1

Utdanning: Bachelor i sykepleie, deltid.

Navn eller kandidatnummer: Alter Ego

Tittel: «Hvordan kan sykepleier være til støtte for pasienter som dissosierer?»

Emnekode: 14

Emnenavn: Sykepleie – fagutvikling og forskning

Emneansvarlig:

Evt. veileder:

Innleveringsfrist: 13. Mai 2016. Kl. 1300.

Antall ord: 10995

Antall sider inkl. forside: 39

Vedlegg (antall sider): 2

Merknader: For spørsmål eller andre henvendelser kontakt:

Epost: psyk.alter@gmail.com

Gjelder både individuelle oppgaver og gruppeoppgaver: JA

Jeg/vi bekrefter at jeg/vi ikke fremstiller andres arbeid som eget, verken siterer eller

på annen måte bruker eget tidligere eller andres arbeid uten at dette er oppgitt i teksten, og at alle referanser er oppgitt i litteraturlisten.

X

Jeg/vi er kjent med at brudd på ovennevnte bestemmelser kan være å betrakte som

fusk og medføre annullering av eksamen og eventuell utestenging fra alle landetsuniversiteter og høgskoler, jf. forskrift om eksamen og studierett ved Høgskolen i Telemark § 15, jf. universitets- og høgskoleloven §§ 4-7 og 4-8.

X

Gjelder kun gruppeoppgaver: JA

Vi bekrefter at alle i gruppa har bidratt til besvarelsen

Undervisningsformål JA NEI

Kan besvarelsen brukes til undervisningsformål? X

Klausul:

De synspunkter som er fremsatt i arbeidet er studenten(e)s egne og derfor ikke nødvendigvis et uttrykk for instituttets holdninger.

2

FORORD

«Dissosiative deler av personligheten er egentlig

ikke separate identiteter eller personligheter i samme kropp,

men heller deler av et individ som ennå ikke

fungerer sammen på en smidig og fleksibel måte.»

(Boon, Steele & Van Der Hart, 2011, s. 14)

3

SAMMENDRAG

Dette er en litteraturoppgave med formål om å gi leserne et innblikk i en traumeforståelse med

dissosiasjon som forsvar. Problemstillingen som skal besvares er som følger:

«Hvordan kan sykepleier være til støtte for pasienter som dissosierer?»

Jeg har rettet problemstillingen mot kvinner i aldersgruppen 25-35 år innlagt i

spesialisthelsetjenesten (psykiatrisk avdeling).

Teorien som ble anvendt er nøye utvalgt ut ifra fagpersoners anbefalinger og litteratursøk.

Oppgaven kommer fram til hva kunnskap og erfaring har å si for pasientens opplevelse av

trygghet, om dissosiasjonens lange vei mot aksept og at dissosiasjon er en naturlig reaksjon på

unaturlige hendelser.

4

INNHOLDSFORTEGNELSE

Forord 2

Sammendrag 3

Innholdsfortegnelse 4

1 Innledning 6

1.1 Tema og bakgrunn for valg av tema 6

1.2 Problemstilling 6

1.3 Avgrensning og presisering 6

1.4 Definisjoner/begrepsavklaringer 7

1.4.1 Dissosiasjon 7

1.4.2 Støtte 7

1.5 Oppgavens hensikt 7

2 Metode 8

2.1 Litteraturoppgave 8

2.2 Hospitering 8

2.3 Etiske overveielser 8

2.4 Litteratursøk 8

2.4.1 Resultat 9

2.5 Kildekritikk 10

3 Teori 11

3.1 Desorganisert tilknytning 11

3.2 Komplekse traumereaksjoner 12

3.2.1 Dissosiasjon 13

3.2.2 Nervesystemet/reaksjoner på fare 14

3.2.3 Toleransevinduet 15

3.3 Møte med den dissosiative pasienten 16

3.3.1 Miljøterapeutiske prinsipper/tilnærminger 17

3.4 Sykepleieteoretiske perspektiver 19

3.4.1 Omsorg 19

3.4.2 Kroppslig viten 19

3.4.3 Stress og mestring 20

4 Funn 22

4.1 Heimstad, G. F & Biong, S. 22

5

4.2 McAllister, M et al. 23

4.3 Stige, S. H., Binder, P-E., Rosenvinge, J. H. & Træen, B. 24

5 Drøfting 26

5.1 Kunnskap og erfaring 26

5.2 Kroppslig viten 29

5.3 Miljøterapeutiske prinsipper 32

6 Avslutning 35

7 Referanseliste 36

8 Vedlegg 38

8.1 Matrise 38

8.2 Toleransevinduet 39

6

1 INNLEDNING

1.1 Tema og bakgrunn for valg av tema

Tema jeg har valgt å fordype meg i er traumer knyttet til psykiske lidelser oppstått som følger av

grov omsorgssvikt i oppvekstårene. Relasjonstraumer er et stort begrep som omfatter alt fra

enkeltstående PTSD til mer komplekse former for traume. Jeg har valgt å fordype meg i

kompleks PTSD med dissosiasjon som forsvar.

Vi har ikke hatt så mye undervisning om dette i løpet av studie, men det lille vi har hatt har

fanget min interesse for traumer og hvordan jeg som sykepleier kan møte denne pasientgruppen

innlagt i spesialisthelsetjenesten. Psykolog Arne Blindheim skriver om ettervirkninger av

traumatiserte hendelser i barndom og oppvekst og gir oss et innblikk i en rekke forskning,

deriblant en som sier at en prosentandel fra 26-77 % av 130 pasienter innlagt på sykehus med

alvorlige psykiske lidelser som psykoser, bipolar lidelse og alvorlige depresjoner rapporterer om

traumatiserende hendelser av ulik grad i oppvekst (NOU, 2012:5, 2012, s. 3). Dette sier noe om

at sannsynligheten for å møte en pasient med traumer er stor, selv om pasienten ikke har en ren

traumerelatert diagnose som PTSD eller en Dissosiativ lidelse. Dette synes jeg er svært

interessant og ikke minst aktuelt i dagens samfunn. Jeg ønsker derfor å engasjere meg i hvordan

jeg som sykepleier kan bidra til å skape en støttende holdning til denne pasientgruppen som har

opplevd traumatiske hendelser i oppveksten.

1.2 Problemstilling

«Hvordan kan sykepleier være til støtte for pasienter som dissosierer?»

1.3 Avgrensning og presisering

Jeg har valgt å fokusere på pasienter som bruker dissosiasjon som forsvar som en del av et

overforbruk av forsvarsmekanismer, som følger av traumatiske opplevelser i oppvekstårene.

Pasientgruppen jeg avgrenser det til er damer mellom 25 og 35 år innlagt i

spesialisthelsetjenesten (Psykiatrisk avdeling). Litteraturen sier noe om at den typiske pasienten

med dissosiativ lidelse som oppsøker hjelp er som oftest kvinner mellom 25 – 35 år. Ofte er hun

under høyere utdanning, imøtekommende, intelligent, humoristisk og kreativ med mange jern i

ilden (Anstorp, 2006, s. 123).

7

1.4 Definisjoner/begrepsavklaringer

1.4.1 Dissosiasjon

Dissosiasjon kan kort beskrives som manglende integrering av livsopplevelser. I

traumepsykologi brukes ordet dissosiasjon som beskrivelse av en tilpassing eller

mestringsstrategi mennesker bruker for å beskytte seg eller å håndtere overveldende og

traumatiske hendelser, ved å underaktivere hjernen for å klare å stå i det uutholdelige (Holbæk,

2014, s. 54).

1.4.2 Støtte

Med ordet støtte, mener jeg hvordan sykepleier kan bidra til at pasienten føler seg trygg og

ivaretatt både under og ikke minst etter dissosieringen har funnet sted.

1.5 Oppgavens hensikt

Jeg ønsker å oppnå en bredere kunnskap om dissosiasjon og hvorfor denne pasientgruppen

benytter seg av denne type forsvar. Jeg ønsker å øke min egen kunnskap om tematikken; traumer

og traumeforståelse tilknyttet pasienter med dissosiative lidelser. Dette vil jeg oppnå ved å

utforme en bacheloroppgave ut i fra egen interesse og engasjement, men også for å bidra med å

sette lys på et viktig og aktuelt tema.

8

2 METODE

2.1 Litteraturoppgave

Denne oppgaven er en litteraturoppgave der jeg har samlet det jeg har funnet av pensum og

annen litteratur som jeg mener er relevant for valg av tema og problemstilling. Jeg gjorde en

grundig gjennomgang av all pensumlitteratur jeg har hatt i løpet av studie og laget en systematisk

oversikt over hvilke bøker jeg ville benytte meg av og hvilke kapitler som kunne være relevant.

Jeg oppdaget fort at pensumlitteraturen fra høyskolen i løpet av studie ikke inneholdt

tilstrekkelig kunnskap om dissosiasjon og traumebegrep. Videre fra dette måtte jeg finne

litteratur som tar for seg temaet. Jeg gjorde et søk på google.com på traumelidelse og

dissosiasjon og kom over flere utgitte bøker. Ved hjelp av Modum Bad og en kikk i

litteraturlister i forskningsartikler anskaffet jeg meg nødvendig litteratur for å kunne besvare

problemstillingen.

2.2 Hospitering

Under fordypningukene mine fikk jeg en mulighet til å hospitere på en institusjon der de

diagnostiserer og behandler mennesker med blant annet traumeproblematikk. Hensikten med

hospiteringen var å belyse det teoretiske stoffet jeg hadde satt meg inn i. Jeg var hospitant på en

avdeling som var mest relevant til min problemstilling fordi der behandles pasienter med

dissosiative lidelser. Jeg var der i 1 uke og deltok på møter, behandling og andre aktiviteter.

2.3 Etiske overveielser

Dette er en litteraturoppgave med hensikt om å finne litteratur som kan belyse mitt valg av tema,

det var derfor viktig at etter hvert som jeg skrev, at jeg ikke siterte direkte, men brukte mine egne

ord i forståelsen av teorien for at oppgaven skulle fremstå som mitt eget og ikke andres arbeid.

Jeg har hospitert på en institusjon og i den forbindelse har det vært nødvendig å ikke navngi

pasienter eller utgi annen sensitiv informasjon som kan gå over en etisk forsvarlighet.

Ellers har jeg fulgt høyskolens etiske retningslinjer for oppgaveskriving.

9

2.4 Litteratursøk

Jeg foretok meg et litteratursøk i ulike databaser for å finne minst 3 forskningsartikler som kunne

belyse mitt valg av tema og problemstilling. Fremgangsmåten i litteratursøket jeg foretok meg

ble satt opp i en matrise for å gjøre det enklere for meg å få oversikt over søkeord og treff

(Vedlegg 1). Jeg fant 3 artikler via databasene SveMed + og Cinahl complete. Den siste

artikkelen ble jeg oppmerksom på i litteraturlisten til Ettervirkning av traumatiserende hendelser

i barndom og oppvekst (Barne-, likestillings og inkluderingsdepartementet, 2012) og har

følgende tittel: «A prospective longitudinal study of attachment disorganization/disorientation».

