LAPORAN BLOK XVI NUTRISI SISTEM RESPIRASI

SKENARIO

Seorang penderita laki-laki, nama A, dengan keluhan sesak napas. Berumur 50 tahun, BB 47kg, TB

170cm. Sejak 1 minggu sebelum MRS mengeluh nafsu makan berkurang. COPD, hasil lab Albumin

2,5g%, bed rest. BGA acidosis respiratoire. Nutrisi + edukasi?

Tujuan

1. Control anorexia

2. Memerbaiki fungsi paru (ventilasi paru)

3. Mengendalikan penurunan BB (fase stabilisasi dan fase pemulihan).

Pertanyaan

1. Kebutuhan kalori?

2. Tentukan fase stabilisasi dan fase pemulihan.

3. Tentukan komposisi makro dan mikronutrint pada kedua fase.

4. Bahan makanan untuk makronutrint dan mikronutrint (+ edukasi).

Subjektif

1. Anamnesis

a. Konfirmasi identitas pasien.

b. Tanyakan detail tentang keluhan utama (dyspnoea).

i. Sejak kapan?

ii. Bagaimana deskripsi keluhannya?

iii. Apa yang memberatkan dan meringankan?

iv. Ada keluhan yang mengiringi?

v. Sejak masuk rumah sakit keluhan berkurang?

1

c. Tanyakan detail lainnya.

i. Merasa berat badan berkurang akhir-akhir ini?

ii. Faktor risk.

1. Merokok?

2. Minum-minuman?

3. Sering jajan?

4. Siapa masak makanan di rumah?

5. Lebih sering makan di luar?

6. Kondisi pekerjaan?

7. Ada masalah akhir-akhir ini Pak?

d. Riwayat penyakit dahulu.

e. Riwayat penyakit keluarga.

f. Riwayat makan obat.

Objektif

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Tampak sakit berat.

b. Kesadaran

Compos mentis (most likely, mungkin juga somnolent).

c. Tanda vital

Tachypnoea.

d. Pemeriksaan fisik respiratoire

Dyspnoea dengan penggunaan otot-otot pernapasan tambahan.

3. Pemeriksaan Antropometrik

BB = 47kg

TB = 170cm

= 2

BMI = 16,26

BMI yang 16,26 ini dalam 16 17 tergolong dalam kategori Underweight moderat, yang

artinya Mr. A ini sudah mengalami pemecahan energi protein karena digunakan untuk otot

bantu napas.

2

http://www.fao.org/, diakses 23 Maret 2014, 10.55 WIB.

4. Laboratorium

a. Darah rutin.

b. Albumin

2,5g% menunjukkan hypoalbuminaemia. Albumin ini fungsinya adalah menjaga tekanan

kollod onkotik (semacam tekanan osmotik). Jika albumin jumlahnya berkurang, maka

darah akan tertarik ke luar pembuluh darah dan terjadilah oedema.

c. Arterial BGA

Acidosis respiratoire disebabkan oleh naiknya fraksi CO2. Biasanya, yang normal, fraksi

CO2 dalam arteri hanya 35-45mmHg.

5. Fungsional (pemeriksaan-pemeriksaan)

Spirometrie.

6. Analysis Asupan

Dietary Assessment, data diambil dari 24-hour dietary recalling. Diakkumulasikan dan dinilai

mengenai kecukupan nutrisi yang diasup pada masa-masa sebelumnya. Hal ini berguna dalam

perhitungan terapi nutrisi yang dibutuhkan1. Selengkapnya dibahas di halaman-halaman berikut.

7. Pemeriksaan Penunjang

Kita dapat melakukan beberapa pemeriksaan lanjutan, tetapi salah satu yang paling lazim digu-

nakan adalah Chest X-Ray. Selain itu, kita bisa menggunakan CT-scan atau MRI. Cara lain

adalah menggunakan biopsi paru, di mana di bagian histopathologi kita bisa menemukan

emphysema dan/atau bronchitis chronik.

