188

dr inż. Marcin Motnyk

Wyższa Szkoła Ekonomiczno-Humanistyczna

W Bielsku-Białej

POPRAWA SKUTECZNOŚCI ZARZĄDZANIA ŚRODKAMI

FINANSUJĄCYMI LECZENIE I PROFILAKTYKĘ WYBRANYCH CHORÓB NOWOTWOROWYCH

(CZĘŚĆ 1 – ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE)

Streszczenie: Poprawa skuteczności zarządzania środkami przeznaczonymi na leczenie i profilaktykę

chorób nowotworowych może być jedną z dróg prowadzących do wzrostu liczby uratowanych

pacjentów. Do poprawy skuteczności zarządzania można wykorzystać narzędzie w postaci modelu

wspomagającego proces podejmowania decyzji. Model taki, maksymalizujący liczbę uratowanych

pacjentów, wskaże optymalne ścieżki poprawy stanu obecnego. Niektóre z badanych przez model chorób

wykazują tendencję polegającą na obniżce kosztów całkowitych leczenia i profilaktyki wraz z

obejmowaniem badaniami profilaktycznymi coraz to większego odsetka z populacji potencjalnie

zagrożonej daną chorobą. Pojawia się wraz z tymi działaniami (zwiększeniem akcji profilaktycznej) stały

strumień oszczędności w postaci renty wieczystej. Ze względu na to kryterium jednostki chorobowe z tej

grupy powinny zostać w pierwszej kolejności zasilone dodatkowymi środkami. Powstaje problem źródła

pozyskania tych środków. Przy ich pozyskiwaniu przede wszystkim nie można (z punktu widzenia

etycznego) pogarszać ogólnego poziomu opieki zdrowotnej w przypadku pozostałych chorób.

Słowa kluczowe: zarządzanie, system ochrony zdrowia, podejmowanie decyzji, model, poprawa

skuteczności

Wprowadzenie

Optimum według Pareto w ekonomii to osiągnięcie takiego stanu równowagi

ogólnej, w którym nie jest możliwa realokacja zasobów, powiększająca dobrobyt

określonej jednostki bez jednoczesnego zmniejszenia dobrobytu innej369

. Zakłada się

zatem, że sytuacja idealnej równowagi zachodzi wówczas, kiedy nie można tak

zmienić alokacji zasobów, aby ktokolwiek osiągnął dodatkową korzyść bez

ograniczania korzyści pozostałych370

. Jednak efektywność według Pareto ma pewne

ograniczenia, których istotność znacznie przybiera na wadze w przypadku rozważań

prowadzonych między innymi w obszarze związanym z systemem ochrony zdrowia,

a dokładniej w dziedzinie leczenia i profilaktyki chorób nowotworowych. Jako

najważniejsze z nich należy wymienić niemożność (nawet przez krótki okres czasu)

pogorszenia sytuacji pewnych podmiotów tak, aby można było w przyszłości

zrekompensować poniesione przez pewien okres straty przez te podmioty.

369 http://www.biznes.pwn.pl [dostęp: 23.02.2012]. 370 S. Marciniak (red.), Makro i mikroekonomia. Podstawowe problemy, PWN, Warszawa 2001, s. 55.

189

Znacznie szersze i lepsze spojrzenie daje model zaproponowany przez Kaldora

i Hicksa371

. Jest to model do pewnego stopnia oparty na kryterium efektywności

według Pareto. Zasadnicza różnica w świetle prowadzonych rozważań polega na

możliwości czasowego pogorszenia sytuacji danego podmiotu (podmiotów) w

wyniku przeprowadzonej zmiany w alokacji zasobów372

. To pogorszenie sytuacji w

założeniu ma być zrekompensowane przez podmioty, których sytuacja uległa dzięki

zmianie alokacji poprawie373

. Zatem w tym przypadku bardziej efektywny rezultat to

taki, gdzie podmioty, którym jest lepiej, mogłyby w przyszłości zrekompensować

straty tym podmiotom, którym się pogorszyło, co prowadzi po pewnym czasie do

osiągnięcia optimum według Pareto374

. Podstawowym zagadnieniem w tym

przypadku jest problem rekompensaty. Model ten zakłada, że straty podmiotów w

wyniku zmiany alokacji powinny być mniejsze niż zyski podmiotów, które te

osiągnęły w jej wyniku.

Warto zaznaczyć, że zdrowie jest dobrem, które wydaje się być niemożliwym

do wyceny – w przeciwieństwie do większości dóbr. Szczególnie jeśli kwestia

zdrowia dotyczy choroby nowotworowej. Można jednak zbudować teoretyczny

model wspomagający proces podejmowania decyzji mający na celu poprawę

skuteczności zarządzania. Zakłada on, że w określonym czasie nakłady na wybrane

jednostki chorobowe zostają zwiększone o wielkość pozwalającą na uzyskanie w

przyszłości swoistej renty wieczystej. Renta wieczysta jest pewnym nieskończonym

strumieniem oszczędności, jaki uzyska budżet np. płatnika świadczeń zdrowotnych

(przy założeniu, że ochrona zdrowia finansowana jest właśnie z tego źródła). Będzie

to zatem różnica między obecnymi wydatkami ponoszonymi na daną jednostkę

chorobową a wielkością przyszłych wydatków w wyniku zwiększenia akcji

profilaktycznej. Należy jednak podkreślić, że nie każda jednostka chorobowa w

wyniku zwiększenia akcji profilaktycznej da w przyszłości oszczędność w postaci

renty wieczystej. Zależy to od szeregu czynników, które zostaną wymienione

i opisane w dalszej części pracy.

