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PRESENTATION

MARTINEZ

Zone de texte

Garanties et Tarifs 2012

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LA MUTUELLE VERTE : UNE MUTUELLE NATIONALE

INTERPROFESSIONNELLE

La Mutuelle Verte, organisme à but non lucratif régi par le code de la Mutualité, est adhérente à la Fédération Nationale de la Mutualité Française. Le siège social de La Mutuelle Verte se situe à Toulon (83) et depuis septembre 2003 une agence a également été ouverte à Arras (62). Elle est composée d’un Président, d’une Directrice Générale, d’un conseil d’administration,de52 cadres, techniciens et employés qui travaillent au service de ses adhérents. La Mutuelle Verte gère plus de 100000 personnes dans tous les départements, les DOM-TOM et le Luxembourg. Elle compte des adhérents à titre individuel et des adhérents à titre collectif. Ainsi, plus de 300 entreprises nous font confiance :

des Caisses Régionales du Crédit Agricole, des filiales du Crédit Agricole, des Coopératives Agricoles, des PME de secteurs d’activité variés, des collectivités locales.

Qualité des services, performance, efficacité

♦ La carte santé délivrée à chaque adhérent dès l’ouverture de ses droits : sa présentation justifie l’appartenance à La Mutuelle Verte et lui permet de bénéficier de tous les avantages mis à sa disposition (le tiers payant ainsi que les œuvres sociales des Unions Départementales de la Mutualité Française).

♦ Le Tiers Payant dans la France entière en hospitalisation, pharmacie, labo, radio, avec les

auxiliaires médicaux, les dentistes et opticiens, soit par l’intermédiaire des centres mutualistes, soit directement avec les professionnels de santé. En optique, nous avons également signé des accords au niveau national avec de grandes chaînes d’optique.

♦ Les télétransmissions de décomptes (format Noémie 1) avec notamment toutes les Caisses

Primaires d’Assurance Maladie, les Mutualités Sociales Agricoles, les régimes étudiants, la Ram-Gamex (pour les conjoints Travailleurs Non Salariés)…

♦ L’accès aux services mutualistes de soins et d’accompagnement des Unions

Départementales Mutualistes pour chacun des adhérents de La Mutuelle Verte (centres hospitaliers, dentaires, optiques …).

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♦ Un service « devis dentaire et optique ». Avant d’engager une dépense importante en

dentaire ou en optique, interrogez notre service « devis dentaire et optique » Nous nous engageons à répondre dans la journée aux demandes qui peuvent nous parvenir par courrier, téléphone, fax ou email. Pour chaque demande, nous calculons suivant le devis établi par le professionnel de santé, les parts des différents intervenants : régime obligatoire d’assurance maladie, Mutuelle Verte. L’éventuel reste à charge pour le salarié est également indiqué.

♦ Pour nous joindre, c’est facile : nos locaux de Toulon sont ouverts de 8h30 à 17h30

sans interruption, du lundi au vendredi. L’agence d’Arras est ouverte le samedi matin. ♦ La Mutuelle Verte à domicile avec le magazine trimestriel, le site internet

www.mutuelleverte.com : de nombreux services sont à la disposition de l’adhérent notamment :

Visualisation de la carte santé, Consultation des remboursements, Accès au détail du contrat (affiliation enregistrée, détail des prestations, garantie), Demande d’une prise en charge hospitalière, Adresses des services mutualistes de soins et d’accompagnement de votre département. Simulation de calculs de prestations

♦ Mutuelle Verte Assistance 24h/24 7j/7 incluse dans nos garanties. ♦ Priorité Santé Mutualiste : Priorité Santé Mutualiste est un nouveau service, créé par les

mutuelles de la Mutualité Française pour leurs adhérents. Il est né de la volonté de soutenir et d’accompagner les adhérents dans leurs démarches de santé. Priorité Santé Mutualiste est l’interlocuteur que vous cherchez pour vous aider à mieux gérer votre démarche de santé, et à mieux en gérer les conséquences dans votre vie quotidienne.

Pour accéder aux services proposés par Priorité Santé Mutualiste, il suffit de composer le 39 35 et de communiquer le code de la Mutuelle Verte (fournit lors de votre adhésion), vous êtes alors mis en relation avec un conseiller qui répond à vos questions et vous propose :

• une information de qualité en matière de santé : service d’information santé

• de l’aide pour vous orienter dans le système de santé : service d’aide à l’orientation

• un accompagnement personnalisé par téléphone (aide à l’arrêt du tabac, équilibre alimentaire, maintien à domicile des personnes âgées ou en situation de handicap) : service d’accompagnement personnalisé

• des Rencontres Santé en région (conférences, groupes de parole, ateliers, etc.) : service Rencontres Santé

• en fonction de votre besoin, vous pouvez également être orienté vers un service d’écoute : service écoute

Les services proposés par Priorité Santé Mutualiste concernent aujourd’hui les thèmes suivants: le cancer, les maladies cardio-vasculaires (et les facteurs de risque), la dépendance au tabac, à l’alcool, au cannabis, …, le maintien de l’autonomie des personnes âgées ou en situation de handicap, la santé visuelle et les médicaments.

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♦ Les « Offres Privilèges » de La Mutuelle Verte. La Mutuelle Verte propose des "Offres Privilèges" en partenariat avec de grandes enseignes nationales. Ces avantages permettent aux adhérents de La Mutuelle Verte de bénéficier de réductions et de promotions dans les domaines des voyages, des loisirs, du bien-être, des services… Ces offres sont détaillées dans « l’Espace Privilège » de notre site internet www.mutuelleverte.com.

GCI 01 GCI 02 GCI 03 GCI 04 GCI 05 GCI 06

Avantages

Fidélité

Les+

HONORAIRES MÉDICAUX• Consultation, visite (1), radios, échographie 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 %• Analyses, auxiliaires médicaux, actes techniques 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 %

PHARMACIE (30 % - 65 %) (2) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

OPTIQUE • Monture, verres, lentilles acceptées ou refusées (3) 60 % 60 % 60 % 60 % 60 % 60 %

• Forfait optique 1ère et 2ème année (4) 25 € (5) 50 €

(5) 100 € (5) 250 €

(5) 300 € (5) 400 €

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• Forfait après 2 ans (4) 50 € (5) 75 €

(5) 150 € (5) 250 €

(5) 300 € (5) 400 €

(5)

• Forfait après 4 ans (4) 75 € (5) 100 €

(5) 200 € (5) 300 €

(5) 400 € (5) 500 €

(5)

• Supplément verres multifocaux - 25 € (5) 50 €

(5) 125 € (5) 150 €

(5) 200 € (5)

• Opération des yeux par laser (myopie, 150 € (5) 300 €

(5) 400 € (5) 600 €

(5) 700 € (5) 900 €

(5)

hypermétropie, astigmatisme, presbytie)

APPAREILLAGE• Fournitures, orthopédie, autres appareillages 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 %• Fauteuil roulant 100 % 120 % 150 % R.O. + 500 €

(6) R.O. + 1000 € (6) R.O. + 1500 €

(6)

• Audioprothèse 100 % 120 % 150 % 100% + 500 €(6) 100% + 750 €

(6) 100% +1000€(6)

DENTAIRE• Soins 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 %• Inlays cores 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 150 %

• Couronnes acceptées, bridges : (7) - Dents visibles 100 % 120 % 200 % 300 % 400 % 500 %- Autres dents 100 % 100 % 150 % 200 % 300 % 400 %

• Appareils mobiles, réparations 100 % 120 % 175 % 250 % 350 % 450 %• Orthodontie acceptée 100 % 120 % 200 % 300 % 400 % 500 %• Implants dentaires - - 300 €

(5) 500 € (5) 750 €

(5) 1000 € (5)

• Parodontologie, orthodontie refusée - - 150 € (5) 300 €

(5) 400 € (5) 500 €

(5)

• Plafond dentaire - 1ère et 2ème années (4) - - 750 €/ an 1000 €/ an 1500 €/ an 2000 €/ an• Plafond dentaire - années suivantes (4) - - 1000 €/ an 1500 €/ an 3000 €/ an 3000 €/ an

TRANSPORT 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 %

CURE THERMALE R.O. R.O. + 100 € (5) R.O. + 150 €

(5) R.O. + 300 € (5) R.O. + 400 €

(5) R.O. + 500 € (5)

HOSPITALISATION MÉDICALE, MATERNITÉET PSYCHIATRIE (8)

• Honoraires et frais de séjour 100 % 120 % 150 % 300 % 350 % 500 %• Forfait journalier hospitalier (9) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %• Chambre particulière (10) - - 46 €/ jour 60 €/ jour 80 €/ jour 100 €/ jour• Participation aux frais d’accouchement (11) - 100 € 150 € 300 € 400 € 500 €

HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8)

