presentación de traumatismo craneoencefalico.ppt2

Trauma craneoenceflico

En E.U.A. cada 15 segundos alguien sufre un T.C.E. por esta causa Cada 12 min. muere una personaEl 50% de las muertes por trauma estn asociadas a lesiones craneoenceflicas.Ms del 60% por accidentes automovilsticos.

Factores de riesgo que agravan el problema:Inexperiencia en el manejo de este tipo de pacientes.Aqu en la Ciudad de Mxico falta de capacidad instaladaFalta de un neurocirujano disponible en ese momento


Cuando se establece comunicacin con el neurocirujano se debe proporcionar la siguiente informacin:

Edad del paciente y mecanismo de lesin.Caractersticas de A, B y CEstado neurolgico (AVDI)Presencia de otras lesionesResultado de estudios de laboratorio y gabinete


Objetivos:

Identificar y discutir principios generales del manejo del pacienteTraumatizadoDescribir mtodo de evaluacin (mini examen neurolgico)Conocer tcnicas de tratamientoEvaluar las diferentes clases de lesionesDelinear prioridades de manejo inicialCanalizar y atender oportunamente a los pacientes con T.C.E.


Anatoma y fisiologa

Cuero cabelludo 5 capas:1.- piel2.- tejido graso subcutneo3.- galea aponeurtica4.- capa de tejido areolar laxo5. periostio o pericrneo

Crneo:1.-bveda2.-base


Mennges:

De afuera hacia dentro1.-duramadre2.-aracnoides3.-piamadreEspacio subduralpiamadrearacnoidesduramadreEspacioepiduralEspaciosubaracnoideocrneocerebro


Encfalo:1.-cerebro2.- cerebelo3.-tallo cerebral

Hemisferio izquierdo: centros de lenguage (hemisferio dominante)Lbulo frontal funcin motora y centro de las emociones.Lbulo occipital: funcin visualLbulo parietal: funcin sensorialLbulo temporal: algunas funciones de memoria


Lquido cefalorraqudeo:Producido en los plexos coroideosDrenan en los ventrculosCirculan a travs del espacio subaracnoideo

Tentorio:Compartimento supratentorial (fosa anterior y media)Compartimento infratentorial (fosa posterior)

Trauma craneoenceflicoEvaluacin de las lesiones craneoenceflicas

HistoriaEvaluacin inicial A,B y CEvaluacin de signos vtales:A.-nunca debe considerarse que una lesin cerebral es causa de hipotensin.B.-hipertensin progresiva, bradicardia y frecuencia respiratoria disminuida constituyen la trada de CUSHINGHipertensin aislada con o sin hipertermia


AVDI

Nivel de concienciaRespuesta pupilarDebilidad lateralizada de una extremidad

Los pacientes que presente anormalidades en los tres componentes tienen lesin probablemente por masa ocupativa Tratamiento quirrgico.


Nivel de concienciaEscala de coma de Glasgow

1.-respuesta de apertura ocular (calificacin E)

a) espontnea: los ojos se encuentran abiertos y parpadeando (normal) E = 4 puntos b) al hablarle: sin demandar especficamente que abra los ojos: E = 3 puntosc) al dolor: el estmulo no debe ser aplicado a la cara: E = 2 puntosd) ninguna respuesta E = 1 punto


2.- Respuesta verbal (calificacin V)

a) orientado: conoce su nombre, edad etc. V = 5 puntosb) conversacin confusa: todava puede contestar algunas preguntas: V = 4 puntos.c) palabras inapropiadas: el lenguaje del paciente es en formade exclamaciones o incoherencias, pero existen palabras intelegibles: V = 3 puntos.d) sonidos incomprensibles: los sonidos emitidos por el paciente semejan quejidos y lamentos y no se reconoce ninguna palabra. No confundir con una obstruccin respiratoria. V = 2 puntos.e) ninguno V = un punto


3.- Mejor respuesta motora: (calificacin M)

A) obedece: ante una orden verbal mueve la extremidad, sin ser necesario el estmulo doloroso: M = 6 puntosB) localiza: al cambiar el sitio del estmulo doloroso, el paciente realiza aun movimiento dirigido al sitio del mismo: M = 5 puntosC) Lo quita: el paciente retira la extremidad del estmulo doloroso:M = 4 puntosD) flexin anormal: postura de decorticacin: M = 3 puntosE) respuesta en extensin: postura de descerebracin M =2 puntosF) No existe movimiento: M = 1 punto


Categorizacin del paciente:

