como ‘deixar fluir’. Uma decisão precisa ser tomada sempre quando
estamos diante de um problema que possui mais de uma alternativa para uma
solução (BISPO, 1998).
O processo decisório é uma atividade diária, rotineira, e muitas vezes
automática, sendo que toda a decisão envolve riscos, o que torna um processo
estressante para quem o realiza (PEREIRA; FONSECA, 1997). Conforme o valor de
importância atribuído ao fato, que a decisão pode passar despercebida; entretanto
existem certas tomadas de decisão que podem produzir sérias consequências
devido aos seus resultados (CLERICUZI, 2006).
Glasser (2001) aborda que tomar decisões parte da análise das alternativas
que se apresentam para, dentre elas escolherem aquela que mais satisfaz naquele
momento. Segundo Simon (1980), isso é uma escolha racional, nesse caso, o termo
racional é aplicado como “inteligência” ou bem sucedido. Corrobora Fishburn (1989),
quando afirma que as nossas escolhas são uma forma de psicologia do controle
interno, porque depende da combinação do que está inscrito nos nossos genes
(genética) com aquilo que fomos aprendendo durante nossa vida, com as
experiências, das ocorrências vividas as quais são influenciadas pelo meio em que
vivemos (fenótipo) (CLERICUZI, 2006; GLASSER, 2001).
Existem outras teorias que auxiliam o indivíduo a tomar decisões, estas
teorias são: a teoria da escolha definida por W. Glasser; a teoria da terapia do
comportamento emotivo-racional de Albert Ellis no ano de 1988; a teoria de seleção
na área do trabalho de W. Edwards Demming em 1966 (GLASSER, 2001;
CLERICUZI, 2006)
Segundo Bispo (1998); existem alguns fatores que influenciam diretamente o
processo decisório. Antes de surgir o problema, já existem esses fatores; quando
surge o problema, o mesmo é inserido num grupo no qual esses fatores estão
embutidos. Às vezes, não fazem parte das variáveis que compõem o problema ou
das possíveis alternativas, mas estão presentes e exercem influência na solução do
problema.
56
Essas influências podem ser individuais ou coletivas e abrangem fatores
como: a inteligência e cultura; o nível social; o sexo; a religião; as culturas e as
crenças; a ética moral e a ética profissional; a saúde física e mental; a influência
familiar; o fator emocional, na hora exata da tomada de decisão (BISPO, 1998)
Corrobora Guilford5 (apud ALENCAR, 2000), ao descrever sobre a
possibilidade da mente humana abranger, cento e vinte fatores ou capacidades
diferentes, dos quais somente cinquenta são conhecidos, formando duas classes
principais: capacidades de memória e capacidades de pensamento. As capacidades
de pensamento são divididas em categorias, espécies e fatores, conforme mostra o
quadro 1, a seguir:
Categoria Descrição Cognitivas Reconhecimento de Informação
Produtivas Convergentes
Uso de Informação Divergentes
Avaliativas
Julgamento daquilo que é reconhecido ou produzido em
função da adequação às exigências
Quadro1: Categorias de pensamento conforme Guilford. Fonte: Alencar ( 2000).
Esse autor preconiza, também, uma segunda divisão para a categoria
produtivas, nas quais identifica duas características de pensamentos: o convergente
e o divergente. O pensamento convergente é aquele que caminha em direção a uma
resposta determinada ou convencional, a partir de um sistema de regras
previamente conhecido. E o pensamento divergente tende a ocorrer quando o
problema ainda não é conhecido ou quando não existe ainda método definido para
resolvê-lo.
Sendo assim, a criatividade está localizada no pensamento divergente, que
abrange onze fatores, conforme apresentados no quadro 2.
5 Abrange três obras : Creativity. The American Psychologist, 1950, p. 444-454; Personality. New York: McGraw-Hill, 1959; junto com MERRIFIELD, P.R. The structure of intellect model: its uses and implications. University Park, California: University of Southern California Press, 1960.
57
Fatores Descrição
Fluência vocabular Capacidade de produzir rapidamente palavras que preencham exigências simbólicas especificadas.
Fluência ideativa
Capacidade de trazer à tona muitas idéias numa situação relativamente livre de restrições, em que não é importante a qualidade da resposta.
Flexibilidade semântica
espontânea
Capacidade ou disposição de produzir idéias variadas, quando livre o indivíduo para assim proceder.
Flexibilidade figurativa
espontânea
Tendência para perceber rápidas alternâncias em figuras visualmente percebidas.
Fluência associativa Capacidade de produzir palavras a partir de uma restrita área de significado.
Fluência expressionista
Capacidade de abandonar uma organização de linhas percebida para ver outra.
Flexibilidade simbólica adaptativa
Capacidade de, quando se trata com material simbólico, reestruturar um problema ou uma situação, quando necessário.
Originalidade Capacidade ou disposição de produzi respostas raras, inteligentes e remotamente associadas.
Elaboração Capacidade de oferecer pormenores para completar um dado esboço ou esqueleto de alguma forma
Redefinição simbólica
Capacidade de reorganizar unidades em termos das respectivas propriedades simbólicas, dando novos usos aos elementos.
Redefinição semântica
Capacidade de alterar a função de um objeto ou parte dele, usando depois de maneira diversa.
Sensibilidades a problemas
Capacidade de reconhecer que existe um problema.
Quadro 2: Fatores do pensamento divergente segundo Guilford. Fonte: Alencar ( 2000).
Entretanto Koestler6 (1964 apud Alencar, 2000), afirma que o pensamento
criativo diferente do pensamento comum, consiste na conexão de níveis de
experiência ou sistemas de referência, essas definidas como a bissociação.
A formação de experiências pressupõe a existência de estruturas de
pensamentos e de comportamentos já adquiridos, que dão coerência e estabilidade,
mas deixam pouco espaço para a inovação. Todo padrão de pensamento ou de
comportamento (matriz) é regido por um conjunto de normas (código), que tanto
6 KNELLER, George Frederick. Arte e ciência da criatividade. 17 ed. São Paulo: Ibrasa, 1978, p. 58.
58
pode ser aprendido quanto inato. Esse código possui uma certa flexibilidade e pode
reagir a algumas circunstâncias.
Quando duas ou mais matrizes independentes interagem entre si, o resultado,
segundo Koestler, pode-se apresentar, conforme o quadro 3.
Tipo de interação Resultado Explicação
Colisão Humor
É a intersecção de duas matrizes, cada qual consistente por si mesma, porém em conflito com outra. No decorrer da bissociação, emoção e pensamento separam-se abruptamente. Esse conflito causa uma tensão emocional e resolve-se em riso.
Fusão Ciência
A criação surge do encontro de duas matrizes até então desprovidas de relação. Trata-se de uma convergência de pensamento em direção a um objetivo previamente estipulado – as matrizes fundem-se em uma nova síntese.
Confrontação Arte
As matrizes não se fundem nem colidem, mas ficam justapostas. Os padrões fundamentais de experiência são expressos novamente a cada novo olhar, em cada época ou cultura. Há uma transposição dos sistemas de referência.
Quadro 3: Resultado da Interação de duas ou mais matrizes segundo Koestler. Fonte: Alencar ( 2000).
Quando se utiliza um sistema informatizado, para simular ou reproduzir o
pensamento humano no intuito de se obter algum resultado, classificamo-lo como
Sistema de Apoio à Decisão.
Genericamente, o Sistema de Apoio à Decisão (SAD), é definido como “um
tipo de sistema de informação que engloba sistemas de processamentos de
transações e interage com as outras partes do sistema de informação a fim de dar
apoio às atividades decisórias” (SPRAGUE; WATSON, 2001).
No final da década de 60, ocorreu um aumento no volume de dados, devido à
necessidade de se obter, cada vez mais, informações para as decisões profissionais.
No intuito de atender essa demanda crescente, na década 70, diversos especialistas
e grupos de pesquisa passaram a desenvolver os SAD, caracterizando-os como
sistemas interativos para prestar auxilio ao processo decisório (BISPO, 1998).
Somente nos anos 80, ocorreu o surgimento dos primeiros sistemas de
gerenciamento de banco de dados (SGBD) otimizando o acesso aos dados
disponíveis, tornando-o mais prático e rápido. Posteriormente, foram desenvolvidos
59
SAD específicos por áreas, como exemplo: SADM – sistema de apoio a decisão
médica (BISPO, 1998).
Os SAD’s são dotados de programas computacionais capazes de fornecer
informações e subsidiar a tomada de decisão de um especialista frente a um
problema (clínico), seja para formulação de um diagnóstico ou para recomendação
terapêutica (tratamento). As fontes de alimentação do sistema são provenientes de
várias fontes, tais como: dados coletados, conhecimento empírico do especialista, de
um conhecimento teórico ou científico específico e de estratégias de solução de
problemas (RAZZOUK et al., 2000).
Ludwig von Bertalanffy, biólogo e cientista, formulou a Teoria Geral dos
Sistemas, definindo ‘sistemas’. Baseado nas suas observações e nas análises das
suas pesquisas constatou que os organismos sociais são como sistemas visando à
consecução de objetivos comuns. A partir dessa análise, o sistema pode ser
caracterizado como sendo um conjunto de partes relacionadas, apesar de
independentes, sendo cada uma delas dependentes entre si (OLIVEIRA J.F, 2004)
Oliveira (2004) refere que todos os sistemas de informação atuam e devem
interagir entre si, um influenciando e complementando o outro.
Como exemplo, a Inteligência Artificial (IA), que atuando na tomada de
decisão, compreende um conjunto de conceitos e metodologias, e que ao fazer o
uso dos dados e sistemas baseados nesses conceitos, suporta essa tomada de
decisões.
2.7 INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL
Segundo Fernandes (2005), a palavra inteligência deriva do latim inter (entre)
e legere (escolher). A capacidade e discernimento do ser humano são as suas
escolhas, é o raciocínio e a forma de como resolve determinado problema ou
executa as suas ações. Complementando com a palavra artificial, que deriva do
latim (algo não natural), ou seja, que possa ser produzido pelo homem, sendo assim,
a inteligência artificial (IA) pode ser considerada como uma forma de inteligência
produzida pelo homem, e reproduzida por máquinas; em que elas (as máquinas)
possam simular ou reproduzir a inteligência do homem.
60
Desde a década de 60, a IA procura compreender cada vez mais, o
pensamento humano e busca criar entidades inteligentes para reproduzir a
percepção, a compreensão, a prevenção, a manipulação do ‘comportamento’ do
cérebro e o seu universo (RUSSEL; NORVIG, 2004).
Ganascia (1997) cita que o estudo da inteligência iniciou no campo da
filosofia, mais tarde passou a ser estudada de forma científica por outras áreas do
conhecimento, tais como: humanas (psicologia), saúde (neurologia), exatas
(engenharia).
Russel e Norvig (1995; 2004) afirmam que um sistema racional é aquele que
faz o correto, numa abordagem racionalista sendo baseado na matemática e
engenharia; um sistema humano é aquele que se caracteriza pelo empirismo,
formula hipóteses e confirmações experimentais.
Apresentar uma única definição de IA, não é uma tarefa fácil, foram
encontradas algumas definições, conforme a abordagem de seus autores. Pode-se
basear no enfoque do raciocínio ou do comportamento, o sucesso do sistema com o
desempenho humano ou o conceito ideal de racionalidade e inteligência (RUSSEL;
NORVIG, 2004).
Conforme as definições encontradas, Shmeil (1999) classificou-as em duas
dimensões e quatro categorias. Da comparação, entrelinhas, existem os processos
de pensamento/raciocínio ou os de comportamento/ação. Da análise, intercolunas,
destaca-se o modo humano e a racionalidade. Conforme mostra o quadro 4.
Sistemas que pensam como humanos
Sistemas que pensam racionalmente
Sistemas que agem como humanos
Sistemas que agem racionalmente
Quadro 4: Categorias de enquadramento da IA. Fonte: Russel (1995); Shmeil (1999).
Barr7 (1981 apud SHMEIL, 1999) definem IA como sendo uma área da ciência
de computação, que busca projetar sistemas computacionais inteligentes. Tendo
características associadas à inteligência humana, tais como: aprendizagem,
raciocínio, resolução de problemas.
7 BARR, A.; FEIGENBAUM, E.A. The Handbook of Artificial Intelligence. Vol.1Pitman Books, 1981.
61
Waterman (1986) IA é uma ciência multidisciplinar que aborda a neurociência,
filosofia, psicologia, ciência da computação, robótica e linguística, dedicando-se a
reprodução de métodos ou a resultados do raciocínio humano e da atividade do
cérebro.
Schalkoff (1990) a considera como um campo de estudo que procura explicar
e emular comportamento inteligente em termos de processos computacionais.
Kurzweil (1990; 2009) define IA como a arte de criar máquinas que executam
funções que exigem inteligência quando executadas por pessoas.
Rabuske (1995) considera que a IA, quando é o resultado da aplicação de
técnicas e recursos, especialmente de natureza não numérica, que viabilizam a
solução de problemas que exigiriam do ser humano certo grau de raciocínio e
perícia.
Uma vez constituída como ciência cognitiva, a IA busca compreender e
propor mecanismos de raciocínio e conhecimento. Shmeil (1999) afirma que a IA:
“[...] busca, por um lado, a compreensão, e por outro, o desenvolvimento de
entidades8 inteligentes [...] que explique o comportamento que naturalmente ocorre
em entidades inteligentes”. Sendo que, um sistema baseado em metodologias de
Inteligência Artificial criado para resolver problemas em um determinado domínio é
chamado como Sistemas Especialistas.
A contribuição da criatividade para inteligência artificial é a possibilidade de
formalização do domínio, criando um espaço de conceitos mentais que permite a
interação de minidomínios em que interações pessoa-computador e procedimentos
podem ser observados e analisados (ALENCAR, 2000).
Muitos tipos de sistemas adaptativos caracterizam-se por ser necessário
conhecer o meio em que se encontram para decidir a sua ação de acordo com os
seus objetivos; ou seja, a realidade servindo de modelo para esses estudos, em que
a inspiração maior, dessa ciência, é o próprio ser humano. “A mente incomoda e
interessa-nos muito como mistério e desafio” (KELLER, 1991; REZENDE, 2003;
LUGER, 2004).
8 Conforme Shmeil (1999), entendem-se como entidades: artefatos, ferramentas, sistemas.
62
2.7.1 Aprendizagem de Máquina: método indutivo
O termo indução significa ato de induzir, raciocínio em que, de fatos
particulares se tira uma conclusão genérica, conforme descrito no dicionário
brasileiro da Língua Portuguesa (FERREIRA, 1999).
Aristóteles, conhecido filósofo grego, define que, “a indução consiste em
afirmar acerca de todos, aquilo que foi possível observar em alguns”. Ou seja,
através de uma amostra podemos construir uma teoria genérica, incluindo elementos
que não faziam parte desse estudo.
A indução faz a generalização, isto é, “cria proposições universais a partir de
proposições partículares. É, portanto, uma forma de raciocínio pouco credível e
muito mais susceptível de refutação” (FONSECA, 1994; OLIVEIRA A., 2001;
MATTOS, 2003; REZENDE,2003).
Segundo Fonseca (1994), ela pode ser classificada de duas formas, completa
ou incompleta.
Completa: Faz a enumeração de casos particulares, para chegar a uma síntese ou proposição geral. Não faz comparação entre o predicado e o sujeito, fazendo apenas a redução de várias proposições a uma preposição geral. Incompleta: É a passagem de um juízo partícular a um juízo universal. Quanto maior o número de experiências, menor é a incerteza. Quando o número de experiências for suficientemente grande, permite-nos formular uma lei, daí a ciência recorrer a este tipo de indução.
Mattos (2003) refere a sua aplicação em qualquer área da atividade humana;
com a filosofia, matemática, psicologia, física, entre outros. A indução permeia o
raciocínio indutivo, no qual a conclusão não é necessária, conforme os seus
fundamentos, no qual o mais relevante é a probabilidade da conclusão, que
corresponde à probabilidade indutiva do argumento.
Quando focamos a área de inteligência artificial, parte da premissa que os
classificadores, baseados em árvores de decisão, procuram encontrar formas de
dividir o universo em vários subconjuntos (criando os nós que contêm os respectivos
testes), sendo que cada um deles contemple apenas uma classe ou até que uma
das classes demonstre a maioria que não justifica outras classes posteriores
(FONSECA, 1994).
63
De acordo com Quinlan (1996), a tarefa da indução é desenvolver regras de
classificação que podem determinar a classe de qualquer objeto através dos valores
dos seus atributos. Os objetos são descritos conforme o grupo dos seus atributos,
em que cada atributo quantifica alguma característica importante do objeto. Cada
objeto de aplicação (domínio de conhecimento) pertence a um conjunto de classes
reciprocamente exclusivas, em que a classe de qualquer objeto do conjunto de
treinamento é conhecida.
Conforme mostra a figura 23, considera-se que as folhas da árvore de
decisão são os nomes de classe, e os nós representam os testes baseados nos
atributos com ramos rotulados, com os possíveis valores do atributo, e que nos
oferecem o resultado de classificação.
classe
resultado
(nós/valores)
resultado
resultado
(nós/valores)(nós/valores)
(nós/valores)
(nós/valores)
resultado
resultado
Figura 23: Exemplo de árvore de decisão.
Para classificar um objeto, começa-se da raiz da árvore, avalia-se por testes
ou seja, o nó da árvore é comparado com o respectivo atributo do objeto em
questão, partindo pelo ramo determinado pelo valor do atributo do objeto que se
pretende classificar, e o processo continua até que uma folha seja encontrada, na
qual o objeto é afirmado a pertencer à classe nomeada pela folha (OLIVEIRA A.,
2001).
Quilan (1996) enfatiza que, se todos os atributos e classes estiverem
adequados, não apresentarão conflitos nos resultados, isto é, apresenta uma árvore
de decisão que classifica corretamente os dados que foram submetidos ao sistema,
podendo gerar várias árvores corretas para o mesmo conjunto submetido, porém em
uma quantidade finita de árvores.
64
Construir uma árvore de decisão, por meio do conjunto de objetos submetidos
para análise e classificados pelos grupos de treinamento e por outros grupos não
visualizados, basicamente, deve existir alguma relação significante para que a
árvore possa captar entre a classe de um objeto e os valores dos seus atributos
(OLIVEIRA A, 2001).
No aprendizado indutivo, cada árvore que for gerada é considerada uma
hipótese. A árvore de decisão hipótese deve solucionar o problema para aquele
conjunto de dados submetidos ao sistema. Mas para isso, deve-se especificar qual o
problema que deverá solucionar (RUSSEL; NORVIG, 2004).
A indução por árvore de decisão é o método utilizado em aprendizagem de
máquina para aprender conceitos quando os objetos são descritos por meio dos
atributos (MONARD et al., 1997).
Os atributos ou dados que são submetidos ao sistema informatizado para
serem avaliados estão no estado de entropia.
O conceito físico para entropia está relacionado ao grau ou a tendência de
desorganização da matéria, que equivale à perda de energia ou desordem. A
termodinâmica afirma que a entropia não dimunui de tamanho num sistema fechado,
ou seja, seu grau de desorganização pode aumentar mas não diminui
(PINEDA,2006).
Na área de comunicação, a entropia da informação é definida como sendo
uma forma de medir a quantidade de informação, ou seja, uma mensagem tem certa
quantidade de informação quanto maior for o seu grau de incerteza ou
imprevisibilidade.
Claude Shannon inicia a Teoria da Matemática da Comunicação afirmando
que a informação pode ser mensurada por quantidade que classificou como
“entropia”, relacionando por símbolos transmitidos que fazem parte de um conjunto
finito, que define a codificação das mensagens. Entretanto a questão fundamental
da comunicação é a capacidade de reproduzir remotamente uma mensagem, com o
grau de fidelidade desejado, sendo que cada mensagem é o resultado de uma
escolha dentre um conjunto de mensagens possíveis, nas quais apenas uma foi
selecionada (PINEDA,2006).
Em resumo, quanto maior é a entropia, maior é a desordem e menor será a
organização (NASCIMENTO, 2001).
65
Uma das ferramentas computacionais que analisam os dados submetidos e
resulta em entropia de maior ou menor grau é o minerador de dados.
Segundo Groth (1997) o termo conhecido como ‘mineração de dados’ ou
‘garimpagem de dados’ (DT), descreve uma variedade de ferramentas que processa
dados e geram estratégias que aumenta a utilidade dos dados, fazendo uma
varredura e armazenando-os em bancos de dados corporativos.
Utilizando o DT, é possível realizar análises em um grande volume de dados
armazenados, no qual se pode descobrir tendências ou padrões, direcionando o
foco para o usuário/cliente.
Kimball (1997) refere que o início do DT se deu por volta dos anos 60 quando
era conhecido como análise estatística, com rotinas estabelecidas; por volta dos
anos 80, essa análise foi ampliada por um conjunto de técnicas, como a lógica
nebulosa, redes neurais, árvores de decisão e outras técnicas de inteligência
artificial. Em meados dos anos 90, foi possível aplicar essas técnicas para auxiliar
nas soluções de problemas.
Moxon (1996) define DT como “um conjunto de técnicas automáticas, usadas
para explorar exaustivamente e descobrir relacionamentos complexos em um grande
conjunto de dados”.
