Pré-medicação para entubação traqueal: Estudo prospectivo em

75 neonatos de Terapia Intensiva

(Premedication for tracheal intubation: A prospective survey in 75 neonatal and pediatric

intensive care units) Lionel Simon; Mohamed Trifa; Mustapha Mokhtari; Jamil Hamza; Jean-Marc Treluyer

Crit Care Med 2004; 32:565-568Apresentação:Savita Fageria Mehla – R3 UTIN-HRAS

Preceptora: Dra Márcia Pimentel

www.paulomargotto.com.br 15/7/2008

Introdução

Em qualquer idade, a entubação traqueal é dolorosa. Hipoxemia, bradicardia, hipertensão intra-

craniana. Em RNPT Complicações Hemorragia

intracraniana Anand – entubação traqueal sem sedação

ou analgesia só em casos de risco de vida onde não há acesso venoso.

Introdução

Entubação traqueal com paciente desperto(sem analgesia) permanece uma prática comum em UTIN da Inglaterra e USA.

A maioria dos dados disponíveis sobre pré-medicação em pacientes pediátricos foram obtidos de pesquisas (ou estudos) retrospectivos a respeito da prática usual em UTIN.

Estes estudos eram apenas de informações das unidades neonatais e não avaliavam a eficácia da pré-medicação em entubação traqueal.

Material e Métodos

Foi realizado um estudo prospectivo em 75 das 98 UTIN cadastradas na França, durante um período de 10 dias (de 08/01/01 a 17/01/01.

Acessar se o uso de pré-medicação melhorava as condições de entubação traqueal.

Material e Métodos

Questionário anônimo Idade gestacional, pós-natal e peso; Pré-medicação para entubação ou não; Condições de entubação e sucesso da

entubação definido como sucesso a realização da mesma após a primeira tentativa.

Efeitos adversos (SatO2 < 90% ou FC < 100 bpm) durante o procedimento.

Material e Métodos

Análise estatística 140 neonatos (0-27 dias), 52 lactentes (28 dias

a 23 meses) e 12 crianças e adolescentes (2-17 anos)

Resultados expressos em mediana. Comparações entre dados qualitativos foram

utilizados usando o teste chi-square, sendo o p<.01 utilizado como nível de significância para cada comparação.

Material e Métodos

Análise de regressão logística foi feita analisando os efeitos do sucesso de ET e ocorrência de efeitos colaterais como hipoxemia e/ou bradicardia, com p<.01como nível de significância.

Resultados

98 unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica na França foram contactadas

75 aceitaram (76%) 15 unidades (20%) tinham um protocolo

para sedação antes da ET Total de 204 questionários foram

completados de 223 ET realizadas em 75 unidades neonatais e UTIN em 10 dias, com índice de participação de 91,4%

Razões da Entubação Traqueal

*Tradução e adaptação da tabela 1 do artigo original

Resultados

Pré-medicação foi usada antes de ET em: 37,1% (52/140) – Neonatos 67,3% (35/52) – Lactentes 91,7% (11/12) – Crianças P < 0,0001

Pré-medicação foi mais usada em RNT do que em RNPT 66,7% X 31% - p < 0,001

Resultados

RNPT que não receberam medicação eram menores...

Mediana 1065 ( variação de 400-3000g) X Mediana

de 1500g (variação de de 500-3000g)

Resultados

... e mais jovens...

mediana de idade = 28 (24 – 36)

X

mediana de idade = 31 (25 – 36)

... do que os que receberam pré-medicação.

Resultados

Pré-oxigenação com volume corrente oferecido a 100% de FIO2 antes da ET foi realizado em: 85% dos neonatos 90% dos lactentes 100% das crianças P = 0,24

Resultados

Pré-oxigenação, quando realizada, tinha duração de 180 seg (variação 30 – 300 seg)

Este parâmetro foi comparado entre as diferentes faixas etárias

Resultados

Atropina 62,7% dos lactentes 30% dos neonatos (uso maior de midazolam) 18,2% das crianças (uso maior de propofol) P < 0,001

Resultados

Opióides eram usados isoladamente ou associados com hipnóticos em 16% dos pacientes.

Relaxantes musculares usados em 9 pacientes (4 neonatos e 5 lactentes), associados com analgésicos ou hipnóticos

Lidocaína tópica – 8 pacientes 3 neonatos e 5 lactentes

Resultados

Ao fazer o estudo, tivemos a impressão de que o sucesso do procedimento foi maior em crianças maiores do que neonatos e lactentes.Mas isto não foi estatisticamente significante.

