pp17 2014 tarif pnbp layankes dephan.pdf

SALINAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 17 TAHUN 2014

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN

KEMENTERIAN PERTAHANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan

ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu

menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan;

Mengingat: 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis

dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas

Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3760);

MEMUTUSKAN: . . .

- 2 -

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL

DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN

KEMENTERIAN PERTAHANAN.

Pasal 1

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari

pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian

Pertahanan meliputi jasa layanan:

a. rawat inap dan rawat jalan;

b. visite dan konsultasi dokter;

c. tindakan;

d. medical check up;

e. penggunaan ambulans;

f. gigi dan mulut;

g. reanimasi dan perawatan intensif;

h. bedah;

i. penggunaan alat instalasi kamar operasi;

j. penyakit dalam;

k. hemodialisa;

l. kardiologi;

m. telinga hidung tenggorokan (THT);

n. mata;

o. kulit dan kelamin;

p. neurologi;

q. obstetri dan gynekologi;

r. paru;

s. ilmu . . .

- 3 -

s. ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA

dan Peristi);

t. kesehatan jiwa;

u. rehabilitasi medik;

v. patologi anatomi;

w. patologi klinik;

x. pemeriksaan radionuklir;

y. pelayanan unit voluntery consulting test (VCT);

z. ruang udara bertekanan tinggi (RUBT);

aa. penunjang khusus;

bb. perawatan luka bakar; dan

cc. lahan pendidikan.

(2) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai

dengan huruf bb ditetapkan dalam Lampiran Peraturan

Pemerintah ini.

(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cc sesuai

dengan nilai nominal yang tercantum dalam perjanjian

kerjasama.

Pasal 2

(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2)

dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau

tarif V.

(2) Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I,

tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahan

Pasal 3 . . .

. . .

- 4 -

Pasal 3

Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta

Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan sesuai dengan

ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Pasal 4

(1) Terhadap masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif

Rp0,00 (nol rupiah), 75% (tujuh puluh lima persen), 50%

(lima puluh persen), atau 25% (dua puluh lima persen)

dari tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a

sampai dengan huruf bb.

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria, syarat, dan tata

cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan setelah

mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan.

Pasal 5

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari

pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan

wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.

Pasal 6

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar . . .

. . .

- 5 -

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 5 Maret 2014


ttd

DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 5 Maret 2014

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 43

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 17 TAHUN 2014

TENTANG


YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN

KEMENTERIAN PERTAHANAN

I. UMUM

Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan

sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat.

Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi

ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Jenis dan Tarif atas Jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan dengan Peraturan Pemerintah ini.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2) . . .

- 2 -

Ayat (2)

Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II,

tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit

cost atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi.

Pasal 3

Yang dimaksud dengan “ketentuan Peraturan Perundang-undangan” adalah ketentuan yang ditetapkan oleh badan penyelenggara jaminan

sosial kesehatan.

Pasal 4

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan “masyarakat tertentu” antara lain masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat

korban bencana alam.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 5

Cukup jelas.

Pasal 6

Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5511

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014

TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN


YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

I. RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

A. ADMINISTRASI

1. Administrasi Paviliun

Per hari 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

2. Administrasi Non Paviliun

Per hari 10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00

B. RAWAT INAP

1. Kelas Super VIP Per kamar per hari

1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

2. Kelas VIP Per kamar per hari

1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

3. Kelas I Per tempat tidur per hari

500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

4. Kelas II Per tempat tidur per hari

350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

5. Kelas III Per tempat tidur per hari

175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

6. Intensive Care Unit (ICU)

Per tempat tidur per hari

900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

7. Intermediate Care Unit (IMCU)


650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

8. Isolasi . . .

- 2 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

8. Isolasi Per tempat tidur per hari

650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

9. One Day Care (Sampai Dengan 12 Jam)


525.000,00 472.500,00 420.000,00 367.500,00 315.000,00

10. One Day Care (Di Atas 12 Jam Sampai Dengan 24 Jam)


800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

11. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari

125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

12. Inkubator Per tempat tidur per hari

100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

13. Neonatal Intensive Care Unit (NICU)


900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

14. Ruang Rawat Gabung:

a. Ruang Rawat Ibu


250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

b. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari

125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

C. RAWAT JALAN

1. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

2. Instalasi/Unit Gawat Darurat

a. Dokter Umum Per kunjungan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

b. Dokter Spesialis

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

II. VISITE DAN KONSULTASI DOKTER

A. VISITE RAWAT INAP

1. Kelas Super VIP Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

2. Kelas VIP . . .

- 3 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Kelas VIP Per kunjungan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

3. Kelas I Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

4. Kelas II Per kunjungan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

5. Kelas III Per kunjungan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

B. VISITE DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care

Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

2. Konsulen Spesialis Lainnya

Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

3. Konsulen Spesialis Tamu

Per kunjungan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

C. VISITE DI

INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU)

1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care

Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

2. Konsulen Spesialis Lainnya

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

D. KONSULTASI GIZI

1. Rawat Inap

a. Kelas Super VIP Per konsultasi 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

b. Kelas VIP Per konsultasi 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

c. Kelas I Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

d. Kelas II Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

e. Kelas III Per konsultasi 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

2. Rawat Jalan . . .

- 4 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Rawat Jalan

a. Dewasa Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

b. Anak Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

III. TINDAKAN

A. TINDAKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

1. Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

2. Water Sealed Drainase (WSD)

Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

3. Intubasi Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

4. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads)

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

5. Pasang Infus Perifer

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

6. Syiring/Infusion Pump

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

7. Naso Gastrie Tube (NGT)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

8. Monitoring Jantung (5 Parameter:Sat. O2,Tensi,EKG, Nadi, Respiration Rate)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

9. Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

10. Nebulizer Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

11. Suction Catheter Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

12. Perawatan Luka Kronis

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

13. Oral Hygiene Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

14. Perawatan Infus Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

15. Perawatan . . .

- 5 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

15. Perawatan Luka Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

16. Pasang Catheter Urine

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

17. Dopler Vaskuler Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

18. Cabut Steril Strip Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

19. Suntik Kenacort Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

20. Suntik Adant Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

21. Suntik Kalsium/Vitamin

Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

22. Suntik Intra Muscular (IM)

Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00

23. Suntik Intra Vena (IV)

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

24. Gula Darah Sewaktu (GDS)

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

25. Aspirasi Biopsi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

26. Buginasi Uretra Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

27. Buginasi Anus Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

28. Ultrasonografi (USG) (Urologi)

a. Intip (Tanpa Print Out)

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

b. Dengan Print Out untuk Ginjal

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

c. TRUST Prostat Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

29. Jahit Simpul:

a. 1-5 jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

b. 6-10 jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

c. 11-15 jahitan Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00

30. Aff Hecting . . .

- 6 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

30. Aff Hecting Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

31. Incisi/Excisi (Benda Tumor)

Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

32. Suntik Varises Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

33. Instilasi Mytomicyn lewat Catheter ke Kandung Kemih

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

34. Pasang Catheter dengan Mandrin

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

35. Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Prostat)

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

36. Ekstrasi Kuku Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

37. Debridemen Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

38. Reposisi Tertutup Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

39. Pasang Gips Back Slab/forslab

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

40. Uroflowmetri Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

41. Pemasangan Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

42. Lepas Gips Sirculer Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

43. Suntik Intra Lesi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

44. Cabut Wire Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

45. Lepas Kateter Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

46. Resusitasi Kardio Pulmoner

Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

47. Oksigen (O2) Maksimum 6 Liter Per Menit

a. Pemakaian s.d.6 jam

Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

b. Pemakaian . . .

- 7 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b. Pemakaian Lebih Dari 6 Jam Sampai

Dengan 12 Jam

Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

c. Pemakaian Lebih Dari 12 Jam Per Hari

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

48. Bilas Lambung Per tindakan 96.000,00 86.400,00 76.800,00 67.200,00 57.600,00

49. Blader Training Per tindakan 107.000,00 96.300,00 85.600,00 74.900,00 64.200,00

50. Clisma Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00

51. Cukur Gundul Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00

52. Huknah Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

53. Melakukan Penis/Vulva Hygine

Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00

54. Mengganti Botol WSD

Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00

55. Pengambilan Darah AGD

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

56. Perawatan Fistel Perianal

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

57. Perawatan Iliustomi

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

58. Perawatan Kateter Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

59. Perawatan WSD Per tindakan 117.000,00 105.300,00 93.600,00 81.900,00 70.200,00

60. Spoeling Kateter Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00

61. Spoeling Naso Gastric Tube (NGT)

Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

62. Perawatan Luka Kecil

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

63. Perawatan Luka Sedang

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

64. Perawatan . . .

- 8 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

64. Perawatan Luka Besar dan Sulit

Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00

65. Perawatan Luka Besar

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

66. Perawatan Nefrostomi

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

67. Perawatan Sistostomi

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

68. Perawatan Urostomi

Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

69. Pemberian Terapi Inj Sub Cutan

Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00

70. Densitometri Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

B. TINDAKAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1. Pasang Percutaneus Dilatasional Traceustomy (PDT)

Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

2. Pemasangan Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

3. Lepas Gips Sirculer

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

4. Pasang Traksi Kulit Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

5. Pasang Traksi Skeletal

Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

6. Aff Hecting Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

7. Incisi/Excisi (BendaTumor)

Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

8. Perawatan Luka Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

9. Extraksi Kuku Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

10. Jahit Simpul:

a. 1-5 Jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

b. 6-10 . . .

- 9 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b. 6-10 Jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

c. 11-15 Jahitan Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00

11. Reposisi Tertutup Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

12. Pasang Gips Back Slab/Forslab

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

13. Gula Darah Sewaktu (GDS)

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

14. Observasi Pasien Di Gadar:

a. Sampai dengan 6 jam

Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00

b. Lebih dari 6 jam s.d. 12 jam

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

c. Lebih dari 12 jam

Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

15. Ventilator

a. Sampai dengan 12 jam

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

b. Lebih dari 12 jam

Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

16. Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00


18. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads)

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

19. Pasang Infus Perifer

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

20. Syring/Infusion Pump

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

21. Naso Gastric Tube (NGT)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

22. Monitoring . . .

- 10 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

22. Monitoring Jantung (5 Parameter)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

23. Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

24. Nebulizer Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

25. Pasang Kateter Urin

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

26. Suntik Intra Muscular

Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00

27. Suntik Intra Vena Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

C. KEMOTERAPI

1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

2. Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

4. Kelas II Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

5. Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

D. SLEEP TEST

1. Embla Test Per tindakan 2.885.000,00 2.596.500,00 2.308.000,00 2.019.500,00 1.731.000,00

2. Embletta Test Per tindakan 1.884.000,00 1.695.600,00 1.507.200,00 1.318.800,00 1.130.400,00

3. Apnealink Test Per tindakan 585.000,00 526.500,00 468.000,00 409.500,00 351.000,00

4. C Pep Test Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

E. EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

TANPA ANESTESI

1. Kelas Super VIP Per tindakan 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00

2. Kelas VIP Per tindakan 7.300.000,00 6.570.000,00 5.840.000,00 5.110.000,00 4.380.000,00

3. Kelas I Per tindakan 5.900.000,00 5.310.000,00 4.720.000,00 4.130.000,00 3.540.000,00

4. Kelas II . . .

- 11 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Kelas II Per tindakan 5.200.000,00 4.680.000,00 4.160.000,00 3.640.000,00 3.120.000,00

5. Kelas III Per tindakan 4.600.000,00 4.140.000,00 3.680.000,00 3.220.000,00 2.760.000,00

F. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS)


2. Kelas VIP Per tindakan 1.490.000,00 1.341.000,00 1.192.000,00 1.043.000,00 894.000,00

3. Kelas I Per tindakan 1.230.000,00 1.107.000,00 984.000,00 861.000,00 738.000,00

4. Kelas II Per tindakan 1.025.000,00 922.500,00 820.000,00 717.500,00 615.000,00


G. ULTRASONOGRAFI (USG) 4 DIMENSI






IV. MEDICAL CHECK UP

A. MEDICAL CHECK UP UMUM

1. Executive Plus (Pria)

Per orang per paket

2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

2. Executive Plus

(Wanita)

Per orang per

paket

2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00

3. Executive (Pria) Per orang per paket

1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00

4. Executive (Wanita) Per orang per paket

1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

5. Kelas . . .

- 12 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

5. Kelas VIP (Pria) Per orang per paket

1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00

6. Kelas VIP (Wanita) Per orang per paket

1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00

7. Standar Plus (Pria) Per orang per paket

1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

8. Standar Plus (Wanita)

Per orang per paket

1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00

9. Standar (Pria) Per orang per paket

900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

10. Standar (Wanita) Per orang per paket

1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

11. Uji Kesehatan Karyawan

Per orang per paket

500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

12. Uji Jantung Per orang per paket

700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

13. Standar Ke Luar Negeri (untuk memenuhi persyaratan)

Per orang per paket

1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

B. MEDICAL CHECK UP KHUSUS

1. Hypobaric Chamber (ruang udara bertekanan rendah) maksimal 12 orang

Per orang per penerbangan

3.300.000,00 3.025.000,00 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00

2. Night Vision Training (NVT) maksimal 15 orang

Per orang per paket

1.980.000,00 1.815.000,00 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00

3. Basic Vision Training (BVT) maksimal 15 orang

Per orang per paket

1.980.000,00 1.815.000,00 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00

4. Water Survival Training Maksimal 4 Orang

Per orang per paket

6.600.000,00 6.050.000,00 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00

5. Baraby Chair Per orang 132.000,00 121.000,00 110.000,00 99.000,00 88.000,00

6. Human . . .

- 13 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

6. Human Centrifuge (HC)

Per orang per paket

3.960.000,00 3.630.000,00 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00

7. Tilt Table Test Per orang 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00

8. Oksigen Terapi Per orang per paket

990.000,00 907.500,00 825.000,00 742.500,00 660.000,00

9. Hyperbaric Oksigen (Ruang Udara Bertekanan Tinggi)

Per orang per penerbangan

330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00

10. Kursi Getar Per orang 132.000,00 121.000,00 110.000,00 99.000,00 88.000,00

11. Ejection Seat Training (EST)

Per orang 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00

12. Helicopter Under Water Escape Training (HUWET)

Per orang per paket

6.600.000,00 6.050.000,00 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00

