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6. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Oeclatt) expresamente que: 1. La accvldaíi, profesión u oficio de la persona Natural o Jurídica es Bcíta y se ejerce limtm del msrco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades «(citas d e tes contempladas en e( Código Penal Colombiano. 2. La ififomiación suminisíjatJa en (a soBcitud y este documento es veraz y verificaHa y la persona nahJral o jundica se compromete a actualizarla anualmente. 3. Los recursos que se deriven del desamólo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. 4. Los recursos que posee la persona natural o jurídica provienen de teís) actividadíes) descritas anteriormente. CONSIDERACIONES 1. One datos personales solicitados e n d presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones d e l a Sutserintendencia Financiera de Colomiala y tos estándares fnternaclonalas para prevenir v controlar el lavado y la financiación dd terrorismo. 2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del articuto 2 de la Ley 1581 de 2032, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y aue se encuentran contenidos en dicha disposiaón, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tenflan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrwismo, p o r l o q u e e n principio su utilización no requeriría d e u n a autorización d e s u titular, ta cual proviene de la ley. 3. Que los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo asegurabte y reaseguraba q u e s e recolectan mediante este formulario se tratarán observando las leyes 1581 de 2012 V 1266 de 2008 según el caso. 4. Q u e los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cual procedo a emitir la siguiente: AUTORIZACIÓN Para efectos d e la presente autorización, entiéndase p o r L A ASEGURADORA LA PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS, Dirección CALLE 5 7 # 9-07, Teléfono 34SS757, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por ta misma sociedad matriz de ia(s) sociedad{es) antes menctonada(s), Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la{s) sociedad(es) y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de la(s) socledad(es} antes mencíonadafs). Dirección _ Teléfono _ Declaro expresamente: ^ n ? s p ^ o n t r a ^ ^ l e s que^ctanprenie^^a^cS^ *** INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministro mis datos personales para todos ios II. Q u e L A ASEGURADORA V/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa: X. FINAUDAD DEL TRATAMIENTO M DATOS PERSONALES; Mis datos personales serán tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL ll^RMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El tramite d e m i solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor li) El proceso de negociadón de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la determinación de primas y ta selección de riesgos, üí) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre, iv) El control y la prevención del fraude. V) La liquidación y pago de siniestros, vi) Todo l o q u e involucre fa ge^ón integral del seguro contratado, vli) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceaer al Sistema General de Seguridad Social,integra! v(ii) La elaboración de estudios técnico-actuanales, estadísticas, encuestes, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora, ix) Envío de información relativa a la educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora, Realización de encuestas sobre satisl^cción en los servicios prestados por LA ASEGURA[X)RA Y / O E L INTERMEDIARIO DF SEGUROS, xi) Envío de información de posibles sujetos de tribuación en los Estados Unidos al Intemal Revenue Service (IRS) y / o a l a Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia (OIAN), en los términos del Foreign Account Tax Compfiance Act (FATCA),) o las normas que lo modifiquen y las reglamentaciones aplicables, xii) intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubemamentaies suscritos por Colombia, xiii) La prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo, xiv) Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte de información a las a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediücio, financiero y comercial. 