quaderni sanitari piacentini - ausl · segreteria scientifica e revisione testi: dr.ssa rosanna...

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Quaderni Sanitari piacentini

Atti dei Convegni Medici realizzati nell’anno 2002A cura del Comitato Coordinatore Attività Convegnistiche e Seminariali:

Responsabile: prof. Giancarlo Carrara

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di PiacenzaOrdine Provinciale dei Veterinari di Piacenza

Medici di Medicina Generale e Pediatri di libera sceltaVeterinari dell’Azienda USL di Piacenza

Coordinamento e Segreteria organizzativa:U.O. Comunicazione e Marketing - Responsabile dott.ssa Rossana Ferrante

Segreteria scientifica e revisione testi: dr.ssa Rosanna CesenaProgetto grafico: Gianni Battini

Hanno collaborato: Gloria Trentin, Emanuela UgagliaImpaginazione e stampa: Grafiche Lama

Tiratura complessiva 500 copieDistribuzione gratuita a cura dell’Azienda USL di Piacenza

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SSoommmmaarriioo

PPrreeffaazziioonnee Pag. 9

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 2266 GGEENNNNAAIIOO 22000022 ""AAPPPPLLIICCAAZZIIOONNIIDDEELLLL''IIMMAAGGIINNGG NNUUCCLLEEAARREE AAII PPRROOCCEESSSSII IINNFFEETTTTIIVVIIIINN AAMMBBIITTOO CCHHIIRRUURRGGIICCOO""MM.. SSiissttii -- Inquadramento clinico dei processi infettivi in ambito chirurgico “ 11BB.. BBaaggnnii - L'utilizzazione della Medicina Nucleare nelle infezioni “ 16MM..FF.. BBoorrgghhii - Tecniche di marcatura “ 18

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 22 FFEEBBBBRRAAIIOO 22000022 LLEE CCUURREE DDOOMMIICCIILLIIAARRII NNEELLLL''AAZZIIEENNDDAA UUSSLL DDII PPIIAACCEENNZZAA""EE.. PPiissaattii - Il riordino delle cure domiciliari “ 22

CCOONNVVEEGGNNOO DDEEII GGIIOORRNNII 1111 -- 1122 AAPPRRIILLEE 22000022""EECCOOGGRRAAFFIIAA IINN GGAASSTTRROOEENNTTEERROOLLOOGGIIAA""FF.. FFoorrnnaarrii - Epatocarcinoma: diagnosi morfologica e rilievi eco-color doppler “ 33FF.. GGiiaannggrreeggoorriioo - L'apporto della diagnostica USnell'appendicite ed in altre patologie acute del tubo gastroenterico “ 34

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 2200 AAPPRRIILLEE 22000022""II PPRROOBBLLEEMMII AALLCCOOOOLL CCOORRRREELLAATTII NNEELLLL''AAMMBBUULLAATTOORRIIOODDEEII MMEEDDIICCII DDII MMEEDDIICCIINNAA GGEENNEERRAALLEE""AA.. MMoossttii - L'alcoolismo "sotto soglia" “ 36MM.. BBuuoonnoo - La dipendenza patologica: correlati bio- psico- sociali “ 39GG.. CCaallaannddrraa,, AA.. MMoossttii - Sert e Medici di base: sperimentazionedi un modello di intervento per la prevenzionee individuazione di comportamenti legati al consumo e all'abuso alcoolico “ 41

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 44 MMAAGGGGIIOO 22000022""IINNCCOONNTTRROO IINNTTEERRNNAAZZIIOONNAALLEE DDII FFLLEEBBOOLLOOGGIIAASSTTRRAATTEEGGIIEE TTEERRAAPPEEUUTTIICCHHEE EE NNUUOOVVEE TTEECCNNOOLLOOGGIIEE""SS.. RRiiccccii - La flebectomia ambulatorialeTecnica di Muller o associazione alla chirurgia tradizionale “ 43GG.. MMaasseerraa - Aspetti psicologici nel decorso post- operatorioin relazione all'intervento di varici agli arti inferiorieseguito in Day Surgery “ 45AA.. FFrruulllliinnii - La scleroterapia ecoguidata “ 48AA.. CCaavveezzzzii - Short Saphenous Vein Surgery: Lights and shadows “ 49

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 1188 MMAAGGGGIIOO 22000022 ""AAGGGGIIOORRNNAAMMEENNTTII IINN EEPPAATTOOLLOOGGIIAA""GG.. CCaarrrraarraa - Ruolo della ferrodeplezione nella terapia dell'epatite cronica C “ 51GG.. CCaarrrraarraa - Aggiornamenti in Epatologia “ 53

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CC.. CCaaggnnoonnii,, DD.. PPaannccoottttii,, GG.. CCaarrrraarraa - Nuove tecniche diagnosticheper l'epatocarcinoma “ 55CC.. CCAGNONI,, DD.. PPANCOTTI,, GG.. CCARRARA

Terapia del carcinoma epatico primitivo “ 57

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 1188 MMAAGGGGIIOO 22000022""CCOONNVVEEGGNNOO DDEELLLLAA SSOOCCIIEETTAA'' IITTAALLIIAANNAA DDII PPEEDDIIAATTRRIIAA SSEEZZIIOONNEE EEMMIILLIIAANNOO RROOMMAAGGNNOOLLAA""GG.. BBiiaassuuccccii - Il divezzamento “ 63SS.. AAmmaarrrrii,, LL..VViioollaa,, FF.. BBaallllii - Difficoltà alimentari ed insufficienza intestinale “ 67GG.. CCaallaabbrreessee - Gli inquinanti alimentari “ 69

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 2255 MMAAGGGGIIOO 22000022 ""AASSMMAA BBRROONNCCHHIIAALLEE""PP.. BBoottttrriigghhii - Asma bronchiale “ 73

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 11 °° GGIIUUGGNNOO 22000022 ""AAGGGGIIOORRNNAAMMEENNTTII EE CCOONNTTRROOVVEERRSSIIEE IINN PPAATTOOLLOOGGIIAA NNOODDUULLAARREE TTIIRROOIIDDEEAA""AA.. CCaasstteellllii - Trattamento della patologia nodulare tiroidea con L-tiroxina: “ 79RR.. LLaammppuuggnnaannii,, RR.. DDeellffrraattee - La chirurgia della tiroide in day-surgery “ 81AA.. FFrraassoollddaattii,, RR.. VVaallccaavvii - Diagnostica del nodulo tiroideo “ 87DD.. PPaannccoottttii - Ormoni tiroidei e metabolismo minerale osseo “ 92EE.. BBaanncchhiinnii,, PP.. CCaappeellllii,, CC.. NNeeggrrii Terapia chirurgica della patologia nodulare tiroidea “ 94RR.. MMiinneellllii,, RR.. DDeellssiiggnnoorree Trattamento della patologia nodulare con L-Tiroxina: pro e contro “ 96

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 55 OOTTTTOOBBRREE 22000022""LLAA RRIINNOOPPLLAASSTTIICCAA :: MMOORRFFOODDIINNAAMMIICCAA FFUUNNZZIIOONNAALLEE TTRRAADDIIZZIIOONNAALLEE""VV.. MMiicchheellii PPeelllleeggrriinnii - Lezione Magistrale: Nozioni generali sulla rinoplastica “ 99AA.. SSccaattttoolliinn - Indicazioni alle tecniche chirurgiche di correzione della punta del naso durante la rinoplastica “ 99

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 99 NNOOVVEEMMBBRREE 22000022""LLAA RREESSPPOONNSSAABBIILLIITTAA'' PPRROOFFEESSSSIIOONNAALLEE DDEELL MMEEDDIICCOO DDII FFAAMMIIGGLLIIAA""FF.. BBuuzzzzii - I nuovi profili operativi sui quali si proietta la responsabilitàdel medico di famiglia “ 100

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 1199 OOTTTTOOBBRREE 22000022""AALLLLEERRGGIIEE.. GGEESSTTIIOONNEE DDEELL PPAAZZIIEENNTTEE AALLLLEERRGGIICCOO.. LLIINNEEEE GGUUIIDDAA""GG.. BBuussttii,, GG.. BBiiaassuuccccii - Proposte di linee guida nel pazientein età pediatrica per patologie cutanee e respiratorie “ 102EE.. SSaavvii - Definizione di ipersensibilizzazione allergica:nuova nomenclatura dell'allergia secondo EAACI “ 107

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EE.. SSaavvii - Diagnostica allergologica “ 107UU.. GGaannddii,, EE.. SSaavvii - Proposta di Linee Guida per pazienti in età adulta “ 108MM..TT.. CCoossttaannttiinnoo - Un'emergenza medica: lo shock anafilattico “ 111II.. CCaacccciiaattoorrii - Aspetti psicologici nell'eziopatogenesie nel trattamento della patologia allergica “ 112RR.. SSaacccchheettttiiLinee Guida per la richiesta di consulenza allergologica in pediatria “ 113

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 2266 OOTTTTOOBBRREE 22000022""EESSPPEERRIIEENNZZEE CCLLIINNIICCHHEE IINN MMEEDDIICCIINNAA IINNTTEERRNNAA""PP.. MMaannnnuuccccii - Lettura Magistrale:L'iperomocisteinemia è un fattore di rischio di aterotrombosi? “ 117DD.. IImmbbeerrttii,, AA.. GGhhiirraarrdduuzzzzii,, CC.. PPrraattii,, GG.. SSccaannnnaappiieeccoo,, AA.. NNiiccoolliinnii,,SS.. VViillllaallttaa,, MM.. SSiilliinnggaarrddii,, EE.. SSvveerrzzeellllaattii,, PP.. CCaavvaalllloottttii,, II.. IIoorriiLa trombosi venosa viscerale"idiopatica" all'esordio:correlazioni diagnostico-terapeutiche su 29 casi “ 118

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 1155 NNOOVVEEMMBBRREE 22000022""SSCCHHIIZZOOFFRREENNIIAA.. DDAALLLLAA RRIICCEERRCCAA AAGGLLII IINNTTEERRVVEENNTTII EEFFFFIICCAACCII""RR.. WWaarrnneerr,, MM..BB..,, DD..PP..MM.. -The Prevention of Schizophrenia “ 119GG.. HHaarrrriissoonn - First episode schizophrenia “ 120GG.. DDee GGiirroollaammoo - I trattamenti farmacologici e psicosocialidella schizofrenia: evidenze ed illusioni “ 121

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 1166 NNOOVVEEMMBBRREE 22000022 ""LLAA IINNSSUUFFFFIICCIIEENNZZAA RREESSPPIIRRAATTOORRIIAA::RREECCEENNTTII AACCQQUUIISSIIZZIIOONNII PPAATTOOGGEENNEETTIICCHHEE,,NNUUOOVVEE TTEECCNNIICCHHEE TTEERRAAPPEEUUTTIICCHHEE""BB.. AAjjoollffii - Epidemiologia dell'insufficienza respiratoria.Incidenza in Val D'Arda “ 122MM.. CCoonnffaalloonniieerrii - Ruolo della ventilazione meccanicanon invasiva nel paziente ospedalizzato e domiciliare “ 125PP.. BBoottttrriigghhii - Corretto utilizzo della ossigenoterapiaa lungo termine secondo le recenti linee guida “ 126

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 2233 NNOOVVEEMMBBRREE 22000022""11°° GGIIOORRNNAATTAA DDII AAGGGGIIOORRNNAAMMEENNTTOO IINN SSEENNOOLLOOGGIIAA""GG.. MMaacceellllaarrii - La chirurgia oncologica della mammella con degenza breve “ 127NN.. OOrrssii - Il referto dell'anatomopatologo: quali requisiti? “ 128LL.. CCaavvaannnnaa - Carcinoma della mammella, trattamento della malattia avanzata “ 128

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 2233 NNOOVVEEMMBBRREE 22000022""LLAA RREEUUMMAATTOOLLOOGGIIAA NNEELLLLAA PPRRAATTIICCAA CCLLIINNIICCAA""CC.. CCoonncceessii - Significato clinico del fenomeno di Raynaud “ 130CC.. BBuuzziioo - Inquadramento clinico delle vasculiti sistemiche “ 132RR.. CCoorriinnaallddeessii,, EE.. FFuussttiinnii,, RR.. DDee GGiioorrggiioo

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Gastrolesività da farmaci anti-infiammatori non steroidei:aspetti clinici e fisiopatologici “ 134LL.. CCrriissttiinneellllii - Interessamento renale nelle malattie reumatiche “ 136PP.. MMaannggaanneellllii - Osteoporosi steroidea: prevenzione e terapia “ 139PP.. MMaacccchhiioonnii - Polimialgia reumatica “ 140

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 77 DDIICCEEMMBBRREE 22000022""LL''AATTTTUUAALLEE AAPPPPRROOCCCCIIOO DDEELL MMEEDDIICCOODDII MMEEDDIICCIINNAA GGEENNEERRAALLEE NNEELLLLEE DDEEMMEENNZZEE SSEENNIILLII""MM.. BBoonnoommiinnii - L'attuale approccio del Medico di medicinagenerale nelle demenze senili. Abstract “ 143FF.. NNoonniinnoo - Efficacia e sicurezza delle terapie farmacologichenelle demenze senili “ 145

CCOONNVVEEGGNNOO DDEELL 1144 DDIICCEEMMBBRREE 22000022""SSCCOOMMPPEENNSSOO CCAARRDDIIAACCOO.. LLIINNEEEE GGUUIIDDAA""AA.. CCaappuuccccii - Abstract su Hub&Spoke “ 153MM.. PPiieeppoollii - Scompenso cardiaco “ 154

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PPrreeffaazziioonnee

Il rapporto medico-paziente costituisce il fattore di gran lunga più importante per laqualificazione dell’assistenza sanitaria. Questo rapporto cardine di ogni atto medico,da Ippocrate e per diversi millenni, si è molto deteriorato negli ultimi 50 anni.Da quando le forme croniche di patologia sono diventate molto frequenti fino a rap-presentare la parte più laboriosa dell’impegno medico, il problema più preoccupantee più importante è stato quello di trovare adeguate risorse economiche.Se il Medico ha smesso un atteggiamento paternalistico non più adatto ai tempi, ilpaziente ha conosciuto una minore attenzione da parte del Sanitario alla sua neces-sità di essere aiutato a decidere per il meglio.La mancanza di tempo che sempre più attanaglia il Medico e la esagerata attesa nel-la risposta dell’esito delle indagini strumentali e di laboratorio, più spesso che nellanormale interpretazione hanno grandemente disorientato il malato.Più o meno consciamente il paziente avverte di non aver ricevuto nella giusta misu-ra quell’aiuto che egli pensava di ottenere rivolgendosi al suo curante.Le cause che hanno condotto a questa situazione sono assai diverse: tra queste lamancanza di adeguata informazione, anzi troppo spesso la disinformazione del pa-ziente è uno dei momenti determinanti. Tanto importanti che in altri paesi, ed inparticolare negli Stati Uniti, vengono preparati opuscoli per quasi ogni forma di pato-logia cronica. Opuscoli non solo capaci di informare sulla malattia nei suoi aspettidiagnostici e terapeutici ma anche preventivi. Questi opuscoli rappresentano da tem-po un mezzo collaudato per aiutare il Medico nel suo rapporto con il paziente.Dell’importanza di questi incontri di aggiornamento per i Medici di Medicina Gene-rale si è detto chiaramente in tante altre occasioni.Questa breve raccolta di contributi che in maniera semplice ma corretta, breve maefficace, ed in uno stile accattivante, informa ampiamente il Medico nella sua attivitàgiornaliera. Consente loro di apprendere tutta una serie di problematiche che bendifficilmente troverebbe il tempo per verificarli e approfondirli. La lettura di questi incontri pone il Medico nella favorevole condizione di procederein maniera motivata sapendo il perché e i limiti di ogni decisione.La pubblicazione può essere letta, e la realizzazione editoriale invita a farlo, in ma-niera più estesa o più ristretta a seconda della propensione del Medico ad approfon-dire l’argomento.Abbiamo pensato per il futuro alcuni iniziative. Vorremmo raccogliere anche contri-buti direttamente da Colleghi che vogliono inviare dattiloscritti sulla loro esperienza oricerche, soprattutto dai giovani medici che desiderano farsi conoscere o parteciparein prima persona all’aggiornamento culturale di tutta la classe sanitaria.

DDrr.. PPrrooff.. GGiiaannccaarrlloo CCaarrrraarraaDirettore Dipartimento Ospedaliero di Medicina Generale

Azienda USL di Piacenza

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IInnqquuaaddrraammeennttoo cclliinniiccoo ddeeii pprroocceessssii iinnffeettttiivvii iinn aammbbiittoo cchhiirruurrggiiccooMarzio Sisti

Dirigente Medico U.O. Malattie InfettiveAUSL Piacenza

Per infezioni chirurgiche si devono intendere i processi infettivi con competenza al-l’ambito chirurgico. Una prima grande distinzione va fatta tra i processi infettivi cherichiedono o possono richiedere un intervento chirurgico per la risoluzione della pa-tologia, in aggiunta alla terapia antibiotica, e i processi infettivi che insorgono in cor-relazione all’intervento chirurgico (infezioni “crociate” ospedaliere). Queste ultime sono secondarie all’intervento stesso, con il quale hanno, in modo piùo meno chiaro, un nesso di causalità. Il trattamento di queste infezioni “crociate” po-stchirugiche può essere ancora solo chirurgico, solo medico mediante terapia anti-biotica o, come più spesso accadde, la combinazione di questi due atteggiamenti.Le infezioni postchirurgiche restano la prima e più frequente causa di fallimento del-l’intervento chirurgico, rappresentano circa il 40% di tutte le infezioni “hospital ac-quired”, provocano morbidità aggiunta ed, in alcuni casi, mortalità, con un aumentodei costi quantificabile, per ogni caso, di circa € 10.000- 13.000.Numerosi sono gli studi che hanno permesso di evidenziare tale patologia ospedalie-ra, ma diversi sono i parametri utilizzati, i criteri di definizione dell’infezione, i tem-pi di osservazione. Lo Studio Multicentrico sulle Infezioni Ospedaliere in ambito chi-rurgico, realizzato presso le Strutture Sanitarie della Regione Emilia Romagna nel cor-so del 2000, ha dimostrato una incidenza “over all” (per tutte le infezioni) pari al6,5% (397 infezioni su 6167 interventi chirurgici sorvegliati nel corso di un mese). Glieventi rilevati, ripartiti per localizzazione, sono, nel 71% infezioni del sito chirurgico;nel 14% infezioni delle vie urinarie; nel 7,7% infezioni dell’apparato respiratorio enel 7,7% sepsi. La percentuale di infezione rilevata, suddivisa per tipologia di inter-vento, secondo la classificazione del National Research Council del 1964 (Tabella 1),dimostra una netta correlazione tra il rischio di infezione e il grado di contaminazio-ne di base; ma è da considerare che, numericamente, gli interventi di classe 1 (puliti)e classe 2 (puliti contaminati) sono nettamente i più frequenti e, quindi, contribuisco-no, per valori assoluti, alla maggior parte delle infezioni postchirurgiche.

TTAABBEELLLLAA 11Tipo di intervento e rischio di infezione1)Pulito: 0,5 - 3%2)Pulito- cont.: 2 - 5%3)Contaminato: 8 - 12%4)Sporco: 5 - 40%

Convegno 26 gennaio 2002: “Applicazioni dell’Imaging nucleare ai processi infettivi in ambito chirurgico”

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Rimanendo all’ambito delle infezioni postchirurgiche, occorre osservare come l’insor-genza di tali infezioni è correlabile ad una semplice equazione:

carica infettiva X virulenza dell’agente infettivodifese dell’ospite

Questa equazione, individuata da Alteimer nel 1964, rende spiegazione di comenon tutte le infezioni hanno la stessa espressività clinica e come l’ambiente chirurgi-co, inteso come insieme di tutti gli atteggiamenti e manovre eseguite in corrispon-denza dell’intervento, incide sul rischio infettivo.La maggior parte delle infezioni postchirurgiche ha il suo inizio al momento dell’in-tervento chirurgico (inoculo intraoperatorio).Una volta che l’agente infettivo è arrivato al sito chirurgico, la permanenza e il suc-cessivo sviluppo dell’infezione, con potenziale espressività clinica, dipendono dallacapacità del sistema immunitario di impedire l’adesione del battere alle strutture“hardware” del sito chirurgico (ad esempio i punti di sutura). Altri ed importanti esempi di “hardware” chirurgico sono le protesi (vascolari, ortope-diche, oculari, urologiche etc.) .La vittoria dell’agente infettivo nella “corsa alla superficie” è il miglior presuppostoper una potenziale patologia infettiva del sito chirurgico, soprattutto se l’agente infet-tivo ha il tempo e la possibilità di crearsi una nicchia ecologica, il cui più tipico esem-pio è lo “slime” (chiamato anche “glicocalice”), sostanza esopolisaccaridica, prodottada alcuni agenti infettivi (uno su tutti: Stafilococco). Lo “slime” rende l’agente infettivo quasi inattaccabile dai farmaci antibiotici e dallacellule dell’immunità; questo spiega la rilevante necessità di espiantare le protesi o di“riaprire” la ferita chirurgica.L’espressività clinica dipende dalle difese immunitarie, dallo status nutrizionale, dallaconcomitante presenza di altre patologie (diabete, cirrosi, tumori, insufficienza rena-le…) o di trattamenti farmacologici ad azione immunodeprimente ( steroidi, ciclo-sporina …).

TTAABBEELLLLAA 22Diagnostica Multimediale

-esame obiettivo-ematologia biochimica

-microbiologia-imaging

La diagnosi delle infezioni chirurgiche è estremamente difficile, poiché manca ununivoco “marcatore” sensibile e specifico. Per definire la presenza di infezione, la lo-calizzazione, l’estensione, l’etiologia microbiologica, l’evoluzione e l’eventuale guari-gione occorre mettere in campo una diagnostica “multimediale” coinvolgente variapprocci (Tabella 2). Partendo dalla sintomatologia riferita dal paziente e passandoall’esame obiettivo al letto del malato, possiamo già avere nozioni per porre, consufficiente certezza, la diagnosi di infezione.

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La comparsa di secrezione (più o meno purulenta) dalla ferita, il dolore locale, ilgonfiore, l’edema, il rossore, la febbre, la compromissione delle condizioni generalisono, a vario titolo, spie importanti di un processo settico.Occorre ricordare che, se è vero che non tutte le infezioni della ferita si trasformanoin infezioni del sito chirurgico e in infezioni sistemiche, è pur altrettanto vero che tut-te le infezioni del sito chirurgico (e la grande maggioranza delle infezioni postchirur-giche) nascono da una infezione della ferita.Ulteriori indicatori di infezione sono i parametri ematologici, in particolare alcuniindicatori di flogosi che, se pur non molto specifici, sono comunque utili a indicare esorvegliare l’infezione. Tra i più importanti ricordiamo l’esame emocromocitometrico(leucocitosi !!!!), la Velocità di Eritrosedimentazione, la proteina C reattiva.Questi esami rivestono una rilevante importanza se eseguiti in modalità seriata, conprelievi settimanali per valutazione della curva pre e postoperatoria e durante l’even-tuale trattamento antibiotico.Fondamentale importanza, nell’inquadrare una patologia infettivologica, riveste l’e-same microbiologico. L’isolamento di un agente infettivo, la sua tipizzazione, la de-terminazione della sensibilità agli antibiotici mediante l’Antibiogramma sono moltoutili per strutturare una adeguata terapia antibiotica, efficace e mirata.Purtroppo a tale importanza non corrisponde altrettanta facilità.Il già citato Studio di Sorveglianza (Regione Emilia Romagna anno 2000) segnala chesolo nel 21% delle infezioni del sito chirurgico è stato effettuato un esame colturale,con riscontro di un agente infettivo nel 86% dei casi.La scarsa propensione ad eseguire l’esame microbiologico è ulteriormente complicatodalle difficoltà intrinseche delle metodiche di raccolta, conservazione, trasporto e semi-na dei materiali biologici da sottoporre ad esame batteriologico diretto e colturale.Le modalità di raccolta del campione (dalla ferita: tampone superficiale, profondo,agoaspirato; dal circolo ematico: timing rispetto alla febbre, rispetto delle norme diasepsi; da drenaggi, cateteri venosi centrali o periferici, da cateteri vescicali etc. etc...); le modalità di conservazione e di invio al Laboratorio (timing rispetto al momen-to del prelievo, temperatura, mezzo di trasporto etc.); le modalità di trattamento inLaboratorio (semina, arricchimento, lettura delle piastre etc..) incidono fortementesulla accuratezza dell’esame e rendono non sempre possibile l’adeguato riconosci-mento della specie batterica coinvolta. Da varie esperienze la percentuale di isolamenti non corretti (falsi positivi per conta-minazione di flora saprofita o falsi negativi per non corretta modalità di raccolta e diconservazione) sono tra il 20-30%.L’esempio più classico si riscontra con il bassissimo numero di isolamenti di agentiinfettivi anaerobi, nonostante moltissimi AA (e la stessa fisiopatologia dell’infezionechirurgica) portano a supporre che tali agenti infettivi siano tra i principali responsabi-li di molte infezioni chirurgiche .La difficoltà dell’isolamento degli Anaerobi dipende dal fatto che tali agenti infettivi,al di fuori delle condizioni di anaerobiosi in cui vivono (raccolte profonde, ascessi,sangue venoso etc), non crescono, per cui, a meno di mettere in atto opportuni prov-vedimenti (raccolta in anaerobiosi, terreni di trasporto appositi …) non si riesce adottenere un riscontro microbiologico.

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L’isolamento microbiologico è molto importante per la ricerca di Stafilococco AureoMeticillino Resistente (MRSA), attraverso la definizione del pattern di sensibilità agliantibiotici.La Meticillino Resistenza (dimostrabile come resistenza alla oxacillina) rimane unodei più grandi problemi della farmacologia moderna, poiché tale assetto restringeenormemente l’arco di molecole utilizzabili.L’Imaging rappresenta una altra grande risorsa nella Diagnostica Multimediale delleInfezioni Chirurgiche.L’insieme delle metodiche ( Tabella 3) utilizzabili dimostra la difficoltà della scelta.

TTAABBEELLLLAA 33Imaging

Rx tradizionaleFistolografia

EcografiaTC senza e con mdc

RMNScintigrafia

Spesso l’utilizzo di una metodica è derivato da una “abitudine”, in alcuni casi tra-mandata per anni, per cui non sempre si affrontano con il dovuto entusiasmo meto-diche diverse o nuove.Tra gli ortopedici è imperante la Radiologia tradizionale mediante Rx. Tale approccio, sicuramente a basso costo e facilmente disponibile, è molto impor-tante nella patologia ossea, benchè poco sensibile nella diagnostica infettivologica escarsamente valido nelle infezioni dei tessuti molli. Viceversa un ruolo sempre più importante sta assumendo l’ecografia, sia in campo ad-dominale (per le infezioni intraddominali) che in campo tessuti molli e periarticolare.I vantaggi dell’ecografia sono caratterizzati dalla facile disponibilità, dall’assenza ditossicità, dal basso costo, dalla grande sensibilità per segni di lesione, e soprattuttoper essere l’unica diagnostica per immagini veramente “near patient” (al letto del pa-ziente).La TC rappresenta una metodica di indubbia utilità, molto cara ai chirurghi. E’ moltoutile per avere un “planning” anatomico e, soprattutto in previsione di un intervento, fornisce valide notizie. In campo infettivologico non fornisce sostanziali ulteriori no-tizie oltre quanto detto dalla Ecografia.La RMN è una metodica in fase di esplorazione, sicuramente con grande potenzia-lità. Il suo ruolo nell’infettivologia è ancora in fase di valutazione e, considerando l’at-tuale alto costo e difficoltà di accesso, rimane una metodica di secondo livello.La Scintigrafia è una metodica di vecchia data, ma la cui potenzialità non è ancorastata completamente espressa. In campo infettivologico l’applicazione della metodicacon i Leucociti marcati o con gli anticorpi monoclonali anti granulociti (Sulesomab-Leukoscan() permette, almeno in via teorica, una diagnosi funzionale, basandosi sullafisiopatologia dell’infezione (ove c’è un agente infettivo ci deve essere una cellula im-munitaria della serie bianca).

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Naturalmente vi sono alcune problematiche collegate all’uso della Scintigrafia (il ti-ming con l’evento acuto, il timing con l’uso di antibiotici, le interferenza con i mate-riali protesici, con il polietilene, con i cementi, con le zone di granulomatosi etc. etc.)che contribuiscono a dare alcuni falsi positivi e (rari) falsi negativi. La combinazionedella metodica con i Leucociti marcati alla Scintigrafia con MDP e con il Solfocolloi-de, la valutazione delle fasi di flusso e di pooling, i controlli ritardati (fino a 24 ore)permettono di diminuire al massimo gli errori di diagnosi. E’ compito del Medico Nucleare utilizzare i vari approcci Scintigrafici, basandosi sulquesito diagnostico e sull’ anamnesi del paziente. La terapia delle infezioni in ambito chirurgico si basa sulla stretta interazione tra com-petenza chirurgica e competenza infettivologica. L’alternarsi, spesso nello stesso pa-ziente, di approcci interventistici ad approcci di trattamento antibiotico rende fonda-mentale la realizzazione di una adeguato “planning “ temporale terapeutico.Spesso la terapia antibiotica si prolunga per parecchi mesi (anche 8-10), con la ne-cessità di avere a disposizione degli strumenti assistenziali che vadano oltre il classi-co ricovero ospedaliero.Esperienze di vari AA indicano nell’alternanza tra i Day Hospital chirurgici e infettivo-logici, la Lungodegenza e l’ Assistenza domiciliare la via per permettere e completareil lungo iter terapeutico che, purtroppo, spesso accompagna la guarigione dalle infe-zione chirurgiche, in particolare se con innesto di protesi.

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LL’’uuttiilliizzzzaazziioonnee ddeellllaa MMeeddiicciinnaa NNuucclleeaarree nneellllee iinnffeezziioonniiBBrruunnoo BBaaggnnii

DDiirreettttoorree ddeellll’’UUnniittàà OOppeerraattiivvaa ddii MMeeddiicciinnaa NNuucclleeaarree ddeell PPoolliicclliinniiccoo ddii MMooddeennaaDDiirreettttoorree ddeellllaa CCaatttteeddrraa ddii MMeeddiicciinnaa NNuucclleeaarree

ddeellll’’UUnniivveerrssiittàà ddeeggllii SSttuuddii ddii MMooddeennaa ee RReeggggiioo EEmmiilliiaa..

La localizzazione è un prerequisito essenziale per trattare con successo le infezionifocali.Storicamente sono stati utilizzati numerosi radionuclidi per la localizzazione delle in-fezioni però il vero passo avanti si è fatto con la scoperta della marcatura in vitro deileucociti autologhi con radionuclidi.

Sono stati utilizzati il Ga67 citrato, Il Tl201,l’albumina umana marcata con 99mTc edaltri radiofarmaci man mano abbandonati od utilizzati in modo più specialistico perparticolari siti di infezione e per problemi particolari come il reperimeno della pneu-mocisti carinii nell’AIDS. Il Ga67 citrato per esempio, viene utilizzato per il follow-updei linfomi e per le coniosi.

I radiofarmaci più utilizzati per la marcatura dei leucociti e dei granulociti sonol’In111-8-hydroxychinolina (oxine) e il 99mTc -HMPAo composto liofilo che vieneutilizzato per la scintigrafia cerebrale di flusso in quanto penetra la barriera emato en-cefalica e si distribuisce proporzialmente al flusso ematico.Durante le procedure di marcatura l’HMPAO (Hexamethilpropylene amine oxime)penetra nella membrana cellulare in quanto liofilo e rimane segregato nel citoplasmadelle cellule della sostanza grigia cerebrale. La distribuzione risulta proporzionale algradiente chimico ed al flusso ematico.

Da molti anni si marcano i leucociti (globuli bianchi compresi linfociti e piastrine) conla tecnica dell ‘ HMPAO utilizzando una semplice separazione per gravitazione delsangue. La marcatura prevede la separazione dei leucociti, una serie di lavaggi conplasma del paziente ed infine una marcatura per contatto con soluzione a media atti-vità di HMPAO-99mTc.Questa metodica invero semplice e molto rapida ci consente di ottenere rese di mar-catura dell’ordine dell’80% ma nel prodotto finale marcato si trovano, piastrine, linfo-citi e granulociti. E’ ovvio che tale miscela presenta lo svantaggio di una marcaturaspuria la cui sensibilità per le infezioni batteriche non è certo ideale; infatti le piastri-ne comportano effetti di accumulo perifocale dando luogo a falsi positivi ed inoltreaccumulano nei coaguli e nelle trombosi, i linfociti possono variare il loro patrimoniogenetico, probabilmente trasmettendo pericolose mutazioni geniche da radiazioni.Per questi motivi molti gruppi scelgono la marcatura dei granulociti autologhi.La tecnica è molto lunga ed elaborata e richiede la separazione per sedimentazionee successiva centrifugazione zonale in gradiente di sucrosio ed una serie di lavaggi.La procedura richiede notevole sensibilità da parte dell’operatore che deve ricono-

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scere l’anello di sedimentazione, ove sono raccolti i granulociti, separarlo e porlo nelreattore che contiene per ogni dose la quantità di circa 1500 MBq di 99mTc . La re-sa di marcatura è molto bassa e la dose iniettata nel paziente non supera mai i400MBq.Con la nostra tecnica standardizzata è prevedibile che una marcatura superiore ad370 MBQ corrisponda ad un’infezione batterica in atto.La tecnica di iniezione prevede la somministrazione lenta con tre vie attraverso flebo-clisi di fisiologica ( 100ml) del radiofarmaco diluito con plasma del paziente in un vo-lume globale di 8 m. Dopo la somministrazione viene effettuata una prima ripresa con gamma camera adue teste nelle proiezione AP e PA della fase cosiddetta di POOL ematico per verifi-care la distribuzione plasmatica del farmaco.Segue una determinazione piana a circa 1.5 - 2 ore nelle infezioni intestinali o neigraft, mentre sono necessarie acquisizioni tardive in caso di osteomielite. L’indagineSPECT ci permette di localizzare con grande precisione il tratto interessato evitandol’interferenza di altre strutture sovrapposte. Le tabelle che seguono, tratte da Chianelli e collaboratori, riassumono i campi di applicazione della Medicina Nuclea-re nelle infezioni ed i mezzi diagnostici utilizzati.

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TTeeccnniicchhee ddii mmaarrccaattuurraaMMaarriiaa FFrraanncceessccaa BBoorrgghhii

UU..OO.. MMeeddiicciinnaa NNuucclleeaarree -- DDiippaarrttiimmeennttoo RRaaddiioollooggiiaaOOssppeeddaallee ““GG.. ddaa SSaalliicceettoo”” PPiiaacceennzzaa

MMAARRCCAATTUURREE CCEELLLLUULLAARRII 11)) VVIIVVOO (ES. IMMUNOSCINTIGRAFIA USANDO FRAMMENTI Fab’ ANTIGRANULOCITI)22)) VVIITTRROO (MARCATURA DI LEUCOCITI AUTOLOGHI)

TTEECCNNIICCHHEE DDII MMAARRCCAATTUURRAA DDII LLEEUUCCOOCCIITTII AAUUTTOOLLOOGGHHIIUn reale punto di partenza per le marcature dei leucociti e' stato dato da McAfee eThakur nel 1976 quando una varieta' di componenti solubili e particelle radioattiveerano esaminate quali possibili agenti marcanti per leucociti. Si e' posta l'attenzionein particolare su uno di questi agenti chelanti, l'OXINA (8-IDROSSICHINOLINA) cheformava un complesso lipofilico con 111In e penetrava attraverso la membrana cellu-lare. Il complesso 111In-OXINA si dissocia lasciando l'Indio saldamente legato intra-cellularmente con le proteine nucleari e citoplasmatiche con un legame stabile peralmeno 24 ore.L'OXINA e' un agente batteriostatico che e' stato usato come antisettico. A causa del-la piu' alta affinita' dell'111Indio per la transferrina comparata con l'OXINA il plasmadeve essere rimosso dalla preparazione leucocitaria prima della marcatura. Infatti stu-di hanno mostrato la distribuzione dell'111Indio-OXINA nel sangue in toto: 90% e'legato alla transferrina e meno del 5% e' dentro ai leucociti. All'interno dei leucocitil'111Indio si distribuisce in questo modo: 80%legato ai neutrofili, 15% ai linfociti e5% ai G.R. Essendo l'111In-OXINA un marcatore cellulare indiscriminato legandotanto i granulociti, linfociti, monociti ed eosinofili quanto le piastrine ed i G.R. e' ne-cessaria una separazione cellulare.PROTOCOLLO MARCATURA G.B. CON 111In-OXINA Tutte le operazioni devono essere effettuate sotto cappa sterile a flusso laminare oriz-zontaleLa manutenzione della cappa a flusso laminare viene eseguita da una ditta specializ-zata cambiando i filtri una volta ogni 6 mesi. Le prove di sterilita' vengono eseguiteda noi una volta al mese lasciando, alla fine della procedura di marcatura, una piastradi Agar sangue di montone al 5% all'interno della cappa per 18 ore e quindi incuban-do la stessa a 37°C per 18 ore. Abbiamo eseguito diverse prove di sterilita' senza al-cun sviluppo microbico.

1) Si prelevano 16ml x 2 di sangue con ACD-A2) Come agente separante usiamo 4Ml HAES-STERIL 3) Si lavano due volte le cellule con soluzione fisiologica ed una volta con PBS4) Marcare con 800-1000 (Ci di 111In-OXINA (pH7.6)5) Centrifugare 10' a 200g. Tenere il surnatante che serve per la resa di marcatura6) Risospendere il fondello di leucociti marcati aggiungendo 10 ML di soluzione fisio-logica ed iniettare rapidamente (entro 5-10 minuti)

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RESA DI MARCATURA: (Ci G.B. / (Ci G.B.+ (Ci plasmaRispetto alla metodica originale abbiamo dovuto sostituire l'HESPAN con PLASMASTERIL (idrossietilamido 6%) come agente separante in quanto l'HESPAN era stato ri-tirato dal commercio. Dall'inizio del 2001 non eravamo piu' in grado di usare il PLA-SMASTERIL . In alternativa potevamo usare come agente separante una preparazionesterile di metilcellulosa al 2% in soluzione fisiologica 0.9%, ma abbiamo optato perl'adozione di HAES-STERIL come agente separante anche perche' era gia' utilizzatodal Reparto di Rianimazione del nostro Ospedale. L'HAES-STERIL esiste in concentra-zione 6% e 10%. Abbiamo utilizzato il 10% in quanto l'HAES-STERIL ha un pesomolecolare che e' circa la meta' del plasmasteril. Usando 4ML di HAES-STERIL si ot-tiene una separazione netta gia' dopo 30 minuti. Ci siamo chiesti se questa veloce se-parazione poteva in qualche maniera produrre una diminuzione della resa di marca-tura visto che questa dipende dalla conta leucocitaria del paziente ed e' funzionedel volume di sangue iniziale. Considerato che il volume di sangue utilizzato e' statosempre lo stesso da quando abbiamo iniziato ad utilizzare questa metodica (non ab-biamo avuto pazienti pediatrici o pazienti per cui fosse un problema prelevare 120ML di sangue) abbiamo voluto correlare le rese di marcatura di un gruppo di pazien-ti in cui come agente separante era stato usato plasmasteril con un altro gruppo in cuie' stato usato haes-steril. L'unica condizione era che avessero conte leucocitarie traloro analoghe. Non esiste differenza statisticamente significativa tra i due gruppi laqual cosa ci ha ulteriormente convinti a continuare ad utilizzare haes-steril..L'OXINA (8-IDROSSICHINOLINA) e' un reagente tossico per la cellula e a concentra-zioni elevate riduce la fagocitosi e la chemiotassi mentre un basso quantitativo vienescarsamente incorporato all'interno delle cellule. La concentrazione di OXINA chenon altera le funzioni cellulari e permette una soddisfacente incorporazione del ra-dioisotopo e' di 10 (g / 107cellule.Altra fonte di danno cellulare puo' essere la presenza di contaminanti sotto forma diioni metallici (in particolare CADMIO). Il prodotto deve essere carrier-free cioe' deveessere preparato in modo tale da non essere, se non minimamente, contaminato daioni metallici. Le preparazioni commerciali dovrebbero garantire meno di 0.5 (g /mldi cadmio e l'assenza di altri contaminanti metallici.La piu' lunga emivita e la piu' grande stabilita' di 111In-oxina (2.8 giorni di emivita e173-247 KeV di energia gamma) rispetto a 99mTc-HMPAO puo' consentire miglioririlevazioni tardive (alla 24a ora ed eventualmente alla 48a ora).Correlazione tra G.B. e resa di marcatura in 12 pazienti che hanno effettuato l'esame

con 111In-oxina.Nell'ottica di provare ad utilizzare altri agenti chelanti che fossero meno tossici per lacellula sono stati fatti studi su 111In-TROPOLONE. L'111In-Tropolone sembra avere uneffetto meno deleterio sulla vitalita' dei leucociti, ma non tutti gli studi concordano. Comunque studi in vitro sull'effetto dell'111In-OXINA sui leucociti hanno dato risul-tati contrastanti. Alcuni studi hanno riportato che la marcatura con 111In-OXINA nonprovoca misurabili effetti sulla vitalita', chemiotassi, capacita' battericida o sulla ultra-struttura dei G.B. mentre altri studi hanno riportato che l'OXINA riduce la chemiotas-si del 50%. Questo e' il nostro protocollo leggermente modificato di MARCATURA DEI G.B.

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CON 99mTc-HMPAO 1 Prelevare 51MLx2 di sangue in 9MLx2 di ACD-A 2 Come agente separante usiamo HAES-ESTERIL 10% 3 Servira' rispetto alla metodica con 111In una provetta senza HAES-STERIL e cen-

trifugata a 2000g in modo da avere plasma libero da cellule (CFP1). Il contenutodi questa provetta con ACD ma non HAES-STERIL servira' come mezzo per man-tenere il naturale ambiente fisiologico per la riiniezione dei G.B. marcati

4 Prelevare il surnatante e centrifugare a 150g per 10' (PRP e un pellet di G.B.). Ve-locita' superiori a 150g (es.250g) producono si' una piu' alta concentrazione di leu-cociti, ma anche una piu' alta contaminazione con piastrine.

5 Prelevare il surnatante e centrifugarlo a 2000g per 10' (CFP2 che servira' per lava-re i G.B. dopo la marcatura)

6 Preparare 40 mCi di 99mTc-HMPAO in 2 ML di fisiologica 7 Aggiungerlo subito al fondello di leucociti dopo averli ridotti in un'unica provetta

ed aver aggiunto 1 ML di CFP18 Prelevare il surnatante che serve per calcolare l'efficienza di marcatura9 Risospendere il fondello con 5 ML di CFP1 ed iniettare rapidamente.

RESA DI MARCATURA:mCi leucociti / mCi leucociti + mCi plasma X100Il 99mTc-HMPAO (esametilpropilenamminoossima) e' un complesso lipofilico chequindi puo' penetrare nelle cellule. Dopo che e' entrato nelle cellule, il complesso di-venta idrofilico ed e' in questa forma che e' intrappolato nella cellula. Tecnicamente ilprincipio e' identico alla marcatura con 111Indio cioe' e' richiesta la separazione deileucociti dal sangue in toto seguita dall'esposizione al complesso.L'HMPAO (esametilpropilenamminoossima) forma un complesso con 99mTc me-diante riduzione con sali di Sn++. La specie chimica HMPAO puo' esistere in dueforme stereoisometriche : d,l HMPAO e meso HMPAO. La forma chimica d,l,HM-PAO possiede una elevata captazione cerebrale a differenza della forma meso chedeve essere eliminata.. Il kit e' costituito da un prodotto liofilizzato contenente d,lHMPAO e SnCl2. Viene ricostituito mediante aggiunta di una soluzione fresca di99mTcO4-. Lo ione stannoso riduce il Tc del pertecnetato ad uno stato di ossidazio-ne piu' basso ed in seguito l'agente complessante lega il Tc ridotto dando origine alcomposto finale. Si devono rispettare alcune precauzioni al fine di ottenere una buo-na resa di marcatura : in particolare il pertecnetato deve essere stato ottenuto da unaeluizione del generatore non piu' vecchia di 2 ore ed il generatore deve essere statoeluito nelle 24 ore precedenti. Inoltre la stabilita' nel tempo del prodotto ricostituitoe' scarsa , pertanto e' indispensabile che esso venga somministrato entro 30 minutidalla preparazione. Visto che la resa di marcatura dipende dalla conta leucocitaria abbiamo voluto corre-lare l'efficienza di marcatura con il numero di leucociti/(litro.Una modificazione della metodica di marcatura dei G.B. con 99mTc-HMPAO e' la ri-mozione dei linfociti dalla preparazione leucocitaria allo scopo di prevenire l'irradia-zione dei linfociti. Questa modifica potrebbe essere particolarmente utile nel caso dipazienti pediatrici. La sola modifica rispetto al protocollo di marcatura dei leucociti,al fine di ottenere i granulociti, e' la stratificazione del plasma ricco di leucociti su

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gradiente di Ficoll a 20°C. Le cellule recuperate devono essere poi lavate in PBS emarcate come descritto in precedenza. Questa metodica comporta un aumento dicirca 40 minuti rispetto alla procedura di marcatura dei leucociti

PPRROOBBLLEEMMAA RRAADDIIOOBBIIOOLLOOGGIICCOO Ci sono due tipi di irradiazioni che influiscono sulle cellule: esterna ed interna.La irradiazione esterna e' assorbita dai leucociti durante il processo di marcatura ed e'dovuta alla radioattivita' nel fluido circostante le cellule. La dose e' formata da fotonigamma e raggi X caratteristici e contribuiscono poco all'irradiazione della cellula per-che' essendo a lungo raggio, comparato al diametro cellulare, non interagiscono conessa. La seconda e piu' importante irradiazione e' quella interna e deriva per esem-pio da 111In incorporato nelle cellule stesse ed ha una energia a corto raggio (elet-troni Auger a bassa energia il cui raggio e' considerevolmente piu' piccolo del diame-tro cellulare).Fortunatamente i granulociti sono relativamente resistenti. Leucociti marcati con dosidi 111In sei volte superiori a quelle normalmente usate non hanno mostrato un effet-to deleterio sulla migrazione e sulla chemiotassi.Purtroppo i linfociti (circa il 30% del totale dei leucociti) sono piu' radiosensibili deglialtri leucociti anche perche' alcuni linfociti hanno una vita media anche di qualcheanno.Nonostante questo c'e' una significativa evidenza che quando un pool di popola-zione leucocitaria e' marcata con 500 (Ci o piu' di 111In-oxina il rischio oncogeni-co per il paziente e' estremamente basso. Infatti quando 30x106 di linfociti sonoiniettati essi si disperdono in un pool di linfociti di 1017 Quindi la percentuale dilinfociti esposti e' approssimativamente di 0.003%. Anche se, ipoteticamente, tutti i30 x106 linfociti subissero aberrazioni cromosomiche, questo numero determine-rebbe un incremento trascurabile rispetto al 3%-14% di linfociti che naturalmentemostrano danni cromosomici.

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AAZZIIEENNDDAA UUNNIITTAA’’ SSAANNIITTAARRIIAA DDII PPIIAACCEENNZZAA““PPRROOGGEETTTTOO””

IIll rriioorrddiinnoo ddeellllee ccuurree ddoommiicciilliiaarrii

EEnnzzoo PPiissaattiiDDiirreettttoorree DDiippaarrttiimmeennttoo CCuurree PPrriimmaarriiee ddeell DDiissttrreettttoo UUrrbbaannoo

AAzziieennddaa UUSSLL -- PPiiaacceennzzaa

PPRREEMMEESSSSAALa nuova società sta sempre più maturando un printing orientato verso la consapevo-lezza che, in ambito sanitario, la civilizzazione passa attraverso la piena umanizzazio-ne della condizione di malattia.Negli ultimi anni, pur in presenza di spinte contraddittorie e non sempre positive, stacrescendo la consapevolezza dei diritti del malato, orientata e tradotta in alcuni casi,alla messa in campo di interventi strutturati a dare concreta attuazione al rispetto diquesta nuova coscienza sanitaria.Il prolungamento della vita espone al rischio di dilatazione della malattia e la sensibi-lità al tema dei diritti umani, costituisce la ragione di una nuova svolta che ha origi-nato molteplici esperienze tra le quali una (non certo la meno importante) è stata ilridimensionamento dell’ospedalizzazione per far spazio all’assistenza e alla cura delmalato a domicilio.Si tratta di una pratica in via di sviluppo e di potenziamento, oggetto di continue re-visioni ed implementazioni che riveste un alto significato non solo terapeutico ma an-che etico.E’ una nuova forma di assistenza in cui si fondono i concetti di cura con prendersicura che implica farsi carico della persona, del malato, permettendo che lo stesso svi-luppi la sua piena identità soggettiva e relazionale, usufruendo in tal modo di una vi-ta qualitativamente umana.Il perché investire in questo progetto deve tener conto delle ragioni che stanno allabase di tale scelta, focalizzando nel contempo le condizioni imprescindibili per il suocorretto esercizio orientando il tutto verso un rinnovato clima culturale improntato al-la crescita di una autentica solidarietà sociale.

