postoperatİf kronİk aĞri tedavİsİ

POSTOPERATİF KRONİK AĞRI TEDAVİSİ

Doç. Dr. Altan Şahin, FIPPHacettepe Üniversitesi, Anesteziyoloji A.D.Ağrı Ünitesi

[email protected]

10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009


Postoperatif Kronik Ağrı

Cerrahi girişim sonrası ağrı En az 2 ay süre Diğer ağrı nedenleri ekarte edilmiş

(malignansi, kronik enfeksiyon) Cerrahi öncesinde var olan bir sorun

nedeniyle ortaya çıkan ağrının ekarte edilmesi

Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001;87:88-98


Cerrahi sonrası kronik ağrı

Kas iskelet sistemi

Visseral

Somatik

Nöropatik


Postoperatif kronik ağrı insidansı

Meme cerrahisi %67 Torakotomi %67 Sternotomi %33 Histerektomi %67 İnguinal Herni Onarımı %67

Breivik H. Postoperative pain: towards optimal pharmacological and epiduralanalgesia. In: Pain 2002 – anupdated review. Seattle, 2002.


Kronik ağrı ile ilişkili faktörler

Cerrahinin tipi

Preoperatif ağrı

Akut postoperatif ağrı şiddeti

Psikolojik faktörler

Genetik faktörler


Proflaksi

Cerrahinin tipi Preoperatif ağrı Akut postoperatif ağrı şiddeti Psikolojik faktörler Genetik faktörler

Tedavi


Diffuse Noxious Inhibitory Control Test

62 torakotomi

Postop kronik ağrı gelişimi, akut postop

ağrı ve DNIC il ilişkili


Cerrahi teknik

Laparaskopik herni onarımında, açık cerrahiye göre sinir hasarı

ve ağrı daha az

Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case ofinguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69–76.Grant AM, Scott NW, O’Dwyer PJ, MRC Laparoscopic Groin HerniaTrial Group. Five-year follow-up of a randomized trial to assess painand numbness after laparoscopic or open repair of groin hernia.Br J Surg 2004; 91: 1570–74.


Herni onarımında kullanılan hafif meshler inflamatuar yanıtı

azaltarak kronik ağrı gelişimini engelleyebilir

O’Dwyer PJ, Kingsnorth AN, Molloy RG, Small PK, Lammers B,Horeyseck G. Randomised clinical trial assessing impact of alightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinalhernia repair. Br J Surg 2005; 92: 166–70.


Mastektomi

Mastektomilerde sentinel lenf nodu biyopsisi,

aksiller LN disseksiyonu gereksinimini

ortadan kaldırabileceğinden sinir hasarının

oluşmamasını sağlayabilir

İnterkostobrakial sinirin korunması da

postoperatif kronik ağrı gelişimini azaltabilir

Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 88–98.Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery: a review of predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123–33.


Torakotomi

Torakoskopik girişimlerde retraktör kullanılmadığı için interkostal

sinir zedelenmesi daha az

Rogers ML, Henderson L, Mahajan RP, Duff y JP. Preliminaryfindings in the neurophysiological assessment of intercostal nerveinjury during thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 298–301.


İnterkostal sütür

tekniği kullanılarak,

sinire olan

kompresyon daha az

olacağından kronik

ağrı gelişimi daha az

Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS, Bass CS, Bartolucci AA.Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy.Ann Thorac Surg 2003; 76: 407–12.


Kas koruyucu

torakotomide

posterolateral

yaklaşıma göre sinir

hasarı daha az olur

Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, et al. Neurophysiologic assessmentof nerve impairment in posterolateral and muscle-sparingthoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 841–47.


Preemptif analjezi

Agressif erken ağrı tedavisi ile doku hasarı sonrası gelişen

santral sensitizasyon gibi yanıtlar engellenebilir

Coderre TJ, Katz J. Peripheral and central hyperexcitability:differential signs and symptoms in persistent pain. Behav Brain Sci1997; 20: 404–19.