Sulaiman & Souza (1998) afirmam que a busca automatizada de
conhecimento, em banco de dados, é conhecida por Knowledge Discovery in
Databases (KDD). Segundo eses autores, a expressão garimpagem de dados é
comumente usada por estatísticos, analistas de sistemas e comunidade de
tecnologia de informação; enquanto KDD é comumente usado pelos pesquisadores
de inteligência artificial. A figura 24 apresenta as etapas que compõem o processo
de descoberta do conhecimento.
Figura 24: Etapas que compõe o processo de KDD.
Fonte: Romani (2008).
66
Composto por etapas, conforme citado por Romani (2008):
1. Definição de metas: Entendimento do domínio de aplicação e definição
do problema a ser resolvido através do processo de KDD.
2. Seleção: Seleção ou segmentação dos dados apropriados para a análise
de acordo com algum critério. Alvo de prospecção.
3. Pré-processamento: Eliminação de ruídos e erros, estabelecimento de
procedimentos para verificação da falta de dados; estabelecimento de
convenções para nomeação e outros passos demorados para a
construção de uma base de dados consistente. Visa adequar aos
algoritmos. Esta etapa pode despender em até 80% de todo o processo.
4. Transformação: Redução dos dados através da busca por atributos que
representem várias características dos dados, armazenando-os
adequadamente para facilitar o uso da técnica de mineração de dados.
5. Mineração de Dados: Aplicação dos algoritmos para descoberta de
padrões nos dados; envolve a seleção de métodos/técnicas e modelos
que melhor se enquadram no cumprimento das metas estabelecidas.
Essa busca pode ser efetuada automaticamente pelo sistema ou
interativamente com um analista gerador de hipóteses. Processo
interativo em que os analistas revêem o resultado e formam outras
hipóteses realimentando o sistema com outros parâmetros.
6. Interpretação/Avaliação: Após a geração dos relatórios das descobertas,
passa-se pela fase seguinte, ou seja, para interpretação dos analistas
de mineração. Esta fase pode requerer a repetição de vários passos,
mas normalmente é encarada como uma simples visualização dos
dados. Após a interpretação das informações obtidas, obtém
conhecimento.
Dentre os algoritmos existentes para indução de regras, uma com tecnologia
de suporte a aprendizagem simbólica indutiva é a ferramenta C4.5, um minerador de
dados desenvolvida em 1993 por John Ross Quinlan. Um indutor de árvores de
decisão por processo de aprendizado de máquina no qual se pode obter a
classificação de um conjunto de dados, por meio da geração de um conjunto de
regras sendo visualizadas num formato de árvore de cabeça para baixo (QUINLAN,
1993; QUINLAN, 1996).
67
2.7.2 Sistemas Especialistas
Considerada como uma subárea da Inteligência Artificial, o Sistema
Especialista (SE) pode reproduzir o comportamento humano frente a um problema a
ser resolvido, desde que seja preparado para essa finalidade. Corrobora Perotto e
Vicari (2001) ao descrever o SE como um pequeno conjunto de saberes feitos sobre
domínios bastante restritos e bem definidos do conhecimento.
Widman (1998) define Sistemas Especialistas (SE) como ferramentas
computacionais caracterizadas por simularem o raciocínio de um especialista no seu
domínio do conhecimento.
Os SE podem ser utilizados de duas formas conforme a necessidade do
usuário. Como apoio à decisão, muito utilizado na área médica, pois permite que o
profissional, durante o processo prático (consulta), possa ser lembrado de tópicos ou
opções importantes que eventualmente tenha ignorado ou esquecido devido às
várias informações que recebe diariamente. E pode ser utilizada na tomada de
decisão, em que o sistema define a conduta a ser seguida sem o auxilio do
profissional por esse estar abaixo da experiência ou do treinamento requerido
(WIDMAN, 1998, grifo nosso).
Sua construção se dá através de um processo de absorção do conhecimento
do especialista, utilizando-o como base para o sistema, que baseado em
formalismos previamente definidos, poderá simular o raciocínio do especialista
(KELLER, 1991). A forma de absorver o conhecimento são os dados e informação
inseridos no sistema, para que ele possa auxiliar o profissional numa tomada de
decisão.
O conhecimento de um SE consiste em fatos e heurísticas. Os fatos
constituem um conjunto de informações que é disponível e geralmente aceito pelos
especialistas em um campo. As heurísticas são em sua maioria privadas, regras
poucos discutidas, de bom discernimento que caracterizam a tomada de decisão em
nível de especialista na área (OLIVEIRA A. 2001).
O desempenho do SE é a função principal da base de conhecimento, que
está armazenado em suas regras e em sua memória de trabalho. Para compor esse
conhecimento, deve ser adquirido junto a um especialista humano sobre o tema em
questão e representado conforme os padrões formais para a codificação de regras
(OLIVEIRA C, 2001).
68
Segundo Tapia (2000), as técnicas de IA são um paradigma que até bem
pouco tempo era “inútil” para resoluções de problemas reais, e hoje podem ser
aplicadas com sucesso aos mais diversos tipos de problemas. Devido complementar
a sua utilização com programas de SE.
A estrutura do SE, segundo Barreto (1999), para a sua construção são
necessário algumas fases, tais como:
- fonte de conhecimento; - obtenção do conhecimento através do especialista; - divisão do conhecimento em dois tipos; fatos sobre o problema a resolver
e regras de como o especialista raciocina para resolver o problema; - explicação de como o especialista chegou a uma determinada conclusão.
Atualmente, utiliza-se uma estrutura comum para representar a arquitetura do
SE, conforme mostra o figura 25.
Engenheiro deConhecimentos
Motor de Inferência
Mecanismo deAprendizado
Base deConhecimentos
Interface eExplicaçãoUtilizador
Figura 25: Blocos usuais de um SE implementado de modo simbólico. Fonte: Barreto (1999).
O bloco engenheiro de conhecimento comunica-se com a base de
conhecimento, sendo alimentado pela experiência adquirida dos especialistas, no
qual emprega varias técnicas de psicologia. Outras vezes, considerando que o
especialista é pouco disponível, recorre-se a métodos automáticos de elicitação do
conhecimento, conhecido no campo de IA como “aprendizado pela máquina” (KDD).
O bloco motor de inferência irá manipular o caminho no qual as regras são
combinadas, da mesma maneira que o humano utiliza tipos diferentes de
procedimentos inferenciais na compreensão de pensamentos ou tomada de decisão.
Considerado por Resende (2003), como o núcleo do sistema baseado em
conhecimento (SBC).
69
Pode-se utilizar duas formas de raciocínio, uma com o encadeamento para
frente e outra com encadeamento para trás, a escolha da sequência do raciocínio
deve ser o mais natural possível.
O encadeamento para frente dá-se quando a quantidade disponível de bases
for pequeno, comparado com a quantidade de conclusões; o encadeamento para
trás dá-se quando a quantidade de conclusões for pequeno, comparado com a
quantidade de bases (FIESCHI, 1987).
O bloco interface e explicação são o responsável pelo diálogo, oferecendo ao
usuário diferentes tipos de interface; além disto, ele é capaz de verificar se a
resposta ao problema proposto não se encontra diretamente na base de
conhecimento dando a resposta. Se a resposta não estiver neste bloco, ele acionará
o motor de inferência que vai trabalhar na base de conhecimento de modo a resolver
o problema.
Para Nievola (1995), a base de conhecimento pode utilizar uma
representação particular, se possui as características particulares do problema ou
então optar por qualquer uma das formas de representação padrão, que são:
Regras de produção do tipo SE X ENTÃO Y, parte da premissa que (X)
sendo uma conjunção ou disjunção de proposições e como conclusão (Y)
também uma conjunção ou disjunção de preposições.
Redes Semânticas que são compostas por nós e arcos. Os nós
representam conceitos ou elementos físicos e os arcos indicam relações
que existem entre os nós os quais podem ser de qualquer tipo.
Frames que são agrupamento dos elementos em classes e subclasses
até chegar às instâncias. Cada um dos frames compõe-se de divisões slots
que contém as características e propriedades da classe ou instância em
questão.
Oliveira C. (2001) afirma a importância de os blocos unirem a capacidade de
aprender, isso faz com que a base de conhecimento antes estática, torna-se
dinâmica, atualizando-se sem a interferência do especialista. Isto é confirmado por
Nascimento (2001) quando refere que o “objetivo é alcançado, o programa com IA
ganha novos conhecimentos. O mecanismo de inferência permite que novos fatos
sejam adquiridos através de fatos já existentes que podem ser aplicados em novas
situações”.
70
Os padrões identificados pelo sistema são interpretados em conhecimento,
que pode então ser utilizado para suportar a tomada de decisão humana
(GOLDSCHMIDT; PASSOS, 2005).
Atualmente, foram desenvolvidos vários ambientes de programação de
interface amigável para o desenvolvimento de SE. Estes ambientes são conhecidos
como arcabouços para SE ou Shell, que podem gerar rapidamente telas de interface
com o usuário, obter a base de conhecimento e gerenciar as estratégias de pesquisa
na base de regras, que é o motor de inferência (NASCIMENTO, 2001).
Nos capítulos a seguir, detalharemos o Sistema Especialista Shell – SINTA –,
a sua aplicação e os resultados referentes ao trabalho.
2.8 CONTRIBUIÇÃO DAS RECORRENTES PARA O DESENVOLVIMENTO DO
TRABALHO
Neste capítulo, sintetizamos os principais aportes teóricos que
contribuíram para a construção de cada uma das seções secundárias das
recorrentes, sob os quais foi conduzida a pesquisa. Essas recorrentes teóricas
forneceram importantes subsídios para o desenvolvimento deste trabalho de
dissertação (quadro 5), na forma de explicações complementares ou concorrentes
no campo em estudo, pelo fato de adotarem diferentes paradigmas ontológicos e
epistemológicos na releitura da práxis do profissional e da realidade estudada.
71
2.1 HISTÓRICO DA DOENÇA Esclarecimento sobre a origem e
evolução da SMPP.
2.2 VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
Demonstrar as formas de
manifestação da violência
doméstica.
2.3
ANALOGIA ENTRE A HISTÓRIA DA
ARTE E A SÍNDROME DE
MÜNCHHAUSEN
Exemplificar a SM e SMPP nas
diversas formas de manifestação
da arte, tais como: música,
pintura, escultura, arquitetura,
literatura, coreografia e cinema.
2.4 PESQUISA CLÍNICA COMO
CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO
Ressaltar a importância do
desenvolvimento de diretrizes
básicas no atendimento proposto
pelo profissional da área de
saúde.
2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
Enfatizar a importância da
tecnologia na padronização e
processamento de dados e seu
compartilhamento de informação.
2.6 SISTEMAS DE APOIO À DECISÃO
Aborda as categorias e fatores do
pensamento que o SAD se
baseia. Descrição de sistemas
que contribuem para auxiliar o
profissional da área de saúde na
resolução de problemas.
2.7 INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL
Abordar as definições da IA em
suas dimensões e o processo no
qual pode ser utilizado.
Quadro 5: Contribuição das recorrentes para o desenvolvimento do trabalho.
72
3 DESENVOLVIMENTO METODOLÓGICO
“Não existe nenhum caminho lógico para a descoberta das leis
do Universo – o único caminho é o da intuição.”
(Albert Einstein)
O desenvolvimento metodológico da pesquisa em questão fundamenta-se na
Pesquisa Bibliográfica, que abrange o levantamento, leitura, análise e interpretação
das informações sobre o tema proposto. Utiliza-se essa pesquisa para a construção
do conhecimento e fundamentação teórica do estudo, segue procedimentos
metodológicos importantes na produção científica, possibilitando hipóteses ou
interpretações, especialmente em temas pouco explorados, como pontos de partida
para outras pesquisas (LIMA; MIOTO, 2007).
Nesse contexto, a metodologia da pesquisa escolhida obedeceu desde a
elaboração do questionário até a construção do Sistema Especialista, baseando-se
em 06 passos principais, conforme mostra o quadro 6, foram detalhados
posterioremente.
1 2 3 4 5 6
1
Definição das variáveis utilizadas para o diagnóstico
da SMPP.
Bibliografia documental
Levantamento dosdados (56 atributos).
2
Refinamento da teoria que
caracterize a suspeita da SMPP.
Refinamento dosdados em 04 grupos (criança/adolescente, família, cuidador,doença).
Validação dos dadoscom 03 Médicos.
Apresentação dateoria da SMPPutilizando fluxogramae diagrama.
3
Utilização das variáveis da SMPP diferenciando com outros transtornos
mentais.
Bibliografia documental
Levantamento decasos semelhanteSMPP comdiagnóstico diferencial.
Refinar os 42 casoslevantados, nos 56atributos grupadosem 04 grupos.
Aplicar os resultadosobtidos no C4.5,obtendo a estruturadiferencial para cadapatologia analisada.
4
Desenvolvimento e validação do questionário estruturado.
Elaborar oquestionário.
Montar o raciocínioe fundamentar cadapergunta.
Validação dos dadoscom 03 Médicos.
Aplicar o questionárioem dois casos, tendoo parecer de 21profissionais.
Aplicar osresultados obtidosno C4.5, obtendo avalidação doquestionário.
5Análise dos resultados.
Dados levantadossobre a SMPP.
Teoria utilizando odiagrama de casosde uso.
Teoria utilizando ofluxograma.
Dados levantadossobre a SMPP etranstornos mentais.
Questionários: escala nominal,Thurstone e Likert.
Dados doquestionário aplicados noC4.5
6
Desenvolvimento do protótipo do
sistema de apoio ao diagnóstico da
SMPP.
Popular um SistemaEspecialista baseado noquestionário.
Utilizar osresultados dosquestionários paratestes de simulação.
Refinar o SistemaEspecialista SISMUNconforme o resultadodos testes.
FASES DO DESENVOLVIMENTO METODOLÓGICOPASSOS
Quadro 6: Fases do desenvolvimento metodológico.
73
Passo 1 – Definição das variáveis utilizadas para o diagnóstico da SMPP
Para a Fase 1 do Passo 1 do desenvolvimento do estudo em questão,
utilizou-se como instrumento de pesquisa a bibliografia documental de materiais
analisados e publicados em fontes primárias/secundárias e terciárias; e para a Fase
2 do Passo 1, o levantamento dos dados (atributos) que possuem significância para
caracterizar a SMPP em crianças e adolescentes. Foram encontrados 21 artigos
publicados que contemplavam os critérios estabelecidos.
Passo 2 - Refinamento da teoria que caracterize a suspeita da SMPP
Para compor o Passo 2 do desenvolvimento do estudo em questão, foi
subdividido em 3 fases.
Na Fase 1 do Passo 2, utilizou-se dos atributos levantados (56) do passo
anterior e agrupou-os em 04 grupos, definidos por: CRIANÇA/ADOLESCENTE,
DOENÇA, FAMÍLIA, CUIDADOR.
A Fase 2 do Passo 2, corresponde à validação dos 04 grupos e os atributos
definidos, por 03 profissionais médicos com experiência em assistência
hospitalar/ambulatorial e docência de casos de violência infanto-juvenil, no intuito de
correção e adequação dos atributos levantados sobre a SMPP.
A Fase 3 do Passo 2, para apresentar a teoria da SMPP utilizou-se de
ferramentas gráficas como o fluxograma e o diagrama de casos de uso.
Passo 3 - Utilização das variáveis da SMPP diferenciando com outros
transtornos mentais
Para compor esse o Passo 3, foi subdividido em 4 fases o seu
desenvolvimento metodológico.
Na Fase 1 do Passo 3, utilizou-se do levantamento bibliográfico documental
para caracterizar outros transtornos mentais e de diferenciar da SMPP.
A Fase 2 do Passo 3, considerou como o primeiro refinamento, dos
documentos encontrados, incluindo nesse estudo os relatos de casos publicados
com suspeita diagnóstica para SMPP, porém com diagnóstico diferencial para outro
transtorno mental. Foram encontrados os 21 artigos publicados.
Na Fase 3 do Passo 3, considerou-se como o segundo refinamento.
Utilizaram-se os artigos levantados do Passo 1 e da Fase 2 do Passo 3, refinando os
42 casos nos 56 atributos.
74
Após, a Fase 4 do Passo 3 corresponde à utilização do conjunto de dados
dos 42 casos refinados nos 56 atributos e submetê-los no minerador C4.5, obtendo
a estrutura diferencial para cada patologia analisada.
Passo 4 - Desenvolvimento e validação do questionário estruturado
Para compor o Passo 4, foi subdividido em 5 fases o desenvolvimento
metodológico.
A Fase 1 do Passo 4 caracterizou a elaboração do questionário, conforme as
informações obtidas das fases anteriores e que foram passíveis de revisão.
A Fase 2 do Passo 4 desenvolveu os questionários estruturados,
fundamentando cada pergunta proposta. Ontaram-se dois estudos de casos fictícios,
baseados nos casos publicados do Passo 1 (01 positivo) e Passo 3 (01 negativo).
A Fase 3 do Passo 4 corresponde à validação do questionário estruturado,
por 03 profissionais médicos com experiência em assistência hospitalar/ambulatorial
e docência de casos de violência infanto-juvenil, no intuito de correção e adequação
dos termos e interpretação das questões.
A Fase 4 do Passo 4 corresponde à aplicação do instrumento desenvolvido
(questionário e dois casos) tendo o parecer de 21 profissionais, entre médicos e
enfermeiras, que foram escolhidos aleatoriamente pela teoria informal ou teoria da
conivência (MARCON & MOINET, 2000; BALESTRIN, 2005).
A Fase 5 do Passo 4 utilizou o minerador de dados C4.5 nos resultados
obtidos dos questionários respondidos, para avaliação dos dados que relevantes ou
não, para cada resposta obtida conforme o caso estudado, no intuito de obter a
validação do questionário
Passo 5 - Análise dos resultados
Para compor o Passo 5, o desenvolvimento metodológico, foi subdividido em
6 fases.
A Fase 1 do Passo 5 corresponde à análise dos dados levantados sobre a
SMPP.
A Fase 2 do Passo 5 corresponde à análise da compreensão da teoria da
SMPP utilizando a ferramenta computacional de diagrama de casos de uso.
A Fase 3 do Passo 5 corresponde à análise da teoria da SMPP utilizando a
ferramenta computacional do fluxograma.
75
A Fase 4 do Passo 5 compreende a análise dos resultados obtidos sobre os
dados submetidos ao minerador C4.5 sobre a SMPP e os transtornos mentais.
A Fase 5 do Passo 5 compreende a análise dos resultados obtidos dos
questionários das Escalas: Nominal, Thurstone e Likert.
A Fase 6 do Passo 5 compreende a análise dos resultados obtidos sobre os
dados submetidos ao minerador C4.5 sobre os resultados do questionário das
Escala de Likert.
Passo 6 - Desenvolvimento do protótipo do sistema de apoio ao
diagnóstico da SMPP.
Para compor o Passo 6, foi subdividido em 3 fases o desenvolvimento
metodológico.
A Fase 1 do Passo 6, com as informações das fases anteriores, populou um
Sistema Especialista baseado no questionário estruturado. Denominado SISMUN –
Sistema de Identificação para a Síndrome de Münchhausen por procuração.
A Fase 2 do Passo 6 corresponde à utilização das respostas dos resultados
obtidos dos questionários (Fase 4 do Passo 4) para testes de simulação pela
pesquisadora.
A Fase 3 do Passo 6, conforme o resultado dos testes de simulação,
proporcionou o refinamento do Sistema Especialista – SISMUN.
3.1 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS UTILIZADAS PARA O DIAGNÓSTICO DA
SMPP
Para o levantamento bibliográfico, utilizaram-se ferramentas de buscas na
WEB, revistas científicas e artigos científicos publicados, relacionados à área médica
contidas em bases de dados SCIELO, PUBMED, LANCET, BIREME, de 1999 a
2008, nos idiomas inglês, português, espanhol ou italiano.
Porém a maioria do material encontrado se referia como “suspeita
diagnóstica” ou “diagnóstico de exclusão”; poucos foram relatados com segurança
como sendo a SMPP.
76
Para compor o trabalho, procurou-se material contendo informações
relevantes sobre a SMPP, tais como: diagnóstico concluído para SMPP em crianças
ou adolescentes, relato de caso, dados pessoais, histórico familiar e tratamento.
Foram selecionados, vinte e um artigos científicos, que contemplava os critérios
estabelecidos.
Dentre o material levantado, a diretriz escolhida para compor essa fase, foi o
modelo proposto pelo médico brasileiro Dr. Reynaldo Gomes de Oliveira (OLIVEIRA,
2006), devido à facilidade de compreensão, abrangência de informação e
padronização nacional.
A seguir, foram descritas em sua íntegra, as informações que abordam sobre
a suspeita da violência, características da mãe e família, gravidade da doença e
frequência de ocorrência
Suspeita da Doença
A doença na qual a criança está sendo investigada parece inexplicável,
mesmo a especialistas mais experientes, muitos dos quais garantem que "nunca
viram nada parecido com isto antes". Ela pode apresentar sinais e sintomas
repetidos, cíclicos ou contínuos que não seguem o padrão esperado de nenhuma
doença. Sua história, evolução, resultados de exames e as repostas terapêuticas
aparecem como inconsistentes e insolúveis.