Convegno 2 febbraio 2002: “Le cure domiciliari nell’azienda USL di Piacenza”

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11.. LLEE RRAAGGIIOONNII DDEELLLLAA SSCCEELLTTAA Occorre innanzitutto fare una premessa che possiamo considerare un assioma: ospe-dalizzazione e cure domiciliari non sono tra loro in antitesi.In alcuni casi il ricorso al ricovero ospedaliero è assolutamente necessario.Esistono però situazioni (oggi frequenti) in cui, per il cronicizzarsi delle malattie, il ri-covero non solo risulta superfluo ma anche dannoso.Infatti, uno dei limiti della ospedalizzazione è il costituire un evento traumatico che sisomma a quello della perdita dello stato di salute.Dobbiamo considerare che la malattia accanto alla debilitazione fisica, origina stati diprostrazione psicologica e di emarginazione sociale.Basti pensare, nel prevalere dei criteri utilitaristici e produttivi della società attuale, al-l’insicurezza esistenziale dovuta alla perdita dell’efficienza che accentua il senso diinutilità.Possiamo definire la vita di un malato come una esperienza di malessere autologico,uno stato cioè di frustrazione e di disagio che coinvolge tutti gli strati della persona-lità.Diventa uno scacco esistenziale e una privazione degli orizzonti di senso.L’attuale regime di ospedalizzazione accentua questa esperienza. Il malato associa alla sottrazione al proprio habitat, elementi quali la socializzazioneforzata e la dipendenza da sconosciuti cui affidarsi in ragione delle competenze, checontribuiscono ad alimentare la percezione della propria espropriazione.Infatti, la casa (l’ambiente di vita) non è solo il luogo fisico di appartenenza ma è illuogo delle memorie e degli affetti; è l’ambito entro il quale si esplicitano le relazioniumane sulle quali si costituisce la propria identità e attraverso le quali si risponde alledomande di senso.L’importanza delle cure domiciliari sta proprio nell’offrire queste possibilità che de-terminano direttamente il miglioramento qualitativo della vita.Dobbiamo capire che la cura non implica solo attenzione all’aspetto patologico dicarattere fisico ma anche e soprattutto alla globalità della persona, all’integralità delsuo essere personale.Come dice l’O.M.S., faticosamente si sta facendo strada il concetto olistico della me-dicina quale benessere complessivo fisico, psichico e sociale.Le cure domiciliari hanno questa grande opportunità rispettando appieno questa esi-genza.L’habitat famigliare favorisce le dinamiche psicologiche e di socializzazione che, oltread avere un effetto terapeutico, creano le basi per una vita piena e serena.Queste considerazioni risultano strategiche laddove per patologie infauste riescono arendere meno drammatico l’avvicinamento della morte.Il diritto alla vita deve originare un contesto umano che consenta di elaborare positi-vamente la propria situazione in modo da consentire dignità alla morte attraversonon solo prestazioni mediche adeguate ma anche l’attenzione alle dimensioni quali-tative del vivere.Dare priorità alle cure domiciliari diventa una visione più articolata del concetto disalute e dell’esigenza di strutture adeguate ai bisogni, attraverso l’offerta di pluralitàdi servizi che rispondono alle diverse condizioni dei malati.

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L’ultimo anello di questo assioma è che una siffatta cultura sanitaria originerà una ri-modulazione della rete ospedaliera orientata ai bisogni e integrata con i servizi terri-toriali.

22.. LLEE CCOONNDDIIZZIIOONNII PPEERR UUNN CCOORRRREETTTTOO EESSEERRCCIIZZIIOOCondizione essenziale perché la cura domiciliare si eserciti correttamente è rappre-sentata dalla libera scelta della famiglia.Non è una imposizione ma neanche un atto dovuto, deve essere il frutto di una veradisponibilità dei famigliari che al loro interno devono avere la capacità di sostenereun onere (non economico) in alcuni casi molto gravoso.Il malato in casa costringe ad una assunzione di responsabilità che va seriamenteponderato anche con l’aiuto di persone esperte.Oggi questo costituisce il limite alla pienezza delle cure domiciliari perché le condi-zioni delle famiglie attuali non sono sempre idonee.La restrizione degli spazi abitativi, le esigenze di lavoro e l’impreparazione a far fron-te a situazioni complesse sono fattori che generano gravi difficoltà.Un altro fattore di rischio è dato dal peso psichico del malato sui componenti fami-gliari che può originare situazioni di conflitto e di lacerazioni che abbisognano, peressere superate, di persone capaci di aiutare la famiglia ed elaborare il carico di ansiae di angoscia, altrimenti fortemente negativo non solo per i famigliari ma anche perlo stesso malato.Tutto ciò rende indispensabile l’offerta di un servizio pubblico che non si riduca soloa cure mediche, per quanto essenziali, ma richieda anche l’assistenza psicologica esociale sia verso il malato che ai famigliari.Dobbiamo avere come obiettivo il farsi carico globale della situazione della famiglia.In questo contesto trovano pienezza di esistere certe strutture assistenziali in grado digarantire pause di riposo alla famiglia consentendo al malato una verifica dello statodi malattia in vista anche di un migliore adeguamento delle cure.Nello scenario descritto un ruolo ed una funzione importante viene rivestito dal vo-lontariato.Il volontariato favorisce forme di socializzazione allargata che hanno un effetto alta-mente positivo per la qualità della vita del malato e tempo ed energie degli altri, ven-gono dedicate a noi, è un modo per uscire dall’isolamento, una gratificazione perso-nale che risponde al desiderio dell’essere messo nelle condizioni di sviluppare rela-zioni anche nei momenti più duri dell’esistenza.

33.. LLAA NNEECCEESSSSIITTAA’’ DDII UUNNAA NNUUOOVVAA SSOOLLIIDDAARRIIEETTAA’’ SSOOCCIIAALLEELe cure domiciliari abbisognano della disponibilità delle famiglie e di servizi adeguatidelle istituzioni pubbliche.Detto questo risulteranno insufficienti e destinate a fallire se non saranno accompa-gnate e supportate dalla crescita della coscienza partecipativa.La carenza e le crisi istituzionali non sono addebitabili solo a negligenza o cattiva am-ministrazione, ma anche all’assenza di impegno responsabile dei cittadini.Quando il cittadino accede al pubblico servizio si rivendicano diritti senza mai assu-mere i corrispondenti doveri rendendosi colpevole della sua deriva.

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E’ giusto lamentarsi del clientelismo e della burocratizzazione, ma è doveroso interro-garsi sulle complicità derivanti dal non partecipare alla vita collettiva.Senza dubbio la riforma dello “Stato Sociale” implica l’attuazione di nuovi processistrutturali basati su efficienza e decentramento ma implica anche lo sviluppo di unacoscienza partecipativa per originare un proficuo rapporto tra soggettività sociale edistituzioni pubbliche.Di fondo necessita attivare una cultura della solidarietà che contrasti ed arresti i pro-cessi di massificazione e di omologazione culturale caratteristici della società attuale.Il buon funzionamento delle cure domiciliari è legato al ricrearsi di un tessuto socialecapace di integrare in se stesso le situazioni difficili con l’offerta di prestazioni cherompono con la logica dell’isolamento garantendo alla famiglia e ai servizi sociali ilsupporto necessario per l’umanizzazione della condizione del malato.La solidarietà di vicinato è la prima forma di solidarietà da esercitare. Educa all’assun-zione di altre forme di solidarietà portando allo sviluppo di una nuova coscienza ingrado di determinare un processo di reale miglioramento della qualità di vita di tutti,soprattutto dei malati fatti oggetto di pesanti emarginazioni sociali.

LLEE CCUURREE DDOOMMIICCIILLIIAARRIICitiamo il documento conclusivo assemblea mondiale dell’ONU sull’invecchiamentodel 1982 a Vienna: “Occorre ampliare l’assistenza a domicilio per assicurare servizi socio-sanitari di buonlivello ed in qualità sufficiente perché le persone anziane possano abitare nelle lorocomunità di origine e vivere autonomamente il più possibile con l’impiego di risorsefinalizzate al procrastinarsi dell’ospedalizzazione” (nonché evitare rericoveri o ricove-ri impropri).Nella ricerca di soluzioni che consentano di far fronte all’aumento della popolazioneanziana, l’assistenza domiciliare rappresenta in molti casi una delle soluzioni più con-venienti dal punto di vista dell’efficacia (risultato in termini di salute) e dell’efficienza(rapporto tra efficacia e risorse impiegate).L’ADI, che va inserita in un sistema complesso di servizi in rete, ha come obiettivo lacura centrata sulla visione integrale dell’uomo; la sfida consiste nel mettere in campotutte le risorse in grado di provvedere alla salute dell’uomo senza sottrarlo al suo am-biente e ai suoi famigliari.Questo tipo di assistenza basa la sua genesi principalmente sulla constatazione chel’autonomia della persona, sinonimo di dignità, si mantiene ed aumenta nel proprioambiente di vita, evitando l’istituzionalizzazione.Per arrivare a questi risultati necessita sostenere le famiglie ad affrontare le situazionicomplesse generate dal tenere il malato a casa.In tal modo dobbiamo vedere l’ADI come struttura che si compone di diversi inter-venti di tipo, preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo e di mantenimento alungo termine; tali interventi devono essere svolti da diverse figure professionali,coordinate ed integrate tra loro in vista di ottimizzare i risultati.Il raggiungimento di questa integrazione prevede tuttavia la realizzazione di due con-dizioni fondamentali:

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• il superamento della tradizionale cultura “libero professionale” da parte del Medicodi Medicina Generale a vantaggio di una metodologia di lavoro in equipe;

• la determinazione dell’Azienda a garantire condizioni operative e risorse adeguatealla realizzazione di una assistenza medico-infermieristica e socio assistenziale tute-lare di qualità.

CCaarraatttteerriissttiicchhee ppeeccuulliiaarrii ddeellll’’AADDII ppoossssoonnoo eesssseerree ccoossìì iinnddiivviidduuaattee::1. Le cure a casa come alternativa all’istituzionalizzazione, sia essa in ospedale, in ca-

sa di cura, che in residenze assistenziali. Il concetto di alternativa non è assolutotalora può capitare di dover ospedalizzare un paziente per un periodo di massimaacuzie, limitato nel tempo, per riprendere successivamente l’assistenza al domici-lio, al fine di evitare l’istituzionalizzazione definitiva ottenendo in tal caso un van-taggio sia per la sanità pubblica che per il paziente;

2. La visione dell’assistenza come percorso di cura che prende in considerazione in-tensità variabili di bisogno da momenti che necessitano di tecnologie/professiona-lità/assistenza di livello basso e medio basso, a momenti che implicano un impe-gno maggiore, differenziato e specifico. Il percorso è graduale, dinamico, con pos-sibilità di incremento e riduzione di complessità sia nello stesso paziente che nellapopolazione assistita, da uno stadio minimale fino alla morte.

3. Lo sviluppo della coscienza e quindi di gestione della malattia da parte del pa-ziente e della famiglia il supporto fornito a casa non è limitato alla prestazione sa-nitaria in senso stretto, ma comporta una serie di aspetti relazionali e pedagogicifinalizzati allo sviluppo dell’autonomia residua da parte del malato, ma soprattuttolo sviluppo della responsabilizzazione del paziente e del famigliare alla condizionedel proprio stato, attraverso processi educativi in termini di addestramento a tec-niche, ma anche e soprattutto alla comprensione, all’accettazione, all’autorecupe-ro psicofisico possibile;

4. La visione multifattoriale della persona, oltre alla sua malattia, che implica unacultura a tutto campo delle professioni sanitarie e non. Non bastano professionistipreparati, occorre sviluppare capacità di analisi di insieme (clinica, assistenziale,sociale, culturale, valoriale, ambientale, etc); è necessario saper lavorare in equi-pe, sviluppando capacità relazionali con il paziente, con la sua famiglia, con i col-leghi e gli operatori di professionalità diverse.

5. La creazione di un progetto assistenziale individualizzato per ciascun paziente, ne-cessario per una conduzione a "più mani", per rendere coerente ed efficace unpiano specifico nel rispetto della persona e delle sue consuetudini;

6. L'espressione della creatività che si esprime anche nei rapporti, nelle situazioni im-prevedibili e più disparate che si verificano in ambienti variegati.

Tutti questi aspetti dell'ADI presentano un prevalente printing sanitario e lasciano

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aperta tutta la problematica dell'integrazione con l’ambito socio-assistenziale, oggiancora critico, ma sempre più cogente.

L'incremento della popolazione anziana, spesso sola, induce bisogni non solo sani-tari e, senza la collaborazione del servizio socio assistenziale, difficilmente si riescea mantenere il paziente al proprio domicilio.Probabilmente ciò è dovuto alla definizione dei ruoli che spesso portano a conflit-tualità tali che prevaricano l'integrazione che, come già affermato, è governare laconflittualità di più persone orientando le loro azioni verso un fine comune.Purtroppo i ruoli restano e devono essere definiti; non vanno pesati ne soprattuttodequalificati, ma valorizzati nel loro essere congiunto con culture e formazioni di-verse che devono integrarsi lungo il divenire del percorso assistenziale che puòprevedere passaggi tra sociale, infermieristico e sanitario, con il fine comune diadottare una visione globale del malato.Il responsabile del caso deve essere visto come team leader del momento, chemette in campo la sua formazione relazionandola con gli altri attori meno coinvoltinella gestione del caso ma che con lo stesso relazionano abbattendo le conflittua-lità d'insieme.Da quanto finora affermato possiamo, pertanto, definire l’assistenza domiciliare in-tegrata come il processo assistenziale dove diverse professionalità sanitarie e/o so-ciali collaborano alla realizzazione di progetti unitari rivolti a soddisfare bisogni disalute per i soggetti di qualsiasi età aventi necessità assistenziali in modo continua-tivo o limitato nel tempo.Sono da considerarsi per contro prestazioni domiciliari che non necessitano di inte-grazione e di coordinamento se erogate in forma singola:• Assistenza Domiciliare Programmata (ADP)• Assistenza infermieristica per cicli di terapie o per singole prestazioni• Le cure, a carico del Comune, di tipo tutelare: aiuto domestico-aiuto alla persona-

segretariato sociale.

OObbiieettttiivvii ddeellll’’aassssiisstteennzzaa ddoommiicciilliiaarree iinntteeggrraattaa::• Evitare, quando possibile, il ricovero ospedaliero od in altra struttura residenziale,

assicurando nel contempo la continuità assistenziale• Mantenere la persona non autosufficiente nel proprio ambito familiare• Favorire il recupero delle autonomie e delle capacità relazionali residue• Supportare i familiari• Facilitare l’accesso all’erogazione dei servizi

DDeessttiinnaattaarrii ddeellll’’aassssiisstteennzzaa ddoommiicciilliiaarree iinntteeggrraattaa::• bambini, adulti, anziani :• portatori di gravi disabilità• con pluripatologie croniche in fase di riacutizzazione• con patologie in fase terminale• in fase di dimissione protetta

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AA..DD..II.. SSTTAANNDDAARRDD EE PPEERRCCOORRSSII• SEGNALAZIONE• RICHIESTA• VALUTAZIONE DEL CASO• PRESA IN CARICO E PIANO ASSISTENZIALE• CARTELLA CLINICA• CONSULENZE SPECIALISTICHE

AA.. SSEEGGNNAALLAAZZIIOONNEE• La segnalazione avviene a cura del Medico di Medicina Generale;• La segnalazione può avvenire anche dall'assistente sociale, dai famigliari o dai vicini

di casa. In questo caso il ROAD distrettuale contatta il MMG per verificare congiun-tamente la possibilità di attivazione;

• La segnalazione può avvenire da una struttura (H-RSA-CP-Altro). Questa deve avve-nire con debito preavviso di almeno 48 h., antecedente la dimissione (festivi esclu-si) al centro unico per le cure domiciliari. Il MMG dovrebbe essere avvertito dall'U-nità Operativa della struttura (H-RSA-CP-Altro).

BB.. LLAA RRIICCHHIIEESSTTAAPresenza di una richiesta scritta e motivata del MMG nella quale devono necessaria-mente essere indicati:• patologia• necessità assistenziali• durata prevista

CC.. VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE DDEELL CCAASSOOIn base ai criteri di eleggibilità forniti dalla Commissione Professionale per le cure do-miciliari (CPD), istituita ai sensi della delibera regionale, ne consegue l’approvazioneda parte del ROAD distrettuale.Il caso viene trasmesso al Responsabile dei Servizi Sociali del Comune di appartenen-za per pazienti di età < 65 anni perché attivino l'assistente sociale, e alla responsabi-le del Servizio infermieristico distrettuale perché attivi l'U.O. infermieristica territoria-le. Congiuntamente il ROAD distrettuale attiva il MMG in modo tale che con le figu-re prime citate si costituisca l'unità di valutazione di 1° livello che deve provvedere al-la visita entro 48 h.Le domande di pazienti >65 anni, vistate dal ROAD, vengono inoltrate alla Respon-sabile del Servizio Infermieristico distrettuale ed al S.A.A. perché attivino le figurepreposte con il MMG alla costituzione dell'Unità di Valutazione di 1° livello.Postulato a parte va fatto per quei casi nei quali si evince un intervento infermieristi-co immediato, quale continuità assistenziale, per cui la responsabile infermieristicaattiva immediatamente l'U.O. infermieristica territoriale quale impronta di efficienzadel Servizio. A questa procedura fa seguito il percorso sopra menzionato.Una ulteriore possibilità è costituita dalla complessità del caso per cui, pur attivando iservizi essenziali, segue una ulteriore valutazione da parte dell'U.V.M. di 2° livelloche può anche entrare in campo in prima battuta, quando dalla documentazione si

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evince che il caso è complesso all'origine.L'Unità di valutazione multidimensionale di 2° livello risulta costituita da: AssistenteSociale - I.P. - Geriatra per pazienti > 65 o specialista del caso per pazienti < 65 an-ni e dal MMG.Ulteriori componenti a seconda della complessità del caso (cardiologo - endocrinolo-go - oncologo etc.) vengono attivati dal ROAD distrettuale quale garanzia per l’ap-propriatezza del percorso e della risposta assistenziale.

DD.. LLAA PPRREESSAA IINN CCAARRIICCOO EEDD IILL PPIIAANNOO AASSSSIISSTTEENNZZIIAALLEELa presa in carico deve essere effettuata congiuntamente tra il MMG, l'U.O. infermie-ristica territoriale, la responsabile del Servizio Socio Assistenziale (o delegata-Assisten-te sociale) e, nel peso valutativo precedentemente definito, il ROAD distrettuale defi-nisce il responsabile del Caso che va annotato nella cartella assistenziale con le relati-ve reperibilità telefoniche .La presa in carico deve necessariamente tener conto, come centralità, della presenzao meno di un famigliare, o di un parente o di un vicino come persona di riferimentoche deve tenere i contatti con il Distretto ed il MMG.Ogni presa in carico presuppone la stesura di un Piano Assistenziale dove devono es-sere esplicitati:• obiettivi dell'assistenza,• durata concordata,• eventuali consulenze specialistiche richieste,• cadenza indicativa minima degli accessi medici, infermieristici, e del personale so-

cio-assistenziale,• materiale integrativo e protesico necessario e fornibile.

Il PAI va firmato dal MMG, dal ROAD, nonché dal paziente o da un suo famigliare,per il necessario consenso informato ai trattamenti previsti.Alla presa in carico corrisponde l'adeguata attivazione della procedura di approvvi-gionamento di materiale sanitario, farmaceutico e specialistico necessario al caso.

EE.. VVEERRIIFFIICCAAAl termine del periodo concordato nel PAI è prevista la verifica del caso da parte del-l'equipe di presa in carico. Le risultanze di tale verifica vanno notificate al ROAD ed ipossibili percorsi sono: la chiusura, la continuità assistenziale, la variazione del PAI el'inserimento nelle strutture della rete.La verifica può essere attivata in qualunque momento da parte degli operatori dell'e-quipe di presa in carico quando si evince una variazione del bisogno assistenziale. Vainviata al ROAD che, a seconda del bisogno, attiva i percorsi necessari.

FF.. LLAA CCAARRTTEELLLLAA CCLLIINNIICCAAAd ogni caso ADI deve corrispondere una cartella clinica numerata, semplice ma nelcontempo completa, su cui le varie figure professionali (compreso, ove presente, il vo-lontariato) devono annotare gli interventi effettuati e gli esiti delle consulenze specialisti-che richieste, nonché allegare gli eventuali esami di laboratorio o strumentali effettuati.

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Va mantenuta al domicilio del paziente sotto la responsabilità del famigliare o di chi per esso.Alla cartella, ove necessario, va allegato il piano di riabilitazione fisiatrico.Alla chiusura del caso ADI, per qualsiasi motivazione, la cartella va riconsegnata al ROADdistrettuale per essere archiviata ai fini epidemiologici e medico legali.La consulenza ospedaliera, il DH, il Day Surgery non chiudono l'ADI ma vanno annotatein cartella clinica che deve accompagnare il malato in questo percorso.Il ricovero presso strutture pubbliche o private sia ospedaliero che strutture residenziali facessare l'ADI con contestuale chiusura della cartella che può essere riaperta qualora il pa-ziente ritornasse al proprio domicilio in condizioni di bisogno di cure domiciliari.Alla chiusura del caso, la cartella clinica va archiviata presso il Centro Unico delle Curedomiciliari con tutta la documentazione specialistica nel rispetto delle normative di legge.

GG.. CCOONNSSUULLEENNZZEE SSPPEECCIIAALLIISSTTIICCHHEEOriginano da accordi aziendali con gli specialisti ambulatoriali o le unità operativeospedaliere e sono coordinate da ROAD distrettuale che, nel rispetto dei PAI, dispo-ne le visite secondo le cadenze previste e prestabilite.

IINNDDIICCAATTOORRII DDII VVEERRIIFFIICCAAPer potere omogeneizzare i dati dei flussi informativi relativi alle cure domiciliari, su-perando i flussi informativi per singole categorie di pazienti è necessario costruireflussi informativi specifici, idonei a descrivere l'attività delle cure domiciliari e a verifi-carne il raggiungimento rispetto agli obiettivi attesi.

DDAATTII DDII AATTTTIIVVIITTAA'' PPEERR LLIIVVEELLLLOO DDII AASSSSIISSTTEENNZZAA1. N° di pazienti presi in carico in un anno;2. N° delle giornate di effettiva assistenza(giornata di effettiva assistenza = presenza di almeno un operatore dell'equipe assi-stenziale);3. N° di accessi per tipologia di operatori.

IINNDDIICCAATTOORRII DDII VVEERRIIFFIICCAA11.. IInntteennssiittàà aassssiisstteennzziiaallee

n° di giorni di effettiva assistenza ( n° accessi )= -----------------------------------------------------------

n° di giorni di presa in carico

22.. DDuurraattaa mmeeddiiaa ddeellllaa pprreessaa iinn ccaarriiccoon° di giorni di presa in carico

= --------------------------------------n° di pazienti assistiti

33.. DDuurraattaa mmeeddiiaa ddii eeffffeettttiivvaa aassssiisstteennzzaan° di giorni di effettiva assistenza

= -------------------------------------------n° di pazienti assistiti

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44.. NN°° ddii aacccceessssii mmeeddii ppeerr ppaazziieenntteen° totale di accessi

= ------------------------------n° di pazienti assistiti

IINNDDIICCAATTOORRII DDII SSTTRRUUTTTTUURRAA1. N° di Nuclei di Cure Primarie attivati;2. N° giorni di apertura dei Nuclei di Cure Primarie attivati;3. N° di ore di apertura dei Nuclei di Cure Primarie attivati.

IINNDDIICCAATTOORRII DDII AACCCCEESSSSIIBBIILLIITTAA''1. Centro Unico delle Cure Domiciliari2. Tempo intercorso tra la segnalazione e la valutazione3. Tempo intercorso tra la segnalazione e la presa in carico.

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Immagini dei primi del nove-cento tratte dall’archivio stori-co dell’Ospedale di Piacenza.

1. Camera operatoria, sedutachirurgica.

2. Stanza di degenza chirurgica

3. Camera operatoria, addettealla pulizia.

➀

➁

➂

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EEppaattooccaarrcciinnoommaa::ddiiaaggnnoossii mmoorrffoollooggiiccaa ee rriilliieevvii eeccoo--ccoolloorr ddoopppplleerr

FFaabbiioo FFoorrnnaarriiDDiirriiggeennttee RReessppoonnssaabbiillee UU..OO.. GGaassttrrooeenntteerroollooggiiaa eedd EEnnddoossccooppiiaa DDiiggeessttiivvaa

OOssppeeddaallee GG.. ddaa SSaalliicceettoo -- PPiiaacceennzzaa

La sensibilità dell’ecografia ( US) nell’identificazione di un epatocarcinoma ( HCC) è elevataraggiungendo, in alcune casistiche, percentuali superiori al 90% . I fattori che maggiormentecondizionano tale resa diagnostica sono i seguenti: tecnologia dell’apparecchiatura utilizzata;esperienza dell’operatore; pattern US del nodulo tumorale e sue variazioni rispetto al paren-chima circostante; dimensioni dell’HCC e sua localizzazione intraepatica ; tipologia della po-polazione di pazienti in studio. I parametri valutabili con l’US per la caratterizzazione del nodulo di HCC sono costituiti da :caratteristiche ultrastrutturali morfologiche e patterns US-Doppler . Tali parametri possono es-sere correlati agli aspetti cito-istologici . L’HCC , in rapporto al tessuto epatico circostante, puòpresentare un pattern ipoecogeno , isoecogeno , iperecogeno o ecostruttura mista. Nella va-riante iperecogena prevale la presenza di abbondanti depositi di lipidi nelle celllule neoplasti-che mentre nel pattern ad ecostruttura mista si alternano, all’interno del nodulo, cloni cellula-ri differenti e setti fibrosi o più noduli capsulati adiacenti. I noduli di HCC possono essere de-marcati dal tessuto epatico circostante da un alone ipoecogeno che conferisce il caratteristico “aspetto a bersaglio” e che corrisponde alla presenza di una capsula fibrosa; altre caratteristicheUS rilevabili nei noduli di HCC sono la presenza di coni d’ombra laterali e rinforzo acusticoposteriore. La prevalenza dei vari patterns US descritti varia in relazione alla dimensione deinoduli: nei tumori di diametro < 3 cm il pattern più frequente è quello ipoecogeno mentre inquelli > 3 cm prevale il pattern ad ecostruttura mista; all’interno dei noduli di grandi dimensio-ni possono comparire aree ipoecogene per la comparsa di cellule neoplastiche a scarsa diffe-renziazione ( nodo intranodo) o per la presenza di fenomeni necrotici o emorragici. Recentemente l’US Doppler è entrato nella pratica clinica per la caratterizzazione dei noduliHCC vista la particolare vascolarizzazione di tali neoplasia che è di tipo prevalentemente arte-rioso. All’US Color Doppler sono stati identificati come caratteristici per l’HCC il pattern a ca-nestro e il pattern di vascolarizzazione intranodale. L’analisi spettrale ha dimostrato flussi pul-satili di tipo arterioso con elevati valori di velocità di picco sistolico ( si tratta di rilievi dotati dielevata specificità, variabile dal 76 al 100% per la diagnosi di HCC) . L’avvento dell’US powerDoppler, della seconda armonica tissutale e dei mezzi di contrasto ecografici ha consentito diincrementare ulteriormente la sensibilità e specificità della diagnostica US soprattutto nei nodu-li di piccole dimensioni e nella differenziazione con i noduli displastici. Infine, l’US ha un ruo-lo rilevante nella stadiazione dell’HCC poiché è in grado di valutare l’estensione intraepaticadella neoplasia , la diffusione ad altre strutture ed in particolare l’identificazione della trombosineoplastica portale oltre all’invasione delle vene sovraepatiche e delle vie biliari.

Convegno 11-12 aprile 2002: “Ecografia in gastroenterologia

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LL’’aappppoorrttoo ddeellllaa ddiiaaggnnoossttiiccaa UUSS nneellll’’aappppeennddiicciitteeeedd iinn aallttrree ppaattoollooggiiee aaccuuttee ddeell ttuubboo ggaassttrrooeenntteerriiccoo

FFrraanncceessccoo GGiiaannggrreeggoorriiooUUnniittàà OOppeerraattiivvaa ddii GGaassttrrooeenntteerroollooggiiaa eedd EEnnddoossccooppiiaa DDiiggeessttiivvaa,,

OOssppeeddaallee CCiivviillee ““GGuugglliieellmmoo ddaa SSaalliicceettoo”” ddii PPiiaacceennzzaa

L’appendicite acuta rappresenta l’emergenza chirurgica più frequente in tutto il mon-do. In circa il 30% dei casi, la sua clinica d’esordio appare sfuggevole ed una diagno-si tempestiva e certa appare impellente per evitare inutili laparotomie. Attualmente gliultrasuoni (US) sono, insieme alla TAC spirale (mirata senza Mdc, addominale conMdC endovena, mirata con MdC per via rettale) le metodiche d’imaging di supportoper la diagnosi precoce di appendicite acuta. La metodica ecografica classica per lostudio dell’appendice è quella della “Compressione graduata” (introdotta da Puy-laert). La compressione viene eseguita delicatamente e progressivamente a livello del-la fossa iliaca destra, utilizzando una sonda ad elevata frequenza (da 5 o da 7,5MHz). L’esame è condotto con il paziente in posizione supina, e, mediante la son-da, si applica una compressione graduale ma profonda in fossa iliaca destra con en-trambe le mani “nello stesso modo con cui si palpa un addome“. Tale tecnica con-sente di avvicinare gli strati cutanei all’appendice infiammata e di “superficializzare”la medesima, consentendone uno studio preciso con la sonda ad alta frequenza. Inquesto modo le anse intestinali vengono compresse e l’aria intestinale viene allonta-nata, permettendo la visualizzazione di strutture retroperitoneali, quali il muscoloileo-psoas ed i vasi iliaci. L’esame è facilitato se si chiede al paziente di indicare ilpunto di massima tensione addominale. Un’altra metodica d’indagine ecografica, re-centemente proposta nell’uso pediatrico, visualizza l’appendice senza eseguire lacompressione della fossa iliaca destra. L’esame consiste nel valutare la regione retro-cecale attraverso il fianco destro, e attraverso la finestra acustica offerta dalla vescicapiena, la pelvi per via sovrapubica e la fossa iliaca destra. In scansione trasversa, l’ap-pendice normale appare come un bersaglio (tarket-like) o ad occhio di bue (bull-eye),con diametro esterno massimo inferiore ai 6 mm; le pareti presentano uno spessoreinferiore ai 3 mm; rispetto alle anse ileali l’appendice appare incomprimibile e privadi peristalsi. La scansione obliqua della fossa iliaca destra rende visibile l’appendicelungo il suo asse longitudinale come un’ansa a “cul di sacco”; Nelle medesime scan-sioni, una calibro massimo superiore a 6 mm e pareti di diametro superiore a 3 mmconsentono diagnosi di appendicite acuta; talora è possibile visualizzare anche l’e-ventuale appendicolita alla base. Lo studio colore dimostra la vascolarizzazione di pa-rete; la valutazione velocimetrica con doppler pulsato dimostra un flusso arterioso ditipo “parenchimale” con flusso diastolico ben evidente. La presenza di versamento li-bero in fossa iliaca destra depone per un’ascesso appendicolare o un’appendiciteperforata: nel primo caso l’appendice sarà visualizzabile come una “massa”, priva diflusso arterioso di parete; nel secondo caso sarà presente flusso di parete.Gli US sono anche in grado di diagnosticare, ancora prima dei raggi X, un quadro di

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occlusione intestinale, soprattutto quando questo non sia clinicamente manifesto. La dilatazione liquida delle anse, la valutazione “real time” della peristalsi, la presen-za di versamento libero in peritoneo, la possibile visualizzazione della causa di occlu-sione (uno pseudokidney intestinale, per esempio, o un ispessimento dell’ultima ansaileale nel morbo di Crohn) sono i principali criteri US nella diagnosi di patologie acu-te del tubo gastroenterico.

BBiibblliiooggrraaffiiaa1. Giangregorio F, Fornari F. Malattie dell’appendice in ECOGRAFIA CLINICA DEL

TRATTO GASTROENTERICO. Ed. Athena Audiovisuals, 19992. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radio-

logy 1986; 158:355-3603. Wise SW, Labusky MR, Kasales C et al. Comparative Assessment of CT and Sono-

graphic Techniques for Appendiceal Imaging AJR 2001; 176:933-9414. Baldisserotto M and Marchiori E. Accuracy of non compressive sonography of

children with appendicitis according to the potential position of the appendix.Am J Roentgenology 2000, (175), 1387-1392

5. Patriquin HB, Garcier JM et al. Appendicitis in children and young adults: Dop-pler sonographic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 1996 Mar 166:3629-33

6. Lim HK, Lee WJ et al. Appendicitis: usefulness of color Doppler US. Radiology1996 Oct 201:1 221-5

7. Cammarota T, Frigerio L, Giangregorio F. Flogosi Intestinali Acute in ECOGRAFIAADDOMINALE IN EPATO-GASTROENTEROLOGIA. POLETTO editore, 2001.

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Immagini dei primi del nove-cento tratte dall’archivio stori-co dell’Ospedale di Piacenza.

1. Le cucine dell’Ospedale.

2. Il guardaroba.

3. La lavanderia.

➀

➁

➂

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LL’’AAllccoolliissmmoo ““ssoottttoo ssoogglliiaa””AAnnttoonniioo MMoossttii

DDiirriiggeennttee MMeeddiiccoo RReessppoonnssaabbiillee SSeerr..TT AAUUSSLL PPiiaacceennzzaa

La prognosi di molte patologie fino a pochi anni fa precocemente invalidanti se non adecorso rapidamente mortale, è decisamente migliorata anche grazie alla capacità dieffettuare diagnosi precoci che hanno permesso tempestivi interventi terapeutici, tal-volta risolutivi (si pensi per esempio al c.a. mammario o dell’utero, all’ipertensione).La possibilità di diagnosticare precocemente una patologia è in molti casi affidata nonsolo alla disponibilità di tecnologie raffinate, ma anche alla perizia di ccoogglliieerree eellee--mmeennttii iinniizziiaallii ddii mmaallaattttiiaa se non addirittura fattori predittivi.I migliori risultati si sono ottenuti quando all’interno della relazione medico-paziente.si è sviluppata una camunicazione che ha permesso al primo di saper ascoltare ciòche in un rapporto fiduciario, il secondo gli rivelava.Soprattutto quando, proprio in virtù di tale rapporto, il medico ha potuto trasmettereal proprio assistito informazioni utili ad osservare il proprio comportamento, adesplorare il proprio corpo, ad ascoltare le proprie emozioni e ad autovalutarne le mo-dificazioni. (un esempio per tutti l’autopalpazione del seno)Ciò ha portato in molti casi a cambiamenti orientati a migliori condizioni di salute e,comunque, ha favorito la spontanea segnalazione al medico di quelle informazioninecessarie per poter giungere tempestivamente ad una diagnosi e ad un trattamentoefficace.Non a caso si sono sviluppati programmi di massa per la prevenzione e la diagnosiprecoce che hanno portato ad una riduzione significativa del tasso di mortalità legatoa quelle patologie.

Negli ultimi tempi si sono sviluppate ampie campagne centrate sulla prevenzione deidanni provocati dal fumo ed è’ pressoché accettata culturalmente l’associazione tra ilconsumo di tabacco e una serie di patologie ad esso correlate. Nel caso delle patologie derivanti dall’uso di alcool il discorso è decisamente piùcomplesso.Le bevande alcoliche fanno infatti parte da sempre della nostra tradizione. Il vino e più recentemente la birra occupano posti strategici nella nostra quotidianitàe ci accompagnano nelle varie fasi della nostra vita.In particolare nella realtà piacentina, le tradizioni vitivinicole secolari e radicate deli-neano un contesto di forte legittimazione dell’uso alcolico e di “ normalità “ culturaledel bere talvolta anche eccessivo, che spesso è difficilmente inquadrabile solo nel-l’ambito del disagio.Non è possibile prescindere da questo: la stragrande maggioranza di noi non disde-gna un buon bicchiere nelle occasioni di convivialità!

Convegno 20 aprile 2002: “I problemi alcool correlati nell’ambulatorio dei medici di medicina generale”

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E’ d’altra parte vero che il Medico è chiamato spesso ad affrontare situazioni proble-matiche portate il più delle volte dai familiari di bevitori eccessivi e si trova a diagno-sticare patologie francamente correlabili all’uso di alcool in pazienti che apparente-mente non avevano mai manifestato comportamenti “sospetti” in relazione al bere.E’ ormai accettato che lo stato di ebbrezza alcolica di per sé non identifica una situa-zione di Alcolismo (inteso secondo i criteri diagnostici del D.S.M. IV) e per contro èfrequente l’instaurarsi di Alcoldipendenza in soggetti che non presentano attuali com-portamenti socialmente disturbanti.L’alcool quindi si presenta, come sempre, con la sua duplice faccia: è da una parte ilfacilitatore dei rapporti sociali e dall’altra ne è il potenziale disgregatore. Ben lungidal porci in una sterile prospettiva censoria o moralistica, come Medici siamo tuttaviachiamati a tutelare la salute dei nostri pazienti.Da qui, quindi, nasce la assoluta necessità di formulare, al pari di altre patologie alta-mente invalidanti, una diagnosi precoce.Viene quindi proposto un percorso di interazione tra il Servizio specialistico (Centrodi Alcologia_SERT di Piacenza) e Medico di Famiglia.Si ritiene infatti che proprio il Medico di Famiglia, più di ogni altro, ha la possibilità diaccedere agli elementi attraverso i quali monitorare lo stato di salute dei propri assi-stiti e conseguentemente di indicare le necessarie misure di tutela al fine di prevenirelo sviluppo della patologia alcolica.LL’’iippootteessii èè qquueellllaa ddii ssttrruuttttuurraarree uunn iinnccoonnttrroo ddii ffoorrmmaazziioonnee sscciieennttiiffiiccaa nnoonn ttaannttoo ssuullll’’aallccoo--lliissmmoo ccoommee ppaattoollooggiiaa ccoonnccllaammaattaa,, mmaa ssuullll’’iiddeennttiiffiiccaazziioonnee ddii sseeggnnii ee ssiinnttoommii ((ddiirreettttii eeddiinnddiirreettttii)) cchhee nneellll’’aammbbiittoo ddeellll’’iinnccoonnttrroo MMeeddiiccoo--PPaazziieennttee ppeerrmmeettttaannoo uunn oorriieennttaammeennttooddiiaaggnnoossttiiccoo aattttuuaallee ee llaa ggeessttiioonnee pprreeccooccee ddii eevveennttuuaallii PPrroobblleemmii AAllccooooll CCoorrrreellaattii..E’ ciò che possiamo definire “alcolismo sotto-soglia”, quella situazione cioè che simanifesta non con i caratteri dell’emergenza, ma che è destinata a sfociare in nume-rose e ripetute richieste al Medico di Famiglia, talvolta ponendolo in situazioni di gra-ve disagio.

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LLaa DDiippeennddeennzzaa PPaattoollooggiiccaa:: ccoorrrreellaattii bbiioo ppssiiccoo ssoocciiaallii..

MMaannuueellaa BBuuoonnooSSEERRTT-- AAUUSSLL -- PPiiaacceennzzaa

La DDiippeennddeennzzaa ddaa ssoossttaannzzee (tutte le sostanze, non solo l’eroina), è caratterizzata prin-cipalmente dalla ttoolllleerraannzzaa nei confronti della sostanza d’abuso (la necessità di au-mentare il dosaggio per ottenere lo stesso effetto) e dalla ssiinnddrroommee ddaa aassttiinneennzzaa allasospensione della sostanza stessa (o anche all’assunzione di un dosaggio ormai nonpiù sufficiente) che configurano il quadro di quella che un tempo veniva definita la“dipendenza fisica”; una sintomatologia così acuta da costringere il soggetto ad assu-mere la sostanza non più per provarne gli effetti gradevoli, ma esclusivamente pernon stare male. Un terzo elemento della Dipendenza da sostanze, per lungo temposottovalutato, ma fondamentale per comprendere l’evoluzione della malattia, è il ccrraa--vviinngg cioè il bisogno compulsivo della sostanza, un desiderio irresistibile e intrusivoche comporta la perdita di controllo e una serie di azioni tese al suo soddisfacimento. La qualità compulsiva del craving lo pone in stretta relazione con altri disturbi psico-patologici come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbi del Controllo degli Im-pulsi come il Gioco d’ azzardo patologico. Tutti accomunati- a quanto sembra- daun’alterazione degli stessi neuromodulatori del SNC.E’ dimostrato, infatti, che quando una persona assume ripetutamente una sostanzapsicotropa (che agisce cioè a livello del Sistema Nervoso Centrale) e ne diventa di-pendente, avvengono modificazioni significative nell’attività dei neuroni del suo SNC,e il ripristino funzionale non è scontato, né tanto meno immediato, alla sospensionedella sostanza. Ciò rende ragione di quella che viene definita “Astinenza secondaria”cioè la ricomparsa del craving (anche dopo un lungo periodo drug-free) responsabiledelle ricadute.La Dipendenza da Sostanze è infatti – secondo la definizione recepita dall’Organiz-zazione Mondiale della Sanità – una malattia cronica ad andamento recidivante. E siparla di Dipendenza da Sostanze, in quanto sempre più frequente è il riscontro dellarisoluzione della dipendenza da una sostanza (ad esempio l’eroina) per passare adun’altra Dipendenza (ad esempio da alcool o da cocaina).Dal punto di vista biologico la dipendenza da oppiacei è stata per lungo tempo la piùstudiata. Tuttavia gli ultimi studi stanno sempre più evidenziando aspetti neurobiolo-gici a sostegno di una particolare predisposizione allo sviluppo della Dipendenza daSostanze indipendentemente dal tipo di sostanza che l’ha indotta. La scelta della so-stanza (con effetti prevalentemente “stimolanti” o viceversa “narcotici”) sarebbe in-vece correlata a tratti personologici o alla coesistenza di altri Disturbi Psicopatologiciconcomitanti. Le modalità di consumo –da soli, o in gruppo- e la via di assunzione–orale, inalatoria, endovena…- tenderebbero, infine, a differenziarsi a seconda che siconfiguri il quadro di Dipendenza o quello di Abuso (che si riscontra nei consumato-ri del sabato sera).La Dipendenza più facilmente condiziona l’instaurarsi di un particolare “stile di vita”che sembra annullare tutte le infinite storie individuali, per appiattirle in un unico vis-

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suto quotidiano, prevedibile e reiterato di cui lo stereotipo più noto è quello dell’eroinomane che vive di espedienti. Tuttavia, quadri di dipendenza clinicamente al-trettanto gravi si riscontrano anche per sostanze diverse, spesso culturalmente più ac-cettate, e in persone che per lungo tempo riescono a mantenere un’ apparente buo-na integrazione sociale.D’altro canto, anche l’Abuso di alcune Sostanze (soprattutto nel week end), che sem-bra meglio conciliarsi con il mantenimento delle “consuete attività feriali” (studio, la-voro,…), in realtà rivela, oltre al rischio immediato correlato alle alterazioni percetti-ve che compromettono l’efficienza ad esempio nella guida, una tendenza a “memo-rizzarsi” a livello del Sistema Nervoso Centrale lasciando un’ impronta neurobiologicain grado di comprometterne indefinitamente il funzionamento.

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SSeerrtt ee mmeeddiiccii ddii bbaassee:: ssppeerriimmeennttaazziioonnee ddii uunn mmooddeelllloo ddii iinntteerrvveennttoo

ppeerr llaa pprreevveennzziioonnee ee iinnddiivviidduuaazziioonnee ddii ccoommppoorrttaammeennttiilleeggaattii aall ccoonnssuummoo ee aallll’’aabbuussoo aallccoolliiccoo

GGiioovvaannnnaa CCaallaannddrraa ,, AAnnttoonniioo MMoossttii CCEENNTTRROO DDII AALLCCOOLLOOGGIIAA -- SSEERRTT -- DDiissttrreettttoo UUrrbbaannoo--

AAZZIIEENNDDAA UUSSLL ddii PPIIAACCEENNZZAA

Il tema della “promozione alla salute” ha ricevuto nell’ultimo decennio un’attenzionecrescente grazie soprattutto alla elaborazione e diffusione fatta dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità attraverso programmi mirati e incentivazioni all’adozione diazioni concrete.Gli orientamenti preventivi di cui si parlava negli anni ‘70, devono essere contestua-lizzati in un ambito più ampio, facendo sì che la prevenzione attraverso l’educazionesanitaria arrivi a stimolare i comportamenti sani nella popolazione per ridurre la mor-bilità e il rischio per la salute.Tale impostazione si coniuga con i progetti e le linee di indirizzo Regionali dal 1992ad oggi che, da una parte, evidenziano quanto sia sottovalutato il fenomeno legatoall’assunzione dell’alcool e ai problemi alcolcorrelati nella nostra società e, dall’altra,si pongono nell’ottica di favorire la presa di coscienza di tale fenomeno: tra gli altristrumenti viene individuata la necessità di “programmi più specifici di valutazione neltempo sul consumo individuale e familiare da attuarsi da parte dei Medici di Base incontatto coi Ser.T” (“Linee di indirizzo della Regione Emilia Romagna sugli interventiper la prevenzione, la cura e la riabilitazione dall’alcoolismo e dei P.A.C.”). Questo suggerimento porta con sé varie implicazioni.Individua nella Medicina di Base un ambito elettivo di indagine, ambito in cui vasteporzioni della popolazione possono essere aiutate a farsi carico della propria salute .Il Centro di Alcologia del Ser.T di Piacenza ha sperimentato un percorso che parten-do da una prima indagine sulla popolazione ( “Indagine preliminare sull’utilizzo dibevande alcoliche, in alcuni Comuni della Provincia di Piacenza” ) , ha proseguitocon la raccolta, attraverso un questionario, di informazioni sulla percezione del feno-meno tra i Medici di Base (“Medici di Base ed alcolismo”) , per arrivare a proporre aimedici stessi uno strumento per l’individuazione dei problemi e delle patologie alcol-correlate.In sede di valutazione di una nostra precedente ricerca sul territorio piacentino (“Me-dici di Base ed alcolismo” ) é emersa la necessità da parte dei medici di avere mag-giori informazioni sull’alcolismo e sul bere problematico, oltre che un supporto sianell’approccio che nella presa in carico del paziente alcolista. Tra le altre cose, sipotè dedurre come il MdB possa sentirsi impotente nella gestione di tali pazienti, conla possibile attivazione di atteggiamenti molto simili a quelli già messi in opera da fa-miliari o da persone dell’ambito lavorativo del soggetto.Può avvenire così che i medici assumano atteggiamenti o estremamente tolleranti e

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comprensivi col bere dei propri pazienti o, all’opposto, rigidi ed escludenti o, ancora,timorosi nell’esprimere una diagnosi legata all’assunzione di alcol. Tutto ciò non puòessere che considerato come poco scientifico ma più legato al giudizio morale o aproblemi personali ad affrontare col paziente il problema alcol.

IIPPOOTTEESSIIL’ipotesi centrale rimane quella che una reale diminuzione dell’uso di alcol possa es-sere raggiunta mediante interventi capillari che possano incidere sulla “cultura” delbere. Un possibile ambito in tal senso, crediamo possa essere quello offerto dalla As-sistenza Medica di Base.

OOBBIIEETTTTIIVVIIIn virtù delle indagini sopra citate, abbiamo pensato che nella realtà piacentina po-tesse essere indicato uno strumento concreto che potesse permettere di:• garantire una formazione e uno stimolo alla riflessione sul comportamento e cultu-

ra del bere rivolto ai Medici di Base;• funzionare da mediatore tra il Medico di Base e la popolazione degli utenti, sia a

livello preventivo che di approccio e di presa in carico del paziente alcolista o fortebevitore;

• funzionare da tramite e collegamento tra i Medici di base e il Ser.T;• ottenere una conoscenza più approfondita dell’uso e abuso di alcol nella popola-

zione.

SSTTRRUUMMEENNTTOOLo strumento individuato, già sperimentato ed utilizzato dalla AUSL 29 di Bergamoall’interno di un programma di sensibilizzazione per la riduzione dei consumi di alcolnella comunità, denominato “Felici di Non Bere” (G. Venturi, R. Alfieri, M. Meroli, A.Noventa, 1991), e per il quale abbiamo ottenuta l’autorizzazione alla riedizione, ècomposto da due opuscoli: uno indirizzato ai MdB, l’altro ai loro utenti, che contie-ne in appendice il “Questionario della Salute” di Paul Wallace (“Health Question-naire”, 1984, dr. P. Wallace, Departement of General Practice, St. Mary’s HospitalMedical School, London).

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LLaa FFlleebbeeccttoommiiaa AAmmbbuullaattoorriiaallee..TTeeccnniiccaa ddii MMuulllleerr oo aassssoocciiaazziioonnee aallllaa cchhiirruurrggiiaa ttrraaddiizziioonnaallee

SStteeffaannoo RRiiccccii -- AAmmbbuullaattoorriioo FFlleebboollooggiiccoo ““RRiiccccii””RRoommaa

A partire dal 1956 RRoobbeerrtt MMuulllleerr concepisce e sviluppa una tecnica chirurgica rivolu-zionaria che consente di eliminare varici di tutti i calibri (ad esclusione della safenaprossimale e della crosse safenica) senza ospedalizzazione, proponendo una alterna-tiva efficace alla scleroterapia ed alla chirurgia tradizionale, ottenendo risultati funzio-nalmente ed esteticamente migliori.In realtà tale tecnica non possiede valenze realmente rivoluzionarie nei confronti del-la chirurgia tradizionale, se non per il ricorso all’anestesia locale ed a mini incisioniche consentono di trattare sia i grossi tronchi che le vene reticolari (in genere trascu-rate dal chirurgo ).La vera rivoluzione consiste nella sdrammatizzazione dell’intervento sulle varici, otte-nuta eliminando ricovero, anestesia generale, suture ( e cicatrici), costi, ed il ricorsoquasi obbligato alla scleroterapia di “finissage” delle varici tralasciate. Nel 1960 la tecnica è completamente operativa grazie alla collaborazione con JJeeaann--PPiieerrrree CCrroosssseettttii ( non è un nome d’arte!!) , che mette a punto una tecnica ambulato-riale per la safenectomia corta basata sull’utilizzo dello stripper esterno di Mayo, eche permette quindi di completare il trattamento delle varici in ambito prettamenteambulatoriale.Dal 1971 la flebectomia secondo Muller viene praticata correntemente nell’Ambula-torio “Ricci”, a Roma.Da tale data, la tecnica ha subito naturalmente una serie di variazioni ed adattamen-ti legati al tentativo di rendere l’anestesia locale sempre più sicura ed indolore, le in-cisioni chirurgiche meno traumatiche, e quindi, meno visibili, la compressione postoperatoria più comoda e compatibile con esigenze estetiche. L’avvento, poi, delladiagnostica ad ultrasuoni, in particolare dell’eco-doppler, ha contribuito a migliorarele indicazioni ed a ridurre gli errori di strategia.Tuttavia, lo spirito della prima idea, sintetizzato dalla frase di Muller: “Guarire senzarischi, migliorandone l’aspetto, i pazienti varicosi di tutte le condizioni sociali”, per-mane tuttora, avendo come traguardo appunto l’efficacia, la sicurezza, l’estetica, il ri-sparmio. Al di là di questo, potremmo aggiungere anche il salvataggio del capitale ve-noso recuperabile e la facile ripresa di eventuali recidive od evoluzioni.