1 Saputra, Andre. 2008. Assignment Blok 12: Skill Lab Dukungan Nutrisi pada PPOK. Palembang: FK Unsri.

3

Assessment

8. Diagnosis Kerja

COPD (emphysema dan/atau bronchitis chronik).

a. Status gizi

BMI 16,26 (halaman sebelumnya). PEM ringan.

b. Status metabolik

Acidosis respiratoire (lihat halaman sebelumnya).

Planning

9. Penatalaksanaan Therapy Nutrisi (dijelaskan di jawaban pertanyaan)

a. Komposisi

b. Metode Pemberian

c. Bentuk

10. Monitoring dan Evaluasi

Pasien harus disuruh untuk follow-up setelah kena discharge dari rumah sakit. Periodically

harus dikontrol fungsi parunya, karena COPD merupakan penyakit yang progressif dan tidak

bisa disembuhkan. Evaluasi cukup dengan menggunakan Spirometri.

Menurut Andre Saputra, aspek-aspek yang harus dimonitor dan dievaluasi selama terapi adalah2

a. Fungsi paru/respirasi

- Kemampuan ventilasi (perbaikan obstruksi saluran napas, spirometri)

- Kemampuan perfusi (status respiratoire dan metabolik, arterial BGA)

- Perbaikan struktur paru (dipantau dengan Chest X-Ray)

b. Status Nutrisional

- Nafsu makan, berat badan, tebal lemak bawah kulit, dan lain-lain

- Kemampuan digestif

c. Memerbaiki prognosis dan mencegah komplikasi

d. Quality of Life (QOL) Assessment

11. Edukasi

Edukasi pasien menempati hal yang terpenting dalam segala proses pencegahan, diagnosis, dan

management COPD. Aspek-aspek dalam edukasi tersebut terlihat pada tabel berikut ini.

2 Saputra, Andre. Op. cit.. halaman 9.

4

STRUKTUR PROGRAM EDUKASI PADA COPD3

1. instruksi untuk mengenali penyakit yang diderita - Struktur dan fungsi paru-paru - Penjelasan dan interpretasi dari penyakit paru yang terjadi pada pasien tersebut 2. Panduan berhenti merokok dan usaha peningkatan faktor-faktor lingkungan - Penjelasan kandungan berbahaya yang terdapat di dalam rokok dan kerusakan

kesehatan yang disebabkan oleh rokok (termasuk pada perokok pasif) - Larangan terhadap hal-hal yang dapat menimbulkan paparan polusi (occupational polution) dan cara untuk menghindarinya.

3. Panduan pada pengobatan farmakologik - Penjelasan mengenai pengaruh dan efek samping samping dari pengobatan diberikan yang mungkin dapat terjadi pada beberapa individu. - Berikan informasi mengenai metode, frekuensi, dan waktu penggunaan pengobatan (obat ataupun inhalasi)

4. Panduan untuk menghindari infeksi - Informasikan mengenai pengertian dari pencegahan infeksi saluran pernafasan - Dan bila perlu anjurkan vaksinasi 5. Usaha untuk beradaptasi dengan keterbatasan pada kehidupan sehari-hari (konservasi

energi, dan menyederhanakan aktivitas sehari-hari) - Porsi berjalan kai, mencuci, ke toilet, mandi, dan aspek-aspek kehidupan sehari-hari lainnya

6. Panduan Diet - Jelaskan pentingnya dukungan suport nutrisi serta zat-zat atau unsur-unsur penting dalam terpai nutrisi - Pertimbangkan untuk memberikan larangan atau pantangan terhadap beberapa jenis makanan

7. Panduan mengenali terapi oksigen dan terapi ventilator dirumah (bila dibutuhkan) 8. Management yang dapat dilakukan oleh pasien sendiri 9. Suport psikologis - Atasi kecemasan dan kepanikan pasien - Management stress - Tawarkan refreshing, traveling, dan entertainment 10. Akses menuju pelayanan kesejahteraan sosial masyarakat

3 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COPD, The Japanese Respiratory Society, dalam Andre Saputra.