V. PENGGUNAAN AMBULANS

A. JARAK TEMPUH

1. Sampai dengan 10 km

Per paket 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

2. 11 km sampai dengan 30 km

Per paket 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

3. 31 sampai dengan 50 km

Per paket 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00

B. TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM

Per km 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

VI. JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT

A. ORAL DIAGNOSIS/ORAL MEDICINE

1. Administrasi Pasien Baru (dengan kartu berobat plastik)

Per pasien 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00

2. Administrasi Rawat Jalan

Per kunjungan 10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00

3. Oral . . .

- 14 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

3. Oral Diagnosis (pasien baru)

Per kunjungan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

4. Kasus Darurat Gigi (tidak termasuk tindakan yang dilakukan)

Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

5. Konsultasi (tanpa dilakukan tindakan)

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

6. Radiografi Periapikal

Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

7. Radiografi Bite Wing

Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

8. Radiografi Oklusal Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

9. Ekstra Oral Panoramik

Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

10. Ekstra Oral Sefalometrik

Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

11. Ekstra Oral Waters Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

12. Foto Rontgen 3 D (Temporo Mandibular Joint (TMJ), Implant, Panoramic, Segmental, Endo, Posisi Gigi)

Per film 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

13. Perawatan Ulkus, Aphtae, Stomatitis

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

14. Perawatan Temporo Mandibular Joint (TMJ), Myofascial Pain Dysfunction Syndrome (MPDS)

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

15. Perawatan Neuralgia

Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

16. Abses, Perawatan Abses (Konservatif)

Per kunjungan

250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

17. Diatermi . . .

- 15 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

17. Diatermi Solux Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

18. Pemeriksaan Patologi

Per specimen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

19. Pemeriksaan Sitologi

Per specimen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

20. Resep/Medikal (bila tanpa tindakan)

Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

21. Pemeriksaan Lengkap (Check Up) Oral Diagnosa/ Medicine

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

22. Kontrol Perawatan Kasus Penyakit Mulut

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

23. Sanitesi Agent Lesi Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00

B. PEDODONTIK

1. Konsultasi/ Pemeriksaan Tanpa Tindakan

Per kunjungan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

2. Tambalan Sementara/ Zink Oxide Eugenol (ZOE)/ Depulpin

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

3. Tambalan Komposit Besar

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

4. Tambalan Komposit Kecil

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

5. Tambalan Glass Ionomer

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

6. Tambalan Kompomer

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

7. Pit & Fissure Sealant (F VII) Light Curing (LC)

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

8. Pulp . . .

- 16 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

8. Pulp Caping/Keping Pulpa

Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

9. Aplikasi Fluor Rahang atas + rahang bawah

400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

10. Pulpektomi Akar Tunggal

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

11. Pulpektomi Akar Ganda

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

12. Pulpotomi Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

13. Penambalan Fraktur Kelas I Gigi Tetap

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

14. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Tetap

Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

15. Penambalan Fraktur (Kelas I) Gigi Sulung

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

16. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Sulung

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

17. Penambalan Fraktur (Kelas III) Gigi Sulung

Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

18. Penambalan Fraktur (Kelas IV) Gigi Sulung

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

19. Pengisian Saluran Akar Tunggal Sulung

Per gigi 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

20. Pengisian Saluran Akar Ganda Sulung

Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

21. Mahkota Logam/ Stainless Steel Cement (SSC)

Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

22. Mahkota Seluloid Per gigi 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

23. Crown . . .

- 17 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

23. Crown Loop/Band Loop

Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

24. Pemasangan Inclined Bite Plane

Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

25. Lingual/Palatal Arch

Per rahang 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00

26. Alat Ortho Cekat Fase I

Per rahang 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00

27. Dental Health Education (DHE) OP

Per kunjungan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

28. Alat Ortho Lepas Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

29. Splinting dengan alat cekat

Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

30. Scalling Rahang atas + rahang bawah

Rahang atas + rahang bawah

550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

31. Scalling Rahang atas / rahang bawah

Per rahang 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

32. Cabut Gigi Sulung Topikal

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

33. Cabut Gigi Sulung Dengan Injeksi

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

34. Cabut Gigi Tetap Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

35. Premedikasi Per lembar 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

36. Spece Mainteiner Acrylik

Per buah 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

37. DHE + Oral Prophylaxis Rahang

Atas / Rahang Bawah

Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

38. DHE + Oral Prophylaxis + Scalling Rahang Atas / Rahang Bawah

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

39. Tambalan . . .

- 18 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

39. Tambalan Fuji IX, Fuji II, Miracle Mix

Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00

40. Tambalan Warna/Glitter

Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

41. Vital Pulpotomi + F IX

Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

42. Mortal Pulpotomi + F IX

Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

43. Apexifikasi / Apexogenesis

Per tindakan 165.000,00 148.500,00 132.000,00 115.500,00 99.000,00

44. Temporary Jacket Crown Akrilik

Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

45. Space Maintainer Band/Crown Loop

Per tindakan 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00

46. Plat Orthodonti (Removable)

Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

47. Plat Orthodonsi + Screw

Per tindakan 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00

48. Palatal Crib Per tindakan 770.000,00 693.000,00 616.000,00 539.000,00 462.000,00

49. Nance Per rahang 520.000,00 468.000,00 416.000,00 364.000,00 312.000,00

50. Quad/Bi Helix Appliances

Per rahang 520.000,00 468.000,00 416.000,00 364.000,00 312.000,00

51. RPE Per rahang 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00

52. Monoblock + Ekps. Screw

Per rahang 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00

53. Aktivator/ Bionator Per rahang 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00

54. Trainer Kelas III Per rahang 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00

55. Trainer Kelas I Per rahang 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00

56. Cetak Rahang Atas / Rahang Bawah

Per rahang 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

57. Reparasi Plat Orthodonsi Acrylic

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

58. Reparasi . . .

- 19 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

58. Reparasi Plat Orthodonsi + Screw

Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00

C. KONSERVASI

1. Anesthesi (bukan tindakan PSA)

Per ampul 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

2. Bongkar Restorasi Per elemen 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

3. Bongkar Crown/Inlay/ Onlay

Per elemen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

4. Tumpatan Amalgam 1 sisi

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

5. Tumpatan Amalgam 2 Sisi

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

6. Tumpatan Amalgam 3 Sisi/Lebih (kompleks/ Mesial Oklusal Distal (MOD)

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

7. Tumpatan GIC II Dan IX Kecil

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

8. Tumpatan GIC II Dan IX Besar

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

9. Tumpatan RMGIC Kecil (GIC Dengan Sinar)

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

10. Tumpatan RMGIC Besar (GIC Dengan Sinar)

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

11. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Kecil

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

12. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Besar

Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

13. Tumpatan . . .

- 20 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

13. Tumpatan Onlay Komposit Direk

Per gigi 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00

14. Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek

Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

15. Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus

Per gigi 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00

16. Penutupan Pit Dan Fisur Dengan Komposit

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

17. Inlay, Onlay Logam Biasa

Per elemen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

18. Inlay, Onlay Logam Khusus (belum termasuk harga logam)

Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00

1.050.000,00 900.000,00

19. Inlay, Onlay Porselen

Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

20. Inlay Targis (Adoro)

Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

21. Labial Veneering Komposit/ Layering

Per elemen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

22. Labial Veneering Porselen

Per elemen 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

23. Pin Stabilok Per buah 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

24. Pasak Inti Tuang/Custom Postcore

Per gigi 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

25. Pasak Skrup Ready Made

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

26. Sementasi Inlay,Onlay/ Crown Dengan SIK/GIC (Sementasi Ulang)

Per elemen 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

27. Sementasi . . .

- 21 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

27. Sementasi Inlay,Onlay/ Crown Dengan Semen

Resin/Relix - 100 (Sementasi Ulang)

Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00


Per kunjungan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

29. Tambalan Sementara

Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

30. Tambalan Amalgam

Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

D. ENDODONTIK

1. Kaping Pulpa Direk/Indirek

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

2. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Tunggal

Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

3. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Ganda

Per gigi 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

4. Endodontik 1 x Kunjungan Dengan Kondisi Khusus (Posisi Sulit/Bengkok)

Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

5. Pulpektomi/PSA Akar Tunggal (Kunjungan I)

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

6. Pulpektomi/PSA Akar Ganda (Kunjungan I)

Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

7. Preparasi saluran Akar Tunggal (Kunjungan II dst)

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

8. Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan II dst)

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

9. Preparasi . . .

- 22 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

9. Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar

Bengkok, Posisi Sulit) Kunjungan II dst

Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

10. Retreatment Per saluran akar

350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

11. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Tunggal

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

12. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Ganda

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

13. Devitalisasi Pulpa Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

14. Pengisian Saluran Akar Tunggal

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

15. Pengisian Saluran Akar Ganda

Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

16. Bleaching Gigi Non Vital (1 gigi)

Per kunjungan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

17. Bleaching Gigi Vital Rahang atas / rahang bawah

Per rahang 5.200.000,00 4.680.000,00 4.160.000,00 3.640.000,00 3.120.000,00

18. Perawatan Absorbsi/PSA Dengan MTA

Per gigi 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00

19. Pulpotomi/ Apeksifikasi/ Mumifikasi

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

20. Kontrol/ Premedikasi

Per kunjungan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

21. Tumpatan Sandwich (GIC + LC)

Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00

22. Polishing Tumpatan Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

23. Pin . . .

- 23 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

23. Pin Screw Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

24. Jacket Crown Metal Per tindakan 708.000,00 637.200,00 566.400,00 495.600,00 424.800,00

25. Jacket Crown Metal Wirron

Per tindakan 775.000,00 697.500,00 620.000,00 542.500,00 465.000,00

26. Jacket Crown Akrilik

Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00

27. Jacket Crown Metal Akrilik

Per tindakan 602.500,00 542.300,00 482.000,00 421.800,00 361.500,00

28. Jacket Crown All Porselen

Per tindakan 2.070.000,00 1.863.000,00 1.656.000,00 1.449.000,00 1.242.000,00

29. Jacket Crown Metal Porselen

Per tindakan 1.170.000,00 1.053.000,00 936.000,00 819.000,00 702.000,00

30. Jacket crown porselen wirron

Per tindakan 1.695.000,00 1.525.500,00 1.356.000,00 1.186.500,00 1.017.000,00

31. Pin Dowel Per tindakan 470.000,00 423.000,00 376.000,00 329.000,00 282.000,00

32. Pin Dowel Wirron Per tindakan 595.000,00 535.500,00 476.000,00 416.500,00 357.000,00

33. Pin Parapost/Fiber Per tindakan 242.500,00 218.300,00 194.000,00 169.800,00 145.500,00

34. Crown Akrilik Provisoris

Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00

35. Drainase Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

36. Apeksifikasi Tunggal

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

37. Apeksifikasi Ganda Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00

38. Fluoridasi/ Rahang Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

39. Pin Fiber/Resin Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00

E. BEDAH ENDO

1. Apikal Kuretase Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

2. Apikoektomi Gigi Anterior

Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

3. Apikoektomi . . .

- 24 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

3. Apikoektomi Gigi Posterior

Per gigi 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

4. Hemiseksi/ Radisektomi/ Amputasi Akar

Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

F. PERIODONTIK

1. Plak Kontrol Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 112.000,00 120.000,00

2. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas Dan Rahang Bawah (Scaling)

Per kunjungan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

3. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas / Rahang Bawah (Scaling)

Per kunjungan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

4. Kuret/Root Planing Per segmen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

5. Kuret/Root Planing Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

6. Kuret dengan Ties Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

7. Ginggivektomi Per segmen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

8. Bedah Flap Per segmen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

9. Frenektomi Per rahang 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

10. Free Gingival Graft Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

11. Pedicle Graft Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

12. Splinting Ligature Per segmen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

13. Splinting Per regio 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

14. Splinting dengan Komposite

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

15. Occlusal Adjustment

Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

16. Mouth . . .

- 25 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

16. Mouth Guard/Night Guard

Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

17. Aplikasi Treasiolan/ Durafat/ Desencitizer

Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

18. Kontrol/ Premedikasi

Per gigi 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

19. Flap dengan GTR Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

20. Hemiseksi Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

21. Amputasi Akar Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

22. Bedah Flap dengan Bone Graft

Per segmen 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

23. Obturator untuk Palatal Graft

Per segmen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

24. Konsultasi / pemeriksan tanpa tindakan

Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

25. Kontrol Pasca Operasi

Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

26. Opperculectomy Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00

27. Buka Jahitan Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

G. BEDAH MULUT

1. Cabut Gigi Susu dengan Topikal Anesthesi

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

2. Cabut Gigi Susu dengan Injeksi Anesthesi

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

3. Cabut Gigi Susu dengan Komplikasi

Per gigi 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

4. Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi

Per gigi 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

5. Cabut Gigi Tetap Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

6. Cabut . . .

- 26 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

6. Cabut Akar Gigi yang Tertanam dalam Gusi

(Impacted)

Per gigi 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

7. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 1 Mesio Anguler

Per gigi 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

8. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 2 Horizontal

Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

9. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 3 Komplek

Per gigi 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

10. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Bucal Impacted

Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

11. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Deep Palatal/Lingual

Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

12. Cabut Gigi Mesiodent/ Distodent/Simple Odontoma

Per gigi 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

13. Cabut Gigi Insisive Impacted

Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

14. Cabut Gigi Canine Traksi Gigi C/P/I Untuk Ortho

Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

15. Apek Reseksi Anterior/ Apicotomy

Per gigi 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

16. Apek Reseksi Posterior

Per gigi 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

17. Operkulektomi Per rahang 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

18. Frenektomi/ pendalaman Sulkus (vestibullo plasty)

Per segmen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

19. Bedah Ankiloglosia Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

20. Neurektomi . . .

- 27 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

20. Neurektomi Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

21. Replantasi gigi Per gigi 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

22. Bedah Oroantralfistula (dengan Anestesi Lokal)

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

23. Biopsi (Incisi) dengan Anestesi Lokal

Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

24. Enuklasi Kista Mandibular dengan Anesthesi Lokal

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

25. Ekterpasi Mucocele Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

26. Epulis Per rahang 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

27. Eksterpasi Batu Kelenjar

Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

28. Eksterpasi Batu Kelenjar dengan Penyulit

Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

29. Eksterpasi Fibroma Lidah dengan Lokal Anestesi

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

30. Eksterpasi Fibroma Bibir dengan Anestesi Lokal

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

31. Splinting Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

32. Splinting Fraktur 1 Rahang Dengan Operasi (Open Reduction)

Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00

33. Alveolectomy Per Region

Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

34. Insisi Abses Intra Oral

Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

35. Insisi Abses Ekstra Oral

Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

36. Labio . . .

- 28 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

36. Labio Schisis Local Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

37. Palatoplasty Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00

38. Palatosqisis general (di luar tarif kamar operasi)

Per rahang 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00

39. Sedasi Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

40. Terapi Solux Per kunjungan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

41. Operasi Tumor Jinak Dengan Anesthesi Lokal

Per kasus 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

42. Excisi Tumor Jaringan Keras > 1 Cm

Per tindakan 3.020.000,00 2.718.000,00 2.416.000,00 2.114.000,00 1.812.000,00

43. Kontrol Pasca Bedah

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

44. Premedikasi/ Resep (Tanpa Tindakan)

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

45. Kontrol Angkat Jahitan

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

46. Dental Implant - Nobel Active /ITI Active 1st Stage

Per buah 20.000.000,00 18.000.000,00 16.000.000,00 14.000.000,00 12.000.000,00

47. Dental Implant - Nobel Replace/ITI/ Simpact 1st Stage

Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00

48. Dental Implant - Alpha Bio 1st Stage

Per buah 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00

49. Dental Implant Korean 1st Stage (Dio)

Per buah 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00

50. Porcelain Implant - Pontic Crown

Per buah 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00

51. Immediate . . .

- 29 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

51. Immediate Implant One Piece With Temp Crown – Nobel

Per buah 18.000.000,00 16.200.000,00 14.400.000,00 12.600.000,00 10.800.000,00

52. Bone Graft - Each 0,5 Gr

Per ampul 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

53. Ortognatic Surgery Per kasus 60.000.000,00 54.000.000,00 48.000.000,00 42.000.000,00 36.000.000,00

54. Collagen/ Membrane Each 2 X 2 Sq Cm

Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

55. Titanium Mesh/Quadrant

Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

56. Titanium Screw Per buah 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

57. Titanium Tack Per buah 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

58. Implant Retainer Overdenture – Nobel

Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00

59. Implant Retainer Overdenture - ITI - Bego Simpeact

Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00

60. Implant Retainer Overdenture - Alpha Bio

Per buah 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00

61. Implant Retainer Overdenture - Korean

Per buah 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00

62. Gold Ring, Magnet Or Locator

Per unit 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00

63. Ball and Rubber/Silicon O Ring

Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

64. Overdenture - Acrylic/Plastic Teeth for Each Jaw

Per elemen 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00

65. Overdenture - High Impact/Plastic Teeth for Each Jaw

Per elemen 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00

66. Soft . . .

- 30 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

66. Soft Tissue Graft Per segmen 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

67. Sulcus Deepening Each Jaw /1/4 Rahang

Per segmen 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

68. Closed Reduction Fracture by Local Anesthesia

Per kasus 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

69. Occlusal Adjustment Each Jaw

Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

70. Debridement - Mild With Suturing Each Jaw

Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

71. Debridement - Wide With Suturing Each Jaw

Per kunjungan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

72. Ekstra Oral Suturing I

Per unit 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

73. Ekstra Oral Suturing II

Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

74. Adult obturator Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

75. Cleft Lip - Palte Feeding Plate

Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

76. Sport Protector Per rahang 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00


Per kunjungan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

78. Perawatan Dry Socket

Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00

79. Trepanasi Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

80. Marsupialisasi Ranula

Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00

81. Extirpatio Pluging Ranula

Per tindakan 1.020.000,00 918.000,00 816.000,00 714.000,00 612.000,00

82. Sequesterectomy Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00

83. Transplantasi . . .

- 31 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

83. Transplantasi Gigi Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00

84. Replantasi Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00

85. Biopsy Per tindakan 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00

86. Resectie Rahang Per tindakan 5.020.000,00 4.518.000,00 4.016.000,00 3.514.000,00 3.012.000,00

87. Windowing Gigi Impacted Delay Eruption

Per tindakan 570.000,00 513.000,00 456.000,00 399.000,00 342.000,00

88. Lasso Per tindakan 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00

89. Operasi Gigi dengan Anestesi Umum (Jasa Medis)

Per tindakan 3.020.000,00 2.718.000,00 2.416.000,00 2.114.000,00 1.812.000,00

90. Labioplasty dengan Anestesi Umum (Jasa Medis)

Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00

91. Mini implant (screw) Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00

H. PROSTODONTIK

1. Mahkota dan Jembatan

a. Mahkota Metal Keramik

Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

b. Mahkota Akrilik Per elemen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

c. Mahkota Akrilik dengan Backing Logam

Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

d. Mahkota Logam Penuh/ Inlay/Uplay

Per elemen 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

e. Emax Untuk Gigi Anterior

Per elemen 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

f. Mahkota Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior

Per elemen 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

g. All . . .

- 32 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

g. All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite

Per elemen 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

h. Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic)

Per elemen 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

i. Pasak Tuang Per elemen 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

j. Pasak Fiber Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

k. Pin Stabilok Per buah 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

l. Jembatan dengan Mahkota:

1) Metal Keramik

Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

2) Akrilik Per unit 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

3) Akrilik Dengan Backing Logam

Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

4) Logam Penuh/ Inlay/Uplay

Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

5) Emax untuk Gigi Anterior

Per unit 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

6) Ceramic Zirkonia Untuk Gigi Anterior

Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

7) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite

Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

m. Sementasi Ulang Dengan Semen Resin (Relix - 100)

Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

n. Inlay . . .