Denne har jeg valgt å ikke presentere nærmere under «funn», da den ikke er relevant i

besvarelsen av problemstilling og heller ikke tatt med i drøfting, men har brukt den for å belyse

teorien om desorganisert tilknytning.

2.4.1 Resultat

1. Pasienter med dissosiativ lidelse: Sykepleieres erfaringer med stabiliseringssituasjoner.

Skrevet av Gry Fjelde og Stian Biong utgitt i Klinisk Sygepleje (2014) 28 årgang, nr. 4.

Hensikten med studien var å beskrive sykepleiers erfaringer i stabiliseringssituasjoner i

situasjoner det pasienter dissosierer og med behov for stabilisering. Med en kvalitativ

metode ble det utført undersøkende intervjuer som ble videre analysert ved hjelp av

Malteruds systematiske tekstkondensering. Utvalget besto av 5 sykepleiere og 4

hjelpepleiere som jobbet på en aktuell avdeling på sykehus der noen hadde

spesialistutdannelse i psykiatrisk sykepleie, alle var over 40 år og hadde jobbet ved

institusjonen i mer enn fem år.

2. Dissociative identity disorder and the nurse-patient relationship in the acute care setting:

An action research study. Skrevet av Margaret McAllister, David, Higson, Wendy

McIntosh, Sally O’Leary, Lenaire Hargreaves, Lorraine Murrell, Von Mullen, Fran

Lovell, Jeanette Kearney, Di Sammon, Shirley Woelders, Tony Adams, Denis Davies-

Cotter, Jenny Wilson og Julie O’Brien utgitt av Australian and New Zealand journal of

mental health nursing (2001) 10, 20-32. Hensikten med denne studien var å undersøke

erfaringer i akuttsituasjoner for både sykepleiere og pasienter med dissosiativ

identitetsforstyrrelse og forholdet/samspillet mellom sykepleier og pasient i en akutt

situasjon. En kvalitativ metode ble brukt til å utføre fokusgruppeintervjuer i etterkant av

de akutte hendelsene.

10

3. Stories from the road of recovery – How adult, female survivors of childhood trauma

experience ways to positive change. Skrevet av Signe Hjelen Stige, Per Einar Binder, Jan

H. Rosenvinge og Bente Træen utgitt av Nordic Psychology (2013) vol 65, No 1, 3-18.

Hensikten med denne studien var å utforske hvordan kvinnelige pasienter med

barndomstraumer har erfart positiv bedring. En kvalitativ metode ble brukt til å utføre

dybdeintervju med totalt 31 kvinnelige pasienter der 3 av dem trakk seg. Intervjuet ble

utført rett etter en gjennomgått gruppeundervisning som gikk over 17 ukentlige samlinger

hvor en samling varte i 90 minutter.

2.5 Kildekritikk

Jeg har så langt det har vært mulig benyttet meg av primærkilder og oppsøkt disse ved bruk av

sekundærkilder for å unngå å bruke andres tolkning av stoffet.

For å vurdere påliteligheten av artiklene jeg har funnet benyttet jeg meg av en sjekkliste for

kvalitativ metode, hentet fra kunnskapssenteret (Kunnskapssenteret, 2008). Ut ifra det, vurderte

jeg artiklene som pålitelig. Alle artiklene er dessuten fagfellevurdert.

11

3 TEORI

3.1 Desorganisert tilknytning

For å få forstå omfanget av traume med dissosiasjon som forsvar, blir det naturlig å ha en

grunnleggende forståelse for sammenhengen mellom psykisk helse og traumatiserende hendelser

i oppvekst. Når barn blir traumatisert av en eller flere omsorgspersoner og blir utsatt for

omsorgssvikt gjennom en lengre tidsperiode kan det føre til konsekvenser for barnets utvikling.

Barn som havner i konflikt mellom behov for trøst og behovet for å holde seg vekke fra det som

representerer fare; i slike tilfeller kan barn vise en atferd som virker desorganisert og kaotisk.

Det betyr at for barnet får ikke dette bare konsekvenser i samspill med foreldrene, men også i

samspill i senere relasjoner. Barnet får en indre arbeidsmodell som går ut på at en bør passe seg

for å ikke komme andre mennesker for nært da dette kan være farlig. I voksen alder vil altså

disse barna ha en generell utfordring med å få tillitt til andre «hjelpere» og omsorgspersoner,

også i form av helsepersonell (NOU, 2012:5, s. 11). Hva som beregnes som omsorgssvikt er

fysisk mishandling, seksuelt misbruk, emosjonell trakassering og neglisjering. Disse formene for

omsorgssvikt kan alle føre til at barnet utvikler både fysiske og psykiske plager og spesielt utsatt

er de som blir utsatt for den type omsorgssvikt i nære relasjoner, som direkte overgrep av

omsorgspersoner, men også ved at omsorgspersoner vet om overgrep uten å gripe inn (NOU,

2012:5, s. 3).

Når et barn blir traumatisert av en eller flere av sine omsorgspersoner, blir det en kilde for

utrygghet og uforutsigbart for barnet og som kan føre til alvorlige konsekvenser. Når det som

skulle være en trygghet også blir det som er farlig kan det føre til en konflikt for barnet når det

trenger trygghet og trøst. Barnet kan i slike tilfeller vise en desorganisert og kaotisk atferd. Dette

kan føre til konsekvenser i samspill med omsorgspersoner under oppvekst, men også i samspill i

senere relasjoner. Det vil oppleves et stadig dilemma mellom å nærme seg andre eller å holde

avstand. Sammenhengen mellom desorganisert tilknytning og traumatisering ser ut til å være

høy. En studie viser at over 80 % av barn som opplever traumatiserende hendelser av egne

omsorgspersoner, utvikler et desorganisert tilknytningsmønster (Carlson, 1998, s. 1107-1128).

Kirsten Benum beskriver at ved desorganisert tilknytning vil ikke barnet få den hjelpen den

trenger til å integrere sine normale opplevelser av seg selv. Det er nødvendig for å utvikle

sammenhengende representasjoner av seg og andre, som igjen kan føre til ustabil eller

manglende følelsesregulering og senere til dissosiative tilstander (Benum, 2006, s. 28).

12

3.2 Komplekse traumereaksjoner

Skader som følger av å ha vært utsatt for gjentatte traumatiske hendelser i oppvekst kalles for

kompleks PTSD. Når selve relasjonen til omsorgspersonene blir skadet, kan det gi et komplekst

sykdomsbilde i voksen alder. Kompleks traumatisering fører til en sterk trang til å unngå egne

følelsesreaksjoner fordi ofte kobles det imot traumehendelser. Når du unngår egne

følelsesreaksjoner vil du samtidig ikke kunne utforske videre, justere eller regulere dem.

Istedenfor vil en person med komplekse traumer gjøre alt for å unngå å havne i situasjoner som

fører til slike påminnelser. Dette kalles ofte for fobi mot indre opplevelser/følelser. Det samme

gjelder kroppslige plager som smerte, hjertebank eller tung pust der frykten for å oppleve dette

fører til en evne til å ignorere dem.

Typiske symptomer på kompleks traumatisering er: vansker med å tolerere og regulere sterke

følelser, negativt selvbilde, sterk skyldfølelse, bevissthetsforandring (konsentrasjonsvansker og

dissosiasjon), kroppslige plager, mistillit til andre og følelsen av maktløshet. Følelser er spesielt

vanskelig å håndtere for en person med komplekse traumer, nettopp fordi følelsene har en direkte

forbindelse med traumeopplevelsene som en gang skjedde og det skaper kroppslige reaksjoner,

fornemmelser og tanker som det krever mye å forholde seg til.

Det finnes flere måter å unngå disse situasjonene på for å holde følelsesreaksjonene på avstand.

De vanligste er å jobbe mye, trene hardt, rus og selvskading. Denne typen strategier vil føre til

hjelp der og da, men på sikt vil det føre til nye problemer og forsterke plagene.

Å være traumatisert innebærer ofte å ha blitt forlatt, sviktet eller utsatt for overgrep, som nevnt

tidligere vil en slik tilknytningsform føre til at man får vansker med å stole på andre mennesker.

Det fører også ofte til at man føler en voldsom skyldfølelse, skam eller har negative tanker om

seg selv og man vil slite med relasjoner til andre. Det vil ofte være vanskelig å sette grenser og å

stå opp for seg selv. En kontrast til dette er at samtidig vil man ha en lengsel for nærhet og

omsorg og slik vil behovet for omsorg krasje med erfaringene om at ingen er til å stole på. Og

det vil føles som en drakamp i begge retninger. Dette vil føre til en oppførsel som kan være

vanskelig å forstå for den det gjelder og for andre. Dissosiasjon er en av dem. Når man har

opplevd mye som har vært svært overveldende og som har gjort at du har vært nødt til å ta i bruk

overlevelsesreaksjoner, har hjernen automatisk koblet traumerelaterte hendelser, følelser, tanker

og fornemmelser bort fra din gjeldende/vanlige bevissthet. Å koble av og på er og har vært helt

nødvendige mestringsstrategier som hjelper når vonde ting skjer, men det gir store konsekvenser

og vansker senere i livet. I tillegg til slike, som for mange virker bisarre, symptomer er det ikke

13

så uvanlig at en med komplekse traumer har kroppslige plager som ofte ikke kan finne en

kroppslig forklaring på (Holbæk, 2014, s. 45-49).

3.2.1 Dissosiasjon

Å dissosiere er en ferdighet som utvikles i forbindelse med traumatiske opplevelser og finner

sted når menneskets evne til å ta til seg opplevelser, tanker og følelser blir forstyrret. Ved

dissosiasjon går prosesser med å ta til seg eller avvise erfaringer parallelt med hverandre slik at

deler av deg erfarer nye ting, mens andre deler av deg gjør det ikke. Dette fører til følelsen av å

ikke være hel og fullstendig. Siden minner, tanker og følelser, handlinger og adferd ikke føles

som en del av deg, vil du føle deg svært oppdelt (Boon, Steele, Van Der Hart, 2011, s. 6-8).

Dissosiasjon står i kontrast til assosiasjon. Istedenfor å koble ting sammen, tar man sammensatte

ting fra hverandre og gjør det ufullstendig og vanskelig å tyde. Ordet dissosiasjon blir brukt til å

beskrive en tilpassing eller mestringsstrategi mennesker bruker for å overleve overveldende og

svært traumatiske hendelser.