5

JAWABAN PERTANYAAN

Bagaimana kebutuhan kalori Mr. A?

Kebutuhan kalori dapat dihitung dengan rumus

= (1 + + + ) Di mana FS adalah faktor stress dan AF adalah aktivitas fisik, yang kita dapat lihat di bawah. TEF

adalah Thermal Effect of Food, yaitu bernilai 0,1. Ini sering dilupakan orang.

Retrieved from http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/127/, 23 Maret 2014 19.46 WIB.

Di sini, kita gunakan Faktor Stress sebesar 0 0,2 untuk sakit ringan, 0,2 0,4 untuk sakit moderat,

dan lebih dari 0,4 untuk sakit berat, dibandingkan dengan gambar di atas yang menyatakan harus

berupa konstanta 0,2. Karena COPD merupakan penyakit yang dianggap berat, maka dijadikan 0,5.

BMR untuk Mr. A dihitung dengan rumus Harris-Benedict.

= 66,5 + 13,7 + 5 6,8 Di mana m dalam kg, h dalam cm, dan t dalam tahun.

KETMr. A = (66,5 + 13,7(47) + 5(170) 6,8(50)*(1 + 0,5 + 0,1 + 0,1)

KETMr. A = (1220,4)*(1,7)

KETMr. A = 2074,68kkal.

6

Tentukan fase stabilisasi dan fase pemulihan pada Mr. A.

Untuk penyakit pernapasan acuut (baru masuk rumah sakit), biasanya kita gunakan4

= Di mana KE dalam kkal/hari, 20 x 25, dan m dalam kg.

Jika sudah stabil, kita akan mengganti x menjadi 25 x 35.

Tapi karena COPD tidak termasuk penyakit acuut, kita gunakan nilai yang mewakili, yaitu x = 25.

KE = 25*47

KE = 1175kkal.

Jika Mr. A sudah masuk ke fase pemulihan, kita ganti x jadi 35 x 50.

Namun, karena gap yang cukup besar antara 25 ke 35, kita akan menaikkan x secara bertahap mulai

dari awal fase pemulihan ini. Hari ini 28, besok 32, lalu selanjutnya 36, dengan gap yang tetap jadi

sistem pencernaan Mr. A akan dapat menyesuaikan diri (tidak kejut).

Tentukan komposisi makronutrint dan mikronutrint pada Mr. A.

Penentuan makronutrint untuk Mr. A, yang mengalami COPD, harus dilakukan secara teliti dan

hati-hati, karena dalam penyakit sistem pernapasan, kita harus memertimbangkan nilai Respiratory

Quotient (RQ), yang merupakan nilai dari

= 22

Di mana n dalam mol. Nilai RQ untuk ketiga macam makronutrint adalah

1. Karbohydrat 1

2. Protein 0,7

3. Lemak 0,8

4 Husin, Syarif. 2008. Nutritional Treatment of Respiratory Diseases.

7

Di sini terlihat bahwa RQ untuk karbohydrat sangat tinggi. Artinya, penggunaan karbohydrat akan

membuat lebih banyak CO2 diproduksi. Sedangkan, dalam COPD, tubuh kesulitan mengeluarkan

CO2. COPD ini diperparah lagi dengan adanya hypophosfataemia, yaitu kurangnya ATP dibentuk

akibat gagal napas.

Komposisi yang baik untuk makronutrint adalah

1. Karbohydrat 35 50%

2. Protein 15 20%

3. Lemak 30 40%

Untuk kemudahan, kami akan mengambil karbohydrat sebanyak 40%, protein sebanyak 20%,

dan lemak sebanyak 40%. Menimbang tidak adanya riwayat penyakit cardiovasculair dan PEM

yang mengakibatkan turunnya berat badan.

Catatan: Penghitungan ini untuk guideline Mr. A setelah dikeluarkan dari rumah sakit.

