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Qualité sécurité des soins

DQRE CHU NICE IFSI CHU NICE 1

La démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé

Pôle Parcours PatientDirection Qualité Risques Evaluation

CHU NICE

D. FEBVRE - CSS


DQRE – CHU NICE IFSI CHUN 02/2015 2

• Une conversation dans le bus ...

• La qualité pourquoi ??

La qualité : quel intérêt ?



• Des affaires médiatisées

� Décembre 2009 : Hopital Bullion (Yvelines) : erreur de réglage d’une nutripompe – décès d’un nourrisson de 6 mois

� Décembre 2009 : Hopital Saint Vincent de Paul (Paris) : administration de MgCl au lieu de NaCl : décès d’un enfant de 3 ans

� Mai 2011 : Hôpital Saint Vincent (Lille) : erreur d’identification de patiente (IVG vs Grossesse à risque)– fausse couche




La qualité : quel intérêt ?• Jurisprudence *

� Enfant 3 ans amygdalectomie – Anesthésiste « perf : GV »- IDE lit G5% - 1l en 24h – œdème cérébral – décès le lendemain en réanimation

– Anesthesiste HI – 12 mois sursis– IDE HI – 18 mois sursis

� 88 ans – administration de 4g de KCl IVD par EIDE – Décès– EIDE HI – 8 mois sursis– IDE HI – 12 mois sursis

� IDE libérale : injection d’arixtra® 5mg au lieu de 2,5mg pdt 6 jours –pharmacien en rupture de stock de 2,5 mg a délivré du 5mg et l’a noté sur l’ordonnance –choc + hématome du psoas –hospitalisation – pas de séquelle

– IDE condamnée en civil à réparations

* Source : Germain DECROIX – MACSF – novembre 2011




• Jurisprudence (suite)� AS en EHPAD – maltraitance

– 18 mois sursis + 5 ans interdiction + réparations

� 9 mois – bronchiolite + gastro – cs aux urgences à 7h30 – RAD avec ttt – à 01h30 mère tel au SAU explique à l’IDE frissons + pâleur + Fièvre – RAS : continuer le ttt – Mère rappelle à 13h15; nouvelle IDE lui dit de venir- à 13h45 vu dans couloir – déchocage -décès

– IDE– 4 mois sursis

– CH – 20.OOO € d’amende + réparations

� Clinique psychiatrique – 7éme TS mdcmt – à J3 pendaison – Clinique condamnée à indemniser ayant-droits 52.200€




• Jurisprudence (suite) – source SHAM � Hôpital Psychiatrique : suicide d’un homme de 31 ans (pendaison

avec son sac) . 35.000€ à la famille . Défaut de traçabilité des mesures de surveillance (obligation de moyens) 12/03/2012

� Chirurgie cardiaque : homme de 60 ans- valvuloplastie le 27/09 –décès le 31/12 septicémie .

Fautes retenues :- Défaut de traçabilité de la douche pré-opératoire à J0 (protocole et douche à J-1 OK)- Hyperthermie et bilan bio perturbé non retrouvé dans le CRH pour le transfert en SSR.

« Ce qui n’est pas noté est considéré comme non fait »




• Prise en charge médicamenteuse• Identitovigilance• Organisation des soins• Prévention du risque suicidaire• Compétences des professionnels• Coordination des soins• Prévention de la maltraitance• Traçabilité des soins• …..• Des thèmes couverts par le champ de la qualité



Gestion des risques en Etablissement de Santé: des notions simples mais importantes (Source : Pr JF QUARANTA, cours Master I2S, 2011)

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Alpinisme himalayen

Systèmes amateurs« pratiques d’artistes »

Systèmes sûrssystèmes réglés

Connaissances instables - évolution rapide du produit / survie pour conserver le marché

Connaissances stables

Acteurs interchangeables (modèle systémique) Faibles différences inter et intra-individuelles

Sécurité et performance reposent surla qualité de l’organisation

La FC équivalente des acteurs est un enjeu

Systèmes ultra-sûrssur-réglés et sur-protégés

Industries lourdes (Europe)

Accidents du travail

Fortes différences inter et intra-individuellesSécurité et performance reposent sur la qualité

du jour de l’artisan (modèle d’artisan)

Bâtiment

Charters

NucléaireRouteRail (France)

Médecine (moyenne)

Agroalimentaire(risque pour le client)

Aviation commerciale

Aucun grand systèm

e socio-technique au-delà

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Alpinisme himalayen

Systèmes amateurs« pratiques d’artistes »

Systèmes sûrssystèmes réglés

Connaissances instables - évolution rapide du produit / survie pour conserver le marché

Connaissances stables

Acteurs interchangeables (modèle systémique) Faibles différences inter et intra-individuelles

Sécurité et performance reposent surla qualité de l’organisation

La FC équivalente des acteurs est un enjeu

Systèmes ultra-sûrssur-réglés et sur-protégés

Industries lourdes (Europe)

Accidents du travail

Fortes différences inter et intra-individuellesSécurité et performance reposent sur la qualité

du jour de l’artisan (modèle d’artisan)

Bâtiment

Charters

NucléaireRouteRail (France)

Médecine (moyenne)

Agroalimentaire(risque pour le client)

Aviation commerciale

Aucun grand systèm

e socio-technique au-delà



La qualité pourquoi ??