Coma:Sin apertura palpebral E = 1No obedece ordenes M = 1 a 5No puede pronunciar palabras V = 1 a 2


De acuerdo a la severidad del traumatismo: segn la escala de coma de Glasgow

Trauma severo: igual o menor de 8 puntos

Trauma moderado: Entre 9 y 12 puntos

Trauma menor: Entre 13 y 15 puntos

ESCALA DE COMA DE GLASGOW


Evaluacin de la respuesta pupilar

SimetraRespuesta a la luzVelocidad de respuesta

Dficit motor lateralizado de una extremidad

SimetraEspontaneidad Respuesta al dolor


Signos que deben considerarse como lesin neurolgica grave:

Anisocoria

Dficit motor lateralizado.Lesin abierta de crneo, con salida de lquido cefalorraqudeo o exposicin de masa enceflica.Deterioro neurolgico.Fractura deprimida de la bveda craneana.


El deterioro neurolgico caracterizado por:

Cefalea progresiva o muy intensa.Anisocoria progersiva con aumento de tamao de la pupilaDesarrollo de deficit motor lateralizado

Evaluacin especial:Radiografas de crneoTAC Todos los pacientes que sufren un trauma craneoenceflico requerirn de una TAC en un momento dado.Otras pruebas

Enfoque de tratamientoEstablecer el diagnostico anatomico especifico de la lesin

Asegurar necesidades metabolicas cerebrales

Prevenir dao cerebral secundario

prevenir causas sistemicas de dao cerebral secundario


Fracturas de crneoFractura lineal no deprimidaFractura deprimidaFractura abiertaFracturas de la base del crneo

Lesiones cerebrales difusasConcusinLesin axonal difusa

Lesiones focalesContusinHemorragia intracraneanaa. hemorragia menngea-hemorragia epidural aguda-hematoma subdural agudo-hemorragia subaracnoideab) Hemorragias y laceraciones cerebrales:-hematomas intracerebrales-lesiones por empalamiento-heridas por proyectil de arma de fuego

Traumatismo crneo enceflicoFRACTURAS DEL CRANEO

Identificar a los pacientes que tienen mayor probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneano- No causan deficit neurologico por si mismas Presente en 60% de los pacientes con trauma severo a cabeza. Mecanismo: por trauma directo.

TIPOSLineal, No deprimida DeprimidaAbierta del craneoBasilar (base del craneo)

LESIONES CRANEOENCEFALICAS

Fracturas de crneo

Lesiones cerebrales difusas

Lesiones focales

FRACTURA LINEAL DE CRANEO (NO DEPRIMIDA)-Rx lnea radio lucida

No tiene tx especifico

Es difcil distinguir de las suturas.

no requieren tx especifico

Manejo: lesin cerebral subyacente

Fractura DeprimidaMecanismo:Trauma directo con objeto contundente.Manejo : lesin cerebral subyacente Predispone a: Dao cerebral significativo, Convulsiones, e infeccionesTratamiento quirrgico: elevacin quirrgica del fragmento seo

Fractura de Base de Crneo(basilar)Generalmente no son aparentes en las radiografas crneo-Aire dentro del crneo o seno esfenoidal opaco (signos indirectos)

Diagnostico:Exploracin fsica---Sangre en el canal auditivoHemotimpano Salida de LCR: Rinorrea/ otorreaSigno de Battle (hematoma retroauricular)Equimosis periorbitaria ojos de mapache o signo Raccon

SIGNO DE BATTLE

FRACTURA BASILAR Dficit de Nervios CranealesParlisis facialDisminucin de agudeza auditivaMareos (vertigo)Nistagmuscefalea

LESIONES CEREBRALES DIFUSAS

Lesiones cerebrales causadas por movimientos de aceleracin y desaceleracin: interrupcin extensa del funcionamiento cerebral en la mayora de las reas del encfalo

Concusin o conmocinLesin axonal difusa

No involucran un dao con efecto de masa ocupativa

- CONMOCIN CONCUSIN-

*Transmisin de onda de presin sobre la sustancia reticulada del tallo cerebral

Manifestaciones clnicas:Alteracin inmediata y transitoria de la funcin neural (conciencia, de la visin o del Equilibrio) producida por causas mecnicas.