• Honoraires et frais de séjour 100 % 120 % 150 % 300 % 350 % 500 %• Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %• Chambre particulière (durée illimitée) 30 €/ jour 40 €/ jour 46 €/ jour 60 €/ jour 80 €/ jour 100 €/ jour• Frais accompagnant (enfant - de 12 ans) (12) - - 10 €/ jour 20 €/ jour 40 €/ jour 50 €/ jour

PRÉVENTION (16) (16) (16) (16) (16) (16)

• Ostéopathie, chiropractie (13) 10 €/séance 15 €/séance 20 €/séance 30 €/séance 40 €/séance 50 €/séance• Consultation diététique (enfant - de 15 ans) (14) 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an• Consultation d’un psychologue (enfant - de 15 ans) (15) maxi. maxi. maxi. maxi. maxi. maxi.• Sevrage tabagique (adulte de 18 ans et plus) (3) - 30 €

(5) 50 € (5) 50 €

(5) 50 € (5)

OBSÈQUES (jusqu'à 65 ans) - - 500 € 750 € 1000 € 2000 €

FORFAIT ACTES LOURDS (18 euros) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

MUTUELLE VERTE ASSISTANCE Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Les remboursements de votre Régime Obligatoire d’Assurance Maladie et de La Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Les pourcentages indiqués s’appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux RégimesObligatoires d’Assurance Maladie Français et incluent la part de ces derniers. Ces garanties sont conformes aux critères du “Contrat Responsable” (Art L 871-1 du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à rembourse-ment : les franchises et participations forfaitaires ; la majoration de la participation de l’assuré ainsi que les dépassements d’honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable dumédecin traitant). En outre, elles prennent en charge l’ensemble des prestations de prévention prévues par l’arrêté du 8 juin 2006. Document non contractuel

(1) : La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'Assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : DépassementExceptionnel). - (2) : Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendufaible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. - (3) : Pris en charge si médicalement prescrit. - (4) : L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus.(5) : Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. - (6) : Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années.(7) : Dents visibles = incisives, canines et 1ères prémolaires, autres dents = 2èmes prémolaires, molaires. Sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. - (8) : Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un rem-boursement suivant la nature de l'acte. - (9) : Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 j maison de repos et convalescence à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire).(10) : Chambre particulière limitée à 90 j en médecine, maison de repos et de convalescence à 30 j en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). - (11) : Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elleest bénéficaire des prestations de la Mutuelle Verte. - (12) : En milieu hospitalier uniquement et limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. Lors d’une hospitalisation, les frais d’accompagnant étant facturés à l’enfant, celui-cidoit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. - (13) : Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. - (14) : Sur pré-sentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'Etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). - (15) : Sur présentation de la facture acquit-tée du(de la) praticen(ne) Diplômé(e) d'Etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un bilan psychologique, sans donnée médicale). - (16) : Remboursement au titre du poste Prévention plafonné par annéecivile et par bénéficiaire à 30 Euros sur la GCI01, 45 Euros sur la GCI02, 60 Euros sur la GCI03, 90 Euros sur la GCI04, 120 Euros sur la GCI05 et 150 Euros sur la GCI06.

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GARANTIES au 01/01/2012

PRESTATIONSau 01/01/2012

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<< GCI 01 >>Garantie diffusée par notre réseau de courtiers

Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'Assurance Maladie (R.O.A.M.) Français.Les remboursements Régime de base + Complémentaire sont limités aux frais réels.Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L 871-1 du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement:- les franchises et participations forfaitaires,- la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sansprescription préalable du médecin traitant).En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin 2006.

PRESTATIONS REMBOURSEMENTSRégime de Base Complémentaire Total

HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 30 % 100 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 40 % 100 % - Transport 65 % 35 % 100 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique 1ère et 2ème année (4) - Forfait 25 Euros (5) Forfait 25 Euros (5)- Forfait optique après 2 ans (4) - Forfait 50 Euros (5) Forfait 50 Euros (5)- Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 75 Euros (5) Forfait 75 Euros (5)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Supplément verres multifocaux - NEANT NEANT

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Opération des yeux par laser Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5)

(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 40% / 0% 100 % max - Fauteuil roulant 100 % - 100 % - Prothèses auditives 60% / 100% 40% / 0% 100 % max DENTAIRE - Soins 70 % 30 % 100 % - Inlay core 70 % 30 % 100 %

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Couronnes, bridges acceptés : (6)

¤ Dents visibles 70 % 30 % 100 % ¤ Autres dents 70 % 30 % 100 %

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Appareils mobiles, réparations 70 % 30 % 100 %

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Orthodontie acceptée 70% / 100% 30% / 0% 100 % max

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Implants dentaires - NEANT NEANT

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Parodontologie, orthodontie refusée - NEANT NEANT

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) NEANT NEANT - Plafond dentaire après 2 ans (4) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (7) - NEANT NEANT HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 20 %/0 % 100 % max - Forfait journalier hospitalier (9) - 100 % 100 % - Chambre particulière (10) NEANT NEANT - Participation aux frais d'accouchement (11) - NEANT NEANT HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 20 %/0 % 100 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 30 Euros/jour maxi 30 Euros/jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) - 100 % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (12) - NEANT NEANT PREVENTION (13) - Ostéopathie / Chiropractie (14) 10 Euros 10 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (15) par séance (18) par séance (18)- Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (16)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (17) NEANT NEANT FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI

.(1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'Assurance Maladie

Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel).(2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute

Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010.(3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites.(4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus.(5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année.(6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.Sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés.(7) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés.(8) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte.(9) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en

psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire).(10) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire).(11) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte.(12) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à

30 jours par année civile et par bénéficiaire.(13) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 30 Euros par année civile et par bénéficiaire.(14) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales.(15) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'Etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un

conseil diététique, sans donnée médicale).(16) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'Etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan

psychologique sans donnée médicale).(17) Sur prescription médicale.(18) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées.


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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Supplément verres multifocaux - Forfait 25 Euros (5) Forfait 25 Euros (5)


(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 60% / 20% 120 % max - Fauteuil roulant 100 % 20 % 120 % - Prothèses auditives 60% / 100% 60% / 20% 120 % max DENTAIRE - Soins 70 % 50 % 120 % - Inlay core 70 % 30 % 100 %





------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Implants dentaires - NEANT NEANT

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Parodontologie, orthodontie refusée - NEANT NEANT

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) NEANT NEANT - Plafond dentaire après 2 ans (4) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (7) - Forfait 100 Euros (5) Forfait 100 Euros (5)HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 40% / 20% 120 % max - Forfait journalier hospitalier (9) - 100 % 100 % - Chambre particulière (10) NEANT NEANT - Participation aux frais d'accouchement (11) - Forfait 100 Euros Forfait 100 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 40% / 20% 120 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 40 Euros/jour 40 Euros/jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) - 100 % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (12) - NEANT NEANT PREVENTION (13) - Ostéopathie / Chiropractie (14) 15 Euros 15 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (15) par séance (18) par séance (18)- Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (16)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (17) NEANT NEANT FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI



Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010.(3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites.(4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus.(5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année.(6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.Sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés.(7) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés.(8) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte.(9) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en






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(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 90% / 50% 150 % max - Fauteuil roulant 100 % 50 % 150 % - Prothèses auditives 60% / 100% 90% / 50% 150 % max DENTAIRE - Soins 70 % 80 % 150 % - Inlay core 70 % 30 % 100 %





------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Implants dentaires - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 750 Euros (7) 750 Euros (7)- Plafond dentaire après 2 ans (4) 1000 Euros (7) 1000 Euros (7)CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (8) - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5)HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (9) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 70%/50% 150 % max - Forfait journalier hospitalier (10) - 100 % 100 % - Chambre particulière (11) 46 Euros/Jour maxi 46 Euros/Jour maxi - Participation aux frais d'accouchement (12) - Forfait 150 Euros Forfait 150 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (9) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 70%/50% 150 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 46 Euros/Jour maxi 46 Euros/Jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) - 100 % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (13) - 10 Euros/jour 10 Euros/jour PREVENTION (14) - Ostéopathie / Chiropractie (15) 20 Euros 20 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (16) par séance (19) par séance (19)- Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (17)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (18) 30 Euros (5) 30 Euros (5)OBSEQUES jusqu'à 65 ans 500 Euros 500 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI



Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010.(3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites.(4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus.(5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année.(6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.Sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés.(7) Par année civile et par bénéficiaire.(8) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés.(9) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte.

(10) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours enpsychiatrie (par année civile et par bénéficiaire).

