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Professeur Sylvie Naveau
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L’hémorragie digestive haute, principalement par ruptures de VO est une des causes majeures de mortalité chez le malade cirrhotique
PLAN Mesures thérapeutiques non spécifiques Traitement spécifiques Méthodes Résultats Conclusion
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Mesures thérapeutiques non spécifiques
Une ou mieux deux voies veineuses périphériques d’un calibre supérieur ou égal à 14 Gauge.
Le remplissage vasculaire doit avoir pour objectif de corriger a minima l’hypovolémie en maintenant un équilibre hémodynamique et l’hémoglobine approximativement à 8g/dl.
Oxygénation ± Intubation trachéale si hémorragie importante ou trouble de la conscience.
Transfusions de plasma frais congelé ou de plaquettes en cas de coagulopathie ou thrombopénie significatives
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Mesures thérapeutiques non spécifiques
Antibioprophylaxie: schéma recommandé est : norfloxacine 400 mg × 2/jour per os pendant 7 jours. Si voie orale impossible: quinolones injectables (ciprofloxacine).Si haute prevalence de bactéries quinolones résistantes: Ceftriaxone (1g/j) dans les cirrhoses Child B/C)
L’efficacité du traitement préventif de l’encéphalopathie (lactulose et antibiotiques non absorbables) n’est pas clairement démontrée dans cette situation
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METHODES
Scléroses des VO Obturation des VG Ligatures des VO Sonde hémostatique à ballonnet Drogues vasoactives
Traitement spécifique
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Scléroses des VO Produits sclérosants :
Polidocanol Oléate d ’éthanolamine Morrhuate de sodium
Technique Injection intravariqueuse Injection paravariqueuse Injection mixte
Traitement spécifique
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Traitement spécifique
Scléroses des VO
Complications : 10 à 30 % Ulcères hémorragiques du bas œsophage Sténoses œsophagiennes Pneumopathies Epanchements pleuraux Bactériémie Septicémie Complications neurologiques
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Traitement spécifique
Obturation des VG Colle cyano-acrylique Technique: injection intravariqueuse
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Traitement spécifique Sonde hémostatique à ballonnet
Sonde à double ballonnet : sonde de Blakemore
Sonde à un seul ballonet tracté : sonde de Linton
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Traitement spécifique COMPLICATIONS DES SONDES
HEMOSTATIQUES Complications majeures : 17 %
Inhalation du contenu gastrique : 10 %
Migration du ballonnet oesophagien détresse respiratoire aiguë : 4 %
Rupture oesophagienne : 3 %
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Traitement spécifique
Drogues vasoactives Vasoconstricteurs
Vasopressine augmente résistance vasculaire
mésentérique diminue le débit et la pression portale
Terlipressine (Glypressine, prohormone) :
action plus prolongée par libération lente
de la lypressine
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Vasopressine : Effets secondaires
augmente résistance vasculaire périphérique
augmente pression artérielle moyenne diminue le débit cardiaque insuffisance coronarienne, troubles du rythme, poussée hypertensive, crampes abdominales
action antidiurétique Terlipressine (Glypressine) :
Effets secondaires moins importants
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Somatostatine et Octréotide (Sandostatine)
diminue le débit splanchnique en inhibant les peptides gastro-intestinaux vasodilatateurs
Effets secondaires majeurs : absents Troubles digestifs transitoires (vomissements, douleurs abdominales, ballonnements)
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Non contrôle de OR = 0,27 IC 0,17 - 0,42 l ’hémorragie 1 - OR = 0,73 (hétérogénéité:ns)
Récidive hémorragique OR = 0,54 IC 0,4 - 0,73 1 - OR = 0,46 ( hétérogénéité:<0,05)
Décès OR = 0,55 IC 0,4 - 0,77 1 - OR = 0,45 ( hétérogénéité:ns)
Complications sévères OR = 8 IC 2 - 29 (hétérogénéité:ns)
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Ligature Sclérose p (n = 37) (n = 34)
Hémostase primaire 97 % 76 % 0,009
Hémorragie en nappe 100 % 89 % ns
Hémorragie en jet 94 % 62 % 0,012
Récidive hémorragique 17 % 33 % ns
Complications 5 % 29 % ns
Mortalité 19 % 35 % ns .
Lo GH. Hepatology 1997;25:1101-1104
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Scléroses +Somatostatine versus Ligatures +Somatostatine
Scléroses n=89
Ligatures n=90
p
Echec 24% 10% 0.02
Non contrôle de l’épisode aigu
15% 4% 0.02
Mortalité à 5jours
3% 3% 0.72
Mortalité à 42j
21% 13% 0.17
Effets secondaires
28% 14% 0.03
Villanueva C J Hepatol 45; 2006: 560–567
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Contrôle initial RR = 1,70 de l ’hémorragie (IC 0,95 : 1,37 - 2,10)
Test hétérogénéité : 0,06
Impériale TF et coll. Gastroenterology 1995;109:1289-1294.
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OR IC:0,95 hétér SURVIE : 1,16 0,67-2,01 ns
Gotzsche PC BMJ 1995;10:1495-1498
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Versus Nb d ’essais RR IC 0,95 heter
Placebo ou 5 0,46 0,3 - 0,7 ns pas de tt
VP ou 5 0,58 0,4 - 0,8 ns Terlipressine
Sclérothérapie 2 0,94 0,6 - 1,6 ns
Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.