Os sintomas caracterizam-se como incongruentes e sua ocorrência
geralmente ocorrem à noite, quando a supervisão da equipe multiprofissional é
menor, e geralmente na presença do cuidador - mãe. Quando determinado evento
está sendo pesquisado por exames os quais dão resultados negativos, novos
sintomas aparecem, e as queixas mudam.
O tratamento preconizado é ineficaz ou deixa de funcionar após algum tempo,
mas sempre piora quando se cogita a alta hospitalar.
Característica da Mãe e Família
Geralmente é inteligente, articulada, simpática, comunicativa, muito dedicada
e cuidadosa com o filho. Não se afasta da cabeceira do leito e algumas apresentam
aptidão teatral. Comporta-se como uma “enfermeira experiente”, assume funções e
tendem a ultrapassar os limites impostos pelas normas e regulamentos do serviço.
77
Apodera-se do vocabulário médico (terminologias e discurso), faz perguntas a
todos sobre as causas, evolução provável, planos de investigação e de tratamento.
De forma aberta ou dissimulada sugere condutas com nítida preferência por exames
médicos ou intervenções mais invasivas.
Apesar de não se afastar da criança e parecer esmerada em cuidar dela, não
parece tão preocupada com a gravidade da doença da criança. Quanto aos médicos
e enfermeiras, estes, às vezes, parecem contentes e confortáveis com a função da
mãe do doente.
Frequentemente, as mães apresentam passado de uma internação médica
traumática, foram abusadas na infância ou já trabalharam em serviços médicos
como profissional de enfermagem, laboratório, patologia, hemodinâmica, raio X,
dentre outros.
Torna-se agressiva, ou pelo menos evita o contato com as pessoas que
manifestam suas dúvidas, suspeitas ou questionam os sintomas e sua falta de
consistência; ameaçam ou deixam o hospital sem alta ou solicitam ‘alta pedida’.
As relações com a equipe que assiste a criança são cordiais ou íntimas, mas
criam tumulto na enfermaria e durante os plantões para conseguir atenção.
O pai é geralmente omisso ou ausente, pois acredita que a mãe é cuidadosa
e que seria incapaz de fazer qualquer mal à criança. As visitas de parentes ao
hospital são raras. Geralmente a família é mantida afastada pela mãe sob diversas
desculpas, e há casos em que vários membros alegam ter doenças sérias e famílias
com casos de mortes súbitas e inexplicáveis.
Gravidade e Frequência
No quadro 7 são descritos quatro níveis de gravidade considerando o nível 1
de menor intensidade e o nível 4 com risco de morte. A frequência da doença pode
ser episódio único, quando é a primeira vez que ocorre o sinal ou sintoma relatado;
contínua, quando persiste a sua sintomatologia sem resultados satisfatórios nos
tratamentos; cíclica, quando de tempos em tempos os sinais e sintomas reaparecem
conforme a necessidade. Não existe uma regra; pode aparecer como quadro único e
ao longo do tempo se tornar cíclica.
78
QUANTO A GRAVIDADE
Nível 1 Sintomas são inventados (relata-se o que não ocorreu). Privar a criança de várias coisas por que ela seria alérgica ou que lhe faria mal, etc.
Nível 2
Fraudes menores sem agressão direta à criança: termômetro aquecido artificialmente, registros de enfermagem e resultados de exames fraudados, etc.
Nível 3 Simulação de doenças: diarréia com catárticos, hemorragias com adição de sangue, etc.
Nível 4 Agressões diretas que colocam a criança em risco de morte: intoxicações não acidentais, asfixia não acidental, etc.
QUANTO À FREQUÊNCIA
Episódio único Doença contínua
Doença cíclica
Quadro 7: Definição da gravidade, nível e frequência dos sinais e sintomas na SMPP.
Fonte: Oliveira (2006).
Com a seleção dos materiais para o estudo, iniciou o levantamento dos dados
necessários para a construção dos grupos.
Sendo assim, obtiveram-se quatro grupos num total de cinquenta e seis
atributos, definidos como DOENÇA (18 atributos), CRIANÇA/ADOLESCENTE (8
atributos), FAMÍLIA (10 atributos) e CUIDADOR (20 atributos), cada qual com os
seus atributos, demonstrados respectivamente no capítulo dos resultados.
3.1.1 Avaliação dos atributos
Após o grupamento dos dados, foi solicitada a participação de três
especialistas, escolhidos aleatoriamente na cidade de Curitiba, para avaliação dos
grupos e atributos levantados; com a finalidade de correções e possibilidade de
sugestões. Sendo a participação de cunho voluntário, optou-se pela rede informal
(BALESTRIN, 2005).
O especialista escolhido deveria ter formação em pediatria ou neonatologia,
experiência em assistência acima três anos, experiência em docência acima de um
ano e com experiência no atendimento em violência infantil (SMPP). Para
preservação da identidade dos avaliadores, os mesmos foram identificados como
ME1, ME2 e ME3. Foi estimado para a entrega da folha com os dados para leitura e
79
considerações (verbais ou escritas) a não ultrapassar mais que dez minutos do
tempo disponível do profissional. O pesquisador permaneceu no local durante todo o
tempo, anotando as possíveis considerações, com o consentimento dos
respondentes. Esta avaliação foi realizada no segundo semestre 2006, em
Curitiba/PR, no local de trabalho do profissional. Segue a Análise da Avaliação (AA):
ME1. Considerações verbais: “...deixar como dois itens sobre os casos de morte (súbito e inexplicáveis)...nada mais a acrescentar, ....”
AA: Inicialmente essa questão sobre “casos de morte súbito e inexplicáveis” eram uma só; após reflexão e considerando que morte súbita pode ser caracterizada por malformação congênita ou outras patologias, e a morte inexplicável não teria um diagnóstico definitivo para justificá-la. Sendo assim, optou em separar em dois itens.
ME2. Considerações verbais: “...acho que deve colocar as definições de cada item...”
AA: Foram aprovados todos os dados, sem alteração. Consideração observada, porém não pertinente ao caso nesse momento.
ME3. Considerações verbais: “...diminuir as divisões da idade como item único, os outros estão perfeitos... parabéns”.
AA: Esse item estava subdividido como: RN, Lactente, Ablactante, pré-escolar, escolar, e assim por diante. A sugestão foi aceita, devido haver redundância no item escolaridade, optou-se em diminuir o item idade e subdividi-las para facilitar o processo de tabulação posteriormente, e readequação da classificação do item escolaridade, para enquadramento do contexto do trabalho.
Conforme mostra o Apêndice A, são apresentados os dados agrupados,
antes e depois da avaliação dos especialistas e correção. No capítulo dos
resultados, pode-se visualizar os dados grupados completos.
A participação dos respondentes nesse momento foi importante para refinar a
qualidade dos dados proporcionando melhores condições para o desenvolvimento
proposto. Finalizou um grupamento de dados refinados, que relaciona à teoria da
SMPP com a prática profissional.
80
3.2 REFINAMENTO DA TEORIA QUE CARACTERIZE A SUSPEITA DA SMPP
A Doutora Mary J. Sanders (1999) desenvolveu um protocolo hospitalar pela
Universidade de Stanford, baseado na experiência teórico-prática da equipe Sanders
de assistência médica a crianças e adolescentes, que apresenta o fluxograma das
informações e caminhos a serem seguidos em caso de suspeita de violência infantil
pela SMPP. Propôs a formação de uma Equipe Multidisciplinar (EM) para analisar a
questão de suspeita, considerando de suma importância para o bom andamento do
processo, evitando assim a centralização de responsabilidade em um único
profissional. Para que todos da EM tenham interrelacionamento e estejam coesos
com a situação, são promovidas reuniões para planejamento e estratégias de
intervenção contínuas ou conforme a necessidade do quadro e do grupo. Todos os
membros têm voz ativa perante o caso em questão, mas é nomeado pelo grupo um
profissional de referência para ser o centralizador das informações daquele caso em
questão, porém a equipe montará o quebra-cabeça e tomará as devidas ações em
todo o processo que se segue. Com o fechamento do caso em questão,
independente se houve abuso ou não, há o acompanhamento ambulatorial, tanto da
criança quanto da família, por tempo que houver necessidade, esse determinado
pela EM (SANDERS, 1999).
Para compor essa fase, optou-se pela utilização do fluxograma, também
conhecido como flow-chart; tendo como propósito evidenciar a sequência de um
trabalho, permitindo a visualização dos passos a serem seguidos e a dispersão de
recursos materiais e humanos. Utilizar os símbolos convencionais de representação
gráfica permite esquematizar de forma clara, prática e racional as informações para
facilitar o seu entendimento por todos os envolvidos no processo de diagnóstico e
tratamento da criança em questão. A figura 26 mostra o protocolo adaptado e
traduzido para o idioma português e a semântica da informação por meio do
fluxograma. No anexo A, o protocolo original de Sanders,1999, utilizou-se a
ferramenta SmartDraw® de distribuição livre para download, com sistema
operacional Windows.
É importante salientar que a realidade vivida em outros países pode não
condizer com a atual necessidade brasileira. O protocolo apresentado é utilizado no
Hospital de Stanford – Califórnia/EUA.
81
Definir aspectos para avaliação de uma determinada doença não é uma tarefa
fácil, requer conhecimento e habilidade do profissional. A utilização de diretrizes ou
protocolos existentes proporciona um subsidio necessário para auxiliar os
profissionais nesta tarefa da tomada de decisão.
I. Identificação: Considerações Clínicas (SMPP)
III. Formação de Equipe Multidisciplinar (EM)
IV. Reunião da EM: Planejamento da avaliação
A. Avaliar o risco da criança(proceso)
B. Dividir Opiniões(proceso)
C. Avaliar Tratamento clínico(proceso)
V. Avaliação dos procedimentos
II. Denunciou oabuso?
Suspeita legítima?
Suspeita legítimado abuso da
criança?
VI. Reunião com EM: Avaliação dos resultados
Avaliação e tratamento contínuo Não
Não
Sim
Sim
VII. Informar o abuso da criança
VIII. Conferir informações
IX. Tratamento contínuo da família. Obter serviços ambulatoriais.
Processo em avaliação
Denúncianotificação
Figura 26: Protocolo hospitalar de evolução da SMPP. Fonte: Sanders (1999).
A avaliação da criança pode ocorrer de duas maneiras:
1. A criança não está internada para essa avaliação, e compareceu a instituição
de saúde para uma consulta inicial, na qual não obtendo dados suficientes
haverá continuidade ao tratamento e termina a análise do fluxograma.
2. A criança está internada e alguém da equipe de assistência desconfia de
violência ou relata algo que chamou sua atenção, esse fatos deverá ser
considerado e investigado, para poder amenizar as possíveis complicações
ou deverá ser notificado para os órgãos competentes, analisarem os
possíveis atos violentos cometidos contra a criança ou adolescente.
82
Após o levantamento do referencial teórico para a SMPP, percebeu-se a
necessidade de representar o comportamento desse tipo de violência, para facilitar a
compreensão da ocorrência no nosso meio social. Optou-se pela utilização do
diagrama comportamental - casos de uso Unified Modeling Language 2.0 (UML),
devido a sua facilidade de usabilidade (MELO, 2004). Utilizou-se a ferramenta JUDE
UML Modeling Tool, Community 3.1, Model Version: 23, 2006, Inc., com sistema
operacional Windows.
O diagrama comportamental de casos de uso utiliza símbolos para
representação dos atores que são as figuras humanas, as elipses que são as
descrições abstratas (ações) das funcionalidades necessárias e as setas que são as
direções de relações entre os atores e as ações.
Cada ator tem a interação comum outro sistema para executar algum
trabalho. Eles são identificados através de nomes curtos que identifiquem a sua
atividade e que usualmente são utilizadas nas formas verbais ativas. Para facilitar a
visão geral do sistema é usual agregar casos de uso similares em pacotes e criar
diagramas que ilustrem essa agregação e qual a interação com outros sistemas ou
utilizadores do sistema. Stellman (2005) reafirma que nesses diagramas são
usualmente representados por ovais com setas para indicar quais os utilizadores ou
sistemas externos que interagem.
A representação do agente externo que interage com o sistema é definido
como ator, que pode ser primário ou secundário, como mostra a figura 27.
Figura 27: Exemplo de atores do diagrama de casos de uso sobre a SMPP.
83
O ator primário é o que interage diretamente, e ator secundário é o que
somente faz um serviço. Interação é a comunicação dos atores primário e
secundário com o sistema, e a relação entre os casos de uso chama-se associação
(STELLMAN; GREENE, 2005). Podem ser:
Inclusão (Include): Um caso de uso pode ser aproveitado no contexto
de outros casos de uso. Exemplo: "notificar para o conselho tutelar" é um
comportamento que pode ser utilizado como mecanismo para validar a
inclusão de um objeto cliente "registrar notificação", como pode ser utilizado
para validar a inclusão de um objeto fornecedor "registrar vítima".
Compartilhamento de uma ação por outras ações.
Extensão (Extend): Um caso de uso pode ter seu comportamento
requerido por outro caso de uso, e somente por este outro caso de uso. Dois
motivos para a sua utilização, melhorar a estabilidade do modelo ou diminuir a
complexidade das operações. Exemplo: "encaminhar notificação para órgãos
responsáveis" requer a chamada de uma operação para "cadastrar notificação
em órgão jurídico". O comportamento de "cadastrar notificação em órgão
jurídico " servirá apenas aos propósitos de "encaminhar notificação para órgão
jurídicos" esse processo não será compartilhado com outras ações.
De acordo com Gómez-Pérez (2004), utilizar diagramas de UML para
construção de ontologias deve-se à sua flexibilidade, proporcionando uma forma-
padrão para preparação de arquiteturas, incluindo conceitos e itens concretos como
classes escritas. Facilitando o entendimento da ocorrência do fenômeno, pelo
protocolo visual, e possibilitando o refinamento das teorias existentes, identificando
as possíveis falhas durante o processo de ocorrência do fenômeno, que nesse caso
é a identificação da suspeita da SMPP.
3.3 UTILIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS DA SMPP DIFERENCIANDO COM OS
OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS
A SMPP é considerada como de difícil diagnóstico (FELDMAN; ALLEN, 1996;
HADDAD, 2004; FOREMAN, 2005; GONZÁLES et al., 2008), por confundir os
84
profissionais da área de saúde, pela sutiliza dos sinais e sintomas que a caracteriza
com outros transtornos mentais. Isso ocorre devido o comportamento do agressor
assemelhar-se com outras formas de transtornos, tais como: a Síndrome de Tourette
(ST), a Síndrome Bordeline (SB), os Sociopatas (SS), o Masoquismo Moral (MM) ou
o comportamento Narcisista (NC).
Nessa fase, realizou-se o levantamento de artigos de casos científicos em
bases de dados SCIELO, PUBMED, LANCET, BIREME; conforme os descritores
síndrome tourette, síndrome bordeline, sociopatas, masoquismo moral, narcicista,
todos relacionados com SMPP ou SM, com o objetivo de levantar dados que possa
diferenciar a SMPP desses transtornos mentais.
Os critérios de inclusão compreenderam como diagnóstico concluído para a
síndrome específica em crianças ou adolescentes, relato de caso, dados pessoais,
histórico familiar e tratamento, os artigos selecionados estavam publicados em
revistas nos idiomas inglês, português, espanhol ou italiano. Foram selecionados
para esse estudo, dez casos para SB, sete casos para ST, quatro casos para MM,
num total de vinte e um artigos de casos publicados. Referente a SS e a NC, não foi
possível encontrar artigos que contemplassem os critérios descritos, principalmente
no que concerne ao item diagnóstico positivo em crianças ou adolescentes, então,
foram excluídos dessa pesquisa.
A seguir, foram trabalhados os casos, nos cinquenta e seis atributos
levantados durante a primeira fase da pesquisa, discutindo-os e agrupando-os ,
resultando em quatro grupos definidos de dados, referentes a DOENÇA, CRIANÇA,
CUIDADOR e FAMÍLIA.
Criou-se uma tabela (Apêndice I) no programa da Microsoft Office Excel 2003,
com quarenta e dois casos, vinte e um casos para SMPP, dez casos para SB, sete
casos para ST, quatro casos para MM, todos analisados, conforme a descrição do
caso.
Para a análise do levantamento dos dados sobre os transtornos mentais, foi
escolhido o minerador de dados C4.5, que avaliaram os dados submetidos, em
termos da indicação da importância dos mesmos para classificar o fenômeno.
Após a execução do minerador de dados, foram gerados dois arquivos: a
árvore não podada (*.unpruned) e a árvore podada (*.tree), que são submetidas
novamente contra o conjunto de dados para testar a consistência das regras que
foram geradas.
85
Para compreensão do processo de mineração, Ricardo Bernardes (2007),
aborda algumas explicações sobre as regras e arquivos gerados pelo software C4.5,
que a folha gerada apresenta inicialmente um cabeçalho que identifica o conjunto de
dados submetido ao sistema, contendo a data, a hora e os atributos que foram
analisados, conforme mostra a figura 28 abaixo:
Comparando os resultados gerados com uma árvore, os galhos mais novos
da arvore são os nós que representa a tomada de decisão; as folhas da arvore são
as classes ou atributos definidos do fenômeno avaliado.
A leitura da folha do arquivo que foi gerado pelo minerador seguiu um padrão
que evita erros de interpretação dos dados, em que devemos seguir uma leitura da
esquerda para a direita, de cima para baixo, da linha para a coluna.
No exemplo (fig. 29), o primeiro nó de decisão é o atributo 50 (curiosa na
forma de tratamento da doença), se caso S (sim): SMPP, FIM (C/SC). Entretanto, se
for N (não), analisa outro atributo 49 (curiosa na evolução da doença), se caso S
(sim): SMPP, FIM ( 2/1).
Figura 29: Exemplo - nó de decisão gerado pelo software C4.5.
Os valores entre parêntesis representam a soma fracional dos casos, estão
posicionadas no lado esquerdo (classificadas – C). As que estão posicionadas no
lado direito representam o número de casos que não foram classificados pela classe
Figura 28: Exemplo de cabeçalho gerado pelo software C4.5.
86
(sem classificação – SC). Estes números sem classificação não podem ser
entendidos como frequência na somatória total.
Após, a fig.30 mostra a árvore não podada, que tem como característica
avaliar a consistência das regras geradas em duas colunas, antes e depois da poda.
Não podada - Before Pruning
Size: Tamanho da árvore não podada; número de nós que a compõem.
Errors: O número de erros de classificação e seu correspondente percentual
de erros em relação ao número total de casos.
Podada – After Pruning
Size: o tamanho da árvore podada. Deve ser ou menor ou igual ao da árvore
não podada, dependendo da extensão da poda realizada pelo C4.5.
Errors: o número de erros de classificação e seu correspondente percentual
real de erro após a poda.
Estimate: o percentual estimado de erro da árvore após a poda, útil quando
comparado com a percentagem real.
Com base nesses dois arquivos gerados, é possível executar o programa
C4.5 rules, para gerar as regras a partir da árvore de decisão produzida na etapa
anterior sobre os casos analisados e podados.
Segundo Bernardes (2001), após a execução pelo software C4.5 rules
(fig.31), o arquivo gerado pode ser interpretado como árvore de decisão podada, que
contém um conjunto de regras, compostas pelos seus atributos, valores e a
resultante classificação, seguida pela porcentagem que representa a acurácia da
regra.
Como exemplo, parte do arquivo gerado (fig.31) que mostra a regra 1:
Figura 30: Exemplo de árvore gerado pelo software C4.5.
87
Figura 31: Exemplo A - regras geradas pelo software C4.5 rules.
A questão 50 (curiosa na forma de tratamento da doença) for SIM; de acordo
com o programa C4.5, essa regra é certa 93.3% das vezes classificada para SMPP,
logo tem uma margem de erro de 6,7%.
Após a listagem, as regras são avaliadas contra o conjunto total dos casos
analisados a fim de testar a validade de cada regra descoberta. A tabela gerada de
regras possui seis colunas:
Rule: O número atribuído para cada regra pelo programa c4.5 rules.
Size: O tamanho da regra. Isto é, o número de testes pelos quais ela é
formada.
Error: A margem de erro da regra.
Used: O número de vezes em que a regra foi usada, desconsiderando a sua
correção, para classificar os casos.
Wrong: O número de vezes em que a classificação do caso não satisfez à
regra e o correspondente percentual.
Advantage: a diferença entre o número de vezes em que a regra foi usada
corretamente e o número de vezes em que ela foi usada incorretamente, representa
uma medida de efetividade da regra.
Outro exemplo (fig.32) foi gerado uma regra com os seguintes valores:
Figura 32: Exemplo B – regras geradas pelo software C4.5 rules.
88
Wrong = 0: o número de vezes em que a regra foi usada incorretamente.
Right = 0: o número de vezes em que a regra foi usada corretamente (20 total
used / 0 wrong).
Advantage = 20: a diferença entre 20 certas e 0 errada.
A tabela mostra o número total de classificações erradas (3) e calcula o seu
porcentual de erro (7,1%) conforme o número total de casos analisados (42).
Em seguida, gera a tabela que resulta das somas dos números de
classificações corretas e incorretas.
Partindo do mesmo cabeçalho, as colunas da tabela são as classes originais
dos casos e as linhas da tabela são as classes agrupadas pelo software no processo
de classificação.
