primul ajutor în traumatismul cranio cerebral deschis final

7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final

1/51

Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis


2/51

CUPRINS

I. Argument

II. Primul ajutor n traumatismele cranio-cerebrale deschise

Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie

Obiectivul 2: Traumatismul cranio-cerebral deschis

a. Definiia

b. Clasificarea

c. Etiologia

d. Simptomatologie

e. Diagnostic

f. Evoluie i pronostic

g. Tratament

h. Complicaii

Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea bolnavului

cu traumatism cranio-cerebral deschis.a. Fia tehnic nr.1 transportul accidentailor

b. Fia tehnic nr. 2pansamentul plgilor

c. Fia tehnic nr. 3EEG

d. Fia tehnic nr. 4 T.C.

Obiectivul 4:Procesul de ngrijire al unui bolnav cu traumatism cranio-cerebral

deschis.

a. Interviu (culegerea datelor)

b. Nevoi fundamentale dup V. Henderson

c. Plan de ngrijire

Obiectivul 5:Educaia pentru sntate la un pacient cu traumatism carnio-cerebral

deschis

III. Bibliografie

IV. Anexe

2


3/51

I. Argument

Traumatismul cranio-cerebral deschis reprezint totalitatea fenomenelorclinice i/ sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic

asupra cutiei craniene i a coninutului acestuia.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de ngrijire

specific pentru un bolnav cu traumatismul cranio cerebral deschis.

Problemele pe care s le poat prezenta un bolnav cu traumatismul

cranio cerebral deschis i de care trebuie s in seama asistentul medical la

ntocmirea planului de ngrijire sunt:

- Alterarea strii de contien = Coma prelungit, modificri importante

ale funciilor vegetative: perturbri respiratorii cu ncrcare traheo-bronic,

dispnee tip Cheyne Stockes, Kussmaul, Tahicardie, vrsturi, puseuri de

hipertensiune; deglutiie abolit; semne neurologice: modificri de reflexe, crize

convulsive generalizate, rigiditate prin decerebrare.

Obiectivele prezentului proiect sunt:

- Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie

- Obiectivul 2: Traumatismul cranio-cerebral deschis

- Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n

ngrijirea bolnavului cu traumatism cranio-cerebral deschis.

- Obiectivul 4:Procesul de ngrijire al unui bolnav cu traumatism cranio-

cerebral deschis.

- Obiectivul 5:Educaia pentru sntate la un pacient cu traumatism

carnio-cerebral deschis

II. Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis3


4/51

Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie

Creierul sau encefalul (lat Cerebrum, grec. Evkv Encephalon)

este denumirea prii sistemului nervos central de la cap, creierul este protejat

de cutia cranian care este cptuit cu o membran - meninge.

Craniul mpreun cu cuca toracic i coloana vertebral formeaz

partea axial a scheletului uman.

Craniul uman este alctuit din 2 poriuni:

Neurocraniulcare adpostete encefalul

Viscerocraniul(oasele feei).Viscerocraniul care constituie faa uman este format dintr-o arie de

oase grupate n 2 regiuni:

Falca superioar are 13 oase dintre care vomerul este nepereche, iar

restul de perechi, oasele perechi fiind Nazale, Lacrimale, Molare, Palatine

i Cornetele inferioare grupate n jurul vomerului.

Falca inferioar este format numai din maxilarul inferior, singurul osmobil format dintr-un corp i 2 ramuri verticale

Maxilarul superior constituie principalul os al feei este format dintr-un

corp i patru apofize (ascendent frontal, piramidal zigomatic,alveolar i

palatin).

Osul nazal este o lam trapeizodal care mpreun cu simetricul su

formeaz carena nazal sau piramida nazal.Osul lacrimal este o lam mic, osoas n form de solz dispus n peretele

median i anterior al orbitei.

Osul zigomatic formeaz partae cea mai extern a feei, fiind aezat ca o

punte ntre osul frontal, temporal i sphenoid.

Cornetul inferior este lama osoas situat n partea inferioar a foselor

nazale.

4


5/51

Vomerul este un os median care constituie parte inferioar i posterioar a

septului nazal.

n cadrul neurocraniului ntlnim unele oase simple Paritalul, altele

complexe formate din mai multe oase: osul Frontal, osul Temporal, osul

Occipital, osul Etmoid i osul Sfenoid.

Neurocraniulconine 8 oase: 4 perechi (parietalele i temporalele) i 4

neperechi (frontalul, occipital, etmoid i sfenoid).

Adpostete encefalul format din mai multe emisfere.

Suprafaa emisferelor este la nceput neted curnd, ns vor aprea pe ea

denivelri mai mult sau mai puin adnci ctre se vor nmuli. Suprafaa se vacuta prin apariia unor anuri puin adnci i undulate care se vor delimita

circumvoluiile dintre toate veziculele cerebrale telencefalul se dezvolt cel mai

rapid. Se mparte n 2 jumti simetrice (dreapta, stnga).

Emisferele cerebrale au rol n procesarea mesajelor ce provin de la

organele de sim. Trunchiul cerebral este compus n special din fibre nervoase

ce leag celelalte dou uniti. Cerebelul prezint poriuni destinate echilibruluii coordonrii activitii musculare, dar este prevzut i cu ci nervoase spre i

de la ira spinrii, precum i nervi conductori de mesaje spre organele majore

ale organismului.

Telencefalul (creierul olfactiv, nucleele bazale i scoara cerebral) este

specializat n realizarea diverselor funcii, care au semnificaie vital pentru

organismul omului.Creierul olfactiv asigur formarea simului mirosului i a funciilor

vegetativ-olfactive legate de acesta (modificri ale micrilor stomacului, ale

tensiunii arteriale, de micri de masticaie, deglutiie, salivaie, miciune).

Nucleele bazale sunt responsabile de coordonarea micrilor involuntare

(mimica feei n timpul vorbirii).

Scoara cerebral ndeplinete funcii senzoriale i senzitive, motorii,

psihice, localizate n diferite zone corticale.5


6/51

Funcie

Creierul funcioneaz ca un sistem centralizat complex la un nivel

superior ce coordoneaz comportarea organismului n funcie de informaiile

primite. De fapt nu toate informaiile de la nervii periferici ajung pn la scoara

cerebral, ci sunt prin mpletiturile nervilor (plexuri) reinute la unii centri

nervoi externi ca mduva spinrii sau bulbul rahidian, deci la unele informaii

reacionm incontient prin reflexe.

La om exist un sistem nervos autonom ce funcioneaz independent de

sistemul nervos central, din creier. Acest sistem nervos autonom coordoneaz

mai rapid, uureaz activitatea cerebral, care ar fi suprancrcat de informaii,

putnd ajunge la blocarea activitii cerebrale (inhibiia cortical), astfel de

reflexe a sistemului nervos vegetativ se pot aminti: respiraia, activitatea

cardiac, digestia, excreia, setea, ca i reproducia (nmulirea speciei).

Funciunea creierului se realizeaz printr-o reea dens de neuroni,

aceast activitate a creierului se msoar prin EEG (electroencefalogram), ce

stabilesc intensitatea biocurenilor produi la acest nivel.Sistemul nervos autonom regleaz sistemul de meninere a vieii

corpului, adic reflexele. Controleaz automat muchii inimii, sistemul digestiv

i plmnii, anumite glande, i homeostaz echilibrul intern al corpului.

Sistemul nervos autonom este controlat de centre nervoase aflate n coloana

spinrii i anumite regiuni foarte fine aflate n partea superioar a creierului, n

cotex i partea mijlocie. Reacii ca roirea indic faptul c centrele cognitive saugnditoare ale creierului sunt de asemenea implicate n rspunsul autonom.

Creierul funcioneaz cu ajutorul unor circuite neuronale, sau celule

nervoase. Comunicarea ntre neuroni este att electric ct i chimic, i

cltorete ntotdeauna de la dendritele unui neuron, prin som, prin axon, ctre

dendritele unui alt neuron. Dendritele unui neuron primesc semnale de la axoni

altor neuroni prin chimicalele numite neurotransmitori. Neutrotransmitorii

6


7/51

produc o ncrcare electrochimic n som. Soma integreaz informaia, care

este apoi transmisia electrochimic mai departe de axon.

Funciile creierului:1. Funciile emisferei stngi sunt pentru:

- Lucrul cu numere

- Limbajul scris

- Gndire

- Limbajul vorbit

- Aptitudini tiinifice

- Control mna dreapt

2. Funciile emisferei drepte sunt pentru:

- Vedere atent

- Forme 3-D

- Aptitudini pentru art

- Imaginaia- Aptitudini pentru muzic

- Control mna stng.

Funciile care dispar, sau care nu mai sunt normale dup rnirea anumitor

regiuni ale creierului pot fi deseori asociate cu regiunile lezate. Neuronii sunt

grupai dup funcii n grupri de celule numite nuclee. Aceste nuclee suntconectate la senzori motori i alte sisteme.