1980-2000 80 RCT n=3761 (1964 preemptif) NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti,

sistemik opioid, periferik blok ve infiltrasyon


Preemptif analjezi, postinsizyonel tedaviden

üstün değil


2001-2004

30 RCT

13 RCT preemptif analjezi etkin

17 RCT preemptif analjezi etkin değil


Preemptif analjezi, postoperatif ağrı

tedavisine göre, ağrı skorları ya da ek

analjezik gereksinimi açısından üstün

değil


66 RCT

n=3261

NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti,

sistemik opioid, periferik blok ve

infiltrasyon


Nosiseptif uyarı

Santral sensitizasyon


Preemptif analjezi

Cerrahi insizyondan önce başlatılan ve

cerrahi boyunca etkili olarak

postoperatif ağrı gelişimini önleyen

yaklaşımlardır


Koruyucu (preventif) analjezi

Ağrıya bağlı sensitizasyonu

kontrol edebilen perioperatif

yaklaşımlar (preoperatif ya da postinsizyonel)


Koruyucu analjezi NMDA reseptör antagonistleri: Ketamin,

dekstrometorfan Epidural LA+ketamin Gabapentin Epidural neostigmin Lidokain EMLA + gabapentin Mg++ ? (4 negatif çalışma)


Multimodal analjezi

Santral nöroplastisite

-


Multimodal analjezi

İki veya daha fazla sayıda analjezik yaklaşım ya da girişimsel tekniklerin uygulanması

Birden fazla uygulama yolu kullanılabilir Kullanılan ajanların sinerjistik etkileri

analjezik etkiyi artırabilir Kullanılan ajanların dozları azaltılarak

yan etki oranı azaltılabilir


Doctor’s Pain Studies Were Fabricated

By GARDINER HARRISPublished: March 10, 2009

In what may be among the longest-running and widest-ranging cases of academic fraud, one of the most prolific researchers in anesthesiology fabricated much of the data underlying his research, said a spokeswoman for the hospital where he works. The researcher, Dr. Scott S. Reuben, an anesthesiologist in Springfield, Mass., who practiced at Baystate Medical Center, fabricated data in some or all of the 21 journal articles dating from at least 1996, said Jane Albert, a spokeswoman for Baystate Health. The reliability of dozens more articles he wrote is uncertain, and the common practice — supported by his studies — of giving patients aspirinlike drugs and neuropathic pain medicines after surgery instead of narcotics is now being questioned.Paul Cirel, a lawyer for Dr. Reuben, said that he could not discuss the case because Baystate had investigated it as part of a confidential peer-review process. Baystate officials “were aware of extenuating circumstances,” Mr. Cirel said.


Akademik suistimal

Reuben SS

73 yayın

Preemptif analjezi

Akut postoperatif analjezi

Postoperatif kronik ağrının önlenmesi


Multimodal analjezide yeni açılımlar

Lokal ve rejyonel anestezi: Aktivite bağımlı SSS değişiklikleri

GDNF (Glial cell line derived neurotrophic factor): duyusal nöronlarda zedelenmeye bağlı transkripsiyonel değişiklikler

Minosiklin: mikroglial aktivasyonun engellenmesi Duyusal nöronlarda Na1.3, Na1.7, Na1.8 sodyum

kanal blokajı Duyusal nöronlarda K+ kanal açıcılar


Mikroglialarda P2X4 ve P2X7 pürin reseptör antagonistleri

N-tipi Ca++ kanal Ca2.2 blokörleri Transmisyonu azaltmak için 2 bağlayıcı ajanlar Glutamat taşıyıcılarının aktivasyonu Eksitotoksisiteyi azaltmak için kaspazların inhibisyonu Desendan inhibisyonun artırılması için dual uptake

inhibitörleri

Multimodal analjezide açılımlar


Kronik ağrı geliştikten sonra?

Cerrahi revizyonu Nörektomi Tıbbi tedavi Nöromodülasyon Fizyoterapi Psikolojik terapi


2001-2006 n=43 Cerrahi revizyon, mesh çıkarılması, nörektomi Sinir tutulumu

– İlioinguinal (%81)– İliohipogastrik (%23)


12 ay izlem

VAS median

– Preoperatif: 74 (53-87)

– Postoperatif: 0 (0-34)


Tıbbi tedavi


Nöromodülasyon


SCS


Fizyoterapi


Psikolojik terapi


Multidisipliner yaklaşım

Multidisipliner ağrı programları ile

– Fonksiyonel düzelme: %43-65 artış

– Ağrı şiddetinde azalma: %37 azalma

– Sağlık harcamalarında azalma: %33-66

azalma

– Analjezik kullanımında azalma: %63


Sonuç

Postoperatif kronik ağrı, ameliyat

sonrası uzun dönemde önemli bir

sorundur

Proflaksi ve tedavi

Multimodal analjezi

postoperatİf kronİk aĞri tedavİsİ

Documents