Leve: confusin temporal o amnesia, desorientacin cefalea, mareo y nauseas, sin signos de focalizacinSevera: puede implicar prdida de la conciencia con crisis transitoria de rigidez, al recibir el golpe, con recuperacin y sin secuelas.

los sntomas desaparecen

Criterios de hospitalizacinConcusin severa (lesin cerebral asociada)Duracin de estado de inconsciencia Grado de responsabilidad y confianza mostrada por familiaresEstado de confusin no se aclara por completo-inconsciencia 5-15 minutos o mas (24horas)-menor de 12 aos

-LESIN AXONAL DIFUSA-Estado de coma prolongado (das o semanas de duracin)

Dao producido por aceleracin y desaceleracin rotacional con ruptura de axones y formacin de pequeas hemorragias en el tallo cerebral (frecuente 44%)= Alteraciones prolongadas de la conciencia y que en los casos moderados y severos se acompaa de muchas secuelas neurolgicas.

Dao microscpico ampliamente distribuido a travs del encfalo: no requiere ciruga

TAC (no masa ocupativa)permanencia de comapostura de descerebracin o decorticacindisfuncin autnoma: fiebre elevada, HTA y sudoracin

LESIONES FOCALESDao microscpico en reas localizadas-contusin-hematoma-hemorragia

EFECTO DE MASA OCUPATIVO

-CONTUSIN-Mecanismo: subyacente al rea de impacto (golpe contuso) en reas alejadas del impacto (contragolpe) DESACELERACIN

lesin del parnquima cerebral de origen traumtico sin lesin de la piamadre, porque si sta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, se produce una laceracin cerebral.

Pequeas hemorragias en la superficie ( materia gris).Dao a vasos de parnquima.Mas comn : Lbulo Frontal y Temporal

Sintomatologia diversa Regin afectada Tamao de la contusinEdema que produceCompresin sobre estructuras vecinas.- Puede producir dficit neurolgico En ocasiones, por su tamao y por su localizacin pueden producir hipertensin endocraneana.

LESIN FOCAL-HEMORRAGIA INTRACREANA-

MENINGEAS

CEREBRALES

No cuadro clinico tipico

HEMORRAGIA EPIDURAL AGUDAMecanismo: ruptura de arteria o seno venoso de duramadre (art. Menngea media)

RARA-----------POTENCIALMENTE FATAL

ASOCIAN A FRACTURAS DE AREAS PARIETAL O TEMPORAL

Signos y sintomas:

Perdida de la consciencia (conmocin) seguida de Intervalo lucido (no completo)Depresin secundaria del estado de concienciaDesarrollo de hemiparesia en lado opuesto(pupila fija y dilatada en lado del impacto)

HEMATOMA SUBDURAL AGUDOMecanismo Aceleracin- desaceleracin

Seis veces mas comn que el Epidural.

Ruptura de venas comunicantes entre corteza cerebral y duramadreLaceraciones cerebrales o lesiones de arterias corticales

Clasificacin del Hematoma Subdural Agudo 24 horas Crnico > 2wks.

HEMATOMA SUBDURAL

HEMORRAGIA SUBDURALDao a vasos subaracnoideos, sangre en LCR

Complicacin ms seria: Vasoespasmo (isquemia cerebral)

SIGNOS:-Irritacin meningea-Cefalea-Fotofobia TAC

Hemorragias y laceraciones cerebrales Hematoma Intracerebral

Presente en 12% de los pacientes con trauma a la cabeza.

Hemorragia en tejido cerebral por dao a arteriolas que sangran en materia blanca.

Mas comn en lbulos frontales y temporales.

Mortalidad: 45%.Tratamiento: Ciruga

LESION POR EMPALAMIENTO

HERIDA POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

MANEJO DE URGENCIA INMEDIATAA) Establecimiento de un diagnstico especfico Decidir que pacientes necesitan una intervencin neuroquirrgica de urgencia o de urgencia inmediata*Fracturas deprimidas de bvedaFracturas abiertasLesin focal con efecto de masa ocupativa de gran tamao- Realizar Dx diferencial con lesiones cerebrales difusas en donde no existe efecto de masa ocupativa

Reglas prioritarias para determinar la necesidad de cirugaUna estimacin global de la posible necesidad de ciruga puede estar basada en el conocimiento de 3 factores:Si el trauma se debe a un accidente vehicular o noSi el paciente est comatosoSi existe un dficit motor lateralizado

2. RIESGO RELATIVO DE LESION INTRACRANEANA

B. Manejo de urgencia inmediataEl tratamientro de urgencia inmediata en una lesin grave est dirigido a proteger el cerebro de una lesin secundaria mediante:Mantenimiento de las necesidades metablicas del cerebro.Prevencin y tratamiento de la hipertensin intracraneana