(11) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire).(12) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte.(13) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à

30 jours par année civile et par bénéficiaire.(14) Remboursement au titre du poste prévention plafonné à 60 Euros par année civile et par bénéficiaire.(15) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales.(16) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'Etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un




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HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 130 % 200 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 140 % 200 % - Transport 65 % 135 % 200 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique de la 1ère à la 4ème année (4) - Forfait 250 Euros (5) Forfait 250 Euros (5)- Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5)



(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 140% / 100% 200 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 500 Euros (6) 100 % + Forfait 500 Euros (6)- Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0% +Forfait 500 E (6) 100 % + Forfait 500 Euros (6)DENTAIRE - Soins 70 % 130 % 200 % - Inlay core 70 % 55 % 125 %







------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 1000 Euros (8) 1000 Euros (8)- Plafond dentaire après 2 ans (4) 1500 Euros (8) 1500 Euros (8)CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5)HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 220% / 200% 300 % max - Forfait journalier hospitalier (11) - 100 % 100 % - Chambre particulière (12) 60 Euros/jour maxi 60 Euros/jour maxi - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 300 Euros Forfait 300 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 220% / 200% 300 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 60 Euros/jour maxi 60 Euros/jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) - 100 % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 20 Euros/jour maxi 20 Euros/jour maxi PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 30 Euros 30 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) par séance (20) par séance (20)- Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18)




Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010.(3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites.(4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus.(5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année.(6) Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années.(7) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.Sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés.(8) Par année civile et par bénéficiaire.(9) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés.

(10) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte.(11) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en






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(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 240% / 200% 300 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 1000 Euros (6) 100 % + Forfait 1000 Euros (6)- Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0% +Forfait 750 E (6) 100 % + Forfait 750 Euros (6)DENTAIRE - Soins 70 % 230 % 300 % - Inlay core 70 % 80 % 150 %




------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Orthodontie acceptée 70% / 100% 330%/300% 400 % max



------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 1500 Euros (8) 1500 Euros (8)- Plafond dentaire après 2 ans (4) 3000 Euros (8) 3000 Euros (8)CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5)HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 270%/250% 350 % max - Forfait journalier hospitalier (11) - 100 % 100 % - Chambre particulière (12) 80 Euros / jour 80 Euros / jour - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 400 Euros Forfait 400 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 270%/250% 350 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 80 Euros / jour 80 Euros / jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) - 100 % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 40 Euros/jour 40 Euros/jour PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 40 Euros 40 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) par séance (20) par séance (20)- Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18)











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(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 440% / 400% 500 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 1500 Euros (6) 100 % + Forfait 1500 Euros (6)- Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0%+Forfait 1000 E (6) 100 % + Forfait 1000 Euros (6)DENTAIRE - Soins 70 % 430 % 500 % - Inlay core 70 % 80 % 150 %







------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 2000 Euros (8) 2000 Euros (8)- Plafond dentaire après 2 ans (4) 3000 Euros (8) 3000 Euros (8)CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5)HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 420%/400% 500 % max - Forfait journalier hospitalier (11) - 100 % 100 % - Chambre particulière (12) 100 Euros / jour 100 Euros / jour - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 500 Euros Forfait 500 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 420%/400% 500 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 100 Euros / jour 100 Euros / jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) - 100 % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 50 Euros/Jour maxi 50 Euros/Jour maxi PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 50 Euros / 50 Euros / - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) séance (20) séance (20)- Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18)










Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et de rectification pour toute information me concernant sur votre fichier clientèle.

Clé Centre Bureau

Clé Centre Bureau

Date d’adhésion (obligatoire) : 01 / _ _ / _ _ _ _

GARANTIE CHOISIE ……………………..Cotisations Mensuelles pour l’année ……… (Hors frais d’encaissement*) : Adhérent : …….….€ Conjoint : …….…..€ 1er enfant : ………...€ 2ème enfant : ….………€

Bulletin d’Adhésion « Individuel » ‐ Courtier :

Conseiller _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adhérent

Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom de jeune fille pour les femmes mariées : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse (rue, numéro, localité) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Code Postal : _ _ _ _ _ Localité bureau distributeur: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N° de téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° de fax: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Sexe : __

N° d’Immatriculation au Régime d’Assurance Maladie Obligatoire : I_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I _ _ I _ _ _ I _ _ _I*

Nom et Adresse du Régime d’Assurance Maladie Obligatoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Salarié Artisan / Commerçant / Profession Libérale Retraité Sans profession

Etudiant Salarié Retraité Artisan / Commerçant / Profession Libérale Demandeur d’emploi

Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ Adresse Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Conjoint(e) ou Concubin(e) ou Contractant d’un Pacte Civil de Solidarité à remplir uniquement en cas d’adhésion de celui‐ci Nom (s’il s’agit de l’épouse, indiquer le nom de jeune fille): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Sexe : __

N° d’Immatriculation au Régime d’Assurance Maladie Obligatoire :I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I _ _ I _ _ _ I _ _ _

Nom et Adresse du Régime d’Assurance Maladie Obligatoire (1)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Salarié Artisan / Commerçant / Profession Libérale Retraité Sans profession

Etudiant Salarié Retraité Artisan / Commerçant / Profession Libérale Demandeur d’emploi

Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ Adresse Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Enfant(s) à charge à remplir uniquement en cas d’adhésion de ceux‐ci. Ne pas oublier de joindre les justificatifs permettant de vérifier que les enfants à charge remplissent les conditions visées à l’article 4 de notre Règlement Mutualiste.

Nom Prénom Date de Naissance Sexe N° de sécurité Sociale (dont dépend l’enfant) N° de Caisse I___________________I I____________I I_ _ I _ _ I _ _ _ _I __ I__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __I I_ _ I_ _ _I _ _ _I I___________________I I____________I I_ _ I _ _ I _ _ _ _I __ I__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __I I_ _ I_ _ _I _ _ _I I___________________I I____________I I_ _ I _ _ I _ _ _ _I __ I__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __I I_ _ I_ _ _I _ _ _I I___________________I I____________I I_ _ I _ _ I _ _ _ _I __ I__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __I I_ _ I_ _ _I _ _ _I I___________________I I____________I I_ _ I _ _ I _ _ _ _I __ I__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __I I_ _ I_ _ _I _ _ _I

RAPPEL • Pour tous les membres de la famille qui adhérent, la photocopie de

l’attestation d’affiliation qui vous a été adressée par votre Caisse de Sécurité Sociale en même temps que la Carte « Vitale ».

• Les justificatifs concernant les enfants à charge de + de 18 ans (certificats de scolarité…)

• Le certificat de radiation de votre ancienne mutuelle ou autre organisme complémentaire.

• Un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal pour le versement des prestations.

• Autorisation de prélèvement complétée et signée

Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

Conditions particulières (cadre réservé à La Mutuelle Verte)

Vous êtes Travailleur Non Salarié (Adhésion Loi Madelin)

Je déclare adhérer à l’association A.M.V. * (Association Mutuelle Verte) et j’adhère au contrat collectif de prévoyance complémentaire santé à adhésion facultative des professions indépendantes, souscrit par l’A.M.V auprès de La Mutuelle Verte en vue de permettre à ses adhérents de bénéficier en complément des prestations en nature servies par les Régimes Obligatoires d’ Assurance Maladie Français des travailleurs non salariés des professions non agricoles de garanties de prévoyance dans les conditions définies par la loi n°94‐126 du 11 février 1994 dite Loi Madelin.

Je déclare sur l’honneur être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires d’assurance maladie et vieillesse ; les documents administratifs à joindre (copie de la carte d’assuré social et attestation de la caisse d’assurance vieillesse) sont également exigés lors de chaque renouvellement annuel de l’adhésion. Professionnel de santé : OUI NON Régime Fiscal : B.I.C (Bénéfices Industriels Commerciaux) B.N.C (Bénéfices Non Commerciaux) Gérant majoritaire de S.A.R.L * La déductibilité des cotisations pour les Travailleurs Non Salariés (TNS), non agricoles est subordonnée à l’adhésion à cette Association. Si vous êtes adhérent à La Mutuelle Verte, vous êtes membres de droit de l’AMV sans qu’il vous en coûte une cotisation supplémentaire.

FOURNIR UN JUSTIFICATIF D’ACTIVITE

Vous êtes Professionnel de Santé Salarié Je déclare adhérer à l’association A.P.S.M.V (Association des Professionnels de Santé de La Mutuelle Verte) et j’adhère au contrat collectif

de prévoyance complémentaire santé à adhésion facultative souscrit par l’A.P.S.M.V. auprès de La Mutuelle Verte en vue de permettre à ses adhérents de bénéficier en complément des prestations en nature servies par les Régimes Obligatoires d’ Assurance Maladie Français de prestations spécifiques liées à la nature de leur profession.

FOURNIR UN JUSTIFICATIF D’ACTIVITE

PRELEVEMENT DES COTISATIONS :

MENSUEL* TRIMESTRIEL* SEMESTRIEL* ANNUEL** *Frais d’encaissement (0.80€) : voir l’Article 7 du Règlement Mutualiste et le document joint « frais d’encaissements ». ** Gratuité des frais d’encaissement.