- 33 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

n. Inlay-Uplay Targis (Adoro)

Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

o. Inlay-Uplay Metal Keramik

Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

p. Reparasi Mahkota Keramik

Per elemen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

q. Mahkota Lepas (Cementasi Ulang dengan SIK)/GIC

Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

r. Bongkar Crown Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

s. Mahkota Sementara (Observasi)

Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

2. Gigi Tiruan Sebagian Lepas

a. Gigi Tiruan Sebagian Logam (Atas/Bawah) Tanpa Elemen Gigi

Per paket 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

b. Gigi Tiruan Sebagian Logam Unilateral (Saddle) Tanpa Elemen Gigi

Per paket 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

c. Gigi Tiruan Sebagian Aklirik + Elemen Gigi Pertama

Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

d. Tambahan Per Elemen Gigi Aklirik

Per elemen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

e. Dental D Per paket 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

f. Flexy Denture + Gigi Pertama

Per rahang 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

g. Tambahan Elemen Gigi Flexy Denture

Per elemen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

f. Gigi . . .

- 34 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

h. Gigi Tiruan Sebagian Kombinasi Metal Valplast Tanpa Elemen Gigi

Per rahang 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

i. Bilateral/2 Sadle Per Rahang

Per paket 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00

3. Gigi Tiruan Penuh Lepas

a. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah

Per paket 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00

b. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus

Sulit

Per paket 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00

c. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah

Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

d. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit

Per rahang 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

e. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah

Per paket 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

f. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit

Per paket 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00

g. Gigi . . .

- 35 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

g. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas

atau Rahang Bawah

Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

h. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit

Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

i. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dan Bawah

Per paket 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00

j. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas

atau Rahang Bawah

Per rahang 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

4. Lain-Lain

a. Reparasi Gigi Tiruan Aklirik Tanpa Cetak

Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

b. Reparasi Gigi Tiruan Akrik Dengan Cetak

Per elemen 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

c. Tambahan Klamer

Per elemen 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

d. Tambahan Elemen Gigi Akrilik

Per elemen 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

e. Relining/ Rebasing Gigi Tiruan Penuh

Per rahang 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

f. Night Guard/Splin TMJ

Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

g. Splinting . . .

- 36 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

g. Splinting Oklusal Per rahang 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

h. Penambahan Basis Dengan Soft/Kooliner

Per rahang 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

i. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG)

Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

j. Penyesuaian Gigi Tiruan /Denture Adjusment (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG)

Per rahang 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

k. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian

Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

5. Maxilo-Facial

a. Occlusal Guidance (Akrilik)

Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

b. Occlusal Guidance (Logam)

Per rahang 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

c. Feeding Plate Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

d. Obturator (Maksilo Facial)

Per unit 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00

e. Prothesa Mata Tanpa Kelopak Mata

Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

f. Prothesa Mata Dengan Kelopak Mata

Per buah 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

g. Prothesa . . .

- 37 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

g. Prothesa Hidung Per buah 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

h. Prothesa Telinga/Satu Daun Telinga

Per buah 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

i. Prothesa Kombinasi 1 Mata/ Hidung/ Telinga/Bibir Dengan Perluasan Pipi/Meliputi 2 Bagian Wajah

Per buah 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

j. Prothesa Wajah (Meliputi Leher/Defect Lebih Luas)

Per buah 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00

k. GTL Flexi Bahan Lucitone FRS:

1) Plat Flexi + 1 Gigi Pertama

Per tindakan 1.185.000,00 1.066.500,00 948.000,00 829.500,00 711.000,00

2) Penambah-an Gigi Tiap Elemen

Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00

l. Bongkar Prothesa Akrilik (1 Bur)

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

m. Bongkar Prothesa Crown & Bridge (1 Bur)

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

I. ORTODONTIK

1. Alat Ortodontik Lepas

Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

2. Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas + Rahang Bawah)

Per paket 9.500.000,00 8.550.000,00 7.600.000,00 6.650.000,00 5.700.000,00

3. Alat . . .

- 38 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

3. Alat Ortodontik Cekat Bahan Roth (Rahang Atas +

Rahang Bawah)

Per paket 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00

4. Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Atas + Rahang Bawah)

Per paket 14.000.000,00 12.600.000,00 11.200.000,00 9.800.000,00 8.400.000,00

5. Alat Ortodontik Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas + Rahang Bawah)

Per paket 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00

6. Alat Ortodontik Cekat Bahan Damon/Kristal (Rahang Atas + Rahang Bawah)

Per paket 20.000.000,00 18.000.000,00 16.000.000,00 14.000.000,00 12.000.000,00

7. Plat Retainer Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

8. Retainer Cekat Dengan Komposit

Per rahang 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

9. Retainer Cekat Dengan Bondable Lingual Retainer

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

10. Kontrol Alat Cekat Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

11. Kontrol Alat Lepas Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

12. Headgear Face Mask

Per rahang 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

13. Reparasi Alat Lepas dengan Cetak

Per rahang 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

14. Ganti Braket Per buah 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

15. Ganti Braket Ceramic

Per buah 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

16. Ganti Band Per buah 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

17. Initial Treatment Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

18. Debonding . . .

- 39 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

18. Debonding Bracket Rahang Atas / Rahang Bawah

Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

19. Kontrol Emergency Per kunjungan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

20. Braket Lepas Lebih Dari 3 Buah (2 x kontrol)

Per buah 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

21. Pemasangan Mini Screw Implant

Per buah 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

22. Konsultasi Tanpa Tindakan

Per kunjungan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00

23. Activator Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00

24. Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang lingual

Per tindakan 26.020.000,00 23.418.000,00 20.816.000,00 18.214.000,00 15.612.000,00

25. Trainer/TMJ Per tindakan 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00

26. Trainer Kelas II/ Kelas III

Per tindakan 1.020.000,00 918.000,00 816.000,00 714.000,00 612.000,00

27. Nance Holding Arch Per tindakan 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00

J. BIAYA LABORATORIUM TEKNIK GIGI

1. Akrilik

a. Partial Denture + Gigi Pertama

Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00

b. Tiap Gigi Berikutnya

Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

c. Full Denture Per 1 Rahang

Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00

d. Jacket Crown Sementara

Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

e. Jacket Crown Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

f. Sendok . . .

- 40 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

f. Sendok Cetak Perorangan

Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

2. Flexi

a. Bahan Valplast

1) Basis Flexi + 1 Element

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

2) Tiap 1 Gigi Berikutnya

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

3) Bilateral/ Free End Per Unit

Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00

b. Bahan Lucitone FRS

1) Basis Flexi + 1 Element

Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00

2) Tiap 1 Gigi Berikutnya

Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

3) Bilateral/ Free End Per Unit

Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00

3. Orthodonsi

a. Plat Per 1 Rahang

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

b. Plat + Expansi Screw Per Rahang

Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00

4. Reparasi (Akrilik)

a. Patah/Retak Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

b. Penambahan Gigi Per 1 Elemen

Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

c. Reline Per 1 Rahang

Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

d. Rebasing . . .

- 41 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

d. Rebasing Full Per 1 Rahang

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

e. Penambahan Klamer Per Buah

Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

5. Crown & Bridge Porcelain/ Kramik

a. Jacket Crown Per 1 Unit

Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00

b. Onlay/Inlay Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

6. Frame Steel/Metal

a. Stell Saddle Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00

b. Steel Bilateral Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00

c. Pin Crown Metal Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

d. Jacket Crown Metal

Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

e. Onlay/Inlay Metal

Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00

K. RUANG KAMAR OPERASI

1. Bedah Mulut

a. Paket A Per paket 3.620.000,00 3.258.000,00 2.896.000,00 2.534.000,00 2.172.000,00

b. Paket B Per paket 6.620.000,00 5.958.000,00 5.296.000,00 4.634.000,00 3.972.000,00

2. Ruangan Kamar Operasi

a. Operasi Kecil

(Lokal Anestesi)

Per paket 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00

b. Operasi Kecil (Anestesi Umum)

Per paket 2.970.000,00 2.673.000,00 2.376.000,00 2.079.000,00 1.782.000,00

c. Operasi Sedang Per paket 5.770.000,00 5.193.000,00 4.616.000,00 4.039.000,00 3.462.000,00

d. Operasi . . .

- 42 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

d. Operasi Besar Per paket 6.745.000,00 6.070.500,00 5.396.000,00 4.721.500,00 4.047.000,00

e. Operasi Khusus

Per paket 8.495.000,00 7.645.500,00 6.796.000,00 5.946.500,00 5.097.000,00

VII. REANIMASI DAN PERAWATAN INTENSIF

A. DOKTER ANESTESIOLOGI

1. Operasi Khusus II Per tindakan 50% dari jasa dokter operator

50% dari jasa dokter operator




2. Operasi Khusus I Per tindakan 45% dari jasa dokter operator





3. Operasi Besar Per tindakan 40% dari jasa dokter operator





4. Operasi Sedang Per tindakan 40% dari jasa dokter operator





B. DOKTER UMUM SEBAGAI PENDAMPING INTERN

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

C. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI SEBAGAI PENDAMPING TINDAKAN PENUNJANG LANJUTAN (DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI/ ANESTESI)






D. DOKTER . . .

- 43 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

D. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI UNTUK TINDAKAN :

1. Digital Substraction Angiography (DSA), Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)

a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.370.000,00 3.033.000,00 2.696.000,00 2.359.000,00 2.022.000,00

b. Kelas VIP Per tindakan 3.370.000,00 3.033.000,00 2.696.000,00 2.359.000,00 2.022.000,00

c. Kelas I Per tindakan 3.065.000,00 2.758.500,00 2.452.000,00 2.145.500,00 1.839.000,00

d. Kelas II Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00

e. Kelas III Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00

2. Trans Arterial Chemo Infusion/Trans Arterial Chemo Embolization /Trans Arterial Embolization






E. PEMASANGAN KATETER EPIDURAL UNTUK MANAJEMEN RASA SAKIT & ILA

(INTRA HACAL LABOUR ANALGESIA)




4. Kelas III . . .

- 44 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



F. TINDAKAN DI RAWAT INTENSIF

1. Pasang Double Lument /3 Lument Non HD (CVP)

Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

2. Pasang Double Lument HD (Diluar Alat Double Lumen)

Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

3. Pasang Triple Lument HD

Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

4. Pasang PDT (Percutaneus Dilatasional Tracheostomi)

Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

5. Fisio Flow Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

6. Gastric Cooling Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

7. Pasang Anti Decubitus

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

8. CAVHD/CVVHD/CRRT

Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

9. Intubasi Dokter Konsulen

Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00

10. Arteri Line Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00

11. Respirator ICU Perhari

Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

12. Direct Blood Pressure Monitoring Perhari

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

13. Lumbal Fungtie Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

14. Pasang Drain Thorax

Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

15. Angkat . . .

- 45 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

15. Angkat Double Lumen/ CVP

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

16. Isolet Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

17. Photo Terapi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

18. Transfusi Tukar Per tindakan 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

19. Cath Swanzganz (PA)

Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

20. DC Shock Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

21. Cell Cite Dikerjakan Di Kamar Operasi Tanpa Anestesi Disesuaikan Dengan Operasi Sedang

Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

22. Extubasi Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

23. Rawat Tracheostomi

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

24. Rawat Kolostomi Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00

25. Dekanulasi Trakeostomi

Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

26. Mencabut Akses Epidural Anestesi

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

27. Perawatan Eksternal Ventrikuler Drainase

Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

28. Pembersihan Bronchus dengan Bronkoskopi

Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

29. Plasma Pheresis Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00

30. Pengawasan . . .

- 46 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

30. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan

Diagnostik di Luar ICU/Transportasi Intrahospital (Dokter Spesialis)

Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

31. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Tranportasi Intrahospital (Dokter Umum)

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

32. Pendampingan Anestesi Tindakan di ICU

Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

33. Resusitasi Terapi Target Organ

Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

34. Fisioterapi Dada

Pasien Dengan Ventilasi Mekanik

Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00

35. Monitoring Jantung (5 Parameter:Sat O2,Tensi,EKG, Respiration Rate Nadi)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

VIII. BEDAH

A. BEDAH THORAX

1. Pasang WSD/Pasang Cell Site/ Varises/ Pasang Double Lumen/ Ekstraksi Permanent Pace Maker (PPM)





e. Kelas III . . .

- 47 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


2. AV Shunt/ Debridement Vaskuler






3. Thoracotomy / Debridement Thorak / Lobectomy / Debalking/ Clipping Costae / Explorasi Thorak / Open Biopsi / Pneumonektomy /Pericardiac Window / Empyema /Thorakoplasty /Segmentektomy /Air Plumbage /Exterpasi /Ligasi Vaskuler /Rehecting /Stripping Vaskuler /By Pass Vaskuler /Tumor Vaskuler /Splenektomy /Explorasi Arteri /Enacterectomy /Strumektomi






4. Ligasi . . .

- 48 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Ligasi PDA/VSD Clossure/ASD Clossure/BT Shunt/Bental Prosedur/Mixoma/Fistula /Total Koreksi /BCPS/Efusi Pericard/ CABG /MVR/ AVR /DVR /Anuriesma Aorta Abdominalis / Aneorysmectomy






B. PAKET OPERASI BEDAH THORAX

1. Kelas Super VIP Per paket 110.000.000,00 99.000.000,00 88.000.000,00 77.000.000,00 66.000.000,00

2. Kelas VIP Per paket 90.000.000,00 81.000.000,00 72.000.000,00 63.000.000,00 54.000.000,00

3. Kelas I Per paket 70.000.000,00 63.000.000,00 56.000.000,00 49.000.000,00 42.000.000,00

4. Kelas II Per paket 70.000.000,00 63.000.000,00 56.000.000,00 49.000.000,00 42.000.000,00

5. Kelas III Per paket 50.000.000,00 45.000.000,00 40.000.000,00 35.000.000,00 30.000.000,00

C. PAKET OPERASI BEDAH JANTUNG TERBUKA DENGAN ON PUMP



3. Kelas I Per paket 100.000.000,00 90.000.000,00 80.000.000,00 70.000.000,00 60.000.000,00



D. BEDAH . . .

- 49 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

D. BEDAH DIGESTIVE

1. Operasi Kecil






2. Operasi Sedang






3. Operasi Besar






4. Operasi Khusus I





e. Kelas III . . .

- 50 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


5. Operasi Khusus II






E. BEDAH TUMOR

1. Operasi Kecil






2. Operasi Sedang






3. Operasi Besar




d. Kelas II . . .

- 51 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



4. Operasi Khusus I












F. BEDAH ANAK

1. Operasi Kecil






2. Operasi Sedang



c. Kelas I . . .

- 52 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




3. Operasi Besar






4. Operasi Khusus






G. BEDAH PLASTIK

1. Operasi Kecil






2. Operasi Sedang


b. Kelas VIP . . .

- 53 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





3. Operasi Besar






4. Operasi Khusus






H. BEDAH UROLOGI

1. Operasi Kecil





e. Kelas III

Per tindakan 1.670.000,00 1.503.000,00 1.336.000,00 1.169.000,00 1.002.000,00

2. Operasi . . .

- 54 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Operasi Sedang






3. Operasi Besar






4. Operasi Khusus I












I. BEDAH . . .

- 55 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

I. BEDAH ORTOPEDI

1. Operasi Kecil






2. Operasi Sedang






3. Operasi Besar






4. Operasi Khusus





e. Kelas III . . .

- 56 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


5. Spine






6. Rekonstruksi Arthoscopi






J. BEDAH UMUM

1. Core Biopsi






2. Anuscopy

a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

b. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

c. Kelas I Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

d. Kelas II . . .

- 57 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

d. Kelas II Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

e. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

3. Anuscopy + Sclerosing






4. Biopsi

a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

b. Kelas VIP Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00

c. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00



5. Sigmoideskopi



c. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00

d. Kelas II Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

e. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

K. BEDAH . . .

- 58 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

K. BEDAH SARAF

1. Operasi Khusus

a. Kraniotomi / Trepanasi Konvensional

1) Neoplasma / Proses Desak Ruang

a) Lama Operasi s.d. 4 Jam

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00

(3) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00

(4) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00

(5) Kelas III

Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00

b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00

2) Koreksi . . .

- 59 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2) Koreksi Likworhoe

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00

b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00

c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00

d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00

e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00

3) Penyakit Vaskuler

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00





4) Epidural /Subdura; Hematoma

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00





b. Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro

1) Neoplasma Basis Kranium

a) Lama . . .

- 60 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

a) Lama Operasi s.d. 4 Jam

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00

b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00

2) AVM/ Aneurisma

a) Lama Operasi s.d. 4 jam

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00

(3) Kelas I . . .

- 61 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


(4) Kelas II

Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00

(5) Kelas III

Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00

b) Lama Operasi lebih dari 4 Jam

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00

3) Transpenoi-dal Approach

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00





c. Operasi Neuro Endoskopi

1) Lama operasi s.d. 4 jam

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00


c) Kelas I . . .

- 62 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




2) Lama operasi lebih dari 4 jam

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00





d. Kranioplasti


a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00






a) Kelas

Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00





e. Koreksi . . .

- 63 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

e. Koreksi Impresi Fraktur Komplikata

(Disertai Laserasi Serebri)

1) Lama operasi kurang dari 4 jam

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00






a) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00





f. Rekonstruksi Meningoensefa-lokel

1) Kranial Anterior/Posterior

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00




e) Kelas III . . .

- 64 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


2) Spinal (Spina Bifida)

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00





g. Pembedahan Tulang Belakang

1) Fusi Korpus Vertebrata

a) Approach Anterior

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00

b) Approach Posterior

(1) Kelas

Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00


(4) Kelas II . . .