A célula onde existe uma intersecção entre linha e coluna pode conter um
número ou não, se a célula não contém um número, então não foi classificado
nenhum caso sob aquela célula pela correspondente classe na coluna; de outra
forma, o número representa o quantidade de casos da classe da linha que foram
classificados como membros da correspondente classe na coluna. Desclassificações
podem ocorrer quando as classes da linha e da coluna de uma célula não conferem.
No exemplo da fig.33, na coluna (a) – casos SMPP, o resultado mostra 20
casos definidos para (a) Sim e 01 caso para (b) BORDERLINE, conforme os dados
submetidos ao sistema.
Figura 33: Exemplo de classificação dos transtornos
mentais gerados pelo software C4.5.
Foi utilizado o minerador de dados C4.5 na fase 4 do desenvolvimento
metodológico, para extrair informação dos dados ‘brutos’ que foram submetidos os
42 casos levantados, os seus resultados são explanados no capítulo 4.
89
3.4 DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DO QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO
Para o desenvolvimento do questionário, deve-se levar em consideração os
objetivos da pesquisa, o conceito do tema a ser abordado e a população alvo ou
amostragem (GÜNTHER, 2003).
Amaro; Póvoa; Macedo (2005) definem questionário como “um instrumento de
investigação que visa recolher informações baseando-se, geralmente, na inquisição
de um grupo representativo da população em estudo”.
Corrobora Günther (2003) quando afirma que questionário e instrumento são
considerados sinônimos. Em seu estudo menciona Fink & Kosecoff9 que considera o
questionário um “método de coletar informações de pessoas acerca de suas ideias,
sentimentos, planos, crenças, bem como a origem social, educacional e financeira”.
A parte central do instrumento são as perguntas, pelas quais se quer obter as
informações desejadas (GÜNTHER, 2003). As questões devem ser reduzidas e
adequadas à pesquisa, tendo como premissa:
Há três princípios básicos a considerar (AMARO; PÓVOA ;MACEDO, 2005):
1) o princípio da clareza: devem ser claras, concisas e unívocas; 2) o princípio da
coerência: devem corresponder à intenção da própria pergunta; 3) o princípio da
neutralidade: não devem induzir uma dada resposta, mas sim libertar o respondente
do referencial de juízos de valor ou do preconceito do próprio autor.
As questões são formuladas com perguntas dependendo do tipo de resposta
que se queira obter, como: resposta aberta, resposta fechada, resposta mista. As
questões de resposta aberta permitem ao inquirido construir a resposta com as suas
próprias palavras, permitindo deste modo a liberdade de expressão. As questões de
resposta fechada são aquelas nas quais o inquirido apenas assinala a opção dentre
as apresentadas, que mais se adequa à sua opinião. As questões de resposta mista
são aquelas que utilizam questões dos dois tipos no mesmo questionário
(GÜNTHER, 2003).
Qualquer que seja a escolha do tipo da questão, para obtenção da resposta,
aberta ou fechada, tem as suas vantagens e desvantagem, tais como (Amaro;
Povoa; Macedo, 2005):
9 FINK, A.; KOSECOFF, J. How to conduct surveys: A step-by-step guide. Beverly Hills: Sage. 1985.
90
Resposta aberta, as vantagens prezam pelo pensamento livre e a
originalidade. Surgem respostas mais variadas; respostas mais representativas, fiéis
conforme a opinião do respondente; pois o respondente concentra-se mais sobre a
questão. É mais vantajoso para o investigador, pois permite recolher variada
informação sobre o tema em questão. Entretanto as desvantagens correspondem à
dificuldade em organizar e categorizar as respostas. Requer mais tempo para
responder às questões. Muitas vezes a caligrafia é ilegível. Em caso de baixo nível
de instrução dos respondentes, as respostas podem não representar a opinião real
do entrevistado.
Resposta fechada, as vantagens prezam pela rapidez e facilidade de
resposta; maior uniformidade, rapidez e simplificação na análise das respostas;
facilita a categorização das respostas para posterior análise; permite contextualizar
melhor a questão, contrapondo a dificuldade em elaborar as respostas possíveis a
uma determinada questão; não estimula a originalidade e a variedade de resposta;
não preza uma elevada concentração do inquirido sobre o assunto em questão; o
inquirido pode optar por uma resposta que se aproxima mais da sua opinião não
sendo esta uma representação fiel da realidade.
Sendo assim, deve-se adequar o questionário para o resultado que se queira
obter.
Para o desenvolvimento do questionário proposto para este trabalho,
inicialmente baseamo-nos no modelo do Institute for Algorithmic Medicine (IAM),
Houston, EUA (Anexo B). Após a utilização de testes pilotos do questionário IAM,
foram feitas adaptações adequando-o à nossa realidade. Optou-se pelo questionário
do tipo estruturado fechado, subdividido em três blocos (Apêndice B, C, D) definidos
pela escala Nominal, escala de Thurstone e escala de Likert, que serão explanados
no tópico do modelo do instrumento de pesquisa.
3.4.1 Modelo do instrumento de pesquisa
Para a elaboração do modelo do instrumento de pesquisa, utilizaram-se
questões baseadas no tipo de escala nominal, no tipo de escala Thurstone e no tipo
da escala Likert.
91
No bloco C, a escala Nominal (Apêndice D), foi utilizada por referir-se aos
dados pessoais e profissionais do respondente.
No bloco A, a escala de Thurstone (Apêndice B), optou-se pela possibilidade
da avaliação de atitudes no qual se pode concordar ou discordar. O respondente
escolhe, dentre as hipóteses apresentadas, todas as que considerarem pertinente
com a pergunta inicial. A apresentação deste tipo de escala, quando associada a um
parâmetro, deverá ser com uma hipótese por linha. São 14 questões fechadas sobre
as características do cuidador (agressor) e 07 questões fechadas sobre a família da
criança em estudo (OLIVEIRA T., 2001) de característica dicotômica.
No bloco B, a escala somatória de Likert (Apêndice C) foi utilizada devido à
possibilidade de avaliar a existência da concordância, pois informa o grau de
concordância ou discordância das questões. É atribuído um número de 1 a 5 para
cada resposta, que reflete a direção da atitude do respondente em relação a cada
afirmação. O somatório das pontuações obtidas para cada afirmação é dada pela
pontuação total das respostas de cada inquirido (AMARO; PÓVOA; MACEDO, 2005).
Elaborado com 13 questões fechadas contendo 05 alternativas, o respondente
deve assinalar somente uma resposta por pergunta, sendo aquela que se aproximar
melhor do contexto analisado.
Conforme a pontuação total obtida do somatório da pontuação de cada
questionário, submete-se o resultado a um gabarito padrão (tabela 1); que para
melhor análise dos resultados foi definido pelo Ranking Médio (RM), com a
finalidade de mensurar o grau de concordância dos respondentes.
Para o cálculo do RM utilizou-se o método de análise citado por Luciel
Oliveira (2005), baseado em Tânia Oliveira (2001).
Fez-se o somatório do total de questões (13) multiplicado pelo valor atribuído 3 na escala de Likert; considerando como o valor “neutro” de corte mínimo para suspeita. Fez-se o somatório do total de questões multiplicado pelo valor atribuído 4 na escala de Likert; considerando como o valor de corte para certeza.
Como exemplo, o quadro 8 mostra os 5 itens utilizados na escala com a
correspondência de valores. Hipoteticamente utilizou-se o questionário 1, no qual 10
respondentes optaram pela respostas SIM, 2 respondentes optaram pela resposta
TALVEZ e 9 pela resposta NÃO. O próximo passo foi calcular a média ponderada, e
assim, mensurar o grau de concordância dos respondentes.
92
Item SimAcho que
simTalvez
Acho que não
Não
Valor 5 4 3 2 1 RMquestionário 1 10 0 2 0 9 3,09
Média ponderada = (10x5) + (2x3) + (9x1) = 50 + 6 + 9 = 65Logo o RM = 65 / (10 + 2 + 9)= 3,09
Quadro 8: Exemplo de Ranking Médio da Escala de Likert.
Após, foi feito o somatório individual do questionário, conforme a quantidade
de questões e valores dos itens Acho que sim e Talvez, baseados pela escala de
Likert e realizado o corte, obteve o gabarito padrão conforme mostra a tabela 1.
Obtendo a seguinte classificação: valores iguais e superiores a 52, considera–
se positivo para SMPP; valores iguais e inferiores a 38, considera-se negativo para
SMPP; valores iguais ou entre 51 a 39, considera-se suspeita para a SMPP.
3.4.2 Elaboração dos casos
Baseados em estudos de casos publicados em revistas científicas, foram
escolhidos aleatoriamente dois casos para utilizar como instrumento de pesquisa.
Um deles é confirmado como SMPP e o outro como suspeita diagnóstica de SMPP,
porém diagnosticado como Lúpus Eritematoso10. Estes casos deveriam descrever o
histórico da doença, sinais e sintomas, histórico familiar, alguns exames, dentre
outras informações relevantes. Para descaracterizar, ou possivelmente influenciar a
10 Doença do sistema imunológico que passa a produzir anticorpos contra as próprias células,
provocando inflamação, lesões cutâneas e danificando os órgãos. Causas são desconhecidas.
GABARITO
Positivo + > 52
Suspeita S 51 a 39
Negativo - < 38
Tabela 1: Gabarito escala Likert - SMPP.
93
resposta, caso o profissional convidado conheça a história publicada; foram
modificadas as seguintes informações: nome da criança, idade, local, diagnóstico.
O caso 1(Apêndice G) refere-se à criança Renata (fictício) de 2 anos e 9
meses, e o caso 2 (Apêndice H) refere-se à criança Gustavo (fictício) de 1 ano e 5
meses.
Cada profissional convidado para participar da pesquisa recebeu uma folha
com orientações gerais sobre os critérios de inclusão/exclusão e preenchimento
(Apêndice E), termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice F), relatos de
casos 1 e 2, questionários. Sendo que, em qualquer momento poderiam desistir da
pesquisa, sem prejuízo moral.
3.4.3 Elaboração das perguntas do questionário
Elaborar um bom questionário não depende só do conhecimento das
técnicas, mas principalmente da experiência do pesquisador. Entretanto seguir
algum método é fundamental, pois auxilia na identificação das etapas para a
produção do instrumento eficaz. A sua construção deriva de um processo contínuo,
em que se devem fazer melhorias até chegar ao modelo definitivo. Cada pergunta
deve ser analisada individualmente para garantir a sua importância e evitar
interpretação ambígua, desnecessária, duplicidade, dentre outros fatores. Todas as
indagações quanto ao conteúdo, forma, redação, sequência, devem ser efetuadas
para cada questão. Constante revisão é fundamental para esse processo, assim que
o considerar concluído estará pronto para o pré-teste, encaminhando para uma
avaliação de terceiros e refinamento posterior se houver necessidade. Após essa
revisão, estará em condições para ser aplicado eficazmente na pesquisa.
O bloco A – escala de Thurstone, define as características da SMPP. Deriva
do levantamento bibliográfico dos dados coletados dos vinte e um casos
confirmados e dos protocolos existentes. Para o bloco B – escala de Likert, foram
formuladas 13 questões conforme os relatos apresentados dos vinte e um casos
diagnosticados, instrumentos e protocolos publicados, dos quais foi possível elaborar
as seguintes perguntas:
94
Pergunta 1 - A criança apresenta sinais e/ou sintomas persistentes?
A característica da progressão dessa doença é apresentar sinais e sintomas
persistentes, uma vez que considerar que são manipulados ou fictícios. Estes sinais
e sintomas desencadeiam constantes cuidados médicos e não melhoram com a
forma de tratamento convencional, estabelecida para cada situação. Como exemplo,
uma febre que não sede com nenhum antitérmico ou conduta complementar
(banhos, compressas mornas). Muda-se o quadro quando é comprovado que foi
devido ao esquentar o termômetro manualmente (FAGUNDES; LOGULLO;
SANTOS, 2000).
Pergunta 2 - A suposta doença da criança apresenta-se como incomum, rara
e/ou inexplicável?
Ao presenciar algum fato dessa magnitude, o ímpeto do profissional será
pesquisar a possível doença rara, no intuito de encontrar a melhor forma de
tratamento e restabelecer o mais rápido possível a saúde da criança. Há uma
doença de base, porém alguns fatos levam a crer que essa doença não condiz com
o padrão esperado ou com a realidade. Por exemplo, o caso do lactente de 11
meses com hematêmese (vômito com sangue) desde o nascimento, diagnosticado
com gastrite hemorrágica e úlcera esofágica superior e da cavidade oral, não
explicada por doenças orgânicas conhecidas. Após vários tratamentos e
intervenções, fechado diagnóstico para SMPP devido às hemorragias terem sido
provocadas pela mãe (MOURA et al., 2000).
Pergunta 3 - A criança já foi submetida há vários tratamentos, internações ou
avaliações com diferentes profissionais?
Em todos os casos relatados sobre a SMPP, a necessidade de estar
envolvido com cuidados médicos é de extrema importância. Segundo Julie Gregory
(2004) “se passa muito mais tempo em hospital do que estar em casa”. Um caso
descrito em Uberlândia – MG, de uma criança de 3 anos com mais de 35
internações devidas à sonolência, mas fora provocada por intoxicação exógena
(LIMA; ROCHA; SCOCHI, 2008). Há uma preferência em passar por consulta
médica por profissionais jovens, recém-formados ou novos no mercado de trabalho.
Acredita-se, que isso ocorra devido a falta de informação de sistema e pela
inexperiência profissional (JONES, 2006).
95
Pergunta 4 - Os sinais e sintomas da criança são compatíveis com a suposta
doença?
Ao avaliar minuciosamente o quadro geral da criança, percebe-se que os
sinais e sintomas relatados e avaliados pelo profissional não se enquadram no
andamento fisiopatológico da doença diagnosticada (LIEDER; IRVING, 2005).
Exemplo, a autobiografia de Julie (GREGORY, 2004) em que supostamente a sua
mãe relatava que apresentava problemas cardíacos, entretanto não apresentava
cansaço, taquicardia, cianose, dentre outros sintomas e sinais clássicos dessa
patologia (AWADALLAH; VAUGHAN, 2005).
Pergunta 5 - Existe alguma discrepância nos achados clínicos e/ou
laboratoriais em referência à história da doença da criança?
Devido à manipulação dos exames em forjar um quadro patológico na
criança, ao encaminhar o material coletado para o laboratório, verificam-se as
possíveis alterações ou não do material analisado. Por exemplo, uma criança que
sangrava pelos ouvidos e narinas mesmo estando tamponadas, com a suspeita de
fraude levantada pela equipe médica foi solicitada o exame de DNA na amostra de
sangue do tampão e em acesso venoso da criança, concluindo após exame
laboratorial que não havia presença de DNA no tampão (MURAHOVSCKI; TOFOLO;
2005).
Pergunta 6 - O cuidador da criança sutilmente solicita exames, tratamentos ou
procedimentos invasivos?
O cuidador aparentemente não ameniza nas investidas em solicitar exames
onerosos para a equipe médica, em especial ao médico titular. As abordagens são
cada vez mais convincentes, tornando o profissional cúmplice do abuso acometido
na criança. Citando novamente a Julie Gregory, que sofreu um procedimento
cirúrgico cardíaco para “confortar” a desconfiança da mãe para com os médicos que
negligenciavam a doença da sua filha. Essas mães, sendo grandes conhecedoras
da enciclopédia médica, acabam discutindo, no mesmo nível, com os profissionais
da saúde (GREGORY, 2004). O acesso a informações médicas minuciosas, pode
levar a um verdadeiro abismo. O saber e o fazer são diferentes. Nessa questão, o
cuidador sente prazer em presenciar que o seu ente querido (filho) passe por um
procedimento invasivo (desnecessariamente), mesmo sabendo que possa levar à
96
morte, e não terá sentimento de culpa ou remorso pela ação realizada (SHERR,
2005).
Pergunta 7 - Existem suspeitas pela equipe multidisciplinar sobre o cuidador
da criança?
Essa pergunta refere-se ao comportamento do cuidador. É esperado, pela
equipe multidisciplinar, que o cuidador tenha a preocupação com o bem-estar da
criança, sejam quais forem os procedimentos utilizados. A equipe ao desconfiar de
alguma conduta ou situação que chama a atenção, deve averiguar a sua real
condição. As desconfianças levantadas devem ter uma justificativa plausível para
serem descartadas ou confirmadas. Mediante a isso, em várias instituições são
utilizadas câmeras de vigilância para esclarecer a dúvida dos profissionais ou obter
evidências de abuso (CHANDRA; SHANKAR, 2005; CHANDRAKANTHA;
SUNDERLAND, 2006; STIRLING Jr et al., 2007).
Pergunta 8 - Os sinais e sintomas da criança são vistos, relatados ou se
intensificam somente pelo cuidador?
Uma das características dessa doença é a manipulação dos resultados pelo
cuidador. Assim, quando ocorre uma farsa, dificilmente é demonstrada sua forma de
execução para a equipe de assistência. Conforme os relatos, somente com a
presença do cuidador a criança piorava; na ausência ela melhora e muitas vezes
promoviam a alta hospitalar. Manipular a situação é outra característica, pois a mãe
se considera como um cuidador experiente e que a equipe assistencial não observa
detalhes sobre a “grave” doença da criança que somente o cuidador pode observar.
Como um mágico, que ao fazer a sua mágica, demonstra apenas aquilo que ele
quer que os outros vejam, e não como ele fez para obter aquele resultado.
(ARANIBAR; CERDA, 2005)
Pergunta 9 - O cuidador apresenta-se como devotado ao tratamento, mas sem
aparentar preocupação com os efeitos dos procedimentos na criança?
A conduta aparente de devoção do cuidador ao processo do tratamento faz
com que a criança fique em segundo plano em sua preocupação. Parece não se
importar com as consequências dos procedimentos a serem realizados na criança,
mas se preocupa principalmente em como eles serão feitos, provavelmente pelo
97
receio de serem descobertas pela falsificação do quadro clínico demonstrado ou
pelo fato de planejar o próximo passo sem cometer falhas, por exemplo, ser
descoberto a falsificação do quadro patológico. Não demonstram preocupação com
o sentimento, com a dor, com a angústia que a criança está passando naquele
momento, quando deverá fazer algum procedimento invasivo por exemplo. Alguns
casos relatam que o cuidador se torna pessoa desprovida de sentimento de
compaixão perante o próximo, outros relatam sentimentos de indiferença. Uma
coisa é certa, todo cuidador quer atenção para si, utilizando a criança para conseguir
o seu objetivo (FELDMAN, 1989; GREGORY, 2004; OLIVEIRA, 2006).
As perguntas 10, 11,12, e 13 citadas abaixo, foram agrupadas por referirem-
se ao quadro geral da doença da criança. Consideradas como sinais e sintomas
comuns no atendimento ambulatório de pediatria clínica.
Pergunta 10 - Sobre a doença da criança, há ocorrência de febre e não
apresentar alguns desses sinais/sintomas como: prostração, calafrios,
tremores, temperatura alterada.
Pergunta 11 - Há ocorrência de apresentar sangue e não apresentar alguns
desses sinais/sintomas como: anemia, descorado, pressão arterial diminuída,
fraqueza.
Pergunta 12 - Há ocorrência de apresentar vômito e não apresentar alguns
desses sinais/sintomas como: hiperemia esofágica, desidratação, perda do
apetite, palidez.
Pergunta 13 - Há ocorrência de apresentar diarreia e não apresentar alguns
desses sinais/sintomas como: aumento das evacuações e frequências,
desidratado, perda do apetite.
Todo e qualquer sinal ou sintomas apresentado, desencadeia respostas
imunológicas para combater ou amenizar a alteração fisiopatológica na qual se
encontra. Febre, hemorragias, vômitos e diarreias, foram os sinais e sintomas
corriqueiros como base da internação e tratamento encontrados em todos os casos
relatados da SMPP. Um exemplo, caso de apresentar diarreia por mais de quatro
dias; fisiologicamente o quadro de diarreia é o aumento do peristaltismo intestinal,
que promove as várias evacuações durante o dia. O intestino grosso sendo o órgão
responsável pela maior absorção de água, se por um acaso as evacuações são
acima do esperado, há liberação de água pelas fezes, alterando então a sua
98
consistência pastosa. Assim, o organismo absorvendo menos água e não repondo
oralmente, torna-o desidratado, sendo necessário o internamento da criança para
reidratação endovenosa (por acesso venoso). A desconfiança de ser fraude é
quando o cuidador relata que a criança está com diarreia por vários dias, mas ao
exame físico apresenta hidratada. Pode ser forjada com uso excessivo de laxantes.
A utilização inadequada de produtos caseiros ou plantas medicinais podem
caracterizar abuso leve, mas depende da quantidade, do produto e da finalidade
estratégica (COOPER; KILHAM, 1998). Como exemplificação (anexo C), apresenta
alguns métodos de fabricação e estratégia encontradas na literatura científica,
caracterizando que a criança é vitimizada pela SMPP (ROSENBERG, 1987). Alguns
desses métodos analisados foram pesquisados de qual forma os agressores
conseguiram informações a respeito do assunto, a maioria relatou que foram de sites
de informação em saúde, principalmente com acessos livres (MIELI, 2002; CRAFT;
HALL, 2004)
Parafraseando Silva (2004), com a evolução da tecnologia a informação cada
vez mais esta mais fácil de obter dados aprofundados sobre um determinado
assunto, sem que tenha necessidade de comprovar formação especifica para
acessar tópicos que deveriam estar restritos, e assim promover algum tipo de crime
passional ou intencional. Neste contexto, emerge a necessidade de restringir as
informações, para que possamos tentar amenizar a chance de manipular os sinais e
sintomas de alguma possível doença imaginaria.