1. Adaptacja modelu

Przedstawiony na początku model efektywności Pareto i zmodyfikowany przez

Kaldora i Hicksa można spróbować zaadaptować w celu osiągnięcia wyższej

skuteczności podejmowanych decyzji w działaniu systemu ochrony zdrowia.

Zwiększenie efektywności w tym konkretnym przypadku to większa liczba

wyleczonych pacjentów cierpiących na chorobę nowotworową. Biorąc pod uwagę

wstępne założenia sprowadzające się do tego, że nie można pogorszyć ogólnego stanu

opieki dla danej jednostki chorobowej, można wyróżnić zasadniczo dwie możliwości

poprawy działania systemu. Pierwszą z nich są zmiany wewnętrzne, niebędące

371 Szerzej: E. Stringham, Kaldor Hicks efficiency and the problem of central planning, The quarterly

journal of Austrian economics, t. 4, nr 2/2001, s. 41-50 oraz R.O. Zerbe, Y. Bauman Jr., A. Finkle , An

aggregate measure for benefit-cost analysis,

www.aei.brookings.org/admin/authorpdfs/page.php?id=1175 [dostęp: 24.07.2007]. 372 Ang. People worse off, http://www.hosted-webs.com/hicks/ tłum. własne. 373 Ang. Winners,

http://www.reckon.co.uk/open/Pareto_improvements_and_Kaldor-Hicks_efficiency_criterion, tł. własne. 374 http://www.explore-dictionary.com/economics/K/Kaldor-Hicks_efficiency.html [dostęp: 21.02.2012].

190

przedmiotem zawartych tu rozważań oraz zmiany zewnętrzne indukowane przez

odpowiednie decyzje podejmowane na poziomie np. płatnika świadczeń.

Zmiany zewnętrzne polegają na ingerencji w system z zewnątrz. Ich idea

sprowadza się do czasowego zwiększenia nakładów na system (jego część) po to, aby

po pewnym czasie, po powrocie do pierwotnej lub zmniejszonej wielkości nakładów,

system osiągnął większą efektywność działania (gospodarowania)375

, a „państwo” z

racji poniesionych nakładów uzyskało stałą korzyść w postaci renty wieczystej.

Model rozdziału środków opiera się na możliwości dokonywania wyboru

pomiędzy ogólnie rozumianą profilaktyką a usuwaniem skutków jej braku.

Podstawowym zadaniem i funkcją celu jest maksymalizacja liczby wyleczonych (a

zatem i uratowanych) chorych. Krótką prezentację działania modelu można zacząć od

wyodrębnienia poszczególnych grup ludzi zagrożonych danym rodzajem nowotworu

(rys. 1). Po lewej stronie rysunku mamy populację ludzi zagrożonych. Ludzie ci

dzielą się na dwie podstawowe grupy: poddających się badaniom profilaktycznym

oraz tych, którzy się im nie poddają. Oczywiście prawdopodobieństwo zapadnięcia na

raka w obu grupach – co oczywiste – jest jednakowe. Różnica tkwi w tym, w jakim

stadium choroby trafi pacjent do placówki zdrowia. Stadium wczesne daje bardzo

duże szanse na wyleczenie, czego nie można powiedzieć o stadium zaawansowanym,

gdzie szanse na wyleczenie są niewielkie. Do każdego kolejnego etapu376

przypisane

jest odpowiednie prawdopodobieństwo znalezienia się tam osoby z grupy

zagrożonych. I tak przykładowo w przypadku raka piersi osoby poddające się

badaniom profilaktycznym, które kierowane są na dalsze badania, to tylko 5%

całości, natomiast w grupie osób, które się nie poddają regularnym badaniom

profilaktycznym, a przypadkowo pojawiło się podejrzenie tego raka, odsetek ten

wynosi 75%. Z tych grup do kolejnego etapu badań trafia określony odsetek. Mnożąc

wszystkie współczynniki danej ścieżki, którą można trafić do grupy osób chorych,

wynikiem będzie prawdopodobieństwo zapadnięcia na daną chorobę. Na podstawie

tego typu schematu377

można sformułować funkcję celu378

oraz można odpowiedzieć

na pytanie, który wariant postępowania rodzi wyższe koszty a leczenie choroby w

zaawansowanym stadium, czy też szerokie stosowanie profilaktyki leczenie

stanowiącej warunek umożliwiający leczenie przypadków o niskim stopniu

zaawansowania. Parametrami warunków ograniczających model są koszty

poszczególnych usług medycznych oraz możliwe wydatki na profilaktykę i leczenie

w odniesieniu do danej jednostki chorobowej. Model ten podaje całkowite koszty

przy odpowiednich proporcjach ludzi poddających się profilaktyce i niepoddających

się jej379

. Konkretne wyniki zostaną zaprezentowane w następnym punkcie.