2, El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por los encargados del tratamiento que ellas contíderen necesarios. 3. USUARIOS D E L A INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser conípattidos, transmilidos, entregados, transferidos o divulgados para las ñnalidades rneciciúnadas, a; i) Las personas jundicas que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz d s L A ASEGURADOfM Y/O INTERMEDIJQUO DE SEGUROS, ü) U s operadores necesaricS para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con L A ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, cali centers, investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. ii¡) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan e n e l proceso de celebración, ejecución y terminación de! contrato de seguro, iv) U s personas con l a s cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro, v) FA5ECOL0A, INVERFAS S.A. y INIF, personas jun'dicas que administran bases de datos para efectos ds prevención v control de fraude, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como ta elaboración de estudios estadísticos actuariales. 4^míWjSF™ DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES". Q u e e n ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internadonales de mis datos para 5. DATOS SENSIBLES: Q u e s o n facultativas las respuestas a las preguntas q u e m e h a n hecho o m e harán sobre datos personales sensibles, de confonnidad con ta dennición legal vigente. En consecuencia no,he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y a los datos bioniett-icos. En todo caso, para efectos del presente formulario de conocimiento se debe tener en consideración que el capitulo X I d t í Titulo I d e l a Circular Básica Jurtdtca d e l a Superintendencia Financiera de Ctílombia exige las mismas. nóíelSo ofaSaJó'par^rSponSertft '^^^^ ^ ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, 7. DE^ECHC^ DEL TITULAR D E L A I N F O R M A R O N : Q u e como, titular d e l a información, me asisten Jos derechas previstos en las Leyes 12G5de 200Bv 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a conocer, actU3(f?ar y rectificar tes Informaciones que se hayan recogido sobre mi. 8. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TWATAMIENTO D E L A INFORMACIÓN: Que los responsables del tratamiento de ia información s o n L A S ASEGURADORAS Y / O O L O S INTEfWEDIARIOS, cuyos datos de contacto se incluyeron sn ei encabezado de esta autorización. En todo caso, los encargados del tratamiento de los datos q u e s e compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo d e l o previsto e n e l literal v) del numeral 3 anterior, serán: al FASECOLDA cuya dirección es can-era 7 No. 26-20 Pisos 11 y 12, email: fdsecoÍda@fBsecotda,com TeH 3443080 de la dudad de Bogotá D.C. b) IPíVERFAS S.A. cuya dirección es carrera 7 No. 26-20 Piso 11, email: inveri^[email protected] Tel: 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C. c) INIF - instituto Nacional de Investigación y Prevención ael fraude al seguro, cuya dirección es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: directDrDperatlvo@inÍf,com.coTel: 2320105 de la ciudad de Bogotá D.C, m. AUTOCtIZACIÓN: De manera expresa, AUTCMUZp el.trafemíente délos (tetes personales incluidos los sensiblps y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de ios m i s m o s , E»>r las p m o n a s , p a r a (as fTnaVdaoes y e n K>S t é r m i n o s q u e me fueron informados en este dcKUmento. 