Det beskrives en opplevelse av uvirkelighet og forvirring under og like etter traumatiske

hendelser. For noen kan forvirringstilstanden utvikle seg til å bli en mestringsstrategi ved å holde

de overveldende hendelsene og minnene fra det adskilt fra det livet man lever i dag for å kunne

klare å fungere i jobb/skole. Over en tidsperiode vil en slik splittelse av traumeminner og

hverdagslivet påvirke hverandre i form av dissosiative symptomer. Dette gjelder spesielt de

menneskene som er vokst opp med gjentatte traumatiske hendelser i sin oppvekst og i relasjon til

andre mennesker (Holbæk, 2014, s. 54-55).

Van Der Hart, Nijenhuis og Steele deler dissosiasjon inn i 3 grader: Primær dissosiasjon,

sekundær dissosiasjon og tertiær dissosiasjon. Med Primær dissosiasjon menes en splitting av

hukommelsen der det oppstår et skille mellom den delen som reagerer automatisk på fare og som

senere blir fiksert på å unngå lignende farer og en veksling mellom fobiske unngåelsesreaksjoner

på den ene siden og overveldelse på den andre. PTSD kommer inn under primær dissosiasjon.

Selve hendelsen er splittet opp og lagres som fragmenter, et bilde eller smaksopplevelse.

Med sekundær dissosiasjon menes en splitting av følelsene og forsvaret etter tidlig og gjentatt

traumatisering sammen med manglende mulighet for bearbeiding. Dette fører til et større behov

for oppsplitting. Denne typen beskrives som en fremmedfølelse over sin egen kropp

(depersonalisering) og at den ytre verden kjenner uvirkelig og fremmed (derealisering). Det skjer

ingen følelsesmessig integrering slik at når man er i en følelsestilstand over lengre tid, kan denne

14

tilstanden utvikle egne tankemønstre knyttet til alderen på personen som opplevde traume da

hendelsen pågikk. Disse delene av ens personlighet kan ta over og handle på egen hånd, hvis noe

i «kjernen» av personligheten oppfatter en situasjon utrygt. Det kan være snakk om redde

barnedeler og mer aggressive følelsesdeler som knyttes direkte opp imot et forsvar og kan

reagere med vold mot andre eller seg selv. Det kan se ut til at den kognitive funksjonen og

utviklingen har stoppet opp i det tidsrommet der traumehendelsene fant sted.

Ved tertiær dissosiasjon betyr en splitting av selve identiteten hvor i tillegg til oppsplitting av

traumet (primær dissosiasjon) og følelsesmessig oppsplitting (sekundær dissosiasjon) vil noen

utvikle ulike tilstander av «jeg’et» som forholder seg til de daglige gjøremålene og den sosiale

virkeligheten. Selve oppsplittingen skjer ikke bare i selve traumeøyeblikket, men senere i livet

under noe som minner om det. Spesielt da man opplever nye utfordringer i livet som å begynne

på ny skole, jobb, får kjæreste osv. Når personen ikke kan reflektere eller diskutere med seg selv,

men er nødt til å handle automatisk, kan personen utvikle konkrete ferdigheter som tar seg av

spesifikke funksjoner. Disse «delene» eller «funksjonene» kan ha egne navn og forholder seg til

omverden som en egen identitet (Van Der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006, s. 6-14).

3.2.2 Nervesystemet/reaksjoner på fare

Det sympatiske nervesystemet fungerer slik at det skal hjelpe oss med å reagere i faretruende

situasjoner. Dette er et ikke-viljestyrt system som hjelper oss med å handle raskt og impulsivt.

Det øker kroppens fysiske yteevne og aktiveres ved forskjellige former for stress og i fysisk

krevende situasjoner. Dette er i utgangspunktet et svært nyttig system som skal hjelpe oss til å gå

i forsvar raskt. En såkalt «fight, flight»-reaksjon. Det som skjer rent fysiologisk er at pulsen øker,

blodkarene trekker seg sammen i huden og innvoller slik at en større del av blodet strømmer til

skjelettmuskulatur, bronkiene utvides for å få mer oksygen og pustefrekvensen øker.

Energitilførselen øker og adrenalin fra binyrene aktiverer hjernestammen og skjerper din

bevissthet slik at du er klar for kamp. I motsetning til det parasympatiske nervesystemet som vil

sørge for at du slapper av og går i «hvile» (Bjålie, Haug, Sand & Sjaalstad, 2004, s. 89-91).

Når det oppstår en plutselig faresituasjon, er det altså helt nødvendig å ha et system som kan

sikre at du reagerer raskt for å beskytte deg selv. Når sansene gir signaler om noe som

representerer fare, vil kroppen reagere lynraskt og før du rekker å tenke deg om. Når denne delen

av hjernen aktiveres, er det vanskelig å bruke hjernebarken til å analysere situasjonen, om det er

en reell fare eller ikke.

15

Hos personer som har opplevd traumatiske hendelser, vil det være en feilkobling mellom hva

som er reell fare og nervesystemet. Det vil si at det autonome nervesystemet vil settes i gang i

situasjoner som egentlig ikke er farlige, fordi den delen av hjernen som lagrer følelsesreaksjoner

kan bli trigget av hendelser, lukter, opplevelser som minner om et traumeminne. Dette fører til at

amygdala, som er en del i hjernen som reagerer lynraskt på fare, setter i gang det sympatiske

nervesystemet uten at det egentlig er behov for det her og nå.

Modum Bad beskriver dette i «den tredelte hjerne». Oppdelingen består av hjernestammen, som

de kaller for instinkthjernen. Ovenfor ligger følelseshjernen og over der igjen ligger tenkehjernen

(hjernebarken). Følelseshjernen er tett knyttet til instinkthjernen. Den har raske forbindelser til

nervesystemet i kroppen og dens viktigste oppgave er å reagere på det som foregår rundt deg og

sørger for at instinkthjernen og resten av kroppen tilpasser seg det som skjer. Følelseshjernen

lærer av tidligere erfaringer og vil reagere ut i fra det uten at du kan styre det.

Tenkehjernen eller hjernebarken er den største delen av hjernen og står for å analysere, tenke

bevisst, planlegge og forstå, samt styring av språk. Det er derfor enklere å sette ord på reaksjoner

som finner sted i denne delen av hjernen enn i andre deler og det er enklere å påvirke disse

reaksjonene. Så ved å bruke hjernebarken aktivt vil du også sette en demper på de automatiske

følelsesdelene i hjernen og kunne forstå dem bedre. Å jobbe med senskader etter traumatiske

hendelser handler derfor om å bygge nye forbindelser mellom de ulike delene i hjernen, slik at

du vil kunne reagere på omgivelsene uten at det skaper problemer. Ved å reflektere og forstå

farereaksjonene vil man etter hvert styrke tenkehjernens evne til å ta inn nødvendig informasjon.

For å innarbeide og lære dette er det avgjørende at man befinner seg i en tålbar mental tilstand

(Toleransevindu) (Holbæk, 2014, s. 36-39).

3.2.3 Toleransevinduet

Toleransevinduet er et verktøy for å systematisk kjenne til egne tålegrenser (vedlegg 2).

Reaksjoner som overaktivering eller underaktivering på grunn av reaksjoner på farer som ikke

lengre er der. (Holbæk, 2014, s. 28)

Vi mennesker er født med et forsvarssystem som skal beskytte oss mot farer, men det er ikke

alltid slik at det er mulig å flykte eller å gå til angrep. Noen ganger kan et menneske finne seg i

en farefull situasjon som ikke gir andre muligheten enn å overgi seg til faren. Da settes i gang en

underaktivering som gjør at du føler mindre frykt og smerte (Parasympatiske nervesystemet). Da

skjer det motsatte som ved overaktivering at hjertefrekvensen og pusten minsker. Armer og ben

16

blir kalde fordi blodet prioriterer de indre organene. Hormoner gjør at du blir nummen og i

mindre grad føler sanser. Bevisstheten blir også påvirket lik at du blir fjern, likeglad og delvis

forsvinner fra virkeligheten.

Kroppen er utstyrt med et avansert forsvarssystem som aktiveres når du havner i farefulle

situasjoner. Det er helt nødvendig for at du skal kunne beskytte deg selv der og da, men det

skaper problemer i ettertid. Nervesystemet lagrer disse erfaringene med hensikt om å forhindre at

du skal komme utfor de samme farene igjen. Dette fører til at mennesker som har overlevd

gjentatte traumatiske hendelser, lever i konstant beredskap og slik utvikles symptomer på både

overaktivering og underaktivering (Holbæk, 2014, s. 29).

Når vi enten er overaktivert eller underaktivert er det lett å feiltolke situasjoner som egentlig ikke

er en fare for oss og vi blir redde når vi egentlig er trygge. Når vi hverken er under eller

overaktivert befinner vi oss i en tilstand der vi kan lære nye ting og ta til oss informasjon, da er

den rasjonelle delen i hjernen aktivert og du har en toleranse for å håndtere situasjoner du står

oppi. Dette kalles også for å befinne seg i toleransevinduet, der nervesystemet vårt er innstilt på

rolige og hverdagslige aktiviteter. Da er vi mottakelige for å lære nye ting, tenke, føle og ha

sosial kontakt. Når du befinner deg i toleransevinduet ditt tåler du også følelsene dine bra. Du

kan også oppleve å bli lei deg, sint, stresset uten at du aktiverer overlevelsesreaksjonene dine.

Det handler om å tåle seg selv og det som skjer på en brukbar måte (Holbæk, 2014, s. 30).

3.3 Møte med den dissosiative pasienten

Inger Eggen beskriver hvor vanskelig det er å motta hjelp for en som har overlevd en traumatisk

barndom ved bruk av dissosiasjon som overlevelsesstrategi. Hun har selv vært pasient i mange år

og beskriver en hverdag bygd opp for å tilfredsstille andres forventninger og bagatellisere egen

sykdom og symptomer. På grunn av årelange erfaringer med mistillit og manglende

omsorgspersoner rundt seg beskriver hun et gjennomgående problem med å henvende seg til

helsepersonell. Utmattelse og manglende forståelse av virkeligheten presset henne både til leger

og psykologer flere ganger, men i møte med helsepersonell og eventuelle hjelpere brukte hun

alle sine krefter på å fremstå som frisk og at det hele var en misforståelse for å komme seg fortest

mulig ut. Å motta hjelp beskrives av henne som svært vanskelig på grunn av sine erfaringer i

oppveksten (Eggen, 2016, s. 126-128).

Historisk sett har dissosiative lidelser møtt stor motstand. Det finnes flere fagpersoner med

tilstrekkelig kunnskap om at traumer i barndom kan få alvorlige konsekvenser, men de beskriver

17

samtidig at de føler seg alene om kunnskapen de har og opplever det vanskelig å få støtte for sin

forståelse av hvilken behandlingsform traumatiserte pasienter trenger, fra andre kollegaer

(Hagen, Barbosa da Silva & Thelle, 2016, s. 15).

