presentasi kasus dadrs ganot
TRANSCRIPT
Oleh :1.Tya
2.Gayuh3.Ganot4.Roofi
• Nama : An. Okta• Umur : 6 bulan• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal lahir : 05/20/2011• No. RM : 745332• Alamat : Kartang rau rt 02 rw 02, Sokaraja,
Purwokerto• Masuk RS : IGD tanggal 09 April 2012 Jam 21.35
WIB• Tiba di Ruang Aster : 09 April 2012 Jam 23.45 WIB
• Alloanamnesis: Ibu• Keluhan Utama : BAB cair• Keluhan tambahan : Muntah, demam• RPS :- 1 HSMRS : BAB cair (+) 2 x dalam 1 hari, volume ½ gelas
belimbing, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), nyemprot (-), demam (+), muntah (-), mual (-), BAK (+) , batuk (-), pilek (-), rewel (-), makan (+), minum (+) meningkat.
- HMRS : : BAB cair (+) 4 x dalam 1 hari, volume ½ gelas belimbing, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), nyemprot (-), demam nglemeng (+), muntah (+) 6x isi susu vol 1/8 gelas belimbing, mual (-), BAK (+) , batuk (-), pilek (-), rewel (-), makan (+), minum (+) meningkat , kembung (+)
ASI eksklusif (+) Mencuci tangan sebelum membuat susu dan
memberikan asi (-) Botol minum tidak pernah direbus Sumber air minum dari sumur Riwayat mengganti susu formula (-) Riwayat kontak dengan penderita diare (-)
Kesimpulan:Diare akut dehidrasi ringan sedang
e.c infeksi bakteri DD infeksi virus
KU/kesadaran : sedang/ CM Kesan gizi : Baik Tanda Vital Nadi : 132 x/menit, irama teratur,
reguler RR : 40 x/menit
T : 38,3º C
Anak L, umur ; 6 bulan, BB: 6,7kg TB: 61cm
-WAZ = 7,8 - 6,7 = 1,2 (normal)0,9
-HAZ =67 - 67,8 = -0,8 (normal) 2,7
-WHZ = 7,7 – 6,7 = 1,25 (normal)0,8
Status Gizi: baik
Kulit : ikterik (-), pucat (-)Kel.Limfe: tidak teraba KGB (cervical,
axilla, inguinal)Otot : eutrofi, tonus otot normalTulang : deformitas (-), fraktur (-)Sendi : gerakan bebas (+)
PEMERIKSAAN KHUSUS• Kepala : mesocephal, uub tidak cekung• Rambut : hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut• Mata : Sklera ikteik -/-, Ca -/- air mata (+),
cekung (-)• Wajah : simetris• Telinga : tidak ada discharge• Hidung : nafas cuping hidung (-/-), discharge
(-/-)• Mulut : bibir sianosis(-), mukosa basah (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)• Leher : JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-)
• Kaku kuduk (-)
JantungInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 1
jari lateral LMCS Perkusi : Batas jantung
Kanan atas SIC II LPSDKiri atas SIC II LPSSKanan bawah SIC IV LPSDKiri bawah SIC IV 1 jari lateral LMCS
Auskultasi : HR 132x/menit, Murmur(-),Gallop(-) S1 > S2, Reguler
ParuInspeksi : simetris, retraksi (-),
ketinggalan gerak (-)Palpasi : VF kanan=kiriPerkusi : Sonor seluruh lapangan
paruAus : Suara dasar : vesikuler
(+/+) N Suara tambahan : RBH
(-/-),RBK (-/-) WH (-/-)
