Prof. Stanislav ŠuškovičKLINIČNI ODDELEK ZA PLJUČNE BOLEZNI INALERGIJOBOLNIŠNICA GOLNIK

Poslabšanje astmeACTPEF

Astma je bolezen s posebnim in trajnimvnetjem dihalnih poti

Limfociti Th2

Eozinofilci, mastociti,celice endotelija in epitelija, nevtrofilci itd.

ASTMATSKO VNETJE

PRIČETEK ASTME

IL4,IL5,IL13, itd.

Glukokortikoidi

Vnetje je v velikihin malih dihalihvse do alveolov

V poslabšanju astme Medrol

Idealna urejenost astme

Ni dnevnih simptomovNi nočnih simptomovNi potrebe po olajševalcuNi poslabšanj astmeNormalna pljučna funkcija

meritve PEFbolnica LM 20.2.-10.3. 2009

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 290

50

100

150

200

250

300

350

400P

EF

L/m

in

Bolnica je merila PEF zadnjih 14 dnipred načrtovanim kontrolnim pregledom

alergenipoklicni alergeni

POVEČANJEASTMATSKEGAVNETJE

POSLABŠANJEASTME

virusiNastanek poslabšanja astme

OPUSTITEV PREPREČEVALCEV!!!!

NASLEDKI POVEČANEGA VNETJA

Astma obnaporuNočna astma

Intenzivnejšasimptomatika

Zmanjšanareverzibilnost

NOČNA ASTMACIRKADIANI RITEM PEF

ČAS DNEVA

NOČDAN

PEFL/min

8h 16h 24h 8h

600

500

400

300

200

100

Gladko mišičnacelica

B2 receptor

Zmanjšana reverzibilnost zapore dihal

Gladko mišičnacelica

B2 receptor

Povečanje vnetja

FEV1

Zmanjšana reverzibilnost obstrukcije

čas (sec)1 sec

volumen(litri)

Poslabšanjeastme

Povečanje vnetja

Povečanje periferne obstrukcije

Povečano ujetje zraka ob naporih-“dinamična hiperinflacija”

Dispneja ob naporu, ki pred poslabšanjemastme ni povzročal težav

TIPIČNA VPRAŠANJA ZA OCENOUREJENOSTI ASTME

1. DNEVNI SIMPTOMI, TELESNA ZMOGLJIVOST?2. NOČNI SIMPTOMI?3. PORABA OLAJŠEVALCA?4. POSLABŠANJA ASTME?

Astmatiku ugotovimo normalen telesni status ter izmerimo normalno pljučno funkcijo (PEF)Ali je astma urejena ali neurejena?

NAČINI POTEKA POSLABŠANJA ASTME

• POČASI – DNEVI: večina (80-90%)

• HITRO - URE : nekaj %

• IZJEMNO HITRO – MINUTE izjema

VZROKI POSLABŠANJA ASTME

VIRUSNE OKUŽBE DIHAL

OPUSTITEV PREVENTIVNEGAGLUKOKORIKOIDA

IZPOSTAVLJENOST ALERGENU ALI

IZPOSTAVLJENOST POKLICNEMU ALERGENU

Tattersfield et al: AJRCCM 1999

-15 -5-10 50 10 15dan

20/dan

Poraba olajševalca ob poslabšanju astme

1/dan

5/dan

10/dan

Načrtsamozdravljenjaposlabšanjaastme

Običajen potek poslabšanja astme

CIRKADIANI RITEM PEF

ČAS DNEVA

NOČDAN

Samo kašelj!

Redek izjemno hiter potek poslabšanja astme

PEF

minute

AspirinTahifilaksija za beta2 rec.?Zelo huda bronhialnapreodzivnostHVS

Povečanjevnetja?

Simptomastme

OCENA POSLABŠANJA ASTME

SIMPTOMI

PLJUČNA FUNKCIJA

FREKVENCA DIHANJA

FREKVENCA PULZA

SPLOŠNI IZGLED

GOVOR – ALI LAHKO IZGOVORI CELOTEN STAVEKALI LE POSAMEZNE BESEDE V ENI SAPI?

PSIHIČNO STANJE: NEMIR, OTOPELOST, ZASPANOST

simptomi in znaki

blago poslabšanje

zmernoposlabšanje

hudoposlabšanje

urgentno stanje, preti dihalna odpoved

dispneja pojavi se med hojo

pojavi se med govorjenjem

pojavi se vmirovanju

govorjenje zmore ves stavek

zmore več besed zmore le posamezne besede

psihično stanje morda vznemirjen

običajno vznemirjen običajno vznemirjen zaspan, zmeden

dihanje pospešeno pospešeno zelo pospešeno( več kot 3040 vdihov na minuto)

lahko bradipneja

utrip manj kot 100 utripov na minuto

100120 utripov na minuto

več kot 120 utripov na minutoneredko 140160 utripov na minuto

bradikardija

pomožne dihalne mišice

bolnik jih ne uporablja

bolnik jih občasno uporablja

bolnik jih uporablja paradoksno dihanje

piskanje da, lahko le proti koncu izdiha

glasno običajno še glasno tih prsni koš

PEF ali FEV1 po uporabi bronhodilatatorja

več kot 80-odstotna

50- 80-odsotna manj kot 50-odstotna nemerljivo

SaO2 (pred doda-janjem kisika)

95-odstotna 91- do 95-odstotna manj kot 90-odstotna

ZAČETNO ZDRAVLJENJE POSLABŠANJA ASTME

SIMPATIKOMIMETIK IZ PRŠILA PREKO VELIKEGA NASTAVKA

Hudo poslabšanje: 1 vdih/min 10 (20) minutBlago do zmerno poslabšanje : 4 vdihe/10 minutKISIK ob saturaciji< 92%

SISTEMSKI GLUKOKORTIKOID – PER OSSPREMLJANJE PLJUČNE FUNKCIJE (PEF) vsaj na 5 minutSPREMLJANJE VITALNIH ZNAKOV

AMINOFILIN MORDA le na intenzivnem oddelku

Po 20 in 60 minutah PEF >80% norme (ali najboljše vrednosti!)

Simptomi in znaki blažjiza nekaj dni občutno povečati vzdrževalno

zdravljenje ali 16-32 mg metilprednizolona/dan

PEF meriti večkrat na dan in vrednosti zapisati!kontrolni pregled čez 1-2 dni

DOBER ODZIV NA BRONHODILATATOR

20 minut po bronhodilatatorjuPEF < 50 - 80%simptomi in znaki perzistirajoOpazovanje v ambulanti 1-2 uri:a. Ob enakem ali slabšem stanju

hospitalizacijab. Ob izboljšanju 1 - 4 x 32 mg

metilprednizolona prvi dan, nakar pride bolnik na kontrolo

SLAB ODZIV

20 minut po bronhodilatatorjuPEF: 33 - 50%simptomi in znaki perzistirajoOpazovanje v ambulanti? Klinika!Hospitalizacija

PEF < 33% takojšnja hospitalizacija

ZELO SLAB ODZIV

Preprečevanje poslabšanj astme

•Trajno zdravljenje s protivnetnimi zdravili – tudi blago astmo•Nekaj dnevno zdravljenje poslabšanja astme z oralnimi glukokortikoidi•Alergološki ukrepi•Cepljenje proti gripi•Upoštevanje sezonske narave poslabšanj astme•Pogosta poslabšanja narekujejo iskanje komorbidnosti