In pratica, tutta la chirurgia delle varici, tranne precise eccezioni (cavernomi), viene danoi eseguita in ambulatorio in sedute ddeellllaa dduurraattaa mmeeddiiaa ddii uunn’’oorraa,, con deambulazio-ne post-operatoria immediata e dimissione precoce. Nei pazienti portatori di varicimolto dilatate e diffuse con incompetenza della Grande Safena il trattamento viene

Convegno 4 maggio 2002: “Incontro Internazionale di flebologia - Strategie terapeutiche e nuove tecnologie”

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eseguito in sedute multiple ( due o più ) distanziate di 48 ore almeno. In questi casivengono eliminate inizialmente le varici di gamba e coscia ( in genere fin sopra al gi-nocchio ) con la flebectomia secondo Muller, affidando lo stripping della Safena pros-simale ad una ultima seduta. Come per la flebectomia, anche per la crossectomia e lostripping viene utilizzata una anestesia locale per infiltrazione. La Safena viene isolata,sezionata e legata prossimalmente, mentre la sua parte distale viene passata attraversol’anello di uno stripper di Mayo, liberata fino al punto in cui era stata sezionata in pre-cedenza ed estratta attraverso una unica incisione inguinale. Un adeguato bendaggiocompressivo consente al paziente una immediata deambulazione.Troviamo vantaggioso questo tipo di tattica operatoria perché l’asportazione delle ve-ne della gamba e la fasciatura compressiva conseguente “preparano” la gamba stessain maniera ottimale all’ultimo tempo operatorio e lo rendono più semplice; infatti levarici residue hanno un calibro ridotto, il volume di sangue nella gamba è minore, leanastomosi sono inattive, e quindi vi è minor sanguinamento. Da un punto di vistapsicologico, infine, (fondamentale nella chirurgia in anestesia locale ) è vantaggiosoper il paziente e per il chirurgo affrontare l’intervento più impegnativo quando si ègià instaurato un buon rapporto di fiducia nel corso delle sedute precedenti.Questa tattica operatoria, sviluppata in 25 anni di attività su una media di 300 pa-zienti all’anno, il 50 %, circa, dei quali portatore di insufficienza safenica, si è dimo-strata estremamente efficace nei risultati e raccomandabile per l’assenza di complica-zioni e la scarsità di inconvenienti.Non si pone in alternativa al Day-Hospital, in cui la tecnica di Muller trova comun-que terreno fertile, ma è sicuramente più economica perchè, pur richiedendo tutte lerisorse necessarie ad un intervento operatorio, necessita di strutture più semplici, nonrichiede la presenza attiva di un anestesista, è psicologicamente molto ben accettata,non intasa le sale operatorie.

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AAssppeettttii ppssiiccoollooggiiccii nneell ddeeccoorrssoo ppoosstt--ooppeerraattoorriioo iinn rreellaazziioonnee aallll’’iinntteerrvveennttoo ddii vvaarriiccii aaggllii aarrttii iinnffeerriioorrii

eesseegguuiittoo iinn DDaayy SSuurrggeerryy..GGiiuulliiaannaa MMaasseerraa

CCoommppaarrttoo OOppeerraattoorriiooOOssppeeddaallee ddii FFiioorreennzzuuoollaa DD’’AArrddaa -- PPiiaacceennzzaa

La rapida espansione della Day Surgery nel mondo e la sua attuale progressiva diffu-sione nel nostro Paese, giustificano pienamente l’esigenza di prendere coscienza ditutto quello che può accadere ad un paziente operato in tale regime e pertanto rapi-damente dimesso.Gli interventi eseguiti in Day Surgery rappresentano una conquista dei nostri tempied una grande realizzazione in campo chirurgico e sociale, ma solo se accompagnatida uno stretto controllo post-operatorio. Soltanto questo, può rassicurare pienamenteil paziente operato che, ritornato al proprio domicilio, dopo il breve periodo trascor-so nella struttura protetta deve essere messo in condizione di affrontare le ore not-turne e i giorni successivi, senza timori di complicazioni e senza l’ansia di rimaneresolo, senza una sufficiente garanzia.Il tentativo che cercherò di realizzare attraverso questa indagine è proprio quello diverificare quanta informazione possieda il paziente a proposito della chirurgia esegui-ta in Day Surgery ed in particolare quali gli aspetti psicologici ed i problemi preva-lenti nel trascorrere il decorso post-operatorio, al di fuori della struttura ospedaliera.La ricerca si è confrontata con alcuni studi anglosassoni in merito al tema della DaySurgery, in particolare con: Avis, Mark, Choice cuts: an exploratory study of patientsviews about participation in decision making in a day surgery unit, tratto da Interna-tional Journal of Nursing Studies, 1994, Jun. Vol 31 (3).

MMEETTOODDOO DDII LLAAVVOORROO CCHHEE UUTTIILLIIZZZZEERROO’’ PPEERR LLAA RRIICCEERRCCAAIpotesi analitica: La Day Surgery provoca riducendo i tempi di degenza un impattoemotivo positivo sui pazienti, rispetto alla chirurgia tradizionale.

OObbiieettttiivvoo:: Rilevare il grado di consapevolezza che il paziente ha del ricovero in regime di DaySurgery.Approfondire, in particolare, la ricerca sul periodo del post-ricovero per capire i pro-blemi, le difficoltà, ma anche le possibilità che questa situazione, vissuta al di fuoridella struttura ospedaliera, comporta.

MMeettooddoollooggiiaa:: Il campione utilizzato comprenderà soggetti per età, sesso e che subiranno un interven-to di Chirurgia vascolare Flebologica agli arti inferiori. L’indagine, si realizzerà attraversoun questionario che verrà distribuito al momento della dimissione ospedaliera e restitui-to alla prima visita di controllo. Analisi dei dati. Discussione e conclusioni.

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LLEETTTTEERRAA DDII PPRREESSEENNTTAAZZIIOONNEE DDEELL QQUUEESSTTIIOONNAARRIIOO

Gentile signore/a le chiediamo cortesemente di rispondere a queste domande ine-renti al suo intervento chirurgico. Il questionario compilato in forma anonima verràutilizzato come strumento di ricerca al fine di fornire un servizio più efficiente edattento alle esigenze del paziente.La invitiamo quindi a restituire il questionario compilato durante la prima visita dicontrollo dopo l’intervento chirurgico.

Grazie per la collaborazione

QUESTIONARIO

EEttàà .................................. SSeessssoo ❑ mm ❑ ff

1. Per quale motivo si è rivolta al chirurgo che in seguito alla visita le ha consigliatol’intervento?❑ Motivi estetici❑ Dolore agli arti inferiori❑ Affaticamento agli arti inferiori❑ Altro

2. L’opuscolo informativo che le è stato consegnato prima dell’intervento si è rivelatoutile per comprendere meglio l’intervento che ha affrontato?❑ Molto❑ Abbastanza❑ Poco

3. Al momento della dimissione ospedaliera quali sono state le sensazioni provate? ❑ Serenità❑ Fiducia nei confronti dell’istituzione ospedaliera che rimane punto di riferimento

costante nel periodo di degenza❑ Ansia ed inquietudine legati alla paura di non saper affrontare la degenza nel luo-

go abitativo

4. Ritiene che le informazioni fornite dal personale medico ed infermieristico sui pos-sibili problemi legati al dopo intervento siano state esaurienti? (per esempio possibi-lità di comparsa di febbre, dolore alla ferita, secrezione dalla ferita ecc.).❑ Molto ❑ Abbastanza ❑ Poco

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5. Il fatto che la degenza si stia realizzando nel suo luogo abitativo la fa sentire:❑ Serena ❑ Preoccupata❑ Indifferente

6. Si sente sufficientemente assistito dalla struttura ospedaliera trascorrendo il perio-do di degenza nella sua abitazione?❑ Molto❑ Abbastanza❑ Poco

7. Nei primi giorni dopo l’intervento chirurgico quali disturbi le hanno creato mag-giori problemi?❑ Dolore❑ Difficoltà nel sopportare la calza elastica❑ Febbre❑ Altro

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LLaa sscclleerrootteerraappiiaa eeccoogguuiiddaattaa

AAlleessssaannddrroo FFrruulllliinniiSSttuuddiioo FFlleebboollooggiiccoo –– IInncciissaa VVaallddaarrnnoo

FFiirreennzzee

La terapia delle varici degli arti inferiori si basa tradizionalmente su due opzioni: lachirurgia e la scleroterapia. La prima si rivolge alle situazioni che comprendono l’inte-ressamento di un asse safenico o di un ramo collaterale di grosse dimensioni (rispetti-vamente con lo stripping o con la flebectomia secondo Muller), la scleroterapia vieneinvece impiegata nelle varici minori e nel trattamento di vene reticolari e di telangec-tasie, anche se da taluni viene utilizzata anche nel trattamento delle varici di diame-tro maggiore ma, sia per i rischi di un’iniezione alla cieca che per i risultati incostanti,il trattamento scleroterapico della safena non ha avuto la grande diffusione che inve-ce si è avuta per la terapia chirurgica.La sclerosi ecoguidata o ecosclerosi (ES) è un nuovo trattamento che comprende lasclerosi sotto la guida ecodoppler o ecocolordoppler. Questo permette di controllareesattamente il sito d’iniezione minimizzando la possibilità di stravaso o di iniezioneintra-arteriosa, rende possibile controllare la distribuzione dell’agente sclerosante du-rante l’iniezione e permette di indurre uno spasmo venoso con opportune manovrerendendo in definitiva il trattamento più efficace.L’ecosclerosi si è rivelata efficace soprattutto nel trattamento della vena piccola safe-na e nelle varici recidive dopo intervento chirurgico ma numerose sono anche leesperienze nel trattamento delle varici della grande safena.Una situazione nella quale l’ecosclerosi rappresenta un progresso significativo è iltrattamento delle varici associate a ulcera venosa. Questa situazione si ritrova frequentemente in pazienti anziani, a volte con varici re-cidive e quindi in soggetti che non sono buoni candidati alla chirurgia. Il trattamentoecoscleroterapico permette in questi casi l’eliminazione dell’insufficienza venosa su-perficiale con poche sedute ambulatoriali di trattamento. Il paziente deve necessa-riamente deambulare subito dopo la sclerosi che viene effettuata sotto guida direttadell’ecocolordoppler che permette la visualizzazione contemporanea della vena datrattare e dell’ago che può quindi venire posizionato nel modo più corretto possibile.L’utilizzo poi di particolari agenti sclerosanti in forma schiumosa, rende possibile lavisualizzazione dello sclerosante all’ecodoppler. In questo modo è possibile direzio-nare l’agente con opportune manovre di compressione. Dal 1995 a oggi abbiamo trattato 800 distretti venosi con ecosclerosi eseguita impie-gando del polidocanolo al 3-4% o del sodiotetradecilsolfato 3%.La percentuale di successo immediato è risultata dal 79 all’97% a seconda della ti-pologia di vaso trattata. Non si sono registrate complicazioni maggiori e si sono ottenuti buoni risultati funzio-nali ed estetici.La chiusura dell’ulcera si è ottenuta in tutti i casi nei quali il circolo superficiale è sta-to trattato mediante ecosclerosi.

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SShhoorrtt SSaapphheennoouuss VVeeiinn SSuurrggeerryy:: LLiigghhttss aanndd sshhaaddoowwssAAttttiilliioo CCaavveezzzzii

SS..BBeenneeddeettttoo ddeell TTrroonnttoo ((AAPP)),, IIttaallyy

IInnttrroodduuccttiioonnShort saphenous vein (SSV) surgery has always been regarded as a complex treat-ment, both for its possible complications and for its quite high rate of recurrence.In 1990 we started to perform surgery of varicose veins (VV) on an outpatient basisand similarly SSV surgery has always been performed with the use of the single localanesthesia (LA); after one year of Doppler device usage, since 1991 we have exten-sively used duplex or colour-duplex imaging (CDI) to peri-operatively assess the vari-cose limbs. Here is reported the author’s last 5 year experience about SSV surgerymanaged in LA and with CDI guide.

PPaattiieennttss aanndd MMeetthhooddss:from January 1996 to June 2001, about 150 limbs (mainly female and mean age 57years) were operated on for VV related to SSV incompetence. LA was the only anaes-thesiologic technique used in all the cases, and pre-operative CDI, as well as CDIguided skin marking were performed. The vast majority of the patients had primaryVV. As far as LA is concerned, buffered mepivacaine 0.4-0.25% has been used; apopliteal 2-3 cm incision has been usually performed for the junction treatment;when facing a common junction with gastrocnemius venous trunk (GVT), the flushligation was put at the confluence with the GVT. SSV stem was avulsed by means ofinverted segmental stripping by means of invagination technique on a plastic stripper.Mini-incisions (1-2 mm) phlebectomy of VV (e.g. the tributaries) completed the pro-cedure. All the patients had an eccentric positive multi-layer compression by meansof 35 mmHg anti-thromboembolic elastic stocking, or by means of elastic adhesivebandage. Antibiotics or heparin were peri-operatively very selectively administered. 7and 30 days after the operation, clinical and CDI control has been performed.

RReessuullttsspre-operative CDI investigation has elucidated a few main findings: a) total SSV in-competence only in 6% of the cases, b) specific role for terminal and pre-terminalvalve at the SSV junction, c) the re-entry role (not pathological) for the vast majorityof the PV located in the lower part of the leg, d) the presence of systolic reflux in SSVjunction in cases of constriction of the popliteal-femoral axis, e) connection betweenGVT and SSV in about 30% of the cases, f) the nearly systematic disappearance of thepre-operative retrograde flow in the deep veins (femoro-popliteal) after SSV surgery.A total amount of 100-160 cc of LA was used per intervention and no patient re-quired additional anaesthesiologic procedure; deambulation was possible after 60minutes in 98% of the cases; discharge of all the patients was possible in 3-6 hours.CDI use permitted to avoid venography in all the cases, as well as a shorter poplitealincision was performed and a tailored surgical procedure has been possible (nopopliteal-to-ankle SSV stripping and no ligation of perforators have been necessary).

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The main complications were 1 slight lymphedema, 4 sensitive neurologic troublesand 1 common peroneal nerve damage (in a re-intervention ), 2 GVT limited throm-boses. Costs of this kind of operation were very low, and patients’ compliance wasvery good. Two cases of early (1-3 months follow-up) recurrence has been detecteddue to systolic reflux from popliteal PVs.

CCoonncclluussiioonnSSV surgery is a demanding and complex procedure, but the usage of CDI and LAmay help minimizing complications, and to reduce recurrences and excessive venousavulsion; this approach can result in a radical excision as well as in good cosmeticoutcomes and in a major economic and ergonomic advantage. Complications stillpersist and sapheno-popliteal haemodynamic may possibly create post-operative re-currences.

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RRuuoolloo ddeellllaa ffeerrrrooddeepplleezziioonnee nneellllaa tteerraappiiaa ddeellll’’eeppaattiittee ccrroonniiccaa CC

PPrrooff.. GGiiaannccaarrlloo CCaarrrraarraa DDiirreettttoorree DDiippaarrttiimmeennttoo MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa AAUUSSLL ddii PPiiaacceennzzaa

E’ nota da tempo la rilevanza del sovraccarico di ferro quale fattore prognostico sfavo-revole nella storia naturale dell’epatite cronica C e, in particolare, nella risposta altrattamento con alfa-interferone (IFN). D’altra parte, alcune segnalazioni negano chela correzione del sovraccarico marziale costituisca un significativo vantaggio per il pa-ziente affetto da epatite cronica C candidato a terapia con IFN.Abbiamo condotto questo studio clinico al fine di verificare l’effetto della ferrodeple-zione di per sé su: 1) profilo biochimico; 2) livelli sierici di HCV-RNA; 3) risposta allasuccessiva terapia con IFN.Pazienti e metodi. Sono stati inclusi nel presente studio 72 pazienti consecutivi carat-terizzati da: infezione cronica da HCV (non precedentemente trattata) con positivitàdi HCV-RNA sierico (b-DNA); GPT eccedente i valori normali di almeno il 50% da ol-tre 6 mesi; ferritina sierica > 400 ng/ml negli uomini e > 300 ng/ml nelle donne; evi-denza istologica di epatite cronica con depositi epatici di ferro documentabili all’inda-gine istochimica (Perls’ Prussian Blu). Lo schema di terapia è stato il seguente: IFN ri-combinante (alfa-2a o alfa-2b) alla posologia di 6 MU a giorni alterni per 6 mesi, indi3MU a giorni alterni per altri 6 mesi. Consideriamo risposta completa la normalizza-zione di GPT e la negativizzazione di HCV-RNA (PCR) durante la terapia e per alme-no un anno dopo la sospensione del trattamento IFN. Abbiamo suddiviso questa po-polazione in due gruppi omogenei per età, sesso, profilo istologico, valori di viremia egenotipo virale, valori medi di GPT, gammaGT, ALP, CHE, bilirubinemia, ferritinemia.In un primo gruppo (A) di 42 pazienti è stata ottenuta preventivamente ferrodeplezio-ne mediante salassi ripetuti (300 ml ogni 10-15 giorni, per un totale medio di 8 sedu-te) fino ad ottenere valori di ferritinemia < 50 ng/ml. Un secondo gruppo (B) com-prende 30 pazienti che sono stati avviati al trattamento con IFN senza preventiva fer-rodeplezione.

RRiissuullttaattiiBenchè non fosse rilevabile, nella popolazione esaminata (A+B), una correlazione si-gnificativa fra ferritinemia e valori pretrattamento di GPT (p=0.06) e di HCV-RNA sie-rico (p=0.08), in tutti i pazienti sottoposti a ferrodeplezione (A) abbiamo constatatouna riduzione significativa (p<0.01) dei valori sierici di GPT: da 145 U/L (con range65-293 U/L) a 67 U/L (con range 27-158 U/L). In 5 casi (12%) si è verificata una nor-malizzazione di GPT che perdura durante il follow-up (media di 12 mesi) in assenzadi altra terapia. I valori di HCV-RNA sierico non sono stati modificati significativamen-te dalla ferrodeplezione (anche nei 5 casi nei quali GPT risultava persistentementenormalizzata). I 5 pazienti del gruppo A con GPT normalizzate hanno proseguito il

Convegno 18 maggio 2002: “Aggiornamenti in Epatologia”

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follow up e non hanno ricevuto IFN; i restanti 67 pazienti hanno iniziato il trattamen-to IFN. Fra questi, 8 non hanno completato il previsto trattamento per comparsa diintolleranza (3 dal gruppo A, 5 dal gruppo B). Una risposta completa (biochimica evirologica) si è ottenuta in 13/34 casi nel gruppo A e in 6/25 casi nel gruppo B(p<0.05).Conclusioni. Nella nostra esperienza, la ferrodeplezione praticata nei pazienti affettida epatite cronica C con segni biochimici ed istologici di sovraccarico di ferro induceuna significativa riduzione dell’attività citolitica (in 7/42 casi, normalizzazione persi-stente di GPT); tale risultato prescinde da variazioni della carica viremica (HCV-RNAsierico immodificato); la risposta al successivo trattamento con IFN risulta migliore(sono comunque prevalenti i vantaggi sul piano biochimico piuttosto che virologico).

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AAggggiioorrnnaammeennttii iinn EEppaattoollooggiiaaPPiiaacceennzzaa 1188 mmaaggggiioo 22000022

RRaazziioonnaallee

PPrrooff.. GGiiaannccaarrlloo CCaarrrraarraaDDiirreettttoorree DDiippaarrttiimmeennttoo MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa AAUUSSLL ddii PPiiaacceennzzaa

All’identificazione del genoma di HCV e all’acquisizione del ruolo sostenuto da taleagente eziologico nell’epatite non-A, non-B ha fatto seguito un rapido incrementodelle nostre conoscenze su biologia, epidemiologia e ruolo eziopatogenetico del-l’HCV nel determinismo di un ampio spettro di patologie epatiche, che si estende daalterazioni istologiche minime, a forme di epatite cronica con vario grado di aggressi-vità, alla cirrosi, fino all’epatocarcinoma.Accanto a questo, si sono andate acquisendo crescenti evidenze circa il coinvolgi-mento dell’infezione cronica da HCV nella patogenesi di un ampio spettro di patolo-gie extra-epatiche, quali i disturbi linoproliferativi, la crioglubulinemia di tipo II, laglomerulonefrite membranoproliferativa, la sialoadenite linfocitica focale ecc.Conseguentemente, nel momento stesso in cui un così ampio spettro di problemati-che cliniche trova un elemento patogenetico comune nell’infezione cronica da HCV,quest’ultima diventa sempre più l’esempio paradigmatico della molteplicità di com-petenze richieste all’Internista nella pratica clinica quotidiana.L’infezione da HCV trova nell’elevata percentuale di persistenza e nella capacità diindurre una patologia cronicizzate del fegato i suoi aspetti più importanti e preoccu-panti, che ne fanno un problema rilevante, nel nostro Pese, come nel mondo, sia sulpiano epidemiologico-clinico, sia sotto il profilo socioeconomico.L’obiettivo ideale dell’eradicazione dell’HCV in una fase precoce della malattia, al fi-ne di ostacolare la progressione verso l’epatopatia evolutiva resta per ora sostanzial-mente irrealistico e le attuali applicazioni terapeutiche si prefiggono di interferire conla replicazione virale e di modificare la risposta immunologia dell’ospite.Gli interferoni, il cui impiego ha addirittura preceduto l’dentificazione stessa del-l’HCV, costituiscono tuttora la risorsa terapeutica fondamentale nel trattamento deipazienti affetti da epatite cronica HCV-correlata. L’esperienza clinica nella gestionedella terapia a base di interferoni si è andata rapidamente arricchendo negli ultimi an-ni, consentendo attualmente una apprezzabile conoscenza dei limiti di efficacia dellaterapia stessa, degli effetti indesiderati ad essa correlati, degli indici prognostici relativialla risposta in termini biochimici e virologici.Sono stati descritti effetti vantaggiosi dell’associazione di interferone con svariati agen-ti farmacologici: particolarmente convincenti risultano, allo stato attuale, gli effetti si-nergici della ribavirina associata ad interferone.Se gli schemi terapeutici “aggressivi” e le associazioni farmacologiche forniscono qual-che spunto migliorativo sul versante della efficacia terapeutica, un problema clinicotuttora aperto e, per certi aspetti, enfatizzato dai più recenti orientamenti posologicinella gestione della terapia interferonica, è quello connesso agli effetti indesideratidell’interferone.

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D’altra parte, una compiuta valutazione del reale impatto della terapia antivirale sulpiano clinico-applicativo non può prescindere dalla intima comprensione dei meccani-smi patogenetici del danno d’organo (e la malattia epatica HCV-correlata mantiene lasua predominanza) e della progressione del danno stesso. In questo senso una rilevanzacruciale riveste lo studio della storia naturale dell’epatopatia cronica HCV-correlata (fi-no alle implicazioni più gravi e problematiche quali la cirrosi scompensata e l’epatocar-cinoma) dalla quale discende una corretta impostazione clinico-terapeutica.Ma i progressi nell’ambito della terapia antivirale, costituiscono soltanto un aspettodelle problematiche epatologiche più attuali: spunti di grande interesse provengonodalle più recenti acquisizioni in tema di trattamento dell’ipertensione portale e dellesue complicanze, in tema di terapia medica della sindrome ascitica, nonché in temadi trattamento precutaneo dell’epatocarcinoma.Si tratta di applicazioni e procedure di elevato contenuto tecnico-conoscitivo entratenella quotidianità della pratica epatologica che hanno stimolato una diffusa crescitaqualitativa della condotta terapeutica: sempre più spesso l’Internista e il Medico diMedicina Generale sono coinvolti nella gestione di persorsi diagnostici e terapeuticicomplessi, che impongono un elevato costo in termini di impegno professionale oltreche finanziario per la comunità.E’ anche da questa consapevolezza, oltre che dal desiderio di confrontare le espe-rienze maturate nella nostra realtà piacentina con quella di autorevoli Esponenti del-la Comunità Medico-Scientifica nazionale, che nasce l’iniziativa di una giornata di la-vori avente per oggetto l’Aggiornamento in tema di Epatologia.Il programma dei lavori prevede la trattazione di alcuni fra i principali temi di interes-se epatologico, con particolare riguardo agli aspetti clinico-applicativi che costituisco-no, da un lato, il terreno di lavoro quotidiano del Medico, dall’altro, l’ambito in cuifa confluire l’impegno di tutti a favore del malato e della sua qualità di vita.La Società Italiana di Medicina Interna – Sezione Interregionale Emilia Romagna-Mar-che ha fornito il proprio patrocinio per la riunione scientifica da noi proposta, com-provando un interesse per questa iniziativa che ci incoraggia particolarmente e cheprefigura un’ampia partecipazione di Specialisti.Motivo di soddisfazione non minore per gli organizzatori è rappresentato dall’appog-gio fornito all’iniziativa dall’Azienda USL e dall’Ordine dei Medici di Piacenza cheanche in questa occasione perseguono l’integrazione fra Competenze Ospedaliere eMedicina Generale che sempre più si afferma come requisito irrinunciabile per una“buona Sanità”.

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NNuuoovvee tteeccnniicchhee ddiiaaggnnoossttiicchhee ppeerr ll’’eeppaattooccaarrcciinnoommaaCCaarrlloo CCaaggnnoonnii,, DDaanniieellaa PPaannccoottttii,, GGiiaannccaarrlloo CCaarrrraarraa

22°° UUnniittàà OOppeerraattiivvaa ddii MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa –– AAzziieennddaa UUSSLL ddii PPiiaacceennzzaa

L’epatocarcinoma (HCC) in genere si sviluppa su fegato cirrotico e le epatopatie cro-niche sono quindi considerare condizioni preneoplastiche indipendentemente dallaloro eziologia. Le innovazioni nella diagnostica per immagini del fegato hanno facilita-to la diagnosi precoce di HCC, garantendo inoltre la possibilità di una diagnosi noninvasiva (senza biopsia), soprattutto per quanto riguarda i tumori di meno di 3 cm didiametro. L’ecografia Doppler, sviluppatasi nei primi anni 90, mostra un aspetto iper-vascolarizzato al color doppler e segnali ad alta frequenza (fino a 10 kHz) con allarga-mento dello spettro ed alti indici di resistenza (RI). In particolare il tracciato Dopplerdi un nodulo è considerato diagnostico per quel che riguarda i piccoli HCC (<4 cm)quando la frequenza è maggiore di 2,5 kHz ed è associata ad un elevato RI (>0,65).Nei casi dubbi, un allungamento del tempo di accelerazione (>105 ms) contribuiscealla diagnosi di HCC.Le maggiori e più recenti novità vengono però dall’uso dell’ecografia armonica conmezzo di contrasto.Nel corso dell’ultima decade, la forte reflettività acustica delle bolle di gas e le sue ap-plicazioni hanno rappresentato un nuovo campo di studio. Le prime microbolle iniet-tabili per via endovenosa avevano lo scopo di migliorare l’enhancement dei debolisegnali eco nell’ecografia B-mode e nel color doppler o nell’analisi spettrale. L’avven-to dell’imaging armonico nella seconda metà degli anni 90 ha determinato una rivo-luzione dell’ecografia con contrasto. Utilizzando specifiche proprietà acustiche dellemicrobolle (oscillazione, assenza di linearità), sono stati sviluppati nuovi software spe-cifici per distinguere selettivamente il segnale dei mezzi di contrasto (le microbolle)dal segnale di fondo determinato dai tessuti.Gli agenti di contrasto di prima generazione, costituiti da microbolle d’aria delimitateda membrane di diverse sostanze (galattosio e fosfolipidi), erano limitati dalla loro relati-va fragilità che determinava una bassa permanenza in circolo: di conseguenza, l’enhan-cement presentava una forte variabilità intrapaziente. Inoltre, la debole risposta armoni-ca imponeva l’uso di tecniche con alta pressione acustica (Mechanical Index 0.6-1.2)con conseguente rapida distruzione delle microbolle: ciò comporta l’uso di una moda-lità di imaging intermittente (una brevissima scansione ogni qualche secondo) per per-mettere nuovo riafflusso di contrasto dopo ogni distruzione. Questa metodica presenta-va quindi diversi importanti limiti, tra cui una breve durata del contrasto, l’impossibilitàdi una valutazione quantitativa e numerose difficoltà tecniche.Di recente sono state introdotte nella pratica clinica dei mezzi di contrasto ecograficidi seconda generazione costituiti da microbolle stabilizzate, riempite di gas innocui(come l’esafluoruro di zolfo, Sonovue, Bracco, Milano) che, a differenza dell’aria, pre-sentano una scarsa solubilità nel sangue e conferiscono alla microbolla una maggioreresistenza alla pressione consentendole di raggiungere il microcircolo. I nuovi softwa-re dedicati (es CnTI, Esaote, Genova) operano a basse pressioni acustiche (MechanicalIndex <0.1) e forniscono, oltre ad una significativa risposta armonica, una immagine

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in tempo reale basata sulla persistenza delle microbolle. Un piccolissimo numero dimicrobolle permette quindi la valutazione del flusso e del volume di sangue diretto aitessuti normali e patologici.Di recente è stato dimostrato che, nella diagnostica per immagini del fegato, le mi-crobolle hanno potenzialità paragonabili a quelle dei mezzi di contrasto per tomogra-fia computerizzata e risonanza magnetica. In particolare, questa tecnica fornisce unsignificativo contributo alla detenzione e caratterizzazione delle lesioni focali epati-che tramite lo studio della loro vascolarizzazione.

La tipica ecografia con mezzo di contrasto degli HCC mostra un pattern vascolare ca-ratterizzato da intenso enhancement nella fase arteriosa (iperecogenicità), general-mente omogeneo nei noduli piccoli e più irregolare nei noduli di maggiori dimen-sioni, con successiva riduzione dell’ecogenicità in fase portale. Queste caratteristichesono diagnostiche per HCC nei noduli che insorgono su fegato cirrotico (anche inpresenza di bassi livelli di alfa-fetoproteina) e può avere una rilevanza pratica nel dif-ferenziare gli HCC dai noduli displastici, che generalmente non presentano un selet-tivo enhancement arterioso. Tali aspetti sono sovrapponibili a quelli della TC spirale,metodica di riferimento attuale per la diagnosi e stadiazione dell’HCC, ma con il van-taggio dell’uso di un mezzo di contrasto che praticamente non presenta controindi-cazioni. Gli svantaggi sono quelli standard dell’ecografia rispetto alla TC e cioè minorpanoramicità ed esplorabilità limitata in alcuni soggetti (obesi o con marcato meteori-smo).

Resta irrisolta invece la questione della diagnosi non invasiva degli HCC non iperva-scolarizzati che si basa ancora sulla biopsia guidata. Vanno pertanto sottoposti a bio-psia tutti i noduli su cirrosi anche se non ipervascolarizzati di diametro superiore a 2cm. Non è invece stato ancora raggiunto un consenso su quali metodiche diagnosti-che utilizzare quando TC o ecografia non mostrano chiari segni di malignità in lesio-ni focali di meno di 2 cm su fegato cirrotico.Una nuova recente applicazione dell’ecografia con mezzo di contrasto riguarda ilmonitoraggio dell’efficacia dei trattamenti percutanei dell’epatocarcinoma.Diversi studi hanno dimostrato una buona sensibilità dell’imaging armonico quandoconfrontato con la TC nel rilevare l’attività tumorale residua. Come alla TC, all’eco-grafia con mezzo di contrasto l’attività residua è identificata dalla presenza di tessutotumorale con contrast enhancement. La necrosi tumorale è invece caratterizzata dal-l’assenza di contrast enhancement in noduli che prima del trattamento apparivanoperfusi dal mezzo di contrasto.

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TTeerraappiiaa ddeell ccaarrcciinnoommaa eeppaattiiccoo pprriimmiittiivvooCCaarrlloo CCaaggnnoonnii,, DDaanniieellaa PPaannccoottttii,, GGiiaannccaarrlloo CCaarrrraarraa

22°° UUnniittàà OOppeerraattiivvaa ddii MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa –– AAzziieennddaa UUSSLL ddii PPiiaacceennzzaa

IInnttrroodduuzziioonneeNonostante le migliorate conoscenze di fisiopatologia e di carcinogenesi epatica, lenostre possibilità terapeutiche del carcinoma epatico primitivo (CPE) sono rimaste so-stanzialmente immodificate nel corso degli ultimi 10 anni. In molti lavori sono riporta-te sopravvivenze migliori rispetto al passato utilizzando terapie diverse; tuttavia persi-ste una grande incertezza sull’efficacia di molte delle nostre procedure nel migliorarela sopravvivenza dei pazienti affetti da CPE. Queste incertezze sono dovute a diversifattori, ma primi fra tutti, i due seguenti fattori: il primo è, a nostro modo di vedere, lacoesistenza nel paziente di due malattie infauste per cui non sappiamo veramentequasi mai se il decesso sia sopraggiunto per scompenso della cirrosi o per la progres-sione neoplastica. A questo riguardo non possiamo dimenticare che molto frequente-mente le cause di morte da cirrosi o da CPE sono le stesse (sanguinamento, encefalo-patia, ascite refrattaria e sindrome epato-renale). Il secondo motivo è dovuto al fattoche i lavori pubblicati sono quasi sempre retrospettivi, non controllati, con selezionedei pazienti quasi sempre non confrontabile, oppure con casistiche molto piccole nonin grado di rispondere ai quesiti necessari. Sono pochi i lavori pubblicati con i caratte-ri di scientificità e che abbiano compiuto un’analisi dei risultati tenendo conto dell’in-tenzione al trattamento.In questa nota non ci soffermeremo tanto sulle diverse possibilità di trattamento, per-ché al momento non ci sono grandi novità rispetto agli anni scorsi, quanto piuttostoad un’analisi critica di questo argomento.

IIll ttrraappiiaannttooE’ il trattamento che sembra affrontare in modo definitivo e più razionale il problemadi base, in quanto tende a risolvere oltre che il fattore carcinoma anche quello dellacirrosi, vera e propria lesione preneoplastica. Utilizzando criteri di inclusione moltoselettivi si è assistito ad un generalizzato miglioramento della prognosi dei pazientitrapiantati per tumore nel corso degli ultimi anni. La maggior parte degli studi ripor-tano una percentuale di sopravvivenza compresa tra il 50% e il 70% dopo 5 anni daltrapianto. Poiché la maggior parte delle recidive si osserva entro i primi due anni, sipuò ragionevolmente ritenere che molti, anche se non tutti, di coloro che abbianoraggiunto i 5 anni liberi da malattia dopo il trattamento siano da considerare guariti.Sono stati proposti per la selezione dei pazienti i così detti criteri di Milano : il nume-ro dei noduli neoplastici deve essere inferiore a 3 con un diametro massimo di 3 cmse unico o con un massimo di tre noduli piccoli (minori di 3 cm). In questi casi, sem-brerebbe che le sopravvivenze siano simili a quelle dei pazienti trapiantati per cirrosisenza avere il tumore a 5 anni. Purtroppo ci sono numerose difficoltà per proporre iltrapianto di fegato come terapia elettiva del CPE: la grande disparità tra richiesta e of-ferta di organi determina un’eccessiva permanenza del paziente nelle liste di attesacosa che è evidentemente incompatibile con la diagnosi di neoplasia del fegato.

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All’analisi statistica sulla sopravvivenza eseguita tenendo conto della “intention totreat” è proprio la durata del tempo di attesa prima del trapianto il fattore prognosti-co più importante. In questi casi, quando il tempo di attesa è inferiore a 6 mesi si hala perdita di circa il 20%-25% dei pazienti prima dell’intervento, ma nei casi in cui iltempo si allunga oltre un anno, ben il 30%-50% dei pazienti risulta non più candida-bile al trapianto stesso e quindi si deve considerare come fallimento di terapia primaancora di procedere alla chirurgia. Questa osservazione pone altri due importantiproblemi: il primo è che coloro che sono trapiantati dopo un anno o più di attesahanno anche una maggiore probabilità di recidiva del tumore, il secondo problema,legato al primo, è quello di decidere se, in attesa di trapianto, si debba fare qualcosadi terapeutico e, in caso affermativo, cosa. Il paziente, informato della diagnosi e del-la prognosi, “chiede” che comunque gli venga eseguita una terapia nell’attesa del tra-pianto. Ogni centro di trapianto ha la propria impostazione e non è possibile genera-lizzare, ma è chiaro che su questo argomento esistono controversie sui possibili ap-procci terapeutici il cui impatto sulla prognosi quoad vitam del paziente è lungi dal-l’essere risolto. Le procedure che sono maggiormente utilizzare sono la “trans arterychemo embolization (TACE)” o la “trans-artery oily embolization (TAE)”; entrambehanno lo scopo di necrotizzare il tessuto neoplastico rallentando così la crescita deltumore in modo da non permettergli di arrivare ad uno stadio in cui il paziente nonsarebbe più eleggibile per il trapianto; i dati sull’effettiva utilità di questa tecnica sonoancora poco chiari. Come verrà detto successivamente, vi è infine il problema che almomento attuale non è possibile stabilire se il termine classico di studio per la soprav-vivenza dopo un intervento (5 anni con o senza malattia) sia ancora un termine ap-propriato per il CPE che, dai dati più recenti della letteratura sulla storia naturale,sembra avere un andamento spesso torpido tanto che sia possibile avere una soprav-vivenza pari a circa il 50% a tre anni dalla diagnosi. A questo riguardo ricordiamo co-me per il tumore della mammella si debbano aspettare almeno 15 anni per sapere seun intervento chirurgico abbia definitivamente guarito una donna. Proprio per affron-tare il problema della lunghezza delle liste di attesa, recentemente è stato prospetta-ta l’ipotesi del cosiddetto “trapianto di salvamento” effettuato dopo un primo inter-vento di resezione. Sul piano puramente teorico questo approccio consentirebbe il“risparmio” di circa il 30% di organi, oltre a consentire una notevole riduzione dei co-sti perché il trapianto primario sarebbe indicato solo per quei pazienti che veramentene avrebbero il massimo giovamento e perché la resezione chirurgica, molto menocostosa rispetto al trapianto, consentirebbe di garantire una sopravvivenza simile aquella dei trapiantati se fosse riservata a pazienti con buone probabilità di superare ilrischio operatorio e con bassa probabilità di recidiva.

LLaa rreesseezziioonneeNei casi in cui il trapianto non sia possibile (abbiamo visto che ormai per la maggiorparte dei nostri pazienti l’opzione trapianto è solo teorica), la resezione chirurgicasembra essere al momento la migliore terapia possibile. Infatti, anche per quanto ri-guarda la resezione sono stati riportati buoni risultati nella sopravvivenza a 5 anni incasi selezionati, anche se, ed ancor più che per il trapianto, dobbiamo domandarci seil termine classico della sopravvivenza a 5 anni sia da considerarsi ottimale per ritene-

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re guarito il paziente dal punto di vista oncologico. L’HCC metastizza solo tardiva-mente (almeno al di fuori del fegato) e le stesse metastasi mostrano una lenta pro-gressione nella maggior parte dei casi e quindi quando calcola la sopravvivenza glo-bale si potrebbero avere notevoli differenze tra valori stimati con tecniche attuarialiod ottenute con osservazioni reali. Vi sono inoltre numerosi problemi che riguardanola selezione ottimale dei pazienti, sia per quello che concerne la possibile recidiva tu-morale o la presenza di noduli neoplastici non individuabili prima o durante l’inter-vento, sia per quanto concerne la scarsa capacità di rigenerazione del fegato cirroticoe le ridotte riserve funzionali della parte di fegato che viene risparmiata dalla rese-zione. Nel tempo sono stati proposti diversi indici per stimare il rischio di recidiva:uno dei più recenti è l’indice mitotico che sembra essere utile nell’indicare quali sia-no i pazienti a maggiore rischio di recidiva, anche se altri possono essere impiegatiquali ad esempio: l’indice di infiammazione, la presenza di capsula e l’eventuale suaintegrità, il margine libero di resezione e soprattutto l’interessamento vascolare daparte della neoplasia. La resezione epatica rimane comunque un atto gravato da unasensibile pericolosità nel paziente cirrotico (5% di mortalità circa anche in casisticheselezionate) e secondo Autori spagnoli la si dovrebbe evitare nei pazienti con segnianche di modesto scompenso epatico (iperbilirubinemia) e con ipertensione portale(pressione misurata nelle sovraepatiche superiore a 10 mmHg) perché in essi la rese-zione porterebbe ad un peggioramento della prognosi rispetto a nessuna terapia. Viè infine il problema che entrambe le tecniche chirurgiche, trapianto e resezione, so-no per così dire terapie loco regionali che nulla possono sulle cellule neoplasticheche già si sono distaccate dal primitivo e che circolano nel sangue e nella linfa o cheabbiano già metastatizzato in organi lontani. Oggi infatti la malattia neoplastica tendesempre più ad essere considerata malattia a precoce interessamento sistemico piutto-sto che malattia d’organo a causa del fatto che cellule neoplastiche possono esseremesse in evidenza in sedi lontane in fase ancora molto iniziale. La conoscenza diquesto fenomeno ormai consolidata grazie a tecniche di biologia molecolare, pone ilproblema se tutti i pazienti che vanno incontro ad una terapia chirurgica per CPE (mail discorso potrebbe essere ampliato ad altre neoplasie) debbano essere in qualchemodo trattati con antiblastici per via sistemica per cercare di ridurre il rischio di reci-diva locale o comparsa di metastasi.Indipendentemente dalle problematiche brevemente sopra accennate, la via chirurgi-ca rimane percorribile soltanto in una minoranza dei nostri pazienti (tra il 15 e il35% dei casi a secondo le casistiche), e pertanto per tutti gli altri si dovrà prendere inconsiderazione un approccio terapeutico medico.

TTeerraappiiee mmeeddiicchhee aabbllaattiivveeI possibili approcci sono diversi, e tutti devono essere considerati, a parte pochi casiselezionati, di tipo palliativo. La metodica che negli ultimi 10 anni è stata maggior-mente impiegata è quella della distruzione del tessuto neoplastico con l’iniezione in-tratumorale sotto guida ecografia di etanolo assoluto (PEI da percutaneous ethanolinjection) o, in alternativa all’etanolo, utilizzando acido acetico al 50% a causa di unamigliore diffusibilità nei tessuti sclerotici del fegato cirrotico. Più recentemente è stataproposta per il CPE, come per le metastasi epatiche da neoplasie del tubo digerente,

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l’impiego di aghi sonda che, utilizzando la radiofrequenza, sviluppano all’interno del-la massa tumorale elevate temperature che necrotizzano la massa neoplastica. Infineancora più recentemente sono state proposte tecniche di ablazione diverse comequella della videolaparoscopia e raggi laser o microonde. Le casistiche riportate inletteratura sono decine e tutte, indicano che la PEI o lo tecniche da essa concettual-mente derivate, sembrano essere di beneficio per il paziente cirrotico affetto da CPEdi piccole dimensioni prolungandone la sopravvivenza anche se, è bene ripeterlo,pressoché costante è la comparsa di nuove lesioni.La facilità di esecuzione di dette tecniche, la loro disponibilità praticamente in ogniospedale, i costi economici estremamente contenuti (specie per la PEI) ed anche lasostanziale assenza di effetti collaterali significativi hanno determinato un largo impie-go della PEI e delle tecniche ablative cosa che ormai rende praticamente impossibile,e forse eticamente inaccettabile, l’esecuzione di studi randomizzati e controllati pervalutare la reale efficacia. Le casistiche più recenti indicano una sopravvivenza mediaa 5 anni dal trattamento nell’ordine del 50% circa dei pazienti trattati con effetti col-laterali della terapia quasi sempre trascurabili eccezion fatta in alcuni rari casi dell’in-seminamento di cellule neoplastiche lungo il tragitto dell’ago. Questi buoni risultatisono ottenibili ancor di più impiegando la radiofrequenza che ha il vantaggio di ri-durre sensibilmente il numero delle sedute ed anche di aumentare moderatamente ildiametro delle lesioni che si possono trattare anche se i costi in termini economici edi effetti collaterali sono sicuramente maggiori.

LLaa cchheemmiiooeemmbboolliizzzzaazziioonneeSi tratta dell’argomento maggiormente dibattuto in letteratura sul trattamento del CPEe sui cui esistono forti contrasti tra gli studiosi del settore. La tecnica più usata è la co-siddetta chemioembolizzazione con veicolo oleoso (Trans artery cathether chemo-embolization o TACE) perché in una variante prevede anche l’impiego di un farmacoantiblastico, oltre ad un mezzo di contrasto oleoso e ad agenti embolizzanti l’arteriaepatica. La TACE è ampiamente utilizzata nel trattamento del CPE localmente avan-zato, anche se i dati della più recente letteratura indicano che i migliori risultati delleprocedure si possono ottenere su lesioni di dimensioni non inferiori ai 2 cm e nonsuperiori ai 4-5 cm e soprattutto iper-vascolarizzate. Non debbono sussistere con-troindicazioni quali, ad esempio, la trombosi portale, fistole artero-venose, cardiopa-tie, interessamento extraepatico, età avanzata, e soprattutto segni di scompenso epa-tico. La certezza sulla sua efficacia riguarda la capacità che ha nel ridurre la massa tu-morale (la necrosi completa viene descritta nel 90% dei casi) . Tuttavia non sembrache tale tecnica possa prolungare la sopravvivenza dei pazienti. In altri termini, appli-cata su numeri relativamente grandi e in casistiche con criteri di arruolamento dei pa-zienti più ampi rispetto alle prime segnalazioni, la metodica non ha dimostrato effica-cia nell’allungare in modo significativo la sopravvivenza. Tuttavia la mancanza di stu-di randomizzati e controllati con numeri elevati di pazienti arruolati , rende la massadei dati pubblicati in letteratura suscettibile di errori e quindi fonte di interminabilidiscussioni. La chemioembolizzazione soffre quindi degli stessi problemi che hannotutte le altre tecniche di terapia ablativa. Soltanto pochissimi studi hanno affrontato ilproblema del reale impatto della TACE sulla evoluzione della malattia e soprattutto di

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sue ripetizioni nel tempo sulla funzione del fegato. Studi più recenti indicano che laprognosi dei pazienti è legata in gran parte proprio a queste capacità funzionali del-l’organo.Recentissime segnalazioni riportate in letteratura dimostrano una efficacia reale dellaTACE nel prolungare la sopravvivenza globale dei pazienti anche se alcuni dati devo-no essere presi con estrema cautela. Possiamo quindi concludere che queste tecnicasia perfettamente sovrapponibile alle altre tecniche, anche se riteniamo che la TACEsia attualmente la più studiata.

LLaa cchheemmiiootteerraappiiaaPer quanto riguarda la chemioterapia sistemica essa è stata ampiamente usata, masempre con risultati piuttosto scoraggianti a causa dell’intrinseca resistenza dei tumo-ri del fegato ai farmaci antiblastici. Anche l’impiego di farmaci di recente introduzio-ne come il raltitrexed e la gemcitabina non hanno fornito dati significativi. Molto piùpromettenti sono risultati gli approcci per via arteriosa epatica che consentono di vei-colare al fegato quantità maggiori di antiblastici con una minore tossicità generale. Ifarmaci impiegati sono stati molti, soprattutto antracicline, cisplatino, mitoxantroneed anche 5’Fluoro-Uracile. Utilizzando un catetere posizionato in arteria gastroduo-denale e reservoir sottocutaneo e facendo infusioni prolungate di 5-FU precedute daacido folinico, si è potuto constatare in una casistica di 32 pazienti (Cancer, 2002)affetti tutti da CPE localmente avanzato una discreta percentuale di risposta con unasopravvivenza media da 24 mesi a 3 anni.

