BATU STAGHORN

Disusun Oleh

Ditia Fabiansyah G1A211059Mey Dian Intan Sari G1A211060Sarry Handayani 1110221080Anggi Montazeri G1A211078

PRESENTASI KASUS BEDAH UROLOGI

Pembimbing : dr.TRI BUDIYANTO, Sp.U

II. TINJAUAN PUSTAKA

Sistem kemih terdiri dari dua ren yang terletak pada dinding posterior abdomen;

dua ureter yang berjalan ke bawah pada dinding posterior abdomen dan masuk ke pelvis;

satu vesica urinaria yang terletak di dalam cavitas pelvis,

dan satu urethtra yang berjalan melalui perineum.

Anatomi dan Fisiologi

REN

Lokasi dan Deskripsi Kedua ren berwarna coklat

kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, pada dinding posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis;

sebagian besar ditutup oleh arcus costalis.

Ren dextra terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ren sinistra, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar

Pada margo medialis masing-masing ren yang cekung, terdapat celah vertikal yang disebut hilus renalis.

Hilus renalis dilalui dari anterior ke posterior oleh vena renalis, dua cabang arteri renalis, ureter, dan cabang ketiga arteri renalis, ureter, dan cabang ketiga arteri renalis (V.A.U.A).

Pembuluh-pembuluh limfatik dan serabut-serabut simpatik juga melalui hilus ini.

Selubung Ren Capsula fibrosa Capsula adiposa Fascia renalis Corpus adiposum pararenale

STRUKTUR REN MAKROSKOPIS CORTEX

Bagian luar, tampak granuler, berwarna coklat gelap

Tdd struktur vaskuler dari nefron

MEDULLA Bagian dalam yang terlihat

terang Tdd selusin pyramid medullae Pyramid : basis, apex (papilla

renalis) Tdd dari struktur tubulus dari

nefron

PELVIS RENALIS Berada di sinus renalis Merupakan pelebaran ke atas

dari ureter Terbagi menjadi 2 atau 3 kaliks

mayor, kaliks mayor terbagi menjadi 2 atau 3 kaliks minor, setiap kaliks minor diinvaginasi oleh papilla renalis.

STRUKTUR REN MIKROSKOPIS

NEFRON Merupakan satuan unit fungsional

dari ren. Terdapat hampir satu juta lebih di

ren. Susunan nefron membentuk cortex

dan medulla ren. Terdiri dari struktur Vaskuler dan

Tubulus. Struktur Vaskuler :

Arteriole aferen, glomerolus, arteriole eferen, kapiler peritubulus.

Struktur Tubulus: Kapsul Bowman Tubulus proksimal Lengkung Henle Tubulus Distal Tubulus pengumpul

Komponen kombinasi Vaskuler-Tubulus:

Apparatus Jugstaglomerolus

SIRKULASI REN

Arteri dan Vena Arteri renalis berasal dari aorta

setinggi vertebra lumbalis II Vena renalis keluar dari hilus di

depan arteri renalis dan bermuara ke vena cava inferior

Persarafan Plexus sympathicus renalis. Serabut-serabut aferen yang

berjalan melalui plexus renalis masuk medulla spinalis melalui nervus thoracicus X, XI, XII (Snell, 2011).

Batu Saluran Kemih

TOP 3 penyakit terbanyak di bidang urologi di samping ISK dan

BPH.

Merupakan penyakit dimana didapatkan massa keras seperti

batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran

kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah

(kandung kemih dan uretra)

dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran

kemih dan infeksi..

Faktor intrinsik antara lain : Hereditary (keturunan) : diduga diturunkan dari orang tua Usia : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun Jenis kelamin : jumlah pasien laki – laki tiga kali lebih banyak daripada

perempuan Penyakit lain yang mendasari atau memperberat

Hiperparathiroid yang menyebabkan hiperkalsemia, penyerapan kalsium tinggi dari usus, struktur anatomi yang patologis.

Gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, idiopatik .

Infeksi serta stasis pada saluran kemih.

Faktor ekstrinsik antara lain : Geografi Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

Diet

Diet banyak purin, oksalat (teh, kopi instan, soft drink, kokoa, sayuran hijau terutama bayam) dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih.