VASCULARIZAIA CEREBRAL

Vascularizaia cerebral este puternic, comparabil cu cea a cordului.

Creierul folosete 1/ 3 din sngele organismului i 20% din cantitatea de oxigen,iar la copil cantitatea de oxigen folosit este de 50%.

7


8/51

Vascularizaia cerebral prezint o marj de siguran redus, fiind

cunoscut faptul c suprimarea vascularizaiei cerebrale pentru 4-5 secunde

conduce la pierderea cunotinei (lipotimie), iar dac este ntrerupt pentru 4

minute, se produc leziuni cerebrale ireversibile.

Reglarea vascularizaiei cerebrale este strict umoral, astfel, scderea

concentraiei oxigenului, scderea concentraiei dioxidului de carbon sau

scderea tensiunii arteriale conduc la vasodilataie cerabral. Neuronii au

capacitatea de autoadaptare, n sensul c, la scderea concentraiei de glucoz n

snge, acestora le crete capacitatea de absorbie a glucozei.

esutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin barierahematoencefalic.

POLIGONUL ARTERIAL WILLIS

Acest poligon este un sistem arterial anastomotic, cu 7 ramuri (laturi), la

formarae creia particip 2 sisteme arteriale: sistemul carotic intern i sistemul

vertebro-bazilar.1) Sistemul carotic intern (artera carotid intern) este alctuit din 4

pri:

partea cervical

partea pietroas

partea cavernoas

partea cerebral.n craniu, artera carotid intern d 2 grupuri de ramuri:

a) Ramuri colaterale

b) Ramuri terminale. Sistemul vertebro bazilar.

Artera vertebral are 2 segmente, unul cervical i vertebral (la nivelul

gtului), i unul cerebral care se ntinde pn la marginea inferioar a punii.

Poligonul arterial este format din: artera comunicant anterioar, 2 artere

cerebrale anterioare, 2 artere comunicante posterioare, 2 artere cerebrale8


9/51

posterioare. De cele mai multe ori aceste artere sunt inegale ca lungime i

calibru.

Poligonul arterial i manifest eficacitatea atunci cnd una dintre laturi

(ramuri) este obliterat, circulaia sngelui fiind suplinit de celelalte. Orice

obstrucie n afara poligonului duce la leziuni de substan nervoas.

Obiectivul 2: Traumatismul cranio cerebral deschis

a. Definiia:

Definim termenul general de traumatism craniocerebral ntruct

coninutul nu poate fi desprit de conintor.

Prin traumatism cranio cerebral deschis se nelege totalitatea

fenomenelor clinice i/ sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent

traumatic asupra cutiei craniene i a coninutului acestuia unde exist9


10/51

comunicare ntre endocraniu i exocraniu prin leziuni ale scalpului, craniului

osos, meningelor mergnd pn la esutulu cerebral i ventriculi. Pentru a se

ncadra n caracterul de deschis al traumatismului cranian este sufiecient ca

leziunea s se ntind pn la nivelul durei mater.

Traumatismele cranio-cerebrale se numr printre cele mai frecvente

afeciuni ale sistemului nervos. Sunt mai frecvente la brbai i mai ales la

persoanele tinere.

b. Clasificarea:

Fracturile craniului neural sunt deosebit de frecvente i mai severe.Fracturile craniene pot fi clasificate dup diferite criterii. Ele se grupeaz,

clasic, n fracturi ale bazei i ale calotei. Aceast clasificare nu este acceptat

actualmente, datorit iradierii liniilor de fractur dinspre calot spre baz;

practic majoritatea fracturilor sunt mixte, incluznd ambele regiuni anatomice.

Dup comunicarea cu exteriorul, fracturile craniene sunt considerate

nchise sau deschise. Comunicarea se mai poate realiza i prin soluiile decontinuitate ale etmoidului (comunicare cu cavitile nazale), ale plafonului

orbitar (comunicare cu cavitatea orbitar), ale stancii temporale (comunicare cu

urechea medie).

Dup aspectul radiologie, fracturile craniene se mpart n:

- Liniare,- Diastazice;

- Cominutive (multieschiloase);

- Depresive (simple sau mutieschiloase);

- Penetrante i perforante (produse de ageni vulnerani cu masa mic i

viteza mare);

10


11/51

- Complexe (n care se realizeaz o soluie de continuitate ntre endocraniu

i exterior, adic cu implicarea etmoidului, plafonului orbitar i a stncii

temporale).

Dup dispunerea fragmentelor osoase n focarul de fractur cranian,

acestea se clasific n: in-truzive(exist o nfundare a eschilelor) i extruzive

(exist o explozie a fragmentelor osoase, cum se ntlnete adesea la orificiul de

ieire al proiectilelor). Aceste diverse tipuri de fracturi pot coexista ndeosebi n

fracturile cu focare multiple.

Astfel ele pot prezenta aspectul: tiat, strivit, contuz, liniar sau stelat,

nepat orificial (prin proiectil etc). Ele pot reproduce adeseori marcaagentului contondent (muchie de cuit, ciocan etc). Prin sediul lor, ele pot

contribui la elucidarea mecanismului de producere a traumatismului.

c. Etiologia:

Datorit n mare msur accidentelor de circulaie, astzi, pe plan

mondial, exist o adevrat nversare a raportului boal-accident. n foarte

multe ri, procentul de decese prin accidente, la anumite vrste, este mai maredect procentul de decese prin boal, iar accidentele, considerate global se

sistueaz pe locul al treilea al cauzelor de mortalitate, imediat dup bolile

cardiovasculare i cancer. Faptul este att de alarmant nct s-a creat chiar

termenul de epidemie traumatic pentru a se ilustra fluviul de accidente care

este cel mai mare an de accidente. Accidentele sunt prima cauz de mortalitate a

copiilor sub 15 ani, ntre vrstele de 15 i 50 de ani riscul de a muri printr-unaccident este de 3 ori mai mare dect cel de a muri din cauza unei boli. Dac

inem seama i de faptul din aceast limit de vrst sunt foarte productive,

reiese marea gravitate a situaiei.

Oprirea brusc datorit impactului auto vehicului de obstacol dur

(arbore, vehicul imobil, stlpi) determin efecte traumatice deosebit de grave.

Astfel o asemenea oprire la viteza de 50km/h corespunde unei cderi de

nlimea de 9 m; la viteza de 74km/h corespunde unei cderi de nlimea de la11


12/51


13/51

craniu, cortex, substana alb; dac este mai intens, se propag n linie dreapt,

independent de locul n care agentul contondent va ntlni calota cranian i se

va propaga spre trunchiul cerebral. Astfel undele de oc se ntretaie n trunchiul

cerebral, n partea superioar a acestuia la zona de demarcaie diencefalo-

mezencefalic, i aici provoac leziunea cea mai intens. n concluzie, pierderea

contienei este dat de o tulburare funcional sau de o leziune anatomo-

patologic a sistemului reticulat activator ascendant din trunchiul cerebral.

Leziunea sistemului reticulat activator ascendant este axial i pierderea de

contien nu este nsoit de alte semne neurologice. Dac traumatismul este

mai intens, leziunile intereseaz i formaiile nerase din jurul sistemuluireticulat activator ascendant unde se gsesc zonele vegetative, i atunci, la

pierderea de contien se asocieaz tulburri vegetative. Dac traumatismul

este i mai intens, leziunile pot cuprinde zonele mai laterale, spre periferia

trunchiului cerebral i, n consecin, apare semne neurologice (tulburri de

motilitate, sensibilitate i mai ales paralizii ale nervilor cranieni), deoarece n

trunchiul cerebral i au sediul cile de conducere sensiti-motorii i nucleiinervilor cranieni. Clinic apare abolirea strii de contien, a modificrilor

vegetative i neurologice.

