presentasi kasus iship fadlan

Penyakit Jantung Tiroid e.c curiga Hipertiroidisme e.c Curiga Grave Desease

Pembimbing: dr.M Nur Aziz, Sp.Pd

Disusun Oleh:

Muhamad Rizki Fadlan

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun

Alamat : Karangbrai

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

No CM : 249954

Tgl masuk : 8 September 2013

Tgl periksa : 8 September 2013

ANAMNESIS

RPS

pasien juga mengeluh BAB cair sejak 2

hari,3x sehari, lendir (-), darah (-), ampas

(-),nyeri perut (-)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu – Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

– Riwayat kencing manis disangkal

– Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal

– Riwayat penyakit ginjal disangkal

– Riwayat hiperkolestrol disangkal

– Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi disangkal

R. Sos

Pasien Seorang ibu rumah tangga

Pembiayaan kesehatan menggunakan biaya pribadi

Pasien tinggal serumah dengan satu orang suami dan satu orang anak dan menantunya

Pasien makan sehari-hari 5 kali dengan menu biasanya nasi, lauk tempe/tahu, sayuran dan buah-buahan jarang.

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sesak

Kesadaran : Compos mentis

TB/BB : 155cm/48kg

Vital sign

Tekanan darah :130/70 mmHg

Nadi : 210x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 30x/menit, torako abdominal

Suhu : 37,3°C, aksiler

Status Generalis

Kepala : Simetris, mesochepal, venektasi temporal (+/+),

Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), exophtalmus (+/+), kemosis konjungtiva (+/+), edem palpebra superior (+/+), Injeksi Konjungtiva (+ minimal/ + minimal)

Leher : Deviasi trakhea (-), JVP 5+4cmH2O, Bruit -, Kelenjar tiroid Teraba membesar ukuran sebesar telur bebek di kedua lobus kanan dan kiri, ikut bergerak ke atas ketika menelan. Konsistensi lunak dan melekat ke jaringan sekitar dengan batas yang tidak tegas. Tidak nyeri pada penekanan. dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di sekitar benjolan

Pemeriksaan Thorax

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jr med LMCS

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

Perkusi : Batas atas kiri SIC II LMC sinsitra

Batas atas kanan SIC II LPS dekstra

Batas bawah kiri SIC VI 2 jr med LMC sinistra

Batas bawah kanan SIC II LPS dekstra

Auskultasi: Denyut jantung 210x/menit M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, irreguler, mur mur pansistolik III berpusat di apex degan pejalaran ke axila

Paru

Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan kiri, Rbh-, Rbk-/-, Wh-

Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : Bising usus positif normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Hepar :

Teraba 2 jari di bawah arcus costae dextra permukaan rata, tepi tumpul, kosistensi kenyal. HJR (+)

Lien :

Tidak teraba

Ekstremitas

Superior : edema - , akral teraba hangat refleks fisiologis positif normal, refleks patologis negative, tremor (+/+)

Inferior : edema, pitting +, myxedema -/-, akral teraba hangat , refleks fisiologis positif normal, refleks patologis negatif

Usulan Laboratorium

Darah rutin Hb

Leukosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Kimia Klinik

Ureum darah

Kreatinin darah

Glukosa sewaktu : 110 mg/dl

EKGFoto ThoraxEchocardiografi

Thyroid functionFT4 TSHT3

USG tiroidTSH – R AbSidik TiroidCT scan orbita

Diagnosis Kerja

Diagnosa fungsional : Congestive Hearth Failure NYHA grade III

Diagnosa Etiologis :Hipertiroidism e.c Curiga Grave Desease

Diagnosis Anatomis : LVH

EKG : Rapid Atrial Fibrilasi,LVH

Diagnosis Banding

Congestive Hearth Failure grade III e.c Hipertiroidism e.c strauma adenoma toksik

Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

Ad fungsionam: Dubia ad malam

Penatalaksanaan

Istirahat

Diit : Tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam.

