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Problemática psicopatológica de la pediatria (Psicopediatria)
Magda Sarlé i Gallart
ATENCIÓN A LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES CON GRANDES QUEMADURAS La multitud y magnitud de problemas psicológicos que provocan las quemaduras en los
niños las sitúan entre las lesiones de mayor seriedad de la infancia.
Las quemaduras se producen de forma espontánea, ya que son el resultado de un
accidente y está envuelto de circunstancias normalmente traumáticas. Al tratarse de un
suceso inesperado que provoca daños corporales y emocionales, crea situaciones
familiares de ansiedad y motiva que el traslado urgente a un centro médico se realice en
circunstancias aparatosas.
El ajuste de los pacientes con quemaduras representa un constante cambio cognitivo; el
esfuerzo realizado en el comportamiento para aprender a dominar las específicas
peticiones internas i/o externas valoradas como excesivas para los recursos de las
personas.
El primer estudio sistemático con pacientes con quemaduras aparece en el año 1943 y
reconoce la importancia de las variables psicológicas asociadas con las quemaduras
severas (Adler, 1943). Las primeras observaciones que trataron el diagnóstico y
trastornos neurológicos después de las quemaduras, también aparecen en este mismo
año (Cobb y Lindemann, 1943 ) ; pe ro l a influencia de un trastorno psiquiátrico antes
de las lesiones o complicaciones neuropsiquiatricas no fueron consideradas hasta más
tarde, entre los años 60 y 70 (Lewis et al, 1963).
Una de las cuestiones que se plantea es si los niños con trastornos emocionales tienden
a quemarse o son las quemaduras severas que tienden a provocar trastornos en los
niños (Woodward, 1959).
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Posteriormente, se encuentra en algunas aportaciones de Körlof (el año 1965), una de
las primeras aproximaciones sobre los aspectos de la adaptación psicosocial después
de la hospitalización.
La aparición y desarrollo de trastornos psicopatológicos en niños con quemaduras y su
relación con la severidad de las quemaduras, edad y personalidad premórbida también
han sido objeto de estudio por diferentes autores.
Los niños con temperamento difícil y con entornos más o menos conflictivos pueden
llegar a ser más fácilmente víctimas de accidente.
La hiperactividad o la impulsividad dificultarían que el niño pueda prever las posibles
consecuencias de sus actos, el exceso de motivación y el impulso de autonomía lo
llevarían a intentar tareas superiores a las de sus capacidades y que no están a su
alcance, como encender cerillas o manipular aparatos eléctricos; también la tendencia
a imitar otras conductas o la ausencia de preocupación por su propio cuerpo, debido a
la baja autoestima podrían llevarlo a conductas autodestructivas.
Las situaciones de desequilibro emocional familiar también podrían contribuir a que el
niño mostrara una falta de cuidado de su propio cuerpo, una baja modulación de su
actividad motora, y una falta de autoestima que hiciese aumentar el riesgo de
accidentes, ya sea por autolesionarse, para llamar la atención o para pedir ayuda; pero
el que si hay que tener en cuenta, es que la motivación podría jugar un papel muy
importante por lo que respecta al riesgo de accidentes.
En el año 1974 y 1978, Benians da mucha importancia al papel del equilibrio emocional
del niño para poder conseguir una completa recuperación, por tanto, es necesario
ofrecer al niño un soporte emocional que le permita enfrentar sus lesiones y la
hospitalización que conlleva mediante una relación terapéutica.
Las heridas por quemaduras requieren tratamientos especializados, intensos y
prolongados los cuales aseguran problemas psicológicos, frecuentemente complicados
por muchos factores, incluyendo psicopatología que precede a las heridas o al
desarrollo de desordenes psiquiátricos que son instigados por la misma enfermedad y
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sus propias suecuelas (Jackson, 1974).
En el proceso de recuperación pueden distinguirse tres fases: la fase de emergencia, la
fase aguda y la fase de rehabilitación.
La fase de emergencia está focalizada en los esfuerzos médicos centrados,
principalmente, en estabilizar al paciente, asegurando apropiadamente su balance
electrolítico y la adecuada función cardiovascular y respiratoria.
El tratamiento durante esta fase está basado en la orientación, explicación y
preparación de lo que ha ocurrido y como ha sucedido, teniendo en cuenta la valoración
del niño y la respuesta paterna a estas intervenciones.
Las reacciones emocionales a las quemaduras, como miedo, culpabilidad, negación,
dolor, o regresión empiezan a ser evidentes.