375 Efektywność gospodarowania rozumiana jako stosunek efektów do poniesionych nakładów patrz: S.

Zapłata, Skuteczność i efektywność systemu zarządzania jakością, „Ekonomika i Organizacja

Przedsiębiorstwa” 2003, nr 7. 376 Przedstawiony schemat postępowania w przypadku raka piersi jest trzyetapowy. W badaniach pojawi

się także choroba o dwuetapowej ścieżce wykrycia. Ilość etapów związana jest ze specyfiką danej

choroby nowotworowej. Schemat działania poza ilością etapów nie ulega zmianie. 377 W zależności od rodzaju nowotworu badania kontrolne mogą przebiegać trzy- lub dwuetapowo. 378 Funkcja celu realizuje kryterium zakładające maksymalizację liczby wyleczonych osób. 379 Szerzej: M. Motnyk, J. Ostoj, Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób

nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. Kapitał i źródła jego

pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów. Praca zbiorowa pod red. prof. dr. hab. J. Czekaja. Bielsko-

Biała 2005.

191

Rys. 1. Rak piersi – ścieżki wykrycia i leczenia (trzyetapowy schemat diagnostyczny)

Źródło: M. Motnyk, J. Ostoj, Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób

nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. Kapitał i źródła jego

pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów. Praca zbiorowa pod red. J. Czekaja, Bielsko-Biała 2005

2. Optymalizacja – schemat ogólny, warianty rozwiązań i działań

Po krótkiej prezentacji ogólnych założeń modelu następnym etapem jest zaprezentowanie głównego kryterium optymalizacji (funkcji celu). Funkcją celu jest w tym przypadku maksymalizacja ilości wyleczonych (uratowanych) pacjentów. Funkcja ta w przypadku, gdy badania potencjalnych chorych przeprowadzane są trzyetapowo wygląda następująco:

F(h) = max po h, z OWcz

* {ORWcz

*OR *O

Z2 *O

Z1 * h

BK +O

NPRWcz * O

NPR *O

NP2 *O

NP1

*zNP

} + OZaaw

* {(1- ORWcz

) * OR * O

Z2 * O

Z1 * h

BK + (1- O

NPRWcz) * O

NPR * O

NP2 *

ONP1

* zNP

}380

,

a w przypadku gdy badania są dwuetapowe wygląda to następująco:

F(h) = max po h, z OWcz

* {ORWcz

*OR *O

Z1 * h

BK +O

NPRWcz * O

NPR *O

NP1 *O

NP*z

NP} +

OZaaw

* {(1- ORWcz

) * OR * O

Z1 * h

BK + (1- O

NPRWcz) * O

NPR * O

NP1 * z

NP}

381

380 Szerzej: M. Motnyk, J. Ostoj, Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób

nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. „Kapitał i źródła jego

pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów”. Praca zbiorowa pod red. J. Czekaja. Bielsko-Biała 2005. 381 Opracowanie własne.

Q

Z NP

= Q - h BK

osoby, które nie poddały się

badaniom kontrolnym

h BK

osoby, które poddały się badaniom

kontrolnym

Osoby zdrowe

Oso by zagrożone 1stopień h BZ1

+ z NP1

Osoby zagrożone 2 stopień h BZ2

+ z NP2

Osoby obciążone nie - złośliwymi zmianami h NZ

Badanie fizykalne

i ew. USG piersi

Biopsja, oce na mikroskopowa

Osoby chore h R + z R

wczesne stadium

h RWcz + z NPRLWcz

zaawansowane

stadium h RZaaw

+ z NPRLZaaw

Osoby, u których powstało podejrzenie raka przy okazji innych badań lub które same

zgłosiły się po poradę z uwagi na widoczne objawy z POD

grupa wyleczonych we wczesnym

stadium h* RWcz

+ z* NPRLWcz

grupa wyleczonych w zaawansowanym

stadium h* RZaaw

+ z* NPRLZaaw

Badanie mammograficzne

BADANIA PRZESIEWOWE

O NP

O Z1

O NP1

O Z2

O NP2

O R O NPr

O RWcz O NPRWcz

Z

O Wcz O Zaaw

1 - O RWcz 1 - O NPRWcz

Z

192

Użyte w funkcjach celu (odpowiednio dla dwu i trzyetapowej) symbole oznaczają:

OWcz

– wartości oczekiwanej odsetka wyleczeń we wczesnym stadium

zaawansowania choroby nowotworowej;

OZaaw

– wartości oczekiwanej odsetka wyleczeń w zaawansowanym stadium

choroby nowotworowej;

ORWcz

– odsetek osób chorych z grupy objętej badaniami kontrolnymi, u których

zostaje wykryte wczesne stadium choroby;

OR – odsetek osób z grupy objętej badaniami kontrolnymi, u których po badaniach

II stopnia zostaje wykryty rak;

OZ2

– odsetek osób z grupy objętej badaniami kontrolnymi, u których po

badaniach II stopnia w zachodzi podejrzenie choroby nowotworowej – tylko w

przypadku trzyetapowego schematu diagnostycznego;

OZ1

– odsetek osób, u których po badaniach kontrolnych zachodzi podejrzenie

choroby nowotworowej I stopnia;

ONPRWcz

– odsetek osób chorych z grupy, która nie poddała się badaniom

kontrolnym, u których zostaje wykryte wczesne stadium choroby;

ONPR

– odsetek osób, które nie poddały się badaniom kontrolnym, u których po

badaniach II stopnia zostaje wykryty rak;

ONP2

– odsetek osób, które nie poddały się badaniom kontrolnym, lecz ujawniono

u nich podejrzenie choroby nowotworowej II stopnia – tylko w przypadku

trzyetapowego schematu diagnostycznego;

ONP1

– odsetek osób, które nie poddały się badaniom kontrolnym, lecz ujawniono

u nich podejrzenie choroby nowotworowej I stopnia;

ONP

– odsetek osób, które nie poddały się badaniom kontrolnym, lecz ujawniono u

nich podejrzenie choroby nowotworowej.

