Infarctus sylviens malins

‐ Infarctus étendu de l’ACM ± ACA ± ACP

‐Œdème ischémique (maximal à J2‐J4)

‐Mortalité précoce élevée (50 à 80%) par engagement temporal

‐ Inefficacité des anti‐œdèmateux (agents hyperosmolaires, corticoïdes, hypothermie, hyperventilation...) 

‐ Intérêt de l’hémicrâniectomie décompressive dans les séries prospectives (devenir fonctionnel?)

Études récentesDESTINY (Heildelberg)

18‐60 ans, CT MCA 2/3 + ganglions, NIHSS >18

Délai 12‐36h

Crit principal mRS (0‐3/4‐6)

Crt secondaire: mortalité, évolution cli, qualité de vie

DESTINYN=32 STOP

NIHSS 21 (chir) / 24 (med) ns

Survie J30: 88,2% (chir) / 46,7% (med)

Mais: plus de dominants dans med80% dans 2 centres2 violations de protocole

DESTINYAméliore la survie

Pas d’indication que chirurgie augmente le nombre de patients dépendants

Données du pronostic fonctionnel disponibles en 2007

DECIMAL: Schéma de l’étude

13 centres investigateurs multidisciplinaires Français (UNV, Neurochirurgie, Neuroradiologie)

Infarctus sylvien malin < 24 heures 

Critère principal de jugement : Absence de handicap résiduel sévère à 6 mois (Rankin < 4)

Analyse statistique séquentielle : par intervalles fixes de 4 inclusions, maximum 60 patients 

Critère principal de jugement : Absence de handicap résiduel sévère à 6 mois (Rankin < 4)

Analyse statistique séquentielle : par intervalles fixes de 4 inclusions, maximum 60 patients 

PatientsPatients

Prise en charge médicale standard seule

Prise en charge médicale standard seule

Prise en charge médicale standard + craniectomie 

décompressive

Prise en charge médicale standard + craniectomie 

décompressive

DECIMAL : critères d’inclusion

‐ 18 ‐ 55 ans‐ Infarctus sylvien malin défini par :

NIHSS ≥ 16,troubles de la vigilance (item 1a, NIHSS)signes d’ischémie > 50% ACM si scanner < 6 h ou totalité ACM si scanner < 24 h

volume de l’infarctus en DWI > 145 cm3

‐Date des premiers signes cliniques < 24 h‐ Consentement éclairé de l’entourage

DECIMAL : critères d’exclusion

‐ Rankin préexistant ≥ 2

‐ Transformation hémorragique > 50% de l'infarctus

‐ Ischémie controlatérale significative

‐Maladie sévère avec une espérance de vie réduite

‐ Co‐morbidité cardio‐respiratoire sévère

‐ Thrombolyse < 24 h

‐ Coagulopathie sévère

‐ Contre‐indication à l’AG

‐ Suivi médical impossible

‐ Femmes enceintes

‐ Contre‐indications à l'IRM 

‐ Intervention impossible dans les délais prévus par le protocole

DECIMAL : arrêt des inclusions en Mars 2006 après avis du DSMC indépendant 

Net ralentissement des randomisations en 2005

Net effet de la chirurgie sur la mortalité (analyses intermédiaires)

Protocole d’analyse poolée des données individuelles de DECIMAL, DESTINY (Allemagne) et HAMLET (Hollande) devait permettre de conclure (projection du nombre de patients nécessaires) 

Groupe chirurgie(N=20)

Groupe médical (N=18)

Etiologies AVCDissection 5 (20%) 2 (11%)Cardioembolique 3 (15%) 3 (17%)Athérosclerose 1 (5%) 2 (11%)Drépanocytose - 1 (6%)Inconnue 11 (55%) 10 (56%)

AVC – chirurgie (heures)

20.5 ± 8 [7 – 43] -

DECIMAL : caractéristiques des patients

p < 0.0001

DECIMAL : courbe de Survie

Échelle de Rankin

DECIMAL : répartition des Rankin à 1 an

P = 0.0024

Corrélation devenir fonctionnel (mRS) / âge

Craniectomy group (n = 20 patients)