Mantenimiento de las necesidades metablicas del cerebroOxgeno y glucosa Utilizados en cantidades muy elevadasCerebro lesionado: metabolismo disminuido, por lo que sus requerimientos de O2 y glucosa son menoresMas susceptible a la falta de estos sustratosDeprivacin temporal severa o moderada pero prolongada causa mayor dao en cerebro lesionado que en el sanoTx mantener aporte adecuado para el metabolismo cerebral

La llegada de stos sustratos dependen de su concentracin sangunea en el flujo arterial cerebral. Las deprivaciones de glucosa no son un problema fracuenteEl contenido de O2 depende de la concentracin de Hb y O2 arterial. Se recomienda la administracin de oxigeno suplementario para mantener la pO2 arterial en niveles superiores a 80mmHg, los niveles de Hb deben ser adecuados para lograr un transporte de O2 adecuado.El flujo sanguneo cerebral depende de la presin arterial sistemica y la presin parcial de CO2 arterial, muy en especial en los momentos inmediatos al accidente. Normalizar la TA y mantener una PaCO2 de 26 a 28mmHg es suficiente para mantener una adecuada perfusin cerebral. Se debe evitar una elevacin considerable de la PaCO2 ya que esto eleva la presin intracraneana. Se recomienda que la PaCO2 se mantenga entre 26 y 28 mmHg, lo cual requiere intubacin endotraqueal, ventilacin controlada y parlisis iatrognica peridica controlada.

Prevencin y Tx de la hipertensin intracraneanaPrevenir, controlar o disminuirla sin tomar en cuenta su causa

La lesin con efecto de masa ocupativa, congestin cerebral aguda (ingurgitacin vascular) y el edema cerebral pueden complicar cualquier lesin primaria del cerebro y causar o agravar la hipertensin intracraneana.

A) Hipocapnia inducidapCO2 elevada afecta profundamente la circulacin cerebralVasodilatacin cerebral, aumento del volumen sanguneo intracraneano Incremento de la presin intracranenanaPor otra parte, la reduccin de la PaCO2 reduce el volmen sanguneo cerebral y por lo tanto la presin intracraneana. Adems, la HIPERVENTILACION tiende a reducir la acidosis intracerebral e INCREMENTAR el metabolismo cerebral, siendo estos 2 fenmenos de gran beneficio para el paciente con TCESe recomienda que la PaCO2 se mantenga entre 26 y 28 mmHg, lo cual requiere intubacin endotraqueal, ventilacin controlada y parlisis iatrognica peridica controlada.

B) Control de lquidosLos lquidos parenterales deben ser administrados en forma razonada para evitar sobrehidratacin que puede aumentar el edema cerebral; los lquidos utilizados para mantener la perfusin adecuada no deben ser hipoosmolares, ya que pueden condicionar el edema cerebralC) CorticoesteroidesNo se recomienda su uso

D) DiurticosMANITOLImportante diuresis e hiperosmolaridad intravascularMuy efectivo para disminuir el edema cerebral y bajar la presin ICDebe ser utilizado solamente con el consentimiento del neurocirujano o para ganar tiempo si la atencin Qx se retrasa y el paciente se deteriora Comnmente y efectivamente utilizado ante la sospecha de una lesin de masa en expansin tributaria de ciruga.Dosis: 1g/kg IV en forma rpida

FUROSEMIDADosis: 40 a 80 mg IVDirectamente descomprimiendo el cerebro y logra una disminucin de la presin IC por varias horas Colocar sonda vesicalVolumen vascular significativamente afectado debido a la rpida produccin de orina, por lo que la TA debe ser cuidadosamente monitorizada


Otras manifestaciones de Trauma Craneoenceflico

Convulsingeneralizadas o focalesTx. Bolos de diazepam de 10mg IV Difenilhidantona IV. 1 g. fraccionando en dosis de 50mg por min.AgitacinHipertemia

TraumaTrauma craneoenceflico

Heridas de cuero cabelludo:

Prdida sanguneaExploracin de cuero cabelludoReparacin de las heridas de cuero cabelludo

TraumaTrauma craneoenceflico

Manejo quirrgico definitivo Consideraciones :

1.- no todos los pacientes con lesin carneoeneceflica grave tienen hematoma.La trepanacin hecha hasta 2 cm. Por fuera del sitio hematoma puede fallar en encontrarlo.La trepanacin por s misma puede causar lesin cerebral o hemorragia intracraneana.La realizacin de la trepanacin puede tomar el mismo tiempo que el trasladar al paciente donde sea atendido por un neurocirujano.

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