AAllttrree pprroocceedduurreeNegli ultimissimi anni alcuni Autori hanno pensato di abbinare i diversi approcci tera-peutici (chemioterapia tradizionale, chemioterapia loco regionale intra-arteriosa, PEI,TACE, trapianto) tra loro. Soprattutto nelle forme avanzate si è tentato di abbinare laPEI con la TACE e il trapianto con la TACE e/o la chemioterapia tradizionale, mentrenelle forme precoci si è proposto TACE e trapianto o resezione e trapianto. I dati pre-liminari sono incoraggianti tanto da far pensare e proporre per il paziente con CPE ecirrosi un approccio multidisciplinare. Nei casi con diagnosi precoce si potrebbe pro-porre per il paziente la resezione seguita da un attento follow up che portasse even-tualmente a un trapianto di “salvamento” nel caso di recidiva. E’ possibile che que-sta procedura si possa giovare di una chemioterapia adiuvante tra le due fasi anchese il CPE ha quasi nel 100% dei casi il fenotipo della MDRI ovvero di resistenza cro-ciata multipla ai farmaci antiblastici. L’utilizzo di nuovi farmaci antitumorali oppure diinibitori del fenotipo MDRI potrebbe essere utile in questi casi. Ove non fosse possi-bile il trapianto ed in attesa di “fegati” clonati o riprodotti a partire da cellule stami-nali od ancora di fegati di maiale “umanizzati”, potrebbe essere utile, dopo una pri-ma resezione e nel caso di recidiva, un atteggiamento aggressivo nei confronti dellarecidiva utilizzando ove possibile ancora la resezione (una minoranza di casi) o tecni-che ablative (PEI, RFQ, Videolaser o microonde) che hanno il vantaggio di potere es-sere ripetute nel tempo più volte. Nei pazienti in attesa di trapianto, oltre alla TACEcome si suole eseguire nella maggior parte dei centri, si potrebbe abbinare la che-mioterapia sistemica.

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CCoonncclluussiioonniiPertanto, sulla base di quanto brevemente considerato l’approccio terapeutico al pa-ziente con CPE e cirrosi epatica è ben lungi dall’essere risolto e chiarito nelle sue li-nee guide. Se istintivamente guardiamo alle terapie chirurgiche demolitive come aquelle più risolutive, se non altro per tradizione e in analogia a quanto avviene nellealtre forme di tumore, nei nostri pazienti questo approccio non sempre sembra de-terminare il miglioramento della prognosi. Questo è forse dovuto alla contemporaneapresenza di almeno due malattie ad esito infausto, ma potrebbe essere anche perchénon conosciamo perfettamente il quadro clinico nel suo complesso.Il trapianto, che poteva sembrare davvero la terapia ottimale e decisiva anche se limi-tata a pochi casi fortunati a causa della nota scarsità di organi, non sembra essere nel-la pratica così ricca di soddisfazioni se teniamo conto di quelle che erano le aspetta-tive.In attesa che il CPE possa essere prevenuto, non ci resta che invitare tutti i medici aseguire con attenzione i pazienti cirrotici per poter diagnosticare la neoplasia preco-cemente e quando sia ancora suscettibile di trattamento radicale. D’altronde non sa-rebbe etico non ricordare che la vecchia massima “primo non nuocere” può tuttoraavere la propria dignità in tutti quei casi in cui la riserva funzionale epatica sia mode-sta e la presenza di fattori prognostici sfavorevoli consiglino terapie poco invasive opersino di solo supporto.

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IIll ddiivveezzzzaammeennttooGG.. BBiiaassuuccccii

DDiippaarrttiimmeennttoo MMaatteerrnniittàà,, IInnffaannzziiaa eedd EEttàà EEvvoolluuttiivvaa,, UU.. OO.. ddii PPeeddiiaattrriiaa ee NNeeoonnaattoolloo--ggiiaa,, OOssppeeddaallee ““GG.. ddaa SSaalliicceettoo””,, PPiiaacceennzzaa

Sebbene con il termine “divezzamento” si debba intendere il passaggio per il bambi-no dall’abitudine ad alimentarsi esclusivamente al seno materno all’assunzione di ali-menti solidi e liquidi con modalità diversa dalla suzione al seno (weaning), nell’acce-zione comune si indica invece, la fase di introduzione di alimenti solidi a comple-mento dell’allattamento, indipendentemente dal tipo di alimentazione (al seno o conbiberon).Nei vari Paesi, laddove la disponibilità di alimenti non sia limitata, le differenti moda-lità di divezzamento sono correlate a fattori culturali, socio-economici ed alle diversetradizioni. Il tentativo di uniformare i tempi di introduzione di alimenti non ha trova-to finora un significativo consenso ad eccezione della prevenzione di stati di patolo-gia, quali le manifestazioni atopiche, per le quali è ormai documentato l’effetto pre-ventivo della prosecuzione dell’allattamento al seno, con ritardato inizio del divezza-mento e rinviata introduzione degli alimenti più allergizzanti (2).Attualmente esiste quindi ampio dibattito intorno a tre quesiti pratici principali relati-vi al divezzamento:a) quando iniziareb) come iniziarec) quanto proseguire con l’allattamento al seno.

aa)) QQuuaannddoo ddiivveezzzzaarreeA fronte delle differenze socio-culturali, locali e familiari che condizionano le tradi-zioni del divezzamento nei vari paesi, esistono comprovati principi scientifici (3) ba-sati sia sulle necessità nutrizionali del bambino che su fattori neurofisiologici legati al-lo sviluppo maturativo del sistema nervoso centrale (perdita del riflesso di estrusione,capacità di masticare e deglutire), oltre che anatomo-fisiologici legati alla maturazio-ne del rene (ridotta capacità di concentrazione delle urine alla nascita) e dell’appara-to gastrointestinale (progressiva saldatura intercellulare o gut closure), che dovrebbeaiutare ad uniformare l’età di inizio.Divezzare troppo presto può portare non solo ad un aumento del rischio di diarrea eallergie alimentari, ma anche a squilibri nutrizionali secondari alla precoce sospensio-ne dell’allattamento al seno. Al contrario, divezzare troppo tardi può provocare ritar-do di crescita, deficit immunitari, e quindi analogamente malnutrizione, se il lattematerno rimane l’unico alimento fornito al bambino dopo il sesto mese di vita (1).Nei Paesi con disponibilità di alimenti adeguati dal punto di vista nutrizionale e sicu-ri da quello microbiologico, le attuali linee guida dell’OMS consigliano pertanto diiniziare il divezzamento non prima del 120° giorno e non dopo il 180° giorno di vita.

Convegno 18 maggio 2002: “Convegno della società italiana Emiliano-Romagnola”

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Infatti entro il suddetto range si completano quei processi maturativi anatomo-funzio-nali che garantiscono un’adeguata capacità escretiva dell’emuntorio renale ed un’a-deguata protezione della mucosa gastrointestinale verso molecole di provenienzaesogena, favorita dalla gut closure e stimolata dal latte materno, in grado di forniremolecole che possono promuovere la maturazione immunologica della mucosa ga-strointestinale sia attivamente con azione immuno-modulante ed immuno-stimolante(interleuchine, nucleotidi, fattori di crescita) che passivamente (IgA secretorie) e diimplementare gli stessi meccanismi di difesa gastrointestinali non immunologici (aci-dità gastrica, regolazione della flora intestinale).

bb)) ccoommee ddiivveezzzzaarreeStudi sperimentali hanno evidenziato che l’introduzione diretta degli alimenti solidiinduce a livello cellulare e sub-cellulare, a seconda della loro composizione in ma-cronutrienti, modifiche che portano alla sintesi di enzimi e proteine necessari per iprocessi digestivi, vale a dire che l’elevato tenore di carboidrati induce l’espressionedi complessi enzimatici diversi rispetti all’elevato tenore lipidico (6), così come stati diiperinsulinemia attivano l’espressione di quei geni codificanti per enzimi lipogenici, lacui espressione viene prevenuta da un elevato apporto di grassi (7). Sembrerebbequindi che le modifiche degli schemi alimentari e/o le correlate modifiche ormonali enon solo lo stadio di maturazione in sé possano essere responsabili delle modifichedelle attività enzimatiche legate alle mutate condizioni nutrizionali.Sono poche le regole generali dell’alimentazione nei primi sei mesi del divezzamentoe riguardano comunque alimenti precisi, quali l’olio, che dovrebbe essere extravergi-ne d’oliva, in quanto più ricco in acido oleico (l’acido grasso predominante nel lattematerno), vitamine e sostanze antiossidanti. Tuttavia, anche in questo caso l’evidenzaepidemiologica di una bassa assunzione di polinsaturi, comune ai bambini al compi-mento del dodicesimo mese di vita, lascia aperto un discorso sulla possibile integra-zione con altri oli a tenore più elevato di acido linoleico ed alfa-linoleico. Zucchero esale non sono consigliati almeno fino al compimento del primo anno di vita, per evi-tare di abituare il bambino a gusti dolci e/o salati che ne possano condizionare lescelte alimentari in epoca successiva e lo predispongano allo sviluppo di ipertensionearteriosa, stai di iperglicemia e carie (17). Inoltre vanno evitati cibi contenenti colo-ranti e/o additivi, facendo possibilmente ricorso a prodotti controllati all’origine e du-rante i processi produttivi e, specialmente in caso di anamnesi familiare positiva permalattie allergiche, si deve avere l’accortezza di non introdurre più di un nuovo ali-mento alla volta. Per rendere più fisiologico il processo del divezzamento, il primoalimento nuovo da introdurre dovrebbe essere inìl brodo vegetale, che va integratocon cerali senza glutine fino al compimento del sesto mese e, nell’ordine, con omo-geneizzato di carne e quindi al passato di vegetali (nel bambino allattato al seno, inordine inverso in caso di allattamento con formula, che fornisce già quantitativi supe-riori di proteine e ferro), grana ed olio extravergine di oliva. Questa è la base dellaprima pappa di mezzogiorno, che sostituirà quindi un pasto latteo. La seconda pap-pa, con l’introduzione del formaggio al posto della carne, seguirà a distanza di 20-30giorni.E’ sempre opportuno utilizzare, almeno nella prima fase del divezzamento, prodotti in-

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dustriali preparati nel rispetto di rigorose norme igienico-sanitarie, con materie prime se-lezionate e privi di coloranti, conservanti ed altri additivi chimici, ideali anche dal puntodi vista nutrizionale in quanto integri nel contenuto originale proteico e minerale.A partire dal settimo mese, il bambino potrà passare a semolini e pastine contenentiglutine, frutta (mela, pera, banana) e succhi di frutta ai pasti, pesce (trota, sogliola,platessa, salmone) e prosciutto cotto senza conservanti, meglio quindi in forma omo-geneizzata. Sarà anche maggiormente varia la proposta di carne (tacchino, agnello,coniglio).L’ottavo mese vedrà l’introduzione di legumi passati e senza buccia; al nono mese iltuorlo d’uovo (1-2 volte a settimana) al posto di carne e formaggio e sarà possibileproporre gli agrumi. Quindi, progressivamente, si potranno sostituire gli omogeneiz-zati con gli alimenti freschi naturali ed, al compimento del primo anno di vita, intro-durre albume d’uovo e latte vaccino (o meglio, di crescita) con biscotti secchi e ce-reali integrali per abituare il piccolo precocemente al consumo di fibra (18). La fibraalimentare, il cui apporto nel 1° anno di vita è necessariamente limitato per la neces-sità di favorire l’assorbimento intestinale e dall’incapacità del bambino di masticare, èun’importante componente della dieta, aumentando il senso di sazietà, migliorandola funzione intestinale ed avendo funzioni preventive verso patologie quali tumori delcolon-retto, diabete e malattie cardiovascolari. L’apporto di fibra, quindi, va favoritoin termini di cibi che ne sono più ricchi, quali legumi, cereali, verdura, frutta, persoddisfare la quantità giornaliera in grammi pari, in età pediatrica, all’età in anni più5, oppure 0,5 g/kg/p.c.E’ opportuno sottolineare che, in qualsiasi fase del processo di divezzamento, andràsempre garantito un apporto di latte (solo e/o con yogurt) pari a circa 500 ml/die, so-prattutto in funzione del fabbisogno di calcio.

cc)) QQuuaannttoo pprroosseegguuiirree ccoonn ll’’aallllaattttaammeennttoo aall sseennooDurante il divezzamento l’apporto di latte dovrebbe essere garantito ancora dall’allat-tamento al seno. L’introduzione di alimenti solidi, a partire dalla prima pappa concarne, assicura l’apporto di quei micronutrienti che, secondo alcuni studiosi, rappre-sentano gli elementi limitanti per la crescita di un soggetto che continui ad essere al-lattato esclusivamente al seno, cioè zinco, ferro e proteine di elevato valore biologico(3). La prosecuzione dell’allattamento al seno può invece contribuire a mantenereentro limiti accettabili l’assunzione stessa di proteine, destinata altrimenti ad aumen-tare ben oltre i limiti raccomandati di assunzione (8) e ad incrementare l’assunzionedi acidi grassi polinsaturi, soprattutto i derivati a lunga catena. Un bambino che assu-ma regolarmente latte materno durante il divezzamento arriva ad una quota giorna-liera di acido arachidonico e docosaesaencico raggiungibile solo con quantitativi nonrealistici di alimenti animali quali uovo, pesce o fegato. Infine, va ricordato che il lat-te materno contiene grassi animali (contrariamente alla maggior parte delle formuleadattate, che contengono grassi di natura vegetale) e quindi colesterolo. Conseguen-temente, finché un bambino assume latte materno mostra in genere livelli di coleste-rolemia più elevati rispetto a soggetti allattati artificialmente (14). Quando il latte ma-terno non è più disponibile durante il divezzamento, le formule “di proseguimento”assicurano un apporto di nutrienti sicuramente più adeguato alle esigenze del bambi-

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no rispetto al latte vaccino, in quanto contengono un contenuto proteico ridotto, unminore contenuto di grassi saturi e una maggiore concentrazione di grassi polinsaturi,ferro e zinco. Il maggior contenuto proteico e di sodio, adatto alla crescita dei bovinie quindi l’elevato carico di soluti, ma soprattutto il ridotto apporto e la minore biodi-sponibilità marziale, associata all’azione anemizzante dovuta a microemorragie inte-stinali sono ragioni sufficienti ad escludere l’utilizzo di latte vaccino fresco nel corsodel primo anno di vita.

BBiibblliiooggrraaffiiaa1 Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfrrding as prophylaxis against atopic disease:

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Nutr Res 1994; 14: 127-159.4 Maury J, Kerbey AL, Priestman DA, Patel MS, Girard J, Ferre P. Pretranslatio-

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DDiiffffiiccoollttàà aalliimmeennttaarrii eedd iinnssuuffffiicciieennzzaa iinntteessttiinnaalleeSS.. AAmmaarrrrii,, LL.. VViioollaa,, FF.. BBaallllii

PPeeddiiaattrriiaa,, PPoolliicclliinniiccoo MMooddeennaa,, UUnniivveerrssiittàà ddeeggllii ssttuuddii ddii MMooddeennaa ee RReeggggiioo EEmmiilliiaa

Il costante aumento dei bambini che sopravvivono a incidenti drammatici avvenuti inepoca neonatale, e dei pazienti con patologia cronica in età pediatrica ha portato uncrescente interesse verso la nutrizione clinica, termine che riunisce tutte le attività nu-trizionali che hanno valore terapeutico: Spesso la nutrizione clinica viene totalmenteidentificata con la nutrizione artificiale, cioè l’impiego di mezzi non naturali (sondeenterali o cateteri artificiali), ma questa è una definizione sbagliata poiché moltissimesono le condizioni in pediatria dove, pur somministrando alimenti per via orale, si uti-lizzano nutrienti come arma terapeutica: basti pensare alle formule speciali impiegatenell’intolleranza alimentare o in alcune malattie metaboliche. In questa sede premetuttavia fornire un elenco, che non vuole essere esaustivo, delle principali applicazio-ni della nutrizione clinica.Distinguiamo fondamentalmente due condizioni: patologie che interessano diretta-mente l’apparato gastrointestinale selle sue funzioni digestive, assorbimento e moti-lità, e patologie extraintestinali che impediscono una normale alimentazione o limita-no significativamente l’apporto calorico.Le patologie a carico del sistema gastro-intestinale a loro volta sono distinte in ungruppo di condizioni in cui mancano tratti gastrointestinali, poiché resecati ad esem-pio alla nascita per gravi malformazioni o enterocolite necrotizzante, con insorgenzadella così detta sindrome dell’intestino corto; oppure i tratti intestinali sono conserva-ti ma non funzionano normalmente: Gli esempi di quest’ultima situazione sono ladiarrea cronica intrattabile dove l’intestino perde la propria capacità assorbitiva e lasindrome da pseudostruzione intestinale cronica dove la motilità è gravemente com-promessa e l’alimentazione può essere impossibile da eseguire per via intestinale. Inquesti casi la soluzione passa attraverso la nutrizione parenterale di lunga durata,spesso domiciliare, attraverso cateteri venosi centrali per somministrare una percen-tuale di calorie che sarà uguale al 100% (nutrizione parenterale totale) nei casi piùcompromessi o inferiore (nutrizione parenterale di supporto con apporti per os o consondini enterali) nelle condizioni meno gravi. Quando l’apporto calorico per via pa-renterale è >75% per più di un mese si parla di insufficienza intestinale cronica beni-gna (questa distinzione vale per l’adulto dove esiste quella maligna). L’insufficienzaintestinale è una condizione relativamente rara: un’indagine della Società Italiana diGastroenterologia Pediatrica ha rilevato che negli ultimi tre anni sono stati trattati inItalia 110 bambini, mentre dati riportati su letteratura inglese stimano in 1 su milionedi abitanti per ogni anno l’incidenza, includendo tutte le età. La terapia parenteralepuò essere condotta a lungo tuttavia le complicazioni sono frequenti e gravi, soprat-tutto quando la funzionalità epatica è colpita. Negli ultimi anni la prospettiva terapeu-tica finale esiste ed è rappresentata dal trapianto intestinale isolato o multivisceralecombinato: la sopravvivenza a cinque anni è ora intorno al 60% e le tecniche chirur-giche ed immunosoppressive sono uscite dalla fase sperimentale.Esistono infine una serie di condizioni in cui patologie esterne al tubo intestinale pro-

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vocano insufficienza d’organo. Le epatopatie croniche, soprattutto colestatiche (comecomplicanze di atresie biliari trattate con intervento di Kasal) portano a grave malas-sorbimento per riduzione nell’assorbimento di grassi, oltre agli aumentati fabbisogniper ipercatabolismo. In questi casi l’intervento nutrizionale è d’obbligo nella fase pre-trapianto e consiste nella somministrazione di miscele nutritive a base di acidi grassi amedia catena.Una situazione molto frequente riguarda una combinata insufficienza di due organi(polmone e pancreas) come si verifica nella fibrosi cistica, la più frequente malattiaereditaria nella razza caucasica. In generale i soggetti con fibrosi cistica hanno biso-gno di una dieta ipercalorica per consentire una digestione minima che possa garan-tire gli aumentati fabbisogni. A partire dagli 80 è stato chiaro che la maggiore atten-zione agli aspetti nutrizionali ha contribuito alla migliore sopravvivenza, ora spintasiintorno ai 40 anni.Un altro campo di grande interesse nutrizionale è l’infezione da HIV e l’oncoemato-logia, condizioni dove l’apparato gastrointestinale può essere colpito dalla patologiadi base o danneggiato pesantemente dalle terapie, oppure i pazienti versano in con-dizioni defedate e sono impossibilitati a nutrirsi a sufficienza.Ultimo esempio (non in ordine di importanza) sono le neuropatie croniche, altracondizione molto frequente e ad aumentata sopravvivenza. In questi casi l’intestino èintatto e pertanto la nutrizione darà enterale se il fabbisogno calorico non viene sod-disfatto per os, quando questo dura oltre tre settimane le principali linee guida indi-cano il posizionamento di una gastrostomia percutanea per via endoscopica (PEG).Questo approccio ha rivoluzionato negli ultimi anni l’assistenza a questi bambini do-ve è spesso impossibile curare la patologia (to cure) mentre è eticamente fondamen-tale prendersi comunque cura (to care) della malnutrizione.

BBiibblliiooggrraaffiiaa• Turck D, Michaud L. Cystic Fibrosis: nutritional consequences and management.

Baillière’s Clinical Gastroenterology 1998; 12: 805-822• ASPEN guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pedia-

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1997.

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GGllii iinnqquuiinnaannttii aalliimmeennttaarriiGG.. CCaallaabbrreessee

Negli alimenti che quotidianamente diamo ai nostri bambini può essere presente uncerto numero di sostanze più o meno tossiche. Gli agenti potenzialmente tossici rin-venibili negli alimenti possono essere raggruppati nel seguente modo:

1. tossine di origine animale: tali sostanze provengono dal metabolismo endogenodi organismi animali e vegetali e molte di esse tendono a concentrarsi lungo le ca-tene alimentari, raggiungendo l’uomo a concentrazioni tali da provocare gravi ef-fetti sulla salute. Sostanze come: le tossine prodotte da microrganismi, cioè batte-ri, muffe e lieviti, cresciuti su alimenti mal conservati.

2. sostanze tossiche provenienti da contaminazione: sono presenti negli alimenti acausa di contaminazione che si può verificare durante i vari processi di lavorazio-ne, manipolazione e immagazzinamento degli stessi. La contaminazione può av-venire accidentalmente o per uso improprio di prodotti chimici nel settore agroa-limentare.

3. sostanze aggiunte intenzionalmente agli alimenti, quali coloranti, conservanti,emulsionanti.

4. allergeni o composti che possono avere un’azione allergene-like: questo gruppodi sostanze riguarda più l’allergologia che la tossicologia alimentare.

La maggior parte dei contaminanti chimici che si riscontrano negli alimenti sono so-stanze chimiche relativamente complesse come sotto rappresentato:

SSOOSSTTAANNZZAA CCAATTEEGGOORRIIAATetraciclina farmacoPara-diclorobenzene contaminante ambientaleN-nitrosodimetilamina nitrosamineStirene materiali di imballaggioDiclorvos pesticida

Il numero di sostanze chimiche con cui un bambino quotidianamente può venire incontatto è elevatissimo, tuttavia un numero limitato si ritrova negli alimenti comecontaminante (come da Tab. ).

Tab. 1 – Sostanze che potrebbero contaminare gli alimenti e quelle che effettivamen-te sono riscontrate in essi:

CCAATTEEGGOORRIIAA NN°° TTEEOORRIICCOO CCOONNTTAAMMIINNAANNTTII NN°° SSOOSSTTAANNZZEERRIISSCCOONNTTRRAATTEENNEEGGLLII AALLIIMMEENNTTII

Farmaci uso veterinario <100 <100Sost. Chimiche industriali >10.000 <100

70

Nitrosamine <100 <100Sost. tossiche di origine naturale >1.000 <50Materiali di imballaggio >1.000 <50Pesticidi >100 >100

(Fonte: Watson, 1993)

Vi sono varie modalità di contaminazione alimentare (Tab. 2) che coinvolgono le di-verse fasi di produzione e di trasformazione tali da indurre ad adottare procedureoperative (H.A.C.C.P.) nella produzione e preparazione di alimenti e bevande persalvaguardare la salute del consumatore.

Tab. 2 – Schema di alcune vie di contaminazione durante le fasi di produzione, tra-sformazione, confezionamento di alimenti.

SSOOSSTTAANNZZEE TTOOSSSSIICCHHEE NNAATTUURRAALLII

AGRICOLTURA ZOOTECNICASostanze chimiche (nitrati, pesticidi, farmaci)

IMMAGAZZINAMENTOSostanze chimiche usate nello stoccaggio di cereali (es. pesticidi)

LAVORAZIONE E CONFEZIONAMENTOVarietà di sostanze chimiche (es. quelle da confezionamento)

VENDITA AL MINUTOSostanze che migrano dalla confezione

e infine PREPARAZIONE DI ALIMENTI IN CASA SOSTANZE CHIMICHE PRODOTTEDURANTE LA COTTURA

RRIISSCCHHII CCOONNNNEESSSSII AAII RREESSIIDDUUII NNEEGGLLII AALLIIMMEENNTTIIUno dei grossi problemi nei confronti della salute dei piccoli consumatori è quelloche deriva dalle proprietà biochimiche dei pesticidi. I composti organoclorurati(DDT, HCH, DIELDRIN) sono poco biodegradabili e quindi persistono a lungo nel-l’ambiente e tendono a concentrarsi negli organismi viventi man mano che risalgonola catena alimentare. Tracce di questi elementi si possono trovare oltre che nelle ac-que, nel terreno, sui vegetali e nei tessuti di bestiame alimentato con foraggio conta-minato. Ecco perché si ritrovano facilmente nel latte, nel burro, nei formaggi e nellecarni.In Italia, un’indagine eseguita recentemente ha evidenziato che: il 62% circa deicampioni di alimenti (N° 7.928 in totale tra ortaggi, cereali e frutta) era esente da re-sidui, o meglio, la presenza era al di sotto dei limiti di sensibilità del metodo analiticoadottato; il 36% circa presentava livelli di residui entro i limiti di legge e solo il 2% ri-sultava irregolare.

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CCOONNTTAAMMIINNAAZZIIOONNEE DDAA MMEETTAALLLLII PPEESSAANNTTIIUn altro problema per i nostri bambini è quello dei metalli pesanti. La presenza di al-cuni metalli quali il rame (Cu), il Cromo (Cr), lo zinco (Zn) e di tutti gli oligoelementiè necessaria per la salute e la crescita dei bambini. La presenza, invece, di alcuni me-talli quali il piombo, il cadmio, il mercurio è solamente dannosa, visto che non hannoalcuna funzione fisiologica e salutista.Le cause di contaminazione degli alimenti sono essenzialmente tre:1. produzione di animali e piante in aree altamente inquinate2. contatto degli alimenti con apparecchiature o materiali metallici durante i proces-

si di lavorazione3. confezionamento o immagazzinamento degli alimenti in contenitori metallici

La contaminazione degli alimenti da parte dei metalli tossici ha destato molta preoc-cupazione tra noi scienziati per le gravi conseguenze che ne possono derivare allapopolazione. Tra i vari metalli tossici, si sono rivelati particolarmente pericolosi i me-talli pesanti, quali ad esempio, l’alluminio, il piombo, il mercurio, l’arsenico che nonhanno alcuna funzione biologica e che tendono ad accumularsi nei tessuti corporei,esplicando un’azione molto tossica anche a bassissime concentrazioni. (Tab. 3).

Tab. 3 – tossicità dei metalli nell’uomo

ORGANO O SISTEMA BERSAGLIO ELEMENTIApparato respiratorio alluminio, berillio, cromo, nichel, silicioSistema cardio vascolare arsenico, cadmio, tallioRene cadmio, mercurioFegato cadmio, cromo, vanadioSistema nervoso centrale alluminio, mercurio, piombo manganeseSistema nervoso periferico piombo, mercurio, tallioCute e annessi arsenico, tallio

(Fonte: Olibet et al., 1995)

Essi sono spesso a causa di intossicazione, poiché entrano facilmente nella catena ali-mentare, essendo largamente distribuiti nell’ambiente in seguito a:• processi naturali (eruzioni vulcaniche, spray marino, erosione delle rocce, incendi

boschivi, ecc.)• processi antropogenici (emissioni autoveicolari ed industriali: Impiego di pesticidi in

agricoltura, estrazione mineraria, ecc.)

Come si vede c’è molta carne al fuoco fra le sostanze inquinanti nel bambino ma ilfuturo sarà sempre più controllato dalla scienza e le moderne tecnologie ci aiuteran-no a risolvere questo grave problema.

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BBiibblliiooggrraaffiiaa1. Bolognesi C., Roman P., Valerio F., 1990: Plastica e ambiente: possibile rischio

connesso all’uso di ftalati, Ambiente, risorse, salute.2. Bressa G.: Alimenti e salute, Masson, 19993. Cerutti G.: Il rischio alimentare: Tossici, Contaminanti, residui e additivi. Ed. Tec-

niche Nuove, Milano4. Daniels J. L., Olshan A. F. and Savitz . A., 1997: Pesticideand Childhood cancers:

Environ, health perspec.5. Focardi S. , Leonzo c. and Fossi C., 1998: Variation in poly chlorinated byphenyl

congener composition in eggs of mediterranean water birds in relation to theirposition in the food chain, environ poll.

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AAssmmaa bbrroonncchhiiaalleePPiieettrroo BBoottttrriigghhii

RReessppoonnssaabbiillee UU..OO.. ddii PPnneeuummoollooggiiaaAA..UUSSLL ddii PPiiaacceennzzaa

Una definizione di asma che sia universalmente accettata non esiste ancora. Tuttavia,vi è un generale accordo sul fatto che l’asma è una malattia cronica, caratterizzata dauna reazione broncospasmigena eccessiva, in risposta ad un ampio numero di stimolicomunemente ricorrenti (virus, allergeni, esercizio fisico ), che comporta la comparsa didispnea, tosse e di asma a scopo epidemiologico potrebbe essere la presenza di sinto-mi correlati all’asma e all’iperattività bronchiale negli ultimi dodici mesi. Si ritiene chetale abnorme reattività bronchiale sia dovuta ad uno stato di infiammazione cronicadelle vie respiratorie.L’asma è considerata uno dei maggiori problemi sanitari del mondo occidentale. Nonsolo, infatti, essa rappresenta una delle affezioni più diffuse tanto tra i bambini che tragli adulti, ma ne sono in aumento sia la prevalenza che la severità.Negli U.S.A., alla fine degli anni ’80 si calcolava che ne fossero affetti dai 9 ai 12 milionidi persone su 250, con una prevalenza quindi di circa il 4,2%.Stime analoghe si hanno per il Regno Unito, dove una prevalenza generale del 3% eracostituita da un 6,1% nella popolazione al di sotto di 16 anni e un 2,2% in quella di etàsuperiore.Per l’Italia, relativamente agli anni ’80 si hanno stime di prevalenza nella popolazionegenerale del 3,3 – 5,5%. Indagini più recenti forniscono dati di prevalenza generalecompresi tra il 4% e il 7%.Percentuali più elevate, dell’ordine del 10%, si riscontrano per la popolazione in etàscolastica. Si tratta di una malattia cronica in crescita, che condiziona la qualità della vi-ta di coloro che ne sono affetti e delle loro famiglie, che può avere conseguenze anchesul rendimento scolastico o professionale e che può condurre, nelle forme più gravi, al-l’invalidità.Il costo sociale di una malattia, cioè l’onere economico e, più in generale, in termini diutilità perduta che essa comporta per le collettività fa capo a tre grandi componenti: iiccoossttii ddiirreettttii, che si riferiscono alle risorse erogate per la prevenzione e il trattamento del-la malattia stessa e delle patologie correlate; ii ccoossttii iinnddiirreettttii, imputabili alle perdite diproduzione per assenze dal lavoro da parte dei soggetti colpiti; ii ccoossttii iinnttaannggiibbiillii, legatiagli effetti psicosociali, quali sofferenza e disagi, causati dalla malattia. Se esistono ormaimetodi affidabili per misurare economicamente i costi diretti e anche quelli indiretti, al-trettanto non si può dire per quanto riguarda i costi intangibili; di conseguenza, nell’im-possibilità di valorizzare questi ultimi, i risultati di qualsiasi studio sul costo sociale di unamalattia dovrebbero essere sempre considerati una sottostima della vera, complessiva fi-gura di costo.Le stime del costo sociale possono essere fatte con riferimento alla prevalenza della ma-

Convegno 25 maggio 2002: “Asma Bronchiale”

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lattia, cioè a tutti i pazienti considerati in un determinato periodo temporale, oppurecon riferimento all’incidenza, considerando soltanto i nuovi casi, seguiti per tutta la du-rata della malattia. Gli studi esistenti sul costo sociale dell’asma utilizzano il primo crite-rio, che, per inciso, ha il pregio di una maggiore facilità nell’impiego di dati statistici giànoti e nella valutazione dell’impatto del trattamento sui costi della malattia.Naturalmente, il dato di costo sociale di una malattia è un’informazione di non elevatointeresse, se preso a sé stante. Di ben maggiore valore è la valutazione sia dei costi chedei benefici tra diverse opzioni di intervento sanitario su di essa, così da consentire unascelta corretta di impiego delle risorse.Notevoli progressi sono stati compiuti negli ultimi anni in termini di conoscenza dellamalattia, grazie soprattutto alla predisposizione nel 1995 delle linee guida internaziona-li sulla diagnosi, il trattamento e la gestione della malattia da parte del Gruppo G.I.N.A– Global Initiative for Asthma, largamente diffuse e progressivamente aggiornate chehanno consentito l’applicazione delle più recenti acquisizioni scientifiche in questo set-tore anche nel nostro paese.Dal punto di vista politico si deve constatare un’accresciuta attenzione all’asma da par-te dell’OMS, della Commissione Europea e delle nostre Istituzioni. Il Ministero della Sa-nità ne ha riconosciuto il rilievo sociale nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e haprevisto nuove iniziative, tra cui assumono particolare rilievo quelle volte alla riduzionedei danni causati dal fumo di tabacco e dall’inquinamento ambientale, nel Piano Sani-tario Nazionale 2001-2003, approvato dal Consiglio dei Ministri il 7 febbraio 2001.Malgrado ciò, le più recenti indagini sulla qualità della vita, sul consumo dei farmaci esui costi della malattia non mostrano indizi di miglioramento delle condizioni di salutee di qualità della vita di coloro che hanno l’asma o segnali di nuove promettenti pro-spettive in termini di valutazioni socio-sanitarie.Diminuire il costo socio-economico dell’asma dovrebbe essere una delle priorità di unpiano sanitario antiasma.Per realizzare questa priorità, occorre definire obiettivi specifici volti a contrastare lamalattia tra cui:

• Ridurre la prevalenza e la crescita dell’asma• Azzerare le morti evitabili• Ridurre l’incidenza delle forme più gravi e invalidanti• Ridurre i ricorsi al Pronto Soccorso• Ridurre i ricoveri ospedalieri (numero, giornate di degenza, ricoveri ripetuti)• Ridurre la perdita di giornate lavorative e le assenze scolastiche.

In altri termini la riduzione dei costi socio-economici e umani si basa su una strategiavolta ad assicurare il migliore controllo possibile della malattia attraverso interventi a li-vello della diagnosi, del trattamento, dei servizi e delle prestazioni fornite, e del proces-so educazionale degli asmatici.Accorciare i tempi tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi, che attualmente sono su-periori a cinque anni è una delle condizioni sanitarie necessarie per ridurre la percen-tuale delle forme più gravi e di conseguenza più costose.Adeguare il trattamento ai bisogni reali della popolazione asmatica può comportare ri-

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sultati analoghi. Un terzo degli asmatici sfugge completamente al controllo del medico.Il confronto con gli altri paesi europei in termini di consumo di farmaci antiasmaticimostra in maniera evidente quanto questa patologia sia ancora oggi sottovalutata.Il controllo della malattia inoltre dipende dal grado di aderenza del malato alle prescri-zioni e alle raccomandazioni del medico che è strettamente correlato al livello di edu-cazione ricevuto.Studi effettuati anche in Italia hanno dimostrato che investimenti per migliorare il con-trollo della malattia attraverso l’educazione del paziente comportano in effetti una di-minuzione dei costi complessivi, riducendo le forme più gravi, i ricorsi al Pronto Soc-corso e i ricoveri ospedalieri.La diminuzione dei costi sociali ed economici totali, che si può ragionevolmente atten-dere come conseguenza diretta dell’applicazione di un piano sanitario antiasma, saràdovuta ad un importante abbattimento dei costi dovuti alle perdite di produttività, checostituiscono quasi un terzo dei costi totali, e alla riduzione di alcune spese sanitarie,soprattutto quelle correlate alle forme più gravi, quelle dovute ai ricoveri ospedalieri, airicorsi al Pronto Soccorso, ecc. In contropartita, non dovrà meravigliare se ad un miglio-re controllo della malattia farà riscontro un aumentato consumo di farmaci antiasmatici.Gli studi sui costi dell’asma sono iniziati in Italia circa 10 anni fa. Si tratta di ricerche de-terminanti per conoscere l’impatto socio-economico della malattia nella nostra società.E’ auspicabile peraltro che queste siano approfondite affinché si possa valutare anche ilpeso relativo dell’asma rispetto ad altre patologie croniche e seguire nel tempo il trenddel costo totale e delle sue singole componenti.La valutazione dei costi totali dell’asma infine non può prescindere da quelli relativi adinterventi pubblici e privati necessari a consentire ai malati di asma – bambini, adole-scenti, adulti, anziani – di vivere in ambienti di vita, di studio, di lavoro, ecc. adattati al-le loro esigenze.Le spese che le famiglie sostengono per conformare il loro ambiente di vita quotidianoalla condizione di malato asmatico cronico sono elevate. I benefici finali potrebberotuttavia essere vanificati se all’impegno individuale non farà riscontro un cambiamentoradicale da parte delle Istituzioni e della collettività, alle quali competono le decisionisugli investimenti necessari ad adeguare la società alle esigenze di chi ha l’asma.Il principio fondamentale è che in nessun caso l’ambiente in cui viviamo dovrebbe in-durre asma o peggiorare sintomi preesistenti. Se questo diritto fosse rispettato per colo-ro che hanno l’asma, lo sarebbe automaticamente anche per tutti gli altri.

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TTAABBEELLLLAA 11.. Classificazione di gravità dell’asma.

SSiinnttoommii SSiinnttoommii nnoottttuurrnnii FFuunnzziioonnaalliittàà rreessppiirraattoorriiaa

LLiieevvee iinntteerrmmiitttteenntteeSintomi < 2 volte/settimana 2 volte/mese VEMS/PFR > 80% predettoAssenza di sintomi e PFR Variabilità del PEF < 20%normale tra le riacutizzazioniRiacutizzazioni brevi(ore o pochi giorni) di intensitàvariabile

LLiieevvee ppeerrssiisstteennttee>2/volte settimana 2 volte/mese VEMS/PFR < 80% del predettoma < 1 volta/giorno Variabilità del PEF 20-30%Riacutizzazioni possono interferirecon attività quotidiane

MMooddeerraattoo ppeerrssiisstteenntteeSintomi quotidiani > 1 volta/settimana VEMS o PFR > 60 e < 80%uso quotidiano di beta2 agonisti del predettoA breve durata d’azione.Riacutizzazioni interferiscono Variabilità del PEF > 30%con le attività quotidianeRiacutizzazioni = 2 volte/settimanae possono durare giorni.

SSeevveerroo ppeerrssiisstteenntteeSintomi continui frequenti VEMS o PFR < 60% del predettoAttività fisica ridottaRiacutizzazioni frequenti Variabilità del PEF > 30%

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TTAABBEELLLLAA IIII.. Classificazione della gravità delle riacutizzazioni asmatiche

Lieve Moderata Severa Arresto respiratorio imminente

Dispnea camminare parlare a ripososta sdraiato sta seduto chinato in avanti

Parlare fa discorsi solo frasi solo parole

Stato può essere generalmente generalmente sonnolentodi coscienza agitato agitato agitato o confuso

Frequenza aumentata aumentata spesso > 30/min.respiratoria

Retrazione no si si movimenti paradossidei muscoli toracoaddominali

Sibili moderati spesso forti forti assenzasolo telerespiratori

Frequenza < 100 100-120 < 120 bradicardiacardiaca

Polso assente può esserci spesso l’assenza suggerisce Paradosso < 10 mmHg 10-25Hg < 25 mmHg affaticamento dei muscoli

respiratori

PFR dopo < 80% circa 60-80% < 60%prima dosedi b2 agonista% del predetto% del personal best

PaO2 (in aria) normale > 60 mmHg < 60 mmHge/o PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHgSaO2 (in aria) 91-95% < 90%

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TTaabbeellllaa IIIIII.. Classificazione dei farmaci

Antiasmatici1. Farmaci antiasmatici di fondo:• glucocorticoidi per via inalatoria• beta2 agonisti inalatori a lunga durata di azione• antileucotrienici• teofillina a lento rilascio• cromoni (nedocromile sodico, disodiocromoglicato)• farmaci “antiallergici”• glucocorticoidi per via sistemica

2. Farmaci antiasmatici sintomatici:• beta2 agonisti inalatori ad azione rapida• antagonisti selettivi dei recettori muscarinici delle vie aeree, per via inalatoria• beta2 agonisti a breve durata di azione sistemici• teofillina a breve durata dia zione• glucocorticoidi per via sistemica

TTaabbeellllaa IIVV.. Trattamento farmacologico a lungo termine dell’asma.

11.. AAssmmaa iinntteerrmmiitttteennttee::• Solo farmaci sintomatici al bisogno (es. beta2 agonista inalatorio a breve durata di

azione). Le riacutizzazioni gravi vanno trattate più aggressivamente, con la combina-zione di beta2 agonisti inalatori a breve durata di azione e glucocorticoidi per via si-stemica. Profilassi con beta2 agonisti inalatori o cromoni dell’asma da sforzo o altri sti-moli asmogeni.

22.. AAssmmaa lliieevvee ppeerrssiisstteennttee::• Trattamento regolare con un farmaco antiasmatico di fondo. Ove necessario, si può

aggiungere un broncodilatatore a lunga durata di azione per ottenere il controlo del-l’asma.

• Farmaci sintomatici al bisogno (es. un beta2 agonista inalatorio a breve durata di azione).

33.. AAssmmaa mmooddeerraattoo ppeerrssiisstteennttee::• Trattamento regolare con basse dosi di glucocorticoidi associate a broncodilatatori a

lunga durata di azione e/o antileucotrienici• Alte dosi di steroidi inalatori se necessarie.• Farmaci sintomatici solo al bisogno (es. un beta2 agonista inalatorio a breve durata di

azione).

44.. AAssmmaa ggrraavvee ppeerrssiisstteennttee::• Trattamento regolare con alte dosi di glucocorticoidi per via inalatoria associati ad un

broncodilatatore a lunga durata di azione e antileucotrienici ed a cicli di glucocorti-coidi per via sistemica.

• Farmaci sintomatici solo al bisogno (es. un beta2 agonista inalatorio a breve durata diazione).

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TTrraattttaammeennttoo ddeellllaa ppaattoollooggiiaa nnoodduullaarree ttiirrooiiddeeaa ccoonn LL--ttiirrooxxiinnaa::aarrggoommeennttii aa ffaavvoorree

AAuurreelliioo CCaasstteelllliiRReessppoonnssaabbiillee SSeerrvviizziioo DDiippaarrttiimmeennttaallee ddii EEnnddooccrriinnoollooggiiaa,, AAzziieennddaa UUSSLL ddii PPiiaacceennzzaa

L’esperienza clinica, i dati anedottici e pregressi studi non controllati indicano che, in unacerta percentuale dei casi, i noduli tiroidei si riducono di volume, quando trattati con L-ti-roxina.Nel caso di ggoozzzzoo mmuullttiinnoodduullaarree disponiamo solo di pochi studi controllati, il rpincipalequello di Berghout del 1990, che dimostra il 58% di risposta (con riduzione media di volu-me del 25%) nei trattati, contro il 5% dei placebo, dopo 9 mesi di terapia; il dato è impres-sionante, ma non generalizzabile, poiché lo studio è condotto in Olanda, area borderlinequanto a carenza iodica. E’ interessante sottolineare che, dopo sospensione della terapia, ilvolume del gozzo ritornava ai valori basali nei successivi nove mesi, ma nel gruppo placeboaumentava del 27% al diciottesimo mese. Da qui la necessità, nel caso di gozzo multinodu-lare non tossico, di continuare indefinitamente la terapia con L-tiroxina in modo di mante-nere i livelli di TSH al limite inferiore del range di normalità. Con questo trattamento con-corda il 56% dei tiroidologi statunitensi ed il 52% di quelli europei (la scelta di trattare conL-tiroxina arriva al 96% tra gli italiani).Se consideriamo il trattamento del nnoodduulloo ttiirrooiiddeeoo ssoolliittaarriioo, esiste maggiore divergenza diopinioni, e la percentuale dei tiroidologi che sceglie la terapia con L-tiroxina scende al 42%tra gli statunitensi e al 47% tra gli europei. Le revisioni sistematiche della letteratura (Coo-per, 1995) e le metanalisi (Zelmanovitz, 1998), analisi statistiche che offrono un approcciopiù quantitativo per valutare gli effetti di un farmaco e che rappresentano un surrogato deitrials clinici, supportano l’indicazione al trattamento con L-tiroxina, almeno in casi selezio-nati. Dalla metanalisi emerge che, dopo un anno di trattamento con L-tiroxina a dose sop-pressiva, il volume del nodulo diminuisce in modo significativo (cioè oltre il 50% del basale)nel 26,5% dei trattati e che negli stessi soggetti il volume aumenta solo nell’8% dei casi, adifferenza dei controlli (nel 17,3% dei casi).In questa metanalisi è riportato anche uno studio italiano (La Rosa, 1995), particolarmentesignificativo perché condotto in una zona di carenza iodica, che dimostra come una ridu-zione volumetrica significativa si ottenga nel 39% dei trattati con L-tiroxina per un anno eche negli stessi non si osservi aumento di volume (contro il 14% dei non trattati). E’ però darilevare che una riduzione significativa si evidenzia solo nei noduli di piccole dimensioni,con volume non superiore ai 5 mL. Un altro studio italiano (Papini, 1998), condotto in unazona con sufficiente apporto iodico, dopo un’osservazione di 5 anni, conclude che, se ridu-zione di volume si rileva solo nel sottogruppo di pazienti con completa soppressione delTSH, nuovi noduli si evidenziano solo nel 7,5% dei trattati, ma ben nel 28,5 dei controlli.Essendo la nostra una zona di riconosciuta carenza iodica, credo che i risultati di questi stu-di debbano essere presi in seria considerazione.La L-tiroxina, in base all’analisi degli studi pubblicati in letteratura, sarebbe quindi efficace

Convegno 1 giugno 2002: “Aggiornamenti e controversie in patologia nodulare tiroidea”

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sia nel ridurre il volume, che nell’impedire la crescita dei noduli tiroidei. Inoltre, potrebbeinterferire col processo gozzigeno e preverrebbe la formazione di nuovi noduli, anche neicasi in cui non causa regressione di quelli clinicamente evidenti.

In conclusione, soppesando i benefici potenziali e i rischi a lungo termine della terapia sop-pressiva, soprattutto nella donna in menopausa, si raccomanda, nella donna in premeno-pausa e nel maschio senza controindicazioni cardiache, un ciclo di terapia con L-tiroxina alivelli soppressivi per un anno, da proseguire indefinitamente in caso di risposta obiettiva(riduzione volumetrica all’ecografia), con posologia di L-tiroxina che mantenga il TSH ai li-miti inferiori del range di normalità. In caso di aumento di volume durante terapia o dimancata risposta obiettiva, si valuterà, caso per caso, l’opportunità di effettuare un control-lo citologico o di intervenire chirurgicamente. Nella donna in menopausa il trattamentocon L-tiroxina deve essere condotto a dose subsoppressiva, di modo di minimizzare i po-tenziali effetti negativi sulla massa ossea.

BBiibblliiooggrraaffiiaa- Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, Smits NJ, Touber JL, Comparison of placebowith L-thyroxine alone or with carbimazole for treatment af sporadic non-toxic goitre Lan-cet 336: 193-197, 1990.- Cooper DS Thyroxine suppression therapy for benign nodular disease. Clinical Review66 J Clin Endocrinol Metab 80: 331-334, 1995- Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Wiersinga WM, Hegedus L, Management of the nontoxicmultinodular goitre: a European questionnaire study. Clinical Endocrinology 53: 5-12,2000- Bonnema SJ, Benndbaek FN, Ladeson W, Hegedus L, Management of the nontoxix mul-tinodular goiter north American survey J. Clin Endocrinol Metab 87: 112-117, 2002- Bonnedbaek FN, Perrild H, Hegedus L, Diagnosis and treatment of solitary thyroid nodu-le Results of a European survey. Clinical Endocrinology 50: 357-363, 1999- Bonnedbaek FN, Hegedus L, Management of solitary thyroid nodule: result of a NorthAmerican survey J. Clin Endocrinol Metab. 85: 2493-2498, 2000- Zelmanovitz F, Genro S, Gross JL, Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thy-roid nodule a duble-bind controlled clinical study and cumulative meta-analyses. J. Clin En-docrinol Metab 83: 3881-3885, 1998- La Rosa GL, Lupo L, Giuffrida D, Gullo D, Vigneri R, Belfiore A, Levothyroxine and potas-sium iodide are both effective in treating benign solitary solid cold nodules of the thyroidAnn Intern Med 122: 1-8, 1995- Papini E, Petrucci L, Guglielmi R et al. Long-term changes in nodular goiter: a 5-year pro-spective randomised trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold nodules JClin Endocrinol Metab 83: 780-783, 1998Gharib H, Mazzaferri EL. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid di-sease. Ann Intern Med 198: 386-394, 1998

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LLaa cchhiirruurrggiiaa ddeellllaa ttiirrooiiddee iinn ddaayy –– ssuurrggeerryy

Prof. R. Lampugnani, Dr. R. DelfrateAUSL PIACENZA

Presidio Ospedaliero Val d’ArdaUnità Operativa di Chirurgia

Dirigente Responsabile Prof. R. Lampugnani

La necessità di razionalizzare al massimo le risorse economiche, la riduzionedel numero di posti letto disponibili conseguente allo stesso principio, ma so-prattutto la convinzione che la corsia ospedaliera sia un luogo non fisiologicoper i pazienti, ci ha spronato a cercare di ridurre la degenza ospedaliera allostretto necessario e richiesto dalla necessaria sicurezza del trattamento chirur-gico da attuare. Siamo in sostanza convinti che si possa ridurre decisamente iltempo di degenza di molti interventi in assoluta sicurezza con un vantaggio siaper i pazienti, che rientrando rapidamente nel proprio ambiente minimizzanoil trauma chirurgico, sia per le aziende ospedaliere che possono ottimizzare lerisorse disponibili in presenza di un buon sistema organizzativo. La chirurgiadella tiroide è, secondo nostra opinione ed esperienza, adatta ad entrare nelsistema organizzativo della day-surgery: Prospetteremo di seguito il nostro mo-dello organizzativo ed anche la nostra tecnica abituale di tiroidectomia.

Immagine del primo nove-cento tratta dall’archiviostorico dell’Ospedale diPiacenza.

Veduta del Padiglione del-le Chirurgie dedicato a“Guglielmo da Saliceto”(1911).