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

Age (years)

mR

S at

6 m

onth

s of

follo

w-u

p

Medical therapy only group (n = 18 patients)

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

Age (years)

mR

S at

6 m

onth

s of

follo

w-u

p

R = 0.64 (P = 0.0018)

R = 0.1 (P = 0.69)

Conclusions (1)

L’étude DECIMAL montre que la craniectomie décompressive dans les 24 heures d’un infarctus sylvien malin < 55 ans :

réduit très significativement la mortalité (RRA de 50%)

réduit significativement le nombre de patients morts ou dépendants (Rankin > 4) 

permet une récupération fonctionnelle sans handicap neurologique sévère (Rankin 2 ou 3) chez 50% des patients 

son bénéfice est d’autant plus important que le sujet est plus jeune

Analyse poolée DECIMAL‐DESTINY‐HAMLET

DECIMAL (France) (n = 38 patients)DECIMAL (France) (n = 38 patients)

DESTINY (Allemagne) (n = 32 patients)DESTINY (Allemagne) (n = 32 patients)

HAMLET (Pays Bas) (n = 23 patients)HAMLET (Pays Bas) (n = 23 patients)

3 essais thérapeutiques randomisés européens en cours à la date de l’analyse poolée :

‐ Critères d’inclusion et d’exclusion très proches

‐ Critère principal de jugement identique

‐ Critères secondaires de jugement très proches

Prise en charge médicale standard seule (n = 42)

Prise en charge médicale standard seule (n = 42)

Prise en charge médicale standard + craniectomie décompressive (n = 51)

Prise en charge médicale standard + craniectomie décompressive (n = 51)

DECIMAL – DESTINY ‐HAMLET (n = 93 patients)DECIMAL – DESTINY ‐HAMLET (n = 93 patients)

Critère principal de jugement : Absence de handicap résiduel sévère à 12 mois (Rankin > 4)Critère principal de jugement : Absence de handicap résiduel sévère à 12 mois (Rankin > 4)

Résultats: distribution des Rankin à 12 mois

p < 0.001

mRS > 3 à 12 mois

Conservative Surgery

DECIMAL 14 / 18 10 / 20 27.8 ‐1.4‐56.9DESTINY 11 / 15 9 / 17 20.4 ‐12.2‐53.0HAMLET 8 / 9 10 / 14 17.5 ‐13.9‐48.8

TOTAL 33 / 42 29 / 51 22.7 4.6‐40.9

Significance: p = 0.014Heterogeneity: p = 0.89

Outcome / PatientsARR (%) 95% CI

‐10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

OR (95% CI)0.33 (0.13‐0.86)

% Absolute Risk Reduction (95% CI)

Résultats: critère secondaire de jugement

Décès à 12 mois

Conservative Surgery

DECIMAL 14 / 18 5 / 20 52.8 25.8‐79.8DESTINY 8 / 15 3 / 17 35.7 4.6‐66.8HAMLET 8 / 9 3 / 14 67.5 37.7‐97.2

TOTAL 30 / 42 11 / 51 50.3 33.3‐67.4

Significance: p < 0.0001Heterogeneity: p = 0.34

Outcome / PatientsARR (%) 95% CI

‐10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

% Absolute Risk Reduction (95% CI)

OR (95% CI)0.10 (0.04‐0.27)

Résultats: critère secondaire de jugement

Conclusions (2)

L’analyse poolée DECIMAL‐DESTINY‐HAMLET montre que la craniectomie décompressive dans les 48 heures d’un infarctus sylvien malin avant 60 ans :

réduit très significativement la mortalité (RRA de 50%)

réduit très significativement le nombre de patients morts ou dépendants (Rankin > 4) (RRA de 51%)

réduit significativement le nombre de patients morts ou avec handicap neurologique modérément sévère à sévère (Rankin > 3) (RRA de 23%)

son bénéfice s’applique à tous les sous groupes d’âge, de délai ou de type (avec ou sans aphasie)

Guidelines Ischaemic Stroke 2008

Elevated Intracranial Pressure

Basic managementHead elevation up to 30°Pain relief and sedationOsmotic agents (glycerol, mannitol, hypertonic saline)Ventilatory support Barbiturates, hyperventilation, or THAM‐bufferAchieve normothermia

Hypothermia may reduce mortality1

1: Steiner T et al.: Neurology (2001) 57(Suppl 2):S61-8.