O índice de sucesso foi comparado entre pré-medicados e não pré-medicados.

Um médico inexperiente foi a única variável independente relacionada ao aumento da incidência de falência de ET.

Resultados

Médicos com limitada experiência de entubação(<10) tiveram menos sucesso e as crianças tiveram mais efeitos colaterais.

O uso da pré-mediacação não influenciou significamente as condições de entubação ou a porcentagem de sucesso.

Resultados: Tipo de sedação antes da entubação

Tipo de sedação antes da entubação

•O índice de ET após a primeira tentativa não foi significamente diferente entre as faixas etárias ou entre os grupos sedados e não sedados.

•O índice de ET após a primeira tentativa não foi significamente diferente entre as faixas etárias ou entre os grupos sedados e não sedados.

•A inexperiência do profissional foi a única variável relacionada à não-entubação (p < 0,0005)•Profissionais com menos de 10 entubações falharam mais e induziram a mais efeitos colaterais.

Resultados

Neonatos e lactentes tiveram mais hipoxemia (SatO2 < 90%) e bradicardia (FC < 100 bpm) comparados a crianças maiores.

incidência – variáveis independentes: Profissional inexperiente Paciente de baixo peso Menor idade

Incidência de bradicardia e hipoxemia

Resultados

Administração de atropina não diminuiu bradicardia ou hipoxemia durante o procedimento em nenhum grupo etário.

Houve 1 parada cardíaca com necessidade de RCP relacionada à entubação traqueal. Neonato recebeu midazolam e sulfentanil

como pré-medicação.

Resultados

Neste estudo, pré-medicação não influenciou nem na taxa de sucesso nem na taxa de complicações relacionadas à entubação traqueal.

Discussão

Pré-medicação é raramente usada em UTIN na Inglaterra, USA e França antes de ET

Propofol e ketamina exclusivamente usados em crianças maiores

Analgésicos mais usados em neonatos Relação estreita entre falência da ET com

surgimento de complicações devido a inexperiência do profissional

Discussão

Muitos autores sugerem que pré-medicação possa melhorar as condições de entubação em RN.

Um destes estudos investigam a combinação de atropina, fentanil e succinilcolina.

ET com sucesso na 1ª tentativa em 194/253 (75%) dos pré-medicados em relação a 9/16 dos não pré-medicados.

Discussão

Estudo inglês de ET em neonatos e lactentes mostrou hipoxemia mais em pacientes acordados do que anestesiados.

Bhutada e col. – pré-medicação com tiopental diminui o tempo de ET e diminui alterações hemodinâmicas.

Em outro estudo, o uso de tiopental + suxametônio – rápida ET em neonatos comparado aos acordados.

Discussão

Todos estes resultados positivos com entubação traqueal não foram encontrados neste estudo.

Discussão

Hipnóticos potentes como o propofol ou o tiopental não são usados para entubação em UTIN da França nem da Inglaterra, como anteriormente dito. Midazolam é a droga principal em neonatos e

o seu efeito sedativo com infusão contínua tem sido demonstrado por vários autores.

Discussão

Segundo o autor, midazolam nunca foi avaliado em estudos como pré-medicação para entubação traqueal em neonatos.

O autor surgere que os benzodiazepínicos não permitem anestesia profunda o suficiente para melhorar as condições de entubação

Discussão

Há conhecimentos limitados para o uso de propofol em neonatos.

Em crianças maiores o propofol diminui a reatividade das vias respiratórias e é freqüentemente usado.

Discussão

Ketamina é usada em crianças maiores e até em neonatos para induzir anestesia.

Tem muitos efeitos colaterais.

Uso limitado devido a instabilidade hemodinâmica.

Discussão

Na Inglaterra os neonatos recebem apenas opióides sintéticos antes da ET.

Rigidez da parede torácica e laringoespasmo com 2,2 – 6,5 µg/Kg de bolus de fentanil.

Discussão

Mesmos efeitos ocorrem com 220 – 650µg/Kg de morfina.

Fentanil é melhor do que morfina Mais potente analgésico 100 vezes,

menos efeitos colaterais.

Discussão

Dessaturação com bradicardia é freqüente durante ET em pacientes pediátricos.

Pacientes mais jovens têm risco aumentado de hipoxemia secundária à apnéia.

Morrison e col mostraram que 100 seg são necessários para pré-oxigenação eficiente em crianças saudáveis.

Somente ventilação com FIO2=100% pode retardar a dessaturação da Hb secundária a uma apnéia.

Discussão

O uso de atropina como pré-medicação na ET não influenciou a ocorrência de bradicardia e hipoxemia durante a entubação.

