Sambanden mellan Borderlinesymtom,

Känslomässig Dysreglering, Problembeteenden samt

Färdigheter

Författare: Anna Maria Naranjo Vestin

Handledare: Jonas Ramnerö

Psykoterapeutexamensuppsats, 15 Poäng, 2018

PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

STOCKHOLMS UNIVERSITET

2

Sammanfattning

Dialektisk beteendeterapi (DBT) har visat sig vara en effektiv behandling vid

borderline personlighetssyndrom (BPS), och färdighetsträning har visat sig

vara en verksam komponent, men man vet fortfarande lite om sambandet

mellan borderlinesymtom, känslomässig dysreglering, problembeteenden och

färdigheter. Aktuell studie syftar till att undersöka dessa samband med

frågeställningar utifrån teoretisk modell.

Deltagare och metod: 54 patienter aktuella för DBT vid en vuxenpsykiatrisk

öppenvårdsmottagning deltog i en tvärsnittsstudie där de vid ett tillfälle fyllde

i tre självskattningsformulär.

Resultat: Det förelåg ett samband mellan känslomässig dysreglering och

symtom på borderline personlighetssyndrom, samt delvis ett samband mellan

dessa två och förekomst av problembeteenden. Högre nivå av känslomässig

dysregelring predicerade ett lägre användande av färdigheter. Dock förelåg

inte något signifikant samband mellan användande av färdigheter och nivå av

problembeteenden.

Konklusion: Resultatet stödjer delvis den teoretiska modellen, men oklarheter

föreligger gällande betydelsen av användande av färdigheter. Detta skulle

därmed behöva studeras vidare för att fördjupa förståelse av verksamma

behandlingskomponenter.

Nyckelord: DBT, användande av färdigheter, känsloreglering,

problembeteenden

Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en av de behandlingar vid borderline personlighetssyndrom

(BPS) som har störst stöd i forskning (Kliem, Kröger, & Kosfelder, 2010; Rizvi, Steffel, &

Carson-Wong, 2013). Borderline personlighetssyndrom är en diagnos i DSM-5 vars förekomst

i amerikanska populationsstudier uppskattas föreligga hos omkring 5-6 % av befolkningen.

Diagnosen är förknippad med sänkt funktionsförmåga, stort personligt lidande och hög

vårdkonsumtion, samt hög komorbiditet med andra diagnoser såsom depression, missbruk, och

posttraumatiskt stressyndrom (Grant et al., 2008).

Utgångspunkten i DBT är att problemen som observeras vid diagnosen borderline

personlighetssyndrom kan förklaras av känslomässig dysreglering (Neacsiu, Bohus, & Linehan,

2014). DBT är generellt i studier en ettårig intervention och innehåller ett flertal

behandlingskomponenter (för en full beskrivning av behandlingen se (Linehan, 1993, 2015). I

och med att DBT som helhet har stöd i forskning, har man börjat intressera sig för verksamma

komponenter. Ett sätt att förstå de förmodade verkningsmekanismerna för förändring i DBT är

att behandlingen och dess interventioner problematiska beteenden vid dysreglerade känslor

minskar och individen istället börja bete sig på ett funktionellt och livskvalitetshöjande vis även

vid starkt känslopåslag (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, 2006). Det viktiga ur

det här perspektivet är alltså inte själva känsloupplevelsen utan vad man gör när man har den.

En grundtanke i DBT är på så sätt att problemen hör samman med starkt känslopåslag och det

gäller att hitta nya sätt att förhålla sig i dessa situationer med andra beteenden. För att förstå de

olika interventionerna som utgör komponenter i DBT behöver den teoretiska grund som

behandlingen vilar på presenteras.

Symtombild vid BPS utifrån Biosocial Teori

Den specifika teoretiska modellen man använder sig av kallas den biosociala teorin vilken är

en inlärningsteoretisk modell för att förklara uppkomst och vidmakthållande av de

3

beteendeproblem som kategoriseras som BPS i diagnostiska manualer. Biosociala teorin har

som hypotes att kombinationen mellan en biologisk sårbarhet hos en individ att reagera med ett

starkt känslopåslag i kombination med en invaliderande omgivning, upprepat över tid leder till

utvecklandet av kronisk känslomässig dysreglering (Linehan, 1993; Linehan, 2015). Det som

menas med en biologisk sårbarhet är att individen är predisponerad att ha starkare

känslomässiga reaktioner än den genomsnittliga individen, att det tar längre tid innan reaktionen

avklingar, samt en tendens att vara mer känslig för triggers av känslor (Crowell, Beauchaine,

& Linehan, 2009). I forskning har man funnit ett visst stöd för en biologisk dysfunktion i

hjärnans känsloregleringssystem (Ebner-Priemer et al., 2015).

En invaliderande miljö kännetecknas av att explicit bestraffa känslouttryck genom att

ifrågasätta dessa eller försöka tvinga dem att upphöra. Ett annat sätt att invalidera känslouttryck

och upplevelser är att ignorera dem eller enbart reagera vid upptrappade uttryck (Linehan,

1993). Linehan (2015) beskriver att tre olika former av interaktioner alla kan utgöra en form av

invaliderande kontext. Den första formen är en miljö präglad av neglekt, misshandel eller så

starka stressorer att ingen energi finns kvar till individen som berörs, den andra är kännetecknad

av en kontext där negativa känslor är förbjudna och en tredje form är en kontext som är helt

olik det temperament individen har och utgör därför en dålig matchning. Vid en upprepad

interaktion över tid mellan en biologiskt sårbar person samt en invaliderande kontext uppstår

de problem som kännetecknar borderline personlighetssyndrom. Med en sådan

inlärningshistoria blir det svårare för individen att lära sig hur man kan förstå, stå ut med, reglera

eller kommunicera känslor på ett socialt accepterat vis. De beteenden som kan observeras vid

denna diagnos ses därmed som naturliga beteenden givet individens inlärningshistoria, både i

form av respondenta och operanta beteenden men även som bristfällig beteenderepertoar. Själva

diagnosen BPS ses därmed som en kategorisering av olika problem som kan förstås utifrån en

kombination av en biologisk predisposition att snabbt reagera med en stark fysiologisk respons

kopplat till känslor samt övrig respondent och operant inlärning relaterat till känslor.

Känslomässig Reglering

Ur ett DBT perspektiv ses alltså de problem som kännetecknar diagnosen som härstammande

ur känslomässig dysreglering. Ofta fyller de problematiska beteenden man ser vid diagnosen

funktionen att antingen reglera känslor eller att individen följer de handlingsimpulser som är

relaterade till känslopåslaget. Men vad är då dysreglering? Känslomässig dysreglering eller

svårigheter att reglera känslor kännetecknas enligt definition av en oförmåga att minska

intensitet av starka känslor, impulsiva beteenden vid starka känslor, samt svårigheter att nå mål

vid starka känslor (Crowell et al., 2009; Neacsiu et al., 2014). En studie som nyligen publicerats

fann att hög känslomässig dysreglering hade ett samband med lägre grad av psykosocial

funktion hos personer diagnosticerade med BPS (Wilks, Korslund, Harned, & Linehan, 2016).