W przypadku funkcji celu jako wprowadzane dane mamy odpowiednie

prawdopodobieństwa znalezienia się w danej grupie, a zmiennymi są: osoby

poddające się badaniom profilaktycznym i niepoddające się badaniom

profilaktycznym (odpowiednio hBK

i zNP

). Jeśli natomiast chodzi o ograniczenia, to

jak zostało to już wspomniane, są nimi koszty odpowiednich usług medycznych i

nakłady na daną jednostkę chorobową. Można to zapisać w następującej postaci w

przypadku trzyetapowych badań kontrolnych:

Wp = < kjBK

* hBK

+ kjBZ1

* (OZ1

* hBK

+ ONP1

* zNP

) + kjBZ2

* (OZ2

* OZ1

* hBK

+ ONP2

* ONP1

* zNP

) + kjLWcz

* {ORWcz

* OR * O

Z2 * O

Z1 * h

BK + O

NPRWcz * O

NPR * O

NP2 * O

NP1

* zNP

} + kjLZaaw

* {(1- ORWcz

) * OR * O

Z2 * O

Z1 * h

BK + (1- O

NPRWcz) * O

NPR * O

NP2 *

ONP1

* zNP

}382

,

a w przypadku dwuetapowych ograniczenie przyjmuje następującą postać:

382 Szerzej: M. Motnyk, J. Ostoj, Optymalizacja struktury…

193

Wp = < kjBK

* (hBK

+ ONP

*zNP

) + kj

BZ1 * (O

Z1 * h

BK + O

NP1 * z

NP) + kj

LWcz * {O

RWcz *

OR * O

Z1 * h

BK + O

NPRWcz * O

NPR * O

NP1 * z

NP} + kj

LZaaw * {(1- O

RWcz) * O

R * O

Z1 *

hBK

+ (1- ONPRWcz

) * ONPR

* ONP1

* zNP

}383

,

gdzie poszczególne symbole oznaczają:

Wp – nakłady na daną jednostkę chorobową; kj

LWcz – koszt leczenia jednej osoby we wczesnym stadium zaawansowania raka;

kjLZaaw

– koszt leczenia jednej osoby w zaawansowanym stadium raka;

kjBK

– koszt jednostkowy badań kontrolnych (profilaktycznych) dla pierwszego etapu badań;

kjBZ1

– koszt jednostkowy badań kontrolnych (profilaktycznych) dla drugiego etapu badań;

kjBZ2

– koszt jednostkowy badań kontrolnych (profilaktycznych) dla trzeciego etapu badań – występuje tylko, gdy schemat jest trzyetapowy.

Po zaprezentowaniu sposobu działania modelu warto nieco miejsca poświęcić możliwym wynikom swoistej optymalizacji i możliwym wariantom decyzyjnym. Pierwsze pytanie, na jakie należy odpowiedzieć, to czy zawsze opłaca rozwijać się działania profilaktyczne? Panuje powszechna opinia, że lepiej jest zapobiegać niż leczyć, ale jednocześnie większość schorzeń nie jest jednak objęta działaniami profilaktycznymi. Kiedy zatem nie opłaca się rozwijać profilaktyki? Można podać kilka przyczyn takiego postępowania, wśród których jako najważniejszą należy wymienić relację pomiędzy populacją zagrożoną daną chorobą a odsetkiem osób zapadających na nią. Tę najważniejszą z przyczyn można zobrazować na przykładzie nowotworu piersi u mężczyzn i kobiet. W przypadku kobiet sprawa wydaje się oczywista: mamy do czynienia z dużą populacją zagrożoną (kilkumilionową), badaniami obejmuje się kobiety między 40. a 65. rokiem życia. Na ten rodzaj nowotworu zapada duży odsetek z populacji zagrożonej i co ważniejsze (biorąc pod uwagę konieczność przeprowadzania akcji profilaktycznej) – duży odsetek umiera. Zatem przesłanki są wystarczające do podjęcia szeroko zakrojonych badań profilaktycznych. Kiedy zaś nie ma odpowiednich przesłanek, aby podejmować akcję profilaktyczną, na to pytanie odpowie przykład raka piersi u mężczyzn. Jeśli populacją zagrożoną będą osoby z tego samego przedziału wiekowego co przypadku

kobiet, to wówczas mamy także do czynienia z kilkoma milionami zagrożonych. Sytuacja jednak wygląda całkiem inaczej, jeśli spojrzeć na liczbę osób, które zapadają na tę chorobę. Jest ich w ciągu roku zaledwie około 100384. Powstaje więc pytanie, czy należy przekazywać bardzo poważne środki na badania kilku milionów osób, żeby wykryć raptem sto przypadków zachorowań? W tym konkretnym przypadku praktyka daje odpowiedź jednoznacznie negatywną. Takie działania nie mają racjonalnych przesłanek, aby je podjąć. Lepiej w tym przypadku zaniechać akcji profilaktycznej i skupić się tylko i wyłącznie na leczeniu tych pacjentów, oferując im możliwie najwyższy poziom leczenia.