Medikamentosa :

D5%12 tetes/ menit

O2 3 l/menit

Digoxin 2x1/2 tablet

Propanolol 3 x 20 mg

Thiamidazol 1 x 40mg

Furosemid 2 x 1 ampul

Antikoagulan (Aspirin 3x80mg)

Konsul Sp.PD

Konsul Sp.M

PEMBAHASAN

CHF

Mayor•Kriteria mayor:•paroxismal nocturnal dispneu •distensi vena leher•ronkhi paru : Rhonki basah kasar +/-•kardiomegali•edema paru akut•gallop s3•peninggian tekanan vena jugularis : JVP meningkat (5 + 4 cmH2O)•refluks hepatojugular

Minor•edema ekstremitas : edema pretibial +/+•batuk malam hari•dispneu de effort : Sesak terutama timbul saat aktifitas ringan seperti menyapu lantai, mandi atau mencuci•hepatomegali•efusi pleura •takikardi : Bunyi jantung I>II cepat,irreguler, HR 210 x/ menit•penurunan kapasitas vital sepertiga dari normal

Mochtar, 1998; Prawirohardjo, 2002)

Mochtar, 1998; Prawirohardjo, 2002)

Hipertiroid : Indeks Wayne 32, Indeks Newcastle 44

Indeks Newcatle

Penyakit grave

Alasan Diagnosa

• struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), • tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme)• oftalmopati, serta dermopati, meskipun jarang. • Pada pasien ini didapatkan tirotoksikosis, struma (hipertrofi dan

hiperplasia difus), dan oftalmopati grade I-II. (J. Larry Jameson, 2009)

Penegakkan Diagnosa

Gejala Hipertiroid

Struma difusa

Optalmopathy

Dermopathy

Pemeriksaan Laboratorium : TSH ab +

Ophtalmopaty J. Larry Jameson, A. P. (2009)

Kelas 1, terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat. Pada Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita.

Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis).

Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer.

Pada kelas 4, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping.

Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis).

Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus opticus, yang akan menyebabkan kebutaan.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan

Istirahat

Diit : Tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam.

Medikamentosa :

D5%15 tetes/ menit

O2 3 l/menit

Digoxin 2x1/2 tablet

Propanolol 3 x 20 mg

Thiamidazol 1 x 40mg

Furosemid 2 x 1 ampul

Valsartan 2 x 40 mg

Antikoagulan (Aspirin 3x80mg)

Konsul Sp.PD

Konsul Sp.M

Pengaruh Obat obatan terhadap hormon tiroid (A d toft, 2000)

Tujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah secepatnya menurunkan keadaan hipermetabolisme dan kadar hormon tyroid yang berada dalam sirkulasi.

Obat anti tiroid

PTU :400-600 mg perhari dengan dosis terbagiMaintenance dosis diturunkan 6 bulan-1,5 tahun dihentikan.

Metimazole : 40-80mg

Obat anti tiroid : Intra tiroid dan ekstra tiroid

Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol). (J. Larry Jameson, 2009)

Tatalaksana AF (AHA guidelines, 2010)

Patofisiologi AF

Pengontrolan denyut ventrikel yang cepat

Konversi segera, kardioversi elektrik tidak diperbolehkan kecuali pasien tidak stabil

Risiko Kardioembolipemberian antikoagulan (risiko meningkat > 48jam)

Penghambat beta dan penghambat kanal kalsium golongan non dihidroperidin iv seperti diltiazem obat terpilih untuk fibrilasi atrial (AHA guidelines, 2010) (ESC 2005, 2A)

Digoksin dan amiodaron dapat digunakan untuk kontrol irama pada pasien dengan CHF (ESC 2005, 2A)

β blocker

propanolol umumnya berkisar 80 mg/hari (10-30mg/ 3-4x sehari). Di samping propanolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. (Moeljanto, 2006)

Obat anti simpatik, menurunkan otomatisasi nodus SA, Menurunkan kecepatan konduksi nodus AV

Mencegah terjadinya ventricular activity complex

Digoxin

Digitalis inotropik +, kronotropik –

Memperlambat ventrikular rate

Penggunaan Digoxin dianggap kurang berguna dalam hipertiroid pada pasien CHF dibanding pada pasien euthyroid karena terdapat resistensi relative terhadap aksinya. Pertimbangkan CHF+AF.