Etiologi

Batu saluran kemih yang dapat ditemukan yaitu kalsium

oksalat dan kalsium kalsium fosfat (70-80% dari

seluruh BSK), asam urat (5-10%), batu struvit,

magnesium-amonium fosfat (MAP), sistin dan xantin.

KOMPOSISI BATU

Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal.

Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn.

Batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis dan batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliektasis pada kaliks yang bersangkutan.

Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat timbulkan pielonefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik ataupun pielonefritis.

Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi kerusakan ginjal ~ gagal ginjal permanen.

Batu Staghorn

Proses pembentukan batu staghorn dapat dijelaskan melalui matrix

component.

Komponen matrix ini merupakan bahan nonkristalisasi dan memiliki

komposisi yang terutama terdiri dari protein dengan mengandung

sejumlah kecil hexose dan hexosamine yang disebut matrix

calculus

Matrix calculi ditemukan pada sebagian besar individu dengan

infeksi yang berkaitan dengan organisme yang menghasilkan urease

(bakteri pemecah urea), khususnya golongan Proteus

Komponen matrix ini dapat menyediakan nidus untuk agregasi kristal

atau komponen ini akan menjadi seperti lem sehingga komponen-

komponen kristal yang kecil dapat menempel dan akhirnya dapat

menyebabkan agregasi kristal

Komponen matrix yang telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk

gel akan mengeras dan membentuk batu seperti gambaran tanduk

rusa.

Kira-kira 75 % batu staghorn terdiri dari struvite-carbonate-apetite

matrix atau disebut juga batu struvite atau batu triple fosfat,

batu infeksi, atau batu urease.

Keluhan yang disampaikan oleh pasien bergantung pada posisi atau letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi.

Keluhan yang paling dirasakan pasien adalah nyeri pada pingang.

Nyeri kolik ataupun bukan kolik.

Nyeri kolik karena aktivitas peristaltic otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat usaha mengeluarkan batu dari saluran kemih. tekanan intralumilal meningkat peregangan dari terminal saraf sensasi nyeri.

Nyeri non kolik peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.

Hematuria sering kali dikeluhkan trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang – kadang hematuri mikroskopik.

Gambaran Klinis

Jika didapatkan demam curiga urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di bidang urologi.

Harus cepat ditentukan letak kelainan anatomi urologis yang mendasari timbulnya urosepsi dan dilakukan drainase serta pemberian antibiotik.

Pada pemeriksaan fisik dapat didapatkan nyeri ketok kostovertebrateraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis retensi urine jika disertai infeksi didapatkan demam.

Sedimen urin dapat didapatkan :

leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal – kristal pembentuk batu.

Memeriksa pH urin karena terlalu asam atau terlalu basa dapat menunjang terjadinya batu.

Untuk mengetahui fungsi ginjal dapat diperiksa ureum dan kreatinin.

Pemerksaan kultur urin serta kadar nitrit mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

IMAGING Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan dicurigai mempunyai

batu. Hampir semua BSK(98%) merupakan batu radioopak.

Pemeriksaan Penunjang

Foto Polos Abdomen Bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radioopak di

saluran kemih. Pada foto abdomen batu kalsium berupa opak, batu MAP

berupa semiopak dan batu urat / sistin berupa non opak.

Intra Vena Pielografi Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan

fungsi ginjal. Mendeteksi adanya batu semi opak maupun batu non opak

yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Tidak boleh dilakukan pada pasien dengan alergi media

kontras, kreatinin serum > 2 mg/dL.

Ultrasonografi Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan

IVP yaitu pada keadaan – keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal menurun dan pada wanita hamil.

Dengan USG kita dapat menilai adanya batu ginjal atau di buli – buli (yang ditunjukkan dengan echoic shadow), hidronefrosis, pielonefrosis atau atropi ginjal.

CT scan CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan

pemeriksaan terbaik untuk diagnosis nyeri pinggang akut, sensitivitasnya mencapai 100% dan spesifisitas 98%.

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukuran kurang dari 5 mm, karena

diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri,

memperlancar aliran urin dengan diuretik, minum banyak agar mendorong batu dari sehingga keluar saluran kemih dengan sendirinya.

Batu struvit terbentuk pada suasana basa atau alkali. Batu struvit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman air kemih dan pemberian antiurease.