Mecanismele traumatice fizice determin:

a. Leziuni ale scalpului plgi;

b. Leziuni ale cutiei craniene (fracturi);c. Leziuni cerebrale (contuzii, dilacerare, hematom intracerebral, edem

cerebral)

d. Leziuni extracerebrale (hematomul epidural= revrsat sangvin ntre tabla

intern cranian i dura mater; hematom subdural= revrsat sangvin ntre dura

mater i suprafaa creierului; mengita seroasa = revrsat lichidian subdural).

n majoritatea cazurilor de traumatism cranian deschis este vorba de o

asociere a leziunilor enumerate:13


14/51

- Abolire sau alterarea strii de contien pn la alterri profunde i de

lung durat = com prelungit;

- Alterri importante ale funciilor vegetative: modificri de puls,

respiraie, tensiune arterial, vrsturi, domin perturbrile respiratorii cu

ncrcare traheobronic, dispnee tip Cheyne-Stockes (caracterizat prin

alternana de tahipnee i apnee), hipertermie, tahicardie (rar brahicardie),

puseuri de hipertensiune;

- Deglutiie dificil sau abolit;

- Semne neoroligice inconstante: sindrom bi piramidal egal sau inegal,

crize convulsive generalizate, perturbri tonigene = rigiditate prindecerebrare;

- Semne oftalmologice: midriaza bilateral sau mioza (egal sau inegal,

micri pendulare ale globilor oculari);

e. Diagnostic:

Examenul clinic identific leziunile tegumentelor ale oaselor ale

meningelui ale vaselor i parechimului cerebral.

a. Investigarea teritoriului maxilo-facial i cea somatic complet surprinde

hemoragii, fracturi.b. La nivelul tegumentelor sunt depistate plgi, echimoze, denivelri

datorit fracturilor. n cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi

observate fragmente osoase dura mater i/sau substan cerebral. n cazule

unei hemoragii sub arahnoidiene, tabloul clinic const n cefalee, vrsturi i

semen de iritaie meneingian;

14


15/51

c. Extradural, subdural i intracerebral se pot constitui hematoame

posttraumatice care vor determina, dup intervale de timp variabile,

fenomene de hipertensiune intra cranian.

La un traumatism cranio-cerebral contient, asimetria facial, deficitele

motorii, tulburrile de tonus, inebalitatea unor reflexe osteotendinoase i

midriaza unilateral, pledeaz pentru existena unor leziuni encefalice.

La un traumatism cranio-cerebral incontient, focalizarea lezional i

lateralizarea suferinei este semnalat prin existena unei deviaii conjugate a

capului i ochilor, prin prezena unei hipotonii sau a unei hiperactiviti

unilaterale la stimuli dureroi.d. Midriaza unilateral poate semnala o hernie intracerebral prin

comprimarea trunchiului cerebral. Tulburrile de ritm respirator i cardiac,

variaiile tensiunii arteriale i ale temperaturii sunt argumente pentru

aprofundarea strii comatoase.

e. Coma va fi evaluat cu ajutorul scarei Glasgow.

Traumatismele cranio-encefalice genereaz stare de oc.

ocul este o grav tulburare funcional a ntregului organism

exteriorizat clinic printr-o prbuire a circulaiei i tulburarea echilibrelor

metabolice. n oc constatm o rupere a echilibrului fiziologic normal dintreprocesele de excitaie i mecanismelor corticosubcortical care au drept

consecin tulburri vasculare, respiratorii, metabolice etc. Scderea brusc a

masei circulante (hipovolemie acut) se produce o irigare deficitar a organelor

vitale i a esuturilor. Drept consecin scade aportul de O2, cresc produii

toxici rezultai din metabolism care se acumuleaz n snge ducnd la alterarea

grav a funciilor organismului.

15


16/51

Diagnostic: Examenul clinic identific leziunile tegumentelor ale oaselor

ale meningelui ale vaselor i parechimului cerebral.

a. Investigarea teritoriului maxilo-facial i cea somatic complet surprinde

hemoragii, fracturi.

b. La nivelul tegumentelor sunt depistate plgi, echimoze, denivelri

datorit fracturilor. n cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi

observate fragmente osoase dura mater i/ sau substan cerebral. n

cazul unei hemoragii sub arahnoidiene, tabloul clinic const n cefalee,

vrsturi i semne de iritaie meneingian;

c. Extradural, subdural i intracerebral se pot constitui hematoameposttraumatice care vor determina, dup intervale de timp variabile,

fenomene de hipertensiune intra cranian.

La un traumatism cranio-cerebral contient, asimetria facial, deficitele

motorii, tulburrile de tonus, inebalitatea unor reflexe osteotendinoase i

midriaza unilateral, pledeaz pentru existena unor leziuni encefalice.

La un traumatism cranio-cerebral incontient, focalizarea lezional ilateralizarea suferinei este semnalat prin existena unei deviaii conjugate a

capului i ochilor, prin prezena unei hipotonii sau a unei hiperactiviti

unilaterale la stimuli dureroi.

d. Midriaza unilateral poate semnala o hernie intracerebral prin

comprimarea trunchiului cerebral. Tulburrile de ritm respirator i

cardiac, variaiile tensiunii arteriale i ale temperaturii sunt argumentepentru aprofundarea strii comatoase.

e. Coma va fi evaluat cu ajutorul scarei Glasgow.

Examenul paraclinic:

a. n ambulatoriu se pot efectua radiografiile de craniu, fa i profil,

radiografiile de baz de craniu, examen oftalmologic, examen ORL,

examen de chirurgie buco-maxilo-facil;16


17/51

b. n clinica de neurochirurgie se vor face recomandri pentru

tomografia axial computerizat, rezonan magnetic nuclear,

angiografie carotidian sau vertebro-bazilar, puncie lombar.

Diagnosticul fracturilor craniene se efectueaz pe baza rediografiei

craniene simple. Prin traiectul rectiliniu al fracturii i prin contrastul mai

puternic dect al traiectelor sculare de pe endocraniu, pe calot, fracturile

craniene se deosebesc de amprenta traiectelor oculare. n cazul fracturilor

bazei craniului sunt necesare incidente speciale (Hirtz, Stenvers) sau

efectuarea unor tomografii convenionale (ca n cazul fracturilor de etaj

anterior generatoare de fistule de LCR).

Diagnosticul fracturilor craniene, actualmente se realizeaz prin CT-

scan simplu i cu fereastra osoas.

Constatarae unei linii de fractur trebuie s ridice posibilitatea existenei

unui hematom extra-dural. Pentru diagnosticare complet i eficient este

necesar CT-scan cu evaluare complet cranio-cerebral imediat i n dinamic.CT-scan este relator pentru structura cranio-cerebral afectat n cadrul

acestor leziuni, oferind informaii majore privitor la multiplele leziuni extra i

intracraniene produse de ctre agentul vulnerant. De asemenea, CT-scan ofer

indicaii prioritare pentru tehnica i tactica operatorie.

n cazul contuziei cerebrale, ntreaga baterie de investigaii

neurochirurgicale. EEG i ECO sunt investigaii nenocive, nenvazive, dar lipsite

de specificitate. Examenul LCR este edificator pentru gradul de contuzie

cerebral: aspectul de LCR aparent clar, dar microscopic cu hematii n contuzia

cerebral minor: aspectul de LCR rozat, datorit coninutului sangvin moderat,

apare n contuzia cerebral medie; aspectul de LCR intens sanghinolent este

prezent n contuzia cerebral grav; de asemenea LCR poate evidenia o

meningo-encefalit posttraumatic. Nu se efectueaz puncie lombar fr

examinarea prealabil prin CT-scan! Angiografia cerebral este un examen

17


18/51

complet nepatognomonic pentru contuzia cerebral i este de evitat n

investigarea pacientului traumatizat cranio-cerebral.

CT-scan, investigaie major i neinvaziv n contuzia cerebral

constatnd leziunea de impact, gradul de contuzie, asocierea cu alte leziuni

traumatice: dilacerare cerebral, HI, CLIT, edem cerebral, prin modificrile

sistemului ventricular; mai mult, aceast investigaie are valoare deosebit i n

urmrirea dinamic a contuziei cerebrale.

f. Evoluie i prognostic:

Plgile cranio-cerebrale, corect diagnosticate i tratate eficient i complet,

cu rezolvarea 100% a tuturor problemelor legate de ramolismentul cerebral,hemostaza, ndeprtarea corpilor strini, nchiderea dura mater-ului i desigur a

plastiei craniene, au o evoluie favorabil i un prognostic bun.

Sunt n concordan cu gradul de contuzie cerebral i cu leziunile

traumatice cranio-cerebrale i extracraniene asociate. Evoluia contuziei

cerebrale este spontan spre remisiune sau agravare.

Prognosticul contuziei cerebrale este n stricta dependen de vrstapacientului, starea pretraumatic a encefalului i a celorlalte organe, primele

msuri terapeutice corecte, diagnosticul complet prin CT-scan att al leziunilor

cranio-cerebrale, ct i cele toraco-abdominale, evaluarea corect a leziunilor

membrelor centurii scapulare i pelvine. n cazul politraumatismelor, leziunile

toraco-abdominale acute domin tabloul clinic i deci influeneaz major

prognosticul.Toate aceste sindroame prezentate trebuie corect analizate n perioada de

remisiune a contuziei cerebrale grave. De multe ori ele influeneaz major

prognosticul vital i funcional al pacienilor. Integrarea social, colar i

familial a acestor cazuri este extrem de dificil astfel c aceste sindroame post

contuzie cerebral grav are implicaii medico-legale importante.

Evoluia unui pacient cu stare de com traumatic depinde n principal de

afectarea trunchiului cerebral; la aceasta se adaug multipli factori: vrsta,18


19/51

leziunile organice asociate, starea encefalului preexistent traumatismului

cranio-cerebral sau a altor organe n cazul politraumatismelor, existena de

hematoame intracraniene. Aceti factori sunt importani n determinarea

prognosticului. Menionm c factorul timp este major n aceste cazuri, ntruct

transportul rapid, primele msuri terapeutice i efectuarea CT-scan pot influena

evoluia acestor cazuri.