7. DIUGENCIAR POR El TOMADOR CUAN©0 Et ASEGURADO, AHANZAOO V/O BENEHOARIO SEA UNA PERSONA UrFEftENTE AL TOMADOR En mi calidad de tomador, a ccMitinuacalón señalo tas razones que me impiden suministrar la Información del asegurado, afianzado y/o beneficiario son: En igual sentido señalo que tengo cwjocimtento d e q u e l a inftvfnaclón exigida para as^urado, afianzado y/o beneficiario debe ser entregada al momento de la presentación d e l a reclamación y q u e d e n o hacerio la operación será caNficada como inusual. f5. FIRMA y HUELLA COMO CONSTANaA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEfTAOO LO ANTERIOR, OEOARO QUE LA INFORMAOÓN QUE H E SUMtNISTRAOa E S EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRFSFNTF nOCUMFHTO. HUELLA FIRMA INFORMACIÓN DE VERIFICACIÓN DE LA COMPAÑÍA 9. IMFORM ACION ENTREVISTA;; UJGAR DE LÁ ENTREVISTA FECHA HORA RESULTADO " ! '1 O ACEPTADO O Kñoi/ajuao OBSERVACIONES NOMBRE INTERMEDIARIO O FUNCÍONARIO RESPONSABLE FIRMA INTERMEDIARIO O FUNCIONARIO [ 10. VERIFICACIÓN ÓELÁ INFORMACION FECHA DE VERIFICACIÓN . 1 1 HCRA NOMBRE DE QUIEN VERIFICA 1 CARGO OBSERVACIONES FIRMA SMLWT-agi-«

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6.DECL ARACI ONDEORI GENDEF ONDOS Oeclatt)expr esament eque: 1.La accvl da i ,prof esi nu of i ci o de l a personaNatural o J ur di caes Bctayseej erce l i m t m delmsr col egal y l osrecursosde la mi smano provi enende acti vi dades(citasde tes cont empl adasene( Cdi goPenalCol ombi ano. 2.La i f i f omi aci nsumi ni s j atJ aen (a soBci tudyestedocument oes ver azyveri f i caHayla personanahJ ral o j undi case compr omet eaactual i zarl aanual ment e. 3.Losrecursosquese deri vendeldesaml odeestecontratono se desti narana la f i nanci aci ndelterrori smo,gruposterrori stasoacti vi dadesterrori stas. 4.Losrecursosqueposeela personanatural o j ur di caprovi enende tes)acti vi dad es)descri tasanteri ormente. CON S I DER ACI ON ES 1.On edat os per sonal essol i ci t adose n dpr es ent ef or mul ar i od e conoci mi ent odelcl i ent es o nr ecogi dosat endi endol as di sposi ci onese i nst r ucci onesd e l a Sut ser i nt endenci aFi nanci er a deCol omi al ay toses t ndar esf nt er nacl onal aspar apr eveni rv cont r ol arell avadoy l a f i nanci aci nd dt er r or i smo. 2.Qu econf or meconl o di spuest oporel l i t er alb) del ar t i cut o2de l a Ley1581de 2032,l as di sposi ci onesq u ebus canl apr ot ecci nd e dat osper sonal esyaues e encuent r ancont eni dos endi chadi s po s i a n,no s o napl i cabl esal as basesde dat osyar chi vosquet enf l anporf i nal i dadlapr evenci n,det ecci n,moni t or eoycont r oldel l avadode act i vosy elf i nanci ami ent o delt er r wi s mo ,por lo que e n pr i nci pi osu ut i l i zaci nno r equer i r ade una aut or i zaci nde s u ti tul ar,ta cualpr ovi enede l a l ey. 3.Quel os dat osper s onal esadi ci onal espar ael est udi ot cni codel r i esgoasegur abt eyr e a s e g u r a b aque s e r ecol ect anmedi ant eest ef or mul ar i os e t r at ar nobs er vandol as l eyes1581 d e2012V1266de 2008s egnelcaso. 4.Que l os dat ost ambi ns er nt r at adospar af i nescomer ci al es,r aznpor l a cualpr ocedoaemi t i rlasi gui ent e: AUTORI ZACI N Par aef ect osd e la pr es ent eaut or i zaci n,ent i ndasepor LA A S E G UR A D O R ALA P R E V I S O R AC O M P A AD E S E G UR O S ,Di r ecci nCALLE57#9- 07,T el f ono34SS757,y/ ocual qui er soci edadcont r ol ada,di r ect aoi ndi r ect ament e,por ta mi s mas o ci edadmat r i zd e i a( s)soci edad{es)ant esmenct onada( s) , Asmi s mo ,ent i ndasec o mo I N T E R M E D I A R I OD E S E G UR O Sl a{s)soci edad( es)y/ ocual qui ersoci edadcont r ol ada,di r ect aoi ndi r ect ament e, por l ami s masoci edadmat r i zde l a( s)socl edad( es} ant esmenc o nadaf s ) . Di r ecci n_ T el f ono _ Decl ar oexpr es ament e: ^n?sp ^ o n t r a ^ ^ l e sque^ctanprenie^^a^cS^ ***I N T E R M E D I A R I OD E S E G UR O S ,s umi ni s t r omi sdat osper sonal espar at odos i os I I .Que LA A S E G UR A D O R AV / OE LI N T E R M E D I