DATE DE PRELEVEMENT : • Mensuel : le 15 du mois le 30 du mois • Trimestriel, semestriel ou annuel : le 15 du premier mois le 30 du premier mois

Droit d’entrée : 4 €

Je soussigné(e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ certifiant la validité des renseignements fournis ci‐dessus, déclare avoir pris connaissance des documents contractuels Prestations et des cotisations en cours de validité à la date d’adhésion ainsi que des Règlements Mutualistes de La Mutuelle Verte et adhère à La Mutuelle Verte de mon plein gré. Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le __ __ / __ __ / __ __ __ __

Ne pas omettre de joindre à l’autorisation de prélèvement, votre Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.

01/09/09

Pour ne rien oublier !

Vous êtes Artisan, Commerçant, ou vous exercez une Profession Libérale…

Attestation de régime obligatoire d’assurance maladie (jointe avec la carte vitale) pour chaque membre de la famille qui adhère

Pour chaque enfant inscrit : - Un certificat de scolarité (enfant de plus de 18 ans) - ou la carte étudiante - ou le contrat d’apprentissage - ou l’attestation d’inscription à Pôle Emploi

Pour bénéficier de la dispense des délais de stage (cf. Art. 21 du Règlement Mutualiste), fournir un certificat de radiation de votre ancienne Mutuelle datant de moins de 3 mois (ou attestation CMU) permettant de vérifier qu’il n’y a pas d’interruption de garantie

Un Relevé d’Identité Bancaire

Un extrait K bis

Un Relevé d’Identité Bancaire Professionnel

Gardez vos originaux. Envoyez des photocopies.

01/09/09

Avant de nous retourner votre dossier complet, vérifiez

que vous avez correctement rempli votre bulletin

d’adhésion en précisant :

- la date d’adhésion (toujours le 1er d’un mois)

- la garantie choisie,

- la date de prélèvement des cotisations.

N’omettez pas de signer votre bulletin

et d’indiquer le numéro de téléphone (ou votre adresse email) où nous pourrons vous contacter pour

d’éventuelles précisions.

DELAIS DE STAGE

L’ouverture des droits aux prestations ne prend effet qu’à l’échéance d’une période dite « Délai de stage ». Cette période est variable suivant la nature des prestations demandées. Toutefois, il y a dérogation à l’application de ces délais de stage lorsque l’adhérent produit un certificat de radiation de son ancienne Mutuelle (1) et qu’il n’y a pas d’interruption de garantie.

Honoraires médicaux, pharmacie, consultation optique, soins dentaires

(autres que prothèses) 3 mois

Hospitalisation 3 mois

Verres, montures, lentilles, prime optique, prothèses, orthodontie, cure

thermale, indemnités et primes 6 mois

Maternité 10 mois

(1) : datant de moins de 3 mois

Délai de stage 1 22/04/08

PRECISIONS COMPLEMENTAIRES ADHESION INDIVIDUELLE

� FRAIS D’ENCAISSEMENTS En application de l’Article 7* du Règlement Mutualiste de La Mutuelle Verte, le fractionnement des cotisations génère des frais d’encaissement pour l’adhérent.

Cette demande de règlement de frais s’explique par la répercussion des charges que nous fait subir le secteur bancaire et postal ; il est à noter cependant que chaque adhérent a la faculté de choisir sa périodicité de règlement et donc éventuellement d’économiser une partie de ces frais ou d’en être exonéré totalement dans le cadre d’un paiement annuel.

Frais de prélèvement hors taxes sur compte bancaire ou postal

Paiement annuel

Paiement semestriel

Paiement trimestriel

Paiement mensuel

Frais par appel de cotisation Gratuité 0,80 € 0,80 € 0,80 €

Total annuel des frais Gratuité 1,60 € 3,20 € 9,60 €

*Article 7- Les contrats sont annuels, renouvelables par tacite reconduction par année civile. Les membres

participants s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle, révisable semestriellement. Des facilités de paiement sont accordées, et l’adhérent a la possibilité d’échelonner sa cotisation annuelle suivant les périodicités suivantes : mensuelle, trimestrielle, semestrielle. Toutefois, si l’adhérent utilise cette possibilité, des frais d’encaissement seront prélevés sur son compte lors de chaque appel de cotisations.

02/11/2010

ARTICLE 1 - En application des statuts et de l’Article L.114-1du Code de la Mutualité, le présent règlement définit le contenu etla durée des engagements existant entre chaque adhérent et lamutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations.

I – DISPOSITIONS GÉNÉRALESTitre 1er : ADHÉSION

ARTICLE 2 - Peut être adhérent à la mutuelle toute personne quifait acte d’adhésion constaté par la signature du bulletin d’adhésionou dont la qualité d’adhérent résulte de la signature d’une conven-tion d’adhésion collective à adhésion obligatoire signée entre sonemployeur et la mutuelle.

La signature du bulletin d’adhésion et/ou de la convention d’adhé-sion collective emporte acceptation des dispositions des statutset du présent règlement ; et lorsqu’elle existe, de la conventiond’adhésion collective.

La qualité d’adhérent, sauf dispositions particulières prévues par laconvention d’adhésion collective lorsqu’elle existe, s’acquière àcompter de la date d’effet indiquée sur le bulletin d’adhésion, qui nepeut être antérieure à la date de signature du contrat, et doit fairel’objet d’une acceptation par la mutuelle.

Cette adhésion court jusqu’au 31 décembre de la même année et serenouvelle ensuite par tacite reconduction au 1er janvier de chaqueannée.

ARTICLE 3 - Peut souscrire un contrat “Complémentaire Santé” etdevenir membre participant d’une manière générale tout adhérentqui en fait la demande à condition que les bénéficiaires du contrattels que définis à l’article 4 puissent justifier d’une ouverturede droits à un Régime Obligatoire d’Assurance Maladie reconnu parLa Mutuelle Verte.

Il s’agit principalement des régimes français suivants :

• Régime général des salariés (Sécurité Sociale, C.M.S.A.),

• Régime des Travailleurs Non Salariés,

• Régime Alsace Moselle.

ARTICLE 4 - A la qualité de “bénéficiaire” toute personne quibénéficie de prestations. Il peut être soit adhérent, soit ayant droitd’un adhérent et à ce titre, inscrit sur son dossier.

Définition des ayants droit :

• Le(a) conjoint(e), ou

• Le(a) concubin(e), ou

• Le contractant d’un pacte civil de solidarité,

• Les enfants à charge.

Sont considérés comme enfants à charge les enfants qui remplis-sent les conditions prévues par la législation sur les prestationsfamiliales, à l’exception le cas échéant de la condition d’âge.

Sont donc assimilés aux enfants à charge :

a - les enfants de moins de 21 ans scolarisés, b - les enfants de moins de 25 ans lorsque :

• Ils poursuivent des études supérieures,

• Ils sont inscrits dans une formation en alternance dont larémunération est inférieure à 55% du SMIC (contrat d’ap-prentissage, de qualification, …),

• Ils sont à la recherche d’un premier emploi pendant une duréemaximum de 1 an et sont inscrits à ce titre à Pôle Emploi,

c - les enfants, quel que soit leur âge, qui présentent une inapti-tude au travail les mettant hors d’état de se procurer par uneactivité quelconque une rémunération supérieure au minimum depension de vieillesse prévu à l'article L.351.10 du Code de laSécurité Sociale, augmenté du montant de l’allocation supplé-mentaire du Fonds de Solidarité Vieillesse et une incapacitépermanente de 80 % au moins.

ARTICLE 5 - Les garanties souscrites doivent être identiques pourtous les bénéficiaires membres de la famille dépendant de la mêmecarte de sécurité sociale. Les enfants bénéficient tous d’une garan-tie identique qui doit obligatoirement être celle de l’un des deuxparents.

ARTICLE 6 - Les membres participants paient un droit d’admis-sion fixé à 4 euros qui est affecté au fonds d’établissement.

Titre 2 : COTISATIONS

ARTICLE 7 - Les contrats sont annuels, renouvelables par tacitereconduction par année civile. Les membres participants s’enga-gent au paiement d’une cotisation annuelle.

Des facilités de paiement sont accordées et l’adhérent a la possibi-lité d’échelonner sa cotisation annuelle suivant les périodicitéssuivantes :

- mensuelle - trimestrielle - semestrielle.

Toutefois, si l’adhérent utilise cette possibilité, des frais d’encaisse-ment seront prélevés sur son compte lors de chaque appel decotisations.

ARTICLE 8 - La cotisation au titre d’un contrat “ComplémentaireSanté” est déterminée en fonction :

• du régime dont dépend le bénéficiaire pour la part obligatoire(C.P.A.M., M.S.A, Caisse de TNS... ),

• de la garantie choisie,

• de la zone géographique où se situe le domicile principal del’adhérent (mentionné sur sa carte de régime obligatoire),

• soit de l’âge à la souscription du contrat,

soit de l’âge réel du bénéficiaire.