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SISTEMA ORGANIZZATIVO

Da oltre due anni ogni paziente che deve essere sottoposto ad intervento di ti-roidectomia è gestito ambulatorialmente in una fase di “pre-ricovero”. Il pa-ziente, dietro appuntamento fissato dalla caposala del reparto che si occupasolo dei contatti con i pazienti in lista d’attesa, viene convocato presso la no-stra struttura dei poliambulatori dove viene aperta la cartella clinica da parte diun medico dell’équipe, il quale provvederà a richiedere ogni eventuale accer-tamento clinico o strumentale supplementare necessario ad integrare gli accer-tamenti base preoperatori (esami ematochimici, rx torace, ecg, visita ORL conlaringoscopia indiretta, visita anestesiologica); una consulenza cardiologica ènormalmente eseguibile nella mattinata stessa del prericovero, mentre nellanecessità di eseguire uno studio cardiologico strumentale oltre ad ogni altroaccertamento complesso si provvederà ad organizzare un secondo accessoambulatoriale da parte della caposala dei poliambulatori. Una volta ultimati gliaccertamenti preoperatori la cartella clinica completa sarà recapitata al medicocompilatore che, dopo visione del suo contenuto, abiliterà il paziente alla pro-cedura operatoria, ovviamente se ne sussistono le condizioni cliniche. Il pa-ziente, una volta inserito nella operatività chirurgica, sarà ricoverato il giornostesso dell’intervento, accolto dal personale paramedico per la preparazioneall’atto chirurgico. Per quanto attiene agli ipertiroidismi dobbiamo sottolineareche la stretta collaborazione con gli endocrinologi della zona, e le loro ottima-li compensazioni degli stati di iperfunzione tiroidea, ha fatto si che pratica-mente non sussita più alcuna necessità di preparazione farmacologica all’inter-vento. Sottolineiamo inoltre che una volta operati i pazienti sono indirizzaticon sollecitudine dal rispettivo endocrinologo per le necessità del caso; daparte nostra ci limitiamo ad un controllo clinico, ed al dosaggio della calcemiain prima giornata ed in casi selezionati in sesta o settima giornata. Il drenaggio,o i drenaggi saranno rimossi in ventiquattresima ora dall’intervento e subitodopo, in assenza di problemi, il paziente è dimesso dopo consegna di una det-tagliata lettera di dimissione contenente anche la descrizione dei segni clinicidi uno stato ipocalcemico eventuale e le indicazioni operative qualora questosi verificasse, in casi selezionati non posizioniamo alcun drenaggio: di basesuggeriamo ad ogni paziente un’integrazione dietetica a base di calcio.

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TECNICA CHIRURGICA NELLA TIROIDECTOMIA TOTALE

La tiroidectomia totale è l’intervento che tratta oltre il 95% delle patologie ti-roidee; intendiamo una tiroidectomia rigorosamente extracapsulare e visiva-mente a residuo ghiandolare zero.Prestiamo estrema attenzione alla posizione del paziente sul letto operatorioal fine di evitare contrattempi che possano inficiare la qualità del postoperato-rio, e pertanto anche la dimissione precoce; ci riferiamo in particolare a cer-calgie, vertigini, cefalea, anuseae vomito da eccessiva sollecitazione dell’appa-rato legamentoso intervertebrale cervicale (wiplash injury), oltre a quelli dovu-ti a sollecitazione dei rami del plesso brachiale. L’estenzione dorsale del rachi-de cervicale non deve essere eccessiva ed il capo deve essere stabilizzato, icingoli scapolari non devono essere sospesi ma in appoggio, e gli arti superioridevono essere addotti lungo il torace. Dopo avere eseguito per anni la classicaincisione cervicotomica a collare un centimetro sopra il giugulo, più o menoarcuata secondo le necessità operatorie e dell’età del paziente, da circa unanno abbiamo adottato un’incisione decisamente più alta e di estensione ri-dotta. Si tratta di un’incisione trasversale eseguita all’altezza della cartilaginecricoidea o del legamento cricotiroideo avendo cura di collocarla in una piegacutanea reperita a paziente seduta in fase preoperatoria; eseguiamo di mediaincisioni di 4-5 cm anche per gozzi con atteggiamento plongeant. Oltre all’in-dubbio vantaggio estetico questo accesso, associato ad un ridotto scollamentodei piani fasciali e muscolari pretiroidei, consente un accesso preciso sul polosuperiore ghiandolare, sulle paratiroidi superiori, sull’inosculo del laringeo ri-corrente e sulla zona anatomica della branca esterna del laringeo superiore.Un incisione a collare più tradizionale di fatto non offre vantaggi rispetto que-sto accesso che prevede all’occorrenza la possibilità di estensione laterale omediante split mediano. Segnaliamo inoltre il migliore postoperatorio per ilminore scollamento pretiroideo. Sottolineiamo invece come il tradizionale ac-cesso cervicotomico preveda una cicatrice che con gli anni tende a scendereverso lo sterno in zona scollatura. In fase di scollamento dei lembi cervicoto-mici abbiamo l’avvertenza di non pinzare la cute con pinze chirurgiche, re-sponsabili di inestetismi sgraditi ai pazienti, ma solleviamo i lembi utilizzandoprese sul derma reticolare. E’ importante accedere alla loggia tiroidea attraver-so la linea alba del collo, risparmiando i muscoli pretirodidei al fine di conser-vare la massima capacità riabilitativa per l’eventuale logoterapia conseguentealla lesione dei nervi ricorrenti.Un’ulteriore opzione chirurgica è rappresentata dalla tiroidectomia totale vi-deoassistita. In pazienti selezionati con gozzi o tiroidi piccole con nodulo sin-golo non superiore a 35 mm di diametro, è possibile eseguire una tiroidecto-mia totale attraverso un’incisione traversa di circa 2 cm localizzata a circa 2-3cm dal giugulo.Si esegue il polo superiore con tecnica videoassistita e si completa la tiroidec-tomia sotto visione diretta. La perfetta visione delle strutture anatomiche delpolo superiore, laringeo superiore incluso, la rapidità del recupero ed il posto-

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peratorio indolore rendono questa metodica di estremo interesse e attualità.Una volta entrati in loggia tiroidea è possibile utilizzare due differenti tecnichechirurgiche.Secondo la tecnica tradizionale si inizia eseguendo una completa lussazionedei lobi tiroidei, possibile solo dopo legatura della vena media se presente, inmodo da potere dominare tutti i punti di repere anatomici. Di seguito si pro-cede alla aggressione del polo superiore. La liberazione della tiroide dal polosuperiore permette un’ancora maggiore lussazione tiroidea e consente un faci-litato accesso al ricorrente ad alle paratiroidi. E’ possibile utilizzare due meto-diche di sezione del polo superiore: legatura in blocco o legatura separata de-gli elementi vascolari. Riteniamo più raffinato e fisiologico legare separata-mente gli elementi vascolari del polo superiore, tecnica che garantisce un mi-nore rischio di lesione della branca esterna del laringeo superiore e consenteanche di rispettare la vascolarizzazione della paratiroide superiore. Riserviamola legatura in blocco del polo superiore a casi selezionati come manovra di as-soluta emergenza. Durante l’accesso al polo superiore non va mai dimenticatala possibile esistenza a destra di un nervo laringeo inferiore a decorso trasver-sale o obliquo dall’alto in basso e lateromediale; per tale motivo il livello di at-tenzione deve sempre essere elevato ed occorre sempre identificare con esat-tezza ogni struttura prima di sezionarla. Ci preme anche rilevare che la sezio-ne vascolare può essere effettuata dopo legatura tradizionale con filo, nel qualcaso ci affidiamo sempre ad una legatura mediante doppio laccio di materialeriassorbibile, acido poliglicolico, o mediante bisturi ad ultrasuoni che attraver-so vibrazioni ad alta frequenza provocano una denaturazione proteica cheesita nella “fusione tra di loro” delle pareti del vaso, che associa alla assolutaaffidabilità il vantaggio della riduzione dei tempi chirurgici di circa il 30%; unatiroidectomia totale non complicata viene mediamente eseguita in circa 60minuti con l’ausilio dell’ultracision. Non esistono attualmente controindicazio-ni all’utilizzo del bisturi ad ultrasuoni, se non la consapevolezza del costo delmanipolo monouso, e la necessità el corretto apprendimento dell’uso dellostrumento che presuppone la conoscenza di alcuni accorgimenti (tabella 1).

Tabella1 - Tiroidectomia totaleTecnica tradizionale Bisturi ad ultrasuoni

Legatura con doppio laccio Scheletrizzazione vasiEvitare l’uso sistematico Rispettare i tempidi pinze emostatiche di esercizio dello strumento

evitando le trazioniBisturi bipolare Attenzione all’inosculo del ricorrente

Una volta liberato il polo superiore siamo soliti eseguire la ricerca della parati-roide superiore, che richiede un isolamento delicato e deve essere separata

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dalla capsula tiroidea unitamente al tessuto che la circonda per evitare la de-vascolarizzazione; ad isolamento terminato il colore normale in assenza di cia-nosi, spia di un difficoltoso scarico venoso, sarà indicatore della vitalità dellaghiandola. Un anomalo cambiamento cromatico, spesso rilevabile solo dal-l’occhio di un operatore esperto, potrebbe consigliare il suo impianto nellosternocleidomastoideo.La conservazione della paratiroide superiore ci garantisce la tranquillità neces-saria per dedicarci al laringeo ricorrente. A lobo tiroideo lussato ed in trazioneverso l’alto ed in direzione lateromediale si procede a trazionare mediantepinza vascolare a piccola presa il cellulare lasso distalmente alla arteria tiroi-dea inferiore la cui pulsatilità è facilmente reperibile e ci indica l’esatta topo-grafia della regione. Alla trazione con pinze si associano delicati movimenti didivaricazione del cellulare lasso mediante dissettore; si procede in questo mo-do fino alla identificazione del ricorrente, riconoscibile per l’aspetto a “rotaia”conferitogli dal fine asse vascolare presente sul suo tronco in sede mediana.Riteniamo che l’identificazione del ricorrente ed il suo isolamento completodal punto di ingresso in loggia tiroidea fino al suo punto di penetrazione il la-ringe, sia una manovra assolutamente necessaria ed indispensabile per l’ese-cuzione di una vera tiroidectomia totale in assoluta sicurezza; riteniamo a taleproposito ribadire che l’accesso ad un’emiloggia tiroidea debba sempre di ne-cessità presupporre l’esecuzione di un’ablazione veramente totale del lobo ti-roideo al fine di evitare pericolose future nuove esplorazioni della stessa loggiaper recidive di malattia, o per semplice finalità di radicalità oncologica localeche faciliterà ogni terapia successiva. Tiroidectomie, o lobectomie, subtotali osottocapsulari, non possono fare parte del bagaglio tecnico di un moderno en-docrinochirurgo. Riteniamo che l’esteso isolamento ricorrenziale rappresentiinoltre un fattore di sicurezza nel dominio e nel perfezionamento dell’emosta-si. Spesso, infatti, si verificano dei fastidiosi e pericolosi sanguinamenti chetraggono origine da vasi localizzati nella zona di inosculo ricorrenziale in larin-ge, ed in particolare il ramo retroneurale della branca superiore dell’arteria ti-roidea inferiore; solo la perfetta visione del nervo consente l’attuazione dell’e-mostasi in assoluta sicurezza. Una volta identificato il ricorrente è inoltre pos-sibile ricercare con tranquillità anche la paratiroide inferiore. Pur essendo suf-ficiente la conservazione anche di una sola paratiroide per garantire la lorofunzione metabolica, è nostra abitudine ricercare sistematicamente anche leparatiroidi inferiori oltre alle superiori. Può accadere, vista l’estrema variabilitàdella posizione della paratiroide inferiore, di non identificarla nelle sedi tipi-che; in questi casi è sufficiente assicurarsi di non asportarla con la ghiandolatiroidea.Una seconda strategia chirurgica di attuazione della tiroidectomia totale èquella che prevede, senza alcuna lussazione dei lobi tiroidei, l’accesso diret-to ai rami di divisione della tiroide superiore, che vengono sezionati sullacapsula tiroidea per evitare il rischio di lesione del laringeo superiore. Tra-zionando il polo superiore si cerca la paratiroide superiore che viene isolatae scollata senza essere devascolarizzata, consapevoli che medialmente ad

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essa troveremo l’inosculo del laringeo ricorrente in laringe; si tratta di unrapporto di anatomia topografica costante che ci avvantaggia nella prosecu-zione della tiroidectomia. Isolata la paratiroide ed identificato il ricorrente siprocederà al completamento della tiroidectomia. Si tratta di una procedurache diviene obbligatoria nelle tiroidectomie videoassistite. Una volta termi-nata la tiroidectomia deve essere attuata una toilette accurata della loggiamediante ripetuti allagamenti con fisiologica che consentono di evidenziareanche minimi gemizi ematici. Consigliamo inoltre di stipare entrambe leemilogge con garze e di attendere alcuni minuti prima di procedere allachiusura del collo, effettuando anche manovre di valsalva ed assicurandosidello stato della pressione arteriosa per essere assolutamente certi dell’emo-stasi. Per concludere accenniamo al problema del drenaggio della loggia ti-roidea. Nel caso di gozzi non eccessivamente voluminosi riteniamo che unsolo drenaggio steso adeguatamente senza angolature in entrambe le emi-logge sia sufficiente; nel caso di gozzi molto voluminosi, soprattutto nelleforme cervicomediastiniche sarà più opportuno utilizzare due drenaggi, fer-mo restando il fatto che il drenaggio ha come finalità quella della rimozionedelle sierosità e delle piccole raccolte ematiche, e non è certamente unostrumento sufficiente ad impedire un reintervento in caso di vera emorragia;a tale proposito bisogna segnalare la possibilità di avere una emorragia chi-rurgica a drenaggio non funzionante, e pertanto nel postoperatorio il con-trollo clinico non potrà mai prescindere dalla accurata osservazione e palpa-zione del collo. In casi selezionati, soprattutto nelle metodiche videoassistitepuò risultare non necessario il posizionamento del drenaggio.

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DDiiaaggnnoossttiiccaa ddeell nnoodduulloo ttiirrooiiddeeoo

AAnnddrreeaa FFrraassoollddaattii -- RRoobbeerrttoo VVaa!!ccaavviiUUnniittàà OOppeerraattiivvaa CCoommpplleessssaa ddii EEnnddooccrriinnoollooggiiaa DDiirreettttoorree ddrr.. RRoobbeerrttoo VVaallccaavvii

AArrcciissppeeddaallee SS.. MMaarriiaa NNuuoovvaa -- RReeggggiioo EEmmiilliiaa

CCoonnssiiddeerraazziioonnii iinnttrroodduuttttiivveeLa prevalenza dei noduli tiroidei nella popolazione generale è compresa in studi ba-sati sull’ecografia tra il 17% e il 34.7% (Bruneton et al., 1994; Tomimori et al.,1995),raggiungendo valori superiori al 40% nella fascia di età sopra i 50 anni. Tale da-to supera in misura significativa l’incidenza dei noduli tiroidei valutata su base clinica(3-4%) (Vander et al., 1968; Tunbridge et al., 1977). Come è noto, la frequenza deinoduli nel sesso femminile è significativamente superiore (3-4: l).Il problema fondamentale nella diagnostica del nodulo tiroideo è naturalmente quellodi escluderne la natura neoplastica. Occorre a tale riguardo ricordare che, mentre co-me abbiamo visto almeno una persona su tre presenta uno o più noduli tiroidei, ilcarcinoma della tiroide non è tra le neoplasie più frequenti. L’incidenza annuale nel-le diverse aree geografiche è abbastanza variabile (0.5-10/105). Nel nostro paese, da-ti relativi al periodo 1983-1987, indicano una incidenza del 7.9/105 nel sesso femmi-nile e del 3.2/105 nel sesso maschile.La frequenza delle neoplasie tra i noduli sottoposti ad agoaspirato è compresa nellediverse casistiche tra il 3.5 e il 6%. Presso il nostro Servizio, nel periodo compreso trail 1999 e il 2001, sono stati diagnosticati 189 casi di neoplasia su 3778 pazientisottoposti ad agoaspirato ecoguidato (frequenza dei noduli neoplastici = 5%). Laprobabilità di neoplasia è circa raddoppiata nel sesso maschile, ed è significativamentepiù elevata al di sotto dei 30 anni e al di sopra dei 60 anni. Contrariamente ad unadiffusa opinione, la probabilità di neoplasia nell’ambito di un gozzo nodulare non èinferiore a quella associata al nodulo singolo (Belfiore et al, 1992). La coesistenza di una tiroidite cronica autoimmune non è per se responsabile di un aumentato rischiodi neoplasia, ma neppure esclude la presenza del carcinoma. Appare infine oggiridimensionato l’allarme relativo alla presunta maggiore pericolosità dei noduli riscon-trati nel contesto di un quadro di malattia di Graves. Negli ultimi anni, è certamentemigliorata la selezione dei noduli da inviare al tavolo operatorio. La frequenza di pa-tologia neoplastica nelle serie chirurgiche è infatti aumentata dal 10% degli anni ‘60all’attuale 50% (Burch, 1995).

AAnnaammnneessii eedd eessaammee oobbiieettttiivvooNell’approccio al paziente con nodulo tiroideo l’anamnesi deve indagare due elementi:

a) l’esistenza di un trattamento radioterapico in età infantile (la probabilità di neopla-sia sale al 30% dopo 15-30 anni dall’irradiazione (Tisell et al., 1985); b) la familia-rità per carcinoma tiroideo. Il 3-5 % circa delle foffile di carcinoma tiroideo diffe-renziato e il 40% delle foffile di carcinoma midollare mostra infatti una ricorrenza

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familiare. Quanto all’esame obiettivo, ricordiamo che i classici elementi semeiolo-gici da ricercare (fissità ed elevata consistenza del nodulo, disfagia, dolore, ostru-zione delle vie aeree, associata linfoadenopatia) sono certamente indizi significati-vi di neoplasia. Si tratta tuttavia di segni e sintomi associati a neoplasie in stadioavanzato e di non frequente riscontro. In sintesi, conservano una elevata specifi-cità (90-97%), ma una scarsa sensibilità (3-30%) nell’identificazione delle lesionisospette (Barry & Ebell, 1997).

EEccooggrraaffiiaaNegli algoritmi diagnostici risalenti alla prima metà degli anni ‘80, esame obbiettivo escintigrafia costituivano i cardini della semeiotica del nodulo tiroideo. L’attribuzioneal nodulo della qualifica di “caldo” o “freddo” deterJnjnava il successivo percorsodiagnostico e terapeutico. L’ecografia aveva allora un ruolo complementare, limitatoalla determinazione della natura solida o cistica del nodulo “freddo”. Oggi, il primoesame nella valutazione del nodulo tiroideo è l’ecografia; anzi, spesso il riscontroecografico precede il sospetto clinico di nodulo: il diffondersi dello studio ecodop-pler dei tronchi sovraortici ha condotto al crescente incidentale riscontro di noduli, icosiddetti “incidentalomi”, tiroidei (Ezzat et al., 1994).

L’ecografia non consente una diagnosi di certezza sulla natura di un nodulo tiroideo;in mani esperte, essa fornisce elementi in grado di caratterizzare o meno il nodulocome sospetto.

GGllii eelleemmeennttii ddii aatttteennzziioonnee ssoonnoo ii sseegguueennttii::

ipoecogenicità con aspetti disomogeneiirregolarità ed indeterminatezza dei margini della lesioneassenza del vallo ipoecogeno tipico delle lesioni iperplasico-adenomatoseinvasione e/o infiltrazione delle strutture ghiandolari e/o limitrofepresenza di calcificazioni puntate, forse corrispondenti ad aggregati microcalcifici pattern colordoppler di tipo III (captazione di colore peri- ed intranodulare)

L’associazione di uno o più di questi aspetti aumenta la probabilità di una lesioneneoplastica. Le calcificazioni puntate sono l’elemento più specifico (93%), ma menosensibile (Takashima et al, 1995).

Il pattern color-doppler di tipo III (presenza di vascolarizzazione peri- ed intra-nodu-lare) è quello più spesso associato al carcinoma tiroideo. Tuttavia, almeno il 40% deinoduli neoplastici si caratterizza per un diverso pattern-colore. Inoltre, più del 25%dei noduli di natura iperplasico-adenomatosa presenta un pattern di tipo III.

SScciinnttiiggrraaffiiaaLa scintigrafia è invece oggi relegata ad un impiego sempre più circoscritto e mirato:

lo scarso valore diagnostico della scintigrafia nel nodulo tiroideo è ben documentatadalle seguenti evidenze:

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a) La gran parte ( 80-85%) dei noduli tiroidei è fredda” all’esame scintigrafico; il 9-10% risulta isocaptante o “tiepido”, e solo il 5% ca. è “caldo”.

b) L’incidenza di neoplasia nei noduli freddi non supera il 10-15%; è leggermenteinferiore (8-10%) nel nodulo isocaptante, e non si azzera del tutto (2-4 %) nel no-dulo “caldo”

a) Lesioni al di sotto dei 5-6 mm non vengono rilevate alla scintigrafia; ma anchenoduli di maggiori dimensioni possono non essere visualizzati.

Quindi, al fine di una caratterizzazione del nodulo tiroideo, l’esame scintigrafico ri-sulta assai poco specifico e sensibile; il suo impiego resta utile nel sospetto di adeno-ma di Plummer (nodulo unico, pattern colore tipo III, TSH soppresso) o comunque digozzo nodulare iperfunzionante, soprattutto in vista di un eventuale trattamento ra-dioablativo con 131-1.

AAggooaassppiirraattoo eeccoogguuiiddaattooIl ricorso sistematico all’ ago aspirato tiroideo ha prodotto un consistente miglioramentodell’efficacia del processo decisionale sul nodulo tiroideo (Gharib, 1993, Oertel,1996):

riduzione (35-75%) del numero dei pazienti inviati al chirurgo;aumento (2-3 volte) del riscontro di neoplasia nel nodulo operato;riduzione (25%) del costo di diagnosi e trattamento del nodulo.

La quota di noduli su cui l’agoaspirato individua una citologia neoplastica è compre-sa tra il 2 ed il 4%. Nel 10% di casi si ottiene un esito citologico sospetto per la possi-bile presenza di una neoplasia follicolare. In questi casi, solo l’esame istologico ha va-lore dirimente, anche se analisi dei preparati di tipo citometrico (Frasoldati et al.,2001), e più recentemente la valutazione immunocitochmica del marcatore galecti-na (Bartolazzi “et al., 2001) sembrano in grado di fornire elementi utili ad una carat-terizzazione pre-chirurgica della lesione. Vi è poi una quota variabile (10-15%) di in-dagini non diagnostiche per inadeguatezza del materiale ottenuto (Hall et al., 1989;Sidaway et al., 1997). Diversi fattori incidono sull’entità di tale dato: la scarsa espe-rienza dell’operatore, la natura del nodulo (cisti, ipervascolarizzazione), la sua sede edimensione.

L’introduzione della guida ecografica è stata associata ad una significativa riduzionedel numero di indagini non diagnostiche (v. tabella 1), aumentando pertanto la sensi-bilità dell’indagine (Cochand-Priollet et al” 1994; Takashima et al., 1994; Yokozawaet al., 1995; Lin et al, 1997).

UUSS--FFNNAABB FFNNAABB

Sensibilità 96% 88%Specificità 91 % 90%Accuratezza 94% 88%Potere predittivo positivo 96% 95%Potere predittivo negativo 91% 75%

TTAABB 11 (da: Takashima et al., 1994)

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Tra i vantaggi della guida ecografica nel corso di agoaspirazione tiroidea, ricordiamo

a) la possibilità di diagnosticare lesioni di dimensioni < 1 cm di diametro.b) nel caso di diffuse alterazioni strutturali della ghiandola, come nel gozzo nodulare o

nella tirodite cronica, selezione degli elementi più meritevoli di esame citologico;c) possibilità di indirizzare il prelievo nella porzione solida di una lesione ad eco strut-

tura mista, con migliore qualità del materiale citologico;d) individuazione di finestre acustiche che consentano l’attraversamento di un guscio

parzialmente calcifico;e) individuazione in tempo reale di complicanze emorragiche della manovra

MMaarrccaattoorrii bbiioouummoorraalliiIl dosaggio della calcitonina sierica è stato proposto dalla metà degli anni’90 (Pacini etal., 1994) nello screening del nodulo tifoideo, con l’obiettivo di individuare i pazientiaffetti da carcinoma midollare. La frequenza di tale neoplasia è nel complesso bassa, esi colloca attorno allo 0.5% dei noduli tiroidei sottoposti ad agoaspirazione. L’importanza del dosaggio della calcitonina sarebbe secondo alcuni accresciuta dalla ri-dotta sensibilità dell’esame citologico in questa neoplasia. Tuttavia, la negatività del do-saggio della calcitonina non esclude con certezza la presenza del carcinoma midollare.Il 23.5% dei pazienti diagnosticati e seguiti presso il nostro Servizio, aveva livelli sieri cidi calcitonina nei limiti di norma; un ulteriore l’11 .8% livelli border line.

CCoonnssiiddeerraazziioonnii ccoonncclluussiivveeLa patologia nodulare tifoidea è un problema estremamente frequente e nella maggiorparte dei casi esente da un significato clinico di rilievo. L’indagine fondamentale per uncorretto approccio a tale patologia è l’ecografia, seguita dall’agoaspirazione ecoguidatao eco-assistita. La scintigrafia tiroidea e il dosaggio della calcitonina costituiscono indagi-ni ancillari da riservare a casi selezionati.

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OOrrmmoonnii TTiirrooiiddeeii ee mmeettaabboolliissmmoo mmiinneerraallee oosssseeooDDootttt..ssssaa DDaanniieellaa PPaannccoottttii,, UUnniittàà OOppeerraattiivvaa MMeeddiicciinnaa 22aa

OOssppeeddaallee GG.. ddaa SSaalliicceettoo –– PPiiaacceennzzaa

Gli ormoni tiroidei svolgono un ruolo importante nella regolazione del turnover os-seo, come dimostrato dalle modificazioni della massa ossea che si verifica in corso diipertiroidismo.Accanto alla nuova ipotesi patogenetica che ipotizza un aumento della sensibilità del-le cellule ossee all’azione del PTH, mediata dall’IL-6, la teoria più accreditata atutt’oggi è quella di un’azione diretta dell’FT3 sul tessuto osseo, e più specificatamen-te sulla fase di attività osteoclastica.

IIppeerrttiirrooiiddiissmmoo ccoonnccllaammaattoo ee ddeennssiittàà mmiinneerraallee oosssseeaa ((BBMMDD))In corso di ipertiroidismo i dati istomorfometrici e biochimici indicano una aumentataattività osteoclastica, che si traduce in un aumento del riassorbimento osseo. L’attivitàosteoblastica e la produzione di osteoide risulatano anch’esse aumentate, ma in mi-sura inferiore rispetto all’accelerato riassorbimento. Ne conseguono un accelerato tur-nover ed una progressiva riduzione della densità ossea.

IIppeerrttiirrooiiddiissmmoo ssuubbcclliinniiccoo eessooggeennoo eedd eennddooggeennoo ee BBMMDDL’ipertiroidismo subclinico è caratterizzato da bassi valori di TSH con valori di FT3 edFT4 nel range di normalità.L’ipertiroidismo subclinico rappresenta un fattore concausale di osteoporosi nelledonne con deficit estrogenico, per esempio in post-menopausa.Il rischio può essere minimizzato mantenendo, durante terapia con L-tiroxina, i valoridi TSH fra 0.2-0.5 mU/L.

TTrraattttaammeennttoo ddeellll’’iippoottiirrooiiddiissmmoo ccoonn LLTT44Il trattamento sostitutivo con Levotiroxina attuato per l’ipotiroidismo conclamato noninduce perdita patologica di BMD, se il TSH resta nel range di normalità.Paradossalmente i pazienti ipotiroidei possiedono una BMD corticale maggiore rispet-to agli eutiroidei. Il trattamento con Levotiroxina aumenta il riassorbimento osseo finoal raggiungimento della stessa densità ossea dei pazienti con normale funzionalità ti-roidea.

CCoonncclluussiioonnii• Nell’ipertiroidismo conclamato si ha una riduzione della BMD corticale con conse-

guente osteoporosi• Nell’ipertiroidismo subclinico si ha una riduzione della BMD, soprattutto nelle don-

ne in post-menopausa• Il rischio di osteoporosi nelle donne in post-menopausa può essere minimizzato

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mantenendo il TSH tra 0.2-0.5 mU/L.• Nell’ipotiroidismo il trattamento con LT4 non altera la BMD

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TTeerraappiiaa cchhiirruurrggiiccaa ddeellllaa ppaattoollooggiiaa nnoodduullaarree ttiirrooiiddeeaaBBaanncchhiinnii EE..,, CCaappeellllii PP..,, NNeeggrrii CC..

II DDiivviissiioonnee CChhiirruurrggiiccaa ““CC.. MMaallcchhiiooddii”” CChhiirruurrggiiaa GGeenneerraallee –– VVaassccoollaarree –– TToorraacciiccaaAAUUSSLL PPiiaacceennzzaa

L’approccio chirurgico alla patologia nodulare tiroidea è ancora oggi oggetto di con-troversia.Da una parte alcuni Autori (peraltro in netta diminuzione) sostengono di principio l’e-sclusione di un trattamento radicale quale la tiroidectomia totale in quanto ritengonoche le sequele che ne possono derivare (ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, lesioni ner-vose) siano sproporzionati alla patologia da curare. Altri Autori propongono l’attuazio-ne di trattamenti radicali al fine di evitare le recidive, eseguire una più completa valu-tazione istologica e facilitare la gestione farmacologica a fronte di una sovrapponibileincidenza di complicanze.Anche la definizione di patologia nodulare tiroidea rimane oggetto di discussione fragli specialisti. Spesso, infatti, la degenerazione nodulare è un processo che coinvolgetutta la ghiandola, anche se si manifesta in modo localizzato o uninodulare e con ma-nifestazioni cliniche differite nel tempo.Per tutte queste ragioni l’indicazione al trattamento chirurgico deve scaturire da unavalutazione complessiva di una serie di elementi quali il numero ed il volume dei no-di, l’età ed il sesso, la funzionalità ormonale e scintigrafica, l’eventuale compressionetracheale e, non da ultima, la possibilità di focolai occulti di neoplasia:Un altro fattore importante da tenere in considerazione è la possibilità di recidivagozzigena; l’accuratezza della diagnostica non invasiva ha infatti permesso di eviden-ziare in questi ultimi anni una percentuale di recidive di gozzo superiore anche al20% dopo intervento chirurgico di resezione parziale ghiandolare. Attualmente il trat-tamento chirurgico d’elezione del gozzo multinodulare è rappresentato dalla tiroidec-tomia totale che rappresenta il modo più radicale per ovviare alle recidive nodularisenza comunque incidere in modo significativo sulla morbilità post-operatoria.In questa ottica risulta particolarmente importante l’utilizzo di una tecnica precisa erigorosa tipica di un’équipe chirurgica esperta in chirurgia tiroidea.Dal punto di vista tecnico i punti cruciali sono rappresentati dal riconoscimento e dalrispetto dei nervi laringei ricorrenti, dei nervi laringei superiori e dalla conservazionedella funzionalità paratiroidea al fine di evitare importanti ipocalcemie post-operato-rie.Gli Autori riportano una casistica personale di 143 interventi per patologia gozzigenatiroidea dei quali 7 recidivi in quanto sottoposti a chirurgia resettiva parziale pressoaltre istituzioni ospedaliere. Si trattava di 110 soggetti di sesso femminile e 34 di sessomaschile con età media di 61 anni. In 16 casi il parenchima ghiandolare si estendevaal di sotto del giugulo configurando il quadro anatomico del gozzo cervico-mediasti-nico. Sono state eseguite 109 tiroidectomie totali, 9 tiroidectomie sub-totali, 13 emiti-roidectomie, 10 tiroidectomie totali con reimpianto di una paratiroide e 2 tiroidecto-mie totali con associato iperparatiroidismo primitivo.

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Il gesto chirurgico è stato complicato in tre casi da ematoma post-operatorio che harichiesto il reintervento, in 4 casi da paralisi del n. laringeo superiore, e in 8 casi da al-terazioni della funzionalità ricorrenziale così configurate: 2 pazienti con paralisi bila-terali che hanno richiesto tracheostomia temporanea, 3 pazienti con paralisi monola-terale, 3 pazienti con ridotta motilità delle corde vocali.In 12 pazienti l’esame istologico del pezzo operatorio ha evidenziato la presenza di focicarcinomatosi sconosciuti agli accertamenti strumentali preoperatori.La valutazione retrospettiva della casistica suggerisce alcune considerazioni; il follow-up,anche se breve nel tempo, non ha evidenziato recidive gozzigene, confermando il datodella letteratura che la tiroidectomia totale applicata alla patologia benigna ghiandolarerappresenta ormai una metodica di scelta inficiata da una bassa percentuale di compli-canze post-operatorie e da una buona tollerabilità della terapia sostitutiva.Particolarmente interessante è il dato dei riscontri occasionali di neoplasia rilevantedal punto di vista statistico (11%) nei quali il trattamento radicale per il gozzo è coin-ciso con il trattamento chirurgico della patologia tumorale.La tiroidectomia totale rappresenta quindi il trattamento elettivo per buona parte del-la patologia nodulare tiroidea fermo restando la possibilità di attuare resezioni piùconservative in soggetti selezionati.

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TTrraattttaammeennttoo ddeellllaa ppaattoollooggiiaa nnoodduullaarreeccoonn LL--TTiirrooxxiinnaa:: pprroo ee ccoonnttrrooRRoobbeerrttaa MMiinneellllii,, RRoobbeerrttoo DDeellssiiggnnoorree

CCaatttteeddrraa ddii EEnnddooccrriinnoollooggiiaa;; DDiippaarrttiimmeennttoo ddii MMeeddiicciinnaa iinntteerrnnaa ee SScciieennzzee BBiioommeeddiicchheeUUnniivveerrssiittàà ddeeggllii SSttuuddii ddii PPaarrmmaa

Il nodulo tiroideo è la patologia endocrina di più frequente riscontro. Nei paesi conapporto iodico ottimale, come negli Stati Uniti, i noduli tiroidei sono rilevabili nel 4-7% della popolazione adulta: La frequenza di questi noduli aumenta nel corso dellavita. Specialmente nelle donne, nelle persone che risiedono nelle regioni a insuffi-ciente apporto iodico e nei soggetti esposti a radiazioni ionizzanti durante l’infanziao l’adolescenza: Il riscontro di noduli è 10 volte più frequente quando la tiroide èesaminata all’autopsia, con l’ecografia o durante l’intervento chirurgico; la metàdelle tiroidi così esaminate hanno noduli, la maggior parte dei quali sono benigni.Per il trattamento dei noduli tiroidei il razionale della soppressione dell’ormone ti-reo-stimolante (TSH) è basato sull’evidenza che il TSH è il principale stimolatoredella funzione e della crescita tiroidea. La terapia soppressiva con levo-tiroxina èrappresentata da una dose di levo-tiroxina sufficiente a sopprimere le secrezioni delTSH a concentrazioni inferiori al limite più basso di normalità. Negli ultimi anni ildosaggio del TSH con metodo ultrasensibile permette di distinguere una condizionedi eutiroidismo da una di ipertiroidismo subclinico, permettendo di stabilire la dosedi levo-tiroxina appropriata per la terapia sostitutiva e soppressiva. Le principali in-dicazioni per l’uso della terapia soppressiva con levo-tiroxina nelle malattie tiroideebenigne sono:

• identificazione del nodulo benignoIn passato, l’uso per breve tempo della terapia soppressiva con levo-tiroxina è statosuggerito a fini diagnostici: i noduli tiroidei che si riducevano con la terapia soppres-siva erano considerati benigni. Oggi l’agoaspirato tiroideo, che ha una sensibilità del98%, una specificità del 99% e un valore predittivo del 98% per neoplasia tiroidea edel 95% per cancro della tiroide, è da considerarsi procedura superiore alla terapiasoppressiva per distinguere il nodulo benigno da quello maligno.

• riduzione di noduli citologicamente benigni per diminuire il rischio di falsi negativiall’agoaspiratoLa percentuale di falsi negativi varia dall’1 al 10%: Nei centri con esperienza eleva-ta la percentuale di falsi negativi all’agoaspirato è < del 2%.

• riduzione del volume dei noduli per ragioni estetiche e per evitare l’intervento chi-rurgicoI primi studi di terapia soppressiva ormonale per gozzo nodulare mostravano una ri-sposta alla terapia soppressiva che arrivava fino al 68%. Negli ultimi 10 anni alcu-niAutori che impiegavano il TSH ultrasensibile e l’ecografia hanno dimostrato che,in generale, i pazienti con noduli tiroidei benigni, singoli o multipli, beneficiano po-co della terapia soppressiva con levo-tiroxina, che i noduli spesso spontaneamentesi riducono o scompaiono e che la riduzione palpatoria del tessuto circostante, ma

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non del nodulo, può essere interpretata erroneamente come una risposta del nodu-lo alla terapia soppressiva con levo-tiroxina. Alcuni Autori suggeriscono che un sot-togruppo di pazienti (probabilmente < del 20%) può rispondere alla terapia sop-pressiva con levo-tiroxina. Le caratteristiche che aumentano le probabilità di rispo-sta del nodulo sono le piccole dimensioni (< 2.5cm), ecograficamente solido, cito-logicamente di natura colloidea e una normale funzione tiroidea.

• prevenzione della crescita ulteriore di noduli già esistenti o del gozzoLavori di follow-up a lungo termine di pazienti con noduli tiroidei non trattati rivela-no che il 50% dei noduli si riducono spontaneamente o scompaiono, il 30% riman-gono invariati e meno del 20% aumentano. I noduli che si riducono sono general-mente cistici mentre quelli che aumentano sono potenzialmente maligni.

• prevenzione dello sviluppo di noduli in pazienti irradiatiE’ opportuno osservare i pazienti con una storia di radiazioni al collo e alla testacon tiroide palpatoriamente normale senza somministrare levo-tiroxina mentre ènecessario trattare con levo-tiroxina i pazienti irradiati sottoposti a tiroidectomia.

• prevenzione della recidiva dei noduli dopo intervento chirurgicoNegli anni passati la pratica clinica era di trattare tutti i pazienti sottoposti a tiroidec-tomia parziale per patologia nodulare tiroidea benigna per tutta la vita per impedirela comparsa di recidive. La somministrazione di levo-tiroxina, dopo l’intervento chi-rurgico, non previene la comparsa di nuovi noduli in 4 studi condotti in Danimarca;solo 1 studio Italiano, paragonando la terapia sostitutiva con la soppressiva, suggeri-sce una ridotta recidiva nodulare con la terapia soppressiva.Utilizzare la levo-tiroxina per sopprimere la secrezione del TSH può avere alcuni ef-fetti collaterali sugli organi bersaglio in particolare sullo scheletro e sul cuore.Per quanto riguarda lo scheletro, una meta-analisi condotta su donne in terapiasoppressiva con levo-tiroxina ha mostrato un significativo grado di perdita ossea intutti i siti di misurazione nelle donne in postmenopausa ma non in premenopausa.Sebbene ci sia una buona ragione per sospettare che i soggetti con una ridotta den-sità ossea abbiano un rischio maggiore per le fratture, per ora non vi sono studicomprovanti tale rischio. Alcuni studi hanno sottolineato l’utilità della terapia sosti-tutiva con estrogeni nelle donne in postmenopausa trattate con dosi soppressive ddilevo-tiroxina.Ancora più controverso è il problema dei potenziali effetti della terapia soppressivacon levo-tiroxina a lungo termine sul cuore. Alcuni Autori hanno osservato che isoggetti trattati a lungo termine con dosi soppressive di levo-tiroxina hanno un’au-mentata frequenza cardiaca diurna e notturna, hanno battiti prematuri atriali piùfrequenti, una massa ventricolare sinistra aumentata con un peggioramento degli in-dici di funzionalità sistolica ed una danneggiata funzione diastolica. Queste altera-zioni migliorano sostanzialmente trattando i soggetti con un b-bloccante. La fibrilla-zione atriale si verifica nel 5-15% dei pazienti con tireotossicosi clinica o subclinica;negli anziani sani la soppressione del TSH triplica il rischio di fibrillazione atriale.Da questi dati si può raccomandare una modesta soppressione delle concetrazionidel TSH tra 0.1 e 0.5 mU/L per molti pazienti con patologia nodulare tiroidea, so-prattutto donne in postmenopausa, e soppressioni < 0.1 mU/L nei pazienti con tu-mori tiroidei.

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BBiibblliiooggrraaffiiaaCooper DS. Clinical review 66: thyroxine suppression therapy for benign nodulardisease. J Clin Endocrinol Metab. 80: 331-4, 1995.Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med. 328: 553-9,1993.Gharib H, Mazzaferri EL. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodularthyroid disease. Ann Intern Med. 128:386-94, 1998.Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, Smits NJ, Touber JL. Comparison of pla-cebo with L-thyroxine alone or with carbimazole for treatment of sporadic non-toxix goitre Lancet 336: 1973-7, 1990La Rosa GL, Ippolito AM, Lupo L, Cercabene G, Santonocito MG, Vigneri R. et al.Cold thyroid nodule reduction with L-thyroxine can be predicted by initial nodulevolume and cytological characteristics J Clinic Endocrinol Metab. 81: 4385-7, 1996.Fogelfeld L, Wiviott MB, Shore-Freesman E, Blend M, Bekerman C, Pinsky S, et al. Recurrence of thyroid nodules after surgical removal in patients irradiated inchildhood for benign conditions N Engl J Med 320: 835-40, 1989.Hegedus L, Nygaard B, Handen JM. Is routine thyroxine treatment to hinder posto-perative recurrence af nontoxic goiter justified? J Clin Endocrinol Metab. 84: 756-60, 1999.Miccoli P, Antonelli A,, Iacconi P, Alberti B, Gambuzza C, Baschieri L. Proespecti-ve, randomized, double-blind study about effectiveness af levothyroxine suppressi-ve therapy in prevention af recurrence after operation: result at the third year offollow-up. Surgery. 114: 1097-101, 1993.Uzzan B, Campos J, Cucherat M, Nony P, Boissel JP, Perret GY. Effects on bonemass of long term treatment with thyroid hormones: a meta-analysis. J Clin Endocri-nolo Metab. 81: 4278-89, 1996Biondi B, Fazio S, Carella C. Sabatini D, Amato G, Cittadini A. et al. Control ofadrenegic overactivity by beta-blockade improves the quality of life in patients re-ceiving long term suppressive therapy with levothyroxine J Clin Endocrinol Metab.78: 1028-33, 1994.

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NNoozziioonnii ggeenneerraallii ssuullllaa rriinnooppllaassttiiccaa((VV.. MMiicchheellii PPeelllleeggrriinnii -- LLeezziioonnee MMaaggiissttrraallee))

Le regole dell’intervento per imbellire il naso hanno subito tali variazioni da farle para-gonare ad un sorite, come il mucchio che cresce per l’aggiunta di un granello alla volta.Dalle sue origini, gli scritti che riguardano la rinoplastica correttiva sono stati prodotti inquantità così elevata, che volerne richiamare solo i titoli sarebbe una impresa eccezio-nale. La chirurgia correttiva della piramide nasale non può prescindere dai concetti dicorrezione estetica e correzione funzionale, che riassumiamo nel termine di chirurgiamorfodinamica. Si dovrà quindi per un verso dare un significato al concetto di bellezza,sostituendolo con quello di armonia, riferendosi alle espressioni di “dimensioni propor-zionate “, “fisionomia attraente”, “aspetto piacevole”. La tecnica chirurgica morfodina-mica dovrebbe pertanto esser fondata sui principi generali dell’armonia e della propor-zione, considerando unico e irripetibile ogni singolo caso. Il chirurgo deve restare unbuon artigiano: il suo impegno non deve essere di operare sempre in modo ecceziona-le, bensì di non operare mai male. Date queste premesse, si richiameranno le cinquesequenze fondamentali di una rinosettoplastica: ingresso nel naso, riduzione del gibbo,correzione del setto, osteotomie, correzione della punta.

IInnddiiccaazziioonnii aallllee tteeccnniicchhee cchhiirruurrggiicchhee ddii ccoorrrreezziioonnee ddeellllaa ppuunnttaa ddeellnnaassoo dduurraannttee llaa rriinnooppllaassttiiccaa ((DDootttt.. AA.. SSccaattttoolliinn))..

L’accesso alle cartilagini della punta è ottenuto di preferenza con la incisione margi-nale. L’incisione segue il contorno delle narici e si estende dal terzo superiore dellacolumella al terzo laterale dell’ala. Quando si procede alla delivery, ovvero alla lussa-zione extranariniena del lembo bipeduncolato condro cutaneo, si deve necessaria-mente completare lo scollamento della superficie dorsale dei due archi cartilaginei di-scontinuando il settore corrispondente ai cosiddetti triangoli deboli.Nella scelta degli interventi per la correzione della punta dobbiamo tener conto di trecondizioni: la prima riguarda le punte sufficientemente proiettate con cartilagini sotti-li e deboli e qui può essere indicata la tecnica di Micheli Pellegrini o di Goldman ; laseconda si riferisce a casi con scarsa proiezione, da trattare con la tecnica di Goldmane con quella di Ponti; la terza a quelli bisognevoli di un modellamento limitato, conmodesta riduzione del volume ed indicazione alle tecniche dello splitting, o del me-todo retrogrado, al metodo di Micheli Pellegrini o a quelli catalogati come McCollou-gh o Aufricht-Sheen.

Convegno 5 ottobre 2002: “La rinoplastica morfodinamica funzionale tradizionale”

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II nnuuoovvii pprrooffiillii ooppeerraattiivvii ssuuii qquuaallii ssii pprrooiieettttaa llaa rreessppoonnssaabbiilliittàà ddeell mmeeddiiccoo ddii ffaammiigglliiaa

FFaabbiioo BBuuzzzzii –– OOrrddiinnaarriioo ddii MMeeddiicciinnaa LLeeggaallee UUnniivveerrssiittàà ddii PPaavviiaa

Se sul piano giuridico la figura del medico di famiglia, o medico di medicina gene-rale convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale (qui di seguito brevemente in-dicati come MMG e SSN), ha mantenuto nel tempo il noto profilo dell’incaricato dipubblico servizio, essendo egli titolare di funzioni aventi nel contempo natura sanita-ria e amministrativa e strettamente embricate nello svolgimento dell’assistenza sanita-ria pubblica economicamente gravante sullo Stato e sulle Regioni, sul piano dell’atti-vità diagnostico-terapeutica il suo profilo operativo è invece enormemente cambiato.

Infatti, il MMG è sempre più coinvolto nella gestione del “corretto uso” delle risor-se economiche del SSN, ad esempio per quanto riguarda i seguenti compiti, funzionied oneri: l’applicazione di disposizioni di contenimento della spesa farmaceutica (v.l’uso dei farmaci generici in alternativa a quelli contraddistinti dal marchio industria-le); l’adeguamento ai LEA, da applicarsi tassativamente secondo le disposizioni gover-native, senza possibilità di adattamenti da parte delle Regioni (v. sentenza del TARLazio n. 6252/2002 sul valore del DPCM del 29.11.02); l’equilibrato il numero delleprescrizioni farmaceutiche (il controllo del quale è stato riconosciuto come apparte-nente alla giurisdizione contabile pubblica della Corte dei Conti nella sentenza n.922/1999 delle Sezioni Unite della Cassazione Civile); l’obbligo di attenersi alle notedella CUF anche in caso di prescrizioni indotte da parte di specialisti; il diritto-doveredi contribuire attivamente alla sperimentazione e alla farmaco-vigilanza, in adesioneallo specifico regolamento varato dalla CUF; la partecipazione alle fasi di sensibilizza-zione/informazione e promozione nei confronti degli screening diagnostico-preventividelle malattie tumorali; la gestione, con ruolo primario, delle attività di assistenza do-miciliare integrata (ADI), da svolgersi in équipe formate non soltanto da altri medici,ma anche da altri operatori sanitari con titoli curriculari diversi; l’adesione a linee gui-da e protocolli assistenziali - elaborati da società scientifiche, conferenze di consenso,commissioni tecniche ad hoc, ecc. - alla produzione e all’implementazione dei qualiil MMG è chiamato a contribuire anche ai sensi dell’art. 14 dell’accordo collettivo na-zionale.

Del resto, nella dichiarazione preliminare di tale accordo si richiama a chiare lette-re che il MMG deve dedicare particolare attenzione alle modalità per concordare li-velli di spesa programmata e per responsabilizzarsi al loro rispetto. Nell’art. 15 bis siprecisa poi che il MMG concorre ad assicurare l’appropriatezza nell’utilizzo delle ri-sorse messe a disposizione per l’erogazione dei livelli essenziali e appropriati di assi-stenza, nonché a ricercare la sistematica riduzione degli sprechi, mediante l’adozionedi principi di qualità e di medicina basata sulle evidenze scientifiche, fornendo pre-stazioni di efficacia riconosciuta ai soggetti che maggiormente ne possono trarre be-neficio.

Convegno 9 novembre 2002: “La responsabilità professionale del medico di famiglia”

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In questo contesto tecnico-programmatico, che oramai governa largamente l’atti-vità del MMG, si va letteralmente dissolvendo il principio - pur richiamato nell’accor-do nazionale - dell’agire secondo “scienza e coscienza”, che un tempo assommava insé tutti i presupposti ispiratori della correttezza e dell’appropriatezza della “mission”del medico.