Trine Anstorp som er psykologspesialist i klinisk psykologi med voksne skriver at det tok henne

to år før hun forsto hva den første pasienten hennes med dissosiativ lidelse led av og enda ett år

før hun skjønte hvordan hun skulle jobbe med det. Første møte med den dissosiative pasienten er

som oftest kvinner mellom 25-35 år som holder på med høyere utdanning, men som ikke går

som planlagt. Pasienten er imøtekommende, intelligent, humoristisk og kreativ med mange jern i

ilden. De kommer ofte med ulike plager og ofte flere plager samtidig. Spesielt strever de med

relasjoner til andre. Det er veldig typisk, hvis de har fått behandling tidligere, at de har fått en

eller flere diagnoser i årene som har gått. Typiske diagnoser de har fra tidligere er Bipolar

lidelse, depresjon, fobi, borderline personlighetsforstyrrelse og schizofrenilidelse (Anstorp, 2006,

s. 122-123).

Vold mot barn i nære relasjoner er uforenelig med god omsorg, derfor bør en ta utgangspunkt at

slike barn har mangelfulle erfaringer med nettopp det, god omsorg. Miljøterapi er en viktig del i

hvordan denne pasientgruppen trenger å bli møtt. Denne pasientgruppen har som nevnt tidligere

vanskeligheter med å utvikle tillit til andre, det er derfor viktig at sykepleier tar hensyn til dette

og det vil ha stor betydning for bedring av pasientens helsetilstand (Hagen, 2016, s. 138).

3.3.1 Miljøterapeutiske prinsipper/tilnærminger

Å møte dissosiative pasienter på en god måte krever at sykepleiere har både erfaring og

kunnskap om traumer og dissosiasjon. Pasienter forteller at de ofte føler seg «misforstått av

helsepersonell». Det kan gjelde medisiner og forståelsen av det sammensatte symptombilde.

Miljøet skapes av personalets holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser i samspill med

pasientene. Modum Bad jobber etter fem miljøterapeutiske prosessprinsipper: Beskyttelse,

struktur, støtte, engasjement og gyldiggjøring. Det er tatt ut ifra Gunderson JG «Defining the

theraoeutic processes in psychiatric milieus», Vol. 41, 327-35. De fem prinsippene sier noe om

spekteret i det terapeutiske arbeidet som blir gjort. Prinsippene skal hjelpe sykepleiere i møte

med dissosiative pasienter ved å øke bevisstheten i miljøet. Det er funksjonen og symptomnivået

til pasientene som avgjøre hvilke terapeutiske tilnærminger som er hensiktsmessig til enhver tid

(Halås, Håset & Øverby. 2010). Resten av dette kapittelet om miljøterapeutiske

18

prinsipper/tilnærminger er hentet fra et faglig prosjekt skrevet av ansatte på Modum Bad (Halås,

Håset & Øverby. 2010)

3.3.1.1 Beskyttelse

Med beskyttelse menes å hindre destruktiv og utflytende adferd som at pasienten skader seg selv

eller andre. Men heller styrke pasientens følelse av indre kontroll. Det gjøres ved å lage

forpliktende rammer og avtaler i samarbeid med pasienten igjennom døgnet. Eller beskyttelse i

form av skjerming ved dissosiering, både for pasienten selv og for medpasienter. Det er viktig å

legge til at om ikke dette er tilstrekkelig, kan det foretas en beslutning om akuttinnleggelse ved et

sykehus som har de nødvendige rammene (dette bør helst skje frivillig, da det er mest

hensiktsmessig for pasienten og føle kontroll og selvbestemmelse over egen situasjon).

3.3.1.2 Struktur

Hovedfokuset og hensikten med strukturen er å skape trygghet og forutsigbarhet. Ordet

«struktur» er et overordnet begrep for regulering og administrering av de andre terapeutiske

tilnærmingene. Dette gjøres ved å opprettholde ukeplan, måltider, rammer for gruppeøkter og et

fast terapeutisk team.

3.3.1.3 Støtte

Hensikten med støtte er å øke pasientens selvfølelse og selvtillit og kan bidra til å redusere

følelsen av angst og fortvilelse. Å være en støtte for pasienten kan bidra til å føle mestring slik at

pasienten gradvis kan ta nye utfordringer og skape et miljø der pasienten føler seg trygg til å

jobbe med seg selv. For å kunne gi pasienten støtte, må vi møte pasienten der han/hun er mentalt

og ha det som utgangspunkt. Tilgjengelighet og interesse er sentrale faktorer for å lykkes med

det.

3.3.1.4 Engasjement

Engasjement har som hensikt å bidra til at pasienten får mestringsopplevelse i sosiale

sammenhenger. Det kan være gjennom praktiske gjøremål, fellesaktiviteter, grupper og det å

utforske egne ressurser og utprøving av selvhevdelse. Pasienten skal være egen motor for

behandling med grensesetting som er sentralt å ha fokus på.

19

3.3.1.5 Gyldiggjøring

Med gyldiggjøring eller anerkjennelse mener de å bekrefte pasientens individualitet og egenart

med bakgrunn i pasientens historie, erfaringer og symptomer. Gyldiggjøring og bekreftelse kan

dessuten hjelpe pasienten med økt toleranse for egne følelser, utvikle selvstendighet og øke

selvtillit.

3.4 Sykepleieteoretiske perspektiver

Her vil jeg presentere sykepleieteoretiske perspektiver i lys av Benner og Wrubels omsorgsteori,

kroppslig viten, mestring og stress.

3.4.1 Omsorg

Benner og Wrubel beskriver omsorg som å ha noen eller noe man bryr seg om og som gir

mening. De beskriver også at «mennesket» kjennetegnes ved at det lever i verden og at de

forholder seg til verden på en meningsfull måte. I det samspillet mennesket lever i, i forhold til

sine omgivelser, er «omsorg» et vesentlig punkt å ta til betraktning, sammen med kroppslige

kunnskaper, bakgrunnsforståelse og spesielle forhold.

Menneskets evne til omsorg for noe eller noen, skilles det mellom det som er viktig og det som

er mindre viktig. Omsorg gjør at mennesket har oppmerksomheten rettet mot andre enn seg selv

og knytter seg til noe som har verdi for den enkelte (Benner & Wrubel, 2006, s. 23-26).

Benner og Wrubel sier at omsorg alltid er forbundet med spørsmål om innlevelse og betydning.

De har fokus på å hjelpe mennesket med å mestre stress som er forbundet med sykdom der

sykepleier jobber med sunnhet og sykdom, vekst og tap som oppleves i det enkeltes menneskets

liv. Omsorgsteorien til Benner og Wrubel er basert på Heideggers og Merleau-Pontys arbeid og

fokuserer på menneskets egen opplevelse av å være frisk og det å være syk. Denne teorien har et

fenomenologisk syn som skal gi oss en økt forståelse for den bevisstheten omsorgsgiverens har

bruk for i møte med menneskets natur (Benner & Wrubel, 2006, s. 27-30).

3.4.2 Kroppslig viten

Benner og Wrubel tar opp spørsmålet om «Hva vil det si å være et menneske»? Det kommer

fram at det finnes flere svar på det spørsmålet, som at troen på at menneske er utformet ut i fra

vår personlige og kulturelle historie. Benner og Wrubel definerer en person som et

«selvfortolkende vesen» som har en innebyggende viten ut ifra egne erfaringer i livet. Dette gir

20

grunnlaget for å forstå situasjoner ut i fra menneskets egen identitet. Benner og Wrubel påpeker

at mennesket er en helhet og er kritiske til å skille menneskesynet mellom kropp og sjel.

Kroppens kunnskaper fungerer på et ubevisst plan fordi kroppen har erfart hvordan å handle i

ulike situasjoner. På den måten går det en automatikk i kroppslig utførelse av dagligdagse ting

(Benner & Wrubel, 2006, s. 64-66).

Konsmo skriver at Benner og Wrubel bygger på Merleau-Pontys beskrivelse av fem ulike

dimensjoner ved kroppslig viten: Medfødt ferdighet, kroppslig vaner/ferdigheter, å føle seg som

ett med kroppen, opplevd/handlende kropp og den fenomenologiske kroppen.

Med medfødte ferdigheter menes ferdigheter som man allerede har utviklet i fosterstadiet. Som

eksempel blir det nevnt at et 15 uker gammelt foster kan gripe, rynke pannen, skjære grimaser,

suge på tommelen og svelge fostervann.

Med kroppslige vaner og ferdigheter menes kulturelle og sosiale vaner som vi har lært ved å

imitere og identifisere fra verden rundt oss.

Å føle seg som ett med kroppen forstås som en handling man gjør automatisk og ubevisst på

vanlige ting. For eksempel når man skal gripe en ting, tenker man ikke over hvilken hånd man

skal gripe med. Eller hvordan man plasserer føttene i forhold til hverandre når man går eller

løper.

Opplevd/handlende kropp handler om innøvde ferdigheter som med tiden vil gå automatisk fordi

de er innøvd. For eksempel for en pianist som vet nøyaktig hvilke tangenter han/hun skal trykke

på for å spille de tonene.

Den fenomenologiske kroppen innebærer kroppens oppmerksomhet på seg selv. Der vi kan

beskrive det vi kjenner og føler. Alt som handler om forestillinger om kroppen hører til dette

punktet.

Kroppen kan altså reagere på situasjoner uten at vi kan forklare det med ord. Dette gjør at vi kan

reagere på fremtidige trusler før den finner sted (Konsmo, 1995, s. 52-56).

3.4.3 Stress og mestring

Stress er definert som «Forstyrrelsen av meninger, forståelsen og normal funksjon, med

opplevelse av skade, tap eller utfordringer som følge, og det kreves sorg, fortolkning eller tilegne

seg nye ferdigheter»

21

Her ser Benner og Wrubel bort ifra det fenomenologiske og sier at stress er følger av et

menneskets oppfatning av situasjonens mening og betydning av seg selv, i forbindelse med

utfordringer, tap, trusler eller skade. Det vil si at når Benner og Wrubel snakker om stress, mener

de menneskets fysiske, emosjonelle og/eller intellektuelle opplevelser av den uhemmete

funksjonen som har blitt forstyrret (Benner og Wrubel, 2006, s. 83).

Stress kan forstås som en forstyrrelse av meninger og betydninger, forståelse og uhemmet

funksjon. Mens mestring er det man stiller opp med i forstyrrelsen. Mestring er derimot ingen

motgift mot stress, men noe menneske gjør for å håndtere stress på en meningsfull måte (Benner

& Wrubel, 2006, s. 86).