- La catégorie tarifaire des contrats “Âge à la souscription”, estfonction de l’âge à l'adhésion, calculé par différence de millési-me. Elle est valable pour toute la durée du contrat sauf change-ment de garantie ou de mode de tarification à l’initiative del’adhérent.

- La modification tarifaire du fait de l’âge du bénéficiaire, pour lescontrats “Âge réel” intervient le premier jour de chaque annéecivile, l’âge étant calculé par différence de millésime.

ARTICLE 9 - Chaque bénéficiaire paie une cotisation déterminéeindividuellement selon les critères définis dans l’article 8 duprésent Règlement. Les enfants à charge bénéficient d’un tarifspécifique.

Les cotisations sont offertes pour le troisième enfant et lessuivants.

ARTICLE 10 - La cotisation fait l’objet d’un prélèvement automa-tique sur compte bancaire, postal ou Caisse d’Épargne.

ARTICLE 11 - En cas de retard dans le paiement de cotisations,une pénalité de 1 % par mois sera appliquée. De plus, les frais derejet et de recouvrement éventuels seront refacturés à l’adhérent.

BRANCHE 1 ACCIDENTS - BRANCHE 2 MALADIE

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Le Règlement Mutualiste

ARTICLE 12 - Pour ce qui concerne les adhésions collectives, lesmodalités d’application et de répartition des cotisations peuventfaire l’objet de dispositions particulières déterminées par laConvention d’Adhésion Collective.

Titre 3 : VERSEMENT DES PRESTATIONS

ARTICLE 13 - Les prestations prévues au titre des contrats com-plémentaire santé ont pour objet de compléter les prestations ennature (frais médicaux et chirurgicaux) versées par les caisses deRégime Obligatoire d’Assurance Maladie au titre des dépensesrelevant de la branche Assurance Maladie Maternité.

Ainsi, sauf disposition contraire expressément prévue au titre de lagarantie souscrite, seules peuvent faire l’objet d’un remboursementau titre d’un contrat Complémentaire Santé, les dépenses faisantl’objet d’une prise en charge par un Régime Obligatoire d’AssuranceMaladie.

ARTICLE 14 - Les prestations sont servies conformément auniveau de garantie souscrit à l’adhésion.

Toutefois, en référence aux articles 56 et 57 de la loi n° 2004-810 du13 août 2004 relative à l’assurance maladie, ne pourront donner lieuà remboursement notamment la participation forfaitaire par actemédical mentionnée dans l’article L322-2 du Code de la SécuritéSociale et la participation ou la majoration prévue pour le nonrespect du protocole de soins mentionnés aux articles L162-5-3 etL161-36-2 du Code de la Sécurité Sociale (choix d’un médecintraitant, accès au dossier médical). En respect du parcours desoins, la mutuelle ne prend en charge aucun dépassement d’hono-raires des médecins dès que les patients les consultent sansprescription préalable de leur médecin traitant et ne relèvent pasd’un protocole de soins ou d’une situation exceptionnelle tellequ’autorisée par le législateur et la convention médicale.

ARTICLE 15 - Conformément à l’Article 9 de la Loi 89-1009 du31/12/1989, en aucun cas, les prestations servies en application dela garantie souscrite, ne pourront, en s’ajoutant à celles de mêmenature qui seraient servies par une caisse d’Assurance Maladieou tout autre organisme, permettre à l’intéressé de recevoir dessommes supérieures à la dépense réellement engagée et dûmentjustifiée.

Ainsi, il est précisé que les prestations servies au titre des contratsComplémentaire Santé, même lorsqu’elles sont exprimées sousforme d’un forfait ou d’une prime, n’ont pas un caractère d’indem-nité et leur versement est limité au montant de la dépense restantà la charge de l’assuré.

ARTICLE 16 - Seuls peuvent donner lieu à prise en charge au titrede la garantie souscrite les soins pour lesquels la date retenue pourl’examen du droit aux prestations est postérieure à la date de prised’effet de l’adhésion, après que les délais de stage définis à l’adhé-sion aient pris fin, et antérieure à la date de radiation.

En tant qu’organisme complémentaire aux Régimes Obligatoiresd’Assurance Maladie, la date retenue pour l’examen du droit àprestations correspond à la date de l’acte médical portée sur ledécompte du Régime Obligatoire d’Assurance Maladie. Dans le casoù sur ce dernier serait reportée une période, seuls seront pris enconsidération les soins dont les dates d’exécution respectent le 1erparagraphe. Si les dates ne peuvent être précisées, il sera appliquésur les montants à rembourser un prorata temporis.

Cependant, lorsque la date d’exécution de la prescription est diffé-rente de la date des soins définie ci avant, c’est la date d’achat oud’exécution qui est prise en compte.

En cas de radiation exceptionnelle en cours d’année civile, le rem-boursement des prestations fixé par forfait annuel sera recalculé auprorata de la durée d’adhésion par rapport à l’année civile.

ARTICLE 17 - Si des prestations étaient indûment versées pour lecompte d’un adhérent ou d’un de ses bénéficiaires, l’adhérent s’en-gage à procéder à leur remboursement. A défaut, La Mutuelle Verte

pourra en poursuivre le recouvrement par toutes voies de droit, lesfrais de ce type de procédure étant à la charge de l’adhérent.

ARTICLE 18 - SOINS À L’ÉTRANGERSi la caisse versant la part obligatoire est celle du pays d’origine, lagarantie souscrite s’applique de plein droit.

Si la caisse de Sécurité Sociale versant la part obligatoire est unecaisse du pays d’accueil, notre participation sera versée dans leslimites des taux complémentaires fixés par la garantie souscrite. Enoutre, notre remboursement ne pourra excéder le complément quiincomberait à La Mutuelle Verte au titre de mêmes soins quiferaient l’objet d’un remboursement par le Régime Obligatoired’Assurance Maladie du pays d’origine.

Par ailleurs, aucun remboursement n’est prévu pour une hospitali-sation ou des soins dispensés à l’étranger du propre choix d’unbénéficiaire si ces soins ne font pas l’objet d’une prise en charge parune caisse de Sécurité Sociale.

ARTICLE 19 - FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (FJH) ET PRISE EN

CHARGE DE LA CHAMBRE PARTICULIÈRELe versement du Forfait Journalier Hospitalier (FJH) et la prise encharge de la chambre particulière s’entendent dans le cadre d’unehospitalisation, au sein d’un établissement de santé défini par leCode de la santé publique (Art. L6111-1 et Art. L6111-1°) dispen-sant des activités de Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie,Psychiatrie et Soins de Suite ou de Réadaptation. Ces prestations nepeuvent être remboursées au titre de l’hébergement dans une unitéou un centre de long séjour, ou encore dans un établissement socialou médico-social.

Lorsque l’établissement de santé propose différents niveaux deconfort pour la chambre particulière, quel que soit le montant duremboursement prévu par la garantie souscrite, le remboursementde La Mutuelle Verte sera limité au tarif de la chambre particulièrede base.

ARTICLE 20 - Pour recevoir leurs prestations, les adhérents doi-vent être à jour de leurs cotisations.

ARTICLE 21- Un délai de stage variable de 3 à 10 mois selon lesactes est demandé à tout nouveau bénéficiaire.

• Honoraires médicaux, pharmacie, consultation

optique, soins dentaires (autres que prothèses) : 3 mois

• Hospitalisation : 3 mois

• Verres, montures, lentilles, prime optique,

prothèses, orthodontie, cure thermale,

indemnités et primes : 6 mois

• Maternité : 10 mois

Toutefois, ce délai ne s’applique pas :

• lorsque l’adhésion résulte de la signature d’une conventiond’adhésion collective, pour toute personne constituant legroupe ou le rejoignant dans un délai de 3 mois,

• pour tout nouveau salarié entrant dans une collectivité déjàadhérente, s’il adhère à LA MUTUELLE VERTE dans les 3premiers mois de son activité,

• pour le conjoint sur présentation d’un certificat de mariage sile mariage remonte à moins de 3 mois,

• pour les enfants si leur inscription intervient dans les 3premiers mois suivant leur naissance ou leur adoption,

• pour toute personne produisant un certificat de radiation deson ancienne mutuelle et qu’il n’y a pas d’interruption degarantie.

ARTICLE 22 - REMBOURSEMENT DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRESSelon la garantie choisie et si celle-ci prévoit pour une prestationdéterminée, de ne rembourser que tout ou partie du ticket modéra-teur, il ne sera pas fait de remboursement lorsque le bénéficiairedu soin en est exonéré. Ainsi, les dépassements d’honoraires ou

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suppléments de frais ne seront remboursés que s’ils sont prévus autitre du contrat, pour la prestation concernée.