Después el paciente entra en una fase aguda, en que normalmente experimentará un
pánico extremo que le comportará ciertos traumas psicológicos, ya que los niños son
particularmente vulnerables a la ansiedad por su desarrollo inmaduro y dependencia
familiar.
El tratamiento es muy desagradable, el área quemada del cuerpo les hace daño y están
cubiertos de vendajes, hecho que les limita considerablemente la actividad física (muchos
incluso no pueden hablar durante unos días). La medicación que se les aplica para
prevenir infecciones es dolorosa. Una parte del proceso de recuperación consiste en el
lavado diario de las heridas y el cambio de los vendajes. Otros hechos estresantes son
la aplicación de medicaciones tópicas, la necesidad de incrementar fluidos y la ingesta
de comida. También lo es la terapia física, en muchos casos necesaria, en la que los
miembros quemados tiene que estar ejercitados, con el fin de prevenir contracturas y
maximizar el nivel de movimiento y funcionamiento de estos.
Finalmente el paciente tiene que sufrir injertos, un proceso en el que sufren nuevas y
dolorosas heridas, para que las viejas puedan cicatrizarse.
La mayoría de enfermos que han sufrido graves quemaduras probablemente mostraran
síntomas emocionales de diversa severidad en un momento u otro del tratamiento (West
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y Shuck, 1978): miedo, ansiedad, enfado, depresión, desórdenes alimentarios y del
sueño..., problemas que pueden exagerarse en la adolescencia, momento en que se
desarrolla de manera extrema el conocimiento y la conciencia de sus cuerpos.
Uno de los factores que correlaciona mejor con estos síntomas es el ajuste premórbido,
ya que el conocimiento de diferentes métodos de enfrentamiento al estrés en el pasado,
puede ser importante ante la reacción a las quemaduras.
Los trastornos son el resultado de muchas combinaciones de factores y sus causas no
pueden analizarse en factores específicos, hecho que dificulta la sugerencia de
modelos para poder modificarlo.
Los niños con quemaduras en un primer momento presentan niveles altos de inquietud
y ansiedad, son muy frecuentes las manifestaciones de lloros y quejas. También
pueden presentar desórdenes psicosomáticos, dificultades en la alimentación y
enuresis; pero también pueden manifestar lloros y ansiedad por la percepción de la
autonomía trastornada y la sensación de no tener control sobre el propio cuerpo; y
enfado, por todo lo que les ha pasado. Están enfadados con ellos mismos, o con todos
los que pueden hacer sus actividades diarias sin dolor y deformaciones, e
inevitablemente con aquellos que les curan, porque las curas en quemados incluyen
procedimientos "muy dolorosos" y que les hacen estar incómodos.
Presentan reacciones emocionales que interfieren significativamente con la terapia
médica, cambios de conducta que se dan ante la amenaza de la lesión y la forzada
hospitalización, en la que el niño se encuentra totalmente dependiente de los demás;
emocionalmente siente que se vuelve pequeño otra vez. Además, está obligado a
soportar los vendajes, tubos y agujas, con fortaleza. Por todo lo que esto supone, es
lógico pensar que estos problemas reales de estrés tengan repercusiones en su
conducta. Pueden darse reacciones depresivas, regresivas y agresivas, problemas de
identificación y de culpabilidad. En referencia a los problemas de identidad, cabe
destacar que los niños con quemaduras adoptan hábitos del personal de la sala; no es
una identificación feliz pero viene dada bajo una extrema urgencia, intentando aprender
de una situación dolorosa, lo utilizan como mecanismo para hacer más manejable el
dolor y reducir la tensión. En cuanto a los problemas de culpabilidad, es importante que
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los pacientes no acepten el dolor de les quemaduras creyendo que es merecido por
delitos reales o imaginarios del pasado, como una reclamación por desobediencias
cometidas en el pasado. Hay que tener en cuenta que cuando llegan al hospital lo hacen
con sus propias características de pensamiento, sus miedos, sus posibles conflictos
anteriores al accidente, el concepto que tienen de enfermedad y las nociones
preconcebidas respecto a los médicos y hospitales. En estos casos es de gran ayuda dar
explicaciones repetidamente con palabras que el niño pueda entender en cada uno de
los procesos del tratamiento.
Posiblemente el dolor intolerable, uno de los aspectos más aversivos de la hospitalización,
es un factor que contribuye de manera importante a la respuesta emocional del niño con
quemaduras, que puede dificultar y complicar la reacción física, además de ser uno de
los principales problemas de estos enfermos. Todo esto, puede hacer entender la
presencia de síntomas depresivos, asociados indudablemente, al hecho de estar
separados de su casa. Están tristes y tienen sentimientos de ser abandonados, con la
idea de ser inútiles, además, tienen poco acceso a algo agradable durante un período
prolongado de tiempo.