Pacienii cu come de gradele I i II (GCS 7-6) au anse de supravieuire

cert dac se aplic tratamentul adecvat. Exist chiar posibilitatea de

recuperarea total n com de gradul I i II la copii i la adolesceni, datorit

crerii altor circuite neuronale care s le nlocuiasc pe cele distruse. Pacieniicu com de gradul III i IV (GCS 5-3), au anse de supravieuire reduse.

Tratamentul poate avea n unele cazuri ca rezultat supravieuirea, dar cu grave

sechele neuropsihice. n cazul c aceti pacieni supravieuiesc, vor avea

multiple sechele neurologice (epilepsie posttraumatic, deficit motor, afazie,

tulburri de echilibru etc.) devenind viitori handicapai neuropsihici post-

traumatici, dezvoltnd frecvent sindromul encefalopatiei posttraumatice.Agravarea unui sindrom comatos, ceea ce pe GCS implic scderea

brusc a punctajului, indic adesea o complicaie. Agravarea comei traumatice

impune depistarea rapid a cauzei, eventuale complicaii extracerebrale.

Agravarea leziunii endocraniene se datoreaz unor multipli factori: edemul

cerebral difuz, suferina direct a formaiunilor din trunchiul cerebral,

dezvoltarea unui hematom sau ramolisment n emisferele cerebrale (fenomenediagnosticabile prin CT-scan). La copil, edemul cerebral difuz este factorul

esenial care agraveaz prognosticul.

Prognosticul comelor traumatice este n corelaie direct cu profunzimea

comei, deci cu suferina structurilor trunchiului cerebral. Prognosticul vital este

sever. n majoritatea comelor de grad IV (GCS 3), extrem de rezervat n comele

de grad III (GCS 4-5) i mai favorabil n comele de gradul II i I (GCS 6-7). La

factorii menionai de influena major a prognosticului adugm msurile19


20/51

terapeutice efectuate n serviciul de terapie intensiv: hiperventilaie mecanic

controlat, monitorizarea presiunii intracraniene, asigurarea unei corecte

presiuni de perfuzie cerebral, monitorizarea tensiunii arteriale, antibioterapia,

asigurarea unui bilan hidro-electrolitic i meolic corespunztor, corectarea

deficitelor acido-bazice i chinetoterapia precoce.

Pentru prognosticul contuziilor cerebrale grave se folosete Scala de

prognostic Glasgow Glascow Outcome Scale (GOS). Att evoluia ct i mai

muli factori, dintre care cei mai importani sunt gravitatea i durata

perturbrilor vasculare care induc leziuni parenchimatoase, amploarea i durata

tulburrilor de ventilaie care induc hipoxia cerebral, gradul de edem cerebralasociat, precum i posibilele complicaii cerebrale sau extracerebrale. n

general, prognosticul vital este sumbru incontuziile cerebrale graeve, cu GCS

sub 6. Dac apar complicaii (pulmonare, renale, digestive, meolice), marea

majoritate a pacienilor nu supravieuiesc. Evoluia ulterioar a cazurilor cu

supravieuire este n mare parte n funcie de corectitudinea msurilor

terapeutice iniiale, n special de asigurare a unei bune ventilaii i de combaterea edemului cerebral asociat. n toate statisticile s-a constatat c la contuziile

cerebrale de la pacieni cu GCS 3-8 se ridic problema unei mortaliti ridicate.

Comparativ cu datele prezentate asupra mortalitii n aceste contuzii cerebrale

la aduli, aceasta atinge proporii importante de 48%. Contuziile cerebrale grave

cu suferina predominant n trunchiul cerebral au o durat de evoluie relativ

scurt i un prognostic n majoritatea cazurilor sumbru. Abolirea strii decontien este persistent, ca de altfel i perturbrile vegetative, chiar dac

survin unele ameliorri tranzitorii. Fenomenele de rigiditate prin decerebrare se

pot ameliora tranzitoriu, mai ales dac se obin ameliorri ale ventilaiei.

Unele efecte posttraumatie se ntlnesc deseori, indiferent de gravitatea

traumatismului, atunci cnd repausul i regimul igienic de via imediat

posttraumatic nu au fost respectate (expunere la soare, consumul de substane cu

cofein etc). Deseori se ntlnesc ca acuze: cefaleea persistent, ameelile,20


21/51

agitaie, cu scderea performanelor intelectuale. Instituirea unui repaus

prelungit, de ordinul sptmnilor, absteniunea complet a toxicelor de orice

natur i administrarea de substane neurotrope (de tipul Encephabol,

Cerebrolysin, Nootropil) poate duce la dispariia acestor tulburri.

Dup traumatisme cranio-cerebrale grave, n principal contuziile

cerebrale grave sau contuziile cerebrale cu focar de dilacerare, pot exista efecte

posttraumatice tardive. ncadrarea n acest grup se poate efectua numai dup 6

luni 2 ani de la traumatism. Aceste efecte posttraumatice tardive pot s aib

aspect sechelar (caracter definitiv) sau aspect clinic progresiv (encefalopatia

posttraumatic).Dup traumatismele cranio-cerebrale grave rmn uneori ns adevrate

sechele neuropsihice, acestea constituind deficite definitive, severe, post-

lezionale (hemipareza, afazie, hemianopsie, tulburri de echilibru), i crize

epileptice. Deficitele neurologice posttraumatice mai sus amintite, pot fi

considerate ca adevrate sechele, doar dup trecerea unui interval de 6 luni 1

an de la traumatism, interval n care recuperrile funcionale sunt posibile ncondiiile aplicrii unui tratament corespunztor.

Epilepsia posttraumatic este aceea n care crizele apar sau persist dup

6 luni -1 de la traumatisme. Aceste crize se datoresc constituirii unei cicatrice

epileptogene n acest interval de timp. Aceste crize epileptice sunt extrem de

rezistente la tratamentul medicamentos, necesitnd rezolvarea chirurgical a

cicatricei meningo-cerebrale existente. Crizele convulsi posttraumatice au cutotul alt patogenie; ele nu sunt ncadrate n epilepsia posttraumatic.

Delimitarea acestor crize se efectueaz dup intervalul impact-criz.

Astfel ele pot fi: - crize convulsi posttraumatice imediate, care survin n primele

minute ore;

- crize convulsi posttraumatice recente, care survin n primele

sptmni dup impact;

21


22/51

- crize convulsi posttraumatice ntrziate care survin n primele

luni post-impact (2-6 luni).

Toate aceste crize convulsi au un substrat lezional posttraumatic i odat

ndeprtat factorul iritant sau compresiv, pot fi cupate i convulsiile.

ENCEFALOPATIA POSTTRAUMATIC este extrem de dificil de tratat

medicamentos sau chirurgical i mult mai facil de prevenit prin tratamentul

corect al efectelor traumatice primare n principal contuziile cerebrale grave i

traumatismele cranio-cerebrale deschise.

g. Tratament:

n cazul traumatismelor craniene grave cu starea de com confirmat prinscara Glasgow de mare importan sunt msurile de la locul accidentului i din

timpul transportului. Tratamentul cuprinde n mod distinct: FAZA DE

PRESPITAL, FAZA DE TRANSPORT I FAZA DE SPITAL.

1. Primul ajutor la locul accidentului

- Se face un examen riguros i rapid, controlndu-se funciile vitale, starea

de contiin, se inventariaz leziunile;- Asigurarea respiraiei prin control digital al permiabilitii cilor

respiratorii i ndeprtarea corpurilor strine din cavitatea buco-

faringian;

- Poziionarea victimei n decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinit pe

antebra. n felul acesta se asigur:

- Meninerea permeabilitii cilor respiratorii;- Prevenirea cderii limbii (aceasta se poate preveni i prin aplicarea

unei pipe Guedel);

- mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul

vrstorilor;

- Prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cilor respiratorii cu

snge sau L.C.R. n cazul asocierii i altor leziuni;

- Intubarea dac scorul este sub 8 pe scala Glasgow;22


23/51

Primul ajutor dat accidentului se va adresa i leziunilor:

- Plaga cranio cerebral se consider de la nceput infectat, deoarece

agentul penetrant a antrenat fie corpi strini, fie pr sau piele.

Tratamentul plgii la locul accidentului:

- Se taie prul din jurul plgii, tegumentul din jur se cur i se

dezinfecteaz;

- Se face hemostaza provizore a scalpului cu pense Kocher sau Halsted;

- Se realizeaz un pansament respectnd eventuala protruzie a materiei

cerebrale. Substana cerebral nu se atinge nu se aspir i nu secomprim. Poate fi protejat cu comprese sterile umezite cu ser fiziologic

pe timpul transportului. Se contraindic aplicarea alcoolului, a tincturii de

iod a sulfamidelor i antibioticelor pe substana derebral, fiind iritante i

genernd crize comitiale.