ARTICLE 23 - Les demandes de paiement de prestations accom-pagnées des justificatifs nécessaires devront, sous peine de forclu-sion, être produites dans un délai maximum de 2 ans à compter del’événement qui y donne naissance. Le même délai de forclusionsera appliqué aux primes et indemnités à compter de l’événement.

ARTICLE 24 - Pour être recevable, toute réclamation portant surles prestations accordées ou refusées devra nous parvenir dans undélai de 2 ans à compter du paiement ou de la décision de refus depaiement desdites prestations.

ARTICLE 25 - Il est précisé qu’une annexe technique remise auxadhérents à la souscription (également à leur disposition sursimple demande auprès de nos services) développe, en fonction dutype de prestations, les conditions et modalités de remboursement.

Titre 4 : MODIFICATION DES GARANTIES

ARTICLE 26 - Les contrats étant annuels, les changements degaranties ne prennent effet qu’au premier janvier de l’année qui suitcelle de la demande de modification.

ARTICLE 27 - En cas de changement de garantie ou de mode decalcul des cotisations, c’est l’âge du bénéficiaire à la date de sademande qui détermine le montant de la cotisation, sauf bienentendu pour une diminution des garanties sans modification dumode de calcul des cotisations.

ARTICLE 28 - Dans le cas d’une augmentation de garantie un délaide stage tel que défini à l’article 21 est appliqué sur les garantiessupplémentaires.

Titre 5 : RÉSILIATION

ARTICLE 29 - La démission à l’initiative de l’adhérent est donnéepar lettre recommandée avec accusé de réception avec un préavisobligatoire de 2 mois avant la fin de l’année civile.

ARTICLE 30 - La radiation à l’initiative de la mutuelle pour nonpaiement des cotisations peut intervenir dans les conditions sui-vantes :

A défaut de paiement d’une cotisation ou d’une fraction de cotisa-tion dans les dix jours de son échéance, la garantie peut êtresuspendue 30 jours après une 1ère mise en demeure à l’initiative dela mutuelle. Lors de la mise en demeure, l’adhérent est informéqu’à l’expiration d’un délai de 15 jours supplémentaires, le défautde paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résilia-tion définitive des garanties. La radiation doit être notifiée parlettre recommandée à l’initiative de la mutuelle.

Dans cette hypothèse, l’adhésion étant annuelle, la radiation estprononcée en date d’effet du 31 décembre de l’année civile en courset les échéances à courir jusqu’à cette date deviennent alors immé-diatement exigibles.

ARTICLE 31 - A l’initiative de la mutuelle, peuvent être exclus :

• Les membres qui auront de mauvaise foi fait des déclarationsinexactes ou auront omis de communiquer des informationsentraînant la nullité des garanties d’assurance accordées,conformément aux prévisions de l’article L.221-15 du Code dela Mutualité.

• Les membres qui auraient causé aux intérêts de La MutuelleVerte un préjudice volontaire et dûment constaté.

ARTICLE 32 - CONSÉQUENCES DE LA RÉSILIATION DU CONTRAT32-1 : Quelle que soit la cause de résiliation du contrat, les cotisa-

tions restent dues pour l’année civile entière.

32-2 : De ce fait, la démission, la radiation et l'exclusion ne peuventdonner droit au remboursement des cotisations versées autitre de l’année en cours.

32-3 : Toutefois, en cas de décès, les cotisations ne seront pas exi-gibles au-delà du trimestre au cours duquel le décès del’adhérent est intervenu.

Dans l’hypothèse d’un paiement par avance, les héritierspourront demander le remboursement d’une partie descotisations, sur présentation d’une attestation “porte-fort”,mais le trimestre au cours duquel le décès de l’adhérent estintervenu reste acquis à La Mutuelle Verte.

32-4 : Pour les opérations individuelles, lorsque ne sont plus rem-plies les conditions d’adhésion et lorsque la situation nou-velle ne permet plus le versement de prestations au titredes garanties souscrites, il pourra être mis fin à l’adhésionpar chacune des parties dans les trois mois suivant la datede l’événement ou la date de sa révélation.

Dans cette hypothèse, la résiliation prend effet au dernierjour du mois de la date de sa notification par lettre recom-mandée avec accusé de réception accompagnée des docu-ments justifiant du changement de situation. Le caséchéant, la mutuelle remboursera l’adhérent pour la partiede la cotisation correspondant à la période pendant laquel-le le risque n’a pas couru, période calculée à compter de ladate d’effet de la résiliation.

Titre 6 : DISPOSITIONS DIVERSES

ARTICLE 33 - La Mutuelle Verte est subrogée de plein droit àl’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiersresponsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée.Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses queLa Mutuelle Verte a exposées, à concurrence de la part d’indemni-té mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité dela victime.

En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, cor-respondant aux souffrances physiques ou morales endurées par lavictime et au préjudice physique esthétique ou d’agrément, à moinsque la prestation versée par La Mutuelle Verte n’indemnise ceséléments de préjudice.

De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnitécorrespondant au préjudice moral des ayants droit leur demeureacquise sous la même réserve. Elle est également subrogée deplein droit au membre participant pour la récupération des avancesconsenties pour les Régimes Obligatoires d’Assurance Maladie.

ARTICLE 34 - Chaque adhérent recevra avec son bulletin d’adhé-sion le présent règlement auquel il sera tenu de se conformer aumême titre qu’aux statuts.

ARTICLE 35 - L’adhérent peut renoncer à son adhésion, si dans les8 jours qui suivent la signature du bulletin d’adhésion il adresse ausiège de la mutuelle une lettre recommandée avec accusé deréception demandant à bénéficier de la faculté de renonciation.

ARTICLE 36 - Dans le cadre de la délégation prévue parl’Assemblée Générale (Article 31 des statuts) le Conseild’Administration peut apporter au Règlement Mutualiste des modi-fications qui s’appliqueront immédiatement.

II – GARANTIES *

III – TARIFS *

* Communiqués avec le certificat d’adhésion

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I – DISPOSITIONS GÉNÉRALES

Titre 1er : ADHÉSION

ARTICLE D1 - Adhèrent à la garantie “Indemnités Obsèques”tous les adhérents ayant souscrit aux garanties proposées parLa Mutuelle Verte en branche 1 et 2 (Accidents Maladie) pour lesmontants mentionnés au Chapitre II.

ARTICLE D2 - La garantie Obsèques est indissociable des garan-ties proposées en Branche 1 et 2 (Accidents - Maladie) pour lesmontants mentionnés au Chapitre II.

Titre 2 : COTISATIONS

ARTICLE D3 - Les cotisations afférentes aux indemnitésobsèques suivent les règles appliquées aux branches Accidents -Maladie telles que définies aux articles 7 à 12 du règlement mutua-liste “Branche 1 et 2”.

Titre 3 : VERSEMENT DES PRESTATIONS

ARTICLE D4 - A la qualité d’Assuré, toute personne ayant laqualité de bénéficiaire au titre du contrat “Accidents - Maladie”(article 4 du règlement mutualiste) et dont la garantie prévoit uneindemnité Obsèques.

ARTICLE D5 - Un délai de stage de 6 mois est demandé à toutnouvel assuré.

Toutefois, ce délai ne s'applique pas :

• lorsque l'adhésion résulte de la signature d’une conventiond’adhésion collective, pour toute personne constituant legroupe ou le rejoignant dans un délai de 3 mois,

• pour tout nouveau salarié entrant dans une collectivité déjàadhérente, s’il adhère à La Mutuelle Verte dans les 3 premiersmois de son activité,

• pour le conjoint sur présentation d'un certificat de mariage sile mariage remonte à moins de 3 mois,

• pour les enfants si leur inscription intervient dans les 3 pre-miers mois suivant leur naissance ou leur adoption,

• pour toute personne produisant un certificat de radiation deson ancienne mutuelle et qu’il n’y a pas d’interruption degarantie.

ARTICLE D6 - Les demandes de paiement de prestations accom-pagnées des justificatifs nécessaires devront, sous peine de forclu-sion, être produites dans un délai maximum de 2 ans à compter del’événement.

ARTICLE D7 - Les pièces à fournir sont les suivantes : 1 - Versement de l’indemnité Obsèques à un bénéficiaire :

• l’acte de décès • un certificat d’hérédité avec “porte-fort” • le RIB du bénéficiaire.

2 - Versement de l’indemnité Obsèques à un organisme dePompes Funèbres :

• l’acte de décès • la facture des frais d’obsèques.

3 - Versement de l’indemnité Obsèques au notaire chargé de lasuccession :

• l’acte de décès • les coordonnées du notaire.

ARTICLE D8 - Les indemnités Obsèques ne pourront être verséesque si le compte de l’adhérent est à jour.