A questo proposito Antonio Panti, presidente della FIMMG (in un editoriale pub-blicato su Sanità Pubblica e Medicina Pratica, 2000; 10: 5-8), ha molto bene ridefini-to tale principio, segnalando che oramai il sistema si fonda sulla capacità del medicogenerale di gestire linee guida e percorsi assistenziali secondo gli interessi del pazien-te e le necessità aziendali di controllo della spesa. Per questo si vede assegnato unruolo importante, ma scomodo, di servitore di due padroni, che deve contentare en-trambi, zigzagando con elasticità compromissoria, tra note CUF, prescrizioni speciali-stiche, esigenze del paziente e improbabili principi di qualità, in base al cui rispettoriceverà sanzioni e incentivi, nonché al parte variabile del compenso.

E ancor meglio ha soggiunto a proposito delle linee guida, chiedendosi se esserappresentano raccomandazioni cliniche di comportamento, o protocolli vincolantidi assistenza, e se vi si devono obbligatoriamente adeguare soltanto i MMG o tutti imedici indistintamente.

Questo assetto radicalmente nuovo dell’attività del MMG impone una rimedita-zione altrettanto radicale dei tradizionali canoni valutativi medicolegali (ma anchegiuridici) dei profili della sua responsabilità professionale, specie nel campo civile, nelquale gli oneri risarcitori devono trovare precisa attribuzione e suddivisione, anche inrelazione alle notevoli problematiche che rendono sempre più critica la gestione assi-curativa della responsabilità civile per l’esercizio dell’attività assistenziale del singoloprofessionista e delle aziende sanitarie.

Ad esempio, il tipo di attività svolta in équipe per l’ADI, o per la Continuità Assi-stenziale, o ancora per realizzare articolate campagne di screening preventivi fa uscire ilMMG dalla classica, ben circoscritta dimensione individualistica del libero professioni-sta (del resto già sensibilmente modificata dal dianzi richiamato incardinamento nel-l’ambito operativo pubblico del SSN), che era connotata da un amplissimo e autonomospread decisionale, per proiettarla in nell’estremamente diversa dimensione allargatadella cooperazione (anche colposa!) in équipe, nella quale lo spread decisionale delMMG è ben più ristretto e si amalgama con quello degli altri co-équipers.

Donde la necessità – divenuta però oramai anche un obbligo – di tenere una car-tella clinica puntualmente aggiornata e completa per il proprio operato e di utilizzareal meglio le procedure di archiviazione e di trasmissione dei dati in forma elettronica,che proiettano la sua attività in una dimensione operativa integrata ancora più ampia,dischiudendo le non poche e non semplici problematiche giuridiche e medicolegalidella telemedicina.

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PPrrooppoossttee ddii lliinneeee gguuiiddaa nneell ppaazziieennttee iinn eettàà ppeeddiiaattrriiccaappeerr ppaattoollooggiiee ccuuttaanneeee ((eecczzeemmaa aattooppiiccoo,, oorrttiiccaarriiaa)) ee rreessppiirraattoorriiee

((aassmmaa,, oossttrruuzziioonnee nnaassaallee))GG..BBuussttii,, GG..BBiiaassuuccccii

UUnniittàà OOppeerraattiivvaa ddii PPeeddiiaattrriiaa--NNeeoonnaattoollooggiiaa AAUUSSLL ddii PPiiaacceennzzaa

LLaa DDEERRMMAATTIITTEE AATTOOPPIICCAA oo EECCZZEEMMAA AATTOOPPIICCOO è una malattia infiammatoria multi-fattoriale della cute ad andamento cronico-ricorrente. E’ caratterizzata da un parti-colare quadro clinico e dalla frequente associazione familiare e personale con altrepatologie allergiche(asma, rinite, congiuntivite), colpisce più del 10% dei bambini.Nel 90% dei casi insorge prima dei 5 anni, nel 70-80% nel primo anno di vita. La diagnosi, a tutt’oggi, è esclusivamente clinica e si basa sui criteri diagnostici diHanefin e Raijka distinti in criteri maggiori e minori più recentemente modificati daOranje. Non esistono test di laboratorio che possano stabilire la diagnosi.La prevalenza di allergia alimentare nella DA è mal valutabile e viene riferita in per-centuali variabili dal 20 fino al 50-70% in bambini nei primi 3 anni di vita. Anchegli aeroallergeni possono agire come fattori scatenanti generalmente non prima dei2-3 anni di età.Un ruolo importante riveste l’iperreattività cutanea.L’iter diagnostico (che inizia con la diagnosi clinica e con la diagnosi differenzialecon altre malattie cutanee sia banali che rilevanti) comprende l’accertamento aller-gologico. E’ bene evitare nei genitori l’aspettativa che l’accertamento diagnostico allergologi-co possa essere risolutore della malattia del figlio anche perché, se disillusa, li spin-gerà verso indagini diagnostiche non validate. I test allergologici, se negativi, possono escludere un coinvolgimento allergico, il va-lore predittivo negativo del test cutaneo è sufficientemente elevato, vi sono alcuneeccezioni.Il percorso diagnostico allergologico consiste in : -esecuzione di test cutanei con estratti del commercio per alimenti e inalanti o conalimenti freschi, eventuale patch test per alimenti e inalanti. Il pannello di allergenida testare varia da caso a caso e dipende dall’età del bambino, dall’anamnesi e an-che dalla superficie cutanea disponibile. -Dosaggio delle IgE totali (senza particolare valore diagnostico, può avere valorepredittivo) e delle IgE specifiche. Il RAST ha valore sovrapponibile al test cutaneocon alcune eccezioni. -Prescrizione di una dieta di eliminazione diagnostica, in base ai dati anamnestici estrumentali, di durata di 3-4 settimane: diete mirate, oligoantigeniche, empiriche.-In caso di miglioramento, successivi test di provocazione con alimenti: reintrodu-zione di 1 alimento a settimana a domicilio o in ambiente protetto a seconda della

Convegno 19 ottobre 2002: “Allergie. Gestione del paziente allergico. Linee guida”

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storia clinica. Vi sono tuttavia condizioni che controindicano l’esecuzione dei testdi provocazione.-Prescrizione di una dieta di eliminazione terapeutica .Successivamente la cadenza media di reintroduzione degli alimenti è di 6-12 mesitenendo conto di parametri clinici e strumentali.Da notare che è generalmente inopportuno intraprendere diete di esclusione sullabase della sola presenza di IgE specifiche. Altri interventi terapeutici saranno mirati alla cura della cute con prodotti per usotopico, alla sedazione del prurito, all’allontanamento di allergeni e sostanze irritan-ti, al supporto psicologico ove richiesto. In casi di particolare gravità può essere ne-cessario ricorrere a cortisonici per os, raggi UV (adolescenti), ciclosporina A. Trovaattualmente impiego un immunosoppressore per uso topico (tacrolimus).

LL’’OORRTTIICCAARRIIAA o meglio la sindrome orticaria angioedema è una affezione comunenella popolazione generale. La frequenza in età pediatrica è calcolata attorno al4,5-7,5% con età media di comparsa in età immediatamente prescolare. In base alla durata delle manifestazioni si distinguono forme acute (<6 settimane),croniche (> 6 settimane), ricorrenti o intermittenti. Nel bambino prevalgono le for-me acute sotto forma di singolo episodio della durata di alcuni giorni o di pochiepisodi ricorrenti in breve arco di tempo. L’orticaria cronica è rara nel bambino,con prognosi migliore rispetto all’adulto, con risoluzione in genere entro 2-3 anni.La lesione elementare è rappresentata dal pomfo, si può associare angioedema piùfrequentemente nel bambino piccolo. L’anamnesi e l’esame obiettivo sono gli ele-menti di valutazione più importanti per la diagnosi (vedi checklist per paziente conorticaria). I fattori eziologici sono innumerevoli (tabella). L’individuazione dell’agente scate-nante è spesso difficile e complessa. Viene valutata possibile in circa il 50% dei ca-si di forme acute, solo nel 20% delle forme croniche. Le forme immunomediate, inparticolare quelle da IgE, rappresentano circa il 25%.In linea di massima di fronte ad un episodio acuto isolato e di breve durata, proba-bilmente risolto al momento della visita, non vi è indicazione per richiedere parti-colari accertamenti. L’algoritmo diagnostico ha i punti cardine nella visita e nell’a-namnesi accurate. Le cause più frequenti di orticaria acuta sono agenti infettivi, far-maci, alimenti, additivi, altre sono agenti fisici, inalanti, punture d’insetto... Leprincipali forme di orticaria cronica sono l’orticaria cronica idiopatica, fisica (der-mografismo, colinergica…), autoimmune, vasculitica, papulosa, pigmentosa. Gli ac-certamenti saranno guidati dal sospetto clinico con esecuzione di test specifici (testcutanei, dosaggio IgE specifiche, diete di eliminazione, test di provocazione, test discatenamento con stimoli fisici: freddo, pressione, esercizio fisico…).Per la terapia distinguiamo quelle dell’urgenza-emergenza in caso di episodio diorticaria acuta severa con segni di anafilassi. In caso di orticaria comune la terapiaconsisterà nell’identificazione e rimozione delle cause, se possibile, nell’eliminazio-ne dei fattori aspecifici di aggravamento, nella somministrazione di farmaci: antii-staminici, all’occorrenza brevi cicli di cortisonici per os, fino all’impiego di terapieimmunosoppressive nei casi più gravi.

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Si registra aumento di prevalenza dell’ASMA BRONCHIALE. A determinarne lo svi-luppo e il grado di severità concorrono fattori genetici, sociali ed ambientali.Negli ultimi anni è stata data molta importanza all’infiammazione come caratteristi-ca eziopatogenetica dell’asma, sono state studiate le alterazioni anatomo-patologi-che della parete bronchiale (rimodellamento strutturale) responsabili di ostruzionebronchiale irreversibile nei casi curati tardivamente o in modo inadeguato.Sul piano clinico la definizione della malattia tiene conto della gravità e della fre-quenza degli episodi acuti. L’asma acuto viene distinto in lieve, moderato e gravein base ai sintomi clinici, al grado di alterazione dei parametri di funzionalità respi-ratoria e di eventuale ipossiemia. L’asma ricorrente-persistente viene distinto inepisodico infrequente, episodico frequente e persistente in base alla frequenza de-gli episodi acuti, da altri Autori classificato come intermittente o persistente lieve-moderato-grave. Di fronte ad un bambino con episodi di difficoltà respiratoria, tosse persistente, di-spnea o tosse dopo una corsa o dopo esposizione ad allergeni o irritanti, dispnea incorso di affezioni delle prime vie respiratorie è necessario procedere ad accerta-menti. Per l’inquadramento diagnostico è fondamentale la valutazione anamnestica e l’e-same clinico. Nel bambino in grado di collaborare si devono eseguire prove di fun-zionalità respiratoria con valutazione della reversibilità dell’ostruzione eventual-mente presente, completate da broncoprovocazioni aspecifiche (test da sforzo inparticolare) per valutare il grado di iperreattività e sostanzialmente lo stato di flogo-si bronchiale. Gli accertamenti verranno completati dall’esecuzione di prove aller-gometriche cutanee. Utile la compilazione di un diario clinico ed eventuali valuta-zioni giornaliere del PEF. L’esecuzione di altri accertamenti (test del sudore, pHmetria esofagea..) si consiglierà in caso di sospetto clinico, esito dubbio dei test perasma, mancata risposta alla terapia per asma. Nella prima infanzia e quindi in bam-bini non in grado di collaborare non è possibile eseguire prove di funzionalità re-spiratoria (attualmente sono prevalentemente strumento di ricerca) e pertanto ladiagnosi di basa sull’attenta raccolta di dati anamnestici e sulla valutazione clinica.Alcune caratteristiche cliniche (tosse, respiro sibilante, stigmate di atopia, familia-rità per atopia e asma) sono suggestive per diagnosi di asma. Anche in questo casoil sospetto clinico di eziologie diverse guiderà l’esecuzione di altri accertamentidiagnostici. In bambini in età prescolare che presentano episodi ricorrenti di respi-ro sibilante in corso di virosi, che non hanno familiarità per atopia né allergie nèiperreattività bronchiale e che superano la malattia completamente in età prescola-re ( 70% dei casi) è stato proposto di riutilizzare il vecchio termine di “bronchiteasmatiforme” piuttosto che asma.La strategia terapeutica dell’asma consiste nell’utilizzare farmaci sintomatici bron-codilatatori e farmaci dotati di attività antiinfiammatoria. Distinguiamo la terapiadell’attacco acuto da quella a lungo termine nelle forme ricorrenti-persistenti (ta-belle). E’ fondamentale fornire informazioni precise sulla malattia, insegnare il cor-retto utilizzo dei farmaci prescritti, a gestire eventuali crisi, a evitare fattori scate-nanti (prevenzione ambientale), a prevenire dispnea da sforzo.Le prove di funzionalità respiratoria dovrebbero essere eseguite almeno due volte

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l’anno nell’asma episodico infrequente e ad intervalli più brevi nell’asma grave. Inquesti casi è anche importante associare il controllo del ritmo di crescita. Per i testallergologici la frequenza di esecuzione varia in relazione a storia clinica ed età: dauna volta l’anno ad una volta ogni 2-3 anni.

LLEE RRIINNIITTII rappresentano la più comune manifestazione di allergia, colpiscono al-meno il 10-25% della popolazione e la prevalenza è in aumento. Sono più fre-quenti, nel bambino, in età scolare. E’ sconosciuta la prevalenza delle riniti non al-lergiche. L’insorgenza e l’espressione dei sintomi di rinite allergica sono influenzati da fattorigenetici e ambientali. L’esposizione all’allergene in soggetti predisposti determinal’allergizzazione e successivamente lo stabilirsi di una flogosi IgE mediata della mu-cosa nasale. Coesiste iperreattività nasale aspecifica. I sintomi classici della rinite allergica stagionale sono starnuti, prurito nasale, rinor-rea acquosa e congestione nasale che possono essere associati a congiuntivite e asintomi generali che influenzano il rendimento scolastico e le normali attività delbambino. I sintomi si accentuano più spesso all’aperto ma tendono a persistere du-rante la giornata e per tutto il periodo di impollinazione con intensità diversa in re-lazione alla durata di esposizione e alla concentrazione pollinica. Nella rinite causata da allergeni presenti costantemente nell’ambiente, come acario epiteli animali, la persistenza dello stimolo antigenico provoca persistenza deisintomi, in particolare ostruzione nasale, e maggior frequenza di complicanze di ti-po sinusitico o malformazioni cranio facciali da respirazione orale.In alcuni casi vi può essere rinite episodica in seguito ad assunzione di alcuni cibi.Attualmente la classificazione della rinite allergica si basa sulla durata dei sintomi esull’interferenza con il riposo e le normali attività del bambino e distingue riniti in-termittenti o persistenti, lievi o moderate-severe (tabelle). Il problema rinite non è trascurabile in quanto pur non essendo patologia di parti-colare gravità influenza la qualità di vita del bambino.Inoltre durante gli ultimi anni l’attenzione si è focalizzata sul rapporto tra asma e ri-nite allergica. Queste patologie vengono considerate non distinte ma piuttosto dueaspetti clinici di un unico disturbo delle vie aeree. Si è giunti alla definizione ope-rativa di “rinobronchite allergica” “United Airway Disease” “una via aerea, una ma-lattia”.Altro concetto importante è quello della “flogosi minima persistente” rilevata nellarinite persistente anche in periodi liberi da sintomi. Riniti non allergiche riscontrabili nel bambino sono: rinite non allergica senza eosi-nofili, rinite non allergica con eosinofili, rinite medicamentosa, raramente rinite daassunzione di FANS o associata a malattie sistemiche endocrinologiche o immuno-logiche. Sia le riniti allergiche che non allergiche sono peggiorate dagli inquinanti ambien-tali.Per la diagnosi è fondamentale l’anamnesi per la valutazione dei sintomi e dei fat-tori scatenanti. L’esame della cavità nasale nelle riniti persistenti può essere esegui-to in rinoscopia anteriore o con endoscopia nasale a fibre ottiche. L’esame clinico

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comprende gli occhi (congiuntivite), il torace (asma), la pelle ( dermatite atopica oorticaria). La dimostrazione di presenza di IgE con test cutanei e/o in vitro permet-te di confermare il sospetto di allergia. La citologia nasale può essere utile nelladiagnosi differenziale. Esami radiologici trovano indicazione in casi selezionati. Perquanto detto sarebbe opportuno comprendere negli accertamenti lo studio dellafunzionalità respiratoria, della reversibilità dell’ostruzione delle vie aeree e lo stu-dio dell’iperreattività bronchiale. Il trattamento delle riniti allergiche consiste nella prevenzione dei fattori scatenanti(allontanamento di allergeni e irritanti), nel trattamento farmacologico con utilizzo,in associazione o meno, di antiistaminici topici e-o per os utili per ridurre rinorrea,starnuti, prurito nasale, con corticosteroidi topici efficaci nel ridurre l’ostruzione,cromoni intranasali. L’immunoterapia trova indicazione in casi non controllati dallaterapia farmacologica convenzionale. Non raccomandabile in bambini di età infe-riore ai 5 anni.

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DDeeffiinniizziioonnee ddii iippeerrsseennssiibbiilliizzzzaazziioonnee aalllleerrggiiccaa::NNuuoovvaa nnoommeennccllaattuurraa ddeellll’’aalllleerrggiiaa sseeccoonnddoo EEAAAACCII

EElleeoonnoorraa SSaavvii

NNeeggllii uullttiimmii vveennttaannnnii llaa ppaarroollaa ““aalllleerrggiiaa”” èè ssttaattaa uuttiilliizzzzaattaa ppeerr ddeeffiinniirree nnoonn ssoolloo vveerreerreeaazziioonnii aalllleerrggiicchhee,, mmaa aanncchhee iimmpprroovvvviissee rreeaazziioonnii ccuuttaanneeee oo ssiinnttoommii mmaaii ddiimmoossttrraattiieesssseerree aa ggeenneessii aalllleerrggiiccaa,, rreeaazziioonnii aavvvveerrssee aa cciibbii oo aadd aaddddiittiivvii aalliimmeennttaarrii oo aa ffaarrmmaaccii..PPeerrttaannttoo,, uunnaa CCoommmmiissssiioonnee ddeellllaa EEuurrooppeeaann AAccaaddeemmyy ooff AAlllleerrggyy aanndd CClliinniiccaall IImmmmuu--nnoollooggyy hhaa cceerrccaattoo ddii ppoorrrree cchhiiaarreezzzzaa nneeii tteerrmmiinnii,, ddeeffiinneennddoo ccoommee IIppeerrsseennssiibbiilliittàà cciioo’’cchhee ddeetteerrmmiinnaa ssiinnttoommii rriipprroodduucciibbiillii ee oobbiieettttiivvii,, iinnddoottttaa ddaa uunnaa eessppoossiizziioonnee aadd uunnoossttiimmoolloo iinn ddoossee ttoolllleerraattoo ddaaii ssooggggeettttii nnoorrmmaallii.. LL’’iippeerrsseennssiibbiilliittàà ssii ddiissttiinngguuee iinn:: nnoonn aall--lleerrggiiccaa,, qquuaannddoo iill mmeeccccaanniissmmoo iimmmmuunnoollooggiiccoo nnoonn èè pprroovvaattoo ((sseennssiibbiilliittàà aallll’’aammaallggaammaaddeeii ddeennttii,, sseennssiibbiilliizzzzaazziioonnee ppoollii--ffaarrmmaaccoollooggiicchhee oo aa ccaammppii eelleettttrroommaaggnneettiiccii eettcc)) eeiippeerrsseennssiibbiilliittàà aalllleerrggiiccaa,, qquuaannddoo llaa ccaauussaa iimmmmuunniittaarriiaa èè ddiimmoossttrraattaa.. LLaa iippeerrsseennssiibbiilliittààaalllleerrggiiccaa ppuuòò eesssseerree IIggEE mmeeddiiaattaa ee nnoonn IIggEE mmeeddiiaattaa ((ddeerrmmaattiittee ddaa ccoonnttaattttoo,, cceelliiaacchhiiaa,,aallvveeoolliittii aalllleerrggiicchhee)).. LLee ppaattoollooggiiee IIggEE mmeeddiiaattee ppoossssoonnoo aannccoorraa ddiissttiinngguueerrssii iinn:: aattooppiicchhee((rriinniittee,, aassmmaa)) ee nnoonn aattooppiicchhee ((aalllleerrggiiaa aa ffaarrmmaaccii,, iinnsseettttii)).. PPeerrttaannttoo,, ppeerr ttuuttttee llee ppaattoolloo--ggiiee èè ssttaattaa ddeeffiinniittaa qquueessttaa ccllaassssiiffiiccaazziioonnee:: eess.. rriinniittee aalllleerrggiiccaa ((IIggEE ee nnoonn IIggEE mmeeddiiaattaa)) eerriinniittee nnoonn aalllleerrggiiccaa..

DDiiaaggnnoossttiiccaa aalllleerrggoollooggiiccaa EElleeoonnoorraa SSaavvii

La diagnostica allergologica in vivo si basa sull’esecuzione dei test cutanei: prick, in-tradermo, patch e test di provocazione (nasale, congiuntivale, bronchiale ), mentreper la diagnostica allergologica da allergia a farmaci si ricorre anche ai test di tolle-ranza orale, sottocute, ev.La diagnostica allergologica in vitro si avvale di: dosaggio IgE totali e specifiche, do-saggio IgG specifiche, dosaggio tritasi, dosaggio ECP, dosaggio istamina, dosaggio deileucotrieni, test di degranulazione dei basofili. Mentre i primi, (IgE totali e specifiche)sono esami routinariamente utilizzati, gli altri sono test impiegati solo in particolari ri-cerche. I test di laboratorio comportano due problemi: la corretta esecuzione (con-trollo di sensibilità, specificità, affidabilità del metodo, riproducibilità) e l’interpreta-zione clinica dei risultati. E’ pertanto fondamentale, in questa valutazione, tener con-to delle cross- reattività tra i vari alimenti e tra allergeni pollinici e alimentari, la nonrilevanza clinica di alcuni allergeni (grano negli allergici a graminacee), la labilità di al-cuni epitopi poco, quindi, rappresentati in alcuni estratti diagnostici. Inoltre, impor-tantissimi i cut-off clinici di IgE specifiche studiati per i principali alimenti (Sampson’97) ed espressi come valori predittivi positivi e negativi al 95%-90% in Ku/l.L’impiego di test di screening Phadiatop che evidenzia la presenza di IgE sieriche peri principali allergeni respiratori e il Phadiatop infant che valuta alimenti e inalanti è

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importante nei casi di discordanza prick- anamnesi o allorchè si debba valutare lostato allergico in assenza del paziente.Inoltre, consente di contenere i costi di questa diagnostica e nel paziente in età pe-diatrica di ridurre il volume di sangue prelevato.Un cenno, inoltre, ai test utilizzati dalla medicina alternativa per valutare le cosiddette“intolleranze alimentari”in vivo VEGA test (elettro-agopuntura sec. Voll) e in vitro: testcitotossico o test di Bryan. E’ basato sul principio per cui i leucociti a contatto con ali-menti verso cui esiste una intolleranza si modificano nella forma e volume fino alla lisi.

PPrrooppoossttaa ddii LLiinneeee GGuuiiddaa ppeerr ppaazziieennttii iinn eettàà aadduullttaaUU.. GGaannddii,, EE.. SSaavvii

Identificare i sintomi patognomonici di una reazione allergica: rinite, congiuntivite,asma, orticaria, anafilassi sistemica etc., e definire invece i sintomi in cui non è maistata dimostrata una genesi allergica: astenia, mialgie, cefalea, diarrea cronica etc.Prendendo in considerazione i sintomi che più frequentemente inducono il medicocurante a inviare il paziente dall’allergologo si definisce per ciascuno un percorso dia-gnostico.Orticaria Cronica:Classificazione dell’orticaria cronica:idiopatica 70%, secondaria ad altra patologia25%, allergica 5%. Fondamentale è la raccolta anamnestica atta ad evidenziare lapresenza di altri sintomi indicativi di processi infettivi cronici (epatite HCV positiva,infezione streptococcica, presenza di helicobacter pylori) o patologie autoimmuni (ti-roiditi) o patologie neoplastiche e mielodisplasiche. A questo punto, le indagini di la-boratorio e strumentali potranno essere effettuate, prima della valutazione allergolo-gica, al fine di dirimere un dubbio diagnostico emerso dall’anamnesi patologica re-mota e recente o dall’esame obiettivo. Si delineeranno, pertanto, gli esami ematochi-mici da richiedere in prima battuta, per quali pazienti e con quali aspettative ri-chiedere la visita allergologica. La valutazione allergologica consentirà di approfondi-re eventuali cause professionali, e la presenza nel siero di autoanticorpi mediante iltest con siero e plasma autologo. PPaazziieennttii ccoonn ““PPrruurriittoo ssiinnee MMaatteerriiaa””Non è generalmente un sintomo di patologia allergica e comunque prima di unavalutazione allergologica si devono escludere varie altre cause: aumento degli acidibiliari, presenza di secchezza cutanea (negli anziani), presenza di altri sintomi cor-relabili a patologie di interesse internistico (sudorazione notturna, astenia, febbrico-la), cause psicotiche, assunzione di estro-progestinici, eventuale risposta del sinto-mo agli anti-H1.OOrrttiiccaarriiaa AAccuuttaa –– AAnnggiiooeeddeemmaaQuesta sintomatologia si correla spesso ad una reazione allergica IgE mediata, pertantomerita una valutazione allergologica per individuare l’agente scatenante: farmaci (ASA,FANS, ACE inibitori, penicilline) alimenti, lattice. Particolarmente frequente la sindromeorale allergica da ingestione di frutta e verdura fresca nei pazienti pollinosici.

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PPaazziieennttii aalllleerrggiiccii aall vveelleennoo ddii IImmeennootttteerriiSono meritevoli di essere sottoposti a visita specialistica i pazienti che, punti daimenotteri (api, vespe) abbiano sviluppato entro 30-60 minuti una reazione allergi-ca sistemica (orticaria, nausea, vomito, broncospasmo, edema della glottide, calopressorio, shock anafilattico). Per questi pazienti viene avviato un protocollo dia-gnostico mediante dosaggio IgE specifiche sieriche, test cutanei ed eventuale ITSspecifica. Vengono trattati con ITS (risposta protettiva già a due mesi dal raggiungi-mento della dose massima) i pazienti con orticaria se ad alto rischio di ripuntura etutti i soggetti che oltre all’orticaria abbiano manifestato uno degli altri sintomi cita-ti: nausea, dispnea, calo pressorio.I pazienti che punti da imenotteri sviluppano una reazione locale estesa (eritemaed edema, diametro superiore 5 cm.) non meritano alcuna indagine diagnostica nèterapeutica specifica (ITS), in quanto non sono considerati, dagli studi della lettera-tura internazionale, nè dai protocolli diagnostici SIAI, soggetti a rischio di reazionigravi, se ripunti (rischio 5% vs.1% dei soggetti con reazione locale normale).Ad essi va consigliata una terapia sintomatica locale: pomata a base di steroide, an-ti-H1 per os, applicazione precoce e locale di ghiaccio.I pazienti, che punti da papatacei, zanzare, insetti che non siano imenotteri svilup-pano reazioni locali estese vanno trattati con terapia farmacologia, come detto pergli imenotteri. Per questi pazienti non esiste in commercio ne’ veleno per i test dia-gnostici nè per la terapia desensibilizzante. Le reazioni allergiche severe e sistemi-che prodotte da questi veleni sono rarissime, ne sono descritti pochissimi casi nelmondo.Pertanto, si conclude, che non hanno rilevanza dal punto di vista allergologico, masolo inducono sintomi fastidiosi. Non si eseguono test diagnostici per veleno di imenotteri predittivi di rischio allergi-co: il rischio e’ valutato in base ai dati clinici del tipo di reazione sviluppato in occa-sione delle pregresse punture. Pertanto, non si espone nessun paziente al rischio, an-che se forse solo ipotetico, di test cutanei diagnostici, se non esiste in anamnesi unapregressa reazione allergica sistemica. In assenza di questa, infatti, non si esegue al-cuna terapia desensibilizzante, indipendentemente dal risultato dei test.Per ridurre il rischio di puntura di imenotteri si rimanda all’allegato.

PPaazziieennttii aalllleerrggiiccii aall vveelleennoo ddii IImmeennootttteerrii iinn eettàà ppeeddiiaattrriiccaaMMeerriittaannoo ddii uunnaa iinnddaaggiinnee aalllleerrggoollooggiiccaa ii bbaammbbiinnii cchhee ppuunnttii ddaa iimmeennootttteerrii ssvviilluuppppii--nnoo uunnaa rreeaazziioonnee aalllleerrggiiccaa ssiisstteemmiiccaa nnoonn ssoolloo ddii oorrttiiccaarriiaa,, mmaa aanncchhee ddiissppnneeaa,, ssoopprraatt--ttuuttttoo ssee aaccccoommppaaggnnaattaa ddaa nnaauusseeaa,, ccaalloo pprreessssoorriioo,, eeddeemmaa ddeellllaa gglloottttiiddee.. QQuuiinnddii,, iiccrriitteerrii ddii aammmmiissssiioonnee aallll’’IITTSS,, cchhee èè iill ffiinnee cchhee ggiiuussttiiffiiccaa ll’’eesseeccuuzziioonnee ddii tteesstt ccuuttaanneeii,,ppeerr iill bbaammbbiinnoo ssoonnoo ddii uunnaa rreeaazziioonnee ppiiuu’’ sseevveerraa ddooppoo ppuunnttuurraa ee ll’’eevvoolluuzziioonnee ddeellllaassiinnttoommaattoollooggiiaa,, ll’’eevveennttuuaallee ccaappaacciittaa’’ ddii aauuttoolliimmiittaarrssii ddeellllaa mmaanniiffeessttaazziioonnee cclliinniiccaa..Per la terapia delle reazioni locali estese e delle reazioni non da imenotteri si ri-manda a quanto descritto per l’adulto.Anche per il bambino non c’è alcuna indicazione ad eseguire test diagnostici pre-dittivi di eventuale rischio allergico, giacchè questo è espresso solo dai dati cliniciriferiti alla eventuale pregressa puntura.

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Non si riconosce neppure rischio particolare per bambini “atopici” o comunque af-fetti da sensibilizzazione ad altri allergeni.

PPaazziieennttii AAlllleerrggiiccii aa FFaarrmmaacciiLL’’aannaammnneessii èè eelleemmeennttoo ffoonnddaammeennttaallee ppeerr ddiissccrriimmiinnaarree ii ppaazziieennttii ccoonn ssiinnttoommii rriiffeerriibbii--llii aadd eeffffeettttii ccoollllaatteerraallii oo aa iiddiioossiinnccrraassiiaa aaii ffaarrmmaaccii ee ppaazziieennttii ccoonn ssiinnttoommii rriiffeerriibbiillii aarreeaazziioonnii iimmmmuunniittaarriiee--aalllleerrggiicchhee ppeerr ii qquuaallii èè ccoorrrreettttaa uunnaa vvaalluuttaazziioonnee aalllleerrggoollooggiiccaa..L’indagine allergologica ha lo scopo di individuare un farmaco alternativo (a quelloscatenante la reazione allergica-pseudoallergica) e per il quale emerge una neces-sità terapeutica inprescindibile. Pertanto, non si eseguono test per farmaci nei casiin cui non sussista un immediato bisogno o comunque non siano strettamente ne-cessari o con farmaci già riferiti in anamnesi responsabili di reazioni allergiche perconfermare la diagnosi. I pazienti a rischio di reazioni a farmaci sono coloro chehanno sviluppato in passato reazioni per farmaci di un determinato gruppo a cuidebbono ancora ricorrere. I farmaci più spesso incriminati sono: Ac. acetilsalicilico(ASA) e anti-infiammatori (FANS), responsabili di reazioni pseudoallergiche, cross-reattivi tra di loro; seguono le penicilline e gli antibiotici B lattamici, gli anesteticigenerali e locali. L’indagine allergologica prevede un test di tolleranza orale o sot-tocute ad incremento con il farmaco alternativo. Nel caso della penicillina sono di-sponibili test cutanei con i metabolici maggiori e minori del farmaco.

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UUnnaa eemmeerrggeennzzaa mmeeddiiccaa:: lloo sshhoocckk aannaaffiillaattttiiccooDDrr.. MMaarriiaa TTeerreessaa CCoossttaannttiinnoo

DDiippaarrttiimmeennttoo ddii AAlllleerrggoollooggiiaa –– AA..OO.. ““CCaarrlloo PPoommaa”” MMaannttoovvaa

Imprevedibilità, rapidità di insorgenza e gravità della sintomatologia fanno della rea-zione anafilattica una emergenza medica temibile e drammatica sia per l’esito a volteinfausto sia per la banalità degli agenti causali che la determinano perchè banale èun alimento, banale è un farmaco, banale è un insetto. La frequenza dell’anafilassi èsicuramente in aumento ma vi sono pochi dati attendibili sulla sua incidenza com-plessiva. Gli alimenti rappresentano attualmente la causa più frequente di anafilassi.Il meccanismo patogenetico può essere di tipo IgE mediato (anafilassi allergica) perpreventiva sensibilizzazione del soggetto a rischio verso una determinata sostanza esuccessiva riesposizione (punture di insetti, antibiotici, alimenti, etc. ); o non IgE me-diato (anafilattoide) per attivazione del complemento e altri meccanismi in parte sco-nosciuti (mezzi di contrasto, anestetici generali, farmaci, etc. Le ammine vasoattivecosì liberate, di cui la più nota è l’istamina, agiscono sugli apparati target dell’anafilas-si (respiratorio, cutaneo, cardiovascolare, gastroenterico) determinando quell’insiemedi sintomi e segni che portano alla diagnosi clinica di anafilassi sistemica. Alla diagno-si clinica si affianca quella biochimica con dosaggio serico di un marker stabile comela triptasi. L’istamina infatti per la sua breve emivita (10 minuti) rende difficoltosa lacampionatura. Sotto il profilo terapeutico va ricordato il ruolo chiave dell’adrenalinache è da considerarsi il trattamento di scelta nelle fasi acute e la cui somministrazioneper via intramuscolare permette il raggiungimento di una concentrazione plasmaticasuperiore in tempi brevi rispetto alla via sottocutanea (8 minuti). Da tutto ciò se nededuce come si a necessaria un’attenta anamnesi prima di effettuare qualsiasi mano-vra medico terapeutica a rischio e quindi poter attuare tutte quelle misure precau-zioanli onde evitare una tale emergenza medica.

Immagine del primo nove-cento tratta dall’archiviostorico dell’Ospedale diPiacenza.

Veduta del chiostro diSanta Vittoria, apparte-nente al nucleo originariodell’Ospedale (1471).

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AAssppeettttii ppssiiccoollooggiiccii nneellll’’eezziiooppaattooggeenneessiiee nneell ttrraattttaammeennttoo ddeellllaa ppaattoollooggiiaa aalllleerrggiiccaa..

DD..ssssaa IIvvaannaa CCaacccciiaattoorriiPPssiiccoollooggaa CClliinniiccaa,, PPssiiccootteerraappeeuuttaa AAddlleerriiaannaa

Nell’accezione più vasta (modello olistico), l’uomo è inteso come un organismo bio-psicosociale: mente e corpo sono ben lungi dal costituire realtà autonome, ma sonoinvece solo astrazioni che definiscono operativamente aspetti di una medesima en-tità, la persona nella sua individualità, che vengono descritte e studiate con linguaggie metodi differenti. Quindi, tutta la medicina è psicosomatica. In senso più ristretto e tradizionale (modello biomedico), invece la psicosomatica èquella branca della medicina che si occupa dei disturbi funzionali o sine materia (sin-dromi o disturbi somatoformi delle classificazioni contemporanee) da un lato, e dal-l’altro di quelle malattie organiche (colite ulcerosa, ulcera peptica, ecc.) che sembra-no rivelare nella propria eziopatogenesi anche una componente psicologica.Il tratto psicologico che emerge nei soggetti con patologie psicosomatiche è l’alessitimia.Si discute, se l’alessitimia sia un tratto di personalità stabile, uno stato transitorio se-condario ad un malessere psicologico associato con una malattia acuta o con qualchealtra situazione stressante, o una risposta adattativa ad una malattia cronica (alessiti-mia secondaria).Le patologie allergiche, in particolare nell’infanzia, possono spesso essere ricondotte acomponenti psicologiche che ne influenzano sia l’insorgenza che il decorso.Dagli studi effettuati, emerge che in pazienti che conducono a buon fine un tratta-mento psicoterapeutico si verifica una regressione della sintomatologia dei disturbi al-lergici, in particolare dell’asma.Anche in ambito dermatologico sono molti gli studi che confermano l’aspetto psicolo-gico nella genesi delle patologie (dermatologia psicosomatica); in particolare nell’etàpediatrica si sono rivelati indicatori psicologici che caratterizzano i soggetti portatoridi patologie dermatologiche, come la presenza di comportamenti estremi (troppo cal-mi, o troppo perfetti), situazioni prolungate di stress diffuso e problemi nell’area rela-zionale. Se da un lato la pelle è uno dei massimi mediatori dell’espressione emozio-nale, dall’altro, proprio a causa di questo suo ruolo psicologico e sociale, molte malat-tie cutanee sono state studiate in particolare la psoriasi, la dermatite, l’acne, l’orticariae le dermatosi auto-indotte possono provocare importanti reazioni psicologiche, tracui la depressione, la vergogna, il ritiro sociale, la rabbia. Verranno illustrati, quindi, anche i contributi della psicologia all’allergologia clinica,nell’ottica dell’approccio multidisciplinare al paziente, relativi alla valutazione dellaqualità della vita, all’aderenza al trattamento, al rapporto medico paziente e alle alte-razioni psicologiche legate alla malattia.

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LLiinneeee gguuiiddaa ppeerr llaa rriicchhiieessttaa ddii ccoonnssuulleennzzaa aalllleerrggoollooggiiccaaiinn ppeeddiiaattrriiaa

RRoobbeerrttoo SSaacccchheettttii -- PPeeddiiaattrraa ddii lliibbeerraa sscceellttaa -- PPiiaacceennzzaa

Nel prendere in esame le principali malattie allergiche dell’età pediatrica quali der-matite atopica, rinite allergica e asma, e i criteri che per ognuna dovrebbero guidare ilpediatra di base nella richiesta di consulenza allergologica, terremo conto di quellache è la loro naturale successione di comparsa, definita come “marcia allergica” delbambino.

DDeerrmmaattiittee aattooppiiccaaLa dermatite atopica (DA) presenta in età pediatrica una prevalenza del 10-15% (1,2).Il 50% dei casi si manifesta entro il primo anno di vita e un ulteriore 30% entro i 5 an-ni. La DA rappresenta spesso il primo passo della marcia allergica del paziente, tutta-via nella sua eziopatogenesi entrano in gioco altri fattori. Esistono due quadri cliniciprincipali: uno ad esordio clinico molto precoce (entro i primi 2 anni di età), correla-to spesso alla allergia alimentare, con precoce positività dei Skin Prick Tests (SPT) odelle IgE specifiche e uno ad esordio tardivo (> 2 anni), meno frequentemente legatoall’allergia alimentare caratterizzato da maggiore persistenza dei sintomi cutanei. Ladiagnosi di eczema è essenzialmente clinica e tiene conto dei criteri maggiori e mino-ri di Hanifin-Rayca (1980). Una volta precisata la diagnosi e valutata la gravità dellamalattia, nel caso di eczema lieve non sono necessari particolari approfondimenti dia-gnostici per cui si potrà iniziare una terapia a base di emollienti cutanei ed eventual-mente corticosteroidi topici e antistaminici per os. Nell’eczema medio-grave ad esor-dio precoce e storia di infezioni gravi ricorrenti sarà invece utile fare precedere ognialtra indagine da un emocromo con conta delle piastrine per escludere una sindromedi Wiskott-Aldrich. La consulenza allergologica sarà necessaria: 1) nel caso di dubbiodiagnostico in quanto i criteri di Hanifin-Rayka possono non essere sempre facilmen-te valutabili; 2) nel caso di eczema inizialmente lieve, non controllato adeguatamentedalla terapia medica; 3) nell’eczema medio-grave, specie se ad esordio molto preco-ce, per una adeguata impostazione della terapia e per individuare il possibile ruolodegli allergeni alimentari (in primo luogo latte e uovo) e ambientali (acari e epiteli dianimali) nella patogenesi della malattia. Sappiamo che il 60% dei pazienti con ecze-ma grave e di lunga durata presenta IgE positive per allergeni e poichè la DA esordi-sce nel 50-70% dei casi entro l’anno di vita, esiste l’indicazione per eseguire indaginiallergologiche anche a questa età. Per quanto concerne il follow-up allergologico del-la DA è bene ricordare che se la remissione clinica avviene in genere a partire dai 3-5anni di età (specie nel caso di latte e uovo, più tardivamente per pesce, arachidi e no-ci) e in genere contemporaneamente allo sviluppo della tolleranza agli allergeni ali-mentari, lo SPT o il RAST per l’alimento in causa può rimanere positivo per parecchiotempo. Un particolare cenno merita la positività all’uovo albume che è correlata inmaniera significativa al successivo sviluppo di una allergia agli acari e quindi autorizzal’adozione, in via preventiva, di misure di profilassi ambientale fin dai primissimi anni

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vita. Per quanto riguarda la sensibilizzazione dei pazienti con DA verso gli aeroaller-geni, è stato evidenziato un possibile ruolo nelle riesacerbazioni della malattia da par-te di pollini, acari e epiteli animali (gatto, cane); inoltre è stata evidenziato che questasensibilizzazione, più frequente nelle forme gravi di DA, rappresenta anche un fattoreprognostico importante per lo sviluppo di una patologia respiratoria allergica. Perconcludere la D.A. può essere gestita dal pediatra di base nella maggior parte delle si-tuazioni e l’invio allo specialista e la richiesta di test allergologici dovrà essere limitataa casi opportunamente selezionati.

RRiinniittee aalllleerrggiiccaa La rinite allergica è una delle cause più frequenti di ostruzione nasale nel bambino.Interessa circa il 20-25% della popolazione infantile (1,2,3); rara sotto i 2 anni di età,è più frequente in età scolare (2). Gli allergeni più spesso in causa sono le graminaceema anche parietaria, acari della polvere e epiteli di animali con un rapporto tra formestagionali e perenni di 2,5:1. Per la diagnosi di rinite allergica è importante unaanamnesi e un esame obiettivo ben condotti. Se questi sono fortemente suggestivi perallergopatia il bimbo può essere inviato in prima battuta allo specialista allergologoconsiderando che in circa l’80-90% dei casi è possibile fare la diagnosi eziologica conla sola esecuzione dei SPT (3). Nel caso di anamnesi dubbia può essere utile prende-re in considerazione tutte le altre cause di ostruzione nasale cronica del bambino so-pra l’anno di età. Una visita ORL, completata da eventuali altri accertamenti quali ri-cerca e conta degli eosinofili del secreto nasale, rx-grafia, endoscopia a fibre ottiche,TC, ecc, consentirà di dirimere il dubbio diagnostico. Nel caso più frequente di unarinosinusite ricorrente o cronica che non si risolve dopo uno o più cicli di terapia an-tibiotica di lunga durata (15-20 giorni), si deve comunque ipotizzare una concomitan-te rinite allergica e pertanto inviare il paziente a consulenza allergologica. L’allergiaagli acari, ad esempio, può spiegare il mantenimento di una flogosi cronica delle mu-cose nasali, anche paucistomatica, in assenza di altre cause dimostrabili (5). Una voltaposta la diagnosi di rinite allergica è necessario seguire attentamente il paziente ancheper la sintomatologia bronchiale considerando che le alte e basse vie aeree sonoun’unica entità anatomo-funzionale (concetto di “united airways”) e che alla rinitepuò far seguito lo sviluppo di asma (nel 90% dei casi entro un anno). Viceversa nelsoggetto con storia di asma dovrà essere sempre ricercata l’esistenza, tramite anamne-si ed esame obiettivo, di una rinite allergica, specie nel caso dell’allergico agli acaridove la sintomatologia bronchiale in genere precede l’esordio della rinite.

AAssmmaa bbrroonncchhiiaalleeIn Europa la prevalenza di asma bronchiale in età pediatrica è del 8-10%. In realtàsappiamo che circa il 40-45 % dei bambini presenta respiro sibilante nei primi 6 annidi vita ma di questi solo un 20-30% circa svilupperà asma bronchiale vera e propria apartire dai 5-6 anni di età (1). Sotto i 4-5 anni, stante a questa età la frequente nega-tività dei tests per aeroallergeni, una valutazione allergologica si proporrà elettivamen-te per quei pazienti con respiro sibilante che presentano famigliarità positiva per asmae/o concomitante DA; al di sopra dei 4-5 anni tale valutazione potrà essere estesa atutti i pazienti. A sua volta la positività ai SPT costituisce, secondo Martinez, uno dei

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criteri predittivi maggiori per lo sviluppo di asma classico (2,3) e, in caso di un livelloelevato di sensibilizzazione o di polisensibilizzazione, anche di una maggiore gravità(4). Pertanto dalla conoscenza di una sensibilizzazione precoce ad aeroallergeni nederiverà una maggiore attenzione all’ambiente in cui il bimbo vive (misure antipolve-re, controllo degli inquinanti domestici come fumo di sigaretta, monossido di carbo-nio, etc.) e un atteggiamento terapeutico più aggressivo da parte del pediatra fin daiprimissimi anni di vita in quanto sappiamo che questo gruppo di pazienti presenta un“rimodellamento” precoce delle vie aeree che va subito contrastato (5).Se nel paziente asmatico viene quasi sempre eseguita la ricerca di una eventuale al-lergia, l’esecuzione di una indagine della funzionalità respiratoria è spesso trascurata.Il pediatra può eseguire con facilità in ambulatorio una misurazione del PEF (picco diflusso espiratorio) oppure inviare il paziente all’ambulatorio di fisiopatologia respira-toria o di allergologia per eseguire una spirometria (curva flusso-volume).Le indicazio-ni sono diverse: diagnosi di asma, valutazione gravità dell’attacco acuto e monitorag-gio delle forme croniche o persistenti. Le prove di funzionalità respiratoria (spirome-tria con o senza tests per reattività bronchiale) sono determinanti innanzitutto in fasediagnostica in quanto consentono di documentare le alterazioni della funzionalità re-spiratoria in pazienti che presentano inizialmente solo tosse come unica manifesta-zione di asma: tosse secca dopo sforzo fisico, tosse notturna, tosse che risponde allasomministrazione di beta agonisti per via aerosolica. Nell’asma acuto consentono didocumentare una riduzione dei volumi e dei flussi polmonari (FEV1,CVF, FEF25-75)permettendo di quantizzare l’entità della bronco-ostruzione e, una volta che l’episo-dio è risolto clinicamente, consentono di stabilire se la funzionalità respiratoria è tor-nata alla norma e quando la terapia può essere sospesa. In caso di asma episodico ri-corrente o persistente è necessario monitorare periodicamente (ogni 3-6 mesi) la fun-zionalità respiratoria tramite una semplice spirometria; tali accertamenti andrannoeseguiti anche nei pazienti asintomatici, in apparente benessere, in quanto è dimo-strato che questi bambini presentano di frequente alterazioni della funzione respira-toria soprattutto a carico delle piccole vie aeree (FEF25-75< al 70% del valore pre-detto) che possono favorire lo sviluppo di una iperinflazione polmonare cronica. Inquesti pazienti potrà essere richiesto anche lo studio della reattività bronchiale (provada sforzo o test alla metacolina) che ci permetterà di avere indicazioni sul rischio diandare incontro ad altri processi acuti per permanenza di una elevata flogosi bron-chiale. Per quanto concerne il PEF la sua utilità è elevata nell’asma da sforzo, nellecrisi asmatiche per valutare la risposta ai broncodilatatori (è importante fare riferi-mento al valore personale migliore) e nella gestione a lungo termine della malattiama solo per le forme episodiche frequenti o persistenti. I limiti di tale determinazionederivano dal fatto che riduzioni della funzionalità respiratoria importanti a carico del-le piccole vie aeree possono essere presenti anche con PEF nella norma (7,8) o cheriduzioni del PEF possono non essere associate a riduzioni di altri parametri di fun-zionalità respiratoria. Concludendo è necessario da parte del pediatra fare un utilizzopiù puntuale delle indagini di funzionalità respiratoria lasciando ai test di allergome-tria un ruolo secondario in quanto “add little to the diagnosis of asthma”(GINA2002), anche se possono aiutare ad identificare e controllare meglio alcuni dei fattoridi rischio della malattia.

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Oltre ad una razionalizzazione delle richieste di consulenza allergologica, per il futu-ro si può ipotizzare una gestione diretta di parte della diagnostica ad opera del pe-diatra di base con l’utilizzo di SPT e spirometria nel proprio ambulatorio. Al momen-to sono di ostacolo alla realizzazione di questo progetto gli elevati costi della stru-mentazione, la necessità di un adeguato training, la casistica limitata e il poco tempoa disposizione per l’esecuzione dei test. Una possibile soluzione potrà venire da unadiversa organizzazione del lavoro quale ad esempio può essere la medicina di grup-po, con l’identificazione di uno o più referenti interni, interessati alla materia, che sifacciano carico della gestione della strumentazione.