3.4.4 Descrição dos critérios para análise
Nessa fase, foi solicitada a participação voluntária dos três especialistas da
área médica, para avaliação do questionário, permitindo sugestões e correções.
Após a entrega do questionário, foram previstos trinta minutos para leitura e
considerações. Esta avaliação foi realizada no segundo semestre de 2007, em
Curitiba/PR, em local definido pelos profissionais após contato prévio.
Os especialistas médicos foram identificados como ME1, ME2, ME3;
mantendo o sigilo dos seus dados pessoais, utilizando-se apenas as considerações
99
sobre o questionário. A análise (AA) é realizada pelo pesquisador, que faz anotação
da informação do respondente.
ME1. Considerações: nenhuma. AA: Conforme foi entregue a folha do questionário, foram aprovadas as
perguntas. ME2. e ME3. Considerações: correção gramatical
AA: Foram corrigidas as perguntas com erros gramaticais. Após esta avaliação e correção dos questionários, os mesmos foram
entregues aleatoriamente, utilizando a rede informal, a vinte e um profissionais da
área de saúde (médicos e enfermeiros) ativos no mercado de trabalho.
O critério para inclusão era formação superior comprovada e experiência
profissional assistencial mínima de 06 meses. Todos os profissionais que
compuseram a amostra foram, inicialmente, informados sobre os objetivos do estudo
e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice F).
Para avaliação foram apresentados aos profissionais, dois casos com um
questionário para cada caso, sendo-lhes solicitado que respondessem, conforme
sua experiência profissional, baseados nas informações da descrição de cada caso
relatado. Ao final foi solicitado aos respondentes que assinalassem na folha as
respostas que acharem mais convenientes para cada caso em questão.
Não houve um local específico para análise dos casos clínicos com os
respondentes, foram entregues em vários pontos da cidade de Curitiba/PR. Esse
processo foi considerado pelos respondentes como prático, pois podiam realizar
essa tarefa em seus próprios domicílios, com a devolução posterior das respostas já
finalizadas.
3.5 PERGUNTAS PARA ANÁLISE DOS RESULTADOS
Estas perguntas correspondem às indagações feitas pelo pesquisador
durante o desenvolvimento do trabalho, conforme cada passo era ultrapassado. Os
breves comentários sobre os resultados são descritos nos capítulos posteriores.
As indagações colocadas durante a elaboração foram:
100
1. Quais foram os grupos e atributos levantados, conforme o referencial
bibliográfico?
2. Qual é a teoria (ontologia) que caracteriza a ocorrência do fenômeno?
3. Qual é a proposta de fluxograma para suspeita de SMPP?
4. Quais os atributos que caracterizam outros transtornos mentais que
possam assemelhar-se com a SMPP?
5. Quais são as características dos respondentes? Há necessidade de
saber?
6. Qual o grau de concordância e discordância dos respondentes?
7. Qual o SAD que se propõe a desenvolver?
3.6 DESENVOLVIMENTO DO PROTÓTIPO DO SISTEMA DE APOIO À
DECISÃO NA SMPP
Paralelamente com a 4ª / 5ª fase, inicia a terceira etapa, conforme mostra o
quadro 5, a elaboração do protótipo do sistema de apoio na SMPP. A metodologia
de escolha para compor essa fase, foi o Expert System – SINTA (LIA, 2008) devido
a três fatores:
ser um software para download livre, com manual escrito em língua
portuguesa;
com explicações simples;
interface amigável.
Sendo assim, trabalhou-se nas premissas, da definição das variáveis, das
regras das estruturas, dos valores das variáveis, do objetivo da proposta.
Para a construção desse ambiente, foram respeitados três passos:
1. Foram efetuados a inserção das variáveis e seus respectivos valores, que
poderiam ser multivaloradas ou univaloradas.
2. Foi efetuado o cadastro das variáveis-objetos, definindo qual seria
mostrado como resultado do processo de execução das regras.
101
3. A seguir, a janela da interface era aberta, selecionava-se a variável para
se fazer a pergunta pertinente, e posteriormente cadastrá-la no sistema.
Sendo assim, o SBC continha perguntas personalizadas, baseadas no
questionário estruturado.
As regras foram estruturadas conforme as variáveis cadastradas, atendendo,
assim, à definição de cada critério do diagnóstico, dando origem a regras simples
para se chegar ao diagnóstico estabelecido.
Como exemplo de regras:
SE Cuidador = sugere procedimentos invasivos
E Cuidador = tendência a ultrapassar limites
E doença da criança = piora na presença do cuidador
Então
Diagnóstico = suspeita CNF 70%
Os conjuntos de regras foram estruturados conforme os resultados
apresentadas pelos dados minerados no C4.5, e conforme as respostas obtidas dos
questionários, de modo a abranger a base de conhecimento.
Optou-se como CNF nas respostas a porcentagem de (100% ou 0%), como
(resposta final) característica de diagnóstico para SMPP, deveria obter como
resultado acima de 80%; entretanto algumas alternativas poderiam ser deixadas em
branco (sem assinalar).
Após a elaboração do Sistema Baseado em Conhecimento (SBC), foram
realizados testes pilotos de refinamento para revisão das perguntas de interface
evitando perguntas ambíguas, desconexas com o conteúdo abrangente. Foram
verificadas adequações referentes ao sistema utilizado, o seu funcionamento, por
meio de testes fictícios para avaliar possíveis falhas e pela comparação com as
respostas dos questionários.
Para análise do padrão das respostas e refinamento do sistema, fez-se um
comparativo de erros e acertos entre o sistema desenvolvido com os questionários
respondidos e os casos de referência.
Com o resultado obtido, avaliou-se o protótipo o que e possibilitou os ajustes
necessários.
102
4 RESULTADOS
“Desviamos toda a nossa atenção para a tola questão de A
estar se saindo tão bem quanto B, quando a única questão é
saber se A se saiu tão bem quanto poderia”.
(William Graham Sumner)
Neste capítulo são apresentados os resultados obtidos, sendo divididos em
oito análises, conforme a proposta do estudo, a seguir.
4.1 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados levantados por meio da pesquisa bibliográfica foram agrupados,
possibilitando a construção de 04 grupo/classe (DOENÇA, FAMÍLIA, CRIANÇA /
ADOLESCENTE, CUIDADOR) e seus respectivos atributos.
O quadro 09 apresenta os 18 atributos referentes à SMPP.
DOENÇA
1 PROLONGADA
2 INEXPLICÁVEL
3 RARA
4 REPETIDOS
5 CÍCLICOS
6 CONTÍNUOS
7 ESTRANHA
8 FEBRE
9 SANGUE
10 INCONSISTENTE
11 DIARREIA
12 IMPRÓPRIOS
13 VÔMITOS
14 INCONGRUENTES
15 PREDOMINÂNCIA À NOITE
16 PREDOMINÂNCIA COM O CUIDADOR
17 PIORA QUANDO TEM ALTA HOSPITALAR
18 SINTOMAS MUDAM
Quadro 9: Dados referentes à doença - SMPP.
103
O quadro 10 mostra os 10 atributos levantados referentes ao grupo família.
Foram abordados dados do comportamento familiar frente à criança enferma, bem
como o histórico médico geral familiar e familial, ou seja, como os membros desse
grupo se comportam frente ao processo adoecer.
FAMÍLIA
19 ACREDITA NA AÇÃO DO CUIDADOR 20 ACREDITA SER CUIDADOR ZELOSO
21 ACREDITA QUE CUIDADOR INCAPAZ DE FAZER MAL
22 OMISSO 23 VISITAS RARAS 24 AFASTADA 25 VÁRIOS MEMBROS COM DOENÇA SÉRIA 26 CASOS DE MORTE SÚBITA 27 CASOS DE MORTE INEXPLICÁVEL 28 ÓBITOS
Quadro 10: Dados referentes à família na SMPP.
No quadro 11, são relacionados os oitos itens simbólicos da criança ou
adolescente que está sob cuidados médicos para o restabelecimento (fictício) da
saúde. Do item 29 ao 32, refere a percepção do enfermo em relação ao cuidador de
cabeceira11, do item 33 ao 36 refere aos dados pessoais. Para posterior tabulação,
alguns itens foram subdivididos, conforme segue abaixo.
item 33: [1] não alfabetizado, [2] ideal, [3] não informado, [4] (?), [5]
em branco.
item 34: [1] masculino, [2] feminino, [3] não informado, [4] (?) ou
em branco.
item 35: [1], [2], [3], [4] acima do 3, [5] não informado, [6] (?) ou em
branco.
item 36: [1] 0-30d, [2] 31d - 3a 11m 29d, [3] 4a - 6a11m29d, [4] 7a-
1411m29d, [5] 15a - 17a11m29d, [6] não informado.
11 Refere-se à figura do adulto que acompanha a criança ou adolescente durante o
internamento e/ou internamento/tratamento; caracteriza familiar (mãe, pai, etc), profissional (babá,
enfermagem, etc.) ou responsável legal pelo enfermo. Grifo nosso.
104
CRIANÇA / ADOLESCENTE
29 CONIVENTE
30 QUER CUIDADOR PERTO
31 SENTE PROTEGIDA QUANDO DOENTE
32 SENTE NEGLIGENCIADA QUANDO SAUDÁVEL
33 ESCOLARIDADE
34 SEXO
35 CRIANÇA POSIÇÃO NA FAMÍLIA/FILHOS
36 IDADE
Quadro 11: Dados referentes à criança/adolescente na SMPP.
O quadro 12 apresenta algumas características comportamentais e de
personalidade do cuidador frente à criança enfermo, em que ele utiliza suas
habilidades para manipular as informações e ludibriar os profissionais,
possivelmente encobrindo suas pistas para satisfazer o seu ganho pessoal e assim
agredir a criança. Nessa fase, o saber observar se torna tão importante quanto saber
diagnosticar uma doença.
CUIDADOR 37 ALEGA CRIANÇA ALÉRGICA DOENTE 38 SUGERE PROCEDIMENTOS INVASIVOS 39 INTELIGENTE 40 ARTICULADA 41 SIMPÁTICA 42 COMUNICATIVA 43 DEDICADA 44 NÃO SAI DE PERTO DA CRIANÇA 45 APTIDÃO TEATRAL 46 CUIDADOR EXPERIENTE 47 TENDÊNCIA A ULTRAPASSAR LIMITES 48 USA TERMINOLOGIA MÉDICA 49 CURIOSA NA EVOLUÇÃO DA DOENÇA 50 CURIOSA NA FORMA DE TRATAMENTO DA DOENÇA 51 NÃO APRESENTA PREOCUPAÇÃO COM A CRIANÇA 52 RELAÇÃO CORDIAL OU ÍNTIMA COM A EQUIPE 53 AGRESSIVA QUANDO CONTRARIADA 54 INDIFERENTE QUANDO CONTRARIADA 55 CONFRONTADA SOLICITA ALTA HOSPITALAR 56 CRIA TUMULTO NA ENFERMARIA PARA ATENÇÃO
Quadro 12: Dados referentes ao cuidador (agressor) na SMPP.
105
As numerações existentes nos quadros acima (01 até 56) na coluna a
esquerda, foram utilizados posteriormente para identificar os nós de origem no
processo de mineração de dados com regras de indução. Será explicado esse
processo na seção 4.3, quando analisaremos os resultados obtidos por meio das
ferramentas de inteligência artificial.
4.2 ANÁLISE DAS TEORIAS
Com base nas informações adquiridas por meio do levantamento dos dados e
protocolos existentes, no intuito da compreensão do fenômeno desse tipo de abuso
infantil, foi desenvolvido utilizando o diagrama de casos de uso UML, como início do
sistema de apoio à decisão proposta pelo estudo, a ontologia da complexidade da
SMPP, no qual foram subdividida em três cenários.
Cenário 1 (fig.34)- Representa o cuidador (mãe) que manipula os sinais e
sintomas na criança (vítima) no seu meio familiar, utilizando de algum tipo de
violência; desta forma, sensibiliza os outros componentes da família, no qual
acreditam que o cuidador está fazendo o melhor pela criança.
Figura 34: Cenário 1 - Casos de uso SMPP.
Cenário 2 (fig.35) - Este de maior interesse para a tomada de decisão, é
representado pelo cuidador que acompanha a criança à consulta com o pediatra.
Para esta consulta, existe uma tendência de os consultores escolherem médicos
recém – formados, pois facilita a manipulação do andamento da consulta a seu
106
favor. Em geral, somente o cuidador relata a história tentando ao mesmo tempo
controlar e monopolizar a conversa para sua própria atenção e a criança reage
dependente, conivente e convincente aos relatos. Nesse momento, o profissional
investigará as informações relatadas e planejará um tratamento para analisar a
veracidade dos fatos mencionados, estando atento para os possíveis sinais e
sintomas que possam sugerir a SMPP. Contudo nessas tentativas de justificar o
relato a criança inevitavelmente passará por vários procedimentos médicos, sendo
que alguns serão invasivos, assim caracterizando a forma de abuso físico conivente
anteriormente mencionado.
Figura 35 : Cenário 2 - Casos de uso SMPP.
Cenário 3 (fig.36)- Quando ocorre a suspeita de violência, é obrigatório o
preenchimento da folha de notificação e encaminhamento para o conselho tutelar
pelo profissional de saúde, que nesse caso é o médico. O Conselho Tutelar irá
analisar a suspeita e encaminhar um laudo para os órgãos competentes (jurídico,
penal, civil), que definirão se o cuidador fará tratamento psicológico, medicamentoso
ou possível exclusão social (penitenciária). Independente do laudo final, ao suspeitar
de algum tipo de abuso infantil, deve-se afastar o agressor (mãe) da vítima (criança)
para evitar agravamentos maiores do quadro clínico.
107
Figura 36 : Cenário 3 - Casos de uso SMPP.
Durante a análise dos cenários, pode-se perceber a necessidade da
utilização de protocolos para padronização da tomada de decisão, para os
profissionais da saúde. Sendo assim, o profissional (cenário 2), deve investigar as
informações que são fornecidas para averiguar a veracidade dos fatos que são
apresentados. Para auxiliar na suspeita da SMPP, foi elaborado um fluxograma,
possibilitando caminhos a serem seguidos, conforme a sua tomada de decisão.
Numa visão ampla, o fluxograma contém as seguintes partes:
Início - representado pela esfera verde.
Meio – representados pelos: losango que são as tomadas de decisão, os nós
que são os valores, os quadrados que são os resultados e os pontos de
ligação identificados como (A, B, 1, 2).
fim - no fluxograma tem o fim desejável, que conclui o objetivo proposto
(notificação da SMPP) e o fim alternativo (continua tratamento).
Por exemplo, na avaliação clínica do profissional em um determinado
paciente, que suspeita de alguma forma de abuso, pode utilizar o fluxograma como
auxílio na tomada de decisão. Seguindo os tópicos, inicia-se na questão: a criança
encontra-se internada? Terá dois caminhos a escolher: o identificador A que refere a
resposta não, logo, continua o tratamento ou o caminho SIM que direciona para a
próxima pergunta. Caso a resposta for SIM, segue para a próxima questão, e assim
por diante, até obter uma resposta satisfatória para o profissional, ou chegar ao fim
da consulta.
A representação gráfica do fluxograma da SMPP foi elaborada com como
mostra na figura 37.
108
início
A criançaencontra-seinternada ?
Algo leva a crerque ocorre
abuso infantil ?
Continuatratamento
Doença pareceser estranha, rara
ou incomum ?
FIM
Há ocorrênciade outras
internações ?
Alguma vez foisolicitado altahospitalar ?
Investigaroutros fatores
Os exames solicitadossão equivalentes ao
quadro apresentado ?
Ocorrem eventosadversos ou
agravamento dasuposta doença ?
Ocorrem alteraçãosomente napresença do
acompanhante ?
A
B
2
1
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
A
Não
Não
Não
Figura 37: Fluxograma da SMPP.
1
Foram avaliadasoutras condutas ?
Verificarprotocolos
A
A doença segueum padrão masnão responde
ao tratamento ?
Responde acondições sem
explicação ?
Agravamento doquadro clínico
(UTI)
B
SimSim
Não
NãoNão
A
2
Sim
2
Os sinais e sintomasapresentam padrão
com a doença ?
Foi presenciadoalguma alteração decomportamento do
acompanhante ?
O acompanhantesugere algumprocedimento
iinvasivo ?
O acompanhantedemonstra
preocupação com acriança ?
BB
B
SMPP Notificar
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
BNão
109
4.3 ANÁLISE DA DIFERENCIAÇÃO DE DADOS DOS TRANSTORNOS MENTAIS
Os transtornos mentais utilizados para essa etapa da pesquisa foram: a
Síndrome de Tourette (ST), a Síndrome de Bordeline (SB) e o Masoquismo Moral
(MM), conforme os dados coletados dos artigos científicos. Nesta análise utilizou-se
a ferramenta de mineração de dados C4.5 como gerador de árvore de decisão nos
42 estudos de casos publicados e refinados nos 56 atributos levantados (Apêndice
I), fundamentou-se na identificação principal de gerar “nós” pela característica e para
diferenciar cada patologia, bem como, o seu percentual total perante a análise
amostral.
Após a aplicação, o nó da árvore de decisão inicia com a questão 50
(cuidador curioso na forma de tratamento da doença) que se for SIM, será SMPP
resultando em 20 casos classificados. Se a questão 50 for NÃO e a questão 49
(cuidador curiosa na evolução da doença) for SIM, resulta em 02 casos classificados
e 01 caso não classificado.
Se a questão 49 for NÃO, mas a questão 04 (doença repetida) e 20 (família
acredita ser cuidador zeloso) for SIM, será ST classificado em 05 casos. Porém se a
questão 20 for NÃO, mas a questão 34 (sexo) for masculino tende a ST com 03
casos classificados e 01 caso não classificado.
Entretanto 05 casos se classificam caso a questão 34 for feminina; caso a
questão 34 não for identificado o sexo, não é definido nenhum caso para ela.
Se as questões 4 e 33 (escolaridade) forem NÃO, ocorreram 04 casos
classificados para SB, mas se a 33 for ideal ou atrasada, classifica para MM 03
casos.
Analisando o conjunto de dados da árvore não podada, a ferramenta C4.5
gerou 15 nós no seu tamanho de composição, tendo 02 erros na classificação dos
42 casos submetidos para análise equivalendo uma porcentagem de 4,8% ao todo.
Após a poda, esse refinamento reduziu a árvore para 13 nós o seu tamanho,
manteve a porcentagem de 4,8% de erro real, tendo como estimativa de erro real de
22,1% da árvore, conforme mostra a figura 38.
110
50
20
49
4
33
34
SMPP
SMPP
MMSBST
ST
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
1,5,NNão
Não
SB
2,3
2,N 1
Figura 38: Árvore de decisão gerada pelo C4.5
para diagnóstico dos transtornos mentais.
Após, conforme mostra a fig.39, foram analisados as regras geradas.
Figura 39: Regras geradas pelo C4.5 para os
42 casos – diagnóstico.
111
Dos casos submetidos 50% eram diagnosticados para SMPP, entretanto os
outros 50% eram casos bem semelhantes, porém diagnosticados com outras
patologias de transtorno mental.
A primeira execução com a ferramenta demonstra que na classificação geral
dos 42 casos submetidos, 20 casos - certeza com mais 01 caso - incerteza são
definidos SMPP; 10 casos são definidos para SB; 05 casos - certeza com mais 02
casos - incertezas definidos para ST; 04 casos definidos para MM. Os casos de
incertezas pendem para o SB devido à semelhança das respostas, que equivale a
margem de erro 7,1%. As regras da árvore de decisão geradas são apresentadas a
seguir:
A regra 1
SE = questão 50 (curiosa na forma de tratamento da doença) = SIM
ENTÃO = SMPP
De acordo com o programa C4.5 essa regra é certa em 93;3% com margem
de erro em 6,7%, no qual foi testada 20 vezes sendo que obteve 0% de erro.
A regra 3
SE = questão 04 (doença repetida) = SIM
E = questão 20 (família acredita ser cuidador zeloso) = SIM
E = questão 49 (cuidador curiosa na evolução da doença) = NÃO
E = questão 50 (curiosa na forma de tratamento da doença) = NÃO
ENTÃO= ST
De acordo com o programa C4.5 essa regra é certa em 75,8% com margem
de erro em 24,2% no qual foi testada 5 vezes sendo que obteve 0% de erro.
A regra 7
SE = questão 33 (escolaridade) = NÃO INFORMADO
ENTÃO = SB
De acordo com o programa C4.5 essa regra é certa em 82,0% com margem
de erro em 18,0% no qual foi testada 7 vezes sendo que obteve 0% de erro.