Då problematiken ses som brister i färdigheter att reglera känslor och beteenden kopplade till

starka känslor blir det därmed viktigt att förstå hur man definierar både känslor och reglering

av dessa. Här har man utvecklat en ursprunglig modell av Gross och Thomsons (2007) modala

modell av känslor där de uppstår i en interaktion mellan en individ och en situation som korta

responser på interna eller externa stimuli som aktiverar hela känslosystemet. Vilka situationer

som triggar igång en känslomässig reaktion beror även på individens mål och värderingar.

Utifrån detta avgörs hur en individ uppmärksammar olika situationer eller delar av situationer

och även hur de uppfattas (Linehan, 2015). I enlighet med denna modell presenterar man i DBT

att känslor består av olika subsystem och att strategier som intervenerar på endera subsystem

fungerar som känsloreglering. De olika systemen berör att minska sårbarhetsfaktorer, att välja

situation, att förändra en situation, att styra bort uppmärksamhet från trigger, kognitiv

4

förändring, biologisk förändring, uttrycksförändring (det man gör, kroppsliga uttryck) samt

emotionsbearbetning (Neacsiu, Bohus & Linehan, 2014). Utifrån denna modell är färdigheter i

att reglera känslor uppbyggd.

Färdighetsträning i DBT

En bärande komponent i DBT är färdighetsträning. Den är specifikt utformad för att lära ut

strategier för att reglera känslor inom de olika områden som definieras av modellen (Neacsiu

et al., 2014). De olika delarna – medveten närvaro, överleva kris, känsloreglering samt

relationsfärdigheter – berör de olika delarna av känslomodellen, där färdigheter i medveten

närvaro ses som genomgående grundfärdigheter för de övriga färdigheterna. Krisfärdigheter

kan till exempel användas som ett sätt att stoppa oönskade destruktiva beteenden eller förändra

det biologiska påslaget under känsloupplevelser och relationsfärdigheter kan förändra

situationen man befinner sig i (Neacsiu, Bohus, & Linehan, 2014).

Flera olika studier har närmat sig komponenten färdighetsträning i DBT och sett att viktiga

behandlingseffekter kan uppnås av denna intervention (Linehan et al., 2015). Man har funnit

att enbart ett kortare program med färdighetsträning ledde till minskad frekvens av självskada

samt minskad ilska, ökad förmåga att tolerera smärtsamma upplevelser samt ökad förmåga att

reglera känslor (McMain, Guimond, Barnhart, Habinski, & Streiner, 2017). I ett annat fall

testade man effekten av 12 veckors färdighetsträning för personer diagnosticerade med BPS

och drog slutsatsen att interventionen hade effekt på depression, ångest, affektiv instabilitet

samt ilska (Soler et al., 2009).

När man talar om effekt av behandling behöver man särskilja att genomgå en gruppintervention

med färdighetsträning från att inkorporera färdigheter i sin beteenderepertoar. Neacsiu, Rizvi,

Vitaliano, Lynch och Linehan (2010) utvecklade en skala specifikt med ändamålet att kunna

mäta användande av färdigheter inför, under och efter behandling. De fann att deras skala kunde

urskilja patienter som fick färdighetsträning från de som inte fick den komponenten, och att

skalan därför sannolikt kan användas som ett mått på huruvida individer ökar sitt användande

av färdigheter eller ej. En annan studie som använde denna skala som utfallsmått fann att de

som genomgick färdighetsträning i slutet av behandling rapporterade ett ökat användande av

färdigheter jämfört med de utan färdighetsträning, och att användandet av färdigheter helt

medierade minskning av antal suicidförsök, minskning av depression samt ökad ilske kontroll

(Neacsiu, Rizvi, & Linehan, 2010).

Dock finns en del motstridiga resultat gällande den teoretiska modellen att ökade färdigheter i

känsloreglering och användande av dessa färdigheter leder till minskning i total problembild.

En studie som undersökte samband mellan känslomässig dysreglering, användande av

färdigheter och allmän funktion fann att högre känslomässig dysreglering var relaterat till lägre

psykosocial funktion (Wilks et al., 2016), vilket stöder den biosociala teorin att dysreglering

är relaterat till problem. Emellertid fann samma studie att minskning i dysreglering faktiskt inte

var relaterat till ökning i psykosocial funktion. Dessa resultat väcker därmed frågor kring hur

sambandet mellan känslomässig dysreglering, färdigheter och problembeteenden ser ut. Även

en annan studie visar på till viss del motstridiga resultat. Man fann att högre symtom på

borderline var kopplat till en högre total frekvens av användande av känsloreglerings strategier,

både de som klassas som funktionella och de som klassas som dysfunktionella samt lägre grad

av upplevd effekt av reglering av de olika strategierna än personer med lägre symtombild av

borderline (Fitzpatrick, Khoury, & Kuo, 2016). Man har även funnit att personer använder fler

färdigheter ju längre tid de går i terapi (Lindenboim, Comtois, & Linehan, 2007), vilket skulle

kunna indikera att ett ökat användande av färdigheter skulle kunna vara en verksam

behandlingskomponent. Även en annan studie har funnit att användandet av färdigheter ökar i

5

relation med tid i DBT samt att användandet av färdigheter var relaterat till minskning av

borderline symtom (Stepp, Epler, Jahng, & Trull, 2008) vilket skulle stödja den teoretiska

grunden för behandlingen.

Valentine et al (2015) föreslår dock att enbart färdighetsträning troligen inte kan behandla hela

problematiken (Valentine, Bankoff, Poulin, Reidler, & Pantalone, 2015). Om man ska kunna

utvärdera om det är lärandet samt användandet av de färdigheter som lärs ut som kan förklara

effekt av behandling behöver man kunna avgöra hur en individ hanterar situationer innan

behandling påbörjas. Fler forskare pekar på vikten av att mäta användandet av färdigheter på

ett standardiserat sätt som även kan utvärdera användandet av färdigheter inför behandlingen

när patienter fortfarande inte introducerats i DBT terminologi (Barnicot, Gonzalez, McCabe, &

Priebe, 2016; Valentine et al., 2015). I dessa studier föreslås att fortsätta undersöka vilken form

av samband färdigheter och dess användande har i terapiprocessen samt på problematiken i

stort.

Sammantaget föreslår teorin som DBT utgår ifrån att problembeteenden ofta kan förstås utifrån

emotionell dysreglering som ett sätt att hantera eller reglera känslor på ett dysfunktionellt sätt,

och att färdigheter hjälper individer med detta problem att reglera känslor och därmed kan

minska förekomsten av problembeteenden, känslomässig dysreglering samt BPS. Studier har

undersökt den teoretiska modellen där man funnit stöd för att känslomässig dysreglering är

relaterad till problematiken och problembeteenden samt att problem minskar som en effekt av

behandling. Dock har endast ett fåtal studier explicit närmat sig funktionen av färdigheter

utifrån ett teoretiskt perspektiv. Några studier som enbart givit färdighetsträning har även de

visat effekt på problematiken vid BPD men inte specifikt mätt användande av färdigheter.