Como respuesta al estrés el niño puede mostrarse regresivo, forma de volver a un
estadio de conducta anterior al que le correspondería para su edad actual, a un estadio
en que las necesidades de las persones eran conocidas y el estrés era más fácil de llevar,
normalmente porque los padres se hacían cargo de la persona. El paciente regresivo se
vuelve infantil, dependiente y exigente, frecuentemente lo demuestra chillando,
mediante conductas manipulativas y rechazando participar en el tratamiento, sin
demostrar interés por el resultado.
Los pacientes con quemaduras también pueden llegar a ser funcionalmente psicóticos.
La psicosis, en estos pacientes, con frecuencia se presenta con dos síndromes
diferentes de las psicosis funcionales, similares una con al otra y posiblemente
solapadas: un síndrome orgánico cerebral o delirio, o una psicosis sin causa orgánica
(la psicosis por quemaduras). El síndrome orgánico cerebral o delirio se caracteriza por
un nublamiento de la conciencia, desorientación, dificultades en la memoria reciente,
juicios inadecuados, efectos de inestabilidad, problemas en el funcionamiento
intelectual, ilusiones y alucinaciones (normalmente visuales). La psicosis por
quemaduras tiene una sintomatología similar aunque las ilusiones (frecuentemente
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paranoicas) y alucinaciones auditivas pueden ser mucho más evidentes y las
confusiones son menos eminentes. Se cree que es el resultado de las combinaciones
de la monotonía sensorial, privación sensitiva y privación del sueño, por la falta de
privacidad y por la exposición del cuerpo y de las emociones.
Estas reacciones pueden llegar a ser suficientemente severas como para etiquetar de
complicaciones psiquiátricas a 2/3 de los pacientes severamente quemados.
Estos pacientes presenten diferentes maneras de expresar sus sentimientos: con la
introspección, intentándose aislarse del mundo que los envuelve, y también
incrementando la agresividad para compensar el deseo de demostrar el propio valor y
dominar la hostilidad del mundo (Pondelicek y Konigová, 1982).
En general el tiempo de hospitalización es largo y está en función de la gravedad de
las quemaduras, que se describen en términos de grados y porcentajes de la superficie
quemada del cuerpo. Así, las heridas en la epidermis son nombradas las de primer
grado; las lesiones mucho más severas que implican la dermis son etiquetadas como
quemaduras de segundo grado; y las heridas en múltiples capas de piel, que
normalmente se acompañan de tejidos subcutáneos y nervios periféricos que también
están afectados, son conocidas como quemaduras de tercer grado.
Además de los problemas derivados de las quemaduras, durante la estancia en el
hospital los niños se encuentran aislados de su familia y del exterior con el fin de evitar
posibles infecciones. El hecho de que solo el personal responsable, especializado y
equipado asépticamente tenga acceso a la sala, les comporta tener que familiarizarse
con persones desconocidas, representando uno de los principales factores
desencadenante de ansiedad y de desorganización personal y familiar.
Por otro lado, los familiares pueden mantener contacto con el paciente a través de
conversaciones telefónicas y visionándolos por una cristalera; por otro lado, se permite
hacerlo personalmente, de uno en uno, y equipados asépticamente durante los horarios
establecidos por el hospital (normalmente dos horas al día).
La separación familiar en los niños con quemaduras es un problema adicional,
particularmente con niños pequeños, los cuales ven a sus padres solo un rato cada dia y
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a menudo, son privados del importante contacto cuerpo a cuerpo, por la severidad de las
quemaduras.
Hay que dar importancia al soporte socio-emocional de las visitas familiares para una
mejor adaptación, pero hay que señalar que estas visitas en niños, pueden desembocar
en ansiedad correspondiéndose con la periódica separación de los padres del niño.
La experiencia demuestra que las quemaduras en los niños significa una interrupción de
la protección, que reciben por parte de los padres, cuando todavía son muy jóvenes para
tener cuidado de sí mismo o por parte del niño en cuanto él está suficientemente maduro
para poder adquirir la capacidad de autoprotección.
Los padres ante el accidente reaccionan sufriendo por la supervivencia del niño, con
sentimientos de frustración porque no pueden satisfacer el deseo natural de consolar a
sus hijos cuando están heridos, después muestran sentimientos de culpa y sentimientos
inconscientes de hostilidad hacia el niño, hipotetizando que pueden ser consecuencia de la
culpabilidad y enloquecimiento que causa en los padres la fluctuación entre
sobreprotección y rechazo hacia el niño con quemaduras. Esta reacción paternal,
normalmente es frenada y tranquilizada por los enfermeros.