Drugi problem, jaki pojawia się w związku z działaniem modelu związany jest z odpowiedzią na pytanie, kiedy model daje rentę wieczystą (czyli w tym przypadku

383 Opracowanie własne. 384 Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów, http://148.81.190.231/krn/ [dostęp: 12.12.2011].

194

dodatnią różnicę między całkowitymi kosztami leczenia i profilaktyki ponoszonymi obecnie na daną jednostkę chorobową a tymi, jakie system będzie ponosił, gdy zostanie zwiększona akcja profilaktyczna). Na wstępie należy zaznaczyć, że

w przypadku pewnych chorób wraz ze wzrostem liczby osób z zagrożonej populacji

poddanych badaniom profilaktycznym maleją całkowite koszty przypadające na daną

jednostkę chorobową (tj. całkowity koszt profilaktyki i leczenia razem). Inne choroby

wraz ze wzrostem akcji profilaktycznej powodują wzrost całkowitych kosztów

przypadających na daną chorobę. Kiedy zatem model daje rentę wieczystą?

Parametry jednostki chorobowej, która da rentę wieczystą po zwiększeniu zasięgu

akcji profilaktycznej, muszą spełniać kilka podstawowych warunków. Po pierwsze na

daną chorobę musi zapadać relatywnie duży odsetek osób z populacji zagrożonej.

Powstaje wtedy sytuacja, w której całkowite koszty leczenia są wysokie. Kolejnym z

elementów jest relacja pomiędzy kosztami leczenia wczesnego i zaawansowanego

stadium choroby. Im ta relacja świadczy bardziej na niekorzyść zaawansowanego

stadium (zazwyczaj ta relacja właśnie taka jest), tym większe korzyści daje

zwiększenie akcji profilaktycznej – są to zarówno korzyści wynikające z możliwości

uratowania większej liczby chorych, jak i korzyści czysto finansowe, gdyż coraz

większa grupa chorych (grupa ta jest dla danego czasookresu i populacji stała)

przyjmowana jest z rozpoznaniem nowotworu we wczesnym stadium. Do bardzo

istotnych elementów wpływających na możliwość pojawienia się renty wieczystej

należy także zaliczyć relatywnie niski koszt poszczególnych usług medycznych

związanych z działaniami profilaktycznymi. Wówczas to objęcie większej liczby

osób badaniami profilaktycznymi nie będzie tak dotkliwe z finansowego punktu

widzenia dla systemu ochrony zdrowia. Wydaje się, że przedstawione elementy są

kluczowe dla możliwości pojawienia się w procesie optymalizacji renty wieczystej w

przypadku zwiększania akcji profilaktycznej. Jednak nie ma wielkiej możliwości

wpływania zarówno na statystykę dotyczącą danej choroby, jak i koszty

poszczególnych procedur z nią związanych. Dlatego też pojawienie się lub

niepojawienie się renty wieczystej jest niejako z góry narzucone i system ochrony

zdrowia nie ma na ten stan większego wpływu.

Trzeci z problemów pojawiających się w procesie optymalizacji sprowadza się

do odpowiedzi na pytanie: czy zawsze trzeba wszystkich z grupy zagrożonych

obejmować działaniami profilaktycznymi? Najlepiej jest, gdy cała populacja

zagrożona daną chorobą jest objęta badaniami profilaktycznymi. Jest to jednak

sytuacja idealna, która to w większości wypadków nie ma nic wspólnego z

rzeczywistością. Główny problem przy objęciu całej grupy zagrożonej badaniami

profilaktycznymi jest natury finansowej. Zakładając, że zwiększenie akcji

profilaktycznej da nieskończony strumień oszczędności w postaci renty wieczystej,

należy dążyć do 100% frekwencji podczas badań profilaktycznych osób z grupy

zagrożonej. Należy jednak pamiętać, że aby otrzymać w przyszłości rentę wieczystą,

należy daną jednostkę chorobową zasilić dodatkowymi środkami. Te dodatkowe

środki pokryją głównie zwiększone wydatki na badania profilaktyczne. Efekty

objęcia większej grupy osób zagrożonych badaniami profilaktycznymi pojawią się

dopiero po pewnym czasie. Pojawia się wówczas podstawowy problem związany z

możliwością pozyskania dodatkowych środków. Oczywiście renta wieczysta jest w

przypadku negocjacji dodatkowych środków wielkim atutem, ale pomimo tego należy

spodziewać się sytuacji, że przyznane środki umożliwiające uzyskanie renty

195

wieczystej nie będą wystarczające, aby profilaktyką objąć 100% zagrożonej

populacji, a przez to uzyskać możliwie najlepsze wyniki wyleczalności oraz

najwyższą oszczędność w postaci renty wieczystej. Sytuacja związana ze znacznym

ograniczeniem dodatkowych środków jest dość powszechna w przypadku instytucji

państwowych. Jak zatem znaleźć rozwiązanie tego problemu? Mając tak potężny oręż

jak możliwość uzyskania renty wieczystej należy maksymalnie wykorzystać

dodatkowe środki. Nawet zwiększając nieznacznie nakłady, będziemy stopniowo

zwiększać liczbę uratowanych pacjentów oraz jednocześnie zmniejszać koszty

funkcjonowania systemu w ramach określonej jednostki chorobowej. Dlatego też

należy pozyskiwać możliwie najwięcej środków na jednostkę chorobową, która daje

oszczędności w postaci renty wieczystej i jest to jedyne dopuszczalne rozwiązanie,

gdyż jednostki chorobowe, które mogą potencjalnie przynieść określony strumień

oszczędności, powinny być traktowane priorytetowo.