Oklarheter kvarstår gällande själva effekten av användande av färdigheter och hur detta är

kopplat till känslomässig dysreglering där man funnit att ett ökat användande av färdigheter

inte ökat psykosocial funktion såsom förväntat. En kritisk del av modellen är antagandet att

användandet av färdigheter som lärs ut är en stark behandlingskomponent som bidrar till

uppnådda behandlingsresultat. Detta antagande är ännu inte tillräckligt väl grundat i forskning.

Denna studie är ett led i att fortsätta undersöka komponenten ”användande av färdigheter” i en

behandling som visat sig effektiv. Denna och liknande studier fyller en viktig funktion för att

på sikt kunna vidareutveckla modellen, och om möjligt effektivisera behandling för att på så

sätt kunna ge bättre vård åt en patientgrupp med stort lidande och hög vårdkonsumtion.

Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka relationen mellan borderlinesymtom, känslomässig

dysreglering, problembeteenden och användandet av de färdigheter som lärs ut som en del av

dialektisk beteendeterapi. Målet var att få en överblick över vilket samband DBT-färdigheter

hade med förekomst av destruktiva beteenden, där man teoretiskt förväntar sig en minskning

av förekomst av problembeteenden när förekomst av DBT-färdigheter är högt. Ett annat mål,

relaterat till föregående målsättning, var att testa den teoretiska modellen som förutspår att ju

högre emotionell dysreglering desto högre symtomnivå på borderline och desto större

förekomst av problembeteenden.

Frågeställning

1. Har självskattade svårigheter med känsloreglering ett positivt samband med

borderlinesymtom och predicerar detta i sin tur en högre förekomsts av

problembeteenden och ett lägre rapporterat användande av DBT-färdigheter?

2. Medierar användande av färdigheter nivå av problembeteende?

6

Metod Deltagare

I denna studie tillämpades ett tillgänglighetsurval där deltagare utgjordes av de aktuella

patienter på Borderlineenheten, Psykiatri Nordväst, Stockholms Läns Landsting, under

perioden 30 november 2017 till och med 1 april 2018 som efter läkar- samt psykologbedömning

i teambeslut bedömts lämpliga för behandling med DBT och samtyckte till att delta i studien.

Under aktuell tidsperiod fanns 70 pågående patienter aktuella för DBT antingen på väntelista,

pågående behandling eller i uppföljningsfas. Av dessa erbjöds 58 att delta i studien. Tre

patienter tackade nej till att delta och en tackade ja men lämnade sedan aldrig in

skattningsskalorna. Nio patienter stod på väntelista till att påbörja DBT utan aktuella besök

inbokade och avvägningen gjordes att inte kalla in dessa patienter till ett besök enbart för att

erbjuda dem att delta i studien och ytterligare tre patienter hade avbrutit behandlingen innan de

hunnit erbjudas att delta.

Andelen kvinnor var 90,7 procent och deltagarna hade en medelålder på 27,5 år (SD=7,32) (se

tabell 1). Samtliga hade haft tidigare terapeutiska och övriga psykiatriska interventioner.

Rådande inklusionskriterier för behandling med DBT på Borderlineenheten och därmed för att

erbjudas delta i studien var under perioden att a) vara öppenvårdspatient, b) vara ≥ 18 år, c) att

primär diagnos för behandlingsintervention var borderline personlighetssyndrom enligt DSM-

5, eller ha drag av denna diagnos i sådan omfattning att det bedömdes vara i behov av

behandling, samt d) rådande teambeslut fattat om att erbjuda DBT.

Det som exkluderade en patient för behandling med DBT på Borderlineenheten och därmed

även för att delta i studien var att a) ha ett BMI ≤ 16,9, b) pågående missbruk i den omfattning

att det kliniskt bedöms som primär problematik c) aktiv psykossjukdom d) annan pågående

psykologisk behandling.

Tabell 1

Demografiska och diagnostiska karakteristika

n=54 (%)

Ålder i medelvärde 27,5 (SD=7.32)

Antal kvinnor 49 (90.7)

Antal med övrig psykiatrisk diagnos

pågående

42 (77,8)

Antal deltagare med diagnosen BPS

Antal som endast uppfyllde 4/9 kriterier av

BPS och därmed ej diagnos

51 (94,4)

3 (5,6)

Någon depressionsdiagnos 17 (31,5)

Bipolär sjukdom 2 (3,7)

Någon substansbruksdiagnos 5 (9,3)

PTSD 14 (25,9)

Någon övrig ångestdiagnos 14 (25,9)

7

Någon ätstörning 12 (22,2)

ADHD 15 (27,8)

Autism 3 (5,6)

Antal genomförda sessioner i färdighetsträning

vid mättillfället

M: 20,93

(SD=21,6)

Min: 0 Max: 80

Antal genomförda sessioner i individualterapi

vid mättillfället

M: 31,76

(Sd=32,6)

Min: 0 Max: 183

Procedur

Studiedeltagare rekryterades via det sedvanliga patientunderlaget på Borderlineenheten,

Psykiatri Nordväst vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna.

Alla patienter har innan de blivit aktuella för DBT genomgått sedvanlig psykiatrisk screening,

samt därefter psykologbedömning i syfte att a) genomföra personlighetssyndromsutredning

med SCID-II intervju Borderlinedelen i syfte att verifiera personlighetssyndromsdiagnos samt

b) avgöra om inklusions- respektive exklusionskriterier (enligt beskrivning ovan) var mötta och

patienten själv ville påbörja behandling med dialektisk beteendeterapi. SCID-II intervju

gällande diagnoskriterier enligt Diagnostic Statistical Manual – 5 (DSM-5). Denna

semistrukturerade intervju har genomförts av psykologer samt läkare vid Borderlineenheten.

Samtliga intervjuare var tränade i att genomföra denna diagnostiska intervju, men kontinuerliga

gemensamma diskussioner kring diagnoskriterier. Sammanlagt 12 olika personer (11

psykologer samt 1 läkare) har genomfört intervjuerna för de aktuella deltagarna i denna studie.

Om patienten uppfyllde tillräckligt många kriterier för borderline personlighetssyndrom och

DBT bedömdes vara en lämplig behandlingsinsats i teambeslut, erbjöds patienten dialektisk

beteendeterapi, antingen direkt via prioriteringsordning eller via väntelista.

Behandlingen med DBT på enheten utfördes av legitimerade psykologer och PTP-psykologer

under handledning, samt en mentalskötare med grundläggande psykoterapiutbildning och

DBT-utbildning. Färdighetsträning utfördes med löpande schema där det tog 28 veckor att gå

igenom samtliga färdigheter.

Patienten gavs muntlig samt skriftlig information om studien. Om patienten önskade delta i

studien skrevs vid informationstillfället om studien ett skriftligt samtycke under.

Patienten får då fylla i självskattningar.

Mätinstrument

Borderline symtom list – 23 (BSL-23: Bohus et al., 2009).