112
A regra 8
SE = questão 04 (doença repetida) = NÃO
E = questão 33 (escolaridade) = IDEAL
OU = questão 33 (escolaridade) = ATRASADO
E = questão 50 (curiosa na forma de tratamento da doença) = NÃO
ENTÃO = MM
De acordo com o programa C4.5 essa regra é certa em 70,7% com margem
de erro em 29,3% no qual foi testada 4 vezes sendo que obteve 0% de erro.
4.4 ANÁLISE - ESCALA NOMINAL
Devido à utilização da proposta da rede informal para a escolha dos
participantes, optou-se em demonstrar por análise estatística, os dados obtidos pela
escala nominal no bloco C, dos respondentes que participaram da pesquisa. Sendo
assim, foi possível analisar o perfil dos respondentes conforme as respostas
preenchidas nos questionários. Dentre eles, 71% são do sexo masculino,
abrangeram a faixa etária dos 30 aos 51 anos de idade, sendo que 10% ao
responderam a questão, conforme mostra a gráfico 1.
Faixa etária dos pesquisados
19%
43%
14%
14%10%
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 51
N/D
Gráfico 1: Faixa etária dos pesquisados.
Os profissionais contemplavam duas áreas de formação de nível superior,
uma em medicina que equivale a 67%, sendo que 93% desse contingente se formou
no Paraná; e a outra em enfermagem compreendendo os 33 %, com 58% de
conclusão de curso no Estado do Paraná, 14% em São Paulo, 14% em Rio Grande
do Sul e 14% não identificou o local de formação. Em contrapartida dos 90% que
113
referiram ter pós – graduação (especialidade), 86% relataram terem-se
especializado em cursos no Paraná, desses 51% serem especialistas em pediatria e
os outros 49% especialistas em outras áreas, conforme gráfico 2.
Pós-graduação em medicina
7; 51%
1; 7%1; 7%
1; 7%
1; 7%
2; 14%
1; 7%
pediatria neonatologia nefrologia urologia
ginecologia alergiologia terapia intensiva
Gráfico 2: Pós – graduação em medicina, especializações.
O gráfico 3 abaixo mostra o período entre os anos de graduação e da pós-
graduação. A média de conclusão foi aproximadamente de 3 anos. O inquirido
identificado como 10 relata no questionário possuir especialização em medicina
intensiva, somente não completou o local e ano de conclusão.
Ano de conclusão do ensino superior
19811983
198519871989
1991199319951997
199920012003
20052007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
médicos
anopós-graduação
graduação
Gráfico 3: Comparativo do ano de conclusão do ensino superior.
Difere do perfil da área da enfermagem na qual 71% concluíram o curso de
pós- graduação no Paraná, sendo que 29% não concluíram o curso de
especialização até o momento da entrega das respostas do questionário ao
pesquisador, conforme pode ser visto no gráfico 4.
114
Pós-graduação em enfermagem
2; 28%
1; 14%2; 29%
2; 29%
emergência saúde do trabalhadorterapia intensiva ND
Gráfico 4: Pós- graduação em enfermagem, especializações.
O gráfico 5 mostra o período entre os anos de graduação e da pós-
graduação. A média de conclusão foi aproximadamente de 2 anos. O respondente
identificado como 5 não completou o restante das informações solicitadas do
questionário, sendo assim, foi deixado em branco e considerado como inválidas as
informações e por não concluir a pós-graduação.
Ano de conclusão do ensino superior
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
1 2 3 4 5 6 7
enfermeiros
ano pós-graduação
graduação
Gráfico 5: Comparativo do ano de conclusão do ensino superior
dos enfermeiros.
Outro item analisado é o tempo de experiência profissional exercida.
Conforme mostra a tabela 2, foi subdividido em três grupos: o grupo 1 que
corresponde à faixa de 05 a 09 anos; o grupo 2 que corresponde à faixa de 10 a 15
anos e o grupo 3 que corresponde à faixa de 17 a 26 anos. O gráfico 6 mostra que o
grupo 1 obteve 33% de profissionais respondentes com menos de 8 anos, entretanto
o grupo 3 que obteve 24% tem mais experiência profissional, sendo que o mais
experiente na profissão equivale a 4,8%; sendo que 14% dos respondentes não
responderam ou rasuraram de alguma forma invalidando a questão.
115
Experiência Profissional
TEMPO Nº % Nº %
GR
UP
O 1
5 anos 2 9,5%
7 33% 6 anos 2 9,5%
8 anos 2 9,5%
9 anos 1 4,8%
GR
UP
O 2
10 anos 2 9,5%
6 29% 12 anos 1 4,8%
14 anos 1 4,8%
15 anos 2 9,5%
GR
UP
O 3
17 anos 1 4,8%
5 24% 20 anos 2 9,5%
24 anos 1 4,8%
26 anos 1 4,8%
ND 3 14,3% 3 14%
Total 21 100 21 100%
Tabela 2: Divisão de grupos por anos em tempo
de experiência profissional em assistência ambulatorial e/ou hospitalar.
Tempo de assistência ambulatorial/hospitalar
6; 29%
7; 33%
5; 24%
3; 14%
grupo 1 grupo 2 grupo 3 ND
Gráfico 6: Tempo de assistência hospitalar e/ou ambulatorial dos profissionais de medicina e enfermagem.
No universo da docência, entre os profissionais médicos apenas 21%
lecionam comparado com os profissionais enfermeiros que correspondem a 71%. A
tabela 3 mostra que 67% dos médicos lecionam entre um a cinco anos e 33%
lecionam a menos de um ano. Entre os enfermeiros, 40% lecionam entre um a cinco
anos, tendo essa mesma porcentagem para mais de onze anos de experiência.
116
DOCÊNCIA MD ENF
< 1 ano 33% 0%
1 ano a 5 anos 67% 40%
6 anos a 10 anos 0% 20%
> 11 anos 0% 40%
Total 100% 100%
Tabela 3: Tempo de docência em anos.
4.5 ANÁLISE - ESCALA THURSTONE
A análise estatística na escala de Thurstone que corresponde o Bloco A do
instrumento de pesquisa para coleta de dados, mostra que 14 respondentes dentre
os 21 pesquisados assinalaram os itens ser simpático (1), agressiva quando
contrariada (10) e alegar que a criança sempre foi doente (13), sendo as
características do cuidador definidoras para o relato de caso 1, pertinentes para a
SMPP, conforme demonstra o gráfico 7; sendo que quatro respondentes
assinalaram o item (9) indiferente sobre os riscos para a criança ao interpretarem o
comportamento do cuidador frente aos procedimentos invasivos que a criança era
submetida conforme o tratamento proposto. Alegar que a criança é alérgica a vários
alimentos (12) não foi assinalado por nenhum dos pesquisados, frente ao caso
estudado.
0
7
14
21
pesquisados
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
questões
Características do cuidador - caso 1
não
sim
Gráfico 7: Respostas das características do cuidador referente ao caso 1.
117
1
5
9
13
17
21
pesquisados
1 2 3 4 5 6 7
questões
Características da família - caso 1
não
sim
Já o gráfico 8, apresenta que acima de 14 respondentes dentre os 21
pesquisados assinalaram os itens dedicado (5), devotado aos cuidados (07) e não
sai de perto da criança (11), sendo as características do cuidador definidoras para o
relato de caso 2. Os itens: agressiva quando contrariada (10), alegar que a criança é
alérgica a vários alimentos (12) e alegar que “perdeu” a vida para cuidar da criança
(14) não foram relevantes para esse estudo de caso.
0
7
14
21
pesquisados
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
questões
Características do cuidador - caso 2
não
sim
Gráfico 8: Respostas das características do cuidador referente ao caso 2.
No contexto do internamento e tratamento relatados nos casos descritos e
orientados aos profissionais, foram observadas em ambos (gráfico 8 e 9) que a
maior incidência é o item que apresenta a família ser afastada, tendo uma
porcentagem acima de 80%, a seguir o item 1 obteve a mesma porcentagem em
ambos os casos (43%); no caso 1 com incidência menor o item (5) acreditar na ação
do cuidador com 33%, o item (4) visitas são raras com 24% e o item (3) obedecer ao
cuidador com 14%; não foi assinalada os itens sobre a existência de óbitos súbitos
ou doenças incomuns; conforme gráfico. No caso 2, a incidência menor foi o item (4)
visitas raras com 48%, os outros itens não foram assinalados conforme o gráfico 10.
Gráfico 9: Características da família referente ao caso 1.
118
1
5
9
13
17
21
pesquisados
1 2 3 4 5 6 7
questões
Características da família - caso 2
não
sim
4.6 ANÁLISE - ESCALA LIKERT
Conforme os casos, a variação da frequência na concordância e discordância
das respostas entre os respondentes se contrapõe em algumas questões ao
extremo, por exemplo, na questão 1 em ambos os casos a frequência de
concordância foi equilibrada 3,09/2,86, em contrapartida na questão 9 o RM é de
4,86/2,95 de concordância. Como mostra a tabela 4, abaixo.
Escala de Likert – caso 1 Quest. 5 4 3 2 1 RM
1 10 0 2 0 9 3,09 2 10 1 4 2 4 3,52 3 18 1 0 0 2 4,57 4 5 2 1 2 11 2,43 5 18 1 0 1 1 4,62 6 17 4 0 0 0 4,81 7 7 5 6 3 0 3,76 8 18 3 0 0 0 4,86 9 18 3 0 0 0 4,86
10 13 4 0 0 4 4,05 11 16 2 1 0 2 4,43 12 12 2 2 0 5 3,76
13 14 4 0 1 2 4,29
Escala de Likert – Caso 2 Quest. 5 4 3 2 1 RM
1 9 0 0 3 9 2,86 2 6 1 6 0 8 2,86 3 5 0 0 4 12 2,14 4 8 1 5 6 1 3,43 5 4 2 4 2 9 2,52 6 3 0 1 5 12 1,90 7 2 1 3 2 13 1,90 8 4 1 2 6 8 2,95 9 6 4 2 1 8 2,95
10 7 2 0 2 10 2,71 11 1 2 1 0 17 1,57 12 1 0 0 3 17 1,33 13 4 0 0 3 14 1,90
Gráfico 10: Características da família referente ao caso 2.
Tabela 4: Ranking Médio da escala Likert dos casos 1 e 2 – SMPP.
119
Feito o somatório pelo valor referente em cada questão assinalada, em cada
questionário respondido; obteve pontuação mínima permitida de treze (13) e máxima
de sessenta e cinco (65) pontos.
O número total foi classificado conforme o gabarito proposto. Na tabela 4
mostra a porcentagem referente ao gabarito proposto pelo coorte da escala de
Likert, em referência ao caso estudado. Em resposta ao caso 1 (diagnosticado para
SMPP), 52% responderam positivamente ao questionário, sendo que 38% dos
respondentes foram considerados como suspeita, porém com valores muito
próximos para serem considerados positivos.
No caso 2, a tendência foi de 81% obterem resultados pertinentes aos valores
correspondentes ao gabarito que considerada negativo para SMPP. Os mesmos
profissionais responderam o estudo de caso 2, sendo que 81% obtiveram valor final
para negativo, 14% mantiveram na faixa de suspeita. A probabilidade de erro do
questionário frente aos casos ficou em torno de 10%.
Na tabela 5 e gráfico 11 representam a distribuição dos valores obtidos
conforme a resposta final de cada questionário, que foram classificados segundo o
gabarito proposto
QUESTIONÁRIO
CASOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
caso 1 47 51 48 62 57 60 65 55 49 54 51 59 34 51 56 62 34 57 51 65 47
caso 2 21 17 24 34 29 23 42 22 47 25 31 27 27 37 54 30 27 23 37 42 21 Tabela 5: Resultado final do questionário da escala de likert, conforme os casos.
Distribuição das respostas dos questionários
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21sujeito
valor caso 1
caso 2
Gráfico 11: Distribuição do valor obtido das respostas dos questionários
conforme gabarito da SMPP.
120
4.7 ANÁLISE – C4.5
Dado o conjunto de resposta, o próximo passo foi submeter ao minerador de
dados, para avaliar quais questões são fortes ou fracas (maior ou menor entropia)
para a classificação do fenômeno. Para isso, foi realizado um padrão de referência
para comparar as respostas obtidas do questionário com os diagnósticos dos casos,
criando uma nova classe.
Para a submissão no C4.5, foram preparados os arquivos com extensão
(.data) que são as respostas de cada questionário, por linha (atributos); outro com
extensão (.names) orienta o programa ao que vai ser feito, são treze questões, tendo
como valores: SIM, ACHO QUE SIM, TALVEZ, ACHO QUE NÃO, NÃO; e como as
classes CERTO, ERRADO E TENDE A CERTO, baseados no quadro 13.
AS RESPOSTAS OS CASOS CLASSE
SUSPEITA POSITIVO NEGATIVO VERDADEIRO FALSO
X X tende a certo
X X errado
X X certo
X X errado
X X errado
X X certo Quadro 13: Resposta de referência do questionário de Likert para o C4.5
O grupo de colunas nomeadas AS RESPOSTAS, é referente as respostas
dadas dos respondentes conforme o questionário; podem ser definidas como
SUSPEITA para a SMPP; POSITIVO- confirmado para a síndrome; NEGATIVO- não
caracteriza a síndrome ou pode ser outro tipo de patologia. O grupo caracterizado
casos é referente aos casos analisados; VERDADEIRO- caso 1, FALSO- caso 2,
vale ressaltar que o inquirido não sabe qual dos casos é SMPP. A CLASSE é o
resultado obtido entre o valor do caso e a resposta final do questionário, conforme o
gabarito do questionário da SMPP definido anteriormente. Por exemplo:
O respondente que respondeu o questionário 1, na interpretação do caso 1
obteve no somatório da escala de Likert o valor 47 como resultado parcial;
classificando pelo gabarito considera como SUSPEITA. Então, como resultou em
suspeita e o caso 1 é verdadeiro, tem como classe TENDE A CERTO. Esse mesmo
121
profissional respondeu o questionário do caso 2, obteve o valor 21 como resultado
parcial; classificado pelo gabarito tem como NEGATIVO. Então, como resultou em
negativo e o caso 2 é falso, tem como classe CERTO.
Essa regra foi utilizada para todos os questionários; após submetido ao
minerador de dados obteve os seguintes resultados.
Dos questionamentos feitos aos respondentes, o nó inicial da árvore de
decisão foi a questão 06 (O cuidador da criança sutilmente solicita exames,
tratamentos ou procedimentos invasivos?). Se a resposta for TALVEZ, ACHO QUE
NÃO ou NÃO, é classificado como ERRADO em 18 casos. Se a questão 06 tem
como resposta SIM, ACHO QUE SIM e a questão 07 (Existem suspeitas pela equipe
multidisciplinar sobre o cuidador da criança?) SIM, ACHO QUE SIM, TALVEZ ou
ACHO QUE NÃO, resulta CERTO em 22 casos classificado e 01 caso não
classificado. Se a questão 07 for NÃO, a resposta é ERRADO em 02 casos
classificados.
Considerando que antes e depois da poda, foi mantido o mesmo tamanho dos
05 nós da composição da árvore, tendo 01 erro na classificação dos 13 atributos
submetidos para análise, equivalendo uma porcentagem de 2,4% ao todo. Que na
estimativa geral equivale a 11,6% na árvore.
Então, basicamente são as questões 06 e 07 do questionário que fazem a
diferença em toda a amostragem analisada pelo minerador de dados (quadro 14).
Quadro 14: Árvore gerada C4.5 - atributo coleta.
122
Pode-se verificar que conforme a figura 40, a representação por meio de
fluxograma facilita a visualização dos resultados que foram gerados após a
submissão da entropia dos dados no software C4.5.
6
7Errado
Errado Certo
Talvez,Acho que não,
Não
Sim,Acho que sim
Sim,Acho que sim,
Talvez,Acho que não
Não
Figura 40: Fluxograma do resultado obtido pelo C4.5 – atributo coleta.
Conforme a resposta do respondente referente ao caso analisado, esse pode
ser considerado certo ou errado. A intenção é caracterizar a SMPP, então as
respostas obtidas devem ser positivas; para isso são descartadas as respostas
negativas (acho que não, não) e a neutra (talvez), porque não irão diagnosticar ou
suspeitar da ocorrência da síndrome. Sendo assim, será considerado errado como
resultado final. Por isso que a questão 06 apresenta alta entropia, isto é, menor
organização dos dados, devido a necessitar de outra questão para, em conjunto,
chegar a um resultado satisfatório.
Caso o profissional de saúde, em especial o médico, não tenha conhecimento
mais aprofundado sobre o assunto a ser tratado, poderá incorrer em erro de
conclusão caso percorra um caminho equivocado. Finalizando, a questão 07
demonstrou ser a mais importante dentre as 13 questões do questionário para a
identificação da SMPP.
4.8 ANÁLISE DA MODELAGEM DO EXPERT SYSTEM - SINTA
Para a construção desse ambiente, foi utilizado o software Expert System –
SINTA, desenvolvido pelo Laboratório de Inteligência Artificial do Ceará – LIA. O
desenvolvimento do Sistema Baseado em Conhecimento fundamentou-se nos
123
dados obtidos das teorias, das literaturas pesquisada e dos resultados do processo
de mineração pelo C4. 5, conforme foram explicitados anteriormente.
O processo de construção consiste em cinco definições importantes para o
sistema especialista. A definição das variáveis, do atributo, dos valores que podem
ser univalorada ou multivalorada, das variáveis-objeto e das perguntas.
As definições das variáveis seguiram o padrão estipulado pelos grupos
levantados na 1ª fase, entretanto foram reagrupados, de forma que contemplassem
os termos para a adequação do sistema.
Nessa construção, foram levantadas quatorze variáveis, com sessenta
atributos ao todo, definidos como multivaloradas ou univaloradas. O valor
considerado como univalorada, representa que a questão poderá ter apenas uma
resposta assinalada, enquanto o valor multivalorado representa que várias respostas
poderão ser assinaladas na mesma questão. O quadro 15 mostra na segunda linha,
a variável “cuidador”, no qual foram atribuídos “três atributos” que relacionam ao
cuidador, o valor para essa variável é univalorada, então, dos três atributos
disponíveis somente poderá escolher um atributo. Entretanto na linha três do
quadro, a variável definida como “comportamento”, foram atribuídos “nove atributos”
que relacionam a essa variável comportamento, o valor foi considerado
multivalorado, então pode-se escolher quantas variáveis foram pertinentes conforme
a pergunta indicativa.
VARIÁVEIS ATRIBUTO VALOR
diagnóstico 3 univalorada
cuidador 3 univalorada
comportamento 9 multivalorada
criança 3 multivalorada
diarreia 2 univalorada
febre 2 univalorada
vômito 2 univalorada
sangue 2 univalorada
s/s diarreia 5 multivalorada
s/s febre 5 multivalorada
s/s vômito 5 multivalorada
s/s sangue 5 multivalorada
doença da criança 9 multivalorada
família 5 multivalorada
Quadro 15: Variáveis SISMUN.
124
Levantadas as variáveis, define-se a variável-objeto como sendo o objetivo da
consulta ao sistema. Os atributos são pertinentes a variável, no total de três
possibilidades de respostas, conforme as respostas selecionadas durante a consulta
e analisadas pelo sistema. O quadro 16 mostra a variáveis-objeto e as
possibilidades de respostas no final da consulta no sistema.
VARIÁVEIS ATRIBUTO valor
diagnóstico
característico para SMPP univalorada
suspeita univalorada
não característico univalorada
Quadro 16: Variáveis-objeto – SISMUN.
As variáveis-objeto têm seu valor como univalorada, então somente é
possível ter uma resposta aceita pelo sistema, nesse caso considera não
característico, quando o valor for inferior a 70%, e característico quando for acima de
80%.
Após a escolha as variáveis-objeto foram feitas as adequações
(reagrupamento) das variáveis para o processo de formulação das perguntas.
Conforme mostra o quadro 17.
VARIÁVEIS ATRIBUTO valor Quem está cuidando da criança?
cuidador Familiar univalorada Profissional univalorada Outro univalorada
Qual o comportamento do cuidador durante o tratamento da criança?
comportamento
sugere procedimentos invasivos multivalorada preocupada com o tratamento multivalorada não se preocupa com a criança multivalorada aptidão teatral multivalorada usa terminologia médica multivalorada cuidador experiente multivalorada relação estreita com a equipe multivalorada tendência a ultrapassar limites multivalorada não deixa a criança responder sobre a doença multivalorada
Como a criança se sente em referência a doença e ao cuidador?
criança
sente protegida quando doente multivalorada sente abandonada quando melhora multivalorada solicita que o cuidador fique sempre por perto multivalorada
A criança apresenta algum desses sinais ou sintomas?
s/s diarréia
aumento das evacuações e frequências multivalorada desidratado multivalorada diminuição da diurese multivalorada hiperemia em região perianal multivalorada abdômen dolorido à palpação multivalorada
Quadro 17: Perguntas e variáveis do Expert SINTA – SISMUN.
125
Posteriormente, baseando-se em regras de produção simples para chegar-se
a um determinado diagnóstico sobre a SMPP, foram estruturadas dezesseis regras
de produção <SE...E...OU...ENTÃO..>, a partir das variáveis cadastradas.
A figura 41 mostra a interface do depurador, no qual as regras são
estruturadas e armazenadas na base de conhecimento do sistema, com a
porcentagem de probabilidade acima de 60% de suspeita de diagnóstico para SMPP
como resposta.