ARTICLE D9 - Pour être recevable, toute réclamation portant surles prestations accordées ou refusées devra nous parvenir dans undélai de 2 ans à compter du paiement ou de la décision de refus depaiement desdites prestations.

ARTICLE D10 - Les indemnités Obsèques ne sont plus verséeslorsque le décès de l’assuré a lieu au-delà du dernier jour del’année civile de son 65ème anniversaire.

Titre 4 : MODIFICATION DES GARANTIES

ARTICLE D11 - Les indemnités Obsèques étant indissociables desgaranties Accidents - Maladie, tout changement de garantieAccidents - Maladie entraîne ipso facto le changement des indem-nités Obsèques correspondant à la nouvelle garantie Accidents -Maladie choisie.

Titre 5 : RÉSILIATION

ARTICLE D12 - Les indemnités Obsèques étant indissociables desgaranties Accidents - Maladie, en conséquence, la démission ou laradiation à l’initiative de l’une ou l’autre des parties ne peut se faireque dans le cas de résiliation de la garantie “Accidents - Maladie” àlaquelle ces indemnités sont rattachées.

Titre 6 : DISPOSITIONS DIVERSES

ARTICLE D13 - Chaque adhérent recevra avec son bulletin d'ad-hésion le présent règlement auquel il sera tenu de se conformer aumême titre qu’aux statuts.

ARTICLE D14 - Dans le cadre de la délégation prévue parl’Assemblée Générale (Article 31 des statuts) le Conseild’Administration peut apporter au Règlement Mutualiste desmodifications qui s’appliqueront immédiatement.

II – GARANTIES *

III – TARIFS *

* Communiqués avec le certificat d’adhésion

BRANCHE 20 VIE - DÉCÈS

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Siège Social : 78 Cours Lafayette - B.P. 521 - 83041 TOULON Cedex 9 • Tél : 04 94 18 50 50 - Fax : 04 94 22 02 07Agence d’ARRAS : 20, Grand Place - 62000 ARRAS • Tél : 03 21 15 36 30 - Fax : 03 21 15 07 45www.mutuelleverte.com

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au Répertoire SIRENE sous le n° 309 104 099

EXCLUSIONSCIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLESNotre responsabilité ne peut être engagée en cas d’impossibilité matérielle de fournir les prestations d’assistance pour cause de force majeureou d’événements tels que guerre civile ou étrangère, émeute, instabilité politique notoire, acte de terrorisme, représailles, restriction à la librecirculation des personnes et des biens, grève, explosion, catastrophe naturelle, désintégration de noyau d’atome ; ni en raison des cas de retarddans l’exécution résultant des mêmes causes.

EXCLUSIONSSont exclus du champ d’application de la présente convention :• les dommages provoqués par la guerre étrangère ou civile, les émeutes et les mouvements populaires, un acte de terrorisme ou de sabotage.

Il nous appartient de prouver que le sinistre résulte de l’un de ces faits ;• les dommages provoqués intentionnellement par le bénéficiaire, ceux résultant de sa participation à un crime ou à un délit intentionnel ou

conséquence de sa participation volontaire à une rixe, à un pari ou à un défi ;• la conséquence de maladies ou accidents causés intentionnellement ou qui résultent d’un suicide, d’une tentative de suicide,

ou d’une mutilation volontaire ;• les conséquences de l’usage de drogues, stupéfiants ou produits médicamenteux non prescrits par un médecin ;• les bilans de santé, examens médicaux faisant partie d’un dépistage à titre préventif, traitements ou analyses réguliers et, d’une manière

générale, toute intervention ou prise en charge ayant un caractère répétitif ou régulier ;• les interventions chirurgicales de pure convenance ;• les conséquences d’un état de grossesse, sauf complication nette et imprévisible, et dans tous les cas au-delà du 6e mois ;• les conséquences d’une interruption volontaire de grossesse ;• les cures de rajeunissement, d’amaigrissement, les traitements à but esthétique ;• les séjours en maison de repos, de convalescence, maison d’enfants, centre de gériatrie, hospice, centre de cures médicales, dont le but n’est

pas le traitement actif ou curatif d’une affection pathologique médicale et chirurgicale ;• les séjours en maison de rééducation, sauf en cas de rééducation fonctionnelle et motrice à la suite d’un accident ou d’une intervention chirurgicale ;• les hospitalisations à domicile, celles-ci n’étant pas assimilées à des hospitalisations pour l’application des garanties, sauf stipulation

contractuelle inverse ;• les maladies chroniques ayant nécessité, dans les trois mois précédant le fait générateur de la mise en jeu des garanties, une hospitalisation en

milieu spécialisé ;• les sinistres résultant de tremblements de terre, cataclysmes ou catastrophes naturelles ;• les sinistres résultant de l’explosion d’un engin ou partie d’engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau de l’atome ;• les sinistres dus à des radiations ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets

radioactifs provenant de réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d’émission (que celle-ci soit fixe ou en déplacement) à telpoint que dans un rayon de plus d’un kilomètre, l’intensité de rayonnement mesurée au sol vingt-quatre heures après l’émission, dépasse un roentgen par heure ;

• tous autres sinistres dus à des radiations nucléaires ionisantes auxquelles les victimes seraient exposées, fût-ce par intermittence, en raison et au cours de leur activité professionnelle habituelle.

Sont exclues du champ d’application des garanties d’assistance prévues à la présente convention :• les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place et/ou qui n’empêchent pas la poursuite du déplacement du bénéficiaire ;• les convalescences et les affections en cours de traitement non encore consolidées, ainsi que les rechutes.Ne donnent pas lieu à remboursement au titre de la présente convention :• les droits de douane ;• les frais de taxi sans notre accord préalable ;• les frais de restaurant et d’hôtel, sauf stipulation contractuelle contraire.Sont exclus les chiens dressés à l’attaque.

N.B. : la prestation “acheminement d’un proche au domicile du bénéficiaire hospitalisé pourassurer la garde des enfants” est acquise au proche résidant en France métropolitaine uniquement.

INTER PARTNER Assistance Succursale pour la France : 6, rue André GIDE 92320 Châtillon - Tél : 01 55 92 12 12 - Fax : 01 55 92 40 50316 139 500 RCS NanterreSiège social : Avenue Louise 166 - 1050 Bruxelles

S.A. de droit belge au capital de 8 396 373 euros RPM Bruxelles - BCE : 0415 591 055Entreprise d’Assurance agréée sous le n°de code 0487INTER PARTNER Assistance est contrôlée parla commission Bancaire, Financière et des Assurancessituée 10-14 rue du Congrès - 1000 Bruxelles (Belgique)www.mutuelleverte.com

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Pour accéder à Mutuelle Verte Assistance : rien de plus simple !

Depuis la France : 01 55 92 23 88Depuis l’étranger : 33 1 55 92 23 88

Siège Social :

78, Cours Lafayette - B.P. 52183041 TOULON Cedex 9

Tél : 04 94 18 50 50Fax : 04 94 22 02 07

Agence d’Arras :

20, Grand Place62000 ARRASTél : 03 21 15 36 30Fax : 03 21 15 07 45

Bénéficiaires : Tout adhérent à La Mutuelle Verte et ses ayants droit ins-crits au contrat (vivant avec l’adhérent chef de famille à son domicile enFrance Métropolitaine, Luxembourg, Monaco, Andorre, Dom-Tom).

Champs d’Intervention : Atteinte corporelle grave; hospitalisation> 48 h; décès; deuil familial; problème d’ordre juridique; sinistre matérielsurvenant au domicile de l’adhérent chef de famille en son absence.

Définitions :

• Atteinte corporelle grave : Blessure ou maladie dont la nature risque deporter atteinte à la vie même du patient ou d’engendrer à brève échéanceune aggravation importante de son état si des soins adéquats ne lui sont pasprodigués rapidement.

• Hospitalisation : Séjour, d’une durée supérieure à 24 heures, dans unétablissement de soins public ou privé, prescrit médicalement, pour un trai-tement médical ou chirurgical suite à une atteinte corporelle grave.

• Hospitalisation imprévue : Séjour imprévu, d’une durée supérieure à 24heures, dans un établissement de soins public ou privé, prescrit médicale-ment, pour un traitement médical ou chirurgical suite à une atteinte corpo-relle grave et dont la survenance n’était pas connue du bénéficiaire dans les5 jours avant son déclenchement.