BSL-23 är en självskattningsskala i två delar där den första delen är av likert typ (0-4, där 0=inte

alls och 4= extremt mycket) bestående av 23 frågor utformad att mäta symtomnivå av borderline

personlighetssyndrom. Skalan bedöms kunna urskilja BPD, vara känslig för effekter av terapi,

samt ha goda psykometriska egenskaper (Cronbach’s α: 0.935–0.969) (Bohus et al., 2009).

Denna del av skalan kommer fortsättningsvis att refereras till som BSL symtom. I del två av

skalan ombeds man självskatta förekomst/frekvens av 11 sorters problembeteenden senaste

veckan (suicidförsök, suicidhot, självskada, beteenden som kan utsätta en för fara, alkohol,

droger, sexuella beteenden med negativa konsekvenser, hetsätning, självframkallad kräkning,

ilskeutbrott, tagit medicin jag ej fått utskriven eller tagit mer än föreskriven dos) skattat på

8

likertskala där 0 = ingen gång, 1 =1 ggr, 2 = 2-3 ggr, 3 =4-6 ggr, 4 =dagligen eller ännu oftare

(Bohus et al., 2007) . Denna del av skalan kommer framgent att refereras till som BSL problem.

Båda delarna av skattningsskalan användes i studien.

Difficulty of emotion regulation scale – short form (DERS-16: Gratz & Roemer, 2004;

Bjureberg et al., 2016).

DERS är en självskattningsskala med 16 påståenden som uppskattar svårigheter med

emotionsreglering. Svaren skattas på en likertskala mellan 1 (nästan aldrig) till 5 (nästan alltid),

där ett högre värde indikerar större svårigheter med känsloreglering. Skalan är en kortversion

av ursprungsskalan Difficulty of Emotion Regulation Scale utvecklad av Graz och Roemer

(2004) som teoretiskt bygger på att emotionsreglering innefattar sex olika dimensioner. DERS-

16 mäter generella svårigheter med känsloreglering till skillnad från den längre ursprungsskalan

som delar in frågorna i subgrupper kopplade till olika teoretiska delar i begreppet

känsloreglering. Vid validering av DERS-16 jämfördes den med den längre formen av DERS

och fanns vara jämförbar. Intern konsistens var god (α= 0.92), liksom test-retest reliabilitet (ρI

=0.85; Bjureberg et al., 2016).

DBT ways of coping checklist (DBT-WCCL: Neacsiu, Rizvi, Vitaliano, Lynch, &

Linehan, 2010).

DBT-WCCL är en självskattningsskala med två delskalor, den ena med syfte att mäta

användande av de färdigheter som lärs ut inom ramen för DBT men med ett språkbruk som inte

förutsätter redan genomgången behandling, och den andra att mäta dysfunktionell copingstil.

Syftet med den första delskalan är att kunna avgöra om individen redan innan behandlingsstart

använder färdigheter samt om frekvensen är oförändrad eller ökar efter behandling. Skalan

består totalt av 59 påståenden. Individen ombes ta ställning till i vilken utsträckning dessa

strategier för att reagera på / hantera stressfulla händelser använts senaste månaden samt

registrera sina svar på likertskala med skalstegen 0 – 3. En skala med 38 items utgör måttet på

användande av DBT färdigheter, i denna studie refererad till som WCCL färdigheter. Den andra

delskalan består av 21 items och mäter beteenden som klassas som problembeteenden eller

mindre färdighetsmässiga beteenden, denna del refereras i studien som WCCL problem.

Delskalan WCCL färdigheter har en hög intern konsistens Cronbach’s α= 0,93-0,95 och

delskalan WCCL problem Cronbach’s α= 0,87-0,93 (Neacsiu, Rizvi, Vitaliano, et al., 2010).

Även i en validering av skalan i ett tyskt urval hade DBT delskalan god intern konsistens samt

även god test-retest reliabilitet (Burmeister et al., 2017). Båda delskalorna användes i denna

studie.

Statistisk Analys

För statistisk analys användes R paketet Lavaan utvecklat för structural equation modeling och

specifikt genomfördes två mediationsanalyser inom detta paket (Rosseel, 2012). Denna form

av analys rekommenderas då man testar en teoretisk modell som förutspår relationer med

specifika riktningar. Inom detta paket utfördes även beräkningar med Pearson’s korrelationer

för samband mellan olika variabler samt linjära regressionsanalyser och multipla linjära

regressionsanalyser för att för att testa samband i form av prediktion. Excel användes för

scatterplot.

Etiska Överväganden

I och med att patienterna redan givit informerat samtycke till att få DBT som visat sig effektiv

i ett flertal studier och det enda tillägget i denna studie jämfört med sedvanligt

behandlingsförfarande och mätningar, är att fylla i skattningsskalan DBT-WCCL. Jämfört med

klinisk praxis på mottagningen bedöms risken för negativa effekter av att delta i studien som

9

låg. BSL-23 är en skattningsskala som ingår i sedvanlig klinisk praxis på mottagningen. Den

ställer direkta frågor om teman som tex suicidförsök senaste veckan vilket skulle kunna väcka

känsloreaktioner. Alla deltagare i studien har dock en kontakt på mottagningen och tillfrågas

varje vecka om pågående suicidalitet som en del i behandlingen. Därmed anses att det finns

resurser för att ta hand om de reaktioner som eventuellt kan väckas av ett sådant frågeformulär.

Resultat

Sambandet mellan Borderlinesymtom och Känslomässig Dysreglering samt dessa två som

Prediktorer för Problembeteende

Sambandet mellan borderlinesymtom och DERS beräknades med Pearson product moment

korrelation och visade på ett signifikant starkt positivt samband (r = .63, p-värde <.0001, 95

procentigt konfidensintervall .44 - .77). Scatterplot visas i figur1.

Figur 1 Scatterplot av medelvärdespoäng för DERS samt BSL symtom. N=54.

Då en positiv korrelation förelåg genomfördes en regressionsanalys med DERS som prediktor

och BSL symtom som utfallsmått (ß=.564, p<.001, R-squared: .3978). Förklaringskapaciteten

av DERS över variansen i borderlinesymtom var därmed 39,8 %.

För att testa hypotesen att större svårigheter med känsloreglering har ett positivt samband med

högre aktuell nivå av borderline symtom (vilket ovan korrelation samt regression indikerar) och

att detta skulle predicera högre förekomsts av problembeteenden genomfördes två multipla

regressionsanalyser med BSL problem samt WCCL problem som respektive beroendevariabler.

När det gäller förekomst av problembeteende mätt med BSL problem kan varken BSL symtom

eller DERS förklara BSL problem på ett signifikant sätt, men BSL symtom var ej signifikant

på 5 % nivå, men på 10% nivå (se tabell 2). När det gäller beroendevariabeln WCCL problem

visar beräkningen att både BSL symtom samt DERS förklarar nivån av WCCL problem på ett

signifikant sätt (se tabell 2). Förklaringskapaciteten i modellen var 50,1 %. Scatterplots över

relationerna mellan BSL symtom, DERS, BSL problem och WCCL problem visas i figur 2 –

5.