A R I OD E S E G U R O Sme hani nf or mado,de man er a e x p r e s a :X . F I N A U D A DD E L T R A T A M I E N T OMD A T O SP E R S O N A LE S ;Mi sdat osper sonal ess er nt r at adospor LAASEGURADORA Y / OELl l ^ R M E DI A R I ODESEGUROS,par al assi gui ent es f i nal i dades:i)El t r ami t ede mi sol i ci t udd e vi ncul aci nc o moc o ns umi do rf i nanci er o,deudor ,cont r apar t econt r act ualy/ o pr oveedorli) Elpr ocesod e nego ci ad nde cont r at osconL A ASEGURADORA,i ncl uyendol a det er mi naci nde pr i masy ta sel ecci nde r i esgos,) La ej ecuci ny el c umpl i mi ent ode l os cont r at osquecel ebr e,i v) El cont r oly la pr evenci ndelf r aude. V)La l i qui daci ny pagode si ni est r os,vi ) T odol o quei nvol ucr efa g e ^ ni nt egr aldel s egur ocont r at ado,vl i ) Cont r ol arel cumpl i mi ent ode r equi si t ospar aacceaeral Si s t emaGener al deSegur i dadSo ci al , i nt egr a!v( ii) Lael abor aci nde est udi ost cni co- act uanal es,est ad st i cas,encues t es ,anl i si sde t endenci asdelmer c ad oy,engener al ,est udi osde t cni ca asegur ador a,i x)Env ode i nf or maci nr el at i vaalaeducaci nfinanciera,encuest asde sat i sf acci nde cl i ent esy of er t ascomer ci al esde s egur o s ,as c o mode ot r osser vi ci osi nher ent es al aact i vi dadas egur ador a,Real i zaci nd e encuest ass obr esat i sl ^cci nenl osser vi ci ospr es t adospor LA ASEGURA[ X) RAY / O EL I NT ERMEDI ARI ODF SEGUROS,xi )Env ode i nf or maci nde posi bl essuj et osde t r i b u a c i nen l os Est adosUni dosal I nt emalRevenueSer vi ce( I RS)y/ o a l aDi r ecci nde I mpues t osy Adu an asNaci onal esde Col ombi a( OI AN) ,en l ost r mi nosdel For ei gnAcco untTaxCompf i anceAct ( FAT CA) , )ol as no r masque l o modi f i queny l as r egl ament aci onesapl i cabl es,xi i )i nt er cambi oor emi si nd e i nf or maci nenvi r t ud d et r at adosy acuer dosi nt er naci onal ese i nt er gubemament ai essuscr i t osporCo l o mbi a,xi i i )La pr evenci ny cont r oldel l avadode act i vosy l a f i nanci aci ndelt er r or i smo,xi v)Cons ul t a, al macenami ent o ,admi ni s t r aci n,t r ansf er enci a,pr oces ami ent oy r epor t ed e i nf or maci nal as al as Cent r al esde I nf or maci nobasesde dat o sdebi dament econst i t ui dasr ef er ent esal co mpo r t ami ent ocr edi ci o,financieroy comer ci al . 2,El t r at ami ent opodr s er r eal i zadodi r ect ament epor l as ci t adassoci edadesopor l os encar gadosdel t r at ami ent oque el l ascont der ennecesar i os. 3.US UA R I O SD E LA I N F O R M A C I N :Qu el os dat ospodr ns er con pat t i dos,t r ansmi l i dos,ent r egados,t r ansf er i dosodi vul gadospar al as nal i dadesr neci ci nadas,a; i) Lasper s onas j undi c asquet i enenlacal i dadde f i l i al es,subsi di ar i asovi ncul adas,ode mat r i zd s LAA S E G U R A D O f MY / OI N T E R M E D I J Q UOD E S E G UR O S ,) U soper ador esnecesar i cS par ael cumpl i mi ent ode der echosy obl i gaci onesder i vadosd el os cont r at oscel ebr adosconLAA S E G UR A D O R AY / OE L I N T E R M E D I A R I OD ES E G UR O S ,t al esc o mo :aj ust ador es,cal i cent er s,i nvest i gador es,c o mpa asde asi st enci a,abogadosext er nos ,ent r eot r os.ii) LO SI N T E R M E D I A R I O SD E S E G UR O Squei nt er venganen el pr ocesode cel ebr aci n,ej ecuci n y t er mi naci nde!cont r at od e segur o,i v) U sper s onasconl as cual esLAA S E G UR A D O R AY / OE L I N T E R M E D I A R I OD E S E G UR O Sadel ant egest i onespar aef ect osd e cel ebr ar cont r at osde Co as egur ooReas egur o,v)F A 5 E C O L0 A ,I N V E R F A SS . A .y I N I F ,per sonasj un' di casq u eadmi ni st r anbas esde dat ospar aef ect osdspr evenci nv cont r old e f r aude,l a sel ecci nde r i esgos,y cont r olde r equi si t ospar aaccedera l Si s t emaGener ald e Segur i dadSoci alI nt egr al ,as c o mota el abor aci nde est udi osest ad st i cosact uar i al es. 4^m Wj S F D E I N F O R M A