Finalmente, los padres adoptan una actitud sobreprotectora que crea inseguridad y
dependencia, transmitiendo al niño la ansiedad y el temor respecto al futuro.
Existen ciertos métodos de intervención para reducir el efecto de la hospitalización, tales
como la preparación de los niños y de los padres, tanto a nivel de información verbal
como de métodos audiovisuales y lúdicos. Las visitas familiares, la permanencia de la
madre con el niño y el personal cuidador son factores importantes en la adaptación del
niño.
Dalton (1986) considera que la función del terapeuta en una Unidad de Quemados es
ayudar a los pacientes a enfrentarse a las reacciones emocionales que experimentan a
causa de sus quemaduras y el tratamiento que comportan, y minimizar los efectos de
estas reacciones en su recuperación. Entre las reacciones más comunes podríamos
encontrar la depresión, ansiedad, alucinaciones, conducta revoltosa, tozudez, anorexia,
hostilidad y regresión, las cuales dependen entre otros factores de la gravedad de la
lesión física, de la intensidad del dolor o de otros factores psicológicos premórbidos.
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Mediante una relación dialogante o representativa el niño puede expresar el cúmulo de
sentimientos con que se enfrentan todos los pacientes pediátricos de una Unidad de
Quemados. Juntamente con esto se pone en práctica un programa conductual para
tratar las respuestas del paciente que le impiden su progreso. Se le pide al paciente
unos límites rigurosos pero al mismo tiempo se le ofrece la posibilidad de expresar sus
sentimientos. Esta tarea requiere una coordinación interdisciplinaria continua, así como
una coordinación con la familia del paciente. El objetivo principal seria conseguir que el
niño responda nuevamente a su entorno y empiece a interaccionar y reasumir sus
papeles habituales.
En el caso de los adolescentes, que están en esa fase del desarrollo en la que intentan
librarse de los lazos de dependencia con sus padres, esto haría que apareciese un
enfrentamiento entre el adolescente y todas las personas que ellos consideren como
figuras representativas de la autoridad. A menudo, puede darse un rechazo al control
procedente del exterior porque pueden asociarlo a la infancia y a la dependencia que
esta comporta.
Los adolescentes sentirían que no tienen control ante la ayuda de los demás o sobre sus
propios sentimientos y, a menudo, pueden responder con un enfrentamiento, ya sea
rechazando la comida, negándose a llevar las férulas o sin participar activamente en os
ejercicios.
El tratamiento consistiría en dar al paciente una vía para comprender estos sentimientos
y que le ayudara a ver los efectos autodestructivos de esta conducta. Negar la gravedad
de los hechos con el fin de no aceptar la autoridad solo empeoraría su situación.
Tendríamos que establecer un puente entre el terapeuta y el paciente que diera salida a
sus frustraciones.
La intervención del terapeuta tiene como fin de intentar una mejor aceptación de la
realidad que permita al paciente colaborar más activamente en su recuperación.
La discusión abierta de su situación actual es esencial para dominar la ansiedad y la
angustia, y tales intervenciones producen alivio casi inmediato y disminuyen la aparición
de trastorno posterior.
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También deben evaluarse y reconsiderarse las asunciones cognitivas que el niño ha
hecho con respecto al suceso traumático. Atribuciones de culpabilidad respecto al
trauma deben ser exploradas y refutadas más allá de meras medidas de tranquilización.
La refutación se lleva a cabo a través de un análisis lógico paso a paso de las
distorsiones cognitivas del niño dentro de las sesiones con el terapeuta. Otros temas
tales como culpabilidad del superviviente y la formación de malos augurios deben ser
también refutadas.
La inclusión de los padres u otras personas de soporte en el tratamiento es importante
para la resolución de los síntomas.
Por otro lado, un factor principal en el ajuste psicológico de los niños con quemaduras
es la reacción de la familia, existe un elevado nivel de culpabilidad, depresión y ansiedad
en las madres de niños que sobreviven a las quemaduras. El estrés paternal pues, tiene
un efecto significativo en la habilidad de los niños para tolerar el mal de las quemaduras,
con lo cual, hay que dar soporte a las familias.
Los niños con padres que muestran una historia previa de trastornos afectivos tienen
más probabilidad de presentar desórdenes psiquiátricos y pueden tener un
funcionamiento adaptativo más pobre que los niños con padres que nunca han
presentado problemas psiquiátricos.
