ENVEJECIMIENTO E INFERTILIDAD EN LA MUJER

HOSPITAL ÁNGELES PEDREGALCURSO DE BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN

PROFESOR TITULAR: DR. HÉCTOR GODOY MORALESPROFESOR ADJUNTO: DR. ALFREDO ULLOA AGUIRRE

Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1 BRH

Envejecimiento e Infertilidad

Infertilidad

Inhabilidad para concebir después de un

año de tener relaciones sin protección

Envejecimiento e Infertilidad

Fertilidad empieza a declinar antes de la menopausia Pronunciada después de los 35 años

Disminución en la tasa de embarazo Inseminación de donador TRA

Aumento del riesgo de aborto espotáneo

Envejecimiento e Infertilidad

Aumento en edad de varón

Volumen del semen Motilidad Morfología

50 años

Envejecimiento e Infertilidad

Aumento en la edad del primer embarazo Mayor educación Carreras Universitarias Matrimonios a edad avanzada

Aumento de mujeres que buscan al médico por Infertilidad

Fisiología del Envejecimiento Reproductivo

Edad de menopausia Deplección del pool de folículos ováricos

Aumento de FSH Fase folicular

temprana Disminución de Inhibina

Cambios en ciclo menstrual Secreción de esteroides ováricos

Fisiología del envejecimiento reproductivo

Factores de riesgo para la perdida temprana de la reserva ovárica

Tabaquismo Historia Familiar Patología Ovárica Cirugía ovárica previa

Fisiología del envejecimiento reproductivo

Incremento de aborto espontáneo Anormalidades en el oocito

Huso meiótico Anomalías en el alineamiento de cromosomas Composición de la matriz microtubular

Anormalidades en la cromátide simple Aneuploidias

Fisiología del envejecimiento reproductivo

Patología uterina

Miomatosis Pólipos endometriales

Evaluación

Evaluación medica preconcepcional Screening

Hipertensión Diabetes

Mayor de 40: Mamografía

Evaluación

Reserva ovárica Potencial reproductivo de la mujer con respecto al

número de folículos y la calidad de los ovocitos.

FSH Estradiol Prueba de citrato de clomifeno Inhibina B Prueba con agonistas de la GnRH Conteo de pequeños folículos antrales por ultrasonido Hormona Antimulleriana

Evaluación

Medición de FSH basal día 3

Medida indirecta de la cohorte de folículos ováricos

Variaciones en nivel de umbral Variabilidad interciclo Falta de uniformidad en los criterios de pobre

respuesta

<10 mUI/ml

Evaluación

Medición de estradiol basal día 3 Estradiol se produce en las células de la

granulosa del folículo preovulatorio.

Aumento se debe a un aumento de folículos reclutados.

<80 pg/ml

Evaluación

Estradiol basal día 3 Desventajas

Concentraciones séricas varían

No hay puntos de cohorte que demuestren sensibilidad y especificidad

Escasa correlación con la respuesta clínica a la hiperestimulación ovárica y con las tasas de embarazo

Evaluación

Inhibina B Glucoproteína producida por las células de

la granulosa y de la teca

Funciones Regulación paracrina del desarrollo y

crecimiento folicular Retroalimentación negativa de liberación de

FSH hipofisiaria

Evaluación

Inhibina B

Valores menores de 45 pg/ml Mala respuesta a la HOC Alteraciones en la reserva ovárica

Desventajas Alta tasa de resultados falsos positivos Poco accesible

Evaluación

Hormona antimulleriana Glucoproteína que pertenece a la familia del

factor de crecimiento transformante β.

Producida por las células de Sertoli

La originan, de manera específica, las células de la granulosa de los folículos en crecimiento.

Modula foliculogénesis y esteroidogénesis ovárica

Evaluación

Hormona antimulleriana

Indicador clínico confiable en la evaluación de la reserva ovárica, ya que traduce de forma indirecta la cantidad y actividad de los folículos reclutados y en fase de maduración

Manifiesta menos variabilidad y sus concentraciones son uniformes a lo largo del ciclo menstrual

Evaluación

Hormona antimulleriana

Limitaciones

Puntos de corte Estandarización en relación con el logro de

embarazo y la predicción de mala respuesta

Evaluación

Test citrato de clomifeno

Propiedades antiestrogénicas Antagoniza receptores de estrógenos en la

hipófisis Promueve reclutamiento folicular Aumenta estradiol Reduce FSH

Loumaye E, Billion JM, Mine JM, Psalti I, et al. Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulationby means of a clomiphene citrate challenge test. Fertil Steril1990;53:295-301.

Evaluación

Prueba de citrato de clomifeno Descrita por Navot y col

Medición de FSH día 3 100 mg de CC días 3 a 9 Medición de FSH día 10

Anormal: Suma de valores basales es mayor a 25 mUI/ml

Evaluación

Prueba con análogos de la GnRH

se basa en la capacidad de los aGnRH de estimular la liberación inmediata de las hormonas folículo estimulante y luteinizante hipofisarias, y en la elevación secundaria de las cifras de estradiol sérico, seguida de un estado de desensibilización hipofisaria debido a la ocupación de los receptores hipofisarios de GnRH, modulada por los análogos

Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.

Evaluación

Prueba con análogos de la GnRH

Estradiol basal Se administra análogo en el día 3,4 y 5 Estradiol día 6

Elevación del estradiol

Desventajas No se predice de manera confiable el logro de

embarazo

Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.

Evaluación

Conteo de folículos antrales por ultrasonido

Principales indicadores paraclínicos para la evaluación de la reserva ovárica y la predicción de la respuesta a la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes a quienes les realizarán procedimientos de fertilización asistida.

Evaluación

Conteo de folículos antrales por ultrasonido

Número y diámetro de folículos de buena reserva ovárica y de buena respuesta

5 a 10 folículos 2 a 10 mm de tamaño

Evaluación

Usar en mujeres mayores de 35 años En menores de 35 años

Un ovario Historia de cirugía de ovario Pobre respuesta a gonadotropinas

exógenas Exposición a agentes quimioterapéuticos Exposición a radiación Infertilidad inexplicable

Consejo Preconcepcional

Incremento riesgo de:

Aneuploidias Aborto espontáneo Complicaciones obstétricas

Consejo Preconcepcional

Riesgo de anormalidades citogenéticas

Menor de 30 años: 1/500 30 – 34 años: 1/270 35 – 39 años: 1/80 40 – 44 años: 1/60 Más de 45 años: 1/20

Tratamiento

Hiperestimulación ovarica controlada con Inseminación Intrauterina (COH/IIU)

Fertilización Invitro (FIV)

Donación de ovocitos

Manejo expectante

Tratamiento

HOC/IIU: Administración de gonadotropinas para

iniciar el crecimiento y la ovulación y posterior inseminación de espermatozoides lavados en la cavidad uterina.

Eficacia limitada en mayores de 40 años e Infertilidad inexplicable

Tasa de embarazo: 5% o menor

Tratamiento

FIV

Factor masculino

Enfermedad tubárica

Endometriosis

Adherencias pélvicas

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Manejos alternativos de FIV para mujeres con disminución de reserva ovárica Protocolo de “flare” con microdosis de

agonistas de GnRH. Agonistas de GnRH con gonadotropinas Supresión con baja dosis de agonistas de GnRH

y posterior estimulación con gonadotropinas Eclosión asisitida de embriones Uso de estrógenos u anticonceptivos orales en

el ciclo previo a la estimulación con gonadotropinas.