Atenie! Este interzis ndeprtarea eschilelor osoase care nu sunt libere.Este interzis mesare sau ndesarea tampoanelor n plaga cranio cerebral dat

fiind pericolul de compresiune.

Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul rnirii cu deosebit

grij, aezat pe o targ ct mai rigid i transportat cu mare grij i grab ntr-un

serviciu care s beneficieze de serviciu A.T.I.

2. Tratamentul i supravegherea traumatizatului cranio cerebral pe

timpul transportului

Alegerea mijlocului de transport se prefer transportul cu durata cea

mai scurt i ct mai puin traumatizant pentru bolnav. Traumatismele cranio-

cerebrale minore vor fi transportate cu orice tip de autosanitar, pe cnd

traumatismele cranio-cerebrale medii i grave numai cu ambulane dotate cu

23


24/51

tehnica de resuscitare i nsoitor medic de urgene. Calea de transport sol sau

aer va fi aleas n funcie de disponibiliti i situaie individual.

Traumatizaii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar

mai ales la trepidaiile provocate de vehicul n timpul transportului (viteza de

deplasare s nu depeasc 50 km/h). Mijlocul de transport pentru asemenea

accidentai trebuie s fie bine dotat. Dotarea ambulanei ce transport

traumatizai cranio-cerebrali va include: tensiometru, pulsoxi-metru, stetoscop,

termometru, ventilator mecanic cu posibiliti de monitorizare (presiune n cile

respiratorii, debit respirator, concentraie O2 n aerul inspirat). Traumatizaii

cranio-cerebrali vor fi transportai direct la un staionar sau unitate spitaliceascnzestrat cu mijloace de terapie intensiv.

Important! Cadrul medical trebuie s tie s observe unele fenomene care

apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigiditi, moditi, modificrile

T.A., pulsului, felul dispneei, modificrile pupilei, pareze), pe care le transmite

cu contiinciozitate i exactitate medicului pentru interpretare, au mare

importan pentru neurochirurgi:- Tensiunea arterial normal plus brahicardie indic o compresiune

cerebral;

- Tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie indic o leziune

cerebral profund;

- Tensiunea arterial normal cu starea de obnubiliare i cu midriaz

unilateral plus parez indic un hematom extradural sau subdural;- Dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un

hematom extradural sau subdural care difuzeaz rapid (evacuare

chirurgical de urgen);

Aceste manifestri patologice sunt uor de urmrit i o mare importan n

evoluia unui traumatism cranio-cerebral deschis; de aceea trebuie urmrite

frecvent i competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuie s

alarmeze pe medic. De asemenea pe timpul transportului vor fi observate i24


25/51

reinute i alte tulburri deosebit de importante pentru neurochirurgi: instalarea

unei afazii sau anartrii de la nceput indic o contuzie cerebral; afazia dup un

interval liber indic un hematom; de asemenea pe timpul transportului vor fi

observate i reinute unele tulburri psihice: sindromul confuziv, agitaie psiho-

motorie.

Exist situaii cnd accidentaii i-au recptat cunotiina dup o com

trectoare, dar o nou recdere este posibil ca rezultat al constituirii edemului

cerebral posttraumatic.

- Pentru scderea edemului cerebral instalat la indicaia medicului, chiar

i pe timpul transportului se administreaz glucoza 33% n cantitate de 2g/ kilocorp (maximum 120 g glucoz/24 ore). Pentru fiecare 4 grame de

glucoz se adaug o unitate (U) de insulin.

- Pentru reechilibrarea acido bazic se administreaz soluii tampon

THAM n cantitade 1 ml/kilocorp.

Pentru a evita apariia ocului sau atenuarea intensitii putem interveni:

- Acionnd asupra cauzei nlturnd-o sau atenund-o;- Acionnd asupra S.N.C. (sistem nervos central) ajutnd funcia de auto

aprare fa de agresiuni prin: blocarea ajungerii stimulilor dureroi

cauzali, excitani ctre creier, o bun anestezie;

n perioada n care acioneaz factorii de auto aprare este indicat s

intervenim cu reechilibrarea general a organismului i o sedare a S.N.C. .

3. Faza de spital.

Tratamentul n UPU

Progresele actuale nregistrate n terapia intensiv au reuit s amelioreze

prognosticul sindromului edematos traumatic. Metodele de terapie intensiv au

urmtoarele obiective principale: eliberarea cilor respiratorii, ventilaie asistat

obligatoriu la comatoii sub 8 pe scara Glasgow, monitorizarea cardio-

circulatorie, corectarea hipertermiei, corectarea hipertensiunii arteriale, scderea25


26/51

hipertensiunii intracraniene, combaterea edemului cerebral (Manitol 20%, 1,5g/

kilocorp n bolus, cu posibila repetare la 4-6 ore), reechilibrare hidrolitic i

acido-bazic, tratamentul crizelor convulsive. Monitorizarea continu a

activitii cerebrale implic mbuntirea fluxului cerebral cu oxigenarea

adecvat a esutului neuronal, ceea ce se poate realiza numai prin hiperventilaie

asistat cu injectare intermitent, n bolus, de manitol.

La multiplele msuri terapeutice de mai sus adugm corectarea tuturor

dezechilebrelor organice existente. De multe ori, leziunile traumatice

pleuropulmonare sau abdominale pot domina i agrava tabloul clinic, necesitnd

o terapie de urgen.Desigur c n cadrul tratamentului sunt incluse i evacuarea chirurgical

a hematoamelor intracraniene, care au fost diagnosticate imediat dup internare,

la primul CT-scan de screening obligator, n aceast direcie, hematomul

extradural i subdural acut, trebuie imediat ndeprtate. Hematomul

intraparechimatos poate fi temporizat n condiiile n care nu este perfect

colectat i nu reprezint un efect de mas asupra structurilor liniei mediane. Deaceea, starea clinic trebuie corelat cu o monitorizare continu, prin CT-scan, a

structurilor intracraniene).

Valoarea CT-scan n dinamic este esenial n contuziile cerebrale. n

contuziile minore i medii, CT-scan poate depista un hematom intracranian. n

contuziile cerebrale grave, CT-scan realizeaz inventarul tuturor leziunilor

cerebro-ventriculare i diagnosticul rapid al hematoamelor intracraniene. CT-scan are valoare imediat i precum am amintit, n dinamic, ntruct leziunile

sunt evolutive, i posibil compresive n timp. Starea clinic i ntreg tratamentul

trebuie corelat cu datele obinute pe baza CT-scan repetat.

Indicaiile operatorii n cazul fracturilor craniene sunt:

a) Fracturile multieschiloase se opereaz doar atunci cnd sunt nfundate

n endocraniu (intruzive). Operaia urmrete ndeprtarea eschilelor i cura per

primam a focarului de dilacerare dural este durocerebral direct. n26


27/51

continuare, se va efectua debridarea plgii scalpului cu expunerea larg a

focarului de fractur, ndeprtarea eschilelor libere, cu atenie deosebit pentru

cele ncastrate n structurile subiacente, dura-mater i encefal avnd n vedere

posibilitatea declanrii unei eventuale hemoragii importante n cazul lezrii

unei structuri vasculare importante (artera meningee, sinus nos durai); se vor

ndeprta toi corpii strini restani, aspirarea ramolismentului cerebral rezultat

dn dilacerare este obligatorie pentru a diminua posibilitile de dezvoltare

ulterioar a unei cicatrici cerebrale cu potenial epileptogen i asigurarea

hemostazei atente i nchiderea durei reprezint msuri obligatorii pentru

evitarea producerii ulterioare a unui hematom sau fongus cerebral.Orice plag cranio-cerebral necesit un tratament pre i postoperator

antibiotic i depletiv (diuretice, puncii lombare repetate).

Momentul optim de intervenie este la a 3-a 7-a zi de la traumatism cu

obligaia ca n cazul existenei unei plgi supraadiacente, aceasta s fi fost

suturat n condiii aseptice perfecte n primele 6 ore post-traumatic, cu

ndeprtarea atent a tuturor corpilor strini. Mobilizarea eschilelor se face la 3-7 zile pentru a permite delimitarea spontan a esutului cerebral compromis i a

se putea realiza nchiderea durei mater dup remanierea marginilor acesteia.

Acest interval de expectaie este deosebit de util n tratamentul fracturilor ce

intereseaz structurile venoase durale (sinusurile venoase). Mobilizarea mai

precoce a eventualelor eschile nfipte n aceste structuri sculare, poate declana

o hemoragie intraoperatorie masiv, adesea foarte greu de stpnit i cu efecteuneori rapid letale.

b) Intervenia pentru eschilectomie trebuie fcut ct mai precoce n

prezena unui hematom intra sau extracerebral sau n suspectarea unei evoluii

supurative n focar.

c) Fracturile craniene nsoite de fistule LCR care nu au tendina de

oprire spontan sau la puncii lombare repetate.