I ya que, muchos niños con quemaduras pueden tener una historia previa o provienen
de familias con problemas emocionales y son estos pacientes los que tienen mayor
riesgo de presentar trastornos durante el tratamiento, los pasos iniciales en la atención
emocional tendría que ser preventiva: asegurar que los pacientes entienden su
enfermedad, el tratamiento y el pronóstico.
Cabe suponer que la posibilidad de quemarse uno mismo es más fácil de aceptar
que pensar que le pueda pasar a uno de tus hijos. Por eso, los problemas tienden a ser
algo transitorio en los niños, mientras que persisten más tiempo en las madres.
Entonces, es necesario dar mayor soporte médico i/o emocional a los padres de los
enfermos con quemaduras, enfatizando en la apropiada restauración y percepción de
roles, y considerando los sentimientos de insuficiencia y hostilidad inconcientes
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respecto a sus hijos.
Fuera del hospital, empieza la fase de rehabilitación en la que los pacientes o sus
padres necesitan ocuparse de una variedad de cuidados específicos y rutinarios (a
menudo diarios) que suelen durar muchos años. Estos responden al objetivo de
promover una óptima recuperación del paciente. Por otro lado, pueden requerirse
repetidas hospitalizaciones con el propósito de realizar cirugía reconstructiva. Estos
desórdenes en la experiencia vital del niño con quemaduras puede llevar a prolongados
cambios físicos (destacar que la mayoría de estos enfermos sufren un cambio de
imagen y consecuentemente su autoestima puede quedar afectada) y psicológicos en
los pacientes y sus familias.
En la vuelta a casa, a veces, los enfermos por quemaduras pueden aumentar los
efectos de la hospitalización. Algunos niños se muestran más irritados o desinteresados
hacia todo lo que les rodea, en cambio otros también pueden vincularse más
forzadamente a la madre, mostrando trastornos de sueño, enuresis y agresividad.
Konigová (1992) expone que durante el período de rehabilitación todas las edades
muestran problemas psicológicos específicos. Destacando que las quemaduras en la
cara provocan en los niños encadenadas series de problemas en su desarrollo, ya que
están continuamente enfrentados con deformaciones (cicatrices) y repetidas
intervenciones, y también a las reacciones de estrés del sus padres, las actitudes de los
cuales cambian gradualmente del deseo de supervivencia a considerar les secuelas por
cicatrices.
Cualquier lesión más o menos importante que da como resultado una deformidad
por cicatrices en una parte del cuerpo, particularmente en partes que están expuestas y
por tanto, visibles, afecta al estado mental del lesionado. En muchos casos, el paciente
gradualmente llega a conciliarse con esta condición y se ajusta a ella, pero en otros
casos, incluso, puede provocar descompensaciones del estado mental. El peligro mayor
de traumatización pasa en el caso de lesiones faciales, ya que la cara representa
nuestra personalidad, tiene importancia a nivel social, estético y comunicativamente.
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Les deformaciones en la cara afectan el balance mental, particularmente a la gente
joven en edad pre-puberal, adolescentes, hombres o mujeres solteras, haciéndoles
sentir menos seguros de sí mismos, presentando sentimientos de inferioridad. Estos
pacientes que han sufrido quemaduras en partes del cuerpo expuestas, o que dejan el
hospital con deformaciones visibles para los demás, requieren especial cuidado durante
la hospitalización y más tarde durante la integración a la vida normal.
Partridge y Robinson (1995) exponen que además, muchos pacientes con quemaduras
en la cara y el cuerpo pueden tener marcas visibles de su experiencia durante el resto
de su vida y comportarles implicaciones emocionales, psicológicas, sociales y
económicas.
Un número de niños con quemaduras severas no sufre ningún trastorno psiquiátrico,
pero un número significativo de estos niños, a pesar de los recursos especializados se
encuentran con serios desórdenes unos cuantos después.
El ajuste psicosocial de los niños victimas de quemaduras está determinado por
muchas variables: la extensión y gravedad de las quemaduras, el involucrar la cara, la
duración de la hospitalización, el número de partes del cuerpo afectada, la edad en que
se ha dado la lesión, el sexo y nivel socioeconómico, pero se desconoce cual es su
relación (Tamowsky, Rasnake y colbs, 1988).
Riis y Andersen (1992) sugieren, en general, un optimista pronóstico psicosocial, en el
que el factor determinante es la integración psicosocial premórbida y el soporte del
equipo médico y familiar, sin tener en cuenta les repetidas readmisiones hospitalarias
sufridas por los pacientes y las intervenciones quirúrgicas.
