PRETES 1 SYAH RINI ISDAYANTI DR, SP.OG,M.KES

Definisi

• Persalinan Prematur (WHO) adalah Persalinan yang terjadi antara kehamilan 20 minggu sampai dengan Usia Kehamilan kurang dari 37 minggu, dihitung dari hari petama haid terakhir

• Bayi Prematur didefinisikan sebagai bayi dengan berat badan lahir < 2500 gram

• Kecil Masa Kehamilan (KMK) adalah Bayi yang kurang dari persentil ke-10 untuk usia kehamilan

• WHO (2013), prevalensi kelahiran prematur sekitar 7%-10% dari total kehamilan.

• >60% kelahiran prematur terjadi di Afrika dan Asia.

• Negara berkembang + 12% bayi lahir prematur, Negara maju + 9% dari total kehamilan

Proporsi kematian neonatal akibat prematuritas menurut WHO (2013) adalah 14% (thn 2000), meningkat menjadi 15% (2001-2005) dan 16% (2006-2008), dan terus meningkat menjadi 17% (2009-2011).1,2,3

• Indonesia termasuk 10 besar negara dengan tingkat kelahiran prematur yang tinggi di dunia, yaitu sebesar 675.700 pada tahun 2012.

• Indonesia memiliki angka kejadian prematur dengan kematian perinatal sekitar 19 %.

1. Kelahiran yang terindikasi atau iatrogenik

(±25%)

2. Spontan

(40-50%)

3. Preterm premature rupture of the membrane

(PPROM)

(30-40%)

Preeklamsia (40%), kelainan kongenital letal (25%), intrauterine growth

restriction (IUGR) (10%), solusio plasenta (7%), dan kematian janin (7%).

FAKTOR RESIKO • 50% terjadi pada persalinan preterm • Terjadi akibat persalinan kembar, polihidramnion, faktor psikososial dan

gaya hidup

Idiopatik/Spontan

• Kelanjutan kehamilan intrauterin dianggap membahayakan janin sehingga lingkungan luar dianggap lebih baik dari rahim ibunya

• 25% terjadi pada persalinan preterm • Faktor Ibu

• Preeklampsia berat dan eklampsia • Perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta • Korioamnionitis • Penyakit jantung yang berat atau penyakit paru/ginjal yang berat

• Faktor Janin • Gawat janin (Anemia, Hipoksia, asidosis atau gangguan jantung janin) • Infeksi Intrauterin • IUGR

Iatrogenik / elektif

FAKTOR RESIKO • Faktor Psikososial Cemas, Depresi, Pekerjaan, Perilaku, aktivitas seksual • Faktor Demografik Usia ibu, kondisi sosio-ekonomi, ras dan etnik

Sosio-Demografik

• Inkompetensia Serviks • Riwayat Reproduksi

• Pernah Persalinan Preterm • Pernah KPD • Pernah Abortus • Interval Kehamilan • Paritas

• Kehamilan Multiple • Program Bayi tabung • Kelainan uterus • Skoring resiko “Creasy” • Penyakit Medis sebelumnya

• HT Kronis dan hipetensi dalam kehamilan • SLE • Penyakit Paru, Jantung, Ginjal • Diabete Melitus

Faktor Maternal

• Infeksi Genital Bacterial Vaginosis, Chlamidia trachomatis

• Infeksi IntraUterin • Infeksi Ekstrauterin bakteriuria, pielonefritis,

malaria

Infeksi

• Respons Inflamasi • Uteoplasental • Keseimbangan hormonal • Faktor Fetus

Faktor Genetik

FAKTOR RESIKO

Secara umum, penyebab persalinan prematur dapat

dikelompokan menjadi 4 golongan yaitu : 10,11

1. Aktivasi prematur dari pencetus terjadinya persalinan

2. Inflamasi/infeksi

3. Perdarahan plasenta

4. Peregangan yang berlebihan pada uterus

Scoring Creasy

Skor

Karakteristik ibu

Riw Obstetri Kebiasaan Keadaan kehamilan sekarang

1 Dua anak Sosioekonomi rendah

Abortus < 1thn terakhir

Bekerja di luar rumah

Kelelahan fisik

2 Usia < 20 tahun 2x abortus Merokok > 10 batang per hari

Kenaikan BB < 13kg sampai 32 minggu

3 Sosioekonomi sangat rendah

3x abortus Bekerja berat Sungsang pada UK 32 minggu BB turun 2 kg Kepala sdh engaged Demam

4 Usia < 18 tahun Pernah pielo nefritis

Perdarahan sebelum 12 minggu Pendataran serviks Iritabilitas uterus Plasenta previa