Tabell 2

Regressionsanalyser av DERS och BSL symtom över BSL problem samt WCCL problem

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

0 1 2 3 4

DER

S

BSL symtom

10

BSL problem Estimate P-värde R-squared:

BSL symtom 0.095 .057* .209

DERS 0.052 .241

WCCL problem

BSL symtom 0.203 .011 * .501

DERS 0.239 .001 *

* signifikant på 10% nivå. ** signifikant på 5 % nivå.

Figur 2 Scatterplot DERS och BSL problem. N=54

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5

BSL

pro

ble

m

DERS

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

BSL

pro

ble

m

BSL symtom

Figur 3 Scatterplot BSL symtom och BSL problem N=54

11

Figur 4 Scatterplot DERS och WCCL problem N=54

Figur 5 Scatterplot BSL symtom och WCCL problem N=54

Sambandet mellan Borderlinesymtom och Känslomässig Dysreglering samt dessa två som

Prediktorer för Användande av Färdigheter

För att testa hypotesen att större svårigheter med känsloreglering har ett positivt samband med

högre aktuell nivå av borderline symtom (vilket ovan korrelation indikerar) och att detta skulle

predicera lägre förekomsts av användande av färdigheter genomfördes en multipel

regressionsanalys med WCCL färdighet som beroendevariabel. Resultatet (presenterat i tabell

3) visar att ett högre värde på DERS predicerar ett lägre värde på WCCL färdigheter på ett

signifikant sätt (ß=-0,22638, p=0,0128). I analysen är relationen mellan BSL symtom och

WCCL färdigheter ej signifikant på 5 % nivå men signifikant på 10 % nivå även detta med ett

negativt samband (ß-0,17272, p=0,0839). R-squared för modellen som helhet: .3356.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6

WC

CL

pro

ble

m

DERS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0 1 2 3 4

WC

CL

pro

ble

m

BSL symtom

12

Tabell 3

Regression av DERS och BSL över WCCL färdigheter. N=54

WCCL färdigheter Estimate P-värde

BSL symtom -0.173 0.084

DERS -0.226 0.013 *

* signifikant på 5 % nivå.

Figur 6 Scatterplot BSL symtom och WCCL färdigheter N=54

Figur 7 Scatterplot DERS och WCCL färdigheter. N=54

Sambandet mellan Problembeteende och Användande av Färdigheter

Sambandet mellan de olika måtten på problembeteende (BSL problem och WCCL problem)

beräknades med Pearson korrelation och det förelåg ett signifikant medelstarkt samband

(r=.426, p=.001, 95% konfidensintervall: .178- .622). Skalorna kan därmed antas mäta delvis

skilda former av problembeteende.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0 1 2 3 4

WC

CL

färd

igh

et

BSL symtom

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6

WC

CL

färd

igh

et

DERS

13

Sambandet mellan BSL problem och WCCL färdighet beräknades med Pearson korrelation och

det förelåg ett signifikant medelstarkt negativt samband (r= -.344, p=.011, 95%

konfidensintervall: -.560- -.084).

Vid en linjär regressionsanalys med WCCL färdigheter som oberoende variabel och BSL

problem som beroende variabel visade resultatet att en ökning i värdet på WCCL färdigheter

predicerar en minskning av BSL problem som är statistiskt signifikant (ß=-0,158, p=.011). R-

squared: .1183 vilket innebär att modellen förklarar 11,83 % av variansen i BSL problem.

Figur 8 Scatterplot BSL problembeteende och användande av färdigheter

Sambandet mellan WCCL problem och WCCL färdighet beräknades med Pearson korrelation

och det förelåg inte ett signifikant samband på 5 % nivå men på 10 % nivå förelåg ett svagt

negativt samband (r= -.2611, p= .057, 95% konfidensintervall: -.494 - .007). Dock förekommer

0 inom konfidensintervallet varför det kan vara möjligt att inget samband föreligger. Scatterplot

visas i figur 9.

Vid en linjär regressionsanalys med WCCL färdigheter som oberoende variabel och WCCL

problem som beroende variabel visade resultatet att en ökning i värdet på WCCL färdigheter

predicerar en minskning av WCCL problem som inte är statistiskt signifikant på 5 % nivå men

på 10 % nivå (ß=-0,236, p=.057). R-squared: .068 vilket innebär att modellen förklarar 6,8 %

av variansen i WCCL problem. Detta får ses som en låg nivå av förklaring.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

BSL

pro

ble

m

WCCL färdighet

14

Figur 9 Scatterplot av WCCL problembeteende och användande av färdigheter

Användande av Färdigheter som Mediator för Problembeteenden

En första mediationsanalys föreslog, förenligt med den teoretiska modellen, att DERS är

relaterat till användande av färdigheter vilket i sin tur sattes som en mediator för förekomst av

BSL problembeteenden. I modellen tilläts även DERS predicera problembeteende direkt. I den

här modellen predicerar DERS ett lägre värde på WCCL färdigheter på ett signifikant sätt (ß=-

0.324, p<.01). DERS predicerar även BSL problem oberoende av användande av färdigheter på

ett signifikant sätt på 10 % nivå (ß=0.078, p=.053). I modellen predicerade inte WCCL

färdigheter BSL problem på ett signifikant sätt. Det förelåg inte heller någon signifikant

mediationseffekt av WCCL färdigheter i modellen (ß=0.028, p=.214). Den totala effekten på

BSL problem kan därmed bättre förklaras av DERS. Modellen presenteras i figur 10 och övriga

berökningar i tabell 4.

Figur 10 Mediationsanalys med BSL problem som beroendevariabel. * signifikant på 10% nivå. ** signifikant på 5 % nivå.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

WC

CL

pro

ble

m

WCCL färdighet

15

Tabell 4

Mediatoranalys DERS (x) – WCCL FT (m) – BSL problem (y)

Regressioner: ß Std Err P(>|z|)

BSL problem ~DERS 0.078 * 0.040 0.053

WCCL färdigheter ~DERS -0.324** 0.068 0.000

BSL problem ~ WCCL färdigheter -0.087 0.068 0.198

Varians:

.BSL problem 0.043 0.008 0.000

.WCCL färdigheter 0.173 0.033 0.000

Definierade Parametrar:

Ab (mediationseffekt) 0.028 0.023 0.214

Total 0.106 0.034 0.002

* signifikant på 10% nivå. ** signifikant på 5 % nivå.

En andra mediationsanalys föreslog, förenligt med den teoretiska modellen, att DERS är

relaterat till användande av färdigheter vilket i sin tur sattes som en mediator för förekomst av

WCCL problembeteenden. I modellen tilläts även DERS predicera problembeteende direkt. I

den här modellen predicerar DERS ett lägre användande av användande av färdigheter på ett

signifikant sätt (ß=-0.324, p<.01). DERS predicerar även WCCL problem oberoende av

användande av färdigheter på ett signifikant sätt (ß=0.393, p<.01). I modellen predicerade inte

WCCL färdigheter WCCL problem på ett signifikant sätt. Det förelåg inte heller någon

signifikant mediationseffekt av WCCL färdigheter i modellen. Den totala effekten på WCCL

problem kan därmed bättre förklaras av DERS. Modellen presenteras i figur 11 och övriga

beräkningar i tabell 5.

Figur 11 Mediationsanalys med WCCL problem som beroendevariabel. ** signifikant på 5 % nivå.