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LLeettttuurraa MMaaggiissttrraallee

LL’’iippeerroommoocciisstteeiinneemmiiaa èè uunn ffaattttoorree ddii rriisscchhiioo ddii aatteerroottrroommbboossii??PPrrooff.. PPiieerr MMaannnnuucccciioo MMaannnnuuccccii -- MMiillaannoo

Negli ultimi 20 anni un interesse crescente si è manifestato nei confronti dell’ipero-mocisteinemia moderata come fattore di rischio per malattia tromboembolica. Dueaspetti importanti differenziano l’iperomocisteinemia dagli altri fattori di rischio pertrombosi già noti: 1) è associata con rischio aumentato sia di trombosi arteriosa che ditrombosi venosa, 2) può essere facilmente corretta con una terapia poco costosa e re-lativamente priva di rischi, come la somministrazione di acido folico e di altre vitami-ne del gruppo B. Tale terapia, se si dimostrerà efficace nel ridurre il rischio tromboti-co, potrebbe modificare in maniera determinante l’epidemiologia e la storia naturaledelle malattie trombotiche. Questa lettura riassume il metabolismo dell’omocisteina,le cause generiche e ambientali che ne determinano un aumento della concentrazio-ne ematica, la letteratura clinica che riguarda la sua associazione con la malattia trom-boembolica venosa e arteriosa, i possibili meccanismi attraverso i quali l’iperomoci-steinemia predispone sia all’aterosclerosi sia alla trombosi, e l’efficacia della terapiavitaminica nella riduzione dei livelli ematici di omocisteina.

Convegno 26 ottobre 2002: “Esperienze cliniche in medicina interna”

Immagine del primo nove-cento tratte dall’archiviostorico dell’Ospedale diPiacenza.

L’edificio dell’Anatomiapatologica e del Laborato-rio di analisi (1927).

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LLaa ttrroommbboossii vveennoossaa vviisscceerraallee ““iiddiiooppaattiiccaa”” aallll’’eessoorrddiioo::ccoorrrreellaazziioonnii ddiiaaggnnoossttiiccoo--tteerraappeeuuttiicchhee ssuu 2299 ccaassii..

**DD.. IImmbbeerrttii,, AA.. GGhhiirraarrdduuzzzzii,, **CC.. PPrraattii ****GG.. SSccaannnnaappiieeccoo,, AA.. NNiiccoolliinnii,, ****SS.. VViillllaallttaa,,MM.. SSiilliinnggaarrddii,, **EE.. SSvveerrzzeellllaattii,, **PP.. CCaavvaalllloottttii,, II.. IIoorrii..

DDiippaarrttiimmeennttii ddii MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa OOssppeeddaallii ddii:: RReeggggiioo EEmmiilliiaa,, **PPiiaacceennzzaa,, ****TTrreevviissoo..

IInnttrroodduuzziioonnee. La trombosi venosa viscerale (TVV) è causa di circa il 10% degli infartiintestinali e del 10% delle ipertensioni portali dell’adulto. La storia naturale delle for-me “idiopatiche” all’esordio è poco nota ed anche la durata della terapia anticoagu-lante non è definita nelle linee guida. SSccooppoo ddeelllloo ssttuuddiioo. valutare la tipologia dellapresentazione clinica e della storia naturale, la diagnostica utilizzata e le modalità diterapia antitrombotica. MMaatteerriiaallii ee MMeettooddii.. sono stati arruolati 29 paz., età media 48anni (range 18-75), 16/13 M/F, affetti da TVV (4=vene sovraepatiche, 19=vena por-ta, 17=vena mesenterica superiore, 9=vena splenica) in quattro anni (1998-2002).Criteri di esclusione: neoplasia addominale o epatopatia cronica precedentementediagnosticate. E’ stato effettuato studio delle trombofilie (ATIII, proteina C ed S, FVLeiden, mutazione 20210GA gene protrombina, valori basali di omocisteina, LupusAnticoagulant e anticorpi anticardiolipina). RRiissuullttaattii.. Fattori di rischio: pregressaTVP/EP (10%), pregressa splenectomia (10%), uso estroprogestinici (10%), interventichirurgici recenti (7%). In 18 pazienti (62%) non individuati fattori di rischio. Presen-tazioni cliniche prevalenti: dolori addominali di intensità moderata ai quadranti supe-riori (48%), addome acuto chirurgico (20%), splenomegalia da causa ignota (14%),ematemesi (3%). La diagnosi di certezza è stata ottenuta con ecocolorDoppler (55%),TAC (31%), laparoscopia esplorativa (13%), Angiografia (1%). L’evoluzione in infartointestinale ha reso necessario l’intervento chirurgico in 9 paz. (31%); 3 paz. sono statisottoposti a trombolisi (mai risolutiva). La durata della terapia anticoagulante orale èstata di 3-12 mesi in 12 paz. con 5 recidive (41%) dopo la sospensione: 1 TVP, 3TVV, 1 trombosi seni venosi cerebrali. La terapia è stata di lunga durata in 10 paz.con 2 progressioni in altra sede (trombosi arti inferiori e vena cava inferiore). Mortalitàal follow up medio di 2 anni = 4 paz. (14%). Nel corso della definizione diagnosticasono emerse condizioni acquisite in 9 paz. (31%): policitemia vera (2), trombocitemiaessenziale (1), s. di Behcet (2), epatopatia cronica HCV pos (1), sindrome da ac an-tifosfolipidi (3). In 12 pazienti (41%) sono state riscontrate trombofilie eredo-familiari:deficit ATIII (1) deficit prot S (1), FVL (1) mutazione gene protrombina (2), iperomoci-steinemia (6), elevati valori FVIII (1). Nei 6 pazienti con iperomocisteinemia i valorimedi basali erano di 54 micmol/l (range 37-84). In 9 paz. la patologia è rimasta “idio-patica”: (31%). CCoonncclluussiioonnii.. La TVV è legata a stati di trombofilia congenita ed ac-quisita e richiede in molti casi una terapia antitrombotica di lunga durata nonostanteil rischio di emorragie digestive: per meglio definire la stratificazione del rischio di re-cidiva è utile la raccolta prospettica di ampia casistica.

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TThhee PPrreevveennttiioonn ooff SScchhiizzoopphhrreenniiaa::WWhhaatt IInntteerrvveennttiioonnss AArree SSaaffee aanndd EEffffeeccttiivvee??

BByy RRiicchhaarrdd WWaarrnneerr,, MM..BB..,, DD..PP..MM..AAbbssttrraaccttObstetric complications appear to increase the risk of developing schizophrenia andpostwar improvements in obstetric care may have contributed to a decline in the inci-dence of the illness in the developed world. Educating providers and consumers ofpsychiatric and obstetric services about the risk of obstetric complications in increa-sing the risk of schizophrenia could bring about a further small decrease in the inci-dence of the illness, safely and at low cost. On the other hand, attempts to prevent the occurrence of schizophrenia by treatingpeople who manifest high-risk indicators prior to the development of the illness havea low probability of success and a high probability of unintended negative conse-quences.Early intervention with people who have developed the full schizophrenia syndromeis likely to have few negative effects, and may yield benefits, although it is not yetclear that it will.

Convegno15 novembre 2002: “Schizofrenia. Dalla ricerca agli interventi efficaci”


L’edificio radiologico subi-to dopo l’inaugurazione(1911).

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FFiirrsstt eeppiissooddee sscchhiizzoopphhrreenniiaa::iinntteerrvveennee eeaarrllyy,, ssaavvee lliivveess aanndd iimmpprroovvee lloonngg--tteerrmm oouuttccoommeess::

ssiiggnnppoossttss ffrroomm tthhee IInntteerrnnaattiioonnaall SSttuuddyy ooff SScchhiizzoopphhrreenniiaaGGllyynnnn HHaarrrriissoonn.. PPrrooffeessssoorr ooff PPssyycchhiiaattrryy,, UUnniivveerrssiittyy ooff BBrriissttooll,, UUKK

The International Study of Schizophrenia (ISoS) investigated the long-term course andoutcome of first episode psychotic disorders in 14 geographically and socially diversecohorts involving 1171 patients. Using historic prospective methodology, 75% of ca-ses were traced and assessed using standardised measures. Aggregate data showedmarked heterogeneity of outcomes, with 50% of surviving cases experiencing somelevel of recovery. In regression models, the most powerful clinical predictor of long-term course was the number of days that patients were psychotic in the first twoyears of the disorder. However, there was marked heterogeneity across geographiccentres with patients in ‘developing’ centres achieving more favourable outcomes.Here, even cases with poor early course achieved better long-term outcomes compa-red with those in ‘developed’ settings . The ISoS data underpin the move toward a‘recovery paradigm’ in the treatment of first episode schizophrenic patients. They un-derline the importance of early intervention strategies aimed at reducing duration ofuntreated symptoms and optimising treatment in the early course of disorder. Thepossible role of socio-cultural factors suggests that intervention strategies should en-compass innovations in social, as well as pharmacological, treatments.

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II ttrraattttaammeennttii ffaarrmmaaccoollooggiiccii ee ppssiiccoossoocciiaallii ddeellllaa sscchhiizzooffrreenniiaa::eevviiddeennzzee eedd iilllluussiioonnii

GGiioovvaannnnii ddee GGiirroollaammooDDiippaarrttiimmeennttoo ddii SSaalluuttee MMeennttaallee,, AAUUSSLL ddii BBoollooggnnaa

AAbbssttrraaccttNumerose ricerche, condotte sia in Italia che in altri paesi, hanno messo in luce chevi è spazio per molti miglioramenti nella qualità dei trattamenti erogati a persone af-fette da un disturbo schizofrenico. Utilizzando le categorie proposte dall’Institute ofMedicine statunitense per la valutazione della qualità in campo sanitario, si può direche vi sono situazioni di sovrautilizzo di trattamenti non efficaci o necessari (ad esem-pio, un ampio e non giustificato impiego di politerapie farmacologiche, spesso forte-mente iatrogene), di sottoutilizzo di trattamenti efficaci (ad esempio, interventi psi-coeducazionali con la famiglia, psicoterapie cognitivo-comportamentali per il tratta-mento dei sintomi positivi e training di abilità sociali) e di utilizzo inappropriato (adesempio, inappropriato uso del ricovero ospedaliero, o dei trattamenti farmacologici).

Il contributo in questione si propone di fornire una revisione critica delle evidenzeoggi disponibili circa l’efficacia dei diversi trattamenti farmacologici e psicosociali perla schizofrenia.


La Sala Colonne (1510).

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EEppiiddeemmiioollooggiiaa ddeellll’’iinnssuuffffiicciieennzzaa rreessppiirraattoorriiaa..IInncciiddeennzzaa ee pprreevvaalleennzzaa iinn VVaall dd’’AArrddaa

CCoorrrraaddoo AAjjoollffii ((UU..OO.. ddii MMeeddiicciinnaa –– FFiioorreennzzuuoollaa dd’’AArrddaa))

Con il termine di IInnssuuffffiicciieennzzaa rreessppiirraattoorriiaa (I.R) si intende una condizione clinica ca-ratterizzata da grave ipossiemia (PaO2 <60 mmHg), accompagnata o meno da iper-capnia (PaCO2 >44 mmHg): essa rappresenta la fase di insufficienza d’organo di sva-riate patologie polmonari ed extrapolmonari.Di notevole importanza epidemiologica è l’I.R. da BPCO: questa affezione infatti, ilcui substrato fisiopatologico è la progressiva ostruzione delle piccole vie aeree, è unadelle cause più frequenti di ricovero ospedaliero ed è la quarta causa di mortalità nelmondo occidentale dopo le malattie cardiovascolari, il cancro e lo stroke; rispetto adaltre patologie come la malattia coronarica e lo stroke, che negli negli ultimi trent’an-ni mostrano un trend in diminuzione, la BPCO è tutt’ora in crescita, sia come morbi-lità che mortalità, per cui si prevede che nel 2020 possa raggiungere il terzo posto co-me causa di morte; ciò in parte è dovuto sia all’aumento dell’età media (la prevalen-za di tale affezione è nettamente più elevata nelle fasce d’età più avanzate, come sivede dalla fig. 1), che alla persistenza, nonostante le sempre più agguerrite campagneanti-fumo, dell’abitudine al fumo. Quest’ultimo infatti rappresenta il principale fattoredi rischio per l’insorgenza e la progressione della BPCO.

Fig. 1: La prevalenza media della BPCO è circa il 5% (ISTAT), ma l’affezione è nettamente più rappresentata con il crescere dell’età.

Prevalenza della BPCO nella popolazione italiana, 1999

Convegno 16 novembre 2002: “La insufficienza respiratoria: recenti acquisizioni patogenetiche,nuove tecniche terapeutiche”

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Anche in Italia e, specificatamente, in Emilia-Romagna, la BPCO è una delle prioritànella programmazione sanitaria, a causa dell’elevata domanda di salute, degli alti co-sti economici e della attuale carenza dell’assistenza sanitaria in tema di malattie re-spiratorie (Tab 1 e 2).

TTaabbeellllaa11:: MMoorrttaalliittàà ggeenneerraallee ee ddaa ccaauussee rreessppiirraattoorriiee iinn IIttaalliiaa ee iinn EEmmiilliiaa--RRoommaaggnnaanneell ppeerriiooddoo 11998899 -- 11999944

PPeerriiooddoo 11998899 -- 11999944 IIttaalliiaa EEmmiilliiaa--RRoommaaggnnaaN. decessi/anno 547.462 44.750 (8.2% dell’Italia)Per cause respiratorie decessi/anno 72.368 (13.2% del totale) 5.868 (8.11% dell’Italia)Popolazione (censimento 1991) 56.778.031 3.909.512 (6.88% dell’ItaliaTasso grezzo di mortalità per pneumopatie 112277..4455/100.000 ab 115500..0099/100.000 ab.

TTaabbeellllaa :: MMoorrttaalliittàà iinn IIttaalliiaa eedd EEmmiilliiaa –– RRoommaaggnnaa ppeerr BBPPCCOO,, ppeerriiooddoo 11998899 -- 11999944

PPeerriiooddoo 11998899 -- 11999944 IIttaalliiaa EEmmiilliiaa--RRoommaaggnnaaPer cause respiratorie decessi/anno 72.368 5.868 (8.11% dell’Italia)Per BPCO decessi/anno 19.525 (2266..99%%)) 1263 (6.47% dell’Italia)Tasso grezzo di mortalità per BPCO 3344..3399/100.000 ab. 3322..3311/100.000 ab

RRIICCOOVVEERRII IINN VVAALL DD’’AARRDDAA PPEERR BBPPCCOO,, PPEERRIIOODDOO 11999977 -- 22000022Le diapositive riportate a pag. 3 illustrano la situazione dei ricoveri per patologie con-nesse con la BPCO, avvenuti presso l’U.O. di Medicina di Fiorenzuola d’Arda fra il1997 e il 2002.Dai grafici emerge chiaramente che tali affezioni hanno una notevole incidenza co-me causa di ospedalizzazione nel nostro territorio (oltre il 20% nell’anno in corso),con un trend in costante e progressivo aumento. Fra tutte le cause di ricovero esseoccupano il primo posto, davanti alle aritmie, l’infarto del miocardio, lo stroke e i tu-mori.Vi è una leggera prevalenza per il sesso maschile.L’età media è piuttosto elevata (media 75 anni) e questa è verosimilmente la ragioneprincipale dell’incidenza così elevata di tali patologie: l’età media per i maschi tendea diminuire, mentre il contrario si verifica per il sesso femminile.Anche la degenza media per BPCO presenta un trend in diminuzione, attestandosiintorno a 8.5 gg: è presumibile che tale comportamento, più che un miglioramentodei provvedimenti terapeutici, sia la conseguenza della maggiore attenzione che oggiin generale viene data alla permanenza dei pazienti in ospedale.Importante è il dato relativo ai rientri entro 30 gg per un nuovo episodio di riacutiz-zazione: i dati del grafico (2^ diapositiva a dx) si riferiscono all’anno in corso: la per-centuale dei rientri entro 30 gg è del 14%; percentualmente il valore è inferiore aquello di altre patologie come la cirrosi, lo scompenso cardiaco e le aritmie: occorre

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però dire che in termini assoluti sono molto più numerosi i rientri per BPCO, tenutoconto che per le altre patologie sempre meno si ricorre al ricovero, bensì a forme al-ternative, come il Day Hospital o ambulatori dedicati; nel caso delle BPCO riacutiz-zate non è sempre possibile evitare il ricovero, trattandosi di pazienti piuttosto gravi;quello che si dovrebbe fare, a livello ambulatoriale, è prevenire le riacutizzazioni.

PPrriinncciippaallii ffoonnttii ddaattii1. GOLD Workshop report – Sept 20002. ISTAT – Istituto Nazionale di statistica3. CDS – Centro documentazione sulla salute, Agenzia Sanitaria regionale

dell’Emilia-Romagna4. Database Hosp (C. Ajolfi) – U.O. Medicina Fiorenzuola d’Arda5. U.O. Sistemi informativi AUSL Piacenza

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AABBSSTTRRAACCTT:: rruuoolloo ddeellllaa vveennttiillaazziioonnee mmeeccccaanniiccaa nnoonn iinnvvaassiivvaanneell ppaazziieennttee oossppeeddaalliizzzzaattoo ee ddoommiicciilliiaarree..

MMaarrccoo CCoonnffaalloonniieerriiDDiirriiggeennttee RReessppoonnssaabbiillee -- DDiivviissiioonnee PPnneeuummoollooggiiaa -- OOssppeeddaallee ddii TTrriieessttee

Da alcuni anni il trattamento del paziente affetto da insufficienza respiratoria si av-vale del ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva. Tale metodicaha soppiantato la ventilazione meccanica non invasiva a pressione negativa (Pol-mone d’acciaio, Poncho, ecc.), usata in casi sporadici.Studi prospettici randomizzati hanno evidenziato che tale tecnica è in grado di ri-durre il ricorso alla ventilazione invasiva con intubazione endotracheale da un latoe la degenza media, dei pazienti trattati dall’altro.I ventilatori più usati nella pratica clinica sono quelli pressometrici (BiPaP) che per-mettono di somministrare una pressione positiva inspiratoria(IPAP) ed espiratoria(EPAP).La IPAP permette di “mettere a riposo” i muscoli respiratori e quindi di ridurre la-CO2;laEPAP permette di contrastare la PEEP intrinseca, quindi favorisce un corretto rila-sciamento del polmone, in fase espiratoria ed impedisce l’atelettasia alveolare.La metodica è efficace nella insufficienza respiratoria ipossiemica ed ipercapnicada BPCO, esistono studi che ne documentano l’efficacia anche nel trattamentodell’Edema polmonare acuto e nelle polmoniti complicate da grave ipossia.Il basso costo degli apparecchi ha permesso di ampliare l’utilizzo della metodicaanche nei pazienti domiciliari. Canditati alla ventilazione domiciliare sono i sog-getti con ipercapnia sintomatica (cefalea, sonnolenza diurna) refrattaria alla terapiaclassica.Le principali controindicazioni alla metodica sono: scarsa compliance del pazien-te, claustrofobia, aritmie minacciose, enfisema bolloso, notevole ipersecrezionebronchiale, ecc.


Veduta del nucleo origina-rio dell’Ospedale primadella ristrutturarzione del1930.

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AABBSSTTRRAACCTT:: CCoorrrreettttoo uuttiilliizzzzoo ddeellllaa oossssiiggeennootteerraappiiaa aa lluunnggoo tteerrmmiinneesseeccoonnddoo llee rreecceennttii lliinneeee gguuiiddaa..

PPiieettrroo BBoottttrriigghhii DDiirriiggeennttee RReessppoonnssaabbiillee UU..OO.. PPnneeuummoollooggiiaa -- OOssppeeddaallee GG.. ddaa SSaalliicceettoo -- PPiiaacceennzzaa

L’ossigeno è l ‘unico farmaco in grado di aumentare la sopravvivenza e di migliora-re la performance fisica nei pazienti affetti da BPCO e da enfisema polmonare. Studiclinici randomizzati longitudinali hanno dimostrato che almeno 15-18 ore di O2 te-rapia sono in grado di ridurre la ipertensione polmonare, il sovraccarico del cuoredestro e di migliorare la ossigenazione dei tessuti.Le linee guida prevedono che la terapia sia iniziata nei soggetti con una Pa, O2 nelsangue arterioso < a 55 mmHg per un periodo di almeno 6,8 settimane o un valore< 60 ma > di 55 se concorre un cuore polmonare cronico con ipertensione polmo-nare, una policitemia, una desaturazione notturna o sotto sforzo.Il mezzo più economico per l’erogazione dell’ossigeno è il concentratore che però èpiuttosto ingombrante,rumoroso e utilizzabile soltanto nei pazienti allettati. Il mezzopiù usato è l’ossigeno liquido che è sicuro e maneggevole e permette al paziente dimuoversi sia nell’ambiente domestico che fuori.I soggetti in ossigenoterapia a lungo termine necessitano di un “home care pneumo-logico” che prevede: periodici controlli clinici, emogasanalitici (ogni 6-8 settimane) edella saturazione (settimanali).

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AABBSSTTRRAACCTTSS::llaa cchhiirruurrggiiaa oonnccoollooggiiccaa ddeellllaa mmaammmmeellllaa ccoonn ddeeggeennzzaa bbrreevvee

GGiioorrggiioo MMaacceellllaarrii

Dopo alcune generiche premesse sulla progressiva estensione dei principi delladay-surgery anche alla Senologia Oncologica, viene analizzata una casistica di 4anni di attività del Centro di Senologia di Fiorenzuola d’Arda relativa a 376 pa-zienti operate per una neoplasia maligna della mammella e sottoposte ai seguen-ti tipi di trattamento chirurgico: ampia resezione mammaria con biopsia dellinfonodo sentinella o con linfoadenectomia ascellare radicale; mastectomia ra-dicale con linfoadenectomia ascellare radicale con o senza ricostruzione plasticaimmediata o differita; mastectomia semplice. Il parametro scelto per valutare irisultati del nostro lavoro è stato la durata della degenza post-operatoria in rap-porto al tipo di intervento.

L’analisi della casistica operatoria del nostro studio ci ha fornito questi risultati:132 pazienti (il 35% del totale) sono state sottoposte ed ampia resezione mam-maria (ARM) con biopsia del linfonodo sentinella (LS); 104 pazienti (27%) sonostate sottoposte ad ARM con linfoadenectomia ascellare radicale (LAR); 72 pa-zienti (19%) sono state trattate con mastectomia radicale (MR) e LAR; 60 pazien-ti (16%) sono state trattate con MR e LAR e immediatamente sottoposte a rico-struzione mammaria (R); 8 pazienti (2%) sono tate infine sottoposte a mastecto-mia semplice (MS).

Confrontando questi dati con la durata del periodo di ospedalizzazione si otten-gono risultati di rilevante interesse tecnico-organizzativo: • tutte le 132 pazienti sottoposte ad ARM + LS sono state dimesse in 1a giorna-

ta;• delle 104 pazienti operate di ARM + LAR o di RM + LAR, 88 (85%) sono sta-

te dimesse in 1a giornata, 16 (15%) in 2a;• delle 72 pazienti operate di ARM + LAR, 40 (55%) sono state dimesse in 1a

giornata, 32 (45%) in 2a o 3a;• le 8 pazienti sottoposte a MS sono state tutte dimesse in 1a giornata;• le 60 pazienti sottoposte a R sono state tutte dimesse dopo la 2a giornata.

Sulla base dei risultati si conclude che l’opportunità di una degenza breve perquesto tipo di chirurgia oncologica è non solo possibile, ma anche perseguibile,purché siano fatti salvi alcuni fondamentali aspetti tecnico-organizzativi della di-sciplina: tra questi risultano irrinunciabili il consenso informato, l’adeguata sele-zione delle pazienti, l’accuratezza delle procedure operatorie e la sicurezza (siabiologica che psicologica) della paziente. Nel complesso il valore del 70% di ca-

Convegno 23 novembre 2002: “1a giornata di aggiornamento in senologia”

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si di degenza breve –quale si ricava dalla nostra casistica sembra rappresentarenon solo un ideale realisticamente raggiungibile, ma anche il limite non supera-bile se si vuole prestar fede agli irrinunciabili aspetti tecnico-organizzativi più so-pra accennati.

IIll rreeffeerrttoo ddeellll’’aannaattoommooppaattoollooggoo:: qquuaallii rreeqquuiissiittii??NNiiccoollaa OOrrssii

SSeerrvviizziioo ddii AAnnaattoommiiaa PPaattoollooggiiccaa PPrreessiiddiioo OOssppeeddaalliieerroo ddii PPiiaacceennzzaa

Sino a qualche anno fa, la funzione dell’anatomo patologo, nell’ambito della patolo-gia mammaria era relativamente contenuta, dovendo porre una diagnosi di malignità,la valutazione dei linfonodi regionali e poco altro.Attualmente l’anatomo patologo ha assunto un ruolo di coordinatore di tutte le inda-gini che servono a caratterizzare la neoplasia, sia dal punto di vista morfologico cheda quello biologico.Lo studio anatomo patologico del materiale di exeresi chirurgica ha assunto un valoredeterminante ai fini della accuratezza diagnostica, dell’impostazione della terapia,della valutazione prognostica e, in fine, della verifica della qualità delle procedurediagnostiche preoperatorie e del trattamento chirurgico.Tutte queste informazioni devono essere contenute nel referto anatomo patologicoche è documento parte-integrante della cartella clinica.Premessa indispensabile è l’adozione di procedure di esame uniformi, utilizzando ter-minologie standardizzate e medesimi criteri diagnostici che corrispondano, per quan-to possibile, a quelli utilizzati dalla generalità delle istituzioni.La diagnosi anatomo patologica è il risultato finale di numerose attività che partono dal-la richiesta del clinico e includono lo studio morfologico e biologico della neoplasia.L’obiettivo più naturale cui tende la diagnosi anatomo patologica è la garanzia di qua-lità pertanto deve essere accurata, completa e riproducibile.

CCaarrcciinnoommaa ddeellllaa mmaammmmeellllaa,, ttrraattttaammeennttoo ddeellllaa mmaallaattttiiaa aavvaannzzaattaaLLuuiiggii CCaavvaannnnaa

RReessppoonnssaabbiillee OOnnccoollooggiiaa MMeeddiiccaa ee OOnnccooeemmaattoollooggiiaa AAUUSSLL ddii PPiiaacceennzzaa

La sopravvivenza mediana delle donne con carcinoma mammario metastatico è dicirca 3 anni, con una notevole differenza fra le pazienti: alcune possono avere un an-damento rapidamente infausto e giungere a morte in pochi mesi dalla diagnosi di ma-lattia metastatica, altre al contrario vivono con la malattia per molti anni.Molte pazienti hanno malattia metastatica confinata all’osso o ai tessuti molli, altrehanno un prevalente interessamento viscerale. La localizzazione al sistema nervosocentrale è infrequente come segno di presentazione di malattia metastatica. E’ moltoimportante sia nella cura della singola paziente, sia nella valutazione dei risultati degli

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studi clinici avere ben presente la eterogenicità di comportamento della neoplasiamammaria metastatica.Gli obiettivi del trattamento della malattia metastatica sono fondamentalmente due:migliorare la qualità e ladurata di vita.Storicamente è stato difficile dimostrare che il trattamento migliora la durata di vita,tuttavia recentemente diversi studi clinici hanno dimostrato che terapie più efficacisono in grado di prolungare la sopravvivenza in donne con malattia avanzata.Il trattamento della malattia metastatica può essere distinto in trattamento loco-regio-nalee sistemico.Il trattamento loco-regionale viene riservato a localizzazioni isolate dell’osso, dellaparete toracica o di altre sedi localizzate. Il trattamento loco-regionale può essere se-guito da un trattamento sistemico.Il trattamento sistemico è di tipo ormonale nelle pazienti con recettori positivi, tutta-via molte pazienti sviluppano un’ormonoresistenza e molte pazienti con malattia me-tastatica hanno recettori negativi e per queste pazienti la chemioterapia è la terapia siscelta.Per molti anni gli schemi CMF e FAC erano considerati standard per la malattia avanza-ta; l’introduzione dei taxani e nuovi farmaci come gli anticorpi monoclonali nella prati-ca clinica hanno permesso una maggiore flessibilità nel trattamento della malattia.I taxani e le antracicline sono generalmente considerati gli agenti più attivi per la ma-lattia metastatica.La terapia ad alte dosi con autotrapianto di midollo/cellule staminali nella malattiametastatica dopo un iniziale entusiasmo è ora sotto valutazione ed è oggetto di studicontrollati.Gli anticorpi monoclonali hanno rappresentato uno degli eventi maggiori nel tratta-mento della malattia metastatica, nelle pazienti Her-2 positive: Risultati promettentisono evidenziati da diversi studi che associano l’anticorpo monoclonale (Herceptin)alla vinorelbina, al docetaxel, al paclitaxel ecc.

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SSiiggnniiffiiccaattoo cclliinniiccoo ddeell ffeennoommeennoo ddii RRaayynnaauudd ((AABBSSTTRRAACCTT))CCllaauuddiiaa CCoonncceessii -- UU..OO.. MMeeddiicciinnaa IIIIaa

OOssppeeddaallee GG.. ddaa SSaalliicceettoo -- PPiiaacceennzzaa

Il fenomeno di Raynaud (FeR) è un’ischemia acrale parossistica scatenata dal freddo,che si manifesta con variazioni del colorito cutaneo.Il FeR viene definito primario in assenza di malattie capaci di causarlo, secondarioquando rappresenta il sintomo di una malattia sottostante. A questa classificazionesemplice e quasi “ovvia” va però aggiunto un terzo gruppo di pazienti con manifesta-zioni evocanti il sospetto clinico di una connettivite (cosidetto subset intermedio op-pure “non idiopatico - non secondario”), che meritano uno stretto follow-up clinico,immunologico e capillaroscopico. La diagnosi di FeR è essenzialmente anamnestica, data la difficile riproducibilità delfenomeno.La forma tipica è caratterizzata dal susseguirsi di variazioni colorimetriche della cute,che rispecchiano le 3 fasi del meccanismo fisiopatologico: 1) pallore, segno della fase ischemica con arresto del flusso ematico da spasmo delle

metarteriole digitali e degli sfinteri precapillari; 2) cianosi, segno della fase asfittica con desatutazione emoglobinica del sangue che

perfonde il letto microvasale; 3) eritema, segno della vasodilatazione reattiva.

Dal punto di vista anatomo-patologico nella forma primaria i vasi risultano integri,mentre nelle forme secondarie si rilevano iperplasia intimale e fibrosi dell’avventiziadelle arteriole.Nei pazienti con FeR è di fondamentale importanza effettuare quegli accertamenti,che ci permettono di dirimere il dubbio diagnostico tra la forma primaria, che haprognosi favorevole e richiede la sola terapia sintomatica e forma secondaria, che ri-chiede approfondimenti diagnostici anche complessi, stretto follow-up, terapia dellamalattia di cui il FeR è sintomo e che ha prognosi meno favorevole.Le indagini essenziali a questo scopo sono la capillaroscopia e la ricerca degli autoan-ticorpi (ANA in particolare).Una forma secondaria deve essere sospettata in presenza dei seguenti criteri: 1) qualsiasi manifestazione clinica riconducibile a connettivite2) asimmetria degli episodi vasospastici3) ulcerazione cutanea delle dita4) ricomparsa di manifestazioni a tipo eritema pernio in età relativamente avanzata5) comparsa di manifestazioni vasospastiche in età relativamente avanzata6) comparsa di fenomeni vasospastici in età infantile.

Il FeR non va pertanto considerato, come spesso accade, un semplice sintomo di in-

Convegno 23 novembre 2002: “La Reumatologia nella pratica clinica”

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tolleranza al freddo, che va più sopportato che curato; al contrario può costituireun’importante spia di una complessa serie di eventi, che devono essere ben noti almedico per queste ragioni:1) il FeR può essere precoce espressione di condizioni cliniche che vanno pronta-

mente riconosciute e che richiedono provvedimenti rapidi (forme iatrogeniche,paraneoplastiche, ecc…);

2) il vasospasmo, che determina le caratteristiche modificazioni cromatiche della cu-te, può coinvolgere anche numerosi distretti viscerali (cuore, polmone, esofago),provocando danni irreversibili di tipo ischemico, che influenzano la prognosi nonsolo quoad valetudinem, ma anche quoad vitam del paziente;

3) la presenza del FeR condiziona l’iter diagnostico-differenziale ed il monitoraggio dipazienti che presentano malattie di interesse reumatologico, in quanto possibileespressione di connettivite “maggiore” (LES, connettivite mista, sclerosi sistemica);un corretto inquadramento clinico dei pazienti con FeR ed un vigile programmadi monitoraggio possono rivestire un significato prognostico non trascurabile.

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IInnqquuaaddrraammeennttoo cclliinniiccoo ddeellllee vvaassccuulliittii ssiisstteemmiicchheePPrrooff.. CCaarrlloo BBuuzziioo

PPrrooffeessssoorree AAssssoocciiaattoo ddii IImmmmuunnoollooggiiaa UUnniivveerrssiittàà ddeeggllii SSttuuddii ddii PPaarrmmaa

Le vasculiti sono un gruppo eterogeneo di rare affezioni morbose caratterizzate sulpiano istologico dalla presenza di fenomeni flogistici e necrotici a carico delle paretidei vasi. Le vasculiti possono essere primitive o secondarie a processo infettivo o in-fiammatorio; possono essere sistemiche o limitate ad un organo o ad un apparato. Non esiste una classificazione delle vasculiti generalmente accettata; il fatto che sin-tomi e segni clinici così come alterazioni laboratoristiche ed istologiche siano comunia differenti vasculiti ha ingenerato ed ingenera tuttora confusione e controversie.Nel 1990 l’American College of Rheumatology (ACR) individuava i criteri per discri-minare fra loro sette differenti tipi di vasculiti (Arterite gigantocellulare, Arterite diTakayasu, Poliarterite nodosa, Granulomatosi di Wegener, Sindrome di Churg-Strauss, Vasculite da ipersensibilità, Porpora di Henoch-Schönlein). I criteri dell’ACRsono criteri classificativi e non diagnostici: cioè permettono, con un alto grado di sen-sibilità e specificità, di classificare la vasculite di un paziente con diagnosi di vasculitegià formulata con certezza, ma non permettono una diagnostica differenziale tra va-sculite ed altra malattia non vasculitica. Nel 1993, la Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) fornì la definizione di diecidifferenti vasculiti e propose di assumere le dimensioni dei vasi interessati dalla pato-logia come parametro discriminante fra le diverse vasculiti (Vasculiti dei vasi di grossocalibro: Arterite gigantocellulare, Arterite di Takayasu; Vasculiti dei vasi di medio cali-bro: Poliarterite nodosa, Malattia di Kawasaki; Vasculiti dei vasi di piccolo calibro:Granulomatosi di Wegener, Poliangite microscopica, Sindrome di Churg-Strauss, Va-sculite da ipersensibilità, Porpora di Henoch-Schönlein, Vasculite crioglobulinemica).Le definizioni CHCC non hanno una vidimazione né classificativa né diagnostica, masolo un valore nosografico.Con riferimento alle vasculiti dei piccoli vasi, attualmente si ritiene che esse possanoessere distinte, in base alla presenza degli anticorpi antineutrofili (ANCA), in vasculitiANCA positive (Granulomatosi di Wegener, Poliangite microscopica e Sindrome diChurg-Strauss) ed ANCA negative (Porpora di Henoch-Schönlein, Vasculite crioglo-bulinemica, Vasculite da ipersensibilità).Solo una valutazione clinica complessiva del paziente può portare alla diagnosi di va-sculite, non esistendo alcun segno o sintomo di per se stesso diagnostico di vasculite.Frequentemente la vasculite si associa a leucocitosi, piastrinosi ed alla presenza disintomi sistemici come calo ponderale, febbre ed astenia in assenza di documentatacausa. Costante è anche il riscontro d’indici aspecifici di flogosi elevati ed i segni chetestimoniano l’interessamento contemporaneo di più organi od apparati oppure l’in-teressamento destruente di un singolo organo od apparato. Spesso è la positività degliANCA a guidare alla diagnosi. Alcuni riscontri clinici, come un nodulo polmonare so-lido o escavato, una alveolite emorragica, una glomerulonefrite rapidamente progres-siva, una coronarite, una mononeurite, una sinusite, un asma bronchiale, una ipoa-

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cusia, una porpora, una livedo reticularis possono essere segni di vasculite. La biopsiaanche se mirata non è sempre diagnostica, essendo la vasculite una patologia tipica-mente segmentaria.Alcune volte la diagnosi è tardiva poiché non si considera in diagnostica differenzialela possibilità di una vasculite; altre volte è la prolungata ricerca di una neoplasia a ri-tardare la diagnosi. La terapia instaurata prima che la patologia sia divenuta sistemica o abbia indotto ir-reversibili danni d’organo può indurre una remissione completa della vasculite edevitare la comparsa di reliquati invalidanti come insufficienza respiratoria cronica, in-sufficienza renale cronica, sordità neurosensoriale o trasmissiva, cardiopatia ischemi-ca, paralisi periferiche motorie e sensitive, stenosi subglottide.

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GGaassttrroolleessiivviittàà ddaa ffaarrmmaaccii aannttii--iinnffiiaammmmaattoorrii nnoonn sstteerrooiiddeeii::aassppeettttii cclliinniiccii ee ffiissiiooppaattoollooggiiccii

RRoobbeerrttoo CCoorriinnaallddeessii,, EElliissaa FFuussttiinnii,, RRoobbeerrttoo DDee GGiioorrggiiooDDiippaarrttiimmeennttoo ddii MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa ee GGaassttrrooeenntteerroollooggiiaa

UUnniivveerrssiittàà ddeeggllii SSttuuddii ddii BBoollooggnnaa

La prima segnalazione sulle proprietà terapeutiche dei salicilati risale al 25 Aprile del1763 quando un sacerdote dell'Oxfordshire, il Reverendo E. Stone, in una lettera alpresidente della Royal Society, descriveva il suo successo nel trattamento della febbrecon una polvere ottenuta dalla corteccia del salice (Salix Alba). La "salicilina" venneestratta dalla corteccia del salice alcuni decenni dopo dal chimico J. A. Buckner e suc-cessivamente E. Merk ne ottenne una preparato purificato. Tuttavia, è necessario at-tendere fino al 1838 affinchè un giovane chimico italiano, R. Piria, riconoscesse nellasalicilina due componenti, una glicosidica e l'altra che precipitava sottoforma di cri-stalli incolori, alla quale dette il nome di "acido salicilico".A partire dal 1876 l'acido salicilico viene diffusamente impiegato nella terapia dellemalattie articolari, grazie ad un medico di Glasgow, T. J. McLaghan, che pubblica, sulLancet del 4 Marzo, il primo caso di reumatismo articolare acuto trattato con tale far-maco. Nel 1880 l'acido salicilico venne salificato al fine di ottenere un composto piùsicuro. Nacque così il salicilato di sodio caratterizzato però da un sapore dolciastronauseabondo che ne rendeva difficile l'assunzione da parte dei pazienti. Successiva-mente, nel 1898, un giovane chimico, F. Hoffman, che lavorava in una ditta di verni-ci, la Bayer, scoprì un metodo di acetilazione dell'acido salicilico, da cui nacque l'aci-do acetilsalicilico a cui venne dato il nome di "aspirina".L’aspirina è così diventata il capostipite di una numerosa famiglia di composti chel’hanno seguita e che vengono indicati con il nome generico di “anti-infiammatorinon steroidei” (FANS). In questi ultimi venti anni sono state scoperte oltre cinquantanuove molecole di sintesi appartenenti alla categoria dei FANS facenti oramai partedella classe farmacologia tra le più prescritte ed utilizzate. Infatti, sono efficaci antiag-greganti piastrinici, efficaci analgesici ed anti-infiammatori, rimanendo farmaci di pri-ma scelta nel trattamento delle malattie articolari e muscolo-scheletriche. Accanto aglieffetti terapeutici sono riportati numerosi effetti indesiderati a carico dell’emostasi edel midollo osseo, dell’apparato cardiocircolatorio, renale ed epatico. Tuttavia i prin-cipali effetti collaterali si manifestano a livello del tratto gastroenterico superiore. Incampo reumatologico e gastroenterologico è noto da tempo che questa classe di far-maci può provocare la comparsa di erosioni ed ulcere gastriche e duodenali, quandola terapia viene protratta nel tempo. Nella maggioranza di questi casi la clinica è ca-ratterizzata da una anemia sideropenica, a sua volta secondaria allo stillicidio ematicocronico, anche in assenza di lesioni dimostrabili endoscopicamente. Studi eseguiticon emazie marcate con 51Cr hanno mostrato che, durante assunzione di aspirina, sipresenta un microsanguinamento occulto nel 73% dei casi; negli ospedali nord ame-ricani il 40-60% dei pazienti ricoverati per emorragia gastrica massiva risulta essere in

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trattamento con FANS. D’altra parte è altresì noto che questi dati rappresentano lapunta dell’”ice berg” della gastrolesività indotta da FANS. Infatti, in uno studio con-dotto su 1921 pazienti con complicanza gastrointestinali in trattamento con FANS,l’81% risultava asintomatico. Tale comportamento si può giustificare con le proprietàanalgesiche, appartenenti a questa classe di farmaci, che mascherano la sintomatolo-gia dolorosa evocata dalle lesioni gastrointestinali. La frequente assenza di una sinto-matologia predittiva diventa pericolosa in quella categoria di pazienti che, essendoaffetti da malattie cronico-degenerative, necessitano di terapie antinfiammatorie alungo termine. Le lesioni gastrointestinali da FANS sono potenzialmente gravi, ad ele-vata incidenza ed è quindi necessario porre particolare attenzione a tutti i fattori dirischio favorenti un sanguinamento. Tra questi è di primaria importanza la diatesipeptica. Sono altresì da valutare la concomitante assunzione di corticosteroidi o anti-coagulanti, la presenza di un’infezione da Helicobacter pylori, l’età del paziente, l’a-bitudine al fumo di sigaretta e l’assunzione di alcol. Non ultimo per importanza è daconsiderare il tipo di FANS utilizzato, poiché il rischio relativo di sanguinamento èpari circa a 9 per il piroxicam, 6 per l’indometacina, 4 per la nimesulide ed il tenoxi-cam e 2.5 per il diclofenac.Il meccanismo patogenetico alla base della gastrolesività dei FANS è secondario siaalla natura chimica di tali farmaci che alla loro capacità di bloccare la sintesi di pro-staglandine. Nel primo caso, l’azione citolesiva sulla mucosa gastrica è dovuta al fattoche i FANS sono acidi organici deboli che, in presenza dell’ambiente estremamenteacido dello stomaco, si presentano in forma indissociata e quindi liposolubile, concapacità di attraversare le membrane cellulari dell’epitelio gastrico di superficie. AlpH neutro del compartimento intracellurare passano in forma ionizzata, non liposo-lubile e, così intrappolati, inducono il danno cellulare. Un secondo meccanismo didanno è dovuto alla ben nota capacità dei FANS di impedire la sintesi delle prosta-glandine a livello della mucosa gastrica. Tale meccanismo è mediato sia dall’inibizio-ne dell’isoforma costitutiva (da cui dipende la sintesi di prostaglandine ad azione ci-toprotettiva) che di quella inducibile (responsabile dell’effetto anti-infiammatorio/analgesico) dell’enzima ciclo-ossigenasi. L’aspirina e i FANS tradiziona-li, bloccando sia la forma costituzionale della ciclo-ossigenasi (COX-1) che quella in-ducibile (COX-2) facilitano il danno della mucosa gastrica. Al fine di limitare gli effet-ti collaterali, negli ultimi anni, la ricerca farmacologica è stata orientata all’identifica-zione di inibitori selettivi della COX-2. Nella prevenzione del danno indotto da FANSgiocano un ruolo di primaria importanza gli inibitori della pompa protonica.

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IInntteerreessssaammeennttoo rreennaallee nneellllee mmaallaattttiiee rreeuummaattiicchheeLLuucciiaannoo CCrriissttiinneellllii

UU..OO.. ddii NNeeffrroollooggiiaa ee DDiiaalliissii,, OOssppeeddaallee CCiivviillee GG.. ddaa SSaalliicceettoo,, PPiiaacceennzzaa

Il coinvolgimento renale nella patologia reumatica varia per rischio di comparsa e gra-vità di lesione in base alla patologia in corso. Due sono i meccanismi concorrenti eresponsabili della varietà delle alterazioni renali: il primo è il tipo di malattia reumati-ca in atto, il secondo i farmaci impiegati nel trattamento del processo infiammatorio.E’ però possibile che le alterazioni renali in alcuni casi rappresentino solo una malat-tia sovrimposta.Sono stati descritti tutti i quadri di glomerulopatia (le varie forme glomerulonefriticheproliferative focali, segmentali e diffuse e la glomerulonefrite membranosa), le nefro-patie interstiziali, l’amiloidosi secondaria, le vasculiti, la nefropatia da analgesici. Lastoria (come ad esempio l’uso di sali d’oro o di penicillamina) ed il tempo di insor-genza della malattia renale possono aiutare a distinguere tra i vari tipi di patologia re-nale. Ad esempio i pazienti con artrite cronica attiva sono a rischio soprattutto di ami-loidosi secondaria, molto più raramente di nefropatia membranosa. Nell’artrite reu-matoide è più facile che una proteinuria da nefropatia membranosa, frequentementeindotta da farmaci (penicillaminna e sali d’oro) e che si risolve con la loro sospensionevirtualmente in tutti i casi, compaia dopo un periodo di quiescenza della malattia. Unattento esame delle urine può orientare sul tipo di malattia renale presente. La nefro-patia membranosa e l’amiloidosi secondaria sono tipicamente associate a proteinuriamoderata/elevata, ad un sedimento urinario blando ed a livelli di creatininemia nor-mali o lievemente aumentati. Le glomerulonefriti proliferative e le vasculiti determina-no un sedimento attivo (ematuria, cilindri cellulari e granulari), mentre la nefropatiada analgesici si associa ad un sedimento urinario blando, ad insufficienza renale cro-nica ed a possibili episodi di dolore al fianco per passaggio di papille necrotiche.Queste correlazioni clinico-patologiche non sono assolute e non precludono la neces-sità di biopsie renali per definire una diagnosi specifica.L’interessamento del rene in corso di lupus eritematoso sistemico è importante per lafrequenza (60 % dei casi se si tiene conto delle manifestazioni cliniche, dal 90 al 100% dei casi se si tiene conto delle lesioni istologiche) e per la gravità delle lesioni gra-duata nella classificazione WHO in sei classi istologiche (normale/alterazioni minime,GN mesangiale, GN proliferativi mesangiale, GN proliferativi focale, GN proliferativadiffusa, GN membranosa, lesioni sclerosanti). Frequentemente le alterazioni dell’esa-me urine non correlano col quadro istologico renale per cui la biopsia renale è indi-cata per definire il tipo e l’entità di lesione e per indirizzare lo schema di terapia im-munosoppressiva più appropriato.Nella sclerodermia, caratterizzata da proliferazione incontrollata ed irreversibile e daispessimento mucoide della parete vascolare con restrizione del lume, il coinvolgi-mento renale è precoce (nei primi cinque anni), colpisce oltre il 50 % dei pazientiche presentano un qualche segno di disfunzione renale (proteinuria lieve, modestoincremento della creatininemia e/o ipertensione arteriosa). Nel 10-15 % dei casi sipuò sviluppare una improvvisa insufficienza renale severa (crisi renale sclerodermica)

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con quadro di sindrome emolitico-uremica da ipertensione maligna secondaria allaattivazione ischemica del sistema renina-angiotensina. Fattori di rischio sono la patolo-gia cutanea diffusa, la razza nera, la terapia steroidea o con vasocostrittori come la ci-closporina. Il trattamento aggressivo dell’ipertensione con ACE inibitore, farmaco di pri-ma scelta, consente di stabilizzare e migliorare la funzione renale nel 70 % dei casi.La deposizione nei tessuti extracellulari di fibrille composte da frammenti della pro-teina amiloide sierica (SAA), reattante della fase acuta prodotto a livello epatico,complica numerose condizioni infiammatorie croniche che includono l’artrite reuma-toide, la poliartrite cronica giovanile, la spondilite anchilosante. L’organo più comu-nemente coinvolto è il rene (90 % dei casi), usualmente i depositi sono a livello glo-merulare e la sindrome nefrosica è il quadro di presentazione. In alcuni casi la depo-sizione predomina a livello vascolare o tubulare renale ed il quadro clinico è rispetti-vamente quello di una insufficienza renale cronica progressiva (con sedimento urina-rio blando e lieve proteinuria) e quello di disfunzione tubulare come il diabete insipi-do nefrogenico. Se non trattata l’amiloidosi secondaria evolve alla insufficienza rena-le terminale. La terapia con citostatici consente nella maggioranza dei casi di stabiliz-zare la funzione renale, ridurre l’escrezione proteica e risolvere parzialmente i depo-siti di amiloide.L’artrite reumatoide è la patologia sistemica più frequentemente associata alla sindro-me di Sjogren, caratterizzata da un infiltrato linfocitico e plasmocitico delle ghiandolesalivari, parotidi e lacrimali (sindrome sicca). Questo processo immune può estender-si anche ad altri organi compresi i reni ove è responsabile più frequentemente di unanefrite interstiziale e di difetti tubulari quali l’acidosi tubulare renale distale, il diabe-te insipido nefrogenico od una ipopotassiemia severa senza acidosi tubulare. Il coin-volgimento glomerulare è molto meno frequente di quello interstiziale ed i quadriistologici più comuni sono una glomerulonefrite membrano-proliferativa ed una ne-fropatia membranosa con sindrome nefrosica. Pazienti con LES, artrite reumatoide, policondrite recidivante, malattia di Behcet edaltre connettiviti possono sviluppare processi vasculitici a carico della piccole arterie evenule, il cui inquadramento clinico è trattato da un altro relatore. La sintomatologiadi presentazione è sistemica con evidenza di disfunzione mono/multiorgano conastenia, febbre, artralgie, dolore addominale, ipertensione, insufficienza renale consedimento attivo (ematuria e cilindruria) e disfunzione neurologica. Nell’arterite diTakayasu, una vasculite granulomatosa a carico dei grossi vasi che insorge in pazienticon età inferiore ai 40 anni, è possibile un coinvolgimento dell’arteria renale che por-ta ad ischemia renale ed ipertensione reno-vascolare. La polimialgia reumatica, in pa-zienti con età superiore ai 60 anni, si associa frequentemente ad arterite gigantocellu-lare, ANCA negativa, che può, anche se raramente, coinvolgere i reni..Gli antinfiammatori non steroidei, compresi gli inibitori selettivi COX-2, di largo im-piego nella patologia reumatica, possono indurre due differenti forme di insufficienzarenale acuta: una emodinamicamente mediata, l’altra da nefrite interstiziale spessoaccompagnata da una sindrome nefrosica. La prima è dovuta all’inibizione della sin-tesi delle prostaglandine a livello renale a cui consegue ischemia renale reversibile,riduzione della pressione di filtrazione glomerulare ed insufficienza renale acuta. Laseconda forma ha due componenti: la prima la nefrite acuta interstiziale con infiltra-

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to interstiziale di T linfociti, la seconda la sindrome nefrosica da lesioni glomerulariminime dovute al release di una linfochina tossica da parte delle cellule T attivate. Lasindrome nefrosica può essere dovuta anche ad una nefropatia membranosa daFANS che in casistiche recenti è segnalata più comunemente che in passato. Oltre aidue effetti acuti l’uso cronico di FANS è ritenuto responsabile di un aumentato ri-schio di insufficienza renale cronica con meccanismo sovrapponibile a quello deglialtri analgesici (necrosi papillare) e di una aumentata incidenza di tumori del trattourinario.