5 Abortus trimester 2 Anomali uterus Hidramnion Terpapar DES

10 Abortus trimester 2 berulang Pernah persalinan preterm

Hamil kembar Operasi abdomen

Hasil Risiko

1-5 Ringan

6-9 Sedang

>10 Berat

FAKTOR RESIKO

1. Jarak Persalinan yang pendek (<18 bulan) dan panjang (>60 bulan)

2. Riw. Persalinan prematur sebelumnya 3. Ras/Etnis 4. Usia Ibu ekstrim ( <16 tahun atau >40tahun ) 5. Malnutrisi Ibu 6. Bacterial Vaginosis 7. Infeksi Saluran Kemih 8. Infeksi HIV 9. Stress Kronis 10. Sosioekonomi Rendah 11. Perokok 12. KDRT 13. Pemeriksaan Kehamilan yang tidak berkualitas 14. Faktor Plasental 15. Kehamilan Multiple

Klasifikasi menurut Usia Kehamilan

Preterm

• UK 32-36 Minggu

Very Preterm

• UK 28-32 Minggu

Extremely Preterm

• UK 20-27 Minggu

Klasifikasi menurut Berat Badan Lahir

BBLR

•1500-2500 gram

BBLSR

•1000-1500 gram

BBLER

•< 1000 gram

PENEGAKAN DIAGNOSIS •Apakah ada kenceng teratur? •Apakah rembes-rembes sudah dirasakan? •Apakah Lendir Darah (+)? •Apakah Gerakan Bayi masih dirasakan?

Anamnesis

•Bagaimana posisi leopold bayi? •Berapakah TFU pasien? •Adakah HIS, DJJ?

Abdomen

•Bagaimana Bishop Score Pada pasien ini? •Adakah Lendir darah dan discharge? Genital

Penegakan Diagnosis 1. Penentuan Usia Kehamilan

2. Tanda Klinis

• Meningkatnya frekuensi kontraksi uterus

• Terdapat perubahan serviks

• Adanya perdarahan

• Adanya faktor Infeksi

• Menurut Creasy dan Heron

• Diagnosis Persalinan prematur dapat ditegakkan apabila pada ibu hamil dengan usia kehailan 20-36 minggu terdapat kontraksi uterus 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam sejam disertai dengan salah satu keadaan dibawah ini

• Pecahnya kantung amnion

• Pembukaan serviks >2mm

• Pendataran > 50%

Pemeriksaan UltraSonoGrafi

• Pendataran, atau pemendekan, perubahan anatomi ostium uteri interna (funneling), dilatasi endoserviks ditandai oleh penonjolan (bulging) membran amnion dapat diidentifikasi dengan USG

• Funneling adalah dilatasi dari ostium servikalis, dapat disimpulkan proses pendataran dengan lebar funneling lebih besar atau sama dengan 5 milimeter

T - Shape Y - Shape

U - Shape V - Shape

Indeks Servikal

• Indeks Servikal adalah hasil panjang funnel (A) kemudian dibagi panjang endoservikal (A+B)

• Bila funneling mencapai 40-50% atau lebih dari panjang kanal endoserviks pada kehamilan kurang dari 30 minggu, persalinan prematur dapat mencapai 42%

• Normal Serviks :

• Nullipara : 24 Minggu : 40 + 8 mm

28 Minggu : 33 + 8 mm

• Multipara : 24 Minggu : 36 + 8 mm

28 Minggu : 35 + 9 mm

• Panjang serviks < 25 mm pada 16-24 minggu ~ resiko 6 kali kemungkinan persalinan prematur. Terjadi persalinan pada 60% kehamilan ganda

• Panjang Funnel > 50% mempunyai prognosis buruk, 79% terjadi persalinan

• Normal Funneling adalah gambaran T

• Panjang Serviks > 40 mm, resiko persalinan prematur 0,2%, bila panjang serviks < 5 mm persalinan prematur mencapai 78%

MANAJEMEN Pemberian Tokolitik

Pemberian Steroid

Pemberiaan Antibiotika

Perencanaan Persalinan

TOKOLITIK

COX-2- Inhibitors

Magnesium Sulfate

Beta2-sympathomimetics

Ritodrine

Terbutaline

Salbutamol Isosuprine

Fenoterol

Hexoprenaline

Indometacin Atosiban Nifedipine

Tokolitik Dosis Komplikasi/ Toksisitas

Magnesium Sulfat Dosis awal 4g IV kemudian 2-3g IV tiap jam

Depresi pernapasan, diplopia akibat kelemahan otot, paralisis otot, henti jantung

Ritodrine (agonis beta adrenergik) Awal 50-100ug/ menit, kemudian ditingkatkan 50ug tiap 10 menit sampai max 350ug/ menit

Edema paru, hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, aritmia, iskemia miokardium

Terbutaline (agonis beta adrenergik)

250ug secara subkutan setiap 3-4 jam

Edema paru, hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, aritmia, iskemia miokardium