Perhitungan

=

Di mana Fract adalah fraksi jumlah makanan (misalnya untuk protein 20%) dan I adalah index,

yang nilainya 4,0 4,2 untuk karbohydrat dan protein (kita ambil 4,1) dan 9 untuk lemak.

Karbohydrat

= 2074.68 0.44.1 mCarb = 202,408 gram.

Protein

= (2074.68 0.2)4.1 mProt = 101,204 gram.

8

Lemak

= 2074.68 0.49 mLip = 92,208 gram.

Begitu pasien masuk rumah sakit, lihat apakah pasien sadar dan mampu makan dengan sendirinya.

Jika mampu, berikan makanan secara oral. Bertahap, berikan dalam bentuk bubur. Jika dalam

monitoring beberapa hari kemudian anorexia sudah berkurang, berikan makanan yang padat.

Selama pasien masih sakit, kita pertimbangkan untuk memberi makan dalam porsi kecil tapi dalam

frekuensi yang sering.

Mikronutrint untuk Mr. A adalah5:

1. Seng/Zincum Meningkatkan nafsu makan, meningkatkan daya tahan tubuh.

2. Asam lemak -3 Antiinflammasi, subsequently mengurangi sesak napas.

3. Phosfor Bahan baku dari ATP, energi tubuh.

4. Kalium Stabilisasi keseimbangan ion tubuh dan menjaga tekanan darah.

5. Magnesium Metabolisme karbohydrat, lemak, dan synthesis protein.

6. Vitamin A dan C Antioxidant (yang furtherly reduces inflammasi).

7. Kalcium Menjaga integritas tulang mengurangi osteoporosis.

Bahan makanan untuk makronutrint dan mikronutrint plus edukasi.

Phosfor

Daging ayam, ikan, telur, kacang, susu, teri kering, coklat, sarden, tempe, tahu, buah-buahan.

Kalium

Pisang, sayur-sayuran, kacang emrah, kacang hijau, kacang kedelai.

Kalcium

Susu, keju, coklat, yogurt, sayuran hijau.

5 Prasetya, Fajar Ahmad. 2013. Laporan Praktikum Nutrisi Blok 16. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, page 6.

9

Asam lemak -3

Seafood seperti ikan, udang, cumi-cumi, kepiting, ikan laut dalam; kecambah, gandum.

Vitamin A

Wortel, mangga, ubi selo (Cilembu)/kentang manis.

Vitamin C

Buah seperti jambu biji, jerik, nanas; daun singkong.

Seng/Zincum

Kerang, daging merah, daging putih, leguminosa, air mineral.

Edukasi

Untuk edukasi, kita bisa lakukan rehabilitasi medik, latihan kelompok senam, mengenali penyakit

sendiri untuk Mr. A, jika ada merokok hentikan, lalu ajari untuk patuh obat, hindari infeksi, dan

adaptasi dengan keterbatasan. Bagi yang memasak, berikan panduan dit.

Optional, kita juga bisa berikan pengenalan tentang therapy oxygen dan ventilator rumah. Berikan

juga bantuan psychologik dan kenalkan BPJS kepada Mr. A.

Selengkapnya bisa dilihat di lampiran.

KESIMPULAN

Mr. A, yang mengalami COPD dan di-bedrest, harus diberikan nutrisi dengan mengurangi karbo-

hydrat, small but frequent meals, dan edukasi harus dilakukan kepada keluarga Mr. A agar mampu

memberikan makanan yang sesuai untuk kondisi COPD Mr. A.

10

DAFTAR PUSTAKA

Saputra, Andre. 2008. Assignment Blok 12: Skill Lab Dukungan Nutrisi pada PPOK. Palembang:

FK Unsri.

Husin, Syarif. 2008. Nutritional Treatment of Respiratory Diseases.

Prasetya, Fajar Ahmad. 2013. Laporan Praktikum Nutrisi Blok 16. Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya.