C I NAT E R C E R O SP A S E S " .Que en ci er t assi t uaci oneses necesar i or eal i zart r ansf er enci asi nt er nadonal esde mi sdat ospar a 5.D A T O SS E N S I B LE S :Qu e son f acul t at i vasl asr espuest asal as pr egunt asq u e me han hechoome har nsobr edat osper sonal essensi bl es,d e conf onni dadcontadenni ci nl egal vi gent e.En cons ecuenci ano, hesi doobl i gadoar esponder l as,por l o queaut or i zoexpr es ament epar aq u es e l l eveacaboel t r at ami ent ode mi sdat ossensi bl es,en especi al ,l osr el at i vos al a sal udya l os dat osbi oni ett- i cos. E n t odocaso,par aef ect osdelpr es ent ef or mul ar i ode conoci mi ent ose debet eneren consi der aci nq u eel capi t ul oXI dt Ti t ul oI de la Ci r cul arBsi ca J ur tdtcade l a Super i nt endenci aFi nanci er ade Ct l ombi aexi gel asmi s mas . n e l S oo f a S a J ' par ^r SponSer t f t'^^^^ ^A D O LE S C E N T E S :Que son f acul t at i vasl as r espuest asal as pr egunt ass obr edat osde ni as,ni osy adol escent es.Encons ecuenci a, 7.D E ^E C H C ^ D E L T I T ULA RD E LA I N F O R M A R O N :Quecomo, t i t ul arde l a i nf or maci n,me asi st enJ osder echaspr evi st osen l as Leyes1 2 G5 d e2 0 0 B v1581de 2012.Enespeci al , measi st eel der echoaconocer ,actU3(f?ar y r ect i f i cartesI nf or maci onesquese hayanr ecogi dos obr e mi . 8.R E S P O N S A B LE SYE N C A R G A D O SD E L T WA T A M I E N T OD E LA I N F O R M A C I N :Que l os r esponsabl esdel t r at ami ent ode iai nf or maci nson LASASEGU RADORASY / O O LOS I NT Ef WEDI ARI OS,cuyosdat osde cont act os e i ncl uyer ons neiencabez adode est aaut or i zaci n.Ent o docaso,l osencar gadosdel t r at ami ent od el osdat osque se c o mpar t an , t r ansf i er an,t r ans mi t an,ent r eguenodi vul guen,en desar r ol l od e l o pr evi st oen el l i t er alv) del numer al3ant er i or ,s er n:a lF ASECOL DA cuyadi r ecci nes can- era7No .26- 20Pi sos11 y 12,emai l :f dseco da@f Bsecot da, comTeH 3 443 080de la d u d a dde Bogot D. C.b) I P VERFAS S. A.cuyadi r ecci nes car r er a7No .26- 20Pi so11,emai l :i nver i ^s@f asecoki a. com T el : 3443080delaci udadde Bogot D. C. c)I NI F-i nst i t ut oNaci onalde I nvest i gaci ny Pr evenci naelf r audealsegur o,cuyadi r ecci nesCar r er a13No. 37- 43,pi so8,emai l : di r ect Dr Dper at l vo@i n f , c o m. coTel :2 3 2 0 1 0 5de la ci udadde Bo go t D. C, m .A UTO C t I ZA C I N :De man er aexpr es a,AUT CMUZpel . t r af em ent ed l o s( tetesper sonal esi ncl ui dosl ossensi bl psy aut or i zo,d es ernecesar i o,l at r ansf er enci anaci onale i nt er naci onald e i os mi s mo s ,E>r l as p mo n a s ,par a(as f TnaVdaoesy en K>S t r mi no sq u eme f uer oni nf or madosen es t edcKUment o . 7.DI U GE NCI ARP ORE lT OMADORCUAN0E tASEGURADO,A H A N Z A OOV/ OB E N E H O A R I OSEAUNAP ERSONAUr FEf t ENT EALT OMADOR Enmi cal i dadd e t omador ,accMitinuacalns eal otas r azonesq u eme i mpi dens umi ni s t r arlaI nf or maci ndel asegur ado,af i anzadoy/ o benef i ci ar i os o n: Eni gualsent i dos eal oq u e t engocwj oci mt ent od e que lai nf t vf nacl nexi gi dapar aa s ^u r a d o ,af i anzadoy/ o benef i ci ar i odebes er ent r egadaalmo me n t odelapr es ent aci nd e l a r ecl amaci ny q u e d e no hacer i ol aoper aci ns er caNf i cadac o moi nus ual . f 5.F I R M Ay H U E L L A C O MOC O N S TA N a AD EHA BE RLE DO,E N TE N DI DOYA CE f TA OOLOA N TER I OR ,O E O A R OQUELA I N F O R M A O NQUEH E SUMtNI STRAOaE S E XA CTAE NTO D A SS USP AR TESYFI R MO E LP RFSFNT Fn OCUMFHT O. HUELLA FI RMA I NFORMACI N DEVERI FI CACI N DE LA COMPA A 9.I MF ORMACI ONENT REVI ST A; ; UJ GARDELENT REVI ST AFECHAHORARESULT ADO "! ' 1 OACEP T ADOOKoi/ ajuao OBSERVACI ONES NOMBREI NT ERMEDI ARI OOFUNC ONARI ORESP ONSABLEFI RMAI NT ERMEDI ARI OOFUNCI ONARI O [10.VE RI F I CACI N E L I NF OR M A CI ON F ECHADEVERI FI CACI N .11 HCRANOMBREDEQUI ENVERI FI CA 1CARGO OBSERVACI ONES FI RMA SMLWT- agi -