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Trauma craneoenceflico
En E.U.A. cada 15 segundos alguien sufre un T.C.E. por esta causa Cada 12 min. muere una personaEl 50% de las muertes por trauma estn asociadas a lesiones craneoenceflicas.Ms del 60% por accidentes automovilsticos.
Factores de riesgo que agravan el problema:Inexperiencia en el manejo de este tipo de pacientes.Aqu en la Ciudad de Mxico falta de capacidad instaladaFalta de un neurocirujano disponible en ese momento
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Trauma craneoenceflico
Cuando se establece comunicacin con el neurocirujano se debe proporcionar la siguiente informacin:
Edad del paciente y mecanismo de lesin.Caractersticas de A, B y CEstado neurolgico (AVDI)Presencia de otras lesionesResultado de estudios de laboratorio y gabinete
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Trauma craneoenceflico
Objetivos:
Identificar y discutir principios generales del manejo del pacienteTraumatizadoDescribir mtodo de evaluacin (mini examen neurolgico)Conocer tcnicas de tratamientoEvaluar las diferentes clases de lesionesDelinear prioridades de manejo inicialCanalizar y atender oportunamente a los pacientes con T.C.E.
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Trauma craneoenceflico
Anatoma y fisiologa
Cuero cabelludo 5 capas:1.- piel2.- tejido graso subcutneo3.- galea aponeurtica4.- capa de tejido areolar laxo5. periostio o pericrneo
Crneo:1.-bveda2.-base
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Trauma craneoenceflico
Mennges:
De afuera hacia dentro1.-duramadre2.-aracnoides3.-piamadreEspacio subduralpiamadrearacnoidesduramadreEspacioepiduralEspaciosubaracnoideocrneocerebro
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Trauma craneoenceflico
Encfalo:1.-cerebro2.- cerebelo3.-tallo cerebral
Hemisferio izquierdo: centros de lenguage (hemisferio dominante)Lbulo frontal funcin motora y centro de las emociones.Lbulo occipital: funcin visualLbulo parietal: funcin sensorialLbulo temporal: algunas funciones de memoria
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Trauma craneoenceflico
Lquido cefalorraqudeo:Producido en los plexos coroideosDrenan en los ventrculosCirculan a travs del espacio subaracnoideo
Tentorio:Compartimento supratentorial (fosa anterior y media)Compartimento infratentorial (fosa posterior)
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Trauma craneoenceflicoEvaluacin de las lesiones craneoenceflicas
HistoriaEvaluacin inicial A,B y CEvaluacin de signos vtales:A.-nunca debe considerarse que una lesin cerebral es causa de hipotensin.B.-hipertensin progresiva, bradicardia y frecuencia respiratoria disminuida constituyen la trada de CUSHINGHipertensin aislada con o sin hipertermia
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Trauma craneoenceflico
AVDI
Nivel de concienciaRespuesta pupilarDebilidad lateralizada de una extremidad
Los pacientes que presente anormalidades en los tres componentes tienen lesin probablemente por masa ocupativa Tratamiento quirrgico.
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Trauma craneoenceflico
Nivel de concienciaEscala de coma de Glasgow
1.-respuesta de apertura ocular (calificacin E)
a) espontnea: los ojos se encuentran abiertos y parpadeando (normal) E = 4 puntos b) al hablarle: sin demandar especficamente que abra los ojos: E = 3 puntosc) al dolor: el estmulo no debe ser aplicado a la cara: E = 2 puntosd) ninguna respuesta E = 1 punto
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Trauma craneoenceflico
2.- Respuesta verbal (calificacin V)
a) orientado: conoce su nombre, edad etc. V = 5 puntosb) conversacin confusa: todava puede contestar algunas preguntas: V = 4 puntos.c) palabras inapropiadas: el lenguaje del paciente es en formade exclamaciones o incoherencias, pero existen palabras intelegibles: V = 3 puntos.d) sonidos incomprensibles: los sonidos emitidos por el paciente semejan quejidos y lamentos y no se reconoce ninguna palabra. No confundir con una obstruccin respiratoria. V = 2 puntos.e) ninguno V = un punto
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Trauma craneoenceflico
3.- Mejor respuesta motora: (calificacin M)
A) obedece: ante una orden verbal mueve la extremidad, sin ser necesario el estmulo doloroso: M = 6 puntosB) localiza: al cambiar el sitio del estmulo doloroso, el paciente realiza aun movimiento dirigido al sitio del mismo: M = 5 puntosC) Lo quita: el paciente retira la extremidad del estmulo doloroso:M = 4 puntosD) flexin anormal: postura de decorticacin: M = 3 puntosE) respuesta en extensin: postura de descerebracin M =2 puntosF) No existe movimiento: M = 1 punto
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Trauma craneoenceflico
Categorizacin del paciente:
Coma:Sin apertura palpebral E = 1No obedece ordenes M = 1 a 5No puede pronunciar palabras V = 1 a 2
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Trauma craneoenceflico
De acuerdo a la severidad del traumatismo: segn la escala de coma de Glasgow
Trauma severo: igual o menor de 8 puntos
Trauma moderado: Entre 9 y 12 puntos
Trauma menor: Entre 13 y 15 puntos
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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Trauma craneoenceflico
Evaluacin de la respuesta pupilar
SimetraRespuesta a la luzVelocidad de respuesta
Dficit motor lateralizado de una extremidad
SimetraEspontaneidad Respuesta al dolor
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Trauma craneoenceflico
Signos que deben considerarse como lesin neurolgica grave:
Anisocoria
Dficit motor lateralizado.Lesin abierta de crneo, con salida de lquido cefalorraqudeo o exposicin de masa enceflica.Deterioro neurolgico.Fractura deprimida de la bveda craneana.