Con los niños con quemaduras hay que hacer un seguimiento evolutivo hasta que el
período de crecimiento esté completo, ya que pueden presentar malformaciones físicas
por el crecimiento que tienen que corregidos en la Unidad de Quemados antes que
lleguen a ser un problema, de la misma manera que es importante atender las
necesidades emocionales de estos niños por el alto riesgo en cuanto problemas
psicológicos en un futuro (Herman, 1991).
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La mayoría de quemaduras en los pacientes han sido fortuitas de la "población normal"
y por tanto, no tienen características que les predispongan. I además, el desarrollo de
un trastorno postraumático como un desorden no está claro hasta muchas semanas
después de las heridas, así como la aparición de problemas subyacentes en dejar el
hospital.
La conciencia de sucesos universales en los pacientes con quemaduras puede facilitar
el desarrollo de modelos de recuperación después de las quemaduras con opciones
planificadas de intervenciones y valoración del tratamiento porque este resulte eficaz.
Después de las quemaduras sobresalen los temas:
- la preocupación por la salud, la valoración por parte del niño de su inmediata condición
y de sus pensamientos anticipados y sentimientos hacia el tratamiento y sus
procedimientos.
- la lucha por la aceptación interna, la toma de conciencia de los diferentes resultados
médicos/físicos a largo plazo. Un conocimiento realista de los cambios provocados por
las quemaduras supone intensas pérdidas y aflicciones. Si el dolor se puede aliviar, se
experimenta una sensación de resolución.
- la reconstrucción de los planes de vida, proceso de redefinición de sueños, metas y
planes personales. La gente construye sueños para su futuro que impliquen
expectativas de familia, casa, carrera.. , el que cada uno intenta conseguir y se
propone durante su vida. Los pacientes con quemaduras tendrán que ajustar estos
sueños incorporando las consecuencias de las quemaduras.
- los cambios en las relaciones: el enfermo con quemaduras y los que le rodean
incorporan los efectos en sus relaciones, adaptándose a ellas.
- la redefinición del mundo, intentando dar sentido al trauma por las quemaduras en
relación a encontrar sentido en la vida.
El proceso de ajuste postraumático incluye estados conflictivos de emociones y
pensamientos. Este tiene que entenderse como un componente del proceso en el que el
superviviente muestra sentimientos hacia las heridas traumáticas y define su próxima
vida.
Si el paciente con quemaduras puede verbalizar sus posibles conflictos internos
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disminuye su confusión y amenaza emocional. Escuchando y utilizando las propias
palabras del niño para guiar la respuesta puede facilitar con éxito, la adaptación del
paciente y la pericia de los que se cuidan de ellos.
Todos los miembros que forman parte de un equipo de atención en pacientes con
quemaduras son importantes. Si bien esto es cierto, uno de los miembros que tiene uno
de los papeles más difíciles dentro de la Unidad de Quemados es el cuerpo de
enfermería. Ellos están continuamente viviendo las ansiedades de estos enfermos,
viviendo sus sentimientos de miedo, de vacío, de soledad, oyendo, a menudo, sus lloros
de desesperanza, ni tan solo de ira, viendo el recogimiento en sí mismos, y la ansiedad
de anticipación ante las curas dolorosas. Las actitudes del personal de enfermería están
llenas de limitaciones, por un lado, porque la situación en sí da sensación de impotencia
y moviliza las propias ansiedades y por otro lado, por cantidad de trabajo práctico que
supone atender a estos enfermos. Pero a la vez, tanto los niños como sus padres
depositan gran confianza en ellos. Para los niños representan sustitutos de las figuras
afectivas, incluso, en el momento de la alta hospitalaria cuesta que se deshagan de ellos.
Esta proximidad puede facilitar la actitud de ayuda hacia el niño, sobretodo desde el
punto de vista afectivo, y además de darles explicaciones referentes al tratamiento físico
que puedan disminuir sus ansiedades. También los padres confían en ellos porque es
con ellos que han dejado a sus hijos. Para los padres, los médicos curan, pero los
A.T.Ss., harán todo lo que ellos querrían poder hacer.
Ante los pacientes con quemaduras se tendría que hacer una evaluación del
funcionamiento premórbido del niño, tomar consideración del estado de su desarrollo y
apoyo familiar, dar un diagnóstico psiquiátrico y el tratamiento que el paciente requiera y
también, dar apoyo emocional a los padres, poniendo especial atención en la
restauración y percepción apropiada de los roles.
A lo largo de la bibliografía encontramos un patrón inconsistente en las
investigaciones sobre niños que han sobrevivido a las quemaduras, ya que están
implicadas diferentes variables en la determinación del ajuste psicosocial y
desafortunadamente la relación entre estas variables y el ajuste llegan a ser en gran
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parte desconocidas.