Figura 41: Interface depurador das regras Expert SINTA – SISMUN.
Ao acrescentar novas regras durante o processo de alimentação, ocorreu
uma inconsistência do sistema. Surgiu como primeira regra, a regra 0, no qual o
sistema não considera (LIA, 2008) e posteriormente, a repetição e alteração
aleatória da numeração em outras regras.
126
Foi iniciado todo o processo, e novamente essa fase apresentou a mesma
inconsistência do programa. Entretanto, não interferiu nos resultados das fases
posteriores do sistema.
Na execução da consulta do programa propriamente dito, inicia-se com uma
tela de apresentação padrão na qual sugere mensagem do dia, que são dicas do
desempenho do programa, no qual o usuário tem a opção de desabilitar.
A tela de abertura do programa, conforme a figura 42, definido como SISMUN,
contém uma explicação inicial cujo objetivo é orientar o usuário para a utilidade, do
programa. Relata também para quem se destina e como pode ser utilizada, de forma
clara e simples.
A sua interface aparece da seguinte forma:
Figura 42: Interface de abertura do Expert SINTA –SISMUN.
O texto explicativo. “Este sistema reúne, de forma aplicável, o conhecimento de especialistas sobre a Síndrome de Münchhausen por procuração. Considerada como um tipo de violência doméstica que acomete a saúde infanto-juvenil, onde o agressor é um adulto. Seu objetivo é auxiliar na identificação desse tipo de violência e prover a sua notificação para os órgãos competentes. O SISMUN destina-se aos profissionais, estudantes e pesquisadores das áreas de saúde mental, pediatria e afins. A identificação pode ser diagnosticada de três formas, como: 1. característico para a SMPP; 2. suspeita ; 3. não característico. Durante a consulta, algumas perguntas possuem explicações sobre e por quê. Pressione o botão [POR QUE?] quando disponível para vê-las. Sugestões e pedidos de informação são muito bem-vindos!”
127
Depois de o usuário ter realizado a consulta no SISMUN, a seguir mostra a
interface do resultado de suas respostas. Como exemplo, suponhamos que o
respondente AAST após sua consulta no SINTA-SISMUN obteve como diagnóstico:
suspeita de SMPP no valor de 70% de probabilidade, conforme as questões
respondidas. Para avaliar quais foram as respostas, pode-se verificar pela interface
da “árvore da pesquisa”, que mostra qual o caminho que o usuário seguiu conforme
as questões assinaladas. Há a possibilidade de verificar a interface com “todos os
resultados”, neles estão contidos as informações e valores atribuídos em cada item.
A interface definida como “O sistema especialista” mostra as regras definidas
com os seus valores e atributos. Segue exemplos das interfaces do protótipo,
conforme a figura 43.
Figura 43: Exemplos das interfaces do programa Expert SINTA – SIMUN.
128
O próximo passo foi utilizar os resultados obtidos do minerador de dados,
para refinar o SE. Nesse processo, nos testes de simulação realizados pela
pesquisadora, verificou-se a necessidade de acrescentar variáveis, valores e
modificar algumas estruturas das regras de produção.
Assim sendo, em face dos testes de simulação, foi modificado o padrão de
algumas respostas, que até então não havia a necessidade de responder, pois era
permitido deixar em branco e o sistema entendia como desconhecido. Entretanto,
para o usuário, condicionava-o a selecionar alguma resposta, mesmo não
concordava com alguma alternativa descrita, induzindo-o ao erro e possivelmente ao
diagnóstico.
Como exemplo, o quadro 18 mostra a variável EQUIPE e seus atributos,
acrescido como complemento após os testes e que corresponde à pergunta sobre a
suspeita da equipe multidisciplinar sobre o cuidador da criança. Na variável FAMÍLIA
foi adicionado o atributo “não se aplica”, para que o usuário tenha a opção de marcar
uma característica neutra do item perguntado.
VARIÁVEIS ATRIBUTO valor
família
omissa multivalorada
obedece ao cuidador multivalorada
visitas raras multivalorada
afastada multivalorada
não se aplica multivalorada
casos de óbitos inexplicáveis, morte súbita multivalorada
equipe não univalorada
sim univalorada
talvez univalorada Quadro 18: Variáveis equipe – Expert SINTA – SISMUN.
Para observar o padrão geral das variáveis, atributos e valores que foram
criados para o sistema Expert Sinta - SISMUN, na tabela 06 mostra a quantidade
anterior e posterior de cada item, na avaliação dos testes de simulação.
Foi acrescido o atributo “não se aplica” nas variáveis “comportamento,
criança, S/S diarreia, S/S febre, S/S vômito, S/S sangue, doença da criança e
família”, aumentando a quantidade de atributos individualmente posteriormente.
Acrescentou-se a variável Equipe, com 3 atributos e 1 pergunta para contemplando
a proposta do sistema e do objetivo do estudo, perfazendo um total de 10 perguntas
com 20 regras.
129
ANTES DEPOIS variáveis atributos variáveis atributos
diagnóstico 3 diagnóstico 3 cuidador 3 cuidador 3 comportamento 9 comportamento 10 criança 3 criança 4 diarreia 2 diarreia 2 febre 2 febre 2 vômito 2 vômito 2 sangue 2 sangue 2 s/s diarreia 5 s/s diarreia 6 s/s febre 5 s/s febre 6 s/s vômito 5 s/s vômito 6 s/s sangue 5 s/s sangue 6 doença da criança 9 doença da criança 10 família 5 família 6 equipe 3
Perguntas 9 Perguntas 10 Regras 16 Regras 20 Tabela 6: Aumento das variáveis para o SISMUN.
Com a criação de novas regras no sistema Expert Sinta – SISMUN, a
pesquisadora fez novamente os testes de simulação com as mesmas respostas
obtidas dos 42 questionários da Fase 4 do Passo 4 do processo metodológico.
Pode-se perceber que nessa fase ocorreu a redução do tempo da consulta no
sistema; obteve um resultado de diagnóstico mais rápido, devido a algumas
perguntas serem automaticamente anuladas, devido às escolhas das respostas do
usuário frente as questões apresentadas pelo sistema no qual foram assinaladas.
Comparando os resultados obtidos dos questionários com os resultados do
sistema Expert Sinta – SISMUN, apresentaram com as respostas fornecidas 12%
como falha de diagnóstico e 88% conferiram positivamente para a SMPP.
130
5 CONCLUSÕES
“A manifestação consciente do pensamento, por meio da fala
ou da ação, com qualquer fim, é Arte... De sua primeira a sua
última obra, a Arte é o uso voluntário do espírito e a
combinação de coisas para servir a seu fim”.
(Ralph Waldo Emerson)
Neste capítulo são apresentadas as conclusões deste trabalho em relação
aos objetivos inicialmente propostos, além de serem apontadas direções de
pesquisas encontradas durante o seu desenvolvimento. A apresentação das
conclusões obtidas foi organizada em quatro itens:
1. Estruturar o raciocínio para fundamentar a suspeita de diagnóstico da SMPP
utilizando métodos de Inteligência Artificial.
O conhecimento empírico do especialista torna-se abrangente nesse
ambiente frente ao fenômeno estudado; por isso, deve-se condensar ao máximo o
foco que se queira estudar, para poder contemplar a natureza deste trabalho
produzindo e simplificando a suas características, reproduzindo em máquinas, para
agirem como os pensamentos pré-definidos dos seres humanos. Após o
levantamento dos dados, foram utilizadas ferramentas de inteligência artificial para a
construção do sistema especialista, fato que ocorreu desde a sua ontologia,
concepção inicial, estruturação, testes até a aceitação final do protótipo.
2. Obter uma contribuição à teoria que caracterizasse a suspeita da SMPP,
utilizando métodos automáticos indutivos de aprendizagem.
Nesse aspecto, a contribuição de teorias que caracterizem a SMPP, por meio
de métodos indutivos, tais como as regras de produção, veio ao encontro da
proposta alcançada. Foram utilizados atributos/dados levantados de diagnósticos
fechados e comprovados sobre esse tipo de maus-tratos, acometido contra crianças
e adolescente. Após, levantamento dos dados, os mesmos foram refinados e
analisados. Com os dados gerados, foi possível complementar a teoria de SMPP
existente.
131
3. Validar a contribuição à teoria junto aos profissionais de saúde na
identificação da SMPP.
A validação da teoria parte da premissa de se considerar a violência como
fenômeno, devido a ocorrer em qualquer lugar. Os profissionais utilizados para a
avaliação e validação do instrumento desenvolvido para essa finalidade foram
escolhidos pela abordagem da rede informal, então deveriam ser de lugares
diferentes. Foram utilizados em dois momentos importantes no desenvolvimento do
trabalho. No primeiro momento, contribuíram para refinar o instrumento, adaptando-
o para a nossa realidade e adequando os termos para evitar ambiguidades. No
segundo momento, foram validadas desde as categorias levantadas até a teoria
proposta sobre a suspeita da SMPP. Essa contribuição proporcionou um
complemento das informações sobre as características da SMPP.
4. Desenvolver um protótipo que se sirva dos elementos acima descrito na
identificação da SMPP.
O desenvolvimento de um protótipo não consiste somente na interface, deve
existir uma base de conhecimento consistente, um especialista que alimente essa
base adequadamente, um mecanismo de aprendizagem que contemple os objetivos
propostos, testes de simulações/treinamentos para refinamento do sistema. Sendo
assim, neste trabalho, foi respondido conforme o refinamento do levantamento dos
dados, validação das variáveis, consistência da teoria, indução de regras,
conhecimento das variáveis fortes e fracas, enfim, o desenvolvimento do protótipo
realizado no Expert SINTA, denominado SISMUN- Sistema de Identificação da
Síndrome de Münchhausen por procuração.
O objetivo deste estudo foi construir em um sistema especialista, baseado em
metodologias de Inteligência Artificial, que auxilie os profissionais da saúde e que
sirva de apoio à decisão para a fundamentação e diagnóstico da suspeita de
violência acometida contra crianças e adolescentes pela SMPP.
Entretanto para o desenvolvimento dessa dissertação são explicitadas
algumas conclusões de ordem conceitual, dentre as quais, vale ressaltar aquelas
que na intersecção dos relacionamentos e das abordagens empíricas, afloraram
durante o desenvolvimento do trabalho.
132
Para esse processo, buscou-se uma literatura de abordagem ampla, na forma
de não ficar restrito a (pre)conceitos estabelecidos de poucos autores ou estudos.
Pelo contrário, pode-se principalmente comparar os estudos encontrados e
selecionar os conceitos qualificados para compor essa pesquisa.
O levantamento histórico sobre a SMPP, fez abordar conceitos e pre-
conceitos sobre assuntos, muitas vezes mascarados, em nossa sociedade. Transpor
essa barreira inicial depara em outra, pois a manifestação da forma desse transtorno
se dá no adulto, porém o abuso é acometido contra a integridade da criança ou
adolescente. Os modelos nacionais e internacionais existentes não fornecem
informações suficientes para diagnosticar com confiabilidade, caracterizando a
síndrome (SMPP) como doença rara ou diagnostico de exclusão.
A analogia com as sete artes nos conduz, principalmente, ao empirismo do
desenvolvimento do ser humano. Sendo assim, enxergar de vários prismas o mundo
que o cerca, é avaliar e reavaliar os conceitos. Nessa comparação, foram levantadas
as questões de sensibilização, teorização e conscientização da SMPP;
demonstrando que não é tão rara quanto se imagina, talvez, seja subdiagnosticada e
por consequência subnotificada.
Trabalhar com a rede informal na pesquisa nos possibilitou rever conceitos,
ao analisar os resultados das respostas dos questionários, baseados nos valores de
concordância e discordância, nos quais se pode verificar a variância sobre a
característica do perfil dos respondentes. Isto se fez necessário para a compreensão
dos possíveis erros de refinamento do sistema especialista. Caracterizar o tipo de
perfil dos respondentes, com o padrão de respostas, pode desenhar um perfil para
trabalhos futuros.
A utilização da tecnologia, como ferramenta para tomada de decisão,
contribuiu para a implementação da teoria da SMPP. Dado o conjunto submetido ao
minerador de regras de indução de conhecimento, este possibilitou a descoberta da
questão que apresentou ter maior entropia (maior ganho de informação), entretanto
a definição da questão fundamental tem ligação direta sobre a qualidade de
observação do profissional, frente à atuação de abordagem da criança – doença –
família. No que se refere ao protótipo utilizado, foi perceptível para a pesquisadora a
facilidade do manuseio, a simplicidade das regras e essa construção, permite que o
conhecimento gerado, possa ser utilizado em qualquer área que atue com crianças e
133
adolescentes. A simplicidade e a clareza também foram consideradas como ponto
forte deste trabalho.
Como ponto fraco, a programação do SISMUN apresentou inconsistência em
suas regras, após a inserção de novas regras e consultas. Entretanto não alteraram
os resultados satisfatórios alcançados quando comparados com o padrão de
referência.
De maneira geral, os resultados da pesquisa sinalizam que a busca de
padronização e a validação de abordagens da área saúde poderão representar um
grande avanço para o processo de definição do diagnóstico de maus-tratos,
especificamente a SMPP. Principalmente, para os pesquisadores que atuam na área
de violência infanto-juvenil; entretanto com o aumento da violência em nossa
sociedade, outros grupos poderão fazer parte desse processo.
É importante ressaltar que a violência contra a criança e adolescente pode
assumir tantas formas quanto forem as normas criadas. Logo caracterizar alguma
coisa – atos, atitudes, comportamentos, situações – como violência, é atribuir-lhe um
valor. Por sua estrita ligação com a ideia de transgressão de regras, a ideia de
violência está carregada de valores. Valores estes que poderão ser positivos ou
negativos, de acordo com as referências de cada um. As reflexões, os discursos, os
estudos, as opiniões públicas sobre a violência, traduzem avaliações que de
maneira alguma são isentas de julgamento de valor e, por sua vez, pensam sobre as
situações entendidas e sobre ações efetuadas. Nesta questão de valores, que
caracteriza a ineficiência dos programas e/ou serviços que buscam alternativas de
atendimentos a crianças e adolescentes vítimas de violência. Considerar que a
violência ocorre somente pela aparência pode levar a um equivoco. Por isso a
importância de desenvolver um protótipo para identificação da SMPP, que auxilie o
profissional de saúde a diagnosticar esse tipo de violência contra a saúde da criança
e do adolescente; ou seja, incorporá-la em sua prática profissional, usando-a no
emprego diário dos diagnósticos.
Acredita-se que a forma sob a qual foi abordado esse complexo, porém
intrigante, assunto foi suficiente para que fossem alcançados os objetivos propostos.
Esta dissertação pode ser fundamental para incentivar programas de
intervenção e prevenção da violência contra crianças e adolescentes, promover uma
reflexão sobre a assistência do cuidador e fomentar alteração no ensino educacional
vigente do profissional de saúde.
134
5.1 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
A partir do desenvolvimento deste estudo, surgiram algumas investigações
possíveis a serem tomadas como sugestões para trabalhos futuros:
No âmbito acadêmico:
ë tratamento de conflitos e dados incompletos;
ë validação do SE - SISMUN com casos clínicos reais;
ë ampliar a base de conhecimento do SE – SISMUN;
ë implantação dos sistemas informatizados das redes públicas e privadas;
ë criação de um software para identificar a SMPP (SISMUN);
ë ampliar estudos sobre a dinâmica da violência doméstica;
ë utilização do SE – SISMUN para treinamento acadêmico.
Na área organizacional:
ë propor um protocolo da SMPP;
ë propor um processo de Notificação, ao órgãos competentes, obrigatória;
ë quando da ocorrência de casos de violência;
ë desenvolver materiais informativos específicos SMPP.
135
REFERÊNCIAS
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Century Fox Television, Ten Thirteen Productions, X-F Productions, 2002. serie TV. Vol1(180 min) Dolby 2.0, fullscreen, color. A teia de chocolate/Merci pour Le chocolat. Direção: Claude Chabrol. Produção: Marin Karmitz. Roteiro: Claude Chabrol e Caroline Eliacheff, baseado em livro de Charlotte Armstrong. Fotografia: Renato Berta. Distribuição: First Run Features / Warner Bros. França: Le Studio Canal+ / France 2 Cinéma / CAB Productions / YMC Productions / TSR / MK2 Productions / L'Office Federal de la Culture / Suisse Succes Cinéma / Teleclub AG, 2000. 01 DVD (96 min.). color. Chicago Hope – 1ª temporada. Direção: Bill D'Elia, James Frawley, Adam Arkin, Martha Mitchell, Michael Schultz, Oz Scott, Kenny Ortega, James C. Hart, Mark Harmon, James R. Bagdonas, Stephen Cragg, Jay Tobias, Lou Antonio, Peter Berg, Tony Bill. Produção: Kevin Arkadie, Henry Bromell. Roteirista: David E. Kelley, Michael Nankin, Linda McGibney, Kevin Arkadie, Dawn Prestwich, Nicole Yorkin, Danielle Alexandra, David Amann, Remi Aubuchon, Stephen Beck, Peter Berg, Ian Biederman, Michael Braverman, Henry Bromell, Robert Burgos. Fotógrafo: James R. Bagdonas, Walt Fraser, TIM Suhrstedt, Kenneth D. Zunder. EUA: 20th Century Fox Television, David E. Kelley Productions, 1997. serieTV. Inglês: Dolby5.1/2.0, letterbox, color. ER – 6ª temporada. Direção e Produção: John Wells, Michael Crichton, Lydia Woodward. Roteiro: Michael Crichton, David Zabel, John Wells, Jack Orman, Lidia Woodward, Joe Sachs, Dee Johnson, Neal Baer, Paul Manning, Carol Flint et al. Fotógrafo: Richard Thorpe, Arthur Albert, Héctor R. Figueroa, James Jansen, Jamie Maxtone-Graham, Anthony R. Palmieri. Distribuição: Warner Home Vídeo. EUA: Constant c Productions, John Wells Productions, Amblin Entertainment, Warner Bros. Television, Amblin Television, Hands Down Entertainment, 2000. serieTV. 06 DVDs (1054 min.), Inglês: Dolby 2.0, widescreen, color. Grey’s anatomy – 1ª temporada. Direção: Peter Horton. Criação: Shonda Rhimes. Produção: Shonda Rhimes, Mark Gordon, Betsy Beers, Jim Parriott, Tammy Ann Casper, Rob Corn, Tony Phelan, Joan Rater, Gabrielle G. Stanton, Harry Werksman, Linda Klein, Mimi Schmir, Zoanne Clack, Stacy McKee, Jeff Rafner, Mark Foreman. Fotógrafo: Distribuidor: Walt Disney. EUA: ABC Studios. SONY Channel, 2005. serieTV. 06 DVDs (387 min.), Inglês: Dolby5.1, widescreen, color. House, MD – 2ª temporada. Criação: David Shore. Produção: Paul Attanasio, Katie Jacobs, David Shore e Bryan Singer,. EUA: Heel and Toe Films, Bad Hat Harry Productions e NBC Media Studios. Universal Channel, 2005. serieTV. 06 DVDs (960 min.), Inglês: Dolby5.1/2.0, letterbox, color. Law & Order: Special Victims Unit – 3ª temporada. Direção: David Platt, Constantine Makris, Juan José Campanella, Jean de Segonzac, Arthur W. Forney Produção: Dick Wolf, Ted Kotcheff, Neal Baer, Patrick Harbinson, Robert Nathan, Gail Barringer, Robert Palm, Peter Leto, Amanda Green, David J. Burke, Dawn DeNoon, Judy McCreary, Randy Roberts, Peter Jankowski, David Declerque. Roteiro: Dick Wolf, Dawn DeNoon, Lisa Marie Petersen, Jonathan Greene, Michele Fazekas, Tara Butters, Amanda Green, Patrick Harbinson, Judy McCreary, Robert F. Campbell, Wendy West, Jeff Eckerle, Jose Molina , Michael R. Perry, Neal Baer.