Kolejny problem jest związany z odwrotną sytuacją niż ta występująca i

opisana w poprzednim zagadnieniu. Jakie decyzje i działania należy podjąć, gdy

model nie pozwala uzyskać renty wieczystej? Takich jednostek chorobowych jest z

całą pewnością wiele. Aby dokonać wyboru, na którą z jednostek chorobowych

(nieprzynoszących po zwiększeniu nań nakładów oszczędności w postaci renty

wieczystej) przeznaczyć dodatkowe środki i zwiększyć optimum, należy zapoznać się

z wynikami, które daje model. Wyniki modelu dają na odpowiedź na pytanie, jaka

jednostka chorobowa przy zwiększeniu optimum przynosi największe korzyści,

biorąc pod uwagę relację wyniki – nakłady, gdzie jako wyniki należy traktować

dodatkowe osoby, które zostaną wyleczone, a jako nakłady należy potraktować

dodatkowe koszty, jakie trzeba ponieść, aby tych dodatkowych ludzi wyleczyć. Dla

każdej jednostki chorobowej uzyskuje się określone wyniki. Należy przeanalizować

je pod kątem tego parametru i jeśli jest możliwość zwiększenia nakładów na daną

jednostkę chorobową niedającą w przyszłości strumienia oszczędności, to biorąc pod

uwagę to kryterium jako pierwszą wybiera się tą, która posiada najlepszą relację

uratowanego dodatkowego pacjenta do ponoszonych na ten cel nakładów. Im ten

współczynnik jest wyższy, tym przekazane dodatkowe środki przyniosą lepsze efekty

w postaci wyleczonych pacjentów. Warto dodać, że takie działania można

przeprowadzić, przekazując środki uzyskane w wyniku zwiększenia nakładów w

jednostkę chorobową dającą rentę wieczystą. Renta ta jako oszczędność daje w

przyszłości możliwość zwiększenia wartości funkcji celu dla jednostki

nieprzynoszącej takiego strumienia oszczędności.

3. Analiza wyników, symulacje działań, wnioski

Po krótkiej prezentacji sposobu działania modelu i wariantów decyzji i działań

następnym krokiem jest analiza wyników dla wybranych trzech chorób

nowotworowych. Na wstępie należy wskazać, że w Polsce średnio tylko 20%

zagrożonej populacji daną chorobą poddaje się badaniom profilaktycznym385

. W tym

miejscu rozważań warto przedstawić wyniki przeprowadzonych badań w przypadku

trzech chorób nowotworowych oznaczonych jako „rak 1, 2 i 3”. Podstawiając

odpowiednie współczynniki obrazujące prawdopodobieństwo znalezienia się w danej

385http://www.mediweb.pl/mens/wyswietl.php?id=273.

196

grupie zagrożonych czy też chorych oraz koszty poszczególnych usług medycznych

dla wybranych chorób, otrzymujemy wyniki zestawione w formie tabeli. Wyniki

obrazują zbliżony do obecnego stan (20% zagrożonej populacji poddającej się

badaniom profilaktycznym) oraz stan teoretyczny, gdy profilaktyce poddaje się cała

grupa osób zagrożonych daną jednostką chorobową.

Tabela 1. Wielkość kosztów całkowitych dla danej jednostki chorobowej, liczba wyleczonych

pacjentów, zmiana kosztów całkowitych dla 20% i 100% poddających się badaniom profilaktycznym z

zagrożonej populacji „rakiem 1,2 i 3”

Koszt

całkowity

leczenia

i profilaktyki

(w zł)

Ilość osób

uratowanych

Zmiana

kosztów

całkowitych

w wyniku

przejścia z 20

do 100%

(w zł)

Wydatki na

daną

jednostkę

chorobową

(stan obecny

w zł)

Populacja

zagrożona

daną

jednostką

chorobową

(w tys. osób)

Rak 1 –

20%

31 000 000 zł 45 - 31 000 000 zł 280 000

Rak 1 –

100%

56 000 000 zł 114 + 25 000 000

zł 31 000 000 zł 280 000

Rak 2 –

20%

10 000 000 zł 32 - 10 000 000 zł 280 000

Rak 2 –

100%

13 000 000 zł 69 + 3 000 000 zł 10 000 000 zł 280 000

Rak 3 –

20%

43 000 000 zł 214 - 43 000 000 zł 280 000

Rak 3 –

100%

32 000 000 zł 465 - 11 000 000 zł 43 000 000 zł 280 000

Źródło: Opracowanie własne

Po zaprezentowaniu wyników badań w tabeli warto kilka zdań poświęcić ich analizie. W każdym przypadku, tzn. raka 1, 2 i 3, badaniom poddano grupę 280 000

osób, które są zagrożene danym rodzajem nowotworu. Pierwsza z kolumn przestawia

koszt całkowity, tzn. leczenia i profilaktyki danej jednostki chorobowej. Druga

obrazuje liczbę osób wyleczonych (w przypadku nowotworu uratowanych). Trzecia z kolumn nawiązuje bezpośrednio do głównego wątku pracy, czyli poprawy sposobu gospodarowania środkami i przedstawia różnicę w kosztach całkowitych w przypadku przejścia z 20% populacji zagrożonej poddawanej regularnym badaniom kontrolnym do 100% populacji poddającej się badaniom profilaktycznym. Kolejna kolumna obrazuje obecny poziom wydatków ponoszonych na określoną jednostkę chorobową. Różnica wartości tej kolumny i kosztu całkowitego przejścia do poziomu 100% populacji poddanej profilaktyce stanowi kolumnę korzyści finansowych wynikających ze zwiększenia liczby osób poddanych tym badaniom. Jednoznacznie

można stwierdzić, że zwiększenie zakresu akcji profilaktycznej przyniesie wymierne efekty w postaci zwiększenia liczby osób uratowanych. Co warte odnotowania –