1) ASSISTANCE A DOMICILE

CES PRESTATIONS S’EXERCENT POUR LES ADHÉRENTS

DOMICILIÉS EN FRANCE MÉTROPOLITAINE UNIQUEMENT

1 - 1) ASSISTANCE EN CAS D’HOSPITALISATION DE

L’ADHÉRENT OU DE SON CONJOINT DE PLUS DE 48 HEURES, OU D’IMMOBILISATION A DOMICILE SUPÉRIEURE À 5 JOURS

CONSÉCUTIVE À UNE ATTEINTE CORPORELLE GRAVE

✔ AIDE MÉNAGÈRE (*)

A la demande du bénéficiaire, nous recherchons et en fonction de l’état desanté du bénéficiaire et de son environnement familial nous prenons éven-tuellement en charge, une aide ménagère à domicile. Elle aura en chargel’accomplissement des tâches quotidiennes indispensables au maintien audomicile. Nous pouvons prendre en charge 30 heures maximum dans les 30jours suivant la date de l’événement.

Cette prestation est limitée à une intervention par an.

1 - 2) ASSISTANCE EN CAS D’HOSPITALISATION IMPRÉVUE

DE PLUS DE 48 HEURES D’UN BÉNÉFICIAIRE OU DE SÉJOUR

DE PLUS DE 8 JOURS CALENDAIRES EN MATERNITÉ


A la demande du bénéficiaire, nous recherchons et en fonction de l’étatde santé du bénéficiaire et de son environnement familial, nous prenonséventuellement en charge, une aide ménagère à domicile, lors du retour àdomicile. Elle aura en charge l’accomplissement des tâches quotidiennesindispensables au maintien au domicile.

Nous pouvons prendre en charge 30 heures maximum dans les 30 jourssuivant la date de l’événement.

✔ GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS

Si personne ne peut assurer la garde des enfants bénéficiaires de moins de16 ans, dès le premier jour de l’incident, nous organisons et prenons encharge :

• soit l’acheminement d’un proche résidant en France Métropolitaine oudans un pays frontalier, au domicile du bénéficiaire,

• soit l’acheminement des enfants au domicile d’un proche résidant enFrance Métropolitaine ou dans un pays frontalier,

• soit la garde des enfants par du personnel qualifié au domicile du bénéfi-ciaire, pendant 48 heures maximum dans les 10 jours suivant la date del’événement avec un minimum de 2 heures consécutives.

Cette personne, en fonction de l’âge des enfants, assurera également leuraccompagnement à l’école. En aucun cas, cette prise en charge ne peutexcéder la durée de l’hospitalisation.

Prise en charge du ou des titres de transport aller-retour en avion de ligneclasse économique, ou en train 1ère classe, et selon le cas, les frais d’ac-compagnement des enfants chez un proche parent résidant en FranceMétropolitaine ou dans un pays frontalier, par du personnel qualifié.

INTER PARTNER Assistance intervient à la demande des parents et ne peutêtre tenue pour responsable des événements pouvant survenir pendant lestrajets ou pendant la garde des enfants confiés.

✔ SOUTIEN PÉDAGOGIQUE

Lorsque le médecin traitant estime que l’état de santé de l’enfant bénéfi-ciaire nécessite une immobilisation au domicile et que cette obligationentraîne une absence scolaire supérieure à 15 jours consécutifs, nousrecherchons et prenons en charge un ou plusieurs répétiteurs.

Ce soutien s’adresse aux enfants scolarisés en France dans un établissementscolaire français pour y suivre des cours d’une classe allant du cours prépa-ratoire à la terminale. Le ou les répétiteurs dispensent à l’enfant des coursdans les matières principales : Français, Mathématiques, Histoire,Géographie, Physique, Biologie, langues vivantes.

Seuls les honoraires du ou des répétiteurs sont pris en charge pour l’en-semble des matières dans la limite de 10 heures maximum par semainepour l’enseignement primaire et de 15 heures maximum par semaine pourl’enseignement secondaire. Ces cours sont dispensés au 16e jour de l’im-mobilisation au domicile de l’enfant durant l’année scolaire en cours, horsjours fériés et vacances scolaires.

Cette prestation est prise en charge dans la limite de 60 heures au maxi-mum par bénéficiaire et par événement.

Au-delà d’une intervention par an INTER PARTNER Assistance peut commu-niquer au bénéficiaire les coordonnées de personnel qualifié.

Le coût du personnel qualifié reste à la charge du bénéficiaire.

✔ GARDE DES ANIMAUX DOMESTIQUES

A la demande du bénéficiaire, nous organisons et prenons en charge lagarde des animaux domestiques du bénéficiaire dans les conditions sui-vantes :

• La garde est organisée pendant la durée de l’hospitalisation, soit au domi-cile du bénéficiaire, soit en établissement spécialisé, le plus proche du domi-cile selon les disponibilités de place.

• La prise en charge des frais de garde, quel que soit le nombre des ani-maux, est limitée à 250 € par événement.

Ce montant inclut, le cas échéant, les frais de retour de l’animal domestiquequi accompagnait le bénéficiaire en cas de rapatriement sanitaire ou decorps de ce dernier, effectué au titre de la présente convention.

✔ PRÉSENCE D’UN PROCHE

INTER PARTNER Assistance organise et prend en charge un titre de transportaller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe pour unmembre de la famille ou un proche résidant en France Métropolitaine oudans un pays frontalier, afin de se rendre au chevet du bénéficiaire hospita-lisé.

Cette garantie est accordée si aucun membre de la famille du bénéficiairene se trouve dans un rayon de 50 km de son lieu de domicile. Le serviceassistance organise son hébergement sur place et prend en charge ses fraisd’hôtel pendant 2 nuits maximum à concurrence de 46 € par nuit(chambre et petit déjeuner uniquement). Toute autre solution de logementprovisoire ne peut donner lieu à un quelconque dédommagement.

1 - 3) ASSISTANCE EN CAS DE NAISSANCE MULTIPLE

✔ ENVOI D’UNE AUXILIAIRE DE PUÉRICULTURE

En cas de naissance multiple, nous prenons en charge la visite d’une auxi-liaire de puériculture au domicile de la bénéficiaire à raison de 4 heuresmaximum par jour réparties sur 2 jours ouvrés durant la semaine qui suit lasortie de la maternité pour l’aider à s’organiser et lui rappeler les principesessentiels relatifs aux soins et à la santé des bébés.


A la demande du bénéficiaire, nous recherchons et prenons éventuellementen charge une aide ménagère à domicile, soit pendant le séjour en mater-nité, soit lors du retour à domicile. Elle aura notamment en charge l’ac-complissement des tâches quotidiennes. Nous pouvons prendre en charge30 heures maximum dans les 15 jours suivant la date de l’événement.

1 - 4) ASSISTANCE EN CAS DE DÉCÈS DE L’ADHÉRENT

OU DE SON CONJOINT

✔ GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS

Si personne ne peut assurer la garde des enfants bénéficiaires de moins de16 ans, nous organisons et prenons en charge :

• soit l’acheminement d’un proche résidant en France Métropolitaine oudans un pays frontalier, au domicile du bénéficiaire,

• soit l’acheminement des enfants au domicile d’un proche résidant enFrance Métropolitaine ou dans un pays frontalier,

• soit la garde des enfants par du personnel qualifié au domicile du bénéfi-ciaire, pendant 48 heures maximum dans les 10 jours suivant la date del’événement avec un minimum de 2 heures consécutives.

Cette personne, en fonction de l’âge des enfants, assurera également leuraccompagnement à l’école.

Prise en charge du ou des titres de transport aller-retour en avion de ligneclasse économique, ou en train 1ère classe, et selon le cas, les fraisd’accompagnement des enfants chez un proche parent par du personnelqualifié.

INTER PARTNER Assistance intervient à la demande du père ou de la mèreet ne peut être tenue pour responsable des événements pouvant survenirpendant les trajets ou pendant la garde des enfants confiés.

(*) NOTA : L’allocation des heures d’aide ménagère reste toujours àl’appréciation du médecin régulateur d’INTER PARTNER Assistance.Cette appréciation tient compte de deux facteurs : l’état de santé etl’environnement social.

2) SERVICE INFORMATIONS TÉLÉPHONIQUES, VIE QUOTIDIENNE

• Une équipe médicale est à votre écoute 24 heures sur 24 et 7 jourssur 7 pour répondre à vos questions.

• Un service d’informations téléphoniques vie quotidienne et juridiqueest à votre écoute.

• Vous disposez aussi de l’accès à un réseau de prestataires qualifiés etsélectionnés ; nous vous communiquons leurs coordonnées (électriciens,plombiers, aides ménagères, garde d’enfants et dépendants ...).

IMPORTANT : surtout, n’organisez aucune démarcheet n’engagez aucun frais sans avoir préalablementcontacté Mutuelle Verte Assistance et obtenu unaccord de prise en charge ainsi qu’un numéro dedossier.

LES GARANTIES D’ASSISTANCE DE LA MUTUELLE VERTE - NOTICE D’INFORMATION

presentation garanties et tarifs 2012public.santeo.net/files/mutuelle-verte/conditions.eco.pdf ·...

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