Bila terdapat bakteri harus dibasmi dengan antibiotik atau antiseptik. tidak dicapai antibiotik.

Penatalaksanaan

ESWL (extracorporated shockwave lithotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama

kali oleh caussy tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal.

Batu dipecah menjadi fragmen – fragmen kecil sehingga mudah dieluarkan melalui saluran kemih.

Tidak jarang pecahan – pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.

Endourologi Tindakan invasive minimal untuk memecah batu dan

kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.

Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).

Proses pemecahan batu dapat secara mekanik, dengan energy hidrolik, energy gelombang suara atau dengan energy laser

Beberapa tindakan endourologi adalah :PNL (percutaneous nephro litholapaxy)

Dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit.

Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen – fragmen kecil

Ureteroskopi atau uretero-renoskopi Memasukkan alat ureteroskopi peruretra melihat keadaan

ureter atau sistem pielo-kaliks ginja. Dengan memakai energi tertentu, batu dalam pelvikalises

dapat dipecah melalui tuntunan ureteriskopi / ureterenoskopi ini.

Operasi Terbuka Merupakan pilihan terapi yang potensial utuk batu

staghorn Dapat membersihkan sebagian besar batu melalui sekali

prosedur dan menghasilkan angka bebas batu yang sebanding.

Oleh karena itu, beberapa penulis masih menganjurkan operasi terbuka untuk batu staghorn komplit.

Kerugian dari operasi ini berkurangnya fungsi ginjal setelah pembedahan yang ekstensif seperti pielolitotomi intersegmental anatrofik, yang terjadi pada 30-50% pasien.

Angka residu batu setelah operasi terbuka adalah 15%, dengan rekurensi 30% setelah 6 tahun dan risiko infeksi saluran kemih 40%.

Rassweiler membatasi indikasi operasi terbuka hanya untuk pasien dengan

beban batu masif tdk dapat dicapai secara endoskopik

dengan beberapa kali tindakan ESWL

atau bila dibutuhkan operasi rekonstruktif tambahan (misalnya kaliko-ureterostomi, pieloplasti).

Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder dan iritasi yang berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid.

Hidronefrosis sebagai akibat obstruksi khususnya di ginjal atau ureter dapat terjadi kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena.

Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena gagal ginjal total.

Komplikasi

Angka kekambuhan batu saluran kemih rata – rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.

Pencegahan berupa menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan usahakan produksi urin 2-3 liter sehari;

diet mengurangi kadar zat komponen pembentuk batu ;

aktivitas harian yang cukup; dan pemberian medikamentosa.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan yaitu rendah protein karena protein akan memacu ekskresi

kalsium urin rendah oksalat rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya

hiperkalsiuri dan rendah purin. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien

yang menderita hiperkalsiuri absorbtif

Pencegahan

ESWL (extracorporated shockwave lithotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama

kali oleh caussy tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal.

Batu dipecah menjadi fragmen – fragmen kecil sehingga mudah dieluarkan melalui saluran kemih.

Tidak jarang pecahan – pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.

Endourologi Tindakan invasive minimal untuk memecah batu dan

kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.

Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).

Proses pemecahan batu dapat secara mekanik, dengan energy hidrolik, energy gelombang suara atau dengan energy laser

Fauci, SA., Braunwald, E., Dennis, LK., Hauser, SL., Longo, D., Jameson, JL., Loscalzo, J., et al. 2009. Pneumonia and Lung Abcess in Harrison’s Internal Medicine 17th Editions International Editions. USA : Mc Graw Hills.

Hagan, S., Siddiqi, F. 2011. Lung Abscess. Kansas Jurnal of Medicine. Vol 135(6): 1426-1432.

Maitra, A., Kumar, V. 2007. Abses Paru. Dalam : Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC. Hal 556.

Nadeer, K., Sather, C., Sharma, S., Peters, S., Talavera, F. 2012. Lung Abscess. Medscape. Updated Jan 17,2012.

Prais, D., Varsano, I., Schwarz, M., Lazar, E., Olfir-Mintzer, H. 2002. Lung Abscess Complicating Post-Varicella Pneumonia. Arch Dis Child. Vol 87:110.

Rasyid, Ahmad. 2009. Abses Paru. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : Interna Publishing. Hal 2323-28

DAFTAR PUSTAKA

TERIMA KASIH