197

przejście z 20 do 100% w przypadku każdej jednostki daje więcej niż podwojenie

liczby wyleczonych pacjentów. Wyniki te nie są zaskakujące, jeśli chodzi o tendencję

(bo ta jest łatwa do przewidzenia), ale o tak znaczny (w każdym przypadku wartość

przekracza 110%) wzrost liczby uratowanych osób. Jeśli zaś chodzi o koszty w

przypadku 100% osób z grupy zagrożonej poddanych profilaktyce, to w wypadku ich

wzrostu wartość wynosi dla „raka 1” około 80%, a w przypadku „raka 2” równe 30%.

Zaskakujący jest natomiast wynik w przypadku „raka 3”, gdzie koszty uległy redukcji

o ponad 25%. To właśnie tej jednostce chorobowej zostanie poświęcona dalsza część

analizy. Mamy tu bowiem do czynienia z możliwością uzyskania stałego strumienia

oszczędności w wyniku zwiększenia akcji profilaktycznej. Ten strumień oszczędności

to renta wieczysta. Jeśli w przypadku „raka 3” odsetek osób poddawanych

profilaktyce wynosiłby 100%, koszty całkowite leczenie i profilaktyki zmalałyby

o 25%, co w przypadku danej populacji 280 000 osób daje około 11 000 000 zł. Te 11

mln zł mogłoby stanowić stały roczny strumień oszczędności dla systemu ochrony

zdrowia. Niestety, taka poprawa wyleczalności i jednoczesna obniżka kosztów

wymaga na początku zwiększonych nakładów. Po tym czasie (i zwiększeniu

nakładów) wydatki na tą jednostkę chorobową zmniejszą się o wartość 11 mln zł.

Można również założyć inny wariant. Niekoniecznie trzeba doprowadzić do sytuacji,

w której 100% populacji zagrożonej poddaje się badaniom profilaktycznym, tylko

wartością docelową może być np. 70%. Model wyliczy, ile będzie kosztowała mniej –

w przypadku 70% populacji poddanej profilaktyce – ta jednostka chorobowa. W

przypadku 70% osób poddanych profilaktyce ta jednostka chorobowa wówczas

kosztuje około 36,5 mln zł, czyli w porównaniu ze stanem bieżącym nakłady

zmniejszają się o 6,5 mln zł.

Pojawia się bardzo istotny problem: skąd pozyskać środki na dodatkowe

badania profilaktyczne. Wydaje się, że istnieją trzy główne źródła. Po pierwsze,

można te środki przesunąć w ramach środków systemu ochrony zdrowia. Z

pewnością jednak takie rozwiązanie spotka się z ogromną krytyką i dezaprobatą,

ponieważ innej grupie pacjentów środki te zostaną zabrane, gdyż ich pula jest

ograniczona. Pojawi się także zarzut faworyzowania jednej grupy pacjentów (chorób)

kosztem innej. Rozwiązanie niezbyt możliwe do zrealizowania i dalece

konfliktogenne. Drugim rozwiązaniem jest przesunięcie środków z innego działu

gospodarki („pożyczka” międzyresortowa). W tym przypadku mogą pojawić się

podobne zarzuty jak w pierwszym zaproponowanym rozwiązaniu. Zwykle nie zdarza

się, aby jakiś dział miał nadwyżki. Bardziej prawdopodobnym rozwiązaniem jest

pożyczka środków z innego działu z jednoczesnym przyrzeczeniem zwiększonych

wydatków w przyszłych okresach. Wówczas to, proponując korzystne warunki spłaty

z uzyskanej renty wieczystej, można zagospodarować te dodatkowe środki zgodnie z

wytycznymi skonstruowanego modelu. Trzecim rozwiązaniem jest pozyskanie

środków z zewnątrz, np. w postaci kredytu długoterminowego. Warunkiem

koniecznym, aby można było starać się o taki kredyt, jest uzyskanie odpowiednio

większych nadwyżek z renty wieczystej w porównaniu z kosztem kredytu. W każdym

z proponowanych wariantów kluczowym elementem przetargowym jest uzyskana w

wyniku zwiększenia akcji profilaktycznej renta wieczysta.