16

Tabell 5

Mediatoranalys DERS (x) – WCCL FT (m) – WCCL problem (y)

Regressioner: ß Std Err P(>|z|)

WCCL problem ~DERS 0.393** 0.065 0.000

WCCL färdigheter ~DERS -0.324** 0.068 0.000

WCCL problem ~ WCCL färdigheter 0.123 0.109 0.260

Varians:

.WCCL problem 0.111 0.021 0.000

.WCCL färdigheter 0.173 0.033 0.000

Definierade Parametrar:

ab (mediationseffekt) -0.040 0.036 0.273

Total 0.353 0.055 0.000

** signifikant på 5 % nivå.

Diskussion

Resultatdiskussion

Den här studien undersökte relationen mellan borderlinesymtom, känslomässig dysreglering,

problembeteenden och användandet av de färdigheter som lärs ut som en del av behandlingen

dialektisk beteendeterapi i ett kliniskt sample. Specifikt studerades om a) självskattade

svårigheter med känsloreglering har ett positivt samband med borderlinesymtom samt b) om

detta predicerar en högre förekomsts av problembeteenden och c) ett lägre rapporterat

användande av DBT-färdigheter. Gällande den sista delen i frågeställningen undersöktes även

om användande av färdigheter medierar nivå av problembeteende.

Likt den teoretiska modellen förutspådde förelåg ett positivt samband mellan

känslomässig dysreglering och borderlinesymtom vilket därmed gav stöd åt hypotesen. Även

annan forskning har funnit att känslomässig dysreglering mätt via DERS predicerar

personlighetssyndrom inom kluster B i DSM-5 (Neacsiu & Tkachuck, 2016).

Förklaringskapaciteten av känslomässig dysreglering över variansen i borderlinesymtom var

39,8 %. Dock finns alltså ett utrymme för andra faktorer att påverka skattningen av

borderlinesymtom. En möjlig tolkning är att formulären till viss del mäter olika saker och att

BPD, förutsatt att båda skalorna har hög validitet gällande vad de mäter, inte är helt likställt

med känslomässig dysreglering.

Gällande sambandet mellan känslomässig dysreglering, borderlinesymtom och

förekomst av problembeteenden är resultaten blandade. Varken känslomässig dysreglering eller

borderlinesymtom kunde förklara variansen i frekvens av problembeteenden senaste veckan

(BSL problem) på ett signifikant sätt. Däremot, i linje med den teoretiska modellen, kunde de

förklara variansen i dysfunktionell copingstil senaste månaden (WCCL problem). Hypotesen

att högre känslomässig dysreglering och borderlinesymtom skulle predicera högre förekomst

av problembeteenden får därmed bara delvis stöd i denna studie. I den här studien mäter BSL

problembeteende självskattad frekvens på vanligt förekommande problembeteenden

(självskada, suicidkommunikation, suicidförsök, hetsätning, framkallad kräkning,

högriskbeteenden som utsätter en själv för fara, dricka sig full, ta droger, ta mediciner mer än

17

förskriven dos eller som ej blivit förskrivna, få okontrollerade ilskeutbrott eller attackera andra

fysiskt, impulsivt sex) utan att ta hänsyn till vilken funktion de har. Dessa beteenden täcker av

ett flertal beteenden som efterfrågas under SCID-II intervju (som är den sedvanliga diagnostiska

intervjun för BPS) under kriterium 4, 5 och 8. Viktigt att beakta är att fem uppfyllda kriterier

av nio räcker för att ställa diagnos vilket innebär att man därmed kan uppfylla kriterierna för

BPS utan att uppfylla några av kriterierna 4, 5 eller 8. Det är i och med detta möjligt att andra

problembeteenden föreligger hos personerna i aktuellt urval. I sammanhanget är det därmed

intressant att det förelåg ett signifikant samband med problembeteenden mätt via den andra

skalan (WCCL problem) som mer fångar in undvikandebeteenden (av situation och

upplevelse), självkritik och ilska riktad gentemot andra.

Ytterligare en hypotes rörde färdigheters relation med borderlinesymtom, känslomässig

dysreglering och användande av färdigheter där man teoretiskt förväntar sig ett negativt

samband. I denna studie gav resultatet stöd åt hypotesen i och med att känslomässig

dysreglering visare ett negativt samband med användande av färdigheter. Detta ligger i linje

med resultat från en studie som snarare tittade på prediktorer åt andra hållet och fann att

användande av färdigheter kunde predicera kluster B problematik (i vilken BPD ingår) men

endast när man inte hade med känslomässig dysreglering i modellen. När dysreglering

adderades i deras modell försvann förklaringsvärdet från färdigheter (Neacsiu & Tkachuck,

2016). Man skulle ju även kunna använda känslomässig dysreglering som ett utfallsmått (alltså

en beroendevariabel) snarare än en prediktor vilket är vanligt i studier (Neacsiu & Tkachuck,

2016). Dock finns även andra exempel där DERS använts som prediktor (Wilks et al., 2016).

Sammantaget finns därmed en viss rundgång i begreppsanvändningen och i tankegångar om

vad som predicerar vad vilket kan tänkas försvåra tolkning av resultat. Framtida forskning

skulle kunna renodla och vidareutveckla hur man teoretiskt tänker kring dessa relationer.

Vidare undersöktes sambandet mellan användande av färdigheter och förekomst av

problembeteenden där den teoretiska modellen föreslår ett negativt samband mellan färdigheter

och problembeteenden. Resultaten i denna studie stödjer ej detta antagande. Trots att resultaten

visade på ett medelstarkt negativt samband mellan färdigheter och BSL problem samt även

signifikans vid linjär regressionsanalys med BSL problem som beroendevariabel kunde

färdigheter som prediktor endast förklara en liten del (11,83 %) av variansen i BSL problem.

Sambandet var ännu svagare när det gällde färdigheter och WCCL problem.

Inte heller hypotesen att användande av färdigheter skulle kunna mediera förekomst av

problembeteenden stöds av resultaten i studien. Detta skiljer sig mot tidigare studier som visat

effekt av färdighetsträning på olika uppmätta problembeteenden som tex ilska och självskada

(Barnicot, 2013; Barnicot et al., 2016; Neacsiu, Rizvi, & Linehan, 2010; Neacsiu & Tkachuck,

2016; Soler et al., 2009; Valentine et al., 2015). En tidigare studie har funnit att varken

känsloreglering eller användande av färdigheter var relaterat till funktion när man tittade på

utveckling över tid (Wilks et al., 2016). Den studien relaterade dock ej detta specifikt till

problematiska beteenden utan tittade på interpersonella problem och allmän funktion. Likt ovan

diskussion gällande samband mellan färdigheter och problembeteenden ifrågasätter detta

resultat det teoretiska resonemanget. Att tolka anledningen till att resultatet ser ut på det här

sätten ligger utom ramen för vad det finns stöd för i data och metod, men en hypotes kan vara

att personer med känslomässig dysreglering både använder funktionella och dysfunktionella

beteenden för att reglera känslor och därmed snarare än att det rör sig om reella färdighetsbrister

i reglering skulle kunna handla om att känsloregleringsstrategier som fungerar vid lägre

biologisk sårbarhet inte fungerar vid högre biologisk sårbarhet, eller tex att det man önskar

uppnå är en form av upplevelsemässigt undvikande vilket man inte uppnår genom att reglera

känslor per se. En studie som studerat denna frågeställning kom fram till att personer med högre

18

symtom på BPD snarare än att ha en överanvändning av dysfunktionella copingstrategier för

känsloreglering och ett underanvändande av funktionella copingstrategier för känsloreglering

snarare hade en högre totalfrekvens av båda formerna av strategier, vilket ligger i linje med

resultatet uppmätt i föreliggande studie (Fitzpatrick et al., 2016).