- 65 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

(4) Kelas II

Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00

(5) Kelas III

Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00

2) Laminektomi

a) Laminek-tomi Kompleks

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00

b) Laminek-tomi Sederhana

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00

3) Tumor Spinal

a) Daerah Kranioser-vikal

(1) Kelas Super . . .

- 66 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00

b) Daerah Servikal

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00

c) Daerah Torakolumbal

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00


(4) Kelas II

Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00

(5) Kelas III

Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00

h. Neuroplasti . . .

- 67 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

h. Neuroplasti/ Anastomosis & Eksplorasi

1) Bedah Mikro

a) Pleksus Brakhial

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00

b) Saraf Perifer

(1) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00

(2) Kelas VIP

Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00



(5) Kelas III

Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00

2) Konvensional

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00




e) Kelas III . . .

- 68 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


i. Anastomis/ Pemasangan Pintasan

1) Ventriculo Atrium (VA-Shunt)

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00





2) Ventriculo Peritonium (VP-Shunt)

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00





j. Complicated Functional Neurosurgery

1) Operasi Stereotaktik

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00




e) Kelas III . . .

- 69 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


2) Perkutaneus Paravertebral/ Viseral Blok

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00





3) Perkutaneus Kordotomi

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00





2. Operasi Besar

a. Koreksi Impresi Fraktur Sederhana


a) Kelas Super VIP

Per tindakan 28.600.000,00 25.740.000,00 22.880.000,00 20.020.000,00 17.160.000,00





2) Lama . . .

- 70 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


a) Kelas Super VIP

Per tindakan 34.700.000,00 31.230.000,00 27.760.000,00 24.290.000,00 20.820.000,00





b. Pemasangan Fiksasi Interna

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 34.700.000,00 31.230.000,00 27.760.000,00 24.290.000,00 20.820.000,00

2) Kelas VIP Per tindakan 30.000.000,00 27.000.000,00 24.000.000,00 21.000.000,00 18.000.000,00

3) Kelas I Per tindakan 24.500.000,00 22.050.000,00 19.600.000,00 17.150.000,00 14.700.000,00

4) Kelas II Per tindakan 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00

5) Kelas III Per tindakan 13.775.000,00 12.397.500,00 11.020.000,00 9.642.500,00 8.265.000,00

c. Pemutusan dan Eksisi Saraf

1) Neurektomi/ Neurolise

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 28.600.000,00 25.740.000,00 22.880.000,00 20.020.000,00 17.160.000,00





2) Dekompresi Saraf Perifer Reseksi Ligamentum

a) Kelas Super . . .

- 71 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 28.600.000,00 25.740.000,00 22.880.000,00 20.020.000,00 17.160.000,00





d. Simple Functional Neurosurgery

1) Perkutaneus Rhizotomi (Prgr)

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 34.700.000,00 31.230.000,00 27.760.000,00 24.290.000,00 20.820.000,00





2) Perkuteneus Facet Denervasi

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 28.600.000,00 25.740.000,00 22.880.000,00 20.020.000,00 17.160.000,00





3. Operasi Sedang

a. Eksterpasi Tumor

1) Eksterpasi . . .

- 72 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

1) Eksterpasi Kista Jinak Kranium

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 25.714.000,00 23.142.600,00 20.571.200,00 17.999.800,00 15.428.400,00





2) Eksterpasi Eksostose Tulang

a) Kelas Super VIP

Per tindakan 19.800.000,00 17.820.000,00 15.840.000,00 13.860.000,00 11.880.000,00





b. Ventrikulostomi Continous Ventricular Drainage

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 19.800.000,00 17.820.000,00 15.840.000,00 13.860.000,00 11.880.000,00





c. Pemasangan Traksi Servikal

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 19.800.000,00 17.820.000,00 15.840.000,00 13.860.000,00 11.880.000,00

2) Kelas VIP . . .

- 73 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





4. Tindakan Bedah Saraf Lain

a. Pungsi Cairan Otak Per Paket Pengobatan

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 8.750.000,00 7.875.000,00 7.000.000,00 6.125.000,00 5.250.000,00





b. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 8.750.000,00 7.875.000,00 7.000.000,00 6.125.000,00 5.250.000,00





c. Blok Saraf Perifer

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 8.750.000,00 7.875.000,00 7.000.000,00 6.125.000,00 5.250.000,00


3) Kelas I

Per tindakan 5.750.000,00 5.175.000,00 4.600.000,00 4.025.000,00 3.450.000,00

4) Kelas II . . .

- 74 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



IX. PENGGUNAAN ALAT INSTALASI KAMAR OPERASI

A. C-ARM

1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

2. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00




B. LASER



3. Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

4. Kelas II Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00


C. MICROSCOPE SURGERY

1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00




5. Kelas III

Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

D. EXTRACOPAREAL . . .

- 75 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

D. EXTRACOPAREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL)






E. ARTHROSCOPY




4. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

5. Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

F. LAPAROSCOPY





5. Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

G. ENDOSCOPY NEURO SURGERY





5. Kelas III . . .

- 76 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


H. STEREOTACTIC






I. DIATHERMI BIPOLAR






J. HIGH SPEED DRILL

1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00





K. N.50





5. Kelas III . . .

- 77 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


L. Aspiration Percutaneous Lumbar Diskectomy (APLD)

1. Kelas Super VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00





M. UROFLOMETRI






N. TUR/SACHSE/URS






O. USG





5. Kelas III . . .

- 78 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


P. CYSTOSCOPI/RPG



3. Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00



Q. URS LITHOTRIPSI





5. Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

R. URS DIAGNOSTIK






S. LITHOTRIPSI





5. Kelas III . . .

- 79 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

5. Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

T. TUNA






U. I.A.B.P.






V. OCTOPUS ARM






W. MESIN JANTUNG SAM 500-7000





5. Kelas III . . .

- 80 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


X. SORENSENT






Y. SONOCA






Z. MICROSCOPE COVER






AA. COLONOSCOPY





5. Kelas III . . .

- 81 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


BB. SHAVER






CC. PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL)






DD. DC SHOCK






X. PENYAKIT DALAM

A. TINDAKAN INVASIF

1. Ultrasonografi/USG Abdomen dan Thyroid

a. Kelas Super VIP Per tindakan 410.500,00 369.450,00 328.400,00 287.400,00 246.300,00

b. Kelas VIP . . .

- 82 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b. Kelas VIP Per tindakan 356.000,00 320.400,00 284.800,00 249.200,00 213.600,00




2. Biopsi Hepar dengan Guided USG






3. Biopsi Ginjal dengan Guided USG





e. Kelas III Per tindakan 1.625.000,00 1.462.500,00 1.300.000,00 1.137.500,00 975.000,00

4. Pungsi Asites Guided USG





e. Kelas III Per tindakan 1.625.000,00 1.462.500,00 1.300.000,00 1.137.500,00 975.000,00

5. Aspirasi . . .

- 83 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

5. Aspirasi Abses Hepar/Limpa/ Ginjal Guided USG






6. Pemasangan Double Lumen Catheter Akses Hd dengan Guided USG






7. Pemasangan Tunnel Akses Hd Semi Permanen dengan Guided USG





e. Kelas III

Per tindakan 2.974.500,00 2.677.050,00 2.379.600,00 2.082.150,00 1.784.700,00

8. Fine . . .

- 84 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

8. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB)

/Biopsi/Aspirasi Tyroid Guided USG

a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.040.500,00 936.500,00 832.400,00 728.400,00 624.300,00





9. Drainage Cateter Needle Round (DCNR)






10. Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) (Belum Termasuk Anastesi +Radiologi)





e. Kelas III

Per tindakan 6.425.000,00 5.782.500,00 5.140.000,00 4.497.500,00 3.855.000,00

B. TINDAKAN . . .

- 85 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

B. TINDAKAN ENDOSKOPI

1. EGD (Esofago Gastro Duodeno Scopy)






2. LVE (Ligasi Varises Esofagus) Ste (Skleroterapy)




d. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

e. Kelas III Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

3. Dilatasi Esofagus Dengan Scoop Bouginasi/ Kauterisasi





e. Kelas III

Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

4. Endoscopic . . .

- 86 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP)

Terapeutik






5. Kolonoskopi Diagnostik






6. Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi)






7. Sigmoideskopi




d. Kelas II . . .

- 87 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



8. Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop

a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00


c. Kelas I Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

d. Kelas II Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00


9. Stenting (Pemasangan Sten Pada Saluran Pencernaan)






C. ONKOLOGI HEMATOLOGI

1. Bone Marrow Punctie (BMP) Tanpa Pembacaan




d. Kelas II Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00


2. Pembacaan . . .

- 88 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Pembacaan Sitologi Bone Marrow Punctie (BMP)






3. Plebotomi Belum Termasuk Blood Bag






4. Transfusi






5. Cytostatika/

Kemoterapi Non Inap




d. Kelas II . . .

- 89 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



6. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB) KGB






7. COR Biopsi






8. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)






XI. HEMODIALISA

A. GANTI TRANSFERS SET CAPD

Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

B. AFF . . .

- 90 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

B. AFF DOUBLE LUMEN Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

C. PLASMAPHARESIS (DENGAN ALBUMIN)

Per tindakan 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00

D. HEMODIALISA (CUCI DARAH)

1. Tidak Reuse Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00

2. Reuse Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00

E. PERAWATAN CAPD






F. TRANPLANTASI GINJAL



3. Kelas I Per paket 163.500.000,00 147.150.000,00 130.800.000,00 114.450.000,00 98.100.000,00



XII. KARDIOLOGI

A. TINDAKAN INVASIF

1. Invasif Diagnostik

a. Katerisasi Jantung Kanan

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 13.332.000,00 11.998.800,00 10.665.600,00 9.332.400,00 7.999.200,00

2) Kelas . . .

- 91 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





b. Kateterisasi Jantung Kiri

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 13.332.000,00 11.998.800,00 10.665.600,00 9.332.400,00 7.999.200,00





c. Kateterisasi Jantung Kanan/Kiri

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 14.052.000,00 12.646.800,00 11.241.600,00 9.836.400,00 8.431.200,00





2. Tindakan

a. Pericardial Tapp

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 6.660.000,00 5.994.000,00 5.328.000,00 4.662.000,00 3.996.000,00




5) Kelas III . . .

- 92 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


b. Temporary Pace Maker (TPM)

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 6.600.000,00 5.940.000,00 5.280.000,00 4.620.000,00 3.960.000,00





c. Permanent Pace Maker (PPM) 1 Chamber

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 35.000.000,00 31.500.000,00 28.000.000,00 24.500.000,00 21.000.000,00





d. Permanent Pace Maker (PPM) 2 Chamber

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 64.000.000,00 57.600.000,00 51.200.000,00 44.800.000,00 38.400.000,00




5) Kelas III

Per tindakan 62.000.000,00 55.800.000,00 49.600.000,00 43.400.000,00 37.200.000,00

e. Percutane . . .

- 93 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

e. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 36.876.000,00 33.188.400,00 29.500.800,00 25.813.200,00 22.125.600,00





f. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) + Stenting

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 53.676.000,00 48.308.400,00 42.940.800,00 37.573.200,00 32.205.600,00





g. Kateterisasi + Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 43.844.200,00 39.459.800,00 35.075.300,00 30.690.900,00 26.306.500,00





h. Kateterisasi . . .

- 94 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

h. Kateterisasi+ Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)+Stenting

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 60.644.800,00 54.580.300,00 48.515.800,00 42.451.400,00 36.386.900,00





i. Stent + Rotablater

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 53.676.000,00 48.308.400,00 42.940.800,00 37.573.200,00 32.205.600,00





j. Amplatzer Ductal Occluder/ Amplatzer Septal Occluder (ADO/ASO)

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 51.276.000,00 46.148.400,00 41.020.800,00 35.893.200,00 30.765.600,00




5) Kelas III

Per tindakan 47.016.000,00 42.314.400,00 37.612.800,00 32.911.200,00 28.209.600,00

k. Intra . . .

- 95 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

k. Intra Aortic Balloon Pump (IABP)

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 37.572.000,00 33.814.800,00 30.057.600,00 26.300.400,00 22.543.200,00





l. Ballon Mitral Value Valvuloplasty (BMV)/ Percutaneous Transvenous Mitral (PTMC)

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 48.876.000,00 43.988.400,00 39.100.800,00 34.213.200,00 29.325.600,00





m. Ablasi

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 60.000.000,00 54.000.000,00 48.000.000,00 42.000.000,00 36.000.000,00




5) Kelas III

Per tindakan 58.000.000,00 52.200.000,00 46.400.000,00 40.600.000,00 34.800.000,00

n. Electro. . .

- 96 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

n. Electro Physiology Study (EPS)

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 35.000.000,00 31.500.000,00 28.000.000,00 24.500.000,00 21.000.000,00





o. Implantable Cordioverter Defibrillator (ICD) / Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)

1) Kelas Super

VIP

Per tindakan 150.000.000,00 135.000.000,00 120.000.000,00 105.000.000,00 90.000.000,00





B. TINDAKAN NON INVASIF

1. Treadmill





e. Kelas III

Per tindakan 456.000,00 410.400,00 364.800,00 319.200,00 273.600,00

2. Echo . . .

- 97 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Echo






3. Transthoratic Echocardiogram (TTE)



c. Kelas I Per tindakan 1.038.000,00 934.200,00 830.400,00 726.600,00 622.800,00



4. Carotis/Peripheral






5. Holter Monitoring






6. E K G . . .

- 98 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

6. E K G






7. TTT






XIII. TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT)

A. PEMERIKSAAN

1. Audiogram Nada Murni

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

2. Tympanometri Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

3. Test Vestibuler Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

4. Brainstem Evoked Response Audiometry/ Brainstem Electric Response Audiometry (BERA)

Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00

5. Pemeriksaan Fasialis

Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

6. Parasentase Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00

7. Insisi Abses Retro Aurikula

Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00

8. Ekstirpasi . . .

- 99 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

8. Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga

Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00

9. Biopsi Telinga Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00

10. Insisi Abses Perikondrium

Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00

11. Ekstirpasi Korpus Alineum Telinga

Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00

12. Serumen Prop Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

13. Miringobridge Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00

14. Laringoscopy Direct Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

15. Laringoscopy Direct Tindakan

Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00

16. Bronchoscopy (Fiber)

Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00

17. Ekstraksi Korpus Alineum Faring

Per tindakan 287.500,00 258.800,00 230.000,00 201.300,00 172.500,00

18. Ektraksi Korpus Alineum Laring

Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00

19. Insisi Abses Submandibula

Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00

20. Insisi Abses Peritonsil

Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00

21. Biopsi Nasofaring + Nasoendoscopi

Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00

22. Biopsi Rongga Mulut

Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00

23. Ganti/Cuci Kanul Trakea

Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00

24. Tampon Padat Hidung

Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00

25. Tampon Belloque Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00

26. Irigasi . . .

- 100 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

26. Irigasi Sinus Maksila

Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00

27. Ektraksi Korpus Alineum Hidung

Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00

28. Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi

Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00

29. Biopsi Kavum Nasi Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00

30. Test Alergi Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00

31. Nasoendoscopy Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00

32. Buka Tampon Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00

33. Otoacoustic Emissions (OAE)

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

34. Auditory steady State Response (ASSR)

Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

35. Paket (Brainstem Evoked Response Audiometry /Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE) + Auditory steady State Response (ASSR)

Per paket 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

36. Toilet Nasal Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

37. Toilet Telinga Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

38. Bronchoscopy (Fiber)

Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

B. OPERASI

1. Operasi Kecil



c. Kelas I . . .

- 101 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




2. Operasi Sedang






3. Operasi Besar






4. Operasi Khusus






XIV. MATA

A. PEMERIKSAAN

1. Retinometri Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

2. Kampimetri . . .

- 102 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Kampimetri Humprey

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

3. Kampimetri Goldman

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

4. Tonometri Schiotz Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00

5. Noncontact tonometry

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

6. Keratometri dan Biometri

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

7. Autoref Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

8. opthalmoscope direct

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

9. Opthalmoscope Indirect

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

10. Opthalmoscope Indirect ROP

Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

11. Anel Test Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

12. USG Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

13. Lithiasis Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

14. Epilasi bulu mata (1 mata)

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

15. Ekstraksi Corpus Alienum

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

16. Angkat Jahitan Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

17. Patching 1 mata Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00

18. Irigasi Mata Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

19. Ocsitosin Contaction Tes (OCT)

Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00

20. Retcam Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00

21. Gonioskopi Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

22. Laser . . .

- 103 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

22. Laser Fotokoagulasi Argon

Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

23. Laser Fotokoagulasi Nd Yag

Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

B. TINDAKAN OPERASI

1. Operasi Kecil

a. Kelompok A

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00

2) Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

3) Kelas I Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

4) Kelas II Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

5) Kelas III Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00

b. Kelompok B

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 2.700.000,00 2.430.000,00 2.160.000,00 1.890.000,00 1.620.000,00




5) Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

2. Operasi Sedang

a. Kelompok A

1) Kelas Super

VIP

Per tindakan 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00 3.850.000,00 3.300.000,00




5) Kelas III . . .