I boken «omsorgens betydning i sygepleje» er omsorg et grunnelement i forutsetningen for

mestring og beskriver hvordan sykepleier kan hjelpe pasienten med å gjenvinne omsorgen og

mestring og samtidig opprettholde en forbindelse mellom dem. Det som kjennetegner et

menneske som har behov for sykepleie er menneskets egen opplevelse av helsesvikten,

sykdommen eller tapet (Benner & Wrubel, 2006, s. 24).

22

4 FUNN

4.1 Heimstad, G. F & Biong, S.

“Pasienter med dissosiativ lidelse: Sykepleiers erfaringer med stabiliseringssituasjoner” er

skrevet av Gry Fjelde Heimstad (Sykepleier, RN MCHC) fra Modum Bad, Vikersund og Stian

Biong (Professor, sykepleier, RN MPH DrPH) fra Senter for psykisk helse og rus, Fakultet for

helsevitenskap, Høyskogen i Buskerud og Vestfold. Den er publisert i Klinisk Sygepleje i 2014.

Hensikten med studien var å beskrive sykepleieres erfaringer fra situasjoner med dissosiative

pasienter og behovet for stabilisering. Metoden de benyttet seg av var et kvalitativt

forskingsintervju med deltakerne i studie som besto av 5 sykepleiere og 4 hjelpepleiere der noen

av dem hadde spesialutdanning i psykiatrisk sykepleie eller godkjenning som klinisk spesialist.

Alle deltakerne var over 40 år og hadde arbeidet på institusjonen i mer enn fem år.

I studien beskriver deltakerne at de før stabiliseringssituasjoner gikk inn for å skaffe seg mest

mulig teoretisk og praktisk kunnskap, informasjon om hvordan den enkelte ønsket å bli møtt i

slike situasjoner varen forberedelse som spesielt bidro til egen trygghet. Studien konkluderer

med 3 punkt (kodegrupper) som er vesentlige i å fremme trygghet og hensiktsmessig opptreden i

stabiliseringssituasjoner:

1. «Visshet om at dette ikke er farlig for pasienten»: Denne kodegruppen handler om

forståelse av fenomenet «dissosiasjon» og at de forstår det som en normal reaksjon på

uvanlige opplevelser. Dette bidrar også til «at en våger å være i situasjonen og våger å gå

inn i det og bruke seg selv».

2. «Når lampen lyser»: Denne kodegruppen handler om å på forhånd få informasjon fra

pasienten under og etter stabiliseringen. Dette er viktig informasjon i forhold til hvordan

pasienten selv erfarer hva som er til nytte. For eksempel om pasienten vil bli tatt på eller

ikke. En pasient hadde sagt: «Hvis min lampe er på, da ønsker jeg at dere kommer inn,

men når jeg har lampen slukket, er det greit».

3. «Fokus på øyeblikket»: Denne kodegruppen handler om egen opptreden i situasjonen og

å være opptatt av omgivelsene rundt i dette øyeblikket, mer enn tanken på fortiden og

fremtiden. Å bruke sansene til å bli bevisst på hvor man befinner seg.

Studien konkluderer med sykepleiers beskrivelser av forutsetningene for egen trygghet i

stabiliseringssituasjoner når pasienten dissosierer og deres egen opptreden i disse situasjonene

kan uttrykkes som «Å skape ro i seg selv for å ha og gi ro. Visshet om at dissosiasjon ikke er

23

farlig for pasienten, oppmerksomhet på egen kroppslige signaler og å innhente informasjon

fortløpende fra pasienten og andre sykepleiere bidro til å skape ro i seg selv»

4.2 McAllister, M et al.

«Dissociative identity disorder and the nurse-patient relationship in the acute care setting: An

action research study» er skrevet av Margaret McAllister (RN, Ed D), David Higson (RN),

Wendy McIntosh (RN), Sally O’Leary (RN), Lenaire Hargreaves (RN), Lorraine Murrell (RN),

Von Mullen (RN), Fran Lovell (RN), Jeanette Kearney (RN), Di Sammon (RN), Shirley

Woelders (RN), Toni Adams (RN), Denis Davies-Cotter (RN), Jenny Wilson (RN) og Julie

O’Brien (RN). Artikkelen er publisert i Australien and New Zealand Journal of Mental Health

Nursing i 2001.

Hensikten med studien var å samle inn data for å øke kunnskap om forholdet mellom sykepleier

og pasient i akuttsituasjoner med pasienter som lider av dissosiativ identitetsforstyrrelse. Og

forfatterne mener at sykepleieres og pasienters stemme trenger å bli hørt i den forbindelse.

Metoden som ble brukt var en kvalitativ studie med intervjuer av både pasienter og sykepleiere

etter å ha opplevd en akuttsituasjon.

Ut ifra intervjuene har forfatterne kommet fram til 3 punkt som er vesentlig i forhold til akutt

pleie:

1. Rehabilitering etter traume: Med kroppen som slagmark der ulike følelser drar i alle

retninger i en og samme kropp er typisk for den dissosiative pasienten. Det er derfor

typisk at disse delene vil krangle om å ta styring over kroppen til enhver tid, noe som er

svært utmattende for mennesket som befinner seg i en slik situasjon. Punktet er delt inn

igjen i underpunkt: Kroppen som en slagmark, den helbredende kroppen, bryte

traumesirkelen og sårbarheten av tillitt.

2. Opprettholde forbindelser: Er også delt inn i underpunkt: Testing av tillitt/mistillit,

effektive forbindelser, bryte tillits/mistillitssirkel og «her og nå»-kontakt

3. Oppbygging/Restituere: Handler om å gjenoppbygge etter den akutte hendelsen ved å

finne en trygg plass, bruke støtte fra medmennesker og lære å akseptere «jeg’et»

Gjennom hele artikkelen får vi lese historier fra pasientopplevelser og sykepleieropplevelser

under ulike akutte situasjoner. Sykepleiere forklarer hva de gjør for å stabilisere situasjonen og

pasientene beskriver hvordan de opplevde det. Møte med helsepersonell på legevakt for

24

eksempel gav en dårlig erfaring da de gav uttrykk for ikke å være tålmodig nok til å møte

pasientens behov.

Konklusjonen er at historiene sier noe om hvordan sykepleiere kan hjelpe disse pasientene med å

overleve emosjonelle opplevelser/hendelser og hvor viktig det er å ha god kunnskap om

dissosiasjon for å kunne fremme trygghet hos pasienten.

4.3 Stige, S. H., Binder, P-E., Rosenvinge, J. H. & Træen, B.

«Stories from the road of recovery – How adult, female survivors of childhood trauma

experience ways to positive change» er skrevet av Signe Hjelen Stige (Dps Vest finnmark,

universitetet i Tromsø avdeling for psykologi), Per-Einar Binder (Universitetet i Bergen,

avdeling for klinisk psykologi), Jan H. Rosenvinge (Universitetet i Tromsø, avdeling for

psykologi) og Bente Træen (Universitetet i Tromsø, avdeling for psykologi). Artikkelen er

publisert i Nordic Psychology i 2013.

Hensikten med studien var å utforske hvordan kvinnelige overlevere av barndomstraumer, som

har oppsøkt hjelp, har erfart positive endringer i behandling. Studien tok for seg 31 klienter hvor

3 av de droppet ut. Metoden som ble benyttet var kvalitativ dybde intervjuer med 13 klienter rett

etter fullført gruppeundervisning som foregikk i 17 uker. Selve gruppebehandlingen gikk ut på å

undervise i å etablere trygghet, gjenvinne kontroll, ferdighetstrening og etablere nye sosiale

kontakter.

Forfatterne kom fram til fem temaer som ble beskrevet som positive erfaringer:

1. Å finne nye måter å forstå følelser og handlinger: Mange i denne pasientgruppen har gått

i mange år uten å vite hvordan takle egne følelser og handlinger. En pasient i studien

beskriver det som å ha gått i en svart sky hele livet, men etter å ha forstått bakgrunnen for

det han opplevde, gikk skyen bort og han kunne se klarere.

2. Kroppslig kontakt: En typisk problemstilling for pasienter som sliter med dissosiasjon,

beskytter seg ved å koble ut kroppen fra følelser og tanker. Ved hjelp av bevisstgjøring

av dette sammen med jordingsøvelser beskriver pasientene en økt kontroll over kroppslig

kontakt.

3. Å bli bevisst på egne behov: Et annet punkt som ble nevnt var dette med å ta hensyn til

egne behov for å beskytte seg selv mot ytre og indre faktorer. En pasient sier: «Jeg har

blitt mer bevisst på hvor dårlige avgjørelser jeg tok i å velge hva som var bra og viktig

for meg. Når jeg ble bevisst på dette, klarte jeg å gjøre bedre valg».

25

4. Erfare økt følelse av autonomi: Alle klientene beskrev hvor håpløst de følte det var å ta

styring over eget liv og i ulike situasjoner, spesielt når det er negativt ladet. En pasient

beskriver det slik: «Nå kan jeg gjøre noe annerledes når slike ting (triggende situasjoner)

oppstår. Jeg sitter ikke lengre stille og graver meg enda lengre ned og lengre tilbake i tid

og føler synd på meg selv. Nå kan jeg gå meg en tur, prøve ut noe nytt for å endre fokus».

5. Å takle/stå i vanskelige følelser og valg: Å føle sinne, sorg, avsky og til og med glede kan

oppleves vanskelig og minne om gamle traumer. Men ved å forstå hvorfor følelsene

dukker opp beskriver pasientene det som enklere å stå i det enn å for eksempel bli enda

mer redd og engstelig.

Forfatterne konkluderer artikkelen med at studien støtter traume teori med å understreke

viktigheten av kontakt med følelser, samtidig med å lage nye meninger under disse forhold.

Funnene er også en påminnelse om det harde arbeidet med bedring og de avgjørende rollene

traumepasienten har i sin egen prosess i behandling.

26

5 DRØFTING

Første gang jeg selv var vitne til dissosiasjon og samtidig var klar over hva jeg så, var på en

norsk institusjon, avdeling for traumeproblematikk. Jeg ble umiddelbart fascinert over

sykepleierens væremåte rundt denne pasienten og hvor kontrollert og bevisst hun håndterte

situasjonen. Pasienten derimot sleit tydelig med å håndtere sine egne følelser. Jeg kunne se det

på hele henne. Ansiktet endret seg brått, kroppsholdningen endret seg drastisk ved å bli anspent,

stemmen og blikket gav uttrykk for en enorm smerte. En smerte jeg ikke var i stand til å forstå.