11

LAMPIRAN (DARI FAJAR AHMAD PRASETYA)

1. Rehabilitasi Medik

Tujuan : mencegah dan mengurangi frekuensi eksaserbasi, memerbaiki pola nafas,

meningkatkan toleransi latihan, meningkatkan kemampuan AKS / aktivitas kerja.

Penatalaksanaan (di rumah sakit, rawat jalan, home program)

program berhenti merokok

Penggunaan obat dan tujuan / manfaat latihan

Strategi pernapasan optimal

Teknik konservasi energi dan penyederhanaan kerja

o Posisi tubuh yang benar

o penyesuaian aktivitas dengan pola nafas

o teknik paced breathing

o perencanaan dan prioritas aktivitas kerja pemakaian alat bantu

Program latihan :

Latihan relaksasi pernapasan (PLB dan inspirasi dalam sesuai toleransi) dan relaksasi Jacobson

Terapi fisik dada :

o Kelenturan otot leher / bahu dan mobilitas dinding dada serta koreksi posttur (bila perlu)

o Latihan pernapasan dalam dan torakal/ diafragma, latihan pernapasan segmental

o Postural drainage, vibrasi, huffing / coughing efektif (bila perlu)

o Latihan kombinasi : active cycle breathing technique

Latihan rekondisi :

12

Rekondisi kardiorespirasi : jalan, sepada satic, treadmill

rekondisi grup ekstrimitas atas dan bawah

Unsupported arm exercise training dengan atau tanpa beban

latihan penguaan otot Quadriceps

Latihan penguatan abdominal dengan half sit up

rekondisi otot pernapasan dengan perasat Muller atau incentive spirometry

Pertimbangkan pemakaian oksigen selama latihan (bila perlu)

2. Latihan kelompok senam asma

3. Instruksi untuk mengenali penyakit yang diderita - Struktur dan fungsi paru-paru - Penjelasan dan interpretasi dari penyakit paru yang terjadi pada pasien tersebut 4. Panduan berhenti merokok dan usaha peningkatan faktor-faktor lingkungan - Penjelasan kandungan berbahaya yang terdapat di dalam rokok dan kerusakan kesehatan

yang disebabkan oleh rokok (termasuk pada perokok pasif) - Larangan terhadap hal-hal yang dapat menimbulkan paparan polusi (occupational pollution) dan cara untuk menghindarinya.

5. Panduan pada pengobatan farmakologik - Penjelasan mengenai pengaruh dan efek samping samping dari pengobatan diberikan yang mungkin dapat terjadi pada beberapa individu. - Berikan informasi mengenai metode, frekuensi, dan waktu penggunaan pengobatan (obat ataupun inhalasi)

6. Panduan untuk menghindari infeksi - Informasikan mengenai pengertian dari pencegahan infeksi saluran pernafasan - Dan bila perlu anjurkan vaksinasi

13

7. Usaha untuk beradaptasi dengan keterbatasan pada kehidupan sehari-hari (konservasi energi,

dan menyederhanakan aktivitas sehari-hari) - Porsi berjalan kaki, mencuci, ke toilet, mandi, dan aspek-aspek kehidupan sehari-hari lainnya

8. Panduan Diet - Jelaskan pentingnya dukungan suport nutrisi serta zat-zat atau unsur-unsur penting dalam terpai nutrisi - Pertimbangkan untuk memberikan larangan atau pantangan terhadap beberapa jenis makanan

9. Panduan mengenali terapi oksigen dan terapi ventilator dirumah (bila dibutuhkan)

10. Management yang dapat dilakukan oleh pasien sendiri

11. Suport psikologis - Atasi kecemasan dan kepanikan pasien - Management stress - Tawarkan refreshing, traveling, dan entertainment 12. BPJS menuju pelayanan kesejahteraan sosial masyarakat

Karbohidrat.

Sumber Kandungan Karbohidrat (gr/100gr)

Nasi Putih 29

Kentang 20

Roti (putih) 49

Jagung 21

Singkong 38

Sumber : http://www.calorieking.com

Protein.