- 104 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


3. Operasi Besar

a. Kelompok A

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 8.100.000,00 7.290.000,00 6.480.000,00 5.670.000,00 4.860.000,00





b. Kelompok B

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 10.125.000,00 9.112.500,00 8.100.000,00 7.087.500,00 6.075.000,00





4. Operasi Khusus

a. Vitrektomi

1) Kelas Super VIP

Per tindakan 14.500.000,00 13.050.000,00 11.600.000,00 10.150.000,00 8.700.000,00





XV. KULIT DAN KELAMIN

A. BIOPSI PLONG


2. Kelas VIP . . .

- 105 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





B. BIOPSY PISAU






C. CRYO RINGAN






D. CRYO SEDANG






E. CRYO BERAT


2. Kelas VIP . . .

- 106 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





F. INSISI






G. EC RINGAN






H. EC SEDANG






I. EC BERAT


2. Kelas VIP . . .

- 107 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





J. BEDAH RINGAN






K. BEDAH SEDANG





5. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

L. BEDAH BERAT






M. DERMABRASI


2. Kelas VIP . . .

- 108 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00




N. SOLARIUM SATU KALI TINDAKAN






O. SOLARIUM PAKET 10 KALI TINDAKAN

1. Kelas Super VIP Per paket 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

2. Kelas VIP Per paket 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00

3. Kelas I Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

4. Kelas II Per paket 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

5. Kelas III Per paket 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

P. PUVA SATU KALI TINDAKAN





5. Kelas III

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Q. PUVA . . .

- 109 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

Q. PUVA PAKET 10 KALI TINDAKAN

1. Kelas Super VIP Per paket 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 1.155.000,00 990.000,00

2. Kelas VIP Per paket 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

3. Kelas I Per paket 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

4. Kelas II Per paket 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00


R. TES ALERGI TUSUK






S. TES ALERGI TEMPEL






T. LASER RINGAN






U. LASER . . .

- 110 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

U. LASER SEDANG






V. LASER BERAT






W. AFF JAHITAN






X. TRIKOMONAS/ GO/KOH/GRAM






Y. JASA . . .

- 111 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

Y. JASA INJEKSI KORTIKOSTEROID

1. Banyak Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

2. Sedang Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

3. Sedikit Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Z. PODOFILIN




AA. CHLORAETHYL SPRAY




BB. EKSKOHLEASI




CC. WOOD’S LIGHT






DD. Basil Tahan Asam (BTA)


c. Kelas VIP . . .

- 112 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





EE. FACIAL Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

FF. FACIAL VIT C/SAL Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

GG. PEELING AHA/TCA SAL

Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

HH. JESSNER/MIKRO Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

II. DERMAROLER Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

JJ. MESOTHERAPY


2. Berat Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

KK. BOTOX Per tindakan 3.600.000,00 3.240.000,00 2.880.000,00 2.520.000,00 2.160.000,00

XVI. NEUROLOGI

A. LECTROMIOGRAPHY (EMG) / Mean Corpuscular Volume (MCV)






B. Electroencephalography (EEG) MAPPING (41 CHANELL)

Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

C. Electroencephalography . . .

- 113 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

C. Electroencephalography (EEG) (12 CHANELL)

Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

D. INJEKSI BLOK, INJEKSI INTRA MUSCULER

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

E. EVOK ( SEP, MEP, VEP, BAEP, CERP )






F. NEUROBEHAVIOR TEST






G. AKUPUNKTUR






H. CAROTIS DOPLER


2. Kelas VIP . . .

- 114 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





I. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS)






XVII. OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

A. TINDAKAN PEMERIKSAAN

1. Periksa Hamil Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

2. Periksa Gynekologi Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

3. Pemeriksaan Kolposkopi






4. Secret/Papsmear


b. Kelas VIP . . .

- 115 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





5. Cryo Surgery






6. Mikrokuret






7. Inseminasi






8. Hidrotubasi


b. Kelas VIP . . .

- 116 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





9. Post Coital Test






10. Pasang / Angkat IUD






11. Angkat Susuk Implant





e. Kelas III

Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00

12. Pasang . . .

- 117 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

12. Pasang Susuk Implant






13. USG Doppler






14. USG Transvaginal /Rectal






15. USG Abdomen






16. Normal . . .

- 118 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

16. Normal Stres Tes (NST) dan CTG






17. Normal Stres Tes (NST) dan Ocsitosin Contaction Tes (OCT)






18. Pasang Lamenaria / Folley Catheter /Pesarium






B. TINDAKAN OPERASI

1. Partus Spontan



c. Kelas I . . .

- 119 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




2. Partus Dengan Tindakan






3. Sectiocaesarea






4. Operasi Kecil






5. Operasi Sedang



c. Kelas I . . .

- 120 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




6. Operasi Besar






7. Operasi Khusus






XVIII. PARU

A. SPIROMETRI LENGKAP






B. PEAK FLOW METRI


2. Kelas VIP . . .

- 121 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





C. SPIROMETRI + UJI BD






D. BODYPLETHYSMO-GRAPH


2. Kelas VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

3. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00



E. ASTOGRAPH




4. Kelas II Per tindakan 1.120.000,00 1.008.000,00 896.000,00 784.000,00 672.000,00


F. MANTOUX TEST


2. Kelas VIP . . .

- 122 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V





G. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN FLUOROSKOPI


2. Kelas VIP Per tindakan 1.420.000,00 1.278.000,00 1.136.000,00 994.000,00 852.000,00




H. TBLB






I. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN CT SCAN





5. Kelas III . . .

- 123 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


J. PUNGSI PLEURA






K. PUNGSI PLEURA + BIOPSI PLEURA





5. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

L. PUNGSI PLEURA + MINI WSD






M. BIOPSI ASPIRASI KELENJAR




4. Kelas II . . .

- 124 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



N. THERAPY PLEURODISIS

1. Kelas Super VIP Per paket 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

2. Kelas VIP Per paket 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

3. Kelas I Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

4. Kelas II Per paket 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00


O. BRONKOSKOPI + TINDAKAN






P. BRONKOSKOPI DI ICU






Q. TORAKOSKOPI




4. Kelas II . . .

- 125 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



XIX. ILMU KESEHATAN ANAK DAN PERINATAL RISIKO TINGGI (IKA DAN PERISTI)

A. PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)

1. Dokter Konsulen Peristi

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

2. Naso Gastric Tube (NGT)

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00


4. Monitoring Jantung 3 Parameter

Per hari 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

5. Syringer Pump Per hari 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

6. Vena Sectie Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

7. Intra Umbilical Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

8. Infus Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

9. Fungsi Lumbal Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00

10. Foto Terapi Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00

11. Transfusi Tukar Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

12. Suction Per tindakan 53.000,00 47.700,00 42.400,00 37.100,00 31.800,00

13. Jasa Konsultasi Sectio Elektif/CITO

Per tindakan 20 % dari jasa dokter SpOG

20 % dari jasa dokter SpOG

20 % dari jasa dokter SpOG

20 % jasa dokter dari

SpOG

20 % jasa dokter dari

SpOG

B. ILMU . . .

- 126 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

B. ILMU KESEHATAN ANAK

1. Infus

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

b. Kelas I Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

c. Kelas II Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

d. Kelas III Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

2. Nasogastric Tube


Per tindakan 84.000,00 75.600,00 67.200,00 58.800,00 50.400,00




3. Intubasi


Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00




4. Nebulizer


Per tindakan 66.000,00 59.400,00 52.800,00 46.200,00 39.600,00




5. Pungsi . . .

- 127 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

5. Pungsi Lumbal






6. BMP


Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00




7. Tes PPD 5 TU


Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00




8. Ganti Darah (Exchange Transfution)


Per tindakan 1.560.000,00 1.404.000,00 1.248.000,00 1.092.000,00 936.000,00

b. Kelas I Per tindakan 1.440.000,00 1.296.000,00 1.152.000,00 1.008.000,00 864.000,00

c. Kelas II Per tindakan 1.320.000,00 1.188.000,00 1.056.000,00 924.000,00 792.000,00

d. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

9. Foto . . .

- 128 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

9. Foto Terapi


Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00




10. Kemoterapi


Per tindakan 540.000,00 486.000,00 432.000,00 378.000,00 324.000,00




11. Suction Per hari 48.000,00 43.200,00 38.400,00 33.600,00 28.800,00

12. Catheter


Per tindakan 108.000,00 97.200,00 86.400,00 75.600,00 64.800,00




XX. KESEHATAN JIWA

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA DAN PSIKOLOGI

1. Psikoterapi Individu




d. Kelas II . . .

- 129 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



2. Psikoterapi Kelompok

a. Kelas Super VIP Per tindakan per orang

300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

b. Kelas VIP Per tindakan per orang 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00

c. Kelas I Per tindakan per orang 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

d. Kelas II Per tindakan per orang 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

e. Kelas III Per tindakan per orang 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00

3. Terapi Kejang Listrik (ECT)






4. Pemeriksaan Psikometri


Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00




5. Hipnoterapi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

B. TARIF PEMERIKSAAN PSIKOLOGI

1. Konsultasi Psikologi

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

2. Evaluasi . . .

- 130 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Evaluasi/Psikologi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

3. Tes Intelegensia (IQ)

Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00

4. Tes Bakat Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

5. Seleksi Sarjana (Paket)

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

6. Seleksi Non Sarjana (Paket )

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

7. Tes Kematangan Sekolah

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

XXI. REHABILITASI MEDIK

A. FISIOTERAPI

1. Terapi Latihan di Rawat Inap






2. Terapi Latihan di Rawat Jalan

a. Manual Muscle Test

Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

b. Manipulasi/ Massage/ Exersice

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

3. Terapi Elektrik

a. Standing Table Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

b. Diathermi Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

c. Ultra Sound Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

d. Electrical . . .

- 131 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

d. Electrical Simulasi

Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

e. TENS Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

f. Hot Pack Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

g. Cold Pack Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

h. Traksi Cervical Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

i. Traksi Lumbal Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

j. Parafin Bath Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

k. Infra Red Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

l. UV Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

m. Oscilator Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

4. Pelayanan Khusus

a. Sinusitis Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

b. Sinusitis dan Tuba Cathar

Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

c. Adneksitis Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

d. Bell"s Palsy Per paket 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

e. Stroke (IRR dan Excercise)

Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

f. Cerebral Palsy Berat

Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

g. Cerebral Palsy Ringan

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

h. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Ringan

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

i. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Berat

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

j. Nebulizer . . .

- 132 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

j. Nebulizer (Tanpa Obat)

Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

k. Nebulizer, IRR, dan Chest Physioterapi

Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

l. IRR dan Chest Physioterapi

Per paket 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

m. Paket 2 Modalitas

Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

n. Paket 3 Modalitas

Per paket 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

o. Paket 4 Modalitas

Per paket 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

p. Paket 5 Modalitas

Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

q. Paket 6 Modalitas

Per paket 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

r. Paket 7 Modalitas

Per paket 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

s. CPM Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

5. Fisioterapi Anak

a. Latihan Berat Per tindakan 108.000,00 97.200,00 86.400,00 75.600,00 64.800,00

b. Latihan Sedang Per tindakan 96.000,00 86.400,00 76.800,00 67.200,00 57.600,00

c. Latihan Ringan Per tindakan 78.000,00 70.200,00 62.400,00 54.600,00 46.800,00

d. Latihan Kondisi Paru

Per tindakan 78.000,00 70.200,00 62.400,00 54.600,00 46.800,00

6. Hydroterapi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

7. Gymnasium Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

8. Psikologi

a. Konsultasi Per orang per kunjungan

150.000,00 126.600,00 115.200,00 105.600,00 90.000,00

b. Psikotest . . .

- 133 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b. Psikotest Per orang per kunjungan

150.000,00 126.600,00 115.200,00 105.600,00 90.000,00

c. Individual (Tes+Lap singkat)

Per orang per kunjungan

200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00

d. Tes Intelligensi Per orang per kunjungan

200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00

e. Tes Kepribadian Per orang per kunjungan

200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00

f. Tes Bakat, Minat, Intelegensi


300.000,00 287.400,00 260.400,00 237.600,00 180.000,00

g. Tes Karyawan Lengkap


350.000,00 319.200,00 290.400,00 264.000,00 210.000,00

h. Tes untuk Program Pendidikan Sarjana


450.000,00 398.400,00 363.000,00 330.000,00 270.000,00

i. Petugas Sosial Medis


100.000,00 95.400,00 87.000,00 79.200,00 60.000,00

9. Fitness & Aerobic

a. Anggota (member)

1) Perorangan

a) Per Bulan Per paket 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00

b) Per 3 Bulan

Per paket 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00

c) Per 6 Bulan

Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

d) Per 1 Tahun

Per paket 1.680.000,00 1.512.000,00 1.344.000,00 1.176.000,00 1.008.000,00

2) Group (11 s.d. 20 Orang)

Per kelompok per bulan

150.000 135.000 120.000 105.000 90.000

3) Group . . .

- 134 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

3) Group (Lebih Dari 20 Orang)

Per kelompok per bulan

144.000 129.600 115.200 100.800 86.400

b. Non Anggota (Non Member)


24.000 21.600 19.200 16.800 14.400

10. Spa

a. Body

1) Traditional Massage

Per paket 72.000 64.800 57.600 50.400 43.200

2) Massage, Steam, Scrub

Per paket 108.000 97.200 86.400 75.600 64.800

3) Massage, Steam, Scrub, Masker Body

Per paket 144.000 129.600 115.200 100.800 86.400

4) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Herbal/Milk Bath (Complete Body Treatment)

Per paket 180.000 162.000 144.000 126.000 108.000

5) Complete Body + Jacussi

Per paket 210.000 189.000 168.000 147.000 126.000

6) Jacussi Per tindakan 48.000 43.200 38.400 33.600 28.800

7) Waxing Ketiak

Per tindakan 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000

8) Waxing Kaki Per tindakan 96.000 86.400 76.800 67.200 57.600

9) Waxing Tangan

Per tindakan 96.000 86.400 76.800 67.200 57.600

b. Facial -

1) Facial Refresher + Masker

Per paket 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000

2) Facial Antiacne + Masker

Per paket 84.000 75.600 67.200 58.800 50.400

3) Facial . . .

- 135 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

3) Facial Lifting + Masker

Per paket 108.000 97.200 86.400 75.600 64.800

4) Totok Wajah Per tindakan 36.000 32.400 28.800 25.200 21.600

5) Totok Wajah + Masker

Per paket 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000

6) Masker Mata Per tindakan 30.000 27.000 24.000 21.000 18.000

7) Ear Candle Per tindakan 48.000 43.200 38.400 33.600 28.800

8) Ratus Per tindakan 36.000 32.400 28.800 25.200 21.600

11. Senam Kelompok Per orang per bulan

50.000 45.000 40.000 35.000 30.000

12. Kelas Dansa

a. Anggota (Member)

1) Line Dance

(4x)

Per paket 240.000 216.000 192.000 168.000 144.000

2) Latin Dance (4x)

Per paket 330.000 297.000 264.000 231.000 198.000

b. Non Anggota (Non Member)

1) Line Dance Per kunjungan

66.000 59.400 52.800 46.200 39.600

2) Latin Dance Per kunjungan

48.000 43.200 38.400 33.600 28.800

B. PROTESA ORTOSA

1. Jasa Pembuatan Protesa

a. Anggota Gerak Atas

1) P. Shoulder Disarticula-tion

a) Besar Per unit 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

b) Kecil . . .

- 136 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b) Kecil

Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00

2) P. Above Elbow (AE)

a) Besar Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00

b) Kecil Per unit 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

3) P. Through Elbow

a) Besar Per unit 3.750.000,00 3.375.000,00 3.000.000,00 2.625.000,00 2.250.000,00

b) Kecil Per unit 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

4) P. Below Elbow (BE)

a) Besar Per unit 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

b) Kecil Per unit 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

b. Anggota Gerak Bawah

1) Protesa Hip

a) Besar Per unit 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00

b) Kecil Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

2) Protesa Above Knee

a) Besar Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

b) Kecil Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

3) Protesa Through Knee

a) Besar Per unit 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

b) Kecil Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00

4) P. PTB + Thigh Corset

a) Besar Per unit 3.750.000,00 3.375.000,00 3.000.000,00 2.625.000,00 2.250.000,00

b) Kecil . . .

- 137 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b) Kecil Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

5) Protesa PTB

a) Besar Per unit 3.250.000,00 2.925.000,00 2.600.000,00 2.275.000,00 1.950.000,00

b) Kecil Per unit 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

6) Protesa Syme

a) Besar Per unit 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

b) Kecil Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

c. Protesa Kosmetik

1) Protesa 1 Jari

Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

2) Protesa Glove Per unit 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

3) Protesa Hidung

Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

4) Protesa Telinga (1 Telinga)

Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

2. Jasa Pembuatan Ortosa

a. Cervical Brace

1) Cervical Brace (Hard)

a) Besar Per unit 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00

b) Kecil Per unit 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

2) Cervical Collar (Semirigid)

a) Besar Per unit 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

b) Kecil

Per unit 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

3) Cervical . . .