27


28/51

d) Fracturile progresive ntlnite la copii (0-3 ani) sunt datorate

interpunerii unei poriuni de dura mater (mult mai aderent la endocraniu la

aceast vrst) ntre marginile diastatice ale fracturii.

e) Fractura depresi simpl la sugar (n minge de ping-pong) sau la

copil, care necesit un procedeu de ridicare cu eletor printr-o gaur de trepan

adiacent.

Restul fracturilor craniene nu au indicaie operatorie, dar orice fractur

trebuie urmrit prin CT-scan, pentru reevaluarea leziunilor subiacente.

Referitor la intervenia neurochirurgical, aceasta trebuie s realizeze ridicarea

fragmentelor craniene din focarul de fractur i refacerea integritii durale duprezolvarea focarului de dilacerare meningo-cerebral.

h. Complicaii.

Complicaii septice ale traumatismelor cranio-cerebrale deschise:

Principalele complicaii constau n persistena focarului infecios cu

dezvoltarea unei complicaii septice-fongus cerebral sau abces intra-cranian imeningo encefalia traumatic. Oricum, parenchimul cerebral lezat prin aceste

afeciuni, necesit o supraveghere continu, clinic. EEG i CT-scan, cu tratarea

crizelor de epilepsie i a deficitelor neurologice.

Meningo-encefalite traumatice

Meningo-encefalitele traumatice (MET) reprezint complicaii rare, dar

n acelai timp foarte grave i cu o mortalitate crescut la copil chiar n epocaantibioterapic actual. Gravitatea acestor infecii este datorat faptului c,

odat rupte sistemele de barier, amploarea infeciei este rapid maximal.

Tratamentul se bazeaz pe aceleai principii ca i n meningo-

encefalitele netraumatice: antibioterapie masiv, puncii rahidiene zilnice,

meninerea echilibrului hidro-electrolitic, combaterea hipertermiei. Controlul

principalelor constante biologice se va efectua dup regulile terapiei intensive.

28


29/51

Abcesele cerebrale posttraumatice constituie o grup aparte din punct de

vedere patogenetic de vreme ce ele survin dup traumatisme cranio-cerebrale

deschise, cu posibila includere a unor corpi strini intracerebral.

Fongusul cerebral

Fongusul cerebral reprezint o faz evolutiv a unei plgi cranio-

cerebrale a crei particulariti const n hernierea substanei cerebrale infectate

la exterior, printr-un defect a tuturor structurilor extracerebrale: meninge,

craniu, scalp.

Fongusul cerebral este consecina unui tratament incorect al unei plgicranio-cerebrale i este posibili a fi constatat la copil.

Fongusul constituit are indicaie chirurgical absolut, dar nu imediat,

deoarece n prealabil trebuie aplicat un tratament ale crui scopuri principale

sunt: combaterea infeciei (antibioterapie) i controlul tensiunii intracraniene

(deshidratare). Momentul operator se fixeaz n funcie de ntrunirea a trei

condiii: ameliorarea strii generale i neurologice, diminuarea lumuluifongusului i asanarea infeciei plgii. Tehnica operatorie este complex:

excizia i debridarea plgii scalpului; eschilectomie pn la os sntos;

regularizarea prin excizie a marginilro breei durale; extirparea fongusului care

adesea ptrunde ca un con pn la peretele ventricular, plastie dural, sutur

ferm a scalpului. Tratamentul postoperator const din puncii rahidiene zilnice,

antibiotice, deshidratarea moderat i urmrirea evoluiei prin CT-scan repetat.

29


30/51

Concluzii

Cu toate msurile efectuate, diagnostice i terapeutice, din ce n ce mai

complexe, prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale la copii rmne nc

grav n principal n contuziile cerebrale grave (GCS sub 7).

Marile achiziii n traumatologia cranio-cerebral (investigarea rapid i

seriat prin CT-scan, monitorizarea presiunii intracraniene, efectuarea eficient

a msurilor de ventilaie artificial, combaterea edemului cerebral,

reechilibrarea hidro-electrolitic corect), au dus n mod evident lambuntirea prognosticului n toate contuziile cerebrale. Contuziile cerebrale

de form minor i medie au un prognostic extrem de favorabil, cu reinserie

perfect social, colar i familial.

Contuzia cerebral grav rmne o problem de terapie intensiv major,

mai ales n formele cu afectarea structurilor trunchiului cerebral. ntreg efortul

clinic, diagnostic i terapeutic, trebuie efectuat ct mai rapid i eficient, ntr-uncentru perfecionat de tratament complex al traumatizailor cranio-cerebrali, cu

unitate CT-scan disponibil continuu i cu posibilitate de consult medical n

echip. n condiiile actuale, mortalitatea n contuziile cerebrale grave pe serii

largi a sczut sub 10% prin eforturile conjugate care ncep nc de la locul

accidentului, continund cu transportul asistat perfect terapeutic, camera de

gard dotat cu elemente de terapie de urgen i desigur serviciul de terapieintensiv echipat cu toate elementele de susinere a funciilor tale.

30


31/51

Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea

bolnavului cu traumatism cranio-cerebral deschis.

Fia tehnic nr. 1: transportul accidentatului31


32/51

Definiie:

- Transportul accidentailor reprezint deplasarea victimei de la locul

accidentului la unitatea medical.

Etapele transportului victimei:

- Scoaterea victimei de la locul accidentului;

- Ridicarea victimei de la sol;

- Aezarea victimei pe targ;

- Transportul victimei;

- Aezarea victimei pe pat.

Mijloace de transport al victimei accidentului:

- Brancarda (targa) susinut de 1-5 persoane.

- Pe brae susinute de 1-4 persoane.

- Cu autosanitara.

- Cu helicopterul.- Cu trenul, avionul sau vaporul.

- Cu mijloace improvizate. Cu helicopterul.

- Cu trenul, avionul sau vaporul.

- Cu mijloace improvizate.

Condiii pentru transportul unei victime:- Transportul cu autosanitara numai dup acordarea primului ajutor

pentru susinerea funciilor vitale

- Poziia victimei adaptat naturii i topografiei leziunilor, strii de

contien sau de incontien

- Transportul se face supravegheat de ctre o persoan competent care

poate interveni la orice modificare a funciilor vitale (puls, respiraie,

tensiune arterial) ale victimei32


33/51

- Se evit n timpul transportului viteza excesiv, virajele, frnrile sau

accelerrile brute

- Predarea victimei se face medicului de gard pe baza unui protocol al

evenimentelor petrecute de la producerea accidentului i pn la

internare.

Asigurarea transportului pe 4 urgene:

- Cazuri de prim urgen:

o Stop cardio-respirator.

o Hemoragii mari ce nu pot fi oprite prin garou.

o Stare de oc.

- Cazuri de urgen a II-a:

o Hemoragii arteriale oprite prin garou

o Plgi abdominale

o Amputaii de membre

o Distrugeri osoase i musculare

o Accidentat incontient.

- Cazuri de urgen a III-a:

o Traumatisme craniene, vertebrale, medulare, traumatisme de bazin

o Fracturi

o Leziuni de organe

o Plgi profunde

o Hemoragii de tot felul.

- Urgene obinuite.

TRANSPORTUL CU BRANCARDA (TARGA)

33


34/51


35/51

- Asistentele ridic pacientul la comand i-l aeaz pe targ acoperindu-l

cu pturi.