Metoddiskussion

En svaghet med denna studie är att alla variabler är självskattade på skalor och att endast ett

mättillfälle förelåg vilket försvårar hypoteser om vad som skulle kunna förklara resultatet. En

annan svaghet är det begränsade antalet deltagare. Vid tolkning av resultatet behöver dessa

svagheter beaktas. Ytterligare ett problem med studien kan vara skalan BSL problem. En

möjlighet till avsaknaden av säkerställt samband kan vara att frekvensen av problembeteenden

inte är så hög att kliniskt signifikanta problembeteenden fångas in på ett reliabelt och valid vis

under veckomätningar. Andra studier där man tex inkluderar självskada eller suicidförsök

använder ofta kliniska intervjuer med förekomst senaste halvåret, där tex pågående självskada

klassas som säkerställt om det förekommit vid minst 3 episoder de senaste 6 månaderna (Sahlin

et al., 2017). Givet BSL problemskalan som frågar efter frekvens senaste veckan skulle ju dessa

beteenden kunna falla bort enbart av slump. Det är möjligt att ju allvarligare konsekvenser ett

problembeteende kan ha desto viktigare blir det att ta med det som ett utfallsmått även om

frekvensen av beteendet inte är så hög. Det är tex inte vanligt med ett suicidförsök per vecka,

men ett nyligen genomfört suicidförsök har visat sig vara en prediktor för kommande

suicidförsök (Bostwick, Pabbati, Geske, & McKean, 2016; Christiansen & Jensen, 2007; Fine,

Alison, van Westhuizen, & Kruger, 2012) . Givet detta skulle det vara värdefullt att

vidareutveckla de instrument som idag finns tillgängliga för att mäta förekomst av

problembeteenden förknippade med BPS.

Beaktat studiens svagheter identifieras emellertid flera styrkor. En styrka är kliniskt

relevanta deltagare i och med att demografiska och diagnostiska karakteristika är jämförbara

med deltagare i andra kliniska studier (Linehan et al., 2006). En annan styrka ses som ansatsen

att identifiera reella problematiska beteenden utanför ramen av symtomskalor och

avgränsningar till förekomst av självskada, suicidförsök samt dagar i heldygnsvård vilka varit

vanliga utfallsmått i tidigare forskning (Kliem et al., 2010; McMain et al., 2017) . Både BSL

problem samt WCCL problem efterfrågar specifika beteenden relaterade till BPD. Ytterligare

en styrka ses vara att fokusera på att pröva teoretiska antaganden i modellen snarare är att enbart

fokusera på effekten av behandlingen. Aktuell studie gör därmed en ansats att närma sig

verksamma komponenter i behandlingen, i detta fall genom en ny ansats att studera effekter av

användande av färdigheter. I författarens kännedom finns enbart ett fåtal studier med denna

ansats.

Rekommendationer för Fortsatt Forskning

Denna studie visar på att det föreligger oklarheter gällande relationen mellan problembeteenden

och användande av färdigheter på ett sätt som ej förväntats utifrån teori. I och med att

färdigheter i andra studier visat sig ha en så uttalad roll som behandlingskomponent är det givet

detta resultat mycket viktigt att närmare utforska funktionen av färdigheter inom ramen för

DBT (Barnicot, 2013; Barnicot et al., 2016; Neacsiu, Eberle, Kramer, Wiesmann, & Linehan,

2014; Neacsiu, Rizvi, & Linehan, 2010; Neacsiu & Tkachuck, 2016; Valentine et al., 2015;

Wilks et al., 2016). I framtida studier skulle det vara intressant att kombinera resultat på

gruppnivå med fallbeskrivning där man undersöker funktion av olika problembeteenden och

följer dem specifikt över tid. Det skulle vara en möjlighet att få mer kontroll över och bättre

förstå förekomst av problembeteenden och verksamma behandlingskomponenter, tex

diskuteras andra infallsvinklar såsom arbetet att hantera förstärkning och bestraffning inom

terapi (Carmel, Comtois, Harned, Holler, & McFarr, 2016).

19

Konklusion

Sammanfattningsvis stödjer data i denna studie delvis den teoretiska modellen i form av att ge

stöd åt ett samband mellan känslomässig dysreglering och symtom på borderline

personlighetssyndrom. Det finns även ett samband mellan dessa två och problembeteenden

vilket också ger ett visst stöd åt modellen. Dock föreligger inte i detta fall ett tydligt samband

mellan symtom på borderline personlighetssyndrom, känslomässig dysreglering och förekomst

av problematiska beteenden senaste veckan vilket diskuterats ovan.

Trots att användande av färdigheter har en förväntad relation med känslomässig

dysreglering förelåg inte det förväntade sambandet att ökade färdigheter är relaterat till lägre

nivå av problembeteenden. Oklarheter föreligger därmed gällande användande av färdigheter

och förekomst av problembeteenden likväl som hur man teoretiskt kan förstå avsaknaden av

förväntade samband. Detta skulle därmed behöva studeras vidare för att fördjupa förståelse för

verksamma behandlingskomponenter.

20

Referenser

Barnicot, K. (2013). The role of skills use, common and extratherapeutic factors in dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Retrieved from https://ezp.lib.unimelb.edu.au/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsble&AN=edsble.667123&site=eds-live&scope=site

Barnicot, K., Gonzalez, R., McCabe, R., & Priebe, S. (2016). Skills use and common treatment processes in dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 52, 147–156. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2016.04.006

Bjureberg, J., Ljótsson, B., Tull, M. T., Hedman, E., Sahlin, H., Lundh, L. G., … Gratz, K. L. (2016). Development and Validation of a Brief Version of the Difficulties in Emotion Regulation Scale: The DERS-16. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 38(2), 284–296. https://doi.org/10.1007/s10862-015-9514-x

Bohus, M., Kleindienst, N., Limberger, M. F., Stieglitz, R. D., Domsalla, M., Chapman, A. L., … Wolf, M. (2009). The short version of the Borderline Symptom List (BSL-23): Development and initial data on psychometric properties. Psychopathology, 42(1), 32–39. https://doi.org/10.1159/000173701

Bohus, M., Limberger, M. F., Frank, U., Chapman, A. L., Kühler, T., & Stieglitz, R. D. (2007). Psychometric properties of the Borderline Symptom List (BSL). Psychopathology, 40(2), 126–132. https://doi.org/10.1159/000098493