RecommandationUne  décompression  chirurgicale,  dans  les  48  heures  qui  suivent  le début des symptômes est recommandée, chez  les patients de moins de 60 ans et qui présentent un infarctus cérébral malin et évolutif, de l’ACM (Catégorie I, Niveau A)

Il  est  recommandé de  recourir  à une osmothérapie pour  traiter  une hypertension intracrânienne, avant une intervention neurochirurgicale lorsque cette dernière est envisagée (Catégorie III, Niveau C) 

Aucune  recommandation  ne  peut  être  formulée  concernant  les traitements antipyrétiques pour les patients avec un infarctus associéà un effet de masse (Catégorie IV, BPC) 

Il  est  recommandé d’envisager  une  ventriculostomie ou  une décompression chirurgicale en cas d’infarctus cérébelleux volumineux comprimant le tronc cérébral (Catégorie III, Niveau C) 

Guidelines Ischaemic Stroke 2008

Traitement endovasculairede l’IC entre la 3ème et la 6ème heure

Introduction‐ constats

1990 “decade of brain” développement des Traitements et de la Neuro Imagerie

2000 le nombre de patients traités par FIV est relativement bas 

de l’ordre de 1 à 7%.

BORDEAUX 3% 

Introduction‐ constats

Première raison : fenêtre thérapeutique des 3H est courte pour recevoir et traiter un patient. 

Imagerie peu ou pas accessible et sous utilisation de l’imagerie de la pénombre ischémique

RG Gonzales AJNR 2006 « Time Is Brain » to «Physiology Is Brain »

La thrombolyse IV : la fenêtre temporelle

Limite de 3 heure = principale limite à l’augmentation du nombre de patients traités.

Agyeman Stroke 06;37:963‐6

« Time to admission in acute ischemic

stroke and transient ischemic attack »

Pas de bénéfice retrouvé au‐delà de 3h (ATLANTIS, ECASS I et II)

Epidémiologie1800 AVC / an CHU de Bordeaux

500 AIT

31 fibrinolyses IV soit environ 3% des patients

Nbre important d’hospitalisation entre 3 et 6 h

En théorie fibrinolyse n’est plus indiquée

Autres TRT: FIA associé à Thrombectomie

Thrombolyse intra artérielle

Chimique (rTPA ou UK)

Mécanique ( la thrombo aspiration et paniers )

Combinaison (IV + IA ou IV + Méca IA)

P? : meilleure efficacité sur la recanalisation

Etude PROACT 2 (randomisée double aveugle)

Etude MERCI sans randomisation

Thrombolyse Mécanique1er TEMPS :Thrombo aspiration avec sonde de calibre important mais dédiée pour cathétérisme intracranien exemple VASCO 35 aspi

2ème TEMPS : récupération du thrombus à l’aide de dispositifs +‐ asscociés à de faibles doses de fibrinolytiques

Cas de thrombo aspiration

Jeune fille de 15 ans présente un malaise au lycée à12h30 

Pas ATCD en dehors de trt OPG pour acné depuis 2 mois

Transfert CHG : hemi parésie droite fluctuante

TDM normal

Appel dechoc qui demande transfert héliporté

Avis neuroradiologique à 15h30

Angioscanner : occlusion du tronc basilaire sans reprise en charge par le Willis + score clinique qui se dégrade subitement.(trouble de conscience)