Den personen jeg nettopp hadde sett i en trygg setting, så på dette tidspunktet ut til å forvandle

seg til en helt annen person. Senere ble jeg forklart at denne pasienten hadde vært vitne til en

vanskelig situasjon tidligere på dagen som hadde fremkalt traumeminner. Det hadde ført til at

hun gradvis forsvant inn i en dissosiasjon der hun nå sto fast mellom traumeminnet og det som

var virkelig her og nå. Denne pasienten hadde lang erfaring med destruktive løsninger for å

vekke seg selv. Sykepleieren snakket rolig under hele episoden og begynte på dette tidspunktet å

oppfordre pasienten til å bruke sansene sine. «Se deg rundt, hva ser du?» «Hva hører du?» og

«Kjenner du beina dine? Kjenn at du har kontakt med bakken og resten av kroppen». Sakte men

sikkert klarte pasienten å orientere seg ved hjelp av synet og hørselen. Gradvis kom hun tilbake

og hun kunne formidle til sykepleieren at hun følte seg tryggere.

5.1 Kunnskap og erfaring

Pasienterfaringer i litteraturen sier noe om hvor vanskelig det er å motta hjelp på grunn av

tidligere erfaringer i oppveksten. Der omsorgspersoner har vært mer eller mindre fraværende og

ført til en desorganisert måte å forholde seg til hjelpere på (Hagen, 2016, s. 138). Ansatte ved

Modum Bad forteller at det krever sykepleiere med gode kunnskaper og erfaringer om traumer

og dissosiasjon i møte med pasienter som dissosierer og at det ikke er uvanlig at pasientene

beskriver en følelse av å bli misforstått i helsevesenet (Halås, Håset & Øverby, 2010).

Benner og Wrubel beskriver en tro på at menneske er formet ut ifra vår personlige og kulturelle

historie og de definerer en person som et selvfortolkende vesen, med en innebygd viten med

bakgrunn fra egne erfaringer i livet (Benner & Wrubel, 2006, s. 64-66). Det vil si at for å kunne

forstå et menneskets tanker og væremåte, må vi vite noe om bakgrunnen. Dette er svært aktuelt

med tanke på pasienter med traumatiserte opplevelser i livet. Litteraturen sier noe om hva traume

kan gjøre med et menneske senere i livet og at dissosiasjon nettopp er en ferdighet som utvikles i

den forbindelse og som senere oppstår i helt ulogiske sammenhenger. For omverden er det

27

vanskelig å forstå, med mindre man ikke har utviklet et godt erfarent klinisk blikk sammen med

grunnleggende kunnskap om dissosiasjon og generell traumeforståelse. Benner og Wrubel

snakker også om opplevd og handlende kropp som kan forstås som innøvde handlinger kroppen

gjør automatisk fordi det har blitt gjort mange ganger før og dermed er blitt en vane (Konsmo,

1995, s. 52-56). Når vi snakker om dissosiasjon, skjer nettopp dette fordi det er en innøvd

forsvarsmekanisme som en gang var nødvendig å benytte seg av for å overleve. Hjernen vil

automatisk tolke uskyldige situasjoner som en fare hvis det kan minne om en traumehendelse.

Dette forklares enkelt i Holbæks bok som «den tredelte hjernen», der de beskriver hvordan

automatiske følelsesreaksjoner tar over og skaper instinktive reaksjoner. På den måten dempes

den delen av hjernen som står for refleksjon og evnen til å tenke logisk og sammenhengende

(Holbæk, 2014, s. 36-39). Dette er ingen irrasjonell handling av mennesket som overreagerer,

selv om det kan se slik ut for de som står utenfor og er vitne til de ulogiske reaksjonene. Det som

skjer har en fysiologisk forklaring der det sympatiske nervesystemet slår til (Bjålie et al., 2004, s.

89-91). Vi kan derfor forstå traumereaksjoner som en fysiologisk reaksjon på fare på bakgrunn

av hva pasienten tidligere har erfart i livet.

I artikkelen til Heimstad og Biong gir de et lys på hvilke kunnskaper sykepleiere sitter på i møte

med pasienter som dissosierer. Deltakerne i studien forteller om viktigheten av å ha forståelse og

kunnskap om dissosiasjon for å selv føle seg trygg i situasjonen. «Å skape ro i seg selv for å ha

og gi ro til pasienten» sier noe om å ha tilfredsstillende kunnskaper om dissosiasjon, men også

om pasienten og bakgrunnen hans/hennes for å forstå sammenhengen mellom den erfarte

kroppen som Benner og Wrubel snakker om og de fysiologiske reaksjonene som skjer. Heimstad

og Biong fant ut at viktigheten av å vite at dissosiasjon ikke er farlig for pasienten bidrar til at

sykepleier våger å gå inn i en stabiliseringssituasjon og bruke seg selv. Denne kunnskapen vil

øke sjansene til positiv erfaring for både pasienten og sykepleier da pasienten blir møtt med

forståelse og respekt for det som skjer. Det gir mulighet til å skape en ro og vinne tilbake

kontrollen over situasjonen. For å skape trygghet ytterligere blir også et samarbeid mellom

sykepleier og pasient nevnt som et vesentlig punkt i stabiliseringssitusjoner. At pasienten og

sykepleier på forhånd har laget avtaler om hvordan pasienten ønsker å bli møtt i en dissosiativ

tilstand, gjør at sykepleier kan møte pasienten på hans/hennes premisser med mål om å ikke

tråkke over pasientens grenser. En tredje ting som kommer tydelig fram i artikkelen er fokuset på

det som skjer her og nå. For som nevnt i annen litteratur reagerer kroppen med dissosiasjon ved

at hjernen kobler situasjoner som minner om et opplevd traume over til en automatisk og

fysiologisk forsvarsreaksjon der kroppen og hjernen opplever å stå midt oppi den tiden da

28

traumene fant sted og vil av den grunn bli «lurt» til å tro at man trenger beskyttelse. Derfor er det

viktig å ha fokus på det som skjer «her og nå» i situasjonen. I studien beskrives det også en

teknikk ved å bruke sansene som verktøy der sykepleier minner pasienten på å se seg rundt i

rommet, lytte til lyder rundt seg og ta og føle på ting som kan knyttes til dagen i dag. På den

måten kan pasienten gjenvinne kontrollen over situasjonen ved å gradvis koble inn

«tenkehjernen» og samtidig dempe de automatiske følelsesreaksjonene (Heimstad & Biong,

2014). Jeg syntes at denne kunnskapen og ferdigheten fra sykepleier kom godt fram i min egen

erfarte situasjon. Jeg gjenkjente teorien og ferdighetene som ble benyttet for å stabilisere en

kaotisk situasjon der pasienten var fanget i en grusom fortid.

Med grunnlag i dette kan vi bygge på kunnskapen om en hensiktsmessig tilnærming ved å se på

Gundersons miljøterapeutiske prinsipper om å beskytte, strukturere, støtte, engasjere og

gyldiggjøre. Dette skal være til hjelp for sykepleiere i møte med dissosiasjon ved å øke

bevisstheten i miljøet, der hver enkelt pasient avgjør hvilke terapeutisk arbeid som blir gjort

(Halås et al., 2010). Ut i fra denne påstanden om at pasienten avgjør, med tanke på

symptombilde og egne interesser går tankene mine tilbake til Benner og Wrubels omsorgsteori

som sier at det er avgjørende at pasienten har en interesse i hjelpen og omsorgen som gis og at

det er meningsløst å jobbe mot et mål om pasienten ikke har glede eller interesse av å jobbe mot

det (Benner og Wrubel, 2006, s. 86). Så for å utøve god omsorg og hjelp er det avgjørende å ha

pasienten med på utarbeidelsen av mål, ved å finne ut hva som betyr noe for pasienten.

Sett i et slikt lys virker det veldig enkelt og greit å møte denne pasientgruppen, men det krever en

god del erfaring for å utvikle et klinisk blikk som gjør det mulig å gjenkjenne dissosiasjon først

og fremst, men også erfaringer med å bruke Gundersons prinsipper i praksis. For hver enkelt

pasient er forskjellig og sykepleier er nødt til å vite noe om hvordan pasienten selv ønsker å bli

møtt. Det har blitt beskrevet i teorien at pasienter med traumeproblematikk har vanskeligheter

med å oppsøke hjelp og få tillit til andre (NOU, 2012:5, s. 11). Det er derfor ekstra viktig å

imøtekomme denne pasientgruppen på en måte som gir pasienten anerkjennelse tenker jeg og å

stå der like stødig som helsepersonell og vise at vi ikke går noen sted, men blir værende og støtte

pasienten igjennom ekstreme påkjenninger. På den måten erfarer pasienten trygge personer rundt

seg som igjen bidrar til å støtte/gjennomføre Gundersons prinsipper på en hensiktsmessig måte.

Jeg stiller meg spørrende til konsekvensene av å ikke ha denne kunnskapen i møte med denne

pasientgruppen. Litteraturen forteller at dissosiasjon har møtt mye motstand og fagfolk beskriver

en ensomhet med å jobbe for denne gruppen pasienter og at det oppleves som vanskelig å få

støtte for sin forståelse av hvordan pasienter som strever med dissosiasjon trenger å bli møtt.

29

Med en slik skepsis blant sykepleiere og andre yrkesgrupper er det en utfordring knyttet til å

skape en felles faglig plattform å jobbe ut ifra. Dette fører naturligvis til at pasientene føler seg

misforstått, ytterligere forvirret og utrygghet. I verste fall er konsekvensene av å misforstå

dissosiasjon, at pasienten blir re traumatisert i form av bruk av tvang, følelsen av å bli forlatt

(igjen), misforstått og ikke anerkjent og ugyldiggjort. Noe som blir en repetisjon av den

desorganiserte tilknytningen i oppvekstårene (NOU, 2012:5, s. 11) og pasienten står fast i en

indre drakamp mellom å ville oppsøke hjelp og det å holde seg unna fare.

Det er et etisk dilemma knyttet til teori og praksis. Jeg tenker på lovverket som sier at om

pasienten «utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse» kan

pasienten falle under tvungent psykisk helsevern (Psykisk helsevernloven, § 3.3, 2015). Noe som

teorien innenfor traumeforståelse vil være en ikke-gunstig situasjon for pasienten hvis

situasjonen kunne vært unngått (Hammervold & Barbosa da Silva, 2016, s. 168-169).

Artikkelen til McAllister et al. sier noe om dette i forbindelse med erfaringer i akuttsituasjoner.

Der pasienter med dissosiative lidelser blir møtt med lite forståelse og med en «ta deg sammen»-

holdning på legevakten der de ikke satt inne med en bred traumekompetanse. Artikkelen

beskriver en hendelse der en pasient måtte på legevakten for å sy et kutt etter selvskading, der

pasienten hadde gått inn i en dissosiativ tilstand som krevde tålmodighet og forståelse. I denne

tilstanden hadde pasienten hatt behov for å teste helsepersonellets tillit/mistillit fordi ofte vil en

dissosiativ pasient som har erfart en desorganisert tilknytning til omsorgspersoner være på evig

leit etter noe som kan bekrefte teorien om at ingen er til å stole på. Derfor endte det med at denne

pasienten gjemte seg inne på badet, livredd og destruktiv fordi hun ble møtt med dårlige

holdninger. Sykepleieren som fulgte denne pasienten derimot kjente pasienten godt og visste hva

hun trengte å høre. Hvis helsepersonellet på denne legevakten hadde møtt denne pasienten på en

varsom og respektfull måte, kan man tenkes at pasienten hadde kunnet blitt spart for frykt og

avmakt (McAllister et al., 2001).