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Versus Nb d ’essais RR IC 0,95 heter
Placebo ou 4 0,81 0,5 - 1,4 ns pas de tt
VP ou 4 0,8 0,5 - 1,2 ns Terlipressine
Sclérothérapie 2 1,1 0,7 - 1,7 < 0,02
Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.
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Versus Nb d ’essais RR IC 0,95 heter
Placebo ou 4 1 0,18 - 5,7 ns pas de tt
VP ou 4 0,31 0,1 - 0,9 ns Terlipressine
Sclérothérapie 2 1,72 0,2 - 13 ns
Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.
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Terlipressin (2mg bolus+1mg toutes les 6h pendant 72h) versus octréotide (100µg bolus+ 50 µg/h pendant 72h) en adjuvant des ligatures
Terlipressine n=163
Octréotide n=161
Contrôle de l’hémorragie par rupture de varice
93% 96%
Complications cardiovasculaires
0 0
Conclusion: en traitement adjuvant de la ligature l’efficacité de la terlipressine n’est pas inférieure à celle de l’octréotide
Abid S Amer J Gastroenterol 2009; 104:617-623
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Som + Sc Som p n = 50 n = 50
Echec 14 % 42 % 0,002
Non contrôle de l ’épisode aigu 8 % 24 % 0,03
Récidive précoce 7 % 24 % 0,03
Complications 24% 8% 0,03
Villanueva C. Hepatology 1999;30:384-389.
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Telipresine(TER) pendant 5 jours (1mg toutes les 6 heures) versus terlipressine pendant 2 jours +Ligature (L) chez des patients ne saignant plus
Terlipressine n=46
TER+L n=47
p
Contrôle de l’épisode hémorragique initial
91% 98% 0.2
Echec du traitement
24% 2% 0.002
Recidive de J2 à J5
15% 0% 0.006
Décés à J42 7% 2% 0.36
Lo GH Gut 2009
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Hemostase endoscopique +Drogues vasoactives versus Hemostase endoscopique
Hemostase initiale:
RR,1.12; 95% CI,1. 02-1. 23
Banares R. Hepatology 2002;35:609-615.
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Prevention de la recidive precoce Hemostase endoscopique +Drogues vasoactives versus Hemostase endoscopique Contrôle de l’hemorragie à 5 jours: RR,1.28; 95% CI,1.18-1.39 Banares R. Hepatology 2002;35:609-615.
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Som + Sc Sc p n = 101 n = 104
Echec 35 % 55 % 0,004
DC ou intervention 9 % 18 % 0,05
d ’urgence
Hémorragie active 27 % 40 % 0,01 à la fibroscopie
Facilité de la 2,8 % 4,7 % 0,003 sclérothérapie
Avgerinos A. Lancet 1997;350:1495-1499.
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Vapréotide Placebo p n = 98 n = 98
Hémorragie active 31 % 46 % 0,03 à la fibroscopie Contrôle de l ’hémorragie 66 % 50 % 0,02 et survie à 5 jours Unités de sang 2,0 ± 2,2 2,8 ± 2,8 0,04 Mortalité à 42 jours 14 % 21 % NS
Cales P, N. Eng J Med 2001;344:23-28.
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Association Terlipressine/Trinitrine dans la prise en charge pré hospitalière de l ’hémorragie digestive aiguë du cirrhotique
Levacher et coll. Lancet 1995;346:865-868
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Auteurs Jaramillo Avgerinos Mc Kee
Traitement T S T S T O
Nb patients 20 19 30 31 20 20
Arrêt H (%) 60 74 80 71 95 90
Récidives P (%) 16 21 58 23 26 44 (p < 0,05)
Complications (%) 5 0 33 10 85 0 (< 0,01)
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Le traitement spécifique repose sur l’association drogues vaso-actif-traitement endoscopique et le traitement vaso-actif est à instaurer le plus précocement possible.
L’efficacité des analogues de la somatostatine et de la terlipressine est comparable
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Il est conseillé de poursuivre le traitement vaso-actif pendant 3 à 5 jours en fonction du contrôle de l’hémorragie et des facteurs de risque de récidive (Classification de Child, gradient de pression hépatique )
Par exemple l’octréotide est administré en perfusion continue de 25µg/heure pendant 5 jours, éventuellement précédée d’un bolus de 50 µg, dont l’intérêt n’est pas démontré.
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Conclusion
L’endoscopie doit être effectuée le plus tôt possible dans les 12 heures de l’admission.
Dés que l’origine de l’hémorragie est confirmée le traitement endoscopique sera effectué.
La ligature des varices est la méthode recommandée.
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Conclusion
Le TIPS est conseillé si l’hémorragie ne peut être contrôlée, ou en cas de récidive malgré l’association drogues vaso-actives et traitement endoscopique.
En cas de rupture de varices fundiques la méthode endoscopique conseillée est l’obturation des varices par des colles.
En cas de rupture de varices fundiques le TIPS peut être recommandé si le traitement endoscopique est impossible ou après un simple échec.
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Conclusion
Le tamponnement ne garde une utilité qu’en cas d’échec des traitements endoscopiques lors d’hémorragie cataclysmiques, dans l’attente d’un traitement plus radical.