Hay que observar pues, que a pesar de los importantes esfuerzos para mejorar el
tratamiento, la asistencia psicológica y adaptación de los pacientes que han sufrido
quemaduras y sus familias, persisten severas restricciones durante los largos períodos
de tiempo de recuperación que pueden llevar a un grave impacto psicológico y
emocional en el niño y en el adolescente. Esto hace aumentar el riesgo de alteraciones
en su desarrollo psíquico y emocional, y también en el de su familia.
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DOLOR RECURRENTE NO CRÓNICO
El tratamiento farmacológico es la intervención principal para aliviar el dolor en los niños
con quemaduras.
El tratamiento del dolor es importante biológicamente y también por razones
psicológicas, el estrés o la tensión del dolor causa alteraciones metabólicas,
autonómicas y termorreguladoras, así como funciones inmunes, afectando a la
mortalidad.
Un estudio con niños quemados encontró que aquellos que recibieron morfina
desarrollaron significativamente menos trastornos postraumático inducido por las
quemaduras.
Osgood (1989) considera que el umbral doloroso del enfermo depende, en parte, de las
interpretaciones conscientes o inconscientes del paciente respecto al accidente y el
tratamiento que de ello se deriva. Factores como la ansiedad, la ira, la sumisión, el
sentimiento de culpabilidad o la depresión pueden tener mucho que ver con la
percepción del dolor, y a vez, estos sentimientos influirían decisivamente en el progreso
del paciente durante su estancia en el hospital.
Una parte del proceso de recuperación consiste en el lavado diario de las heridas y
cambios de vendajes. Estas prácticas comportan elevados niveles de tensión, tanto por
parte del niño como por parte del personal de enfermería.
El niño podría generar ansiedad anticipada ante la imagen mental de la cura que
recibirá y esto podría aumentar la percepción del dolor durante la cura y, incluso,
desarrollar una conducta inadecuada.
La falta de comprensión que tiene el niño del propósito y de la necesidad de las curas
puede generar una resistencia, aumentar el temor, la anticipación del dolor y la falta de
colaboración con el personal, cosa que todavía haría más conflictiva la situación.
Se sugiere que gran parte de esta ansiedad y anticipación del dolor puede reducirse si
se permite que el niño tenga algún tipo de control en lo que está sucediendo, ya sea
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colaborar en el cambio de vendajes y especialmente si se le explica previamente al niño
el que se la va a hacer y por qué (Beales, 1983).
Darle al niño un mejor conocimiento de los acontecimientos futuros y permitirle un
mayor control durante los tratamientos más desagradables, como es el cambio de
vendajes, permite al niño enfrentar mejor estos tratamientos y las dificultades de la
hospitalización en general (Kavanagh, 1983).
Por lo que se refiere al tratamiento del dolor se han aplicado técnicas cognitivas y de
conducta.
El método cognitivo-conductual involucra la participación del niño, designada a
incrementar el “locus de control”en niños con quemaduras, en ellos mismos.
El método implica preparación para cada paso del cambio de vendajes y le da al niño
mayor control psicológico sobre su experiencia de dolor para alentar su ayuda en quitar
los vendajes y en cada uno de los pasos.
Un enfoque cognitivo de la terapia trataría los pensamientos del paciente como
entidades que pueden contribuir a desarrollar un comportamiento disfuncional y
aumentar las emociones, y que, por tanto, podrían ser reestructuradas con efectos
terapéuticos. Se considera que el dolor puede tener componentes cognitivos y afectivos
que podrían ser modificados en beneficio del paciente.
Con el fin de conseguir desviar la atención del paciente del dolor, se utilizan diferentes
técnicas que pueden ir desde la resolución, mentalmente, de ciertos problemas, hasta
que el paciente se imagine a sí mismo practicando su deporte preferido.
Con la intención de aplicar las técnicas cognitivas y poder obtener los mejores
resultados es muy importante tener en cuenta los recursos, intereses y, en general, el
tipo de ambiente que le rodea. Ya que la disposición del paciente para aprender nuevas
técnicas para hacer frente al dolor puede no ser muy grande cuando está inmerso en la
ansiedad que le produce su situación y el mismo dolor. Hay que encontrar, pues,
técnicas que se adapten a su carácter y que le representen una salida real y no muy
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difícil, que no le representen en sí mismas un esfuerzo muy grande porque esto
dificultaría el proceso.
La importancia de saber adaptar las técnicas utilizadas según el paciente y utilizar sus
habilidades y tendencias naturales para su propio beneficio.
Una terapia cognitiva hace referencia al proceso interno de pensamiento del paciente y
una terapia conductual se refiere a un comportamiento externo, observable.