- 138 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

3) Cervical Collar (Soft)

a) Besar Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

b) Kecil Per unit 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

4) MSO Per unit 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

5) Knight Taylor Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00

6) TLSO Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00

7) TLS Brace Plastik

Per unit 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

8) TLS Corset Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00

9) Lumbal Brace Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

10) Lumbal Corset

Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

11) Lumbal Corset Plastik

Per unit 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

b. Upper Extremity Brace

1) Long Arm Brace

a) Besar Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00

2) Shoulder Support

Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

3) Cock Up Splint

a) Besar Per unit 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00

b) Kecil Per unit 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

c. Lower Extremity Brace

1) Long . . .

- 139 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

1) Long Leg Brace

a) Besar Per unit 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00

b) Kecil Per unit 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

2) PTB Brace

a) Besar Per unit 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

b) Kecil Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

3) Kocker Brace

a) Besar Per unit 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

b) Kecil Per unit 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00

4) Knee Brace

a) Besar Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00

5) Short Leg Brace

a) Besar Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00

6) Spring Assist Per unit 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

7) TOE Raising Brace

Per unit 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

8) Sepatu Ortopedi

a) Besar Per pasang 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00

b) Kecil Per pasang 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

9) AFO Plastik Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

10) Thomas Heel + Arc Support Shoe Lift (1 Sepatu)

Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

11) Ort. . . .

- 140 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

11) Ort. Shoes With Dennis

Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

12) Thomas Heel + Arc Support

Per unit 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

d. Crutches (Metal)

1) Axillary Crutches

Per unit 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

2) Canadian Crutches

Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

3) Quadripod Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

4) Stick Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

e. Crutches (Kayu)

1) Axillary Crutches

Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

2) Tripod Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

3) Stick Per unit 37.500,00 33.750,00 30.000,00 26.250,00 22.500,00

C. TERAPI WICARA

1. Rawat Inap

a. Kelas Super VIP Per kunjungan

150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

b. Kelas VIP Per kunjungan

140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

c. Kelas I Per kunjungan

120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

d. Kelas II Per kunjungan

110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00

e. Kelas III Per kunjungan

100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

2. Rawat Jalan

a. Dewasa Per kunjungan

100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

b. Anak . . .

. . .

- 141 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b. Anak

Per kunjungan

85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

3. Vital Stim

a. Dengan Latihan Per kunjungan

200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

b. Tanpa Latihan Per kunjungan

100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

D. TINDAKAN OKUPASI TERAPI

1. Ruang Perawatan

a. Kelas Super VIP Per kunjungan

150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

b. Kelas VIP Per kunjungan

140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

c. Kelas I Per kunjungan

120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

d. Kelas II Per kunjungan

110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00

e. Kelas III Per kunjungan

100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

2. Rawat Jalan

a. Dewasa Per kunjungan

100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

b. Anak Per kunjungan

85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

E. TINDAKAN DOKTER

1. Uji Fungsi /Assesment

a. Paviliun Per uji 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

b. Non Paviliun Per uji 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

2. Tindakan dokter Sp KFR

a. Balance . . .

- 142 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

a. Balance Program Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

b. Electromyogra-phy (EMG) Biofeedback

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

c. ESWT Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

d. Laser

1) 1 Titik Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00



e. Laser Gross Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

f. Dry Needle Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

g. Cryotherapy Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

h. Cardiorespirasi Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

XXII. PATOLOGI ANATOMI

A. PEMERIKSAAN HISTOLOGI (BLOK PARAFIN)

1. Jaringan Kecil






2. Jaringan Sedang




d. Kelas II . . .

- 143 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



3. Jaringan Besar

a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.188.000,00 1.069.200,00 950.400,00 831.600,00 712.800,00

b. Kelas VIP Per tindakan 1.159.000,00 1.043.100,00 927.200,00 811.300,00 695.400,00




B. PEMERIKSAAN POTONG BEKU

1. Pemeriksaan Potong Beku (VC)


b. Kelas VIP Per tindakan 1.447.000,00 1.302.300,00 1.157.600,00 1.012.900,00 868.200,00



e. Kelas III Per tindakan 1.033.000,00 929.700,00 826.400,00 723.100,00 619.800,00

2. Pemeriksaan Potong Beku (VC) Permintaan Khusus


b. Kelas VIP Per tindakan 1.660.000,00 1.494.000,00 1.328.000,00 1.162.000,00 996.000,00



e. Kelas III

Per tindakan 964.000,00 867.600,00 771.200,00 674.800,00 578.400,00

C. SITOLOGI . . .

- 144 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

C. SITOLOGI PAP SMEAR






D. SITOLOGI SPUTUM






E. SITOLOGI CAIRAN (PLEURA, ACITES, CUCIAN/SIKATAN BRONCHUS) SPUTUM SERIAL






F. SITOLOGI ASPIRASI (FNAB) TANPA TINDAKAN




4. Kelas II . . .

- 145 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



G. BIOPSI KHUSUS HATI/GINJAL/ SUMSUM TULANG

Per tindakan 562.000,00 505.800,00 449.600,00 393.400,00 337.200,00

H. KONSUL SLIDE /2 SLIDE

Per tindakan 161.000,00 144.900,00 128.800,00 112.700,00 96.600,00

I. KONSUL BLOK /2 BLOK

Per tindakan 268.000,00 241.200,00 214.400,00 187.600,00 160.800,00

J. PULASAN IMUNOHISTOLOGI

1. Paket Kasus Sulit Per paket 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

2. Paket Limfoma Per paket 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

3. Antibodi Lain Per Satu Antibody

Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

4. ER.PR.C.rb.B2.TOPO Ki 87

Per tindakan 1.380.000,00 1.242.000,00 1.104.000,00 966.000,00 828.000,00

5. GIST Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

6. FISH Per tindakan 3.275.000,00 2.947.500,00 2.620.000,00 2.292.500,00 1.965.000,00

7. ISH Perpobe Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

8. K.RAS Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

9. J.CISH Per tindakan 2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00

XXIII. PATOLOGI KLINIK

A. HEMATOLOGI

1. Hematologi Rutin (HR)


Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00



d. Kelas III . . .

- 146 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


2. Hematologi Lengkap (HL) = Hematologi Rutin (HR)+ Hitung Jenis Lekosit (Diff)


Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00




3. Hitung Jenis Lekosit


Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00




4. Laju Endap Darah (LED)


Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00




5. Gambaran Darah Tepi


Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00



d. Kelas III . . .

- 147 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


6. Gambaran Sumsum Tulang


Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00




7. Retikulosit (Hematologi Rutin (HR) + Retik)


Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00




8. Eosinofil


Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00




9. Sel LE


Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

10. Golongan . . .

- 148 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

10. Golongan Darah ABO + Rhesus


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




11. Malaria (Mikroskopik)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




12. Anti Malaria (Rapid)


Per tindakan 205.000,00 184.500,00 164.000,00 143.500,00 123.000,00




13. Filaria (Mikroskopik)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

14. IT Ratio . . .

- 149 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

14. IT Ratio


Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00




15. Analisa Hb (HPLC) Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00

B. HEMOSTASIS

1. Waktu Pendarahan


Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00




2. Waktu Pembekuan


Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00




3. Prothrombin Time (PT)

a. Kelas Super

VIP/Kelas VIP

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00

4. Activated . . .

- 150 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Activated Partial Tromboplastin (APTT)


Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00




5. Activated Partial Tromboplastin (APTT) Mixing Studies


Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00




6. Fibrinogen


Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00




7. D-Dimer


Per tindakan 440.000,00 396.000,00 352.000,00 308.000,00 264.000,00




8. International . . .

- 151 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

8. International Normalized Ratio (INR)


Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00




9. Agregasi Trombosit


Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00




10. Anti Trombin 3 Per tindakan 351.000,00 315.900,00 280.800,00 245.700,00 210.600,00

C. ANALISA CAIRAN TUBUH

1. Analisa Cairan Otak


Per tindakan 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00




2. Cairan Serosa (Analisa Transudat Exsudat)/Pleura


Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00


c. Kelas II . . .

- 152 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



3. Analisa Cairan Sendi


Per tindakan 135.000,00 121.500,00 108.000,00 94.500,00 81.000,00




4. Analisa Sperma/Semen


Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00




D. KIMIA

1. Bilirubin Total


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




2. Bilirubin Direk


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00



d. Kelas III . . .

- 153 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


3. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT)


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




4. Serum Pyruric Oxaloacetic (SGPT)


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




5. Alkali Fosfatase


Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00




6. Gamma Glutamyl Transferase (Gamma GT)


Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00



d. Kelas III . . .

- 154 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


7. Cholinesterase (CHE)


Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00




8. Protein Total


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




9. Albumin


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




10. Glukosa Puasa


Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 23.000,00 20.700,00 18.400,00 16.100,00 13.800,00

11. Glukosa . . .

- 155 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

11. Glukosa 2 Jam PP


Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00




12. Glukosa Sewaktu


Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00




13. Glukosa Rapid Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00

14. Test Toleransi Glukosa


Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00




15. Glukosa Kurva Harian 3 x


Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00




16. Glycosylated . . .

- 156 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

16. Glycosylated Haemoglobin Level (HbA1C)


Per tindakan 195.000,00 175.500,00 156.000,00 136.500,00 117.000,00




17. Serum Protein Elektroforese (SPE)/Protein Elektroforese

Per tindakan 168.000,00 151.200,00 134.400,00 117.600,00 100.800,00

18. Triglycerid


Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00




19. Total Cholesterol


Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00




20. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00



d. Kelas III . . .

- 157 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


21. Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




22. Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol Direk


Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00




23. Lipoprotein A (Lp(A)) Per tindakan 294.000,00 264.600,00 235.200,00 205.800,00 176.400,00

24. Apolipoprotein B (Apo B)

Per tindakan 162.000,00 145.800,00 129.600,00 113.400,00 97.200,00

25. Aceton Darah


Per tindakan 23.000,00 20.700,00 18.400,00 16.100,00 13.800,00




26. Creatine PhosphoKinase (CPK)


Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00

b. Kelas I . . .

- 158 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




27. Creatine Kinase-MB (CKMB)


Per tindakan 145.000,00 130.500,00 116.000,00 101.500,00 87.000,00




28. Laktat Dehidrogenase (LDH)


Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00




29. Ureum


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




30. Creatinin


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00


c. Kelas II . . .

- 159 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



31. Creatinine Clearence Test


Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00




32. Asam Urat


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




33. Cystatin C Per tindakan 283.000,00 254.700,00 226.400,00 198.100,00 169.800,00

34. Analisa Gas Darah


Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00




35. Asam Laktat


Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00



d. Kelas III . . .

- 160 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


36. Natrium (Na)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




37. Kalium (K)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




38. Chlorida (Cl)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




39. Paket Na, K, Cl


Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

b. Kelas I Per paket 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

c. Kelas II Per paket 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

d. Kelas III

Per paket 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

40. Fosfor . . .

- 161 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

40. Fosfor Organik


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




41. Magnesium


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




42. Calsium (Ca)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




43. Calsium Ion


Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00




44. Amilase


Per tindakan 145.000,00 130.500,00 116.000,00 101.500,00 87.000,00

b. Kelas I . . .

- 162 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




45. Lipase


Per tindakan 145.000,00 130.500,00 116.000,00 101.500,00 87.000,00




46. Serum Iron (SI)


Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00




47. T. IBC


Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00




E. IMUNO SEROLOGI

1. Hepatitis B envelope antigen (HbeAg)


Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00


c. Kelas II . . .

- 163 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



2. Hepatitis B surface antigen (HbsAg) Rapid


Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00




3. Hepatitis B surface antigen Enzyme-Linked Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA)


Per tindakan 135.000,00 121.500,00 108.000,00 94.500,00 81.000,00




4. Anti HBs Rapid / Antibody Hepatitis B Surface antigen


Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00




5. Anti HBs Kuantitatif /Titer


Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00

b. Kelas I . . .

- 164 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




6. Anti HBc (ELFA) / Antibody Hepatitis B Core antigen


Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00




7. Anti HBc IgM / Antibody Hepatitis B Core Immunoglobulin M

Per tindakan 465.000,00 418.500,00 372.000,00 325.500,00 279.000,00

8. Anti ds DNA/Anti double stranded deoxytribonucleic acid

Per tindakan 409.000,00 368.100,00 327.200,00 286.300,00 245.400,00

9. Anti HCV / Anti Hepatitis C Virus


Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00




10. Anti HAV / Anti Hepatitis A Virus

Per tindakan 361.000,00 324.900,00 288.800,00 252.700,00 216.600,00

11. Anti HAV IgM / Anti Hepatitis A Virus Immunoglobulin M

Per tindakan 325.000,00 292.500,00 260.000,00 227.500,00 195.000,00

12. Anti Hbe / Anti-hepatitis B envelope antibody

Per tindakan 448.000,00 403.200,00 358.400,00 313.600,00 268.800,00

13. HBV . . .

- 165 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

13. HBV- DNA (Real Time PCR)/ Hepatitis B Virus deoxytribonucleic acid

Per tindakan 1.890.000,00 1.701.000,00 1.512.000,00 1.323.000,00 1.134.000,00

14. HCV-RNA / Hepatitis C Virus RNA

Per tindakan 2.415.000,00 2.173.500,00 1.932.000,00 1.690.500,00 1.449.000,00

15. HIV-1 RNA (PCR) / Human Immunodeficiency Virus RNA

Per tindakan 1.260.000,00 1.134.000,00 1.008.000,00 882.000,00 756.000,00

16. T3/Triiodothyronin e


Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00




17. Called thyroxine (T4)


Per tindakan 235.000,00 211.500,00 188.000,00 164.500,00 141.000,00




18. Free Triiodothyronine (FT3)

Per tindakan 304.000,00 273.600,00 243.200,00 212.800,00 182.400,00

19. Free Called thyroxine (FT4)

Per tindakan 262.000,00 235.800,00 209.600,00 183.400,00 157.200,00

20. Thyroid Stimulating Hormone Sensitif (TSHs)

Per tindakan 204.000,00 183.600,00 163.200,00 142.800,00 122.400,00

21. Thyroid Stimulating . . .

- 166 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

21. Thyroid Stimulating Hormone Neonatus (TSH Neonatus)

Per tindakan 196.000,00 176.400,00 156.800,00 137.200,00 117.600,00

22. Tiroglobulin Per tindakan 372.000,00 334.800,00 297.600,00 260.400,00 223.200,00

23. Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Anti Toxoplasma IgG)

Per tindakan 233.000,00 209.700,00 186.400,00 163.100,00 139.800,00

24. Anti Toxoplasma Immunoglobulin M (Anti Toxoplasma IgM)

Per tindakan 233.000,00 209.700,00 186.400,00 163.100,00 139.800,00

25. Aviditas Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Aviditas Anti Toxo IgG)

Per tindakan 367.000,00 330.300,00 293.600,00 256.900,00 220.200,00

26. Aviditas Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Aviditas Anti CMV IgG)

Per tindakan 321.000,00 288.900,00 256.800,00 224.700,00 192.600,00

27. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti Rubella IgG)

Per tindakan 252.000,00 226.800,00 201.600,00 176.400,00 151.200,00

28. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti Rubella IgM)

Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00

29. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti CMV IgG)

Per tindakan 236.000,00 212.400,00 188.800,00 165.200,00 141.600,00

30. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti CMV IgM)

Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

31. Anti Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Anti HSV 1 IgG)

Per tindakan 259.000,00 233.100,00 207.200,00 181.300,00 155.400,00

32. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 1 IgM)

Per tindakan 259.000,00 233.100,00 207.200,00 181.300,00 155.400,00

33. Anti Herpes . . .

- 167 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

33. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgG)

Per tindakan 241.000,00 216.900,00 192.800,00 168.700,00 144.600,00

34. Anti Herpes Simplex Virus 2 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgM)

Per tindakan 241.000,00 216.900,00 192.800,00 168.700,00 144.600,00

35. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin G (ACA IgG)

Per tindakan 526.000,00 473.400,00 420.800,00 368.200,00 315.600,00

36. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin m (ACA IgM)

Per tindakan 526.000,00 473.400,00 420.800,00 368.200,00 315.600,00

37. Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA)


Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00




38. Venereal Disease Reasearch Laboratory / Rapid Plasma Reagin (VDRL)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00

27.000,00

39. Anti-StrepTolisin . . .

- 168 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

39. Anti-StrepTolisin O (ASTO)


Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00




40. Faktor Rhematoid


Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00




41. Anti Dengue Immunoglobulin G (Anti Dengue IgG)

Per tindakan 187.500,00 168.750,00 150.000,00 131.250,00 112.500,00

42. Anti Dengue Immunoglobulin M (Anti Dengue IgM)

Per tindakan 187.500,00 168.750,00 150.000,00 131.250,00 112.500,00

43. Dengue Non Structural protein 1 (Dengue NS1 Antigen)


Per tindakan 295.000,00 265.500,00 236.000,00 206.500,00 177.000,00




44. Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Rapid)


Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

b. Kelas I . . .

- 169 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




45. Anti HIV Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA)


Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00




46. Cluster of Differentiation 4 (CD 4)


Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00




47. Cluster of Differentiation 8 (CD 8)


Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00




48. WIDAL


Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

b. Kelas I . . .