• Garantir la sécurité du patient … et du personnel

• ??





Le point de vue du patient :

Qualité et sécurité des soins : une attente (une exigence ?) des usagers du système de santé



Conseil de surveillance29 janvier 2013

Les hôpitaux les plus sûrs

Les meilleurs établissements

Des renseignements sur

les maladies

Le libre accès à l information …………



Et pour les plus initiés …………



Où me faire soigner ?

Quel hôpital ? Celui qui m’offre le plus de garantie de qualité et de sécurité





• Répondre aux attentes des usagers … et conserver ou améliorer l’attractivité de l’établissement de santé

• ???





• La certification des établissements de santé

• CPOM (ARS-Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens)

• CBU (ARS - Contrat de Bon usage du Médicament)





• Répondre aux attentes des usagers … (image de marque – attractivité – notoriété

• Répondre à des exigences règlementaires et à des normes

• ???




Le financement à la qualité




• Garantir la sécurité du patient … et du personnel• Répondre aux attentes des usagers … (image

de marque – attractivité – notoriété)• Répondre à des exigences règlementaires et à

des normes• Obtenir un financement dédié




Plan du cours

• Définitions et concepts• Historique de la qualité en ES* (législation)• Structuration de la démarche en ES• La certification (HAS)• Les autres démarches institutionnelles• Les indicateurs nationaux• L’EPP – Le DPC• La satisfaction des patients• Conclusion

*ES = Etablissement de santé



Qualité : qu’est ce que c’est ?

• Larousse :– « manière d'être, bonne ou mauvaise, de quelque chose, état caractéristique »– « supériorité, excellence en quelque chose »

• ISO :« la qualité est l'ensemble des propriétés et caractéristiques d'un

produit ou service qui lui confère l'aptitude à satisfaire des besoinsexprimés ou implicites »



Les dimensions de la qualité

• La performance technique : le respect des standards.

• L’’’’efficacité des soins : les résultats escomptés des soins sont atteints.

• La sécurité : les risques sont minimisés.

• L’’’’efficience de la prestation de services : ratio entre moyens mobilisés et résultats obtenus

• L’’’’accès aux soins : l’accès aux soins n’est pas limité

• Les relations interpersonnelles : La confiance, le respect, la confidentialité, la courtoisie, la sensibilité aux besoins, la sympathie, l’écoute efficace et la communication entre les prestataires et les clients

• La continuité des services : La fourniture de soins par le même prestataire durant toute la durée des soins (le cas échéant) et l’orientation appropriée et dans des délais convenables, ainsi que la communication entre prestataires.

• L’’’’infrastructure matérielle et le confort : la propreté, le confort, l’intimité ...

• Le choix : le choix, par le client du prestataire, du projet de soins ou du traitement



Qualité des soins qu’est ce que c’est ?

OMS :• « la qualité c'est délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes

diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat enterme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale ,au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogèneet pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, derésultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins »



LE CLIENT LE FOURNISSEUR

QUALITEATTENDUE

QUALITEVOULUE

QUALITEPERCUE

QUALITEOBTENUE

INDICATEURS DEQUALITE INTERNES

INDICATEURS DESATISFACTION



Plan du cours





« Les établissements de santé, publics ou privésdéveloppent une politique d ’’’’évaluation des pratiques

professionnelles, des modalités d ’’’’organisationdes soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin

notamment d ’’’’en garantir la qualité et l ’’’’efficacité »



« Afin d ’’’’assurer l ’’’’amélioration continue de la qualitéet de la sécurité des soins, tous les établissements

de santé publics et privés doivent faire l ’’’’objetd’’’’une procédure externe d ’’’’évaluation

dénommée accréditation »



« Procédure externe à l ’’’’établissement conduite parun collège de professionnels et d ’’’’experts agréés,

l’’’’accréditation a pour but d ’’’’obtenir une appréciationindépendante sur la qualité de l ’’’’établissement,

d’’’’un ou plusieurs de ses services ou d ’’’’une ou plusieursde ses activités à l ’’’’aide d ’’’’indicateurs, de critères

et de référentiels »

Ordonnance du 24 avril 1996



Création de la Haute Autorité de Santé « HAS »

« Autorité publique indépendante à caractère scientifique, doté de la personnalité morale »

« Missions ANAES intégrées à la HAS »