- Poziia victimei n timpul transportului:

o Transport obinuit decubit dorsal, cu sau fr pern.

o n anumite cazuri se respect poziia abordat de ctre pacient:

coco de puc (meningit), poziia pentru rugciunea

mahomedan (pericardit).

o Pacientul cu hemoragie abundent (care prezint tahicardie,

paloare, sete, mucoase palide) poziie procliv (Trendelenburg).

o Pacienii cu traumatisme cu edeme, cu fracturi, arsuri, alte boli care

dau edem, boli care dau compresii pe drenajul venos la nivelul

membrelor superioare poziie cu membrul superior ridicat.

o Pacieni cu suspiciune de traumatisme de bazin poziie decubit

dorsal imobilizat de targ rigid.

o Pacienii cu insuficien circulatorie periferic se coboar capul

i se ridic membrele inferioare pentru a se asigura un aport mai

mare de snge la nivel cefalic.

o Pacieni incontieni, comatoi se transport n poziia care

favorizeaz drenajul postural (decubit lateral sau semilateral, cu

capul ntr-o parte) pentru a preveni cderea limbii sau aspirarea

secreiilor.

o Pentru pacienii comatoi, dar neintubai, cu accident vascular

cerebral, n com cu traumatism toracic, cu stare general foarte

grav, cu pleurezie poziie decubit lateral

o Pacieni cu traumatisme toracice, traumatisme toracice cu dispnee,

insuficien cardiac strng sau global, edem pulmonar acut,

insuficien respiratorie, traumatisme ale regiunii cervicale

35


36/51

anterioare, traumatisme ale viscerocraniului, infarctul miocardic

acut poziie eznd sau semieznd.

o Pacieni cu leziuni la nivelul gtului poziie eznd, cu capul

flectat pe torace.

o Pacieni cu traumatisme abdominale > poziie decubit dorsal,

cu genunchii flectai i cu un sul de susinere sub regiunea

poplitee.

o Pacieni cu leziuni sau afeciuni la nivelul membrelor

inferioare se transport n poziia decubit dorsal cu membrul

lezat fixat i imobilizat.

o Pacieni cu leziuni faciale, traumatisme la nivelul spatelui sau

la nivelul regiunii fesiere se transport n poziie decubit

ventral cu faa ridicat i fruntea sprijinit.

o Pacieni cu leziuni ale coloanei vertebrale se transport n

poziie decubit ventral pe plan rigid.

o Pacieni agitai psihic > se transport fie dup calmarea psihic

indus medicamentos, fie dup imobilizare pe targa cu ajutorul

chingilor.

o Transportul gravidei se va face n decubit dorsal (cnd sarcina

este mic) sau decubit lateral stng (cnd sarcina este n lun

mare).

- Pe tot timpul transportului targava fi meninut n poziieorizontal.

- n timpul transportului, targa nu se scutur i nu se leagn.

- Din timp n timp brancardierii i schimb locul la capetele trgii.

Principiile transportului cu targa:

36


37/51


38/51

o Victima transportat de 2 salvatori cu ajutorul unei pturi

transformat n scaun.

- Mijloacele improvizate se recomand pentru distane mici.

- Victima transportat pe un scaun va fi susinut pe prile laterale.

Transportul cu autosanitara sau helicopterul:

o Este transportul recomandat pentru distane mari.

o Aceste mijloace de transport sunt dotate cu aparatur pentru

respiraie artificial, oxigenoterapie, reechilibrarea funciilor vitale,

reechilibrare volemic etc.

o Viteza de deplasare va fi adaptat strii pacientului.

o Este obligatoriu transportul lin pentru victima n stare de oc, pentru

victimele cu leziuni cerebrale sau vertebrale.

o Transportul se face strict supravegheat pe toat durata lui pentru a se

putea interveni la nevoie.

o Brancarda se poziioneaz n mijloc, la o nlime corespunztoare care

s permit acordare ngrijirilor necesare pe tot timpul transportului.

o Pe timpul transportului se continu tratamentul, ngrijirea i

monitorizarea pacientului, iar interveniile aplicate sunt notate n

raport.

o Maniera de conducere a ambulan ei:

Fr accelerri sau decelerri brute prin folosirea frnei de

motor, prin pstrarea distanei reglementare fa de maina

din fa, diminuarea pe ct posibil a forelor centrifuge n

curbe, alegerea traseului cel mai descongestionat, utilizarea

girofarului i sirenei pentru trecerea prin intersecii pe rou etc.

38


39/51

Ambulana va fi insonorizat pe ct posibil, va avea o stare

termic bun, suspensii bune, cauciucuri bine umflate i

echilibrate.

Brancarda va fi solidarizat cu ambulana.

Monitorizarea pe timpul transportului:

o Respiraia frecven, saturaia sngelui n oxigen, amplitudinea i

simetria micrilor hemitoracelui drept i stng.

o Circulaia frecvena cardiac, pulsul periferic, tensiunea

arterial, monitorizarea electrocardiografic.

o Starea de contient prin determinarea scorului GLASGOW (normal

15-4).

o Temperatura pacieni febrili, hipotermici, cu frison, prematuri, nou

nscui.

o Aspectul leziunilor.

Aezarea victimei n pat:

o Coborrea de pe targa se face prin executarea manevrelor n sens invers

aezrii pe targa.

o 2 salvatori ridic targa cu victima la nivelul patului.

o Ali 3 salvatori ridic victima pe mini n bloc rigid-pstrnd

poziia de pe targa.

o Primii 2 salvatori las targa jos.

o Ceilali 3 salvatori aeaz victima pe pat.

39


40/51

Observaii:

o n condiii nepotrivite, transportul poate constitui factor de agravare sau

de deces.

o Un accidentat grav se transport numai dup efectuarea manevrelor de

resuscitare cardio-respiratorie sau manevre de hemostaz n hemoragiile

mari. Odat ncepute manevrele de resuscitare

cardio-respiratorie se vor continua i pe timpul transportului.

o Victima decompensat circulator se transport numai dup

reechilibrare.

o Nu se schimb poziia unui ocat > se poate produce decesul.

o n mod obinuit - pentru distane relativ mici se folosete transportul

cu targa.

o Transportul fr targa se poate face doar dac leziunile sunt simple,

bolnavul este contient i nu sunt afectate organe de importan

vital (inim, plmn, ficat, organele din bazin).

o Cnd deplasarea trebuie fcut prin spaii foarte nguste, unde nu

poate ptrunde targa, transportuI victimei se poate face de ctre 1-2-3-

4 persoane, transport pe scaun, pe ptur etc.

o Orice manevr de transport i transbordare traumatizeaz bolnavul,

fapt pentru care se recomand pentru transport saltele din material

plastic umplute cu bile mrunte de polistiren i aer. Dup aezarea

bolnavului se pliaz n jurul lui, dup care se videaz salteaua care devine

rigid, imobiliznd victima i totodat asigurndu-i protecia fa de

traumatisme, trepidaii, variaii de temperatur etc. De menionat c acest

tip de saltele sunt transparente ia raze x. Este o form ideal de transport.

40


41/51

Fia tehnic nr.2:pansamentul plgilor

Defini ie :

o Actul chirurgical de aseptizare, tratare i protejare a plgilor.

Scop:

o Protecia plgii mecanic, termic, chimic, infecioas.

o Absorbia secreiilor.

o Prevenirea infeciilor.

o Asigurarea repausului.

o Favorizarea cicatrizrii.

Realizarea pansamentului se face n funcie de:

o Agentul vulnerant mecanic, chimic, termic.

o Regiunea anatomic interesat craniu, fa, gt, coloana vertebral,

torace, abdomen, membre.o Profunzime plgi superficiale, plgi profunde.

o Timpul scurs de la producerea plgii plag recent sau plag veche.

o Forma anatomoclinic a plgii plag liniar, simpl, plag cu

margini neregulate, plag complicat, plag hemoragic, plag infectat.

Principiile (obiectivele) fundamentale ale unui pansament:

o Aseptic.

o Absorbant.

o Protector.

o Compresiv.

o S asigure punerea n repaus.

41


42/51


43/51

Se ndeprteaz cu blndee vechiul pansament.

Dac nu se desprinde, se nmoaie cu ap oxigenat i apoi se ridic.

Se cur tegumentele din jurul plgii - cu benzin iodat, alcool iodat.

o Al doilea timp - tratarea plgii:

Se ndeprteaz din plag eventualele secreii - folosind la fiecare

tergere cte o compres uscat.

Se inspecteaz plaga.

Se controleaz eventualele tuburi de dren.

Se toarn n plag ap oxigenat - cu rol dezinfectant, hemostatic i de

ndeprtare a secreiilor prin efervescena produs.

tergerea se face spre periferie, schimbnd la fiecare tergere tamponul.

Se terg uscat marginile plgii.

Se dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii cu alcool

iodat 1%, tinctur de iod, alcool de 70.

o Al treilea timp - acoperirea plgii: Se acoper plaga cu 2-3 comprese de tifon, uscate sau umede, care

s depeasc marginile plgii i peste care se aeaz un strat

subire de vat hidrofil cu rol absorbant.

Se fixeaz pansamentul pe tegumentul din jur cu galifix, cu fa etc.

ngrijirea bolnavului dup tehnic:o Se mbrac bolnavul.

o Se aeaz n pat ntr-o poziie ct mai comod.

o Regiunea lezat trebuie pus n repaus pentru a se reduce durerea i

pentru a grbi vindecarea.

o Se ndeprteaz materialele utilizate.

o Se aerisete salonul > dac tehnica pansamentului s-a executat n salon.

43


44/51

Observaii:

o n plgile mari, tiate, buzele plgii se pot sutura sau se pot prinde

cu agrafe chirurgicale Michel.

o Materialul moale folosit la pansament se arde.

o Instrumentarul metalic se sterilizeaz la etuv.

o Se interzice apsarea, stoarcerea sau masalul plgii sau regiunilor

nvecinate - pentru a nu disemina infecia.

o Nu se introduc instrumentele folosite la toaleta plgii n casolet se

folosete pensa de servit.

o Soluiile dezinfectante se toarn peste tampoane nu se introduce

tamponul n recipientul cu soluia dezinfectant!!!

o Se administreaz sedative naintea unor pansamente dureroase.