Sumber Kandungan Protein (gr/100gr)

Daging kambing 28

Dada ayam 21

14

Hati ayam (rebus) 25

Ikan tuna 25

Tahu (goreng) 17

Sumber : http://www.calorieking.com

Lemak.

Sumber Kandungan Lemak (gr/100gr)

Minyak kelapa 100

Mentega 80

Kuning Telur 56

Santan 30

Daging kambing 7

Sumber : http://www.calorieking.com

Zinc

intake 11mg/hari pria dewasa.

Sumber Kandungan (mg/100gr)

Tiram 86

Daging sapi 8,2

Kepiting 7,6

Lobster 4

Daging ayam 3

Omega 3

intake 1-2gram/hari pria dewasa.

Sumber Kandungan (mg/100gr)

Ikan salmon 2100

Ikan sarden (kalengan) 2000

Ikan tuna 850

Udang 300

Susu kedelai 1000

15

Fosfor,

intake 900mg/hari pria dewasa.

Sumber Kandungan (mg/100gr)

Susu 740

Ikan sarden (kalengan) 430

Hati kambing 400

Hati ayam 350

Sumber:http://apjcn.nhri.org.tw/server/info/books-phds/books/foodfacts/html/data/data5f.html

Kalium

intake 2,5-5 gram/hari pria dewasa.

Sumber Kandungan (mg/100gr)

Garam dapur 40000

Bubuk kakao 1500

Susu 1200

Ikan sarden (kaleng) 360

Pisang 350

Sumber:http://apjcn.nhri.org.tw/server/info/books-phds/books/foodfacts/html/data/data5b.html

Magnesium

Intake : 320 mg/hari pria dewasa.

Sumber Kandungan (mg/100gr)

Garam dapur 290

Kacang 130

Susu 120

Pisang 40

Kacang almond 420

Sumber:http://apjcn.nhri.org.tw/server/info/books-phds/books/foodfacts/html/data/data5d.html

16

Vitamin A

Intake : 900 g/hari pria dewasa.

Sumber Kandungan (g/100gr)

Hati kambing 26.800

Hati ayam 11.000

Wortel 5000

Mentega 895

Susu 300

Sumber,

: http://www.nutrition-and-you.com/carrots.html

:http://apjcn.nhri.org.tw/server/info/books-phds/books/foodfacts/html/data/data3a.html,

: http://www.mayoclinic.com/health/vitamin-c/NS_patient-vitaminc/DSECTION=dosing

Vitamin C,

Intake : 90 mg/hari pria dewasa.

Sumber Kandungan (mg/100gr)

Jambu biji 100

Leci 70

Pepaya 60

Jeruk 50

Mangga 28

Sumber : http://www.news-medical.net/health/Sources-of-Vitamin-C.aspx

17

LAPORAN PRAKTIKUM BLOK XVI RESPIRASI

NUTRISI RESPIRASI

Disusun oleh

TIMOTIUS WIRA YUDHA

04121401065

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI

PALEMBANG 2014

18

KATA PENGANTAR

Penulis memuji dan bersyukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas selesainya laporan

praktikum Nutrisi Respirasi ini. Penulis juga berterima kasih kepada seluruh pihak yang

mendukung terselesaikannya hasil diskusi ini, yang mohon maaf tidak bisa disebutkan satu-persatu.

COPD merupakan penyakit yang morbiditasnya tinggi di Indonesia. Sayangnya, COPD

belum ada curenya. Yang bisa kita lakukan adalah membuat penderita COPD hidup lebih baik,

salah satunya dengan memberikan nutrisi yang tepat, apalagi saat pasien dirawat di rumah sakit dan

juga saat pasien sudah dipulangkan. Laporan praktikum ini akan membahas tentang nutrisi pada

penderita COPD.

Penulis menyadari bahwa hasil diskusi ini masih jauh dari apa yang dirasa cukup.

Kekurangan dari hasil diskusi ini akan diperbaiki di kala mendatang.

Penulis

19