- 170 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




49. C-Reactive Protein Semi Kuantitatif (CRP) Semi Kuantitatif


Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00




50. C-Reactive Protein Kwantitatif (CRP) Kuantitatif


Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00




51. High-Sensitivity C-Reactive Protein (HS- C Reaktive Protein)


Per tindakan 215.000,00 193.500,00 172.000,00 150.500,00 129.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 205.000,00 184.500,00 164.000,00 143.500,00 123.000,00

52. Creatine Kinase . . .

- 171 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

52. Creatine Kinase-MB (CKMB) Massa


Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00




53. Troponin T


Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00




54. Troponin I Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA)


Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00




55. Anti Tuberculosis (Anti TB)/IgG TB


Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 185.000,00 166.500,00 148.000,00 129.500,00 111.000,00

56. Anti Salmonella . . .

- 172 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

56. Anti Salmonella Typhii IgM


Per tindakan 265.000,00 238.500,00 212.000,00 185.500,00 159.000,00




57. Procalcitonin (PCT)


Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00




58. Ferritin


Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00




59. Testosteron Per tindakan 315.000,00 283.500,00 252.000,00 220.500,00 189.000,00

60. HCG Serum


Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00




61. Component . . .

- 173 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

61. Component 3 Komplemen (C3 Komplemen)

Per tindakan 396.000,00 356.400,00 316.800,00 277.200,00 237.600,00

62. C4 Komplemen (C4 Komplemen)

Per tindakan 396.000,00 356.400,00 316.800,00 277.200,00 237.600,00

63. Immunoglobulin E Total (IgE Total)

Per tindakan 278.000,00 250.200,00 222.400,00 194.600,00 166.800,00

64. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)

Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

65. Anti Nuclear Antibody (ANA)

Per tindakan 546.000,00 491.400,00 436.800,00 382.200,00 327.600,00

F. PETANDA TUMOR

1. Alpha-Feto Protein (AFP)


Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00




2. Carcino Embryonic Antigen (CEA)


Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00




3. Prostate-Specific Antigen (PSA)


Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00


c. Kelas II . . .

- 174 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



4. Cancer Antigen (CA) 125


Per tindakan 493.000,00 443.700,00 394.400,00 345.100,00 295.800,00




5. Cancer Antigen (CA) 19-9

Per tindakan 504.000,00 453.600,00 403.200,00 352.800,00 302.400,00


Per tindakan 462.000,00 415.800,00 369.600,00 323.400,00 277.200,00


Per tindakan 646.000,00 581.400,00 516.800,00 452.200,00 387.600,00

8. Cytokeratin 19 Fragment (Cyfra 21-1)

Per tindakan 415.000,00 373.500,00 332.000,00 290.500,00 249.000,00

G. LAIN-LAIN

1. Analisa Batu Ginjal Per tindakan 194.000,00 174.600,00 155.200,00 135.800,00 116.400,00

2. Analisa Batu Empedu

Per tindakan 103.000,00 92.700,00 82.400,00 72.100,00 61.800,00

H. MIKROBIOLOGI

1. Kultur Darah (Bactec)


Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00




2. Kultur . . .

- 175 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Kultur Darah (CLSI)


Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00




3. Kultur Urine


Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00




4. Kultur Sputum


Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00




5. Kultur Pus


Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00




6. Kultur Sekret/Swab Tenggorok

a. Kelas . . .

- 176 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00




7. Kultur Tinja/Gaal/ Biakan Salmonella Sigella (SS)


Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00




8. Kultur Cairan Tubuh (Bactec)


Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00




9. Kultur Jamur


Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00




10. Kultur Basil Tahan Asam (BTA)


Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00

b. Kelas I . . .

- 177 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




11. Kultur Aerob/ Anaerob


Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00




12. Preparat Gram


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




13. Direk Difteri


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




14. Trichomonas


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00



d. Kelas III . . .

- 178 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


15. Candida/Jamur/ Spora


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




16. Giemsa


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




17. Preparat Bladder Tumor Antigen (BTA)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




18. Pemeriksaan Bacterial Vaginosis (BV)


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00



d. Kelas III . . .

- 179 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

d. Kelas III

Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

I. URINALISA

1. Urine Rutin


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




2. PH


Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00




3. Protein


Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00




4. Glukosa


Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 12.000,00 10.800,00 9.600,00 8.400,00 7.200,00

5. Bilirubin . . .

- 180 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

5. Bilirubin


Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00




6. Aseton/Keton


Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00




7. Protein Urine 24Jam


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




8. Protein Bense Jones


Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

9. Asam . . .

- 181 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

9. Asam Urat


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00




10. Natrium


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




11. Kalium


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




12. Creatinin


Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00




13. Ureum


Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

b. Kelas I . . .

- 182 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V




14. HCG Test


Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00




15. Albumin Creatinin Ratio (ACR)


Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00




16. Napza 1 Parameter


Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00




17. Napza 3 mphetamin, Morpin, Mariyuana (Amp,Morp,THC)


Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00


c. Kelas II . . .

- 183 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



18. Napza 6 Methamin, Cocain,Mariuwana, Morfin, Genzodiazepam) (Amp,Coc,THC, Morp,Meth,Benz)


Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00




19. Pemeriksaan Narkoba

a. Amphetamine (AMP)

Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

b. Mariyuana (THC)

Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

c. Methampheta-mine (MET)

Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

d. Morphine (MOP) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

e. Cocain (COC) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

J. ANALISA TINJA

1. Tinja Rutin


Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

2. Darah . . .

- 184 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Darah Samar


Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00




K. TRANFUSI DARAH

1. Biaya Pengolahan Kantong Darah /Komponen Darah


Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00




2. Crossmatching


Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00




3. Darah Nucleic Acid Testing (NAT)


Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00



d. Kelas III

Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

4. Coomb . . .

- 185 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Coomb Test


Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00




5. Group & Screen Test


Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00




XXIV. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR

A. MULTI SLICE CT SCAN

1. CT Scan Tanpa Kontras

a. CT Kepala Axial/SPN Coronal

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP

Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00

2) Kelas I Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00

3) Kelas II/Kelas III

Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

b. CT Kepala - Sinus


Per tindakan 1.560.000,00 1.404.000,00 1.248.000,00 1.092.000,00 936.000,00

2) Kelas I . . .

- 186 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2) Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00


Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00

c. CT SPN (Axial + Coronal)


Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00

2) Kelas I Per tindakan 1.452.000,00 1.306.800,00 1.161.600,00 1.016.400,00 871.200,00


Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00

d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal)


Per tindakan 2.090.000,00 1.881.000,00 1.672.000,00 1.463.000,00 1.254.000,00


3) Kelas II/ Kelas III

Per tindakan 1.570.000,00 1.413.000,00 1.256.000,00 1.099.000,00 942.000,00

e. CT Mastoid /Thorax UHR


Per tindakan 1.881.000,00 1.692.900,00 1.504.800,00 1.316.700,00 1.128.600,00



Per tindakan 1.437.000,00 1.293.300,00 1.149.600,00 1.005.900,00 862.200,00

f. CT Maxila /Mandibula


Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00


3) Kelas II . . .

- 187 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00

g. CT Orbita


Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00



Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00

h. CT Laring/Leher/ Thyroid


Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00



Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00

i. CT Thorax


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

j. CT Abdomen Atas


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

k. CT Abdomen Bawah/Pelvis

1) Kelas . . .

- 188 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

l. CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi


Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00



Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

m. CT Vertebra/ Lumbal/Cervical


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

n. CT Vertebra Thoracal Whole


Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

o. CT Extremitas Lengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi

1) Kelas . . .

- 189 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 1.465.000,00 1.318.500,00 1.172.000,00 1.025.500,00 879.000,00

2) Kelas I Per tindakan 1.125.000,00 1.012.500,00 900.000,00 787.500,00 675.000,00


Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

p. CT Guiding /Planning Therapy


Per tindakan 1.132.000,00 1.018.800,00 905.600,00 792.400,00 679.200,00

2) Kelas I Per tindakan 944.000,00 849.600,00 755.200,00 660.800,00 566.400,00


Per tindakan 852.000,00 766.800,00 681.600,00 596.400,00 511.200,00

q. CT Cardiac (Ca Score)


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

2. CT Scan Dengan Kontras (Non Ionik)

a. CT Kepala Axial/SPN Coronal

1) Kelas Super VIP/Kelas

VIP

Per tindakan 1.916.000,00 1.724.400,00 1.532.800,00 1.341.200,00 1.149.600,00



Per tindakan 1.437.000,00 1.293.300,00 1.149.600,00 1.005.900,00 862.200,00

b. CT . . .

- 190 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b. CT Kepala - SPN


Per tindakan 2.178.000,00 1.960.200,00 1.742.400,00 1.524.600,00 1.306.800,00



Per tindakan 1.636.000,00 1.472.400,00 1.308.800,00 1.145.200,00 981.600,00

c. CT SPN (Axial + Coronal)


Per tindakan 2.526.000,00 2.273.400,00 2.020.800,00 1.768.200,00 1.515.600,00



Per tindakan 1.887.000,00 1.698.300,00 1.509.600,00 1.320.900,00 1.132.200,00

d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal)


Per tindakan 2.875.000,00 2.587.500,00 2.300.000,00 2.012.500,00 1.725.000,00



Per tindakan 2.149.000,00 1.934.100,00 1.719.200,00 1.504.300,00 1.289.400,00

e. CT Maxila /Mandibula/ Orbita


Per tindakan 2.526.000,00 2.273.400,00 2.020.800,00 1.768.200,00 1.515.600,00



Per tindakan 1.887.000,00 1.698.300,00 1.509.600,00 1.320.900,00 1.132.200,00

f. CT . . .

- 191 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

f. CT Larynk/ Leher/Thyroid


Per tindakan 2.580.000,00 2.322.000,00 2.064.000,00 1.806.000,00 1.548.000,00



Per tindakan 1.887.000,00 1.698.300,00 1.509.600,00 1.320.900,00 1.132.200,00

g. CT Thorax Onkologi


Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00


3) Kelas

II/Kelas III

Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

h. CT Abdomen Atas


Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00



Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

i. CT Abdomen Bawah/Pelvis


Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00



Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

j. CT . . .

- 192 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

j. CT Abdomen Atas/Bawah


Per tindakan 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00



Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

k. CT Vertebra Cervical/Lumbal

1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP

Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

l. CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental


Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00



Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

m. CT Vertebra Thoracal Whole


VIP

Per tindakan 3.484.000,00 3.135.600,00 2.787.200,00 2.438.800,00 2.090.400,00



Per tindakan 2.600.000,00 2.340.000,00 2.080.000,00 1.820.000,00 1.560.000,00

n. CT . . .

- 193 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

n. CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai

Atas/Bawah/ Sendi


Per tindakan 2.526.000,00 2.273.400,00 2.020.800,00 1.768.200,00 1.515.600,00



Per tindakan 1.887.000,00 1.698.300,00 1.509.600,00 1.320.900,00 1.132.200,00

o. CT Colon + Kontras Udara


Per tindakan 4.356.000,00 3.920.400,00 3.484.800,00 3.049.200,00 2.613.600,00



Per tindakan 3.267.000,00 2.940.300,00 2.613.600,00 2.286.900,00 1.960.200,00

p. CT Angio Circum Willisi/Carotis


Per tindakan 4.356.000,00 3.920.400,00 3.484.800,00 3.049.200,00 2.613.600,00



Per tindakan 3.267.000,00 2.940.300,00 2.613.600,00 2.286.900,00 1.960.200,00

q. CT Angio Thoraco Abdominalis


Per tindakan 7.840.000,00 7.056.000,00 6.272.000,00 5.488.000,00 4.704.000,00



Per tindakan 5.881.000,00 5.292.900,00 4.704.800,00 4.116.700,00 3.528.600,00

r. CT . . .

- 194 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

r. CT Angio Femoralis


Per tindakan 11.325.000,00 10.192.500,00 9.060.000,00 7.927.500,00 6.795.000,00



Per tindakan 8.494.000,00 7.644.600,00 6.795.200,00 5.945.800,00 5.096.400,00

s. CT Scan Cardiac


Per tindakan 4.356.000,00 3.920.400,00 3.484.800,00 3.049.200,00 2.613.600,00



Per tindakan 3.234.000,00 2.910.600,00 2.587.200,00 2.263.800,00 1.940.400,00

B. PEMERIKSAAN MRI

1. MRI Tanpa Kontras

a. Kepala


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

b. Kepala + MRA Brain


VIP

Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00

c. MRA . . .

- 195 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

c. MRA Brain


Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00



Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

d. RA Brain + Carotis


Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00



Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00

e. MRI + MRA Brain MRA Carotis


Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00



Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00

f. Thorax


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

g. Abdomen . . .

- 196 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

g. Abdomen Bagian Atas


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

h. Abdomen Bagian Bawah


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

i. Tulang Pelvis


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

j. Vertebra Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

k. Sendi . . .

- 197 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

k. Sendi Bahu


Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

l. Sendi Lutut


Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

m. MRI Abdomen + MRCP


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00

n. MRI Extremitas (Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Manus/ Pedis)


Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

o. MRI . . .

- 198 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

o. MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi,

Vena Tanpa Kontras


Per tindakan 3.100.000,00 2.790.000,00 2.480.000,00 2.170.000,00 1.860.000,00



Per tindakan 2.700.000,00 2.430.000,00 2.160.000,00 1.890.000,00 1.620.000,00

p. Angiografi Renal, Aorta, Extremitas Dengan Kontras


Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00



Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

q. Subclavia Angiografi Dengan Kontras


Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00



Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

r. MR Spechoscopy Dengan Kontras


Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00



Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

s. MRI . . .

- 199 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

s. MRI Mamae


Per tindakan 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 2.310.000,00 1.980.000,00



Per tindakan 2.900.000,00 2.610.000,00 2.320.000,00 2.030.000,00 1.740.000,00

2. MRI Dengan Kontras

a. Kepala


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

b. Kepala + MRA Brain


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00

c. MRA Brain


Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00



Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

d. MRA . . .

- 200 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

d. MRA Brain + Carotis


Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00



Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00

e. MRI + MRA Brain MRA Carotis


Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00



Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00

f. Thorax


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

g. Abdomen Bagian Atas


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

h. Abdomen . . .

- 201 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

h. Abdomen Bagian Bawah


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

i. Tulang Pelvis


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

j. Vertebra Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral


Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00



Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00

k. Sendi Bahu


Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

1. Sendi . . .

- 202 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

l. Sendi Lutut


Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

m. MRI Abdomen + MRCP


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00

n. MRI Extremitas (Lengan Atas/ Bawah Tungkai Atas/Manus/ Pedis)


Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00



Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

3. MRI Khusus

a. MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras


Per tindakan 3.100.000,00 2.790.000,00 2.480.000,00 2.170.000,00 1.860.000,00


3) Kelas II . . .

- 203 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 2.700.000,00 2.430.000,00 2.160.000,00 1.890.000,00 1.620.000,00

b. Angiografi Renal, Aorta, Extrimitas Dengan Kontras


Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00



Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

c. Subclavia Angiografi Dengan Kontras


Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00



Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

d. MR Spechoscopy dengan Kontras


Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00



Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

e. MRI Mamae


Per tindakan 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 2.310.000,00 1.980.000,00



Per tindakan 2.900.000,00 2.610.000,00 2.320.000,00 2.030.000,00 1.740.000,00

C. DIAGNOSTIK . . .

- 204 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

C. DIAGNOSTIK

1. Kepala


Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00


c. Kelas II/ Kelas III

Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00

2. Thorax PA/AP


Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00



Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

3. Thorax PA Lat


Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00



Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00

4. Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak


Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00



Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

5. Foto Polos Abdomen Floroskopi


Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

b. Kelas I . . .

- 205 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

6. Abdomen 3 Posisi


Per tindakan 333.600,00 300.300,00 266.900,00 233.600,00 200.200,00



Per tindakan 247.200,00 222.500,00 197.800,00 173.100,00 148.400,00

7. Pelpis


Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00



Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

8. Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi


Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00



Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00

9. Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu

a. Kelas Super

VIP/Kelas VIP

Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00



Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00

10. SPN . . .

- 206 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

10. SPN


Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00



Per tindakan 168.000,00 151.200,00 134.400,00 117.600,00 100.800,00

11. Mastoid/SPN 2 Posisi


Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00



Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00

12. Vertebra CervicaliAP/Lat


Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00



Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00

13. Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ


Per tindakan 246.000,00 221.400,00 196.800,00 172.200,00 147.600,00


c. Kelas II/

Kelas III

Per tindakan 204.000,00 183.600,00 163.200,00 142.800,00 122.400,00

14. Vertebra Thoracal AP+Lat


Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00


c. Kelas II . . .

- 207 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 144.000,00 129.600,00 115.200,00 100.800,00 86.400,00

15. Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki


Per tindakan 283.200,00 254.900,00 226.600,00 198.300,00 170.000,00



Per tindakan 230.400,00 207.400,00 184.400,00 161.300,00 138.300,00

16. Vertebra Lumbosacral AP+Lat


Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00



Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00

17. Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki


Per tindakan 283.200,00 254.900,00 226.600,00 198.300,00 170.000,00



Per tindakan 230.400,00 207.400,00 184.400,00 161.300,00 138.300,00

18. Vertebra Cocygeus AP+Lat


Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00



Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00

19. Bon . . .

- 208 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

19. Bon Survey I


Per tindakan 508.800,00 458.000,00 407.100,00 356.200,00 305.300,00



Per tindakan 392.400,00 353.200,00 314.000,00 274.680,00 235.500,00

20. Bon Survey II


Per tindakan 462.000,00 415.800,00 369.600,00 323.400,00 277.200,00



Per tindakan 356.400,00 320.800,00 285.200,00 249.500,00 213.900,00

21. Pelvimettri


Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00



Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00

22. Mammografi


Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00



Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

D. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS

1. Oesophagogram


Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00


c. Kelas II . . .