Discussão

Na França, como em outros países, pré-medicação é pouco usada em pacientes jovens.

O uso de relaxantes musculares sem drogas sedativas associadas parece não ocorrer mais.

Discussão

Midazolam isoladamente não oferece boas condições para ET em RN.

A falta de propriedade analgésica do midazolam não garante conforto aos pacientes de UTIN.

Hipnóticos mais potentes e analgésicos devem ser avaliados para esta indicação.

Droga

Midazolam

Sedativo hipnótico Início de ação = 1 a 5 minutos Duração = 1 a 5 horas Dose = 0,1 a 0,2mg/kg/dose – EV Efeito colateral = depressão respiratória,

hipotensão

Droga

Propofol

Sedativo hipnótico Início imediato Duração = 3 a 5 minutos Dose = 2,5mg/kg/dose – EV Hipotensão, dor na injeção

Droga Succinilcolina

Curarizante Início de ação = 1 minuto Duração = 5 a 10 minutos Dose = 1 a 1,5mg/kg – EV Fasciculação muscular, aumento da pressão

arterial, intracraniana, hiperpotassemia

Droga

Atropina

Anticolinérgico Usado associado com succinilcolina ou

ketamina Evita bradicardia, diminue a secreção

oral,melhora a visualização da glote Dose = 0,01 a 0,02 mg/kg/dose – EV Taquicardia, tremores, inquietação

Droga

Fentanil

Analgésico narcótico Dose = 2 a 4 microgramas/kg/dose-EV Início rápido e ação curta Rigidez torácica, depressão respiratória,

aumento da pressão intracraniana, hipotensão

Droga

Ketamina

Anestésico hipnótico e sedativo Início de ação = 1 a 2 minutos Duração = 30 a 60 minutos Dose = bolus de 2 mg/kg – EV Aumento da pressão intracraniana,

hipertensão arterial, alucinações

Abstract Objective: In children, like in adults, tracheal intubation is a painful procedure that

may induce hypertension, tachycardia, and other undesirable hemodynamic disorders. Although premature neonates are very sensitive to pain and vulnerable to its long-term effects, the need for sedation before tracheal intubation is still discussed in neonatal units. Our objective was to investigate the practice of premedication before tracheal intubation in neonatal and pediatric units and determine the influence of premedication on intubating conditions.

Design: We performed a 10-day prospective survey in 75 neonatal and pediatric intensive care units among the 98 licensed in France. A questionnaire was completed for each intubation performed in each surveyed unit.

Subjects: A total of 204 patients were studied: 140 neonates, 52 infants, and 12 children.

Main Results: Data on 204 tracheal intubations were collected from 223 that were performed during the study period (participation rate, 91.4%). Premedication was used before intubation for 37.1%, 67.3%, and 91.7% of neonates, infants, and children, respectively (p < .0001). In the subgroup of neonates, premedication was particularly rare for the youngest and the smallest infants. Midazolam was the principle hypnotic used in neonates, whereas propofol was mainly used in children. Opioids or muscle relaxants were used in 16.2% and 4.4% of the patients, respectively. A low success rate and a high incidence of hypoxemia and bradycardia were correlated with the inexperience of the operator. Premedication did not significantly influence either the success rate or the undesirable events associated with tracheal intubation.

Conclusion: Use of premedication before tracheal intubation is limited in neonates and increases according to the age of the patient. Midazolam does not seem to be an accurate choice to improve intubating conditions in neonates and infants. Because tracheal intubation is a technique that requires a skill only developed by regular practice, operators who have limited experience with intubating children should be supported by senior operators.

Referências do artigo: o acesso aos

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1. Friesen RH, Honda AT, Thieme RE: Changes in anterior fontanel pressure in preterm neonates during tracheal intubation. Anesth Analg 1987; 66: 874–878 Ovid Full Text Bibliographic Links [Context Link]

2. Pokela ML, Koivisto M: Physiological changes, plasma beta-endorphin and cortisol responses to tracheal intubation in neonates. Acta Paediatr 1994; 83: 151–156 Bibliographic Links [Context Link]

3. Marshall TA, Deeder R, Pai S, et al: Physiologic changes associated with endotracheal intubation in preterm infants. Crit Care Med 1984; 12: 501–503 Buy Now Bibliographic Links [Context Link]

4. Nakayama DK, Gardner MJ, Rowe MI: Emergency endotracheal intubation in pediatric trauma. Ann Surg 1990; 211: 218–223 Buy Now Bibliographic Links [Context Link]