Dosis 1-3 tab /hari

Furosemid

Diuretik seperti furosemid mengurangi overload dari aliran balik

Penting untuk pengobatan simptomatik bila ditemukan beban cairan berlebihan , kongesti paru dan edema perifer (ESC, 2005, 1A)

Tidak ada bukti perbaikan survival dan harus dikombinasi dengan Penyekat beta atau Ace Inhibitor

valsartan

Dosis pada gagal jantung dimulai dari 40mg/ 2x/hari

Sama efektif dengan ACE inhibitor dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas (ESC 2005, 2A)

Angiotensin pada CHF akan berdampak pada peningkatan apotosis sel sel miosit.

Antikoagulan

Patofisiologi AF

Pemberian aspirin 325mg/hari menurunkan risiko 44% terjadinya stroke pada AF

Aspirin kurang efektif dibandingkan warfarin 62%

LAA Closure, Fondafainux terapi lainnya

Oftalmopathy grave

Keluhan fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubricating ointments, untuk mencegah dan mengobati keratitis

KESIMPULAN

Penyakit jantung hipertiroid adalah berbagai perubahan hemodinamik dan komplikasi kardiovaskular yang menyertai hipertiroidisme.

Penyebab tersering Hipertiroidisme adalah penyakit grave dengan manifestasi klinis gejala hipertiroid, Oftalmopathy ,dermatopathy grave meskipun jarang, dan terdapatnya TSH-R Ab.

Gejala klinis penyakit jantung hipertiroid berupa palpitasi, takikardi, perasaan tak enak di epigastrium sebagai akibat kontraksi aorta decenden yang berlebihan, lekas lelah, sesak nafas, gelisah, keringat yang berlebihan dan sebagainya. Angina pectoris dapat ditemukan akibat ketidak sesuaian antara kebutuhan oksigen dan kuat kontraktilitas miokard yang biasanya disertai adanya vasospasme arteri koronaria. Secara objektif ditemukan takikardi, bruit pada kelenjar tiroid, denyut nadi karotis dan aorta meningkat, apeks impuls yang kuat, pulsasi kapiler pada ujung jari, bunyi jantung pertama yang kuat. Atrial fibrilasi, gagal jantung dan hipertensi sistolik merupakan Manifestasi klinis yang terjadi akibat respon kardiovaskuler karena hipertiroidisme.

Tujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah secepatnya menurunkan keadaan hipermetabolisme dan kadar hormon tyroid yang berada dalam sirkulasi.

DAFTAR PUSTAKA

A D Toft, N. A. (2000). Thyroid disease and the heart. Heart , 84, 455–460.

Anthony, & Wetman. (2006). Grave's Desease. Medical Progress , 26, 1236-1248.

Bahaa M. Fadel, M. S. (2003). Hyperthyroid Heart Disease. Clin. Cardiol , 402–408.

Bellur S. Prabhakar;Rebecca S. Bahn and Terry. (2003). Current Perspective on the Pathogenesis of Graves’ Disease and Ophthalmopathy. Endocrine Reviews , 24, 802-835.

DS, C. (2004). Antithyroid drugs. N Engl J Med , 11, 1352-1362.

Ganong, W. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Hellman R; Kelly KL;Mason WD. (2007). Propranolol for thyroid storm. NEJM , 297, 671-682.

J. Larry Jameson, A. P. (2009). Disorders Of The Thyroid Gland. In D. L. Kasper, A. S. Fauci, D. L. Longo, & E. Braunwald, Harrison’s Principles Of Internal Medicine (Pp. 2104-21028). New York: Mcgraw-Hill.

John P. Walsh, M. P., Alexandra P. Bremner, P., Max K. Bulsara, M., Peter O’Leary, P., Peter J. Leedman, M. P., Peter Feddema, B., et al. (2005). Subclinical Thyroid Dysfunction as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Arch Intern Med , 2467-2472.

K K Ho, K. M. (1993). Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. American Heart Association , 83, 107-115.

Moeljanto, D. (2006). Kelainan Tiroid, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme. In A. Sudoyo, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (pp. 1933-1948). Jakarta: FK UI.

R Polikar;A G Burger; U Scherrer;P Nicod. (2003). The thyroid and the heart. Circulation , 83, 1435-1441.

Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH. (2000). American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders. JAMA , 263, 1529-1532.

TERIMAKASIH

presentasi kasus iship fadlan

Documents