MIJLOACE DE FIXARE A PANSAMENTULUI

Bandajarea pe regiuni:

o Capul capelin.

o Ochii monocular sau binocular - prin ture succesive oblice iorizontale.

o Nasul pratie.

o Brbia i buzele cpstru.

o Bandajarea gtului circular.o Ceafa circular.

o Abdomenul circular cu fese late.

o Snii bandaj n spic.

o Membrul superior umrul i axila n 8, braul i antebraul nspiral, cotul n evantai, palma n 8, degetele n spic.

o

Membrul inferior coapsa i bazinul cu spic simpl sau dubl,genunchiul n evantai sau 8, glezna n 8.

44


45/51

Alte mijloace de fixare a pansamentului:

o Basmaua dreptunghiular (pentru antebra, abdomen), triunghiular(pentru antebra, bra, umr, mn, laba piciorului, clci, bont deamputaie, cap, ochi, urechi), n patru coluri (pentru antebra, bra,

earfa lui Petit, basmaua triunghiular simpl sau spicat (pentrusn).

o Earfa.

o Bandajul n T (perineu).

o esturi tubulare elastice din bumbac, material plastic (Surgifix,Retilax). Prezint avantajul unei aplicri bune, uoare, care nustingherete circulaia, asigur mobilitatea circulaiei, sunt binesuportate de ctre bolnav.

o Materiale adezive Galifix (Mastisol), Romplast. Pentru o bunaplicare este necesar raderea pilozitii, degresarea i uscarea

perfect a regiunii interesate. ndeprtarea resturilor adezive de pesuprafaa pielii se face cu tampon mbibat n benzin sau eter.

45


46/51

Fia tehnic nr. 3:

Electroencefalograma (EEG)

Definiie EEG reprezint nregistrarea grafic a activitii electrice

a creierului cu ajutorul unor electrozi plasai pe pielea capului.Biocurenii de la nivelul scoarei cerebrale sunt captai, apoiamplificai cu ajutorul aparatelor numite electroencefalografe inregistrai pe o band de hrtie sub form de grafic.

Pregtirea

bolnavului

- Psihic - se informeaz pacientul, se explic

faptul c explorarea este nedureroas, se ia consimmntul;

- Fizic:se va sftui pacientul s se spele pe cap

cu o zi nainte de examen;- Medicul va recomanda ntreruperea tratamentului cu

sedative sau hipnotice cu 2-3 zile nainte, dac pacientul

urmeaz astfel de terapii;

- Poziia pacientului va sta eznd pe un scaun sau decubit

dorsal cu capul uor ridicat; este necesar ca pacientul s fie

relaxat i linitit; de aceea EEG se efectuaz n camere

linitite fr zgomot;

- Se interzice deplasarea altor persoane prin camer;

- EEG este efectuat i nregistrat de un asistent medical.Tehnica

nregistrrii

- Se conecteaz pacientul n circuitul aparatului, se

efectueaz cu ajutorul cablurilor de pacient care au la capete

electrozi;

- Se ndeprteaz prul sau se fixeaz cu agrafe pentru ase aeza electrozii pe pielea capului;

- Se degreseaz pielea cu un tampon de vata mbibat cu alcool,

eter i aceton;

- Se aplic o past sau gel de contact, bun conductoare de

electricitate pe locul unde vor fi aezai electrozii. Electrozii

sunt nite plcue metalice care se aplic pe pielea capului,

46


47/51

dup ce s-a dat cu gel locul. Electrozii se fixeaz pe pielea

capului cu ajutorul unor benzi de cauciuc sau nite reele

elastice ca o plas din material plastic care acoper tot capul;

- Electrozii pot fi n numr de 12, 18, 22, se aeaz perechi

la distane aproximativ egale astfel:

-2 n regiunea frontal unul la dreapta cellalt la

stnga liniei mediene;

-2 la mijlocul distanei dintre tragus i sutura

cranian la nivelul zonei motorii;

-2 deasupra regiunii parietale; 2 temporali;-2 deasupra regiunii occipitale;

- Electrozii bazali au form alungit i se introduc unul ncavitatea nazal, altul n conductul auditiv extern;

- Se sftuiete pacientul s nu mite n timpul nregistrrii.

Interpretarea EEG unui om sntos nregistrat n condiii de repaus

fizic i psihic este format dintr-o serie de unde care se

definesc alfa, beta, teta ca fiind normale, unda delta apare

normal numai n diferite faze a somnului.

Apariia ei n stare de veghe este patologic.

EEG se utilizeaz n diagnosticul diferenial al unor

forme de epilepsie, infecii neurologice, traumatisme

craniocerebrale, hematom subdural, leziuni vasculare

cerebrale, tumori cerebrale, encefalita, coree.

Fia tehnic nr. 4: T.C. (tomografia computerizat)

Tomografia computerizat

Definiie Tomodensitometria cerebral (tomodesitometria

cranio- encefalic) este un examen radiologic care are

47


48/51

drept scop studiul cutiei craniene i a creierului.Indicaii - depistarea malformaiilor cerebrale, ale

vaselor de snge (malformaii arteriale sau venoase,

hemoragii cerebrale, ischemie arterial);- depistarea tumorilor cerebrale;

- depistarea leziunilor cerebrale ca urmare a

traumatismelor craniene;

- studierea cu precizie a urechii interne i medii, a

globilor oculari, a nervului optic, i a glandei hipofize care

se afl la baza creierului.Tehnica Spre deosebire de radiografiile clasice, care folosesc

fascicul stabil, la CT se folosete un fascicul de raze X

mobil care se nvrte n jurul capului, cu ajutorul unui

ordinator se obin imagini pe seciuni care se nregistreaz

pe un film radiologie sub form de mici cliee radiologice,

iar pentru o mai bun vizualizare a imaginilor

tomografice se poate efectua i cu substan de contrast

administrat intravenos.Pregtirea

bolnavului

Psihic - se informeaz se ia consimmntul, este

interzis la femeile nsrcinate;

Fizic: - pacientul este anunat s nu mnnce, s nu

fumeze, s bea ap sau alte lichide cel puin cu 6 ore nainte

de examen;- se testeaz sensibilitatea pacientului la

substana de contrast; dac are stri alergice la

medicamente n general pentru a se lua msurile terapeutice

ce se impun;

- se aeaz pacientul pe masa radiologic

mobil n decubit dorsal, nu este necesar s fie dezbrcat;

- se pregtete numai locul, se dezinfecteaz48


49/51

tegumentul de la nivelul plicii cotului pentru injecia IV;

- se injecteaz substana de contrast de ctre

asistent prin introducerea n ven a unei branule sau

flexule sau cateter.

- la indicaia medicului, asistenta va injecta

substana de contrast n cantiti mici la diferite intervale de

timp;

- pacientul este ntiinat c va simi o uoar

cldur n momentul injectrii care este trectoare.

Pregtireamaterialelor

necesare

- Substana de contrast fiole IOPAMIRO sauUltravist;

- Sering steril de unic folosin de 10 - 20 ml

capacitate;

- Canul venoas, tampoane de vat;

- Alcool medicinal sau alcool iodat, garou;

- Medicamente antialergice recomandate;

- Mnui 2-3 perechi.Pregtirea

pacientului

Se introduce pacientul (capul) cu masa mobil n

tunel, care are un inel cu o deschidere cu diametru 50 cm;

n interior sunt aparate emitoare de raze X.

Medicul radiolog recomand pacientului s

stea nemicat n timpul nregistrrii, deoarece se

produc modificri ale imaginii dnd eroare de

diagnostic. Se realizeaz 10 cliee radiologice

nainte de introducerea substanei de contrast i dup

introducerea acesteia m vena.

Examenul dureaz 20 - 45 minute cel mult.

Asistenta va retrage masa din tunel, cnd se termin

examinarea i va extrage canula din ven, comprim locul

49


50/51


51/51

BUCTARU MIHAELA I RALUCA VIELARU Neurologie i

nursing n neurologie, Editura Studis, Iai, 2010.

DASCHIEVICI SILVIAN, MIHILESCU MIHAI CHIRURGIE,

Editura Medical, Bucureti, anul 1999

MOZE CAROL Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical,

Bucureti, anul 1993

RANGA V. ,TEODORESCU E. Anatomia i fiziologia omului,

Editura Medical, Bucureti, anul 1970

SCORANU ELENA Tehnici de ngrijire i protocoale de pregtire a

bolnavului, 2011

TITIRC LUCREIA URGENE MEDICO-CHIRURGICALE,

Sinteze pentru cadre medii, Editura Medical, Bucureti, anul 1999

primul ajutor în traumatismul cranio cerebral deschis final

Documents