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Trauma craneoenceflico
El deterioro neurolgico caracterizado por:
Cefalea progresiva o muy intensa.Anisocoria progersiva con aumento de tamao de la pupilaDesarrollo de deficit motor lateralizado
Evaluacin especial:Radiografas de crneoTAC Todos los pacientes que sufren un trauma craneoenceflico requerirn de una TAC en un momento dado.Otras pruebas
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Enfoque de tratamientoEstablecer el diagnostico anatomico especifico de la lesin
Asegurar necesidades metabolicas cerebrales
Prevenir dao cerebral secundario
prevenir causas sistemicas de dao cerebral secundario
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Trauma craneoenceflico
Fracturas de crneoFractura lineal no deprimidaFractura deprimidaFractura abiertaFracturas de la base del crneo
Lesiones cerebrales difusasConcusinLesin axonal difusa
Lesiones focalesContusinHemorragia intracraneanaa. hemorragia menngea-hemorragia epidural aguda-hematoma subdural agudo-hemorragia subaracnoideab) Hemorragias y laceraciones cerebrales:-hematomas intracerebrales-lesiones por empalamiento-heridas por proyectil de arma de fuego
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Traumatismo crneo enceflicoFRACTURAS DEL CRANEO
Identificar a los pacientes que tienen mayor probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneano- No causan deficit neurologico por si mismas Presente en 60% de los pacientes con trauma severo a cabeza. Mecanismo: por trauma directo.
TIPOSLineal, No deprimida DeprimidaAbierta del craneoBasilar (base del craneo)
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LESIONES CRANEOENCEFALICAS
Fracturas de crneo
Lesiones cerebrales difusas
Lesiones focales
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FRACTURA LINEAL DE CRANEO (NO DEPRIMIDA)-Rx lnea radio lucida
No tiene tx especifico
Es difcil distinguir de las suturas.
no requieren tx especifico
Manejo: lesin cerebral subyacente
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Fractura DeprimidaMecanismo:Trauma directo con objeto contundente.Manejo : lesin cerebral subyacente Predispone a: Dao cerebral significativo, Convulsiones, e infeccionesTratamiento quirrgico: elevacin quirrgica del fragmento seo
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Fractura de Base de Crneo(basilar)Generalmente no son aparentes en las radiografas crneo-Aire dentro del crneo o seno esfenoidal opaco (signos indirectos)
Diagnostico:Exploracin fsica---Sangre en el canal auditivoHemotimpano Salida de LCR: Rinorrea/ otorreaSigno de Battle (hematoma retroauricular)Equimosis periorbitaria ojos de mapache o signo Raccon
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SIGNO DE BATTLE
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FRACTURA BASILAR Dficit de Nervios CranealesParlisis facialDisminucin de agudeza auditivaMareos (vertigo)Nistagmuscefalea
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LESIONES CEREBRALES DIFUSAS
Lesiones cerebrales causadas por movimientos de aceleracin y desaceleracin: interrupcin extensa del funcionamiento cerebral en la mayora de las reas del encfalo
Concusin o conmocinLesin axonal difusa
No involucran un dao con efecto de masa ocupativa
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- CONMOCIN CONCUSIN-
*Transmisin de onda de presin sobre la sustancia reticulada del tallo cerebral
Manifestaciones clnicas:Alteracin inmediata y transitoria de la funcin neural (conciencia, de la visin o del Equilibrio) producida por causas mecnicas.