Décision intervention pour recanalisation en urgence 

Accord téléphonique des parents

Intubation de la patient

Debut du cathétérisme 16H30

Porteur 6F sonde vasco+ 35 seringue 50 ml  pour aspiration

OCCLUSION TB

Désobstruction quasi complète 

du TB, achevée par 5 mgr de 

rTPA intra artériel

Recanalisation complète

IRM de contrôle aucun INFARCTUS

AUCUNE SEQUELLE CLINIQUE

Bilan étiologique : découverte d’une communication inter auriculaire

Le pronostique de l’occlusion du TB est catastrophique mortalité 50 à 80%!

TIMI 2-3

24%

20%0% 40% 60% 80%

Bern 77%

TIMI 0-1

100%

21%

PROACT

Iv-rt-PA

66% 34%

48% 52%

76%

Recanalization Rates in M1/M2 occlusionsNeumann-Haefelin T et al, Stroke 2004; 35: 109-115, Furlan A et al. JAMA 1999; 282:

2003-2011, Arnold M et al. Stroke 2002; 33: 1828-1833

Natural course

IA angio

IA angio

MRA

MRA

35%40%

20%0% 40% 60% 80%

BerneN = 107

PROACTN = 121

19% difference of good outcomes

25%

100%

Outcome of M1/M2 Occlusions:PROACT ll (n=121) and Berne (n=107)

59% 29% 12%

23% 45% 32%

mRS 0-2

mRS 3-5

mRS 6

PlaceboPROACT

I,II Metaanal.

N = 73

36 % difference of good outcomes

NNT = 3

Quel matériel?

Système MERCI

Système CATCH

Systeme Pénumbra à venir

MERCITM (Concentric Medical)• « corkscrew » system• 50% success rate

IN-TIMETM (Boston Scientific)• Dormia system• too stiff for intracranial use

Système MERCI :Stroke, Mars 2007, Mechanical Thrombectomy of Intracranial Internal Carotid

Occlusion. Pooled Results of the MERCI and Multi MERCI Part I Trials. 

Alexander C. Flint MD, PhD*; Gary R. Duckwiler MD; Ronald F. Budzik MD; David S. Liebeskind MD; Wade S. Smith MD, PhD 148 patients,

53 % recanalisation MERCI seul CONTRE  16% placebo60% avec traitetement adjuvant

Clot retrieval

Stroke dec 2006. equipe Bern« Mechanical thrombectomy For acute ischemic stroke »

publication chez l’animal

Le « Catch »

Deploy the CATCH out of the VASCO+21 downstream from the thrombus by pulling the catheter

The radiopaque marker of the VASCO+ should have overpassed that of the pusher

Do not push the CATCH out of the catheter: its tip may damage the artery

ORX CATCHORX VASCO

ORX Pusher

Pull the CATCH+Pusher+Catheter assembly back to move the thrombus down to the guiding catheter

Do not try to pull back the CATCH into the VASCO+21 catheter

CASE #1 : Occlusion of the medium cerebral artery(Pr René Chapot, Limoges ‐ France)

BEFORE

microguidewire

Vasco+21

CATHETER POSITIONING

Vasco+21CATCH

CATCH POSITIONING

CASE #1 : Occlusion of the medium cerebral artery(Pr René Chapot, Limoges ‐ France)

Vasco+21

CLOT RETRIEVAL

CATCH

AFTER RETRIEVED CLOT

Recommandations

Le traitement IA d’une occlusion aiguë de  l’ACM, dans  les 6  heures,  est  recommandé comme  alternative thérapeutique (Catégorie II, Niveau B) 

La  thrombolyse  IA est  recommandée pour  l’occlusion du tronc  basilaire,  pour  certains  patients  bien  définis (Catégorie  III,  Niveau  B).  La  thrombolyse  IV  pour l’occlusion  du  tronc  basilaire  reste  une  alternative acceptable, même après 3 heures (Catégorie III, Niveau B) 

Guidelines Ischaemic Stroke 2008