Bostwick, J. M., Pabbati, C., Geske, J. R., & McKean, A. J. (2016). Suicide attempt as a risk factor for completed suicide: Even more lethal than we knew. American Journal of Psychiatry. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15070854

Burmeister, K., Barenbrügge, J., Rist, F., Höschel, K., Chrysanthou, C., Neacsiu, A. D., & Pedersen, A. (2017). Die Dialectical Behavior Therapy Ways of Coping Checklist (DBT-WCCL). Diagnostica, 63(1), 29–41. https://doi.org/10.1026/0012-1924/a000164

Carmel, A., Comtois, K. A., Harned, M. S., Holler, R., & McFarr, L. (2016). Contingencies Create Capabilities: Adjunctive Treatments in Dialectical Behavior Therapy That Reinforce Behavior Change. Cognitive and Behavioral Practice, 23(1), 110–120. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2015.04.001

Christiansen, E., & Jensen, B. F. (2007). Risk repetition of suicide attempt, suicide or all deaths after an episode of attempted suicide: A register-based survival analysis. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. https://doi.org/10.1080/00048670601172749

Crowell, S. E., Beauchaine, T. P., & Linehan, M. M. (2009). A biosocial Developmental Model of Boderline Personality: Elaboratin and extending Linehan’s Theory. Nih-Pa Author Manuscrite, 135(3), 495–510. https://doi.org/10.1037/a0015616.A

Ebner-Priemer, U. W., Houben, M., Santangelo, P., Kleindienst, N., Tuerlinckx, F., Oravecz, Z., … Kuppens, P. (2015). Unraveling affective dysregulation in borderline personality disorder: A theoretical model and empirical evidence. Journal of Abnormal Psychology, 124(1), 186–198. https://doi.org/10.1037/abn0000021

Fine, G., Alison, H. C., van Westhuizen, D., & Kruger, C. (2012). Predicting frequency of suicide attempts of adolescent outpatients at Weskoppies hospital using clinical and demographic characteristics. South African Journal of Psychiatry, 18(1), 22–26. https://doi.org/10.7196/sajp.271

21

Fitzpatrick, S., Khoury, J. E., & Kuo, J. R. (2016). Examining the relationship between emotion regulation deficits and borderline personality disorder features: A daily diary study. Counselling Psychology Quarterly, 5070, 1–17. https://doi.org/10.1080/09515070.2016.1211509

Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., … Ruan, W. J. (2008). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 533–545. https://doi.org/10.4088/JCP.v69n0404

Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26(1), 41–54. https://doi.org/10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94

Gross, J.J., and Thompson, R. A. (2007). Emotion Regulation: Conceptual Foundations. In JJ Gross (Ed.) Handbook of emotion regulation. New York: The Guilford Press.

Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(6), 936–951. https://doi.org/10.1037/a0021015

Lindenboim, N., Comtois, K. A. (Kate), & Linehan, M. M. (2007). Skills Practice in Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Women Meeting Criteria for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 14(2), 147–156. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2006.10.004

Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral therapy for Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.

Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Manual (2nd ed). New York: Guilford Press.

Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., … Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder.[Erratum appears in Arch Gen Psychiatry. 2007 Dec;64(12):1401]. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757–766.

Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., … Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: A randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5), 475–482. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3039

Lynch, T., Chapman, A., Rosenthal, M., Kuo, J., & Linehan, M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. Journal Of Clinical Psychology, 62(4), 459–480. https://doi.org/10.1002/jclp.20243

McMain, S. F., Guimond, T., Barnhart, R., Habinski, L., & Streiner, D. L. (2017). A randomized trial of brief dialectical behaviour therapy skills training in suicidal patients suffering from borderline disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 135(2), 138–148. https://doi.org/10.1111/acps.12664

Neacsiu, Andrada D., Bohus, M. & Linehan, M. (2014). Dialectical Behavior Therapy: An Intervention for Emotion Dysregulation. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (2nd ed.). (2nd Ed, pp. 491–507). The Guilford Press.

Neacsiu, A., Bohus, M., & Linehan, M. (2014). Dialectical behavior therapy: An intervention for emotion dysregulation. In Handbook of emotion regulation (2nd ed., pp. 491–507). Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=psyc12&NEWS=N&AN=2013-44085-029

22

Neacsiu, A. D., Eberle, J. W., Kramer, R., Wiesmann, T., & Linehan, M. M. (2014). Dialectical behavior therapy skills for transdiagnostic emotion dysregulation: A pilot randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 59, 40–51. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.05.005

Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 48(9), 832–839. https://doi.org/10.1016/j.brat.2010.05.017

Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., Vitaliano, P. P., Lynch, T. R., & Linehan, M. M. (2010). The dialectical behavior therapy ways of coping checklist: development and psychometric properties. Journal of Clinical Psychology, 66(6), n/a-n/a. https://doi.org/10.1002/jclp.20685

Neacsiu, A. D., & Tkachuck, M. A. (2016). Dialectical behavior therapy skills use and emotion dysregulation in personality disorders and psychopathy: a community self-report study. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 3(1), 6. https://doi.org/10.1186/s40479-016-0041-5

Rizvi, S. L., Steffel, L. M., & Carson-Wong, A. (2013). An overview of dialectical behavior therapy for professional psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, 44(2), 73–80. https://doi.org/10.1037/a0029808

Rosseel, Y. (2012). lavaan: An R Package for Structural Equation Modelin. Journal of Statistical Software, 48(2), 1–36. Retrieved from http://www.jstatsoft.org/v48/i02/

Sahlin, H., Bjureberg, J., Gratz, K. L., Tull, M. T., Hedman, E., Bjärehed, J., … Hellner, C. (2017). Emotion regulation group therapy for deliberate self-harm: a multi-site evaluation in routine care using an uncontrolled open trial design. BMJ Open, 7(10). Retrieved from http://bmjopen.bmj.com/content/7/10/e016220.abstract

Soler, J., Pascual, J. C., Tiana, T., Cebrià, A., Barrachina, J., Campins, M. J., … Pérez, V. (2009). Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: A 3-month randomised controlled clinical trial. Behaviour Research and Therapy, 47(5), 353–358. https://doi.org/10.1016/j.brat.2009.01.013

Stepp, S. D., Epler, A. J., Jahng, S., & Trull, T. J. (2008). The Effect of Dialectical Behavior Therapy Skills Use on Borderline Personality Disorder Features. Journal of Personality Disorders, 22(6), 549–563. https://doi.org/10.1521/pedi.2008.22.6.549

Valentine, S. E., Bankoff, S. M., Poulin, R. M., Reidler, E. B., & Pantalone, D. W. (2015). The Use of Dialectical Behavior Therapy Skills Training as Stand-Alone Treatment: A Systematic Review of the Treatment Outcome Literature. Journal of Clinical Psychology, 71(1), 1–20. https://doi.org/10.1002/jclp.22114

Wilks, C. R., Korslund, K. E., Harned, M. S., & Linehan, M. M. (2016). Dialectical behavior therapy and domains of functioning over two years. Behaviour Research and Therapy, 77, 162–169. https://doi.org/10.1016/j.brat.2015.12.013