Indomethacin (penghambat prostaglandin)

50-100mg per oral atau rektal diikuti dosis total yang tidak lebih dari 200mg dalam 24 jam

Hepatitis, gagal ginjal

Nifedipin (CCB) 10-20mg per oral setiap 4-6 jam Hipotensi sementara

Atosiban (oksitosin antagonis) Dosis awal 6.75mg IV dilanjutkan 18mg/ jam untuk 3 jam per infus, selanjutnya 6mg/ jam sampai 45 jam

Mual, reaksi alergi, sakit kepala

Pemberian Steroid

• Menurut RCOG : Pemberiaan Steroid dianjurkan pada kehamilan 24-34 minggu dan dapat dipertimbangkan untuk diberikan sampai dengan kehamilan 36 minggu *

• Tujuan : Pematangan paru-paru janin untuk memperkecil kemungkinan Sindrom Gawat Napas akibat prematuritas

• Kontraindikasi pemberiaan steroid adalah pada infeksi sistemik yang berat, termasuk Tuberkulosis

• Terjadi penurunan resiko kejadian cystic paraventrikular leucomalacia pada bayi prematur yang berusia 24-31 minggu

* : Roberts D, 2006

Kortikosteroid Dosis

Betametason 12 mg IM sebanyak 2 dosis

Dexamethason 6 mg IM sebanyak 4 dosis

Pemberian Antibiotika

• Pada ibu yang dengan ancaman persalinan prematur dan terdeteksi adanya Bacterial Vaginosis dapat diberikan Klindamisin ( 2 x 300mg selama 7 hari ) atau metronidazol ( 2x500mg selama 7 hari ) akan bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan < 32 minggu

• Menurut metaanalisis Cochrane :

• Pada persalinan prematur yang disertai dengan pecahnya ketuban, pemberiaan antibiotika terbukti menurunkan kejadian chorioamnionitis (RR 0,57) dan memperpanjang usia kehamilan

• Dapat juga menurunkan kejadian infeksi, pemakaian surfaktan, terapi oksigen

• Pemberian co-amoxiclav enterokolitis nekrotikans

Antibiotik Dosis

Penisilin G 5 juta unit IV, kemudian 2,5-3,0 juta unit IV setiap 4 jam sampai kelahiran

Ampicilin Dosis awal 2g IV kemudian 1g setiap 4 jam sampai kelahiran

Cefazolin 2g IV kemudian 1g IV tiap 8 jam sampai kelahiran

Klindamisin 900mg IV tiap 8 jam sampai kelahiran

Vancomycin 1g IV tiap 12 jam sampaikelahiran

Manajemen Persalinan Prematur dengan PPROM

SERVIKS INKOMPETEN

• Gejala dan Tanda :

• Dilatasi serviks tanpa nyeri pada trimester kedua atau mungkin awal trimester ketiga dengan prolaps atau penggelembungan ketuban ke arah vagina, diikuti dengan pecahnya ketuban dan keluarnya janin yang imatur/ prematur

• Penegakan diagnosis

• Riwayat 1 atau lebih keguguran sebelum pertengahan trimester

• USG Cervical lenght < 25 mm di UK 16-18 minggu

SIRKLASE • Dilakukan setelah 14 minggu untuk

menyingkirkan keguguran dini akibat faktor alami

• Jika lebih dari 26 minggu tidak dilakukan cerclage karena dapat merangsang persalinan preterm

• Dilakukan USG untuk memastikan janin hidup dan menapis anomali mayor pada janin

• Infeksi serviks harus di obati terlebih dahulu, dianjurkan untuk melakukan kultur gonore, klamidia, dan streptokokus

• 1 minggu sebelum dan sesudah cerclage tidak melakukan hubungan seksual

PROSEDUR SIRKLASE

■ Prosedur sirklase Mc Donald

PROSEDUR SIRKLASE ■ Prosedur sirklase Shirodkar

1. What is the definition of very low birthweight?

• a. <500 grams

• b. 500 to 1000 grams

• c. 1000 to 1500 grams

• d. 1500 to 2500 grams

2. You deliver a 17-year-old G1 at 28 weeks’ gestation following preterm labor. She gives birth to a female infant weighing 1090 grams who is immediately taken to the neonatal intensive care unit for evaluation. What would you tell her is the approximate survival rate for her infant?

• a. 85%

• b. 90%

• c. 95%

• d. 99%

3. An infant born at 25 weeks’ gestation is at risk for all except which of the following complications?

• a. Asthma

• b. Blindness

• c. Blood cancers

• d. Pulmonary hypertension

4. What percentage of infants born at 22 weeks’ gestation is expected to survive without neurodevelopmental impairment?

• a. 0.5%

• b. 1.0%

• c. 1.5%

• d. 2.0%

5. At what gestational age does the Obstetric Care Consensus document recommend consideration of neonatal resuscitation?

• a. 21 weeks’ gestation

• b. 22 weeks’ gestation

• c. 23 weeks’ gestation

• d. 24 weeks’ gestation

6. A 25-year-old G2P1 presents at 23 weeks and 3 days’ gestation with painful contractions. Her cervix is dilated to 3 cm. Which interventions should be considered based on her presentation?