Las técnicas cognitivas pueden ser: el centrar la atención en el entorno, imaginarse a
uno mismo en otro lugar o haciendo alguna actividad que resulte especialmente
atractiva para el paciente, concentrarse en el dolor, negar la sensación de dolor y otras.
Las técnicas conductuales aparece el uso de la radio i de la televisión, dormir, hablar del
dolor, chillar, leer,…
La experiencia clínica también pone de manifiesto que la intervención farmacológica es
complementada con estrategias “naturales”, como es dormir excesivamente o
empeñarse en mantener encendido el aparato de televisión, debido al alivio del dolor
que producen, ya que estos comportamientos consiguen aparatar su pensamiento de la
sensación de dolor.
Kuttner (1993) subraya la eficacia y factibilidad de la hipnosis para el dolor en los niños
con quemaduras. Sus recomendaciones sugieren que aunque es efectiva, la hipnosis
es generalmente poco de fiar para un rápido alivio de las quemaduras severas o del
procedimiento de dolor que los opiáceos u otras drogas.
Otra técnica utilizada con el fin de enfrentarse al dolor de manera alternativa y sin los
efectos secundarios que acompañan a los fármacos es la autohipnosis. Mediante la que
se intenta conseguir las ventajas de la hipnosis sin la limitación que representa la
necesidad de la presencia del terapeuta antes de las experiencias especialmente
dolorosas. Teóricamente las ventajas de este sistema son claras, pero al tener que
llevarlo a cabo en la práctica parece que es bastante difícil conseguir que los pacientes
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lleguen a la autohipnosis.
El inconveniente de este método es que no todos los pacientes son capaces de entrar
en estado hipnótico y menos todavía capaces de llegar a la autohipnosis.
A la mayoría le es más fácil conseguir un estado de relajación mediante la utilización
controlada de su imaginación. Esta relajación podría considerarse un paso previo a la
hipnosis y permitiría romper el ciclo vicioso del dolor, la ansiedad y la consecuente
tensión muscular que intensificaría el dolor. Aliviar esta tensión permitiría disminuir la
sensación de dolor y reforzar la sensación de control sobre la situación.
Otro método utilizado es el de la relajación progresiva de Jacobson, se ha revelado
como poco efectivo en los casos con quemaduras, debido a que los movimientos de los
miembros afectados generarían mayor dolor.
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AGONIA Y MUERTE EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE
La noción de muerte, como concepto existencial o como vivencia, en el niño se organiza, a
lo largo de la evolución madurativa de este, en torno a dos ejes fundamentales; por una
parte la percepción de la ausencia de un ser querido y más tarde la integración por
introyección mental de la persistencia de esta ausencia afectiva.
El proceso madurativo, a lo largo de la edad evolutiva, que se desarrolla, dibuja unas
cuatro fases o etapas, que podrían definirse de la siguiente manera:
- De 0-2 años, fase de incomprensión total.
En este periodo el niño no percibe más que la insatisfacción ligada a un deseo de
presencia inmediata
- De 2-4/6 años, fase abstracta de percepción mítica de la muerte.
- Hasta los 9 años, fase concreta de realismo y personificación.
- A partir de los 10 - 11 años, fase abstracta de acceso a la angustia existencial.
El dominio cognitivo de la noción de muerte es relativamente tardío.
Las observaciones de niños con pronóstico mortal demuestran que, en la mayoría de los
casos, el niño tiene conocimiento, si no la certidumbre, de su destino. Puede experimentar
un sentimiento de culpabilidad en relación a su familia que está triste, que llora por su
causa... Esta culpabilidad puede ser el origen de una reacción en apariencia paradójica en
el niño, que muestra una subexitación que puede incluso tomar el aspecto de una discreta
euforia.
En el periodo terminal, si no está dominado por la enfermedad física, el niño desea hablar
de lo que le amenaza; algunos no dicen nada rechazan los cuidados, se aislan como si
huyeran ante el abandono que teme, o como si no soportasen a los que le abandonan y
que no saben aportarle recursos.
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Hay pocos recursos de ayuda para conseguir una tranquilización; mas allá del uso de
sedantes o tranquilizantes, puede utilizarse las técnicas fundamentadas en el contacto
corporal; facilitar la verbalización de la angustia que pueda expresar el niño, nos permite
conocer el nivel de su sufrimiento, su miedo al abandono y a la soledad.
Es fundamental dejarse llevar por las preguntas del niño, bajo ningún concepto eludirlas y
siempre darles respuestas simples y directas, con finalidad clara de tranquilización.
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