Leve: confusin temporal o amnesia, desorientacin cefalea, mareo y nauseas, sin signos de focalizacinSevera: puede implicar prdida de la conciencia con crisis transitoria de rigidez, al recibir el golpe, con recuperacin y sin secuelas.
los sntomas desaparecen
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Criterios de hospitalizacinConcusin severa (lesin cerebral asociada)Duracin de estado de inconsciencia Grado de responsabilidad y confianza mostrada por familiaresEstado de confusin no se aclara por completo-inconsciencia 5-15 minutos o mas (24horas)-menor de 12 aos
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-LESIN AXONAL DIFUSA-Estado de coma prolongado (das o semanas de duracin)
Dao producido por aceleracin y desaceleracin rotacional con ruptura de axones y formacin de pequeas hemorragias en el tallo cerebral (frecuente 44%)= Alteraciones prolongadas de la conciencia y que en los casos moderados y severos se acompaa de muchas secuelas neurolgicas.
Dao microscpico ampliamente distribuido a travs del encfalo: no requiere ciruga
TAC (no masa ocupativa)permanencia de comapostura de descerebracin o decorticacindisfuncin autnoma: fiebre elevada, HTA y sudoracin
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LESIONES FOCALESDao microscpico en reas localizadas-contusin-hematoma-hemorragia
EFECTO DE MASA OCUPATIVO
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-CONTUSIN-Mecanismo: subyacente al rea de impacto (golpe contuso) en reas alejadas del impacto (contragolpe) DESACELERACIN
lesin del parnquima cerebral de origen traumtico sin lesin de la piamadre, porque si sta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, se produce una laceracin cerebral.
Pequeas hemorragias en la superficie ( materia gris).Dao a vasos de parnquima.Mas comn : Lbulo Frontal y Temporal
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Sintomatologia diversa Regin afectada Tamao de la contusinEdema que produceCompresin sobre estructuras vecinas.- Puede producir dficit neurolgico En ocasiones, por su tamao y por su localizacin pueden producir hipertensin endocraneana.
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LESIN FOCAL-HEMORRAGIA INTRACREANA-
MENINGEAS
CEREBRALES
No cuadro clinico tipico
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HEMORRAGIA EPIDURAL AGUDAMecanismo: ruptura de arteria o seno venoso de duramadre (art. Menngea media)
RARA-----------POTENCIALMENTE FATAL
ASOCIAN A FRACTURAS DE AREAS PARIETAL O TEMPORAL
Signos y sintomas:
Perdida de la consciencia (conmocin) seguida de Intervalo lucido (no completo)Depresin secundaria del estado de concienciaDesarrollo de hemiparesia en lado opuesto(pupila fija y dilatada en lado del impacto)
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HEMATOMA SUBDURAL AGUDOMecanismo Aceleracin- desaceleracin
Seis veces mas comn que el Epidural.
Ruptura de venas comunicantes entre corteza cerebral y duramadreLaceraciones cerebrales o lesiones de arterias corticales
Clasificacin del Hematoma Subdural Agudo 24 horas Crnico > 2wks.
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HEMATOMA SUBDURAL
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HEMORRAGIA SUBDURALDao a vasos subaracnoideos, sangre en LCR
Complicacin ms seria: Vasoespasmo (isquemia cerebral)
SIGNOS:-Irritacin meningea-Cefalea-Fotofobia TAC
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Hemorragias y laceraciones cerebrales Hematoma Intracerebral
Presente en 12% de los pacientes con trauma a la cabeza.
Hemorragia en tejido cerebral por dao a arteriolas que sangran en materia blanca.
Mas comn en lbulos frontales y temporales.