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OOsstteeooppoorroossii sstteerrooiiddeeaa:: pprreevveennzziioonnee ee tteerraappiiaaPPaaoolloo MMaannggaanneellllii

DDiippaarrttiimmeennttoo OOsstteeoo--AArrttiiccoollaarreeUUnniittàà OOppeerraattiivvaa ddii RReeuummaattoollooggiiaa ee MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa

AAzziieennddaa OOssppeeddaalliieerraa ddii PPaarrmmaa

L’osteoporosi steroidea è una frequente complicanza del trattamento cronico con corti-costeroidi di varie condizioni morbose. Sulla base dei dati degli studi di densitometriaossea e dell’incidenza di fratture ossee, si ritiene che il 30-50% dei pazienti trattati cro-nicamente con corticosteroidi sviluppi tale complicanza (1). La perdita minerale ossea èpiù elevata nei primi 6-12 mesi dopo l’inizio della terapia steroidea ed è maggiore a ca-rico dell’osso trabecolare rispetto a quello corticale (2).La patogenesi della osteoporosi steroidea è multifattoriale ed è secondaria agli effetti deicorticosteroidi sul tessuto osseo (inibizione della produzione ossea e aumento del rias-sorbimento osseo), sull’intestino (riduzione dell’assorbimento del calcio), sul rene (ridu-zione del riassorbimento tubulare del calcio) e sull’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (ridu-zione della secrezione degli ormoni sessuali) (1,2). Nel 2001 l’American College of Rheumatology ha aggiornato le raccomandazioni pro-poste nel 1996 (3) per la prevenzione e la terapia della osteoporosi steroidea e che pre-vedono, oltre ad adeguati stili di vita (abolizione del fumo, limitazione del consumo dialcolici se eccessivo, attività fisica), la supplementazione con sali di calcio e vitamina D,l’impiego di un bisfofonato o della calcitonina (in caso di controindicazione o di intolle-ranza al bisfosfonato) o del trattamento con ormoni sessuali (quando indicato) (4). La prevenzione della osteoporosi steroidea dovrebbe essere attuata in tutti i pazienti,specie in quelli con più alto rischio di sviluppare tale complicanza come le donne in po-stmenopausa, che necessitano di un trattamento cronico con corticosteroidi, al fine diridurre il rischio di fratture atraumatiche che possono comprometterne in misura signifi-cativa la qualità della vita.

BBiibblliiooggrraaffiiaa1. Gulko PS, Mulloy AL. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis, preventionand treatment. Clin Exp Rheumatol 1996; 14: 199-206.

2. Gennari C, Civitelli R. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Clin Rheum Dis 1986;12: 637-54.

3. American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Recom-mendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis.Arthritis Rheum 1996; 39: 1791-801.

4. American College of Rheumatology ad hoc Committee on Glucocorticoid-InducedOsteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-POLIMIALGIA REUMATICA

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PPoolliimmiiaallggiiaa rreeuummaattiiccaaDDootttt.. MMaacccchhiioonnii PPiieerrlluuiiggiiSSeerrvviizziioo ddii RReeuummaattoollooggiiaa

AArrcciissppeeddaallee SS..MMaarriiaa NNuuoovvaa -- RReeggggiioo EEmmiilliiaa

La PMR è una malattia relativamente comune con una prevalenza, in certe popolazioninord europee, di un caso ogni 150 persone di età superiore ai 50 anni. L’incidenza del-la malattia aumenta dopo i 50 anni raggiungendo il picco nella decade tra i 70 e gli 80anni. E’ noto che la malattia è più frequente alle alte latitudini (specie nei paesi scandi-navi). Dati epidemiologici confermano che la incidenza della malattia è rimasta relativa-mente stabile negli ultimi 30 anni.La mortalità dei pazienti affetti da PMR non differisce da quella della popolazione di pa-ri età.I criteri diagnostici utilizzati generalmente nella pratica clinica sono quelli definiti su ba-se empirica da Healey nel 1984 ma ne sono stati proposti molti altri.

CCrriitteerrii DDiiaaggnnoossttiiccii ddii HHeeaalleeyy ppeerr llaa PPMMRR1. Età superiore ai 50 anni2. Dolore della durata superiore alle 4 settimane che coinvolge almeno 2 delle seguenti

aree : collo, cingolo scapolare, cingolo pelvico3. Rigidità mattutina superiore ai 60’4. VES superiore ai 40 mm/prima ora5. Rapida risposta alle basse dosi di steroidi (< 20 mg/die prednisone equivalente)6. Assenza di altre patologie capaci di causare gli stessi sintomi.

Un paziente può essere definito affetto dalla polimialgia reumatica se soddisfa almeno 4dei primi 5 criteri.

PPAATTOOGGEENNEESSIILa PMR è probabilmente una malattia a genesi multifattoriale con coinvolgimento sia difattori genetici che ambientali. Tra i fattori ambientali sono stati sospettati agenti virali(Chlamydia o parvovirus) mentre tra i fattori genetici è nota la associazione con i genidel complesso di istocompatibilità HLA-DRB1*04 e DRB1*01 (come si osserva nell’ar-trite reumatoide).

MMAANNIIFFEESSTTAAZZIIOONNII CCLLIINNIICCHHEELa combinazione di dolore con rigidità di almeno 30’ ai cingoli scapolare e pelvico econ VES superiore ai 40 mm/prima ora in una persona di più di 60 anni di età è forte-mente suggestiva di PMR. Tipicamente il dolore è bilaterale, si irradia lungo gli arti (sinoal gomito o al ginocchio), tende ad accentuarsi con il movimento ed è associato a im-portante limitazione nello svolgimento delle proprie attività quotidiane.Il dolore è accentuato anche dal movimento passivo svolto durante la visita. Le spallesono coinvolte più frequentemente (dal 70 al 95%) rispetto alle anche (50-70%). Il dolo-re può essere inizialmente monolaterale ma entro pochi giorni si estende anche all’altro

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lato. Un terzo dei pazienti lamenta anche segni o sintomi sistemici (febbre, calo ponde-rale, iporessia, astenia) che a volte (10% dei casi ) possono essere i soli sintomi d’esor-dio. Circa la metà dei pazienti associa sintomi distali caratterizzati da artrite (in genere loca-lizzata alle ginocchia, caviglie, polsi e metacarpo-falangee), sindrome del tunnel carpaleo edema improntabile al dorso delle mani, dei piedi, dei polsi o delle caviglie dovuto atenosinovite dei tendini estensori e flessori.Un terzo dei pazienti con PMR ha anche sintomi cranici riferibili alla presenza contem-poranea di arterite giganto-cellulare che viene confermata biopticamente nel 20% deicasi (all’inverso il 40-60% dei pazienti con arterite giganto-cellulare presenta sintomi diPMR). La PMR può iniziare prima , contemporaneamente o dopo lo sviluppo di un ar-terite GC. Non è necessario, a nostro parere, eseguire una biopsia della arteria tempo-rale in ogni paziente con PMR ma solo in quelli che presentano sintomi suggestivi di ar-terite.

DDIIAAGGNNOOSSII DDIIFFFFEERREENNZZIIAALLEEPuò essere a volte difficile differenziare la PMR dalla artrite reumatoide dell’anzianoche può presentarsi con una localizzazione prevalente alle articolazioni prossimali degliarti ed è spesso siero-negativa. Una patologia associata alla PMR è la sinovite simmetri-ca sieronegativa con edema improntabile (cosiddetta sindrome RS3PE) che colpiscesoggetti della stessa età ed è caratterizzata da dolore e tumefazione del dorso delle ma-ni o dei piedi. In genere questi pazienti riferiscono sintomi polimialgici e secondo noi ledue malattie sono manifestazioni diverse dello stesso spettro clinico.Altre malattie reumatiche che a volte si presentano con le caratteristiche della PMRpossono essere il lupus eritematoso sistemico, le spondiloartropatie o la fibromialgia de-gli anziani. Una attenta valutazione clinica e il follow-up permettono generalmente didifferenziare con queste patologie.Tra le malattie non reumatiche sono da ricordare l’endocardite batterica o le sindromiparaneoplastiche ma in questi casi la risposta allo steroide è modesta e la rigidità mattu-tina è in genere scarsa.

IIMMAAGGIINNGGCon l’uso della risonanza magnetica o l’ultrasonografia è facile riconoscere in quasi tut-ti i pazienti affetti da PMR la presenza di una borsite subacromiale, in genere bilaterale,e una dilatazione della guaina del tendine bicipitale. Secondo noi questo quadro è ca-ratteristico della PMR tanto che lo utilizziamo come criterio diagnostico nei casi ad in-sorgenza atipica (esempi con bassi valori di VES o con sintomi prevalenti di tipo sistemi-co).

TTEERRAAPPIIAALa terapia di base della PM è rappresentata dai corticosteroidi a basso dosaggio. In ge-nere un dosaggio iniziale di 10-20 mg di prednisone è sufficiente in più del 90% dei ca-si. Tipicamente la risposta agli steroidi è molto rapida (anche solo 48-72 ore). Se il pa-ziente non migliora entro una settimana è necessario rivalutare la diagnosi. Il dosaggioiniziale va somministrato per 2-4 settimane e generalmente è possibile ridurlo ogni 3-4

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settimane del 10% senza ricadute della malattia. In caso di eccessiva rapidità nella ridu-zione del dosaggio è comune la ricorrenza dei sintomi. Sono comunque frequentispontanee esacerbazioni della malattia, in genere nei primi due anni dall’inizio dei sin-tomi, indipendenti dal dosaggio dello steroideo e che rispondono bene all’aumento deldosaggio del farmaco.Il monitoraggio del paziente va effettuato ogni 3-4 mesi valutando l’andamento clinicodella malattia e tra i tests di laboratorio la determinazione della VES e della PCR. In ge-nere la durata della terapia steroidea è di circa 2-3 anni ma alcuni pazienti hanno rapi-de ricadute ogni volta che si tenta di sospendere il trattamento. In circa il 40% dei casila durata della terapia può essere di molti anni. Attualmente non si conoscono fattori ingrado di predire la durata della terapia con CS.Gli eventi avversi da streroidi sono molto comuni: secondo uno studio recente sino al65% dei pazienti con PM presenta almeno un evento avverso da CS. Gli eventi avversipiù comuni sono le fratture osteoporotiche e l’insorgenza di diabete mellito (da 2 a 5volte più frequenti rispetto alla popolazione di controllo).Sono attualmente in corso studi sull’uso di methotrexate o di farmaci biologici comeagenti risparmiatori di steroidi ma i dati attuali non sono sufficienti a consigliarne l’uso.

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AAbbssttrraacctt::MMaauurroo BBoonnoommiinnii

MMeeddiiccoo ddii MMeeddiicciinnaa GGeenneerraallee -- PPiiaacceennzzaa

Nei confronti della demenza senile il MMG è in prima linea sia per quanto riguarda ladiagnosi precoce che per quanto riguarda la terapia farmacologia e non farmacologia.In un numero notevoli di casi i primi sintomi della malattia, per quanto sfumati, ven-gono esplicitati proprio nell’ambulatorio del MMG da parte dei pazienti o dei loro fa-migliari. Le sintomatologie che più frequentemente sono riportate riguardano:- dismnesie- episodi di disorientamento- turbe del comportamento- distimie- iniziale trascuratezza della persona e dell’igiene- problemi nella sfera alimentare

Per tutta questa sintomatologia è necessario prestare attenzione ad una corretta dia-gnosi differenziale, in modo da escludere le forme di deterioramento cognitivo nondovute alla demenza, ma da ascriversi principalmente a:- depressione dell’anziano (situazionale, endoreattiva a lutti o traumi emotivi)- problemi iatrogeni (effetti collaterali, alterata compliance, sovradosaggi)- malattie francamente psichiatriche- alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico e della funzionalità cardiorespiratoria

Uno strumento efficace e di facile somministrazione per aiutare a dirimere i dubbidiagnostici è il MMSE, un test rapido nell’esecuzione e nell’interpretazione e con unasufficiente sensibilità e specificità. Questa sua semplicità lo rende idoneo alla sommi-nistrazione sia in ambulatorio di MG che a domicilio del paziente. A complemento diquesto è possibile poi utilizzare altre scale valutative, indicative dell’autonomia e del-le residue capacità operative del paziente: BADL, IADL, BANSS e altre. La sommini-strazione di questi ulteriori test è comunque possibile con relativa facilità anche nellostudio di MG. Molto importante, ai fini della predisposizione di un piano terapeutico complessivo eche utilizzi anche servizi integrati, è la raccolta di informazioni sulla situazione fami-liare, abitativa e relazione del paziente. Gli elementi raccolti dal MMG saranno infettiutili nella programmazione delle varie tipologie di intervento.Per quanto riguarda l’approccio farmacologico il MMG non deve limitarsi a conside-rare i farmaci specifici per il deterioramento cognitivo, ma deve armonizzare le poli-terapie, che quasi sicuramente il paziente già sostiene, con farmaci ansiolitici, neuro-lettici, antidepressivi che contribuiscono a controllare le manifestazioni secondarie deldeterioramento cognitivo: insonnia, agitazione psicomotoria, depressione, eventuali

Convegno 7 dicembre 2002: “L’attuale approccio del medico di medicina generale nelle demenze senili”

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episodi deliranti.Con il suo bagaglio di conoscenza della persona nella sua globalità e con la facilità al-l’approccio al paziente che il MMG ha tra il suo bagaglio professionale è evidente co-me egli diventi una figura importante anche nelle strutture protette dedicate agli an-ziani. Sia nelle strutture residenziali che in quelle residenziali il MMG rappresenta pergli anziani un collegamento solido e rassicurante con la vita relazionale precedente eun custode della memoria storica della sua salute. L’abitudine al lavoro territorialepermette al MMG una qualità di relazione con il suo paziente anziano che difficil-mente si può riscontrare in altre situazione e contribuisce con questa sua caratteristi-ca all’agganciamento residuale alla realtà, per quanto consentito dalla gravità dellamalattia. La frequentazione abituale anche della famiglia del paziente permette an-che una miglior gestione delle dinamiche (a volte anche conflittuali) che si instauranonel momento in cui uno dei componenti inizia a presentare sintomi di deterioramen-to cognitivo. L’opera di sensibilizzazione e di educazione al problema svolta dalMMG verso i famigliari può essere quindi importante e significativa e attutire, quandonon ridurre al minimo, l’impatto psicologico negativo scatenato da questa nuova, pe-sante situazione.

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EEffffiiccaacciiaa ee ssiiccuurreezzzzaa ddeellllee tteerraappiiee ffaarrmmaaccoollooggiicchheenneellllee ddeemmeennzzee sseenniilliiDDootttt.. FFrraanncceessccoo NNoonniinnoo

CCee..VV..EE..AA..SS..CCeennttrroo ppeerr llaa VVaalluuttaazziioonnee ddeellll’’EEffffiiccaacciiaa ddeellll’’AAssssiisstteennzzaa SSaanniittaarriiaa

MMooddeennaa

L’approccio terapeutico ai pazienti affetti da demenza è reso particolarmente com-plesso dalla coesistenza di disturbi cognitivi, comportamentali e psicologici con im-portanti ricadute sulle capacità funzionali e sulla vita di relazione, che alla sofferenzadel malato aggiungono un gravoso carico assistenziale a chi lo assiste.A fronte di importanti acquisizioni sui meccanismi patogenetici delle demenze – inparticolare della malattia di Alzheimer (MA), che ne rappresenta la forma più fre-quente – gli intensi programmi di ricerca svolti nell’ultimo decennio non hanno forni-to contributi altrettanto sostanziali in campo terapeutico, e gli strumenti farmacologicia disposizione sono purtroppo ancora limitati. In sintesi si può affermare che le novitàprincipali degli ultimi anni sono stati gli inibitori delle colinesterasi, relativamente allaterapia del declino cognitivo nella MA, e gli antipsicotici atipici nella terapia dei di-sturbi comportamentali e psicotici associati a demenza. Oltre a questi, molti altri far-maci appartenenti a categorie disparate (antiepilettici, vitamine, anti-infiammatori,etc.) vengono spesso presentati dalle fonti di informazione biomedica e dall’industriafarmaceutica come valide strategie terapeutiche. Talvolta è quindi difficile per il clini-co capire quali siano le terapie supportate dalle migliori prove di efficacia e sicurezza.Scopo di questa relazione è di esaminare sinteticamente la letteratura disponibile sul-l’argomento, tenendo presenti alcuni criteri metodologici che consentano di indivi-duare studi di buona qualità il cui disegno, conduzione e analisi dei dati portino a ri-sultati validi, cioè verosimilmente non distorti da errori o dalla possibilità di associa-zioni casuali. Alla luce di risultati validi, spetterà al clinico valutarne poi la rilevanzaper la propria pratica, e la applicabilità ai propri pazienti nel proprio setting assisten-ziale.Nell’affrontare la letteratura sulle terapie farmacologiche per la demenza prenderò in con-siderazione due tipi di pubblicazioni, gli studi randomizzati controllati e le revisioni siste-matiche, reperibili sulla banca dati elettronica MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/en-trez/query.fcgi?) e sulla banca dati della Cochrane Library (http://www.update-software.com/cochrane/).

PPeerrcchhéé pprriivviilleeggiiaarree RRCCTT ee rreevviissiioonnii ssiisstteemmaattiicchhee??Considerando la terapia farmacologica, il disegno di studio più appropriato per indivi-duare differenze tra un trattamento e un placebo, o per confrontare due o più tratta-menti diversi, è quello randomizzato (in cui cioè l’assegnazione al gruppo di tratta-mento o di controllo è casuale) e controllato (il gruppo sottoposto a intervento vieneconfrontato con un gruppo di controllo, a cui viene somministrato un placebo o unaltro farmaco). Per ridurre al minimo la possibilità di errori dovuti al condizionamento

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dei pazienti e/o degli sperimentatori, spesso questi studi vengono condotti “in cieco”,in modo tale, cioè, che sia lo sperimentatore, sia il paziente, sia chi valuta i risultatisiano ignari del gruppo di assegnazione. Spesso questo tipo di studio viene indicato,anche in italiano, con l’acronimo RCT, dall’inglese Randomised Controlled Trial, odefinito come “studio primario”. La revisione sistematica invece, partendo da un quesito clinico specifico (ad es. “ildonepezil è efficace nel migliorare le performances cognitive nel paziente con MA digrado lieve-moderato?”), individua tutti gli studi primari focalizzati su di esso, even-tualmente cumulandone i risultati in una analisi quantitativa (metanalisi) che fornisceuna stima complessiva dell’effetto di quel trattamento rispetto ad una alternativa tera-peutica (placebo o un altro farmaco). Il termine “sistematica” si riferisce al fatto che le modalità di reperimento, di inclusio-ne/esclusione degli articoli e la loro valutazione qualitativa vengono rigorosamentedefiniti a priori, allo scopo di garantire una sintesi esaustiva e al tempo stesso scevrada componenti soggettive del ricercatore nella selezione dei lavori. Seguendo un approccio evidence-based gli RCT e le revisioni sistematiche sono daprivilegiare rispetto a studi non controllati o a revisioni tradizionali, in quanto espon-gono a un minor rischio di essere influenzati da risultati non validi o da opinioni per-sonali poco obbiettive.

RRiicceerrccaa ssuullllee tteerraappiiee nneellllaa ddeemmeennzzaa:: pprroobblleemmii ggeenneerraalliiNonostante la vastità della letteratura sulle terapie farmacologiche per la demenza, glistudi pubblicati che soddisfano i principali criteri di qualità metodologica sono sor-prendentemente pochi, e molti autori di revisioni sistematiche sull’argomento con-cordano nell’individuare alcuni problemi comuni che rendono difficile la produzionedi dati validi e generalizzabili. La demenza è una malattia i cui sintomi riguardano so-prattutto il dominio cognitivo e psicologico, con ricadute sull’autonomia funzionale.Purtroppo non esiste alcun esame strumentale che da solo permetta una diagnosicerta di demenza, e la valutazione diagnostica deve essere fatta mediante scale e cri-teri che lasciano spazio alla soggettività dell’esaminatore. Oltre a questa possibilità(per altro molto ridotta, utilizzando i più recenti strumenti diagnostici) non bisognadimenticare che spesso - anche considerando studi diversi sullo stesso farmaco - i cri-teri di inclusione cambiano da studio a studio, portando così alla selezione di popola-zioni di pazienti con diversi tipi di demenza, o con differenti livelli di gravità. Ancheuna valutazione oggettiva degli esiti (declino cognitivo, disturbi psicotici o comporta-mentali, declino dell’autonomia funzionale) è molto difficile in mancanza di strumen-ti diagnostici accurati che consentano la riproducibilità e la confrontabilità dei risulta-ti, che vengono espressi mediante scale a punteggio, con intervalli numerici di diver-so significato (talvolta una variazione positiva del punteggio significa un miglioramen-to, altre volte il contrario). La rilevanza degli effetti di una terapia (cognitiva o antipsicotica) su un malato condemenza, al di là dell’effetto “sintomatico” sulle performances cognitive o comporta-mentali, dovrebbe anche essere identificata con il miglioramento della percezionedella qualità di vita del paziente (quando compatibile con il grado di deterioramentocognitivo) e con il beneficio percepito dai familiari relativamente al carico assistenzia-

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le imposto dalla malattia. I pochi dati disponibili in questo senso fanno sollevare riser-ve da parte di molti ricercatori sull’effettiva utilità pratica degli interventi farmacologi-ci nella demenza. Un altro problema è rappresentato dall’elevata percentuale di risposta al placebo (fi-no a oltre il 50%) che si osserva in tutti gli studi, indipendentemente dalla loro qualitàmetodologica. Il fenomeno, infatti, è apparentemente inevitabile, in quanto risultatodell’effetto terapeutico “comportamentale” costituito dalla maggiore attenzione e dalpiù intenso monitoraggio ricevuto dai pazienti inclusi in un trial clinico, anche se fa-centi parte del gruppo a cui viene somministrata una sostanza non farmacologica-mente attiva, quale appunto è il placebo. Una alta risposta al placebo non va quindiinterpretata come indice di scarsa qualità dei risultati, ma deve d’altro canto indurci aridimensionare l’effetto dei farmaci, valutandone il beneficio “netto” rispetto al livel-lo di miglioramento che si potrebbe ottenere con interventi esclusivamente non far-macologici.

TTeerraappiiee ccooggnniittiivvee1. Inibitori delle colinesterasiGli inibitori delle colinesterasi (ICE) rivastigmina, galantamina e donepezil, si sono di-mostrati efficaci nel rallentare la progressione del declino cognitivo nella MA, misura-ta mediante scale specifiche (più comunemente ADAS-Cog, CIBIC-Plus, MMSE), emediante strumenti che valutano la qualità di vita e la limitazione funzionale. I risul-tati degli studi condotti sul donepezil nella MA di grado lieve-moderato sono stati cu-mulati in una metanalisi (Birks 2000), che ha mostrato un miglioramento a 12 mesinel 24% dei pazienti trattati con 10mg/die (13% di migliorati nel gruppo placebo e23% tra i pazienti trattati con 5mg/die). Il miglioramento è quantificabile come unariduzione media di 2,9 punti alla scala ADAS-Cog e un incremento di 1,7 punti alMMSE. Tra i pazienti con MA di grado moderato-grave (MMSE 5-17) trattati per 6mesi con donepezil 10mg/die, il 63% migliora o rimane invariato (valutazione me-diante scala CIBIC), a fronte del 42% nel braccio trattato con placebo. (Feldman2001) Anche la rivastigmina, a dosaggi giornalieri compresi tra 6 e 12 mg, ha mostra-to effetti positivi sulle funzioni cognitive e sull’autonomia nelle attività della vita quo-tidiana dei pazienti con MA. (Birks 2000)

Per quanto concerne la sicurezza e la tollerabilità degli ICE, gli effetti avversi più fre-quenti sono di tipo colinergico, in particolare nausea e vomito; nel corso di 6 mesi diterapia la probabilità di sviluppare uno di questi due sintomi è da 3 a 4 volte superioretra i pazienti che assumono ICE rispetto a pazienti trattati con placebo. D’alta parte iltasso di abbandono della terapia a causa di effetti avversi non è significativamente su-periore rispetto al gruppo placebo, indicando una buona tollerabilità globale.Pur considerando queste prove di efficacia, alcuni problemi sostanziali rimangonoaperti, soprattutto per quanto concerne la ricaduta pratica sul paziente e sul caregiverdi un miglioramento numerico riscontrato nelle scale cognitive. Come accennato inprecedenza infatti, pochi degli studi pubblicati considerano tra gli indicatori di esitola qualità di vita e il carico assistenziale per i caregivers; inoltre sono ancora scarsi idati di costo-efficacia delle terapie con ICE.

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2. Altre terapieTerapia ormonale sostitutiva: gli studi condotti sinora non hanno dimostrato effetti te-rapeutici nelle pazienti con demenza lieve (Henderson 2000, Mulnard 2000), ne’ uneffetto protettivo sulle persone sane (Yaffe 1998). Due grandi studi prospettici, il cuiobbiettivo è la valutazione dell’effetto cognitivo della terapia ormonale, sono attual-mente in corso: lo studio WHIMS (terapia combinata con estro-progestinici versusplacebo) e lo studio WISDOM (estrogeni a lungo termine).Antiinfiammatori: i processi flogistici sembrano avere un ruolo importante nello svi-luppo delle lesioni istopatologiche tipiche della MA e di altre forme di demenza. Sul-la base di questo presupposto fisiopatologico si è ipotizzato che i farmaci antiinfiam-matori potrebbero avere qualche utilità nel rallentare la progressione della malattia.Gli studi randomizzati controllati pubblicati su prednisone (Aisen 2000), diclofenac(Scharf 1999) e idrossiclorochina (Van Gool 2001) non hanno tuttavia fornito sostan-ziali prove di efficacia. Una revisione sistematica sull’indometacina (Tabet 2002) con-clude che non vi sono indicazioni per raccomandarne l’uso nei pazienti con MA, eche dosi pari a 100-150mg espongono al rischio di seri effetti collaterali.Altre terapie: diversi studi sono stati condotti su antiossidanti (selegilina, vitamina E)ed estratti vegetali (ginkgo biloba). Alcuni di essi hanno fornito risultati incoraggianti,ma per nessuna di queste sostanze è stato finora provato un effetto clinicamente rile-vante, tale da giustificarne l’uso. Un importante studio sull’utilità della pravastatinanella prevenzione di eventi vascolari negli anziani (studio PROSPER) è al momento incorso, e potrà forse fornire dati anche sul possibile ruolo delle statine nella demenza.

TTeerraappiiee nnoonn ccooggnniittiivvee ((ddiissttuurrbbii ppssiiccoollooggiiccii ee ccoommppoorrttaammeennttaallii))Oltre ai disturbi della sfera cognitiva, nei pazienti dementi sono comuni i disturbi psi-cologici e comportamentali (BPSD), soprattutto depressione, agitazione o turbe psico-tiche (allucinazioni e deliri). Queste ultime manifestazioni in particolare possonocreare situazioni problematiche per chi assiste il malato, e sono tra le cause più fre-quenti di istituzionalizzazione.

1. Antipsicotici (neurolettici)Sono considerati il trattamento di scelta nelle turbe psicotiche e nell’agitazione delpaziente con demenza. Comunemente le molecole di “vecchia generazione” (alope-ridolo, clorpromazina, prometazina, etc…) vengono denominate “antipsicotici tradi-zionali”, per distinguerli dai cosiddetti “atipici” (risperidone, olanzapina, quetiapina)di più recente introduzione. Nonostante il largo uso che se ne fa nella pratica clinica,gli antipsicotici hanno dimostrato scarsa efficacia e una frequente insorgenza di effet-ti collaterali di tipo extrapiramidale, alcuni dei quali (discinesia tardiva) possono per-sistere anche dopo la sospensione della terapia, costituendo una ulteriore causa di di-sabilità per il malato. Antipsicotici tradizionali: quattro revisioni sistematiche (Schneider 1990, Lanctôt1998, Lonergan 2001, Kirchner 2001) che hanno cumulato i risultati di decine di stu-di mostrano che l’effetto terapeutico degli antipsicotici rispetto al placebo varia tra il18% e il 26%, con una quota di pazienti che rispondono al placebo compresa tra il34% e il 50%. Gli autori di una metanalisi (Lanctôt 1998) sottolineano che l’efficacia

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clinica degli antipsicotici è modesta (26% dei pazienti migliorano clinicamente) epressoché controbilanciata dall’incidenza di effetti avversi (25% dei pazienti trattati).Nessuna molecola si è dimostrata superiore alle altre in termini di efficacia, se si con-siderano i BPSD nel loro insieme. Considerando invece specifici tipi di BPSD, alcunistudi mostrano che diverse molecole potrebbero essere più efficaci su alcuni sintomi;l’aloperidolo ad esempio sembra essere particolarmente efficace sull’aggressività ri-spetto al placebo (Lonergan 2001). Antipsicotici atipici: una revisione sistematica (Davidson 2000) ha cumulato i risultatidei quattro studi randomizzati controllati ad oggi pubblicati su risperidone e olanza-pina nei BPSD. Rispetto al placebo la dimensione dell’effetto terapeutico è simile aquella degli antipsicotici tradizionali (non esistono comunque studi “testa a testa” checonfrontino direttamente un antipsicotico tradizionale con un atipico). Il principalevantaggio degli atipici è rappresentato da una minore incidenza di effetti collateraliextrapiramidali, la cui frequenza si è mostrata analoga o di poco superiore a quellaosservata nel gruppo placebo. Gli autori della metanalisi ci mostrano comunque cheil bilancio beneficio-rischio per queste molecole è positivo di stretta misura: per ave-re un paziente migliorato in più rispetto a quanto succederebbe con l’uso del place-bo bisogna trattare 8 pazienti con antipsicotici atipici; considerando invece gli effettiavversi, ogni 10 pazienti trattati con risperidone o olanzapina ne avremo uno colpitoda sonnolenza, e ogni 13 trattati un nuovo caso con sintomi extrapiramidali.Altri effetti avversi molto più rari ma gravi o potenzialmente fatali sembrano associatisia agli antipsicotici tradizionali che agli atipici: disturbi del metabolismo lipidico eglucidico, sindrome maligna da neurolettici, aritmie. (Brown 1999, Koro 2002, Coul-ter 2001, Ananth 2002)

2. Altre terapieAntidepressivi: sono stati studiati sia in pazienti con depressione associata a demen-za, sia in pazienti dementi non depressi con disturbi comportamentali. Una metanali-si (Bains 2002) ha mostrato che gli antidepressivi SSRI sembrano essere altrettanto ef-ficaci e più sicuri dei triciclici, ma il dato proviene da pochi studi di dimensioni ridot-te, impedendo di trarre una indicazione clinica definitiva.ICE: in numerosi case-report il donepezil si è dimostrato efficace nel controllo deiBPSD, tuttavia i pochi studi randomizzati controllati versus placebo hanno dato risul-tati contraddittori (Tariot 2001, Feldman 2001)Altre terapie: benzodiazepine (Christensen 1998) e trazodone (Teri 2000) non hannodimostrato efficacia superiore agli antipsicotici sui BPSD. Tra gli antiepilettici, carba-mazepina e acido valproico hanno mostrato risultati incoraggianti in studi di piccoledimesioni. (Olin 2001, Tariot 1998, Porstensson 1998)

CCoonncclluussiioonnii• La ricerca sulle terapie farmacologiche nella demenza presenta numerose difficoltà

pratiche nell’esecuzione degli studi e nella interpretazione e generalizzabilità dei ri-sultati, per cui, a fronte di una grossa mole di studi pubblicati, sono relativamentepochi quelli che hanno prodotto risultati validi e clinicamente rilevanti

• I farmaci ICE (in particolare il donepezil) si sono dimostrati efficaci nel rallentare la

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progressione del declino cognitivo dei pazienti con MA, ma la ricaduta pratica diquesti risultati per il paziente e per chi lo assiste rimane incerta, e importanti quesi-ti sulla gestione della terapia da parte del medico (durata, criteri per l’interruzione,scelta della molecola, switching da una molecola all’altra) sono tuttora oggetto didibattito

• Altre terapie diverse dagli ICE vengono suggerite come potenzialmente efficaci neltrattamento dei disturbi cognitivi, ma al momento non vi sono dati sufficienti a giu-stificarne l’utilizzo.

• Gli antipsicotici – pur essendo considerati il trattamento di scelta nei BPSD – pos-siedono un’efficacia modesta e pressoché controbilanciata dal rischio di effetti av-versi, soprattutto di tipo extrapiramidale. L’aloperidolo sembra avere effetto soprat-tutto sull’aggressività, suggerendo che diverse molecole potrebbero essere più effi-caci su specifici tipi di BPSD.

• I neurolettici atipici sembrano altrettanto efficaci rispetto ai tradizionali, ma con mi-nore incidenza di effetti avversi extrapiramidali. Non essendo tuttavia disponibilistudi di confronto diretto tra neurolettici tradizionali e atipici, non vi sono dati perpreferire questi ultimi come farmaci di prima scelta nei BPSD.

• I dati sul trattamento farmacologico dei BPSD dovrebbero indurre i clinici ad unuso prudente e non indiscriminato degli antipsicotici, che comunque dovrebbe es-sere preceduto da tentativi terapeutici non farmacologici.

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BBiibblliiooggrraaffiiaaAisen PS, Davis KL, Berg JD, Schafer K, Campbell K, Thomas RG, Weiner MF, FarlowMR, Sano M, Grundman M, Thal LJ. A randomized controlled trial of prednisone inAlzheimer's disease. Alzheimer's Disease Cooperative Study. Neurology. 2000 Feb8;54(3):588-93Ananth J, Venkatesh R, Burgoyne K, Gunatilake S. Atypical antipsychotic drug useand diabetes. Psychother Psychosom. 2002 Sep-Oct;71(5):244-54Bains J, Birks JS, Dening TR. The efficacy of antidepressants in the treatment of de-pression in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003944Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M. Rivastigmine for Alzheimer's disease.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001191Birks JS, Melzer D, Beppu H. Donepezil for mild and moderate Alzheimer's disease.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001190Brown CS, Markowitz JS, Moore TR, Parker NG. Atypical antipsychotics: Part II: Ad-verse effects, drug interactions, and costs. Ann Pharmacother. 1999 Feb;33(2):210-7Christensen DB, Benfield WR. Alprazolam as an alternative to low-dose haloperidolin older, cognitively impaired nursing facility patients. J Am Geriatr Soc. 1998May;46(5):620-5Coulter DM, Bate A, Meyboom RHB, Lindquist M, Edwards IR. Antipsychotic drugsand heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study.BMJ2001; 322: 1207-1209Davidson M, Weiser M, Soares K. Novel antipsychotics in the treatment of psychosisand aggression associated with dementia: a meta-analysis of randomized controlledclinical trials. Int Psychogeriatr 2000;12(suppl.1):271-7Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Subbiah P, Whalen E; Donepezil MSADStudy Investigators Group. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezilin moderate to severe Alzheimer's disease. Neurology. 2001 Aug 28;57(4):613-20Henderson VW, Paganini-Hill A, Miller BL, Elble RJ, Reyes PF, Shoupe D, McClearyCA, Klein RA, Hake AM, Farlow MR. Estrogen for Alzheimer's disease in women: ran-domized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 2000 Jan 25;54(2):295-301Kirchner V, Kelly CA, Harvey RJ. Thioridazine for dementia (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update SoftwareKoro CE, Fedder DO, L'Italien GJ, Weiss S, Magder LS, Kreyenbuhl J, Revicki D, Bu-chanan RW. An assessment of the independent effects of olanzapine and risperidoneexposure on the risk of hyperlipidemia in schizophrenic patients. Arch Gen Psychia-try. 2002 Nov;59(11):1021-6 Lanctôt KL et al. Efficacy and safety of neuroleptics in behavioral disorders associatedwith dementia. J Clin Psychiatry 1998; 59(10):550-561.Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update SoftwareMulnard RA, Cotman CW, Kawas C, van Dyck CH, Sano M, Doody R, Koss E, Pfeif-fer E, Jin S, Gamst A, Grundman M, Thomas R, Thal LJ. Estrogen replacement therapyfor treatment of mild to moderate Alzheimer disease: a randomized controlled trial.Alzheimer's Disease Cooperative Study. JAMA. 2000 Feb 23;283(8):1007-15

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AABBSSTTRRAACCTT ssuu HHuubb && SSppookkeeAAlleessssaannddrroo CCaappuuccccii

DDiirriiggeennttee RReessppoonnssaabbiillee UU..OO.. CCaarrddiioollooggiiaaOOssppeeddaallee GG.. ddaa SSaalliicceettoo -- PPiiaacceennzzaa

Per Hub&Spoke si intende un modello organizzativo che prevede un Centro di riferi-mento che eroga prestazioni di alta specializzazione (ex. Emodinamica, Elettrofisiolo-gia,…) per Centri afferenti collegati con lo stesso.Tale sistema permette di costituire una rete integrata di servizi con conseguente otti-mizzazione delle risorse presenti nell’ambito di una Azienda Sanitaria Locale che do-vrebbero consentire un accesso omogeneo alle prestazioni complesse per tutti i citta-dini residenti nel territorio di competenza.Obiettivi del modello Hub&Spoke riguardante la cardiologia dell’ASL di Piacenza sono:1) miglioramento degli indici di mortalità e morbilità per patologia, con conseguente

miglioramento della “salute” dei cittadini/utenti;2) ottimizzazione e razionalizzazione delle risorse esistenti nel territorio;3) riduzione dei costi aziendali per patologia;4) riduzione dei costi relativi alla mobilità passiva extra-regionale per patologia.

Dal punto di vista operativo, l’attività organizzativa si è rivolta a:1) attivazione di protocolli diagnostico-terapeutici comuni a tutte le realtà operative

cardiologiche del territorio; 2) costituzione di percorsi assistenziali e terapeutici mirati alle singole patologie;3) attività di prevenzione secondaria mediante attivazione di protocolli di follow-up;4) verifica periodica dei risultati ottenuti e monitoraggio degli indicatori di processo

(VRQ);5) attività periodica di formazione ed aggiornamento.

I progetti/obiettivo in programmazione e/o in attuazione sono:a) cardiopatia ischemica: sindromi coronariche acute;b) scompenso cardiaco: progetto di Home care;c) aritmie cardiache: diagnostica e terapeutica;d) riabilitazione del cardiopatico;e) defibrillazione precoce.

Convegno 14 dicembre 2002 “Scompenso cardiaco. Linee guida”

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SSccoommppeennssoo CCaarrddiiaaccooDDootttt.. MMaassssiimmoo PPiieeppoollii

11.. CChhee ccoossaa èè,, ddii ccoossaa ssii ppaarrllaa ee ppeerrcchhééDefinizione: Patologia Multisistemica, non solo del cuore ma dell’intero organismoLo scompenso cardiaco è una situazione fisiopatologica in cui un’insufficiente attivitàcontrattile rende il cuore incapace di garantire una portata adeguata alle esigenzemetaboliche dell’organismo, sotto sforzo e successivamente a riposo determinando diconsequenza modificazioni ed adattamenti a carico di tutti gli apparati e organi.Queste modificazioni se inizialmente sono di compenso con il tempo vengano ad es-sere deleteri per l’organismo, determinano progressivamente un peggioramento delquadro clinico, creando così un circolo vizioso che perpetua e tende a peggiorare lapatologia.Lo scompenso cardiaco è una patologia multisistemica, gravemente debilitante. Mal-grado la causa iniziale sia un danno primitivo a cardico del sistema cardiovascolarecon conseguente riduzione delle riserve funzionali, successivamente si sviluppano al-terazioni in altri sistemi come ad esempio quelli respiratorio, autonomico, muscolo-scheletrico, ormonale. Questi danni multisistemici sono ancora solo parzialmentestudiati, ma determinano come conseguenza una riduzione della tolleranza allo sfor-zo, contribuendo a diverso livello ai sintomi di facile affaticabilità e dispnea propri diquesta sindrome, e quindi di limitazione funzionale.

“Una problematica sanitaria maggiore”Lo scompenso cardiaco è diventata una problematica sanitaria di primaria importanzacon un importante ripercussioni non solo dal punto di vista clinico (per le limitazionifunzionali, handicap fisici e psicologici, e la conseguente dipendenza che caratteriz-zano i pazienti affetti), ma anche per il grosso impatto socio-economico. Di conse-guenza, lo scompenso cardiaco viene ora definita come "problematica sanitaria mag-giore" in quanto stiamo assistendo ad incremento in proporzioni epidemiche. Infatti èl’unica condizione clinica che sta aumentando in incidenza, prevalenza e mortalità erimane responsabile per costi umani ed economici sempre maggiori.

Scompenso Cardiaco: patologia in espansioneL’incidenza di scompenso cardiaco è in aumento nei paesi occidentali: esso attual-mente è il problema clinico più importante in Europa e negli USA. E’ stato stimatoche circa 2 milioni in Italia, sono affetti da scompenso cardiaco; presenta un’inciden-za totale nella popolazione generale tra 0.5-1.5%Motivi: - assistiamo ad una riduzione del tasso di mortalità successivamente ad accidenti acu-

ti, come l’infarto del miocardio. Quindi i pazienti sopravvivono più a lungo fino asviluppare la patologia cronica dello scompenso cardiaco, come conseguenza tardi-va del danno miocardico: quasi il 50% dei pazienti che sopravvivono all’infartomiocardico sviluppano scompenso cardiaco.

- l’età media della popolazione è in aumento, La sua’incidenza si accresce con l’au-

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mentare dell’età e sopra i 70 anni di età la prevalenza di scompenso cardiaco ècompresa tra 5-10%.

- inefficacie prevenzione e lotta ai fattori di rischio

L’aspettativa di vita è drammaticamente ridotta in questo gruppo con una sopravvi-venza a 5 anni del 50%. Inoltre, più di 1/3 dei pazienti con scompenso cardiaco ne-cessita di ricovero ospedaliero ogni anno. Il tasso di ricovero ospedaliero è di 0.5%per anno, ma tra coloro che vengono dimessi il tasso di nuovo ricovero è del 40%nell’arco dell’anno successivo.

22.. RRiicchhiiaammoo aallllee LLiinneeee GGuuiiddaa -- AApppplliiccaazziioonnii pprraattiicchhee ddeellllee pprrooppoossttee ooppeerraattiivvee..Facendo riferimento alle Linee Guida della Società Europee di Cardiologia sul tratta-mento dello Scompenso Cardiaco, possiamo trarre me seguenti applicazioni pratiche:

AA.. SSTTAABBIILLIIRREE CCOONN SSIICCUURREEZZZZAA LLAA DDIIAAGGNNOOSSII Devono essere presenti i seguenti caratteri:1. Sintomi di SC (a riposo o durante sforzo)2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaca3. Risposta adeguata alla terapia. I caratteri 1 e 2 sono indispensabili.

BB.. IIDDEENNTTIIFFIICCAAZZIIOONNEE DDEEII SSEEGGNNII DDII SSEEVVEERRIITTAA''Sintomi e segni di congestione:- dispnea da sforzo- ortopnea- dispnea parossistica notturna- rumori di stasi polmonare- nicturia- oliguria- disturbi addominali (dolore, nausea, tensione)- edemi declivi- turgore giugulare- epatomegalia da stasi- versamento pleurico trasudatizio- ascite

Sintomi e segni di bassa portata:- stanchezza e facile stancabilita’ sotto sforzo- confusione mentale- dimagrimento- pallore e segni di ipoperfusione cutanea

CC.. DDEETTEERRMMIINNAAZZIIOONNEE DDEELLLLEE CCAAUUSSEE::Nella eziologia dello SC non si evidenzano solo cause cardiache ma anche e piu'spesso sistemiche, che devono essere trattate

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- Patologie cardiache: patologia ischemica aritmievalvulopatiemalattie pericardio

- Patologie sistemicheIpertensione arteriosaAnemiaTireopatieFarmaci

DD.. TTRRAATTTTAAMMEENNTTOO::II -- OOSSPPEEDDAALLIIZZZZAAZZIIOONNEE UURRGGEENNTTEE ssee pprreesseennttii1. Edema polmonare o dispnea a riposo con ortopnea2. Anasarca o severi edemi declivi con segni di grave congestione venosa (turgore

giugulare, epatomegalia) e/o oliguria3. Ipotensione arteriosa (pressione sistolica <80 mmHg) o sincope4. Aritmie minacciose (cioé, extrasistolia ventricolare frequente, tachicardia ventricolare)5. Evidenza clinica o strumentale di ischemia miocardica6. Malattie concomitanti aggravanti lo scompenso7. Refrattarieta' alla terapia farmacologica orale8. Inadeguata assistenza domiciliare

IIII -- AAllttrriimmeennttii TTRRAATTTTAAMMEENNTTOO DDOOMMIICCIILLIIAARREEAA.. PPaazziieennttii ccoonn DDiissffuunnzziioonnee VVeennttrriiccoollaarree SSiinniissttrraa mmaa aassiinnttoommaattiiccii ((CCllaassssee NNYYHHAA II))-> ACE-InibitoreBB.. PPaazziieennttii ccoonn DDiissffuunnzziioonnee VVeennttrriiccoollaarree SSiinniissttrraa mmaa ssiinnttoommaattiiccii ((CCllaassssee NNYYHHAA IIII:: ssiinn--ttoommaattiiccii dduurraannttee aattttiivviittàà ffiissiiccaa qquuoottiiddiiaannaa)) ee//oo ccoonn sseeggnnii ddii rriitteennzziioonnee iiddrriiccaa:: -> ACE-Inibitore + diuretico tiazidico + diuretico inibitore dell'aldosterone

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CC.. PPaazziieennttii ccoonn DDiissffuunnzziioonnee VVeennttrriiccoollaarree SSiinniissttrraa mmaa sseevveerraammeennttee ssiinnttoommaattiiccii ((CCllaasssseeNNYYHHAA IIIIII:: ssiinnttoommaattiiccii dduurraannttee aattttiivviittàà ffiissiiccaa iinnffeerriioorree aa qquueellllaa qquuoottiiddiiaannaa ee//oo aa rriippoossoo))-> ACE-Inibitore + diuretico ansa + diuretico inibitore aldosterone1. raggiungere la dose massima tollerata2. se insufficiente aumentare il dosaggio del diuretico3. aggiungere la digitale4. inizio terapia beta-bloccante (BB) ma sotto controllo di specialista

In caso di intolleranza all’ACE-inibitore, è consigliato l’uso di Inibitori dei Recettoridell’Angiotensina.

NN..BB..11.. qquuaannddoo iill ppaazziieennttee ssii ssttaabbiilliizzzzaa pprroosseegguuiirree ccoonn llaa tteerraappiiaa iinn aattttoo..

22.. IIMMPPOORRTTAANNZZAA ddeellllee MMiissuurree ggeenneerraallii::I. Consigli generali1. Controlli: quotidiano dei sintomi (dispne, affaticamento), peso2. Attivita' Sociale e lavoro: evitare isolamento sociale o mentale del paziente: le atti-

vità sociali devono essere incoraggiate

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3. Viaggi: evitare viaggi prolungati, altitudini, temperature troppo alte o troppo basse 4. Vaccinazioni5. Contraccezione

II. Misure generali ed abitudini di vita:1. Dieta: evitare sovrappeso, controllo del sale2. Fumo: eliminare3. Alcool: riduzione4. Esercizio fisico: consigliato

BBiibblliiooggrraaffiiaaPiepoli M. Chronic heart failure: a multisystem syndrome. Eur Heart J. 1996Dec;17(12):1777-8.Coats AJS, Clark AL, Piepoli M, Volterrani M and Poole-Wilson PA. Symptoms andquality of life in heart failure; the muscle hypothesis. Br Heart J 1994; 72 (Suppl):S36-S39Piepoli M. Central role of peripheral mechanisms in exercise intolerance in chronicheart failure: the muscle hypothesis. Cardiologia. 1998 Sep;43(9):909-17.Massie BM, Shah NB. The heart failure: magnitude of the problem and potential mi-tigating approaches. Curr Opin Cardiol 1996;11:221-6The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society ofCardiology. The treatment of Heart Failure. Eur Heart J 1997;18:736-53.

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Immagine del primo novecen-to tratte dall’archivio storicodell’Ospedale di Piacenza.

Radiologia e Fisioterapia:le prime strumentazioni(1930 circa).

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Finito di stamparenel mese di aprile 2004

Grafiche Lama - Piacenza

quaderni sanitari piacentini - ausl · segreteria scientifica e revisione testi: dr.ssa rosanna...

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