AbdomenInspeksi : cembungPalpasi: supel, NT (-), turgor 1-2 detikPerkusi : hipertimpaniAus : BU(+) meningkatHepar : 1/3 – ¼ BH, tepi tajam, permukaan
rata, kons lunakLien : tidak teraba besar
Anggota Gerak
Atas Bawah
Gerakan Bebas/ Bebas Bebas/ Bebas
Trofi Eutrofi/ eutrofi Eutrofi/ eutrofi
Tonus N/N N/N
RF +N/+N +N/+N
RP -/- -/-
Klonus -/-
MS (-)
Sensibilitas N/N N/N
Akral Hangat Hangat
LaboratoriumDarah :Hb : 10 gr/dlHt : 30 %Leukosit : 17000Hitung Jenis Leukosit B/E/ST/SG/L/M = 0/0/8/42/43/15 UrinMakroskopis : warna kuning, bau khasKimia : PH 7Mikroskopis : eri (-), leu (-), epitel (-), bakteri (-)
Feses Makros : warna kuning, cair, L/D (-), bau
khasMikros : Eri (-) sisa
makanan (-)Leu (-) Lemak (-)Bakteri(+1) Telur cacing
(-)Amoeba (-) lain-lain (-)
Anamnesis- BAB cair 2-4x/hari, sejak 2 hari yang lalu- warna kuning, volume ½ gelas belimbing- ampas +, nyemprot -, L/D (-)- demam + 2 hari nglemeng- minum meningkat- kembung (+) 1 hari- muntah 6x isi susu vol 1/8 gelas belimbing
- - BAK (-)Riwayat ASI eksklusif (+) Mencuci tangan sebelum membuat susu dan
memberikan asi (-) Botol minum tidak pernah direbus Sumber air minum dari sumur
Pemeriksaan fisik :Ku/Kes : sedang/cmNadi : 132 x/menitRR : 40x/menitT : 38,3 ºC
Kepala : UUB cekung –Mata : air mata +/+. Mata cekung -/-.Mulut : mukosa kering –Abdomen : cembung, hipertimpani, bising
usus + meningkat, turgor kulit 1-2 detikH : 1/3 – ¼ BH, tepi tajam, permukaan rata,
lunak
LaboratoriumHb : 10 gr/dlHt : 30 %Leukosit : 17000Hitung Jenis Leukosit B/E/ST/SG/L/M = 0/0/8/42/43/15
Feses Makros : warna kuning, cair, L/D (-), bau khasMikros : Eri (-) sisa makanan (-)
Leu (-) Lemak (-)Bakteri(+1) Telur cacing (-)Amoeba (-) lain-lain (-)
Pemeriksaan fisik :Ku/Kes : sedang/cmNadi : 132 x/menitRR : 40x/menitT : 38,3 ºC
Kepala : UUB cekung –Mata : air mata +/+. Mata cekung -/-.Mulut : mukosa kering –Abdomen : cembung, hipertimpani, bising
usus + meningkat, turgor kulit 1-2 detikH : 1/3 – ¼ BH, tepi tajam, permukaan rata,
lunak Sindrom II :
- Status gizi baik
Diagnosis Banding 1. DADRS et causa infeksi enteral bakteri 2. DADRS et causa infeksi enteral virus
Diagnosis KerjaDADRS et causa infeksi bakteristatus gizi baik
Terapi- IVFD KAEN 3B 10 tpm (makro)- inj ampicilin 2x300 mg (iv)- Zink 1x10 mg (po)- Oralit 50 cc setiap kali BAB
- - Paracetamol syr 3x ½ cth Diet
diet lunak rendah seratPerawatan
mencegah perburukan diare dan dehidrasiEdukasi‘
menjelaskan tentang penyakit dan pencegahannya- cuci tangan sebelum menyiapkan botol susu- merebus botol susu sebelum digunakan- memasak air sampai matang
• Pemeriksaan Penunjang- Elektrolit- clini test
Rencana Monitoring/tindak lanjut
- Monitoring tanda-tanda dehidrasi, monitoring keadaan umum, respon therapy
Prognosis- Ad Vitam : ad bonam- Ad Sanationam : ad bonam- Ad Fungsionam : ad bonam