5.2 Kroppslig viten

Somatiske plager eller kroppslige plager er vanlig hos pasienter med dissosiativ lidelse. Og ofte

uten at man finner en medisinsk forklaring på plagene. Kroppslige plager er ofte knyttet til

traumeminner når vi snakker om pasienten med traumeproblematikk. Det er fordi alle krenkelser

kroppen har måtte tåle tidligere i livet, kan sette spor rent fysisk (Jakobsen, 2006, s. 44-45). En

pasient jeg møtte kom alltid haltende ut fra en behandlingssituasjon. Jeg la merke til dette og

spurte personalet på avdelingen om hvorfor. Jeg fikk forklart at denne pasienten var vant til å bli

30

slått uhemmet og over lengre tid av gangen. Pasienten hadde som forsvar å vende den siden av

kroppen til og lot den ene siden motta slagene. Så nå, hver gang pasienten får assosiasjoner til

dette, vil den samme siden av kroppen koble ut og bli følelsesløs.

Benner og Wrubel hevder at kunnskap ikke bare er intellektuell og kognitiv, men at den også kan

være nettopp kroppslig ved at erfaringene og kunnskapene vi har er integrert i kroppen. Det blir

tydelig når mennesket handler ubevisst og tilsynelatende uten å tenke over det de gjør, fordi det

er en erfart repetisjon av samme handling. Dette vi bære preg av flyt og automatikk. Videre

beskrives det at hvis dette ikke fungerer så godt, vil det miste de viktige kvalitetene som

beskrives (Benner og Wrubel, 2006, s. 64-66). De beskriver også at kroppslig viten er vanskelig

å legge merke til på grunn av sin flyt og automatikk, men når det gjelder pasientgruppen med

dissosiative symptomer, tenker jeg at det vil komme til syne ganske tydelig på grunn av

kroppens krenkende erfaringer og evnen til å reagere på faretruende situasjoner uten at det er en

reell fare. Kroppen reagerer instinktivt på potensiell fare som en fysiologisk reaksjon mot reell

fare som gir oss muligheten til å flykte eller angripe (Bjålie et al., 2004, s. 89-92). Den

traumatiserte vil derimot ha en innøvd og erfart reaksjonsmønster som gjør at kroppen reagerer

på situasjoner som en gang var forbundet med fare. Dette fører til at pasienten kan føle seg truet i

tilsynelatende uskyldige situasjoner (Holbæk, 2014, s. 36-39). Dette forklares enkelt med den

«tredelte hjernen» i Holbæks «Tilbake til nåtid», der «følelseshjernen» vil sende ut signaler til

«instinkthjernen» basert på tidligere erfaringer.

Hvordan kan sykepleier gå inn for å endre dette forsvarsmønsteret til noe mer rasjonelt og

hensiktsmessig for pasienten? Ut ifra teorien vil en hensiktsmessig måte å jobbe på være med

utgangspunkt i Gunderson miljøterapeutiske prinsipper med hensikt om å øke bevisstheten i

miljøet. Denne måten å jobbe på, må tilpasses hver pasient og det krever igjen kunnskap og

erfaring fra sykepleiers side. Men Gunderson gir oss et innblikk i noen vesentlige punkt som er

viktig å jobbe ut ifra for å skape en god balanse i pasientens hverdag. Hensikten er å skape en

meningsfull og hensiktsmessig arena for pasienten og dermed jobbe ut ifra hva som motiverer til

å gå inn for endring.

I artikkelen til Stige et al. beskriver pasienter egne positive erfaringer fra en behandlingsprosess

som gikk over 17 uker. Det gir oss et godt innblikk i hva pasientene kan bruke for å føle

mestring og kontroll. Et av punktene som blir nevnt er hvordan pasientene opplevde økt kontroll

over egen kroppslig kontakt. Pasienter med dissosiasjon kan beskytte seg ved å koble ut kropp,

følelser og tanker, som en unngåelse fra å kjenne på ubehagelige følelser som minner om

traumeminner. En pasienterfaring i undersøkelsen illustrerer hvordan en pasients erfaring med

31

økt kontroll over kroppslig kontakt, førte også til økt tilstedeværelse mentalt og mindre

dissosiative episoder. Dette sier en del om hvor komplekst traumebilde er og at alt henger

sammen, både det mentale og det kroppslige noe som dessuten også Benner og Wrubel beskriver

i sin teori. Det blir også beskrevet i artikkelen til Stige et al. at pasienter også erfarte at økt

forståelse for egne kroppslige plager, hjalp dem med å takle det bedre og at ved økt kroppslig

kontakt økte også kontakten/nærheten med partner. Så ved å forstå bakgrunnen for symptomene

vil det også være enklere å håndtere dem (Stige et al., 2013).

For å øve på kroppslig kontakt er det nødvendig å vite noe om hvilke verktøy som er

hensiktsmessig i tilnærmingen til pasienten med dissosiativ lidelse. Jeg tenker først og fremst på

jordingsøvelser og toleransevinduet. Jordingsøvelser blir beskrevet i alle 3 artiklene som et nyttig

verktøy for å få kontakt med egen kropp og opplevelsen av å være tilstede «her og nå». Det går

ut på å gjøre pasienten bevisst på egne sanser og øve på å koble inn sanser som syn, hørsel og

lukt for å gradvis aktivere hjernebarken der evnen til å reflektere sitter. Og pasienten får med

hjelp av veiledning gradvis vekket seg selv og får muligheten til å tenke mer rasjonelt. For å

tilegne seg ny kunnskap og nye erfaringer er det avgjørende at pasienten befinner seg i en

tilstand som er tålbar uten å være overaktivisert (kamp, flukt) eller underaktivisert (Frys,

underkastelse), dette kalles toleransevinduet. Når hjernen er i forsvarsmodus vil det være

vanskelig å tilegne seg ny lærdom, derfor er det viktig å utnytte tiden der pasienten befinner seg

innenfor sitt toleransevindu og kjenne til pasientens og egne grenser (Holbæk, 2014, s. 28-30).

En av utfordringene her kan ligge i sykepleiers rammer og ressurser på arbeidsplassen. På en

psykiatrisk avdeling kan det være pasienter innlagt med ulike diagnoser og problemstillinger

som ikke er rettet mot traume. I tillegg til at det kanskje ikke er personell nok på avdelingen til å

gå inn i slike stabiliseringssituasjoner på en tilfredsstillende måte. Dette fører til at det ikke blir

en fullverdig miljøterapeutisk tilnærming rettet mot traumepasienter, som det ville blitt i en

avdeling med kun traumeproblematikk, da det er andre pasienter å ta hensyn til med andre

behov.

En annen utfordring er å skape en god relasjon til pasienten som i utgangspunktet har store

utfordringer med å få tillit til andre og som kanskje ikke har kunnskap og innsikt selv i egen

sykdom. Inger Eggen stiller spørsmålet: «Hvem kan vel hjelpe en person som ikke vil bli hjulpet,

som hverken kan eller evner å erkjenne egen lidelse?» (Eggen, 2016, s. 126). Hvordan kan

sykepleier være til støtte for pasienten som dissosierer, uten at pasienten har de forutsetningene

som trengs for å motta hjelp? Jordingsøvelser vil være lite hensiktsmessig om pasienten opplever

det som en trussel. Det vil føre til et enda smalere toleransevindu og pasienten vil kanskje ikke

32

være i stand til å tilegne seg ny kunnskap og teknikker. På denne måten vil pasienten trekke seg

unna og gi uttrykk for å ikke ville samarbeide. Et samarbeid mellom pasient og sykepleier må

være bygget på tillit og respekt, dessuten er det viktig at alle sykepleierne på avdelingen sitter på

denne kunnskapen, slik at alle kan bidra til å skape trygge rammer for denne pasientgruppen.

Uten gode rammer, vil det dermed skape ytterligere kaos for pasienten og sykepleier vil føle at

sykepleien blir utilstrekkelig.

5.3 Miljøterapeutiske prinsipper

De miljøterapeutiske tilnærmingene jeg har tatt utgangspunkt i, er Gundersons fem

miljøterapeutiske prosessprinsipper: Beskyttelse, struktur, støtte, engasjement og gyldiggjøring.

Det sier noe om at miljøet skapes av holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser i

samspill med pasientene. Holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser blir naturligvis

formet av den kunnskapen og erfaringen vi har. I møte med den dissosiative pasienten er det

viktig å opptre på pasientens premisser og jobbe med å fremme mestring (Halås et al., 2010, s.

2). Benner og Wrubel skriver om å mestre stress og beskriver stress som en forstyrrelse av

meninger og betydninger i et menneskets liv. Mestring derimot står i kontrast til stress, ved at det

er noe mennesket gjør for å håndtere stress på en meningsfull måte. Nok en gang er hva

mennesket finner mening i, vesentlig for å føle mestring (Benner og Wrubel, 2006, s. 83-86). De

beskriver også at det er menneskets egen opplevelse av helsesvikten, sykdom eller tapet som

identifiserer menneskets behov for sykepleie (Benner & Wrubel, 2006, s. 24). Det sier en del om

hvor viktig det er å lytte til pasienten og hele tiden jobbe parallelt sammen mot det som har

betydning for hver enkelt pasient og ikke at sykepleier kjører sitt eget løp og fratar pasienten

muligheten til å føle kontroll og mestring.

I artikkelen til Stige et al., konkluderes det med at det å jobbe mot bedring og mestring for

pasienter med dissosiative lidelser krever en mengde hard jobbing fra pasientens side. Det sier en

del om hvor viktig det er å jobbe ut ifra pasientens egne interesser og motivasjon for endring.

Artikkelen gir oss et godt innblikk i hva pasientene selv erfarer som god hjelp og positiv endring.

Deriblant var nye måter å forstå følelser og handlinger på, kroppslig kontakt, å bli bevisst på

egne behov, erfare økt følelse av autonomi og å stå i vanskelige valg og følelser (Stige et al.,

2013). Med grunnlag i disse punktene vil jeg si at mestring er en fellesnevner og at dette er noe

vi kan og bør inkludere i det miljøterapeutiske arbeidet. Med Gundersons prinsipper og Benner

og Wrubels teori om stress og mestring tenker jeg at vi får et godt grunnlag for å støtte pasienten

med dissosiative lidelser i miljøet.

33

Spørsmålet mitt blir, hvordan kan vi jobbe for å fremme Gundersons fem prinsipper i praksis?