Mortalidad: 45%.Tratamiento: Ciruga
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LESION POR EMPALAMIENTO
HERIDA POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO
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MANEJO DE URGENCIA INMEDIATAA) Establecimiento de un diagnstico especfico Decidir que pacientes necesitan una intervencin neuroquirrgica de urgencia o de urgencia inmediata*Fracturas deprimidas de bvedaFracturas abiertasLesin focal con efecto de masa ocupativa de gran tamao- Realizar Dx diferencial con lesiones cerebrales difusas en donde no existe efecto de masa ocupativa
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Reglas prioritarias para determinar la necesidad de cirugaUna estimacin global de la posible necesidad de ciruga puede estar basada en el conocimiento de 3 factores:Si el trauma se debe a un accidente vehicular o noSi el paciente est comatosoSi existe un dficit motor lateralizado
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2. RIESGO RELATIVO DE LESION INTRACRANEANA
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B. Manejo de urgencia inmediataEl tratamientro de urgencia inmediata en una lesin grave est dirigido a proteger el cerebro de una lesin secundaria mediante:Mantenimiento de las necesidades metablicas del cerebro.Prevencin y tratamiento de la hipertensin intracraneana
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Mantenimiento de las necesidades metablicas del cerebroOxgeno y glucosa Utilizados en cantidades muy elevadasCerebro lesionado: metabolismo disminuido, por lo que sus requerimientos de O2 y glucosa son menoresMas susceptible a la falta de estos sustratosDeprivacin temporal severa o moderada pero prolongada causa mayor dao en cerebro lesionado que en el sanoTx mantener aporte adecuado para el metabolismo cerebral
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La llegada de stos sustratos dependen de su concentracin sangunea en el flujo arterial cerebral. Las deprivaciones de glucosa no son un problema fracuenteEl contenido de O2 depende de la concentracin de Hb y O2 arterial. Se recomienda la administracin de oxigeno suplementario para mantener la pO2 arterial en niveles superiores a 80mmHg, los niveles de Hb deben ser adecuados para lograr un transporte de O2 adecuado.El flujo sanguneo cerebral depende de la presin arterial sistemica y la presin parcial de CO2 arterial, muy en especial en los momentos inmediatos al accidente. Normalizar la TA y mantener una PaCO2 de 26 a 28mmHg es suficiente para mantener una adecuada perfusin cerebral. Se debe evitar una elevacin considerable de la PaCO2 ya que esto eleva la presin intracraneana. Se recomienda que la PaCO2 se mantenga entre 26 y 28 mmHg, lo cual requiere intubacin endotraqueal, ventilacin controlada y parlisis iatrognica peridica controlada.
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Prevencin y Tx de la hipertensin intracraneanaPrevenir, controlar o disminuirla sin tomar en cuenta su causa
La lesin con efecto de masa ocupativa, congestin cerebral aguda (ingurgitacin vascular) y el edema cerebral pueden complicar cualquier lesin primaria del cerebro y causar o agravar la hipertensin intracraneana.
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A) Hipocapnia inducidapCO2 elevada afecta profundamente la circulacin cerebralVasodilatacin cerebral, aumento del volumen sanguneo intracraneano Incremento de la presin intracranenanaPor otra parte, la reduccin de la PaCO2 reduce el volmen sanguneo cerebral y por lo tanto la presin intracraneana. Adems, la HIPERVENTILACION tiende a reducir la acidosis intracerebral e INCREMENTAR el metabolismo cerebral, siendo estos 2 fenmenos de gran beneficio para el paciente con TCESe recomienda que la PaCO2 se mantenga entre 26 y 28 mmHg, lo cual requiere intubacin endotraqueal, ventilacin controlada y parlisis iatrognica peridica controlada.
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B) Control de lquidosLos lquidos parenterales deben ser administrados en forma razonada para evitar sobrehidratacin que puede aumentar el edema cerebral; los lquidos utilizados para mantener la perfusin adecuada no deben ser hipoosmolares, ya que pueden condicionar el edema cerebralC) CorticoesteroidesNo se recomienda su uso
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D) DiurticosMANITOLImportante diuresis e hiperosmolaridad intravascularMuy efectivo para disminuir el edema cerebral y bajar la presin ICDebe ser utilizado solamente con el consentimiento del neurocirujano o para ganar tiempo si la atencin Qx se retrasa y el paciente se deteriora Comnmente y efectivamente utilizado ante la sospecha de una lesin de masa en expansin tributaria de ciruga.Dosis: 1g/kg IV en forma rpida
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FUROSEMIDADosis: 40 a 80 mg IVDirectamente descomprimiendo el cerebro y logra una disminucin de la presin IC por varias horas Colocar sonda vesicalVolumen vascular significativamente afectado debido a la rpida produccin de orina, por lo que la TA debe ser cuidadosamente monitorizada
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Trauma craneoenceflico
Otras manifestaciones de Trauma Craneoenceflico
Convulsingeneralizadas o focalesTx. Bolos de diazepam de 10mg IV Difenilhidantona IV. 1 g. fraccionando en dosis de 50mg por min.AgitacinHipertemia
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TraumaTrauma craneoenceflico
Heridas de cuero cabelludo:
Prdida sanguneaExploracin de cuero cabelludoReparacin de las heridas de cuero cabelludo
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TraumaTrauma craneoenceflico
Manejo quirrgico definitivo Consideraciones :
1.- no todos los pacientes con lesin carneoeneceflica grave tienen hematoma.La trepanacin hecha hasta 2 cm. Por fuera del sitio hematoma puede fallar en encontrarlo.La trepanacin por s misma puede causar lesin cerebral o hemorragia intracraneana.La realizacin de la trepanacin puede tomar el mismo tiempo que el trasladar al paciente donde sea atendido por un neurocirujano.