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Fotografia: Geoffrey Erb, George Pattison, Tony C. Jannelli. EUA: Wolf Films, NBC Universal Television, Studios USA Television, Universal Network Television, 2006. serie TV 06 DVD (990 min.) Dolby 2.0, fullscreen, color. Nip/tuck – 3ª temporada. Direção: Ryan Murphy, Michael M. Robin, Elodie Keene, Craiq Zisk, Nelson McCormick, Jamie Babbit, Jeremy Podeswa. Produção: Patrick McKee, Richard Levine, Jennifer Salt, Lynnie Greene, Sean Jablonski, James S. Levine, Hoot Maynard. Roteiro: Ryan Murphy, Sean Jablonski, Jennifer Salt, Lynnie Greene, Richard Levine, Brad Falchuk, Hank Chilton. Fotografia: Chistopher Baffa. Distribuidora: Warner Home Vídeo. EUA: Hands Down Entertainment, Ryan Murphy Productions, Shephard / Robin Productions, Shephard/Robin Company, The, Stu Segall Productions, Warner Bros. Television, 2005. serie TV (min.), 06 DVD (701 min.) Dolby 2.0, widescreen, color. O despertar de um homem/This Boy’s Life. Direção: Michael Caton-Jones. Produção: Art Linson. Roteiro: Robert Getchell, baseado em livro de Tobias Wolff . Fotografia: David Watkin. EUA: Warner Bros, 1993. 01 DVD (115 min.), son., color. O sexto sentido/The sixth sense. Direção e Roteiro: M. Night Shyamalan. Produção: Kathleen Kennedy, Frank Marshall, Barry Mendel e Sam Mercer. Fotografia: Tak Fujimoto. Efeitos Especiais: Dream Quest Images. EUA: Hollywood Pictures / Spyglass Entertainment, 1999. 1 DVD (106 min.), son.,color. Os Outros/The others. Direção e Roteiro : Alejandro Amenábar. Produção: Fernando Bovaira, José Luis Cuerda e Park Sunmin. Fotografia: Javier Aguirresarobe. Distribuição: Miramax Films / Dimension Films. EUA: Miramax Films / Le Studio Canal+ / Cruise-Wagner Productions / Las Producciones del Escorpión / Sogecine, 2001. 01 DVD (114 min.), dolby digital 5.1, fullscreen, color. Segredos na noite/The Night Listerne. Direção: Patrick Stettner. Produção: Jill Footlick, John Hart, Robert Kessel e Jeff Sharp. Roteiro: Patrick Stettner, Armistead Maupin, Terry Anderson. Fotografia: Lisa Rinzler. Distribuição: Miramax Films / Imagem Filmes. EUA: IFC Films / Fortissimo Films / Hart-Sharp Entertainment, 2006. 01 DVD (91 min.), widescreen, dolby digital 5.1, color. Seinfeld – 7ª temporada. Direção: Andy Ackerman. Produção e Roteiro: Larry David, Jerry Seinfeld. Produtor: Jerry Seinfeld, Larry David, TIM Kaiser, George Shapiro, Howard West, Tom Cherones. Fotógrafo: Wayne Kennan, Charles W. Short, Jerry D. Good, Robert Berry, George La Fountaine Sr. Distribuidora: Sony Pictures. EUA: Castle Rock Entertainment, West-Shapiro, 1995. serieTV. 04 DVDs (544 min.), Standard 1.33:1 [4x3]., color. Sim Senhor!/Yes Man. Direção: Peyton Reed. Produção: Jim Carrey, David Heyman e Richard D. Zanuck. Roteiro: Nicholas Stoller, Jarrad Paul e Andrew Mogel, baseado no livro de Danny Walace. Fotografia: Robert D. Yeoman Distribuição: Warner Bros. EUA, 2008. 01 DVD (104 min), dolby digital 2.0, Widescreen, color. Uma chamada perdida/One missed call. Direção: Eric Valette. Produção: Broderick Johnson, Andrew A. Kosove, Scott Kroopf, Jennie Lew Tugend e Lauren
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Weissman. Roteiro: Andrew Klavan, baseado em livro de Yasushi Akimoto e em roteiro de Minako Daira . Fotografia: Glen MacPherson. Efeitos Especiais: Zoic Studios. Distribuição: Warner Bros. Pictures. EUA/Alemanha/Japão: Alcon Entertainment / Intermedia Films / Missed Call Productions / Kadakowa Pictures / Equity Pictures Medienfonds GmbH & Co. KG IV, 2007. [original 2003]. 01 DVD (87 min.), widescreen, dolby digital 5.1, color. Documentos Consultados ADSHEAD, G. Evidence-based medicine and medicine-based evidence: the expert witness in cases of factitious disorder by proxy. J Am Acad Psychiatry Law, v.33, n.1, p.99-105. 2005. ADSHEAD, G. e K. BLUGLASS. Attachment representations in mothers with abnormal illness behaviour by proxy. Br J Psychiatry, v.187, Oct, p.328-33. 2005. AL-ATEEQI, W., I. SHABANi, et al. Child abuse in Kuwait: problems in management. Med Princ Pract, v.11, n.3, Jul-Sep, p.131-5. 2002. ALMEIDA, M.; BAX, M. Uma visão geral sobre ontologias: pesquisa sobre definições, tipos, aplicações, métodos de avaliações e de construções. In. Ci. Inf., Brasília, v.32, n.3, p.7-20. set-dez. 2003. ARMUS, M. Uma aproximacion a los fenômenos intersubjetivos em juego em Síndrome de Munchausen por poder. Disponível em: <http://www.sps.org.ar/munchausen.htm ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6023: referências bibliográficas. Rio de Janeiro, 1989. AYOUB, C. C., R. ALEXANDER, et al. Position paper: definitional issues in Munchausen by proxy. Child Maltreat, v.7, n.2, May, p.105-11. 2002. BALLONE, GJ - Personalidade Borderline - in. PsiqWeb, Internet. Disponível em <http://www.psiqweb.med.br/forense/border2.html>. Acesso em 15,abril,2008. BAPPAL, B., M. GEORGE, et al. Factitious hypoglycemia: a tale from the Arab world. Pediatrics, v.107, n.1, Jan, p.180-1. 2001. BARACCHINI, A., N. ASSANTA, et al. [Description of two cases of Munchausen syndrome by proxy]. Minerva Pediatr, v.47, n.3, Mar, p.73-6. 1995. BASKIN, D. E., F. STEIN, et al. Recurrent conjunctivitis as a presentation of munchausen syndrome by proxy. Ophthalmology, v.110, n.8, Aug, p.1582-4. 2003. BEZERRA, Ricardo A.S.; SILVESTRE, Ricardo S.; NOGUEIRA, José H.M.; ALCANTARA, João F.L.; PEQUENO, Tarcísio C.; CASTRO, Rafael A.; CORREIA, Shirlene H. Expert SINTA: Visual Component Library versão 1.1. Universidade Federal do Paraná. 1998
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161
APÊNDICES
162
APÊNDICE A – PARTE DOS DADOS AGRUPADOS REFERENTES AO ANTES E
DEPOIS DA AVALIAÇÃO PELOS ESPECIALISTAS
antes
FAMÍLIA 19 ACREDITA NA AÇÃO DO CUIDADOR 20 ACREDITA SER CUIDADOR ZELOSO 21 ACREDITA QUE CUIDADOR INCAPAZ DE FAZER MAL 22 OMISSO 23 VISITAS RARAS 24 AFASTADA 25 VARIOS MEMBROS COM DOENÇA SÉRIA 26 CASOS DE MORTE SÚBITA, INEXPLICÁVEL, ÓBITOS
depois
FAMÍLIA 19 ACREDITA NA AÇÃO DO CUIDADOR 20 ACREDITA SER CUIDADOR ZELOSO 21 ACREDITA QUE CUIDADOR INCAPAZ DE FAZER MAL 22 OMISSO 23 VISITAS RARAS 24 AFASTADA 25 VARIOS MEMBROS COM DOENÇA SÉRIA 26 CASOS DE MORTE SÚBITA 27 CASOS DE MORTE INEXPLICÁVEL 28 OBITOS
antes
CRIANÇA / ADOLESCENTE 29 CONIVENTE 30 QUER CUIDADOR PERTO 31 SENTE PROTEGIDA QUANDO DOENTE 32 SENTE NEGLIGENCIADA QUANDO SAUDÁVEL
33 ESCOLARIDADE: [1] alfabetizado, [2] não alfabetizado, [3] desconhecido, [4] não informado
34 SEXO 35 CRIANÇA POSIÇÃO NA FAMÍLIA/FILHOS 36 IDADE:[1] RN, [2] Ablactante, [3] Pré-escolar, [4] Escolar 37 IDADE: Adolescente 38 IDADE: não informado ou em branco
depois
CRIANÇA / ADOLESCENTE 29 CONIVENTE 30 QUER CUIDADOR PERTO 31 SENTE PROTEGIDA QUANDO DOENTE 32 SENTE NEGLIGENCIADA QUANDO SAUDÁVEL
33 ESCOLARIDADE: [1] não alfabetizado, [2] ideal, [3] não informado, [4] ?, [5] em branco.
34 SEXO 35 CRIANÇA POSIÇÃO NA FAMÍLIA/FILHOS
36 IDADE: [1] 0-30d, [2] 31d - 3a 11m 29d, [3] 4a - 6a11m29d, [4] 7a- 14a11m29d, [5] 15a - 17a11m29d, [6] não informado.
163
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO: BLOCO A – ESCALA THURSTONE
I. Assinale quantas opções descritivas correspondem na situação em
análise.
O cuidador apresenta (ser):
( ) simpático ( ) curiosa na evolução da doença e tratamento
( ) articulado ( ) indiferente sobre os riscos para a criança
( ) inteligente ( ) agressiva quando contrariada
( ) comunicativo ( ) não sair de perto da criança
( ) dedicado ( ) alegar que criança é alérgica a vários alimentos
( ) experiente nos cuidados ( ) alegar que criança sempre foi doente
( ) devotado aos cuidados ( ) alegar que "perdeu" a vida para cuidar da criança
A família apresenta (ser) :
( ) omissa
( ) afastada
( ) obedecer as ordens do cuidador
( ) visitas são raras
( ) acreditar nas ações do cuidador
( ) óbitos inexplicáveis ou morte súbita
( ) doenças incomuns com algum membro
164
APÊNDICE C – QUESTIONÁRIO: BLOCO B – ESCALA DE LIKERT
II. Assinale somente uma resposta.
Questionário para avaliação da suspeita da Síndrome de Münchhausen por procuração Sim
Acho que sim
Talvez Acho que não
Não
01 A criança apresenta sinais e/ou sintomas persistentes?
02 A suposta doença da criança apresenta-se como incomum, rara e/ou inexplicável?
03 A criança já foi submetida há vários tratamentos, internações ou avaliações com diferentes profissionais?
04 Os sinais e sintomas da criança são compatíveis com a suposta doença?
05 Existe alguma discrepância nos achados clínicos e/ou laboratoriais em referência a história da doença da criança?
06 O cuidador da criança sutilmente solicita exames, tratamentos ou procedimentos invasivos?
07 Existem suspeitas pela equipe multidisciplinar sobre o cuidador da criança?
08 Os sinais e sintomas da criança são vistos, relatados ou se intensificam somente pelo cuidador?
09 O cuidador apresenta-se como devotado ao tratamento, mas sem aparentar preocupação com os efeitos dos procedimentos na criança?
10 Sobre a doença da criança, há ocorrência de febre e não apresentar alguns desses sinais/sintomas como: prostração, calafrios, tremores, temperatura alterada.
11 Há ocorrência de apresentar sangue e não apresentar alguns desses sinais/sintomas como: anemia, descorado, pressão arterial diminuída, fraqueza.
12 Há ocorrência de apresentar vômito e não apresentar alguns desses sinais/sintomas como: hiperemia esofágica, desidratação, perda do apetite, palidez.
13 Há ocorrência de apresentar diarreia e não apresentar alguns desses sinais/sintomas como: aumento das evacuações e frequências, desidratado, perda do apetite
165
APÊNDICE D – QUESTIONÁRIO: BLOCO C – ESCALA NOMINAL
CASO 1 Questionário:
Nome: Idade: ( ) M ( ) F
Profissão: Formado ano: UF:
Especialização: Formado ano: UF:
Trabalha como profissional:
Assistencial/consultório/ambulatório ( ) Não ( ) Sim Tempo:
Docente em ensino técnico/superior ( ) Não ( ) Sim Tempo:
166
APÊNDICE E – QUESTIONÁRIO: ORIENTAÇÕES GERAIS
ORIENTAÇÕES GERAIS
Prezado(a) Doutor(a), Saudações! Venho por meio desta, convidá-lo a responder dois questionários referentes ao meu trabalho de pesquisa; parte integrante da dissertação de mestrado em Tecnologia em Saúde - PUCPR. Como critério de inclusão: Profissionais médicos e/ou enfermeiros, que assistem ou já assistiram crianças e/ou adolescentes, ambulatorial e/ou hospitalar, com mais de 06 meses de experiência profissional. Se caso aceitar em responder os questionários, eu, Alessandra Andréa da Silva Tetzlaff, comprometo a manter a confidencialidade sobre os dados coletados dos profissionais, bem como a privacidade de seus conteúdos, como preconizam os Documentos Internacionais e a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde. Assim sendo, deverá: * assinar termo de compromisso (folha1)
* ler o caso 1 (folha2)
* preencher seus dados caso 1 e *responder o questionário 1 (folha3) * ler o caso 2 (folha4)
* responder o questionário 2 (folha5)
Desde já agradeço a atenção e me coloco a disposição para eventuais esclarecimentos. Att.: __________________________ Alessandra Andréa da Silva Tetzlaff Fone res. 41 33649130 Fone cel. 41 91156964 [email protected] http://lattes.cnpq.br/6924823684397876
167
APÊNDICE F – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, .............................................................................................................................. ,
RG Nº......................................................................., estou sendo convidado a
participar de um estudo denominado: Sistema de apoio a decisão na identificação da
Síndrome de Münchhausen por procuração, baseado em metodologias da
inteligência artificial. Cujo objetivo geral é modelar um sistema de apoio à decisão
para o profissional da saúde, como suporte na fundamentação da suspeita de
ocorrência de violência acometida contra crianças e adolescentes pela SMPP.
Sei que para o avanço da pesquisa a participação de voluntários é de
fundamental importância. Caso aceite participar desta pesquisa, responderei a um
questionário elaborado pelos pesquisadores, que consta de questões fechadas e
objetivas, referentes a alguns casos da prática de profissionais de saúde.
Estou ciente de que minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome, ou
qualquer outro dado confidencial, será mantido em sigilo. A elaboração final dos
dados será feita de maneira codificada, respeitando o imperativo ético da
confidencialidade.
Estou ciente de que posso me recusar a participar do estudo, ou retirar
meu consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar, nem sofrer
qualquer dano.
A pesquisadora envolvida com o referido projeto é a Mestranda Alessandra
Andréa da Silva Tetzlaff, com quem poderei manter contacto pelo telefone: (41)
9115-6964; sob orientação do Prof. Dr. Marcos Augusto Hochuli Shmeil.
Estão garantidas todas as informações que eu queira saber antes, durante
e depois do estudo.
Li, portanto, este termo, fui orientado quanto ao teor da pesquisa acima
mencionada e compreendi a natureza e o objetivo do estudo do qual fui
convidado a participar. Concordo, voluntariamente em participar desta
pesquisa, sabendo que não receberei nem pagarei nenhum valor econômico
por minha participação.
Curitiba, _____de ___________ de 2008.
168
APÊNDICE G – QUESTIONÁRIO: CASO 1
CASO 1
Admitida pela primeira vez no serviço de Pediatria Geral nesse hospital,
Renata 2 anos e 9 meses acompanhada pela mãe que relata estar se
recuperando de uma pneumonia pós-varicela. Ao exame físico, a criança
apresentava um aspecto geral saudável, ainda que estivesse com uma
expressão de tristeza e pouco se expressava, obedecia a qualquer comando
feito pela mãe, ausculta pulmonar limpa com MV+ bilateral, esquema vacinal em
dia e com outras vacinas opcionais aplicadas em clínicas particulares. O seu
peso e altura estavam apropriados para sua idade. A história clínica da criança
apresentava várias enfermidades simples, sendo internada em diferentes
hospitais e clínicas, sem ter um pediatra de referência. A mãe, apresentando ser
bem simpática e com um conhecimento aprofundado sobre a doença, relata
estar divorciada e ser dona de casa por necessidade, pois tem que cuidar da
filha que está sempre doente e não poder contar com a ajuda do pai, pois o
mesmo não se interessa pela criança. Nos quatro meses posteriores a essa
consulta, a criança foi encaminhada várias vezes para o hospital por apresentar
febre e diarréia. Estes sintomas não foram efetivamente comprovados pelos
médicos que a tratavam, sendo assim a mãe apresentava hostilidade com a
equipe de enfermagem por acreditar que não estavam preparados e nem
interessados em cuidar da doença diferente da sua filha. Quando Renata estava
com 3 anos e 2 meses, foi novamente hospitalizado, devido apresentar fezes
com sangue, conforme relato de sua mãe. Nas análises clínicas e laboratoriais
realizadas para esse fim, apresentou exames na faixa de normalidade. Durante
todo o transcurso de 6 meses desde a primeira internação, foram realizados 4
análises de sangue, 6 análises de urina, 2 uroculturas, 3 coproculturas, 2
parasitológico de fezes, 2 radiografias de tórax e 5 abdominal, 2 ecografias
renais e de abdomem, exames imunológicos e de má-absorção, 2 testes de HIV,
3 hemogramas e hemoculturas, 1 exames de eletrólitos séricos e urinários
169
APÊNDICE H – QUESTIONÁRIO: CASO 2
CASO 2
Gustavo, com um ano e cinco meses de idade. Foi atendido no serviço de
emergência do hospital com quadro de edema inflamatório dos membros
inferiores e lesões purpúricas nos membros e pavilhão auricular, de
aparecimento agudo, com menos de 12 horas de evolução, com piora
progressiva. A mãe aparenta estar calma, mas pergunta insistentemente o que
está acontecendo com o seu filho, preocupada com o estado da criança não fica
longe dele em nenhum momento. Refere que ele teve um episódio de febre e
diarréia uma semana antes do início do quadro, e encontrava-se em tratamento
para anemia ferropriva, em outro serviço desde o nascimento. Não trouxe
nenhum exame ou medicamento que comprove a anemia. Mantém aleitamento
materno, utiliza alimentação adequada para a idade. Ao exame físico o estado
geral permanecia preservado e a criança estava afebril, porém chorosa a
manipulação. Observavam-se lesões edematosas, violáceas, de configuração
numular, assumindo formato em alvo, distribuídas nos membros inferiores,
superiores e na face. O restante do exame físico encontrava-se inalterado. Os
exames complementares mostravam leucocitose discreta. Exame de rotina de
urina, dosagem sérica das enzimas hepáticas, uréia e creatinina estavam
normais. Ao exame histopatológico da lesão cutânea constatou-se uma vasculite
leucocitoclástica. A imunofluorescência direta não foi realizada. Durante os dez
dias de internamento, a mãe aparentava estar bem abatida, carinhosa com a
criança e referia ser viúva. Durante a abordagem da enfermagem, referia ser
separada e não saber aonde estava o pai da criança, ele nem mesmo o viu
quando nasceu. A mãe não tinha mais contato com a família, e não quis relatar o
motivo. As lesões desapareceram espontaneamente, não se observando
recidiva em um ano de acompanhamento.
170
APÊNDICE I – LEVANTAMENTO DE DADOS DOS TRANSTORNOS MENTAIS
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32
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42
BR
2006
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32
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171
APÊNDICE J – ÁRVORE GERADA PELO C4.5 – DIAGNÓSTICO
172
ANEXOS
173
ANEXO A – PROTOCOLO HOSPITALAR DE EVOLUÇÃO DA SÍNDROME DE
MÜNCHHAUSEN POR PROCURAÇÃO
FONTE: SANDERS,1999.
174
ANEXO B - ALGORITMO MEDAL PROJECT
(Autorizado pela Instituição, somente para fins de pesquisa.)
Copyright (c) 2006-2007, Institute for Algorithmic Medicine, Houston, TX, USA.
Purpose: To identify clinical findings that may indicate the diagnosis of Munchausen
syndrome by proxy.
Citations with documentation.
44.13.01
Medal Project 2003. See disclaimer.
data enter
Are you evaluating a patient for the diagnosis of Munchausen syndrome by proxy? (Y or N) Y :-):-):-)
Does the parent or guardian seem excessively devoted to the patient? (Y or N) Y :-):-):-) 1
Did the patient's illness present in an unusual way or follow an unusual clinical course? (Y or N) Y :-):-):-) 1 Are signs and symptoms not substantiated by objective laboratory or imaging findings? (Y or N) Y :-):-):-) 1
Does the patient have wounds that fail to heal as expected? (Y or N) N :-):-):-) 0 Has the patient been infected with unusual pathogens in the absence of a defect in host defenses? (Y or N) Y :-):-):-) 1
Does the patient's family have other children affected by unusual diseases? (Y or N) N :-):-):-) 0
Does the child 's condition worsen after the parent or guardian has been present? (Y or N) Y :-):-):-) 1
Are drug or toxicologic analysis positive for substance not prescribed for the patient? (Y or N) N :-):-):-) 0 Is the parent or guardian seen injecting something into an infusion line? (Y or N) N :-):-):-) 0
Has the patient been seen by multiple physicians or admitted to multiple hospitals? (Y or N) Y :-):-):-) 1 Have key signs and symptoms only been seen by the parent or guardian? (Y or N) Y :-):-):-) 1 Is the parent or guardian unconcerned about the risks posed to the patient by tests or procedures? (Y or N) Y :-):-):-) 1
175
Is there evidence that the parent or guardian has tampered with specimens, documents or records? (Y or N) Y :-):-):-) 1 Do the parent or guardian have a history of making false allegations of sexual and physical abuse? (Y or N) Y :-):-):-) 1 Does the parent or guardian vehemently deny an allegations of causing the patient's condition? (Y or N) N :-):-):-) 0 calculate result data complete? Yes
evaluation appropriate? Yes :-):-):-) number of features that could indicate Munchausen syndrome by proxy 10
Is a further investigation warranted? Yes
176
ANEXO C – MÉTODO DE FABRICAÇÃO DOS SINAIS E SINTOMAS PARA
DOENÇAS E A CORRESPONDÊNCIA ESTRATÉGICA.
Fonte: ROSEMBERG, 1987