Hvordan kan vi oppnå disse rammene for at pasienten selv skal føle seg ivaretatt og trygge?

Et vesentlig punkt i traumebevisst miljøterapi er at miljøet må være tilpasset pasientens behov,

noe som forsterkes av Benner og Wrubels teori om at mennesket må ha en personlig mening for

å kunne jobbe mot et mål. I arbeidet med denne pasientgruppen er det viktig å kunne variere

mellom avstand og nærhet for å ikke skape for store utfordringer for pasienten med alvorlige

traumelidelser. Det kan føre til avmakt og redusert selvbilde. Hagen presiserer også hvor viktig

det er med nye teorier om traumebevisst miljøterapi, fordi denne pasientgruppen har vært og

fortsatt er en forsømt gruppe i hjelpeapparatet (Hagen, 2016, s. 27-30). Dette blir også bekreftet

av Arne Blindheims «ettervirkninger av traumatiserte hendelser i barndom og oppvekst», som tar

oss helt tilbake til 1800-tallet når han snakker om beskrivelser av dissosiasjon. Så fenomenet har

vært kjent og beskrevet i årevis av anerkjente filosofer og fagfolk som, Freud, Janet, Breuer og

Tardieu (NOU, 2012:5, s. 1-2). Hvorfor er det allikevel slik, at dissosiasjon og traumeforståelse

er så lite anerkjent i dag? Er fagfolk redde for å gå inn på temaer som overgrep og

relasjonstraumer fordi det er en så stor skam forbundet med det? Uansett grunn er det tydelig at

det er pasientene selv som må betale for vår uvitenhet, ved å gang på gang føle seg misforstått,

føle avmakt, skam og å bli sviktet igjen og igjen. Hagen beskriver også hvordan Freud møtte

motstand i sin tid.

Toleransevinduet er et vesentlig verktøy i miljøterapien i samarbeid med pasienten for å

kartlegge tålegrenser i miljøet. På den måten holdes en god struktur, tilpasset hver enkelt pasient.

Det er på den andre siden også viktig å utfordre grenser i det miljøterapeutiske arbeidet, for å

gradvis utvide pasientens toleransevindu (Hagen, 2016, s. 34).

Meling skriver om viktigheten av å ta pauser i utfordringene pasientene står ovenfor i denne type

terapi. Pausene er viktig for å føle seg akseptert og beskyttet. Det vil dessuten også øke

pasientens mestringsfølelse og autonomi ved at pasienten selv kan trekke seg tilbake og ut av

situasjonen. På den måten vil pasientene også være i stand til å ta nye utfordringer i neste

omgang. På denne måten erfarer pasienten at smerten kan nærmes, men samtidig dempes ved å

trekke seg ut og tilbake til et trygt sted som gir økt kontroll for pasienten (Meling, 2016, s. 162).

Inger Eggen beskriver hvordan hun opplevde miljøterapi innlagt på sykehus. Hun sier at å øke

tryggheten til pasienten vil gi økt selvrespekt og selvfølelse. Opplevelsen av å bli tålt til tross for

upassende adferd, gjorde en stor forskjell og hun beskriver at det skjedde noe nytt i kroppen

hennes. At hun kunne dumme seg ut, uten at det førte til straff eller å bli bedt om å ta seg

34

sammen (Eggen, 2016, s. 132-133). En slik måte å møte pasienten med traumeproblematikk på

fremmer gyldiggjøring for hvert enkelt individ. Ved å gi uttrykk for at det er greit å være «deg»

og at det er grunner til at pasienten reagerer som de gjør.

For sykepleiere som ikke sitter på denne kunnskapen rettet mot traumebegrepet, kan pasientens

handlinger virke svært unødvendig og ulogisk. Dermed kan sykepleiers holdninger til denne

pasientgruppen føre til avmakt og ugyldiggjøring, noe som strider imot den traumebevisste

miljøterapeutiske tilnærmingen.

35

6 AVSLUTNING

For å oppsummere denne oppgaven i korte trekk, har den gitt et lite innblikk i traumebegrepet,

hvorfor det har vært nødvendig for noen å benytte seg av dissosiasjon som forsvar og hva som

skjer fysiologisk i kroppen. Et viktig poeng å ta med seg er at dissosiasjon er en naturlig reaksjon

på unaturlige hendelser og at forskning sier noe om at det er mange pasienter med psykiske

lidelser som har opplevd ulike former for traumatiske hendelser i oppvekst, noe som gjør

kunnskap om psykologiske traumer veldig aktuelt.

Oppgaven gir også et innblikk i hva som er viktig å jobbe videre med i samarbeid med pasienten

for å fremme trygghet og opptre støttende i stabiliseringssituasjoner. For å svare på

problemstillingen min vil jeg si at å møte pasienten med en traumeforståelse, god kunnskap og

erfaring, respekt og ydmykhet er avgjørende for at en stabiliseringssituasjon skal oppleves

støttende, trygg og ivaretatt. Det er også viktig å ha en dialog og et samarbeid med pasienten,

lage avtaler og trygge rammer som er direkte knyttet til pasientens interesser for bedring. For å få

til dette, krever det sykepleiere med gode kunnskaper og erfaringer, med gode rammer og

ressurser på arbeidsplassen.

36

7 REFERANSELISTE

Anstorp, T. (2006). Hvordan skape trygghet hos klienter med alvorlige dissosiative lidelser?

Jakobsen, M (Red.), Dissosiasjon og relasjonstraumer (s. 122-137). Oslo: Universitetsforlaget.

Benner, P. & Wrubel, J. (2006) Omsorgens betydning I sygepleje. København: Special-

Trykkeriet Viborg a.s.

Benum, K., (2006). Når tilknytningen blir traumatisert. Jakobsen, M (Red), Dissosiasjon og

relasjonstraumer (s. 22-42). Oslo: Universitetsforlaget.

Boone, S., Steele, K & Van Der Hart, O. (2011) Coping with trauma-related dissociation. New

York/London: W. W Norton & Company.

Bjålie, J. G., Haug, E., Sand, O. & Sjaastad, Ø. V. (2004) Menneskekroppen – Fysiologi og

anatomi. Oslo: Gyldendal Norsk forlag AS.

Carlson, Elisabeth A. A prospective Longitudinal Study of Attachment-

Disorganization/Disorientation (1998) The society for research in child development, 1998, vol

69, No. 4.

Eggen, I. (2016). Vold i nære relasjoner fra en pasients perspektiv. Thelle, M. I (Red.),

Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid (s. 122-136). Oslo: Universitetsforlaget.

Hagen, M. B. (2016). Traumebevisst miljøterapi. Thelle, M. I. (Red). Traumebevisst omsorg i

psykisk helsearbeid (s. 27-31). Oslo: Universitetsforlaget.

Hagen, M. B. (2016). Den ensomme og lange veien ut av «berget det blå - hensiktsmessig

holdninger og handlinger i miljøterapeutiske intervensjoner. Thelle, M. I. (Red). Traumebevisst

omsorg i psykisk helsearbeid (s. 137-150). Oslo: Universitetsforlaget.

Halås, Laila S., Håset, M & Øverby, G-E. (2010) Eva’s hemmelighet, den psykiatriske

sykepleiers miljøterapeutiske tilnærming til pasienter med dissosiativ lidelser på Avdelingen for

traumebehandling og interpersonlig terapi, Modum Bad. Vikersund: Modum Bad.

Hammervold, U. E. & Barbosa da Silva, A. (2016). Bruk av tvangsmidler i traumebevisst

miljøterapi – et faglig og etisk perspektiv. Thelle, M. I. (Red). Traumebevisst omsorg i psykisk

helsearbeid (s. 165-183). Oslo: Universitetsforlaget.

Heimstad, G. F. & Boing. S. (2014). Pasienter med dissosiativ lidelse: Sykepleieres erfaringer

med stabiliseringssituasjoner. Klinisk Sygepleje, 28 (4.), 3-18.

37

Holbæk, I (red). (2014) Tilbake til nåtid. Vikersund: Modum Bad.

Jakobsen, M. (2006) Kroppen husker. Jakobsen, M (Red). Dissosiasjon og relasjonstraumer (s.

43-59). Oslo: Universitetsforlaget.

Konsmo, T. (1995). En hatt med slør … om omsorgens betydning for sykepleie. Otta: Tano A.S.

McAllister, M., Higson, D., McIntosh, W., O’Leary, S., Hargreaves, L., Murrell, L., Mullen, V.,

Lovell, F., Kearney, J., Sammon, D., Woelders, S., Adams, T., Davies-Cotter, D., Wilson, J. &

O’Brien, J. (2001). Dissociative identity disorder and the nurse-patient relationship in the acute

care setting: An action research study. Australian and New Zealand journal of mental health

nursing, 10, 20-32.

Meling, M. M. (2016). Avtaler som forplikter relasjon ved selvskading og suicidal atferd. Thelle,

M. I. (Red). Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid (s. 151-164). Oslo: Universitetsforlaget.

Nordanger, D. Ø. (2014). Nevrobiologi som veiviser for traumearbeid. Benum, K. (Red).

Traumebehandling, komplekse traumelidelser og dissosiasjon (39-51). Oslo:

Universitetsforlaget.

NOU 2012:5. (2012). Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Hentet fra:

https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2012-5/id671400/?ch=19

Psykisk helsevernloven (2015). Vedtak om tvungent psykisk helsevern. Hentet fra:

https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62/KAPITTEL_3#KAPITTEL_3

Stige, S. H., Binder, P-E., Rosenvinge, J. H. & Træen, B. (2013). Stories from the road recovery

– How adult, female survivors of childhood trauma experience ways to positive change. Nordic

Psychology, 65 (1.), 3-18.

Van Der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S. & Steele, K. (2006) The haunted self. New York/London:

W. W. Norton & Company.

38

8 VEDLEGG

8.1 Matrise

Database Søkeord Kombinasjon Treff Resultat Metode

Cinahl Complete

1. Dissociative disorders (982 treff)

2. Nurse-patient relation (22506 treff)

1 AND 2 3 treff

McAllister et al. “Dissociative identity disorder and the nurse-patient relationship in the acute care setting: An action research study”

Kvalitativ metode. Intervju

SveMed +

1. Dissociative disorders (25 treff)

2. Nurse-patient relation (600 treff)

1 AND 2 1 treff

Heimstad & Biong. «Pasienter med dissosiativ lidelse: Sykepleieres erfaringer med stabiliseringssituasjoner»

Kvalitativ metode. Intervju

SveMed +

1. Childhood trauma (12 treff)

12 treff

Stige, Binder, Rosenvinge & Træen. «Stories from the road of recovery – how adult, female survivors of childhood trauma experience ways to positive change»

Kvalitativ metode. Intervju

39

8.2 Toleransevinduet

(Nordanger, 2014, s. 49.)