5. Millar C, Bissonnette B: Awake intubation increases intracranial pressure without affecting cerebral blood flow velocity in infants. Can J Anaesth 1994; 41: 281–287 Bibliographic Links [Context Link]

Estão os recém-nascidos recebendo premedicação antes da intubação eletiva? Autor(es): Sarkar S, et al. Apresentação; Iúri Leão de Almeida

     

6. Stow PJ, McLeod ME, Burrows FA, et al: Anterior fontanelle pressure responses to tracheal intubation in the awake and anaesthetized infant. Br J Anaesth 1988; 60: 167–170 Bibliographic Links [Context Link]

7. Anand KJ: Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 173–180 Bibliographic Links [Context Link]

8. Whyte S, Birrell G, Wyllie J: Premedication before intubation in UK neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F38–F41 Buy Now Bibliographic Links [Context Link]

9. Ziegler JW, Todres ID: Intubation of newborns. Am J Dis Child 1992; 146: 147–149 Bibliographic Links [Context Link]

10. Helbo-Hansen S, Ravlo O, Trap-Andersen S: The influence of alfentanil on the intubating conditions after priming with vecuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: 41–44 Bibliographic Links [Context Link]

11. Bhutada A, Sahni R, Rastogi S, et al: Randomised controlled trial of thiopental for intubation in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F34–F37 Buy Now Bibliographic Links [Context Link]

12. Barrington KJ, Byrne PJ: Premedication for neonatal intubation. Am J Perinatol 1998; 15: 213–216 [Context Link]

13. Duncan HP, Zurick NJ, Wolf AR: Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and treatment strategies. Paediatr Anaesth 2001; 11: 135–145 Buy Now Bibliographic Links [Context Link]

14. Kong AS, Brennan L, Bingham R, et al: An audit of induction of anaesthesia in neonates and small infants using pulse oximetry. Anaesthesia 1992; 47: 896–899 Bibliographic Links [Context Link]

15. Cook-Sather SD, Tulloch HV, Cnaan A, et al: A comparison of awake versus paralyzed tracheal intubation for infants with pyloric stenosis. Anesth Analg 1998; 86: 945–951 Ovid Full Text Bibliographic Links [Context Link]

16. Clarkson A, Choonara I, Martin D: Suspected toxicity of atracurium in the neonates. Paed Anesthesia 2001; 11: 631–632 [Context Link]

17. Jacqz-Aigrain E, Daoud P, Burtin P, et al: Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. Lancet 1994; 311: 646–650 [Context Link]

18. Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, et al: Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the NOPAIN trial. Neonatal Outcome and Prolonged Analgesia in Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 331–338 Bibliographic Links [Context Link]

19. Burtin P, Daoud P, Jacqz-Aigrain E, et al: Hypotension with midazolam and fentanyl. Lancet 337: 1545–1546 [Context Link]

20. Schrum SF, Hannallah RS, Verghese PM, et al: Comparison of propofol and thiopental for rapid anesthesia induction in infants. Anesth Analg 1994; 78: 482–485 [Context Link]

21. Simon L, Boucebci KJ, Orliaguet G, et al. A survey of practice of tracheal intubation without muscle relaxant in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2002; 12: 36–42 [Context Link]

22. Tashiro C, Matsui Y, Nakano S, et al: Respiratory outcome in extremely premature infants following ketamine anaesthesia. Can J Anaesth 1991; 38: 287–291 [Context Link]

23. Fahnenstich H, Steffan J, Kau N, et al: Fentanyl-induced chest wall rigidity and laryngospasm in preterm and term infants. Crit Care Med 2000; 28: 836–839 Ovid Full Text Bibliographic Links [Context Link]

24. Lago P, Benini F, Agosto C, et al: Randomised controlled trial of low dose fentanyl infusion in preterm infants with hyaline membrane disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F194–F197 Bibliographic Links [Context Link]

25. Saarenmaa E, Huttunen P, Leppaluoto J, et al: Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for ventilated newborn infants after birth: A randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 144–150 [Context Link]

26. Kinouchi K, Fukumitsu K, Tashiro C, et al: Duration of apnoea in anaesthetized children required for desaturation of haemoglobin to 95%: Comparison of three different breathing gases. Paediatr Anaesth 1995; 5: 115–119 [Context Link]

27. Morrison JE Jr, Collier E, Friesen RH, et al: Preoxygenation before laryngoscopy in children: How long is enough? Paediatr Anaesth 1998; 8: 293–298 Bibliographic Links [Context Link]

28. Shaw CA, Kelleher AA, Gill CP, et al: Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no premedication. Br J Anaesth 2000; 84: 174–178 Bibliographic Links [Context Link]

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