- 209 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

2. Foto MD/Maag Duodenum


Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00



Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

3. OMD


Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00


c. Kelas II/

Kelas III

Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

4. Usus Kecil/Follow Throught


Per tindakan 817.200,00 735.500,00 653.760,00 572.040,00 490.320,00



Per tindakan 643.200,00 578.880,00 514.560,00 450.240,00 385.920,00

5. Colon In Loop


Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00



Per tindakan 580.000,00 522.000,00 464.000,00 406.000,00 348.000,00

6. Appendicogram


Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

b. Kelas I . . .

- 210 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

7. Cor Analisa


Per tindakan 261.600,00 235.500,00 209.300,00 183.200,00 157.000,00



Per tindakan 188.400,00 169.600,00 150.800,00 131.900,00 113.100,00

8. Myelografi Lumbal


Per tindakan 1.201.200,00 1.081.100,00 961.000,00 840.900,00 720.800,00

b. Kelas I Per tindakan 1.089.600,00 980.700,00 871.700,00 762.800,00 653.800,00


Per tindakan 984.000,00 885.600,00 787.200,00 688.800,00 590.400,00

9. Myelografi Cervical


Per tindakan 1.359.600,00 1.223.700,00 1.087.700,00 951.800,00 815.800,00

b. Kelas I Per tindakan 1.234.800,00 1.111.400,00 987.900,00 864.400,00 740.900,00


Per tindakan 1.108.800,00 998.000,00 887.100,00 776.200,00 665.300,00

10. BNO IVP


Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00



Per tindakan 912.000,00 820.800,00 729.600,00 638.400,00 547.200,00

11. RPG Satu Sisi


Per tindakan 697.200,00 627.500,00 557.800,00 488.100,00 418.400,00

b. Kelas I . . .

- 211 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



Per tindakan 523.200,00 470.900,00 418.600,00 366.300,00 314.000,00

12. RPG Bilateral


Per tindakan 1.016.400,00 914.800,00 813.200,00 711.500,00 609.900,00



Per tindakan 783.600,00 705.300,00 626.900,00 548.600,00 470.200,00

13. Uretrografi


Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00



Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

14. Cystografi


Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00



Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

15. Uretocystografi


Per tindakan 871.200,00 784.100,00 697.000,00 609.900,00 522.800,00



Per tindakan 654.000,00 588.600,00 523.200,00 457.800,00 392.400,00

16. HSG


Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

b. Kelas I . . .

- 212 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

17. Fistulografi


Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00



Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

18. Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP)


Per tindakan 697.200,00 627.500,00 557.800,00 488.100,00 418.400,00



Per tindakan 523.200,00 470.900,00 418.600,00 366.300,00 314.000,00

19. Discografi


Per tindakan 1.030.000,00 927.000,00 824.000,00 721.000,00 618.000,00



Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00

20. Arthografi/ Bronchografi


Per tindakan 435.600,00 392.100,00 348.500,00 305.000,00 261.400,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

21. Laringografi . . .

- 213 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

21. Laringografi


Per tindakan 508.800,00 458.000,00 407.100,00 356.200,00 305.300,00



Per tindakan 392.400,00 353.200,00 314.000,00 274.700,00 235.500,00

E. USG

1. USG Abdomen Atas


Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

2. USG Abdomen Bawah


Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

3. USG Whole Abdomen


Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

4. USG Abdomen Bayi


Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00


c. Kelas II . . .

- 214 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

5. USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak)


Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00



Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

6. USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi


Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00



Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

7. USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi


Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00



Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

8. USG Colour Doppler Carotis

a. Kelas Super

VIP/Kelas VIP

Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00



Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

9. USG . . .

- 215 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

9. USG Doppler 1 Lengan


Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00



Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

10. USG Doppler 1 Tungkai


Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00



Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

11. USG Muscoloskeletal


Per tindakan 508.000,00 457.200,00 406.400,00 355.600,00 304.800,00



Per tindakan 380.000,00 342.000,00 304.000,00 266.000,00 228.000,00

12. USG Kepala


Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

13. USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi)


Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00


c. Kelas II . . .

- 216 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

14. USG Kelas Superfisial


Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

15. USG Breast


Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00


c. Kelas II/

Kelas III

Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

16. USG Testis


Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

17. USG Prostat, Ginjal,Buli


Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

18. USG Parotis


Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00

b. Kelas I . . .

- 217 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

19. USG Thyroid


Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00



Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00

20. Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test )


Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00



Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00

F. PEMERIKSAAN RADIOTERAPI

1. Pesawat CO 60 Radiasi Definitif > 26


Per tindakan 18.160.000,00 16.344.000,00 14.528.000,00 12.712.000,00 10.896.000,00

b. Kelas I Per tindakan 17.160.000,00 15.444.000,00 13.728.000,00 12.012.000,00 10.296.000,00


Per tindakan 16.300.000,00 14.670.000,00 13.040.000,00 11.410.000,00 9.780.000,00

2. Radiasi Kuratif 20 - 25 Kali


Per tindakan 17.800.000,00 16.020.000,00 14.240.000,00 12.460.000,00 10.680.000,00


c. Kelas II . . .

- 218 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 15.200.000,00 13.680.000,00 12.160.000,00 10.640.000,00 9.120.000,00

3. Radiasi Paliatif < 20 Kali


Per tindakan 13.800.000,00 12.420.000,00 11.040.000,00 9.660.000,00 8.280.000,00



Per tindakan 11.900.000,00 10.710.000,00 9.520.000,00 8.330.000,00 7.140.000,00

G. LINAC

1. Radiasi Definitif > 26


Per tindakan 26.180.000,00 23.562.000,00 20.944.000,00 18.326.000,00 15.708.000,00



Per tindakan 23.900.000,00 21.510.000,00 19.120.000,00 16.730.000,00 14.340.000,00

2. Radiasi Kuratif 20 - 25 Kali


Per tindakan 25.500.000,00 22.950.000,00 20.400.000,00 17.850.000,00 15.300.000,00



Per tindakan 22.200.000,00 19.980.000,00 17.760.000,00 15.540.000,00 13.320.000,00

3. Radiasi Paliatif < 20 Kali


Per tindakan 16.800.000,00 15.120.000,00 13.440.000,00 11.760.000,00 10.080.000,00



Per tindakan 14.150.000,00 12.735.000,00 11.320.000,00 9.905.000,00 8.490.000,00

H. INTERVENSI . . .

- 219 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

H. INTERVENSI RADIOLOGI

1. Digital Substraction Angiography /Angiografi






2. Total Anterior Circulation Infra red (TACI)/ Transarterial Chemo Embolization (TACE) / Trans Arterial Embolisation (TAE)






3. Trombolisis





e. Kelas III

Per tindakan 17.575.000,00 15.817.500,00 14.060.000,00 12.302.500,00 10.545.000,00

4. Plebografi . . .

- 220 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Plebografi





e. Kelas III

Per tindakan 2.930.000,00 2.637.000,00 2.344.000,00 2.051.000,00 1.758.000,00

I. KEDOKTERAN NUKLIR

1. Thyroid Scanning/Sidik Tiroid


Per tindakan 570.000,00 513.000,00 456.000,00 399.000,00 342.000,00



Per tindakan 490.000,00 441.000,00 392.000,00 343.000,00 294.000,00

2. Triiodothyronin (T3), Called thyroxine (T4), TSH (Lab RIA)


Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00



Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

3. WBP/SST Iodium


Per tindakan 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 1.155.000,00 990.000,00



Per tindakan 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00

4. Renogram . . .

- 221 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Renogram


Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00



Per tindakan 780.000,00 702.000,00 624.000,00 546.000,00 468.000,00

5. Renal Scanning


Per tindakan 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 1.155.000,00 990.000,00



Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00

6. Bone Scanning/Sidik Tulang


Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

b. Kelas I Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00


Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00

7. Sidik Otak HMPAO


Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00



Per tindakan 3.700.000,00 3.330.000,00 2.960.000,00 2.590.000,00 2.220.000,00

8. Myocard Perfusion Scanning/SPM (Stress + Rest)


Per tindakan 3.700.000,00 3.330.000,00 2.960.000,00 2.590.000,00 2.220.000,00


c. Kelas II . . .

- 222 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00

9. Sidik Otak DTPA


Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00



Per tindakan 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00

10. GFR


Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00



Per tindakan 780.000,00 702.000,00 624.000,00 546.000,00 468.000,00

11. Sidik Tulang 3 Fase


Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00



Per tindakan 780.000,00 702.000,00 624.000,00 546.000,00 468.000,00

12. Renogram + GFR


Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00



Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00

13. Dakriosistografi


Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00


c. Kelas II . . .

- 223 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00

14. Skintimamografi


Per tindakan 2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00



Per tindakan 1.950.000,00 1.755.000,00 1.560.000,00 1.365.000,00 1.170.000,00

15. Perfusi Paru


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00



Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

16. Ventilasi Paru


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00



Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

17. Cardiac First Pass Study


Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00



Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

18. Ventrikulografi/ MUGA


Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

b. Kelas I . . .

- 224 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


c. Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

19. Sidik Miokard Infark Akut


Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00



Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

20. Flebografi


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00



Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

21. Venografi


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00



Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

22. Sisternografi/ Cysternography


Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00



Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

23. Gastric . . .

- 225 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

23. Gastric Emptying Test


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00



Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

24. Oesophageal Motility Study


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00



Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

25. Oesophageal Reflux Study


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00



Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

26. Deteksi Divertikulum Meckel


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00


c. Kelas II/

Kelas III

Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

27. Sistografi


Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00


c. Kelas II . . .

- 226 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V


Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

28. Limfoskintigrafi


Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00



Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

29. Sidik Sistem Hepatobiliaris


Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00



Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

30. Sidik Limpa


Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00



Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

31. Sidik Hati


Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00



Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

32. Deteksi Lokasi Perdarahan Intestinal


Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

b. Kelas I . . .

- 227 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

33. Sidik Infeksi Infecton


Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00



Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

34. Sidik Paratiroid


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00

35. SST MIBI


Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00



Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00

36. Sidik Testis


Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00



Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

37. Sidik . . .

- 228 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

37. Sidik Infeksi Etambutol


Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00



Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00

38. SNL/Sentinel Nodus Limpatikus


Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00



Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

39. Sidik Kelenjar

Parotis


Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00



Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

40. Terapi Kedokteran Nuklir

a. Terapi Kanker Tiroid (ACT) Dengan Nal-131

1) Nal-131 ACT (175-200 mCi)

a) Kelas Super VIP/Kelas VIP

Per tindakan 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00

b) Kelas I Per tindakan 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00

c) Kelas II . . .

- 229 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

c) Kelas II/Kelas III

Per tindakan 14.500.000,00 13.050.000,00 11.600.000,00 10.150.000,00 8.700.000,00

2) Nal-131 ACT (150-174 mCi)


Per tindakan 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00


c) Kelas II/ Kelas III

Per tindakan 12.800.000,00 11.520.000,00 10.240.000,00 8.960.000,00 7.680.000,00

3) Nal-131 ACT (125-149 mCi)


Per tindakan 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00



Per tindakan 10.800.000,00 9.720.000,00 8.640.000,00 7.560.000,00 6.480.000,00

4) Nal-131 ACT (100-124 mCi)


Per tindakan 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00



Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00

5) Nal-131 ACT (75-99 mCi)


Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00

b) Kelas I . . .

- 230 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V



Per tindakan 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00

6) Nal-131 ACT (50-74 mCi)


Per tindakan 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00



Per tindakan 5.400.000,00 4.860.000,00 4.320.000,00 3.780.000,00 3.240.000,00

7) Nal-131 ACT (30-49 mCi)

a) Kelas Super

VIP/Kelas VIP

Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00



Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

b. Terapi Hipertiroidi (AHP) Dengan Nal-131

1) Nal-131 (20-29 mCi)


Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00



Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00

2) Nal . . .

- 231 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2) Nal-131 AHP (10-19 mCi)


Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

b) Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00


Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

3) Nal-131 AHP (1-9 mCi)


Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

b) Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00


Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

c. Bone Pain Paliatif Samarium (50-75 mCi)


Per tindakan 6.400.000,00 5.760.000,00 5.120.000,00 4.480.000,00 3.840.000,00



Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

d. Bone Pain Paliatif Samarium (25-49 mCi)


Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00



Per tindakan 3.800.000,00 3.420.000,00 3.040.000,00 2.660.000,00 2.280.000,00

e. Bone . . .

- 232 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

e. Bone Pain Paliatif Samarium (1-24

mCi)


Per tindakan 3.600.000,00 3.240.000,00 2.880.000,00 2.520.000,00 2.160.000,00



Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00

f. Sinovectomy Radiasi


Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00



Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00

g. Keloid


Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00



Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

XXV. PELAYANAN UNIT VOLUNTERY CONSULTING TEST (VCT)

A. DOKTER KONSULEN Per kunjungan

120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

B. DOKTER UMUM Per kunjungan

60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

C. KONSELING PRE Per kunjungan

35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

D. KONSELING POST Per kunjungan

35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

E. KONSELING . . .

- 233 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

E. KONSELING LANJUTAN Per kunjungan

40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

F. KONSELING GIZI Per kunjungan

40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

G. KONSELING KELUARGA

Per kunjungan

40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

H. TEST ELISA Per orang per tindakan

270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00

I. KONSULTASI OBAT Per kunjungan

40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

XXVI.RUANG UDARA BERTEKANAN TINGGI (RUBT)

A. KEBUGARAN Per orang per tindakan 420.000,00 385.000,00

350.000,00 315.000,00 280.000,00

B. PENGOBATAN KLINIS Per orang per tindakan 420.000,00 385.000,00

350.000,00 315.000,00 280.000,00

C. PENGOBATAN UNTUK PASIEN DUDUK DI KURSI RODA

Per orang per tindakan

540.000,00 495.000,00

450.000,00 405.000,00 360.000,00

D. PENGOBATAN UNTUK PASIEN BERBARING

Per orang per tindakan 720.000,00 660.000,00

600.000,00 540.000,00 480.000,00

E. OXYGEN TOLERANSI TEST (OTT)


350.000,00 315.000,00 280.000,00

F. TEST KOMPRESI Per orang per tindakan 420.000,00 385.000,00

350.000,00 315.000,00 280.000,00

G. PENGOBATAN DECOMPRESSI SYNDROME (DCS)

1. Tabel 6 A1 Per orang per tindakan

2.340.000,00 2.145.000,00 1.950.000,00 1.755.000,00 1.560.000,00

2. Tabel 6 A Per orang per tindakan

1.740.000,00 1.595.000,00 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00

3. Tabel 6 Per orang per tindakan

1.500.000,00 1.375.000,00 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00

4. Tabel . . .

- 234 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Tabel 5 A Per orang per tindakan

1.620.000,00 1.485.000,00 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00

5. Tabel 5 Per orang per tindakan

720.000,00 660.000,00 600.000,00 540.000,00 480.000,00

H. LAIN - LAIN

1. O2 dalam Luka (PtCO2)


150.000,00 135.000,00 120.000,00

2. Bubble Detector Per orang per tindakan

120.000,00 110.000,00

100.000,00 90.000,00 80.000,00

XXVII.PENUNJANG KHUSUS

A. LOUNDRY

1. Intern/Extern Per kg 3.700,00 3.400,00 3.000,00 2.600,00 2.300,00

2. Kamar Operasi Per operasi 27.500,00 24.800,00 22.000,00 19.300,00 16.500,00

B. TENAGA PENGOLAH MAKANAN

1. Kelas Super VIP Per pasien per hari

3.500,00 3.200,00 2.800,00 2.500,00 2.100,00

2. Kelas VIP Per pasien per hari

3.500,00 3.200,00 2.800,00 2.500,00 2.100,00

3. Kelas I Per pasien per hari

2.600,00 2.400,00 2.100,00 1.900,00 1.600,00

4. Kelas II Per pasien per hari

2.300,00 2.100,00 1.900,00 1.700,00 1.400,00

5. Kelas III Per pasien per hari

2.000,00 1.800,00 1.600,00 1.400,00 1.200,00

C. PULASARA JENAZAH

1. Pulasara Laki-Laki Per orang 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

2. Pulasara Wanita Per orang 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

3. Pengkafanan Per orang 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

4. Formalin . . .

- 235 -


SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Formalin Per orang 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

D. KAMAR TUNGGU KELUARGA PASIEN

Per kamar per hari

250.000,00 200.000,00 150.000,00 100.000,00 150.000,00

XXVIII. PERAWATAN LUKA BAKAR

A. PENGGUNAAN ALAT HUBER TANK

Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

B. PEAWATAN LUKA

1. Resiko Besar Per tindakan 474.000,00 426.600,00 379.200,00 331.800,00 284.400,00

2. Resiko Sedang Per tindakan 408.000,00 367.200,00 326.400,00 285.600,00 244.800,00

3. Resiko Kecil Per tindakan 342.000,00 307.800,00 273.600,00 239.400,00 205.200,00


ttd

DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

pp17 2014 tarif pnbp layankes dephan.pdf

Documents