• a. Magnesium sulfate

• b. Corticosteroid therapy

• c. Cesarean delivery for fetal indications

• d. All of the above

7. Of the responses listed below, which complication is least commonly associated with preterm delivery?

• a. Hypertension

• b. Fetal complications

• c. Placental abruption

• d. None of the above

8. Which of the following placental hormones may play a role in preterm birth caused by maternal–fetal stress?

• a. Estrogen

• b. Human placental lactogen

• c. Insulin-like growth hormone

• d. Corticotropin-releasing hormone

9. Which of the following bacteria may enhance the risk for preterm birth by secretion of hyaluronidase?

• a. Escherichia coli

• b. Peptostreptococcus

• c. Bacterial vaginosis

• d. Group B streptococcus

10. Which of the following enzymes is not involved in the inflammatory cascade by which infection induces preterm labor?

• a. IL-4

• b. IL-8

• c. Tumor-necrosis factor alpha

• d. All of the above are involved

11. Which of the following bacteria is frequently detected in the amnionic fluid of women with preterm labor?

• a. Mycoplasma hominis

• b. Gardnerella vaginalis

• c. Ureaplasma urealyticum

• d. All of the above

12. Which of the following lifestyle factors is not associated with preterm birth?

• a. Poverty

• b. Short stature

• c. Vitamin D deficiency

• d. Advanced maternal age

13. A 32-year-old G2P1 presents at 16 weeks’ gestation for prenatal care. She describes a history of preterm premature rupture of membranes in her last pregnancy with delivery at 31 weeks’ gestation. How significantly increased is her preterm birth risk in her current pregnancy based on this history?

• a. 2-fold increase

• b. 3-fold increase

• c. 4-fold increase

• d. Her recurrent preterm birth risk is not increased

14. A pregnancy is considered prolonged after how many completed weeks?

• a. 39 weeks

• b. 40 weeks

• c. 41 weeks

• d. 42 weeks

15. What is the most accurate way of dating a pregnancy?

• a. Last menstrual period

• b. 1st-trimester ultrasound

• c. 2nd-trimester ultrasound

• d. Last menstrual period and a 2nd-trimester ultrasound

16. In the United States in 2013, what percentage of pregnancies were considered postterm?

• a. 3%

• b. 5%

• c. 8%

• d. 10%

17. Rare fetal–placental factors associated with postterm pregnancy include which of the following?

• a. Anencephaly

• b. Wilms tumor

• c. Adrenal hyperplasia

• d. Autosomal-recessive placental sulfatase deficiency

18. What is a major cause of perinatal mortality associated with pregnancy duration beyond 41 weeks?

• a. Birth injuries

• b. Gestational hypertension

• c. Hypoxic-ischemic encephalopathy

• d. All of the above

19. Which of the following have been found to be increased in the setting of postterm pregnancies?

• a. Neonatal seizures and deaths

• b. Neonatal intensive care admissions

• c. Cesarean delivery for fetal distress

• d. All of the above

20. Maternal risks of postterm pregnancy include all except which of the following?

• a. Preeclampsia

• b. Perineal lacerations

• c. Postpartum hemorrhage

• d. Morbidly adherent placenta

21. . What is the expected testosterone level in a patient with müllerian agenesis?

• a. Male level

• b. Female level

• c. Not measurable

• d. Significantly elevated (> 1000 ng/dL)

22. In a women younger than 40 years, what follicle-stimulating hormone (FSH) level, persistent or 1 month for more, is diagnostic of premature ovarian failure?

• a. 5 mIU/mL

• b. 15 mIU/mL

• c. 25 mIU/mL

• d. 40 mIU/mL

23. Which of the Following conditions is considered the most frequent cause of primary ovarian Failure?

• a. Gonadal dysgenesis

• b. Fragile X syndrome

• c. Androgen insensitivity syndrome

• d. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome

24. A 28-year-old nulligravida presents with primary amenorrhea. She is diagnosed with premature ovarian failure. Which oF the following is the best test to order next?

• a. Karyotyping

• b. Hysterosalpingography

• c. Progesterone withdrawal test

• d. Adrenal stimulation test with adrenocorticotropic hormone (ACTH)

25. What is the minimum body mass index (BMI) that is required to begin menstruation?

• a. 17 kg/m2

• b. 19 kg/m2

• c. 23 kg/m2

• d. 25 kg/m2