W tym miejscu warto skonfrontować zaprezentowane rozwiązanie z modelem

efektywności zaproponowanym przez Pareto i zmodyfikowanym przez Kaldora i

Hicksa. Warto sprawdzić, czy przedstawione sposoby poprawy gospodarowania

198

środkami są zbieżne z założeniami tych modeli. W wyniku podjętych działań i

rozwiązań zaproponowanych przez model ekonometryczny, poziom opieki

zdrowotnej żadnej z grup chorych nie uległ pogorszeniu, ponieważ współczynniki

wyleczalności zostałyby znacząco poprawione w każdym z przypadków. Jeśli

działania zostałyby podjęte tylko w przypadku choroby przynoszącej największą

korzyść w postaci przyszłej renty wieczystej, wówczas w przypadku pozostałych

chorób nie podejmujemy żadnych działań, a więc poziom opieki dla tych grup

chorych dalej pozostanie bez zmian. Możliwość czasowego pogorszenia sytuacji

pojawi się w przypadku pozyskania środków z innego działu gospodarki (to

rozwiązanie jest bardziej prawdopodobne niż przedstawione pozostałe rozwiązania, a

jednocześnie nie uszczupla środków z innego działu systemu ochrony zdrowia).

Wówczas sytuacja działu skąd pożyczamy środki ulegnie czasowemu pogorszeniu,

ale po pewnym, wynegocjowanym wcześniej czasie, korzyści finansowe, jakie

pojawią się w postaci renty wieczystej zrekompensują z nawiązką czasowe

pogorszenie swej sytuacji przez ten podmiot. Pisząc o rekompensacie łatwo odnieść

ten termin do modelu Kaldora-Hicksa, gdzie stanowi ona (rekompensata) niejako

klucz do poprawy efektywności. Zatem zaproponowane rozwiązanie w obszarze

profilaktyki i leczenia wybranych chorób nowotworowych w pełni spełnia warunki

tego modelu i wydaje się możliwym do wdrożenia.

Podsumowanie

Poprawa skuteczności zarządzania jest pewnym procesem optymalizacyjnym

mającym na celu wyznaczenie lepszego rozwiązania (wariantu decyzyjnego) ze

względu na przyjęte kryterium (kryteria). W rozważaniach jako wiodące kryterium

przyjęte zostało kryterium uratowania jak największej liczby chorych i to według niego

funkcja celu podaje najlepsze możliwe rozwiązanie. Do podstawowych czynników

ograniczających należy zaliczyć koszty usług medycznych, gdyż to one w głównej

mierze decydują o tym, że nie wszędzie od razu można optymalizować. Nawet jeśli

sytuacja danej grupy chorych nie zostanie poprawiona, to nie może być mowy o jej

pogorszeniu. Proponowane w niniejszym opracowaniu rozwiązania mają uniwersalny

charakter – można je stosować nie tylko w przypadku chorób nowotworowych, ale

wszędzie tam, gdzie istnieje możliwość poprawy sposobu gospodarowania środkami

poprzez odpowiednie decyzje dotyczące doboru właściwych relacji pomiędzy ogólnie

rozumianą profilaktyką a usuwaniem skutków. Przy propozycji poprawy gospodarki

środkami na daną chorobę uwzględniono kryterium efektywności Pareto i Kaldora-

Hicksa. Kryteria te gwarantują spełnienie warunku zakładającego poprawę poziomu

opieki zdrowotnej dla danej jednostki chorobowej bez jednoczesnego pogarszania

poziomu opieki innych jednostek chorobowych.

Bibliografia

1. Makro i mikroekonomia. Podstawowe problemy, red. nauk. Stefan Marciniak, PWN,

Warszawa 2001.

2. Motnyk M., Ostoj J., Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób

nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. „Kapitał i źródła jego

199

pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów”. Praca zbiorowa pod red. J. Czekaja, Bielsko-

Biała 2005.

3. Stringham E., Kaldor Hicks efficiency and the problem of central planning, The quarterly

journal of Austrian economics, t. 4, 2001, nr 4.

4. Zapłata S., Skuteczność i efektywność systemu zarządzania jakością, „Ekonomika i

Organizacja Przedsiębiorstwa” 2003, nr 7.

5. Zerbe R.O., Bauman Y. Jr., Finkle A., An aggregate measure for benefit-cost analysis,

www.aei.brookings.org/admin/authorpdfs/page.php?id=1175.

6. http://www.mediweb.pl/mens/wyswietl.php?id=273.

7. Krajowy Rejestr Nowotworów, http://148.81.190.231/krn/.

8. biznes.pwn.pl.

9. http://www.explore-dictionary.com/economics/K/Kaldor-Hicks_efficiency.html.

MANAGEMENT EFFICIENCY IMPROVEMENT OF

FUNDS FINANCING HEALTH SERVICES OF CHOSEN

ONCOLOGICAL DISEASES (PART 1 – THEORY)

Summary: Management improvement is a process that has a main goal – give a better solution regard of

the main criterion. Management efficiency improvement of funds financing health service of oncological

diseases can be one of ways leading to a number of patients improvement. To achieve the goal we can

use a tool-special model. Such a model that maximalizes number of cured patients (the main model

criterion) can indicate the proper ways to make better current situation. Same of examined (by model)

diseases has a tendency – the larger number of people from threatened population is profilactic examined

the total costs of this disease decreases (total costs of profilaxis and cure). The basic function restrictions

in the model are medical services costs, because they determine the improvement process. With such

activities occurs a regular stream of savings. Such diseases should be supplied with additional sums of

money as first. There is one problem – how to get the additional money? To get them we are not allowed

to get worst any other group of patients. This solution has a unique universal character – we can use them

not only in a space of oncology, but in every place where we have to decide whether to spend money on

prophylaxis or consequences elimination.

Key words: management, healthcare system, decision making, model, efficiency improvement