Article 35.1 de la loi



““““ Le Conseil d ’’’’administration (…) délibère sur (…)

2. La politique d ’’’’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que les conditions d ’’’’accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urg ences

(…) ””””

Ordonnance 2005-406 du 2 mai 2005Chap. III, article L. 6143-1



Loi N°°°°2009-879 du 21/07/2009Résumé en 4 titres :

Titre I : la modernisation des établissements de santéTitre II : L’amélioration de l’accès à des soins de qualitéTitre III : La prévention et la santé publiqueTitre IV : L’organisation territoriale du système de santé



““““L. 6111-2 : les établissements de santé mettent en oeuvre etélaborent une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés aux activitésL. 6143-7 : décision conjointe directeur / PCME de la politiqued’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soinsL. 6144-1 & L6161-2 : Rôles renforcés et identiques commissionmédicale et conférence médicale sur l’amélioration continue de laqualité des soins.L. 6144-1 et L. 6161-2 du CSP : une obligation de transparence avec la diffusion publique des indicateurs

Art 59 : Développement professionnel continu



Les nouveaux textes�Place de la qualité et des risques au sein des CME

(décret du 30 avril 2010)�Focus sur les Événements indésirables liés aux soins

(Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 et circulaire du 18 novembre 2011)

�Modalités de déclaration des Événements indésirables (Décret en cours)

�Management qualité de la prise en charge médicamenteuse (arrêté du 6 avril 2011)

�………

Des exigences réglementaires à intégrer……….



• La circulaire du 18 novembre 2011 :

« …….Cette organisation doit rechercher un fonctionnementtransversal et décloisonné pour que les interactions entre lagestion des risques associés aux soins et celle des différentsautres risques (techniques, environnementaux, etc.) soientidentifiées et gérées de manière optimale. … De même, unlien doit être établi entre les démarches de gestion desrisques et de qualité ……….»

Pour y répondre…… un pilotage interne

La Multiplication des textes ….

Un besoin de structuration au sein des établissements de santé



Comment structurer la démarche ……..

• Le fil rouge: La gouvernance qualité et gestion des risques

�Définir la stratégie, �Arrêter les orientations ,

�Organiser la coordination, l’ animation, �Mettre en œuvre,�Sensibiliser et former pour mobiliser les acteurs



NIVEAU STRATEGIQUE

Directeur Général

Président de la CME

Comité d ’’’’orientation

Décident de la politique qualité, de la gestion des risques et des conditions

d’’’’accueil

Définissent la structuration de la qualité, de la gestion des risques et du système de management de la qualité et de la PECM

Au CHU , trois niveaux …….

Arrêtent les orientations

CGS

DRU

DQRE

CGR



DE COORDINATION ET D’’’’ANIMATION

Avec le Coordonnateur de la gestion des risques et la Direction

Qualité risques

- Apportent un appui stratégique - Proposent les domaines et les thèmes du

programme- Assurent la méthodologie, la cohérence en

lien avec le président de la CME - Vérifient l ’’’’efficacité du dispositif et

l’’’’effectivité des dispositifs de vigilances et de signalements

Risques infectieux

DOMAINES ET THEMES

PEC patients

Secteurs et activités à

risques

Vigilances

PEC médicament

DD -déchets

Nutrition Douleur -

DPA

Au CHU , trois niveaux …….

………..



DE MISE EN ŒUVRE OPERATIONNELLE

Au CHU, trois niveaux …….

Les acteurs :

LES POLES

Le support de la démarche :

LE CONTRAT DE POLESET SES ENGAGEMENTS QUALITE RISQUES



Chef de Pôle

RSP AG

Commission Qualité

2. Anime(nt) et coordonne(nt) la démarche qualité du pôle

4. Assurent la mise en œuvre opérationnelle

Secteurs d’activité

3. Assure le suivi et veille à la faisabilité des actions QRE

Référent(s) Qualité

Pôle

1.

2.

3.

4.

1. Définit les objectifs qualité du pôle (annexe qualité du contrat)

2 / 3 Assure(nt) la diffusion d’informations ascendantes et descendantes

Accompagnement par un binôme de la DQRE

Au sein du pôle………



• Les principes :�Des engagements à respecter �Les modalités de revue de contrats, avec grille

d’intéressement �L’attribution d’un score qualité par engagement et par

pôle

�Un reporting sur le niveau d’atteinte des engagements par pôle et pour le CHU

Au sein du pôle, le contrat de pôles avec l’’’’axe qualité et gestion desrisques


DQRE CHU NICE IFSI CHU NICE

L’annexe qualité des contrats de pôle

Principes :

• Déclinaison opérationnelle au niveau des Pôles du Programme Qualité Risques Évaluation

• Avenant annuel

• Intéressement financier en fonction des résultats

150.00 € en 2011 - 230.000€ en 2012/2013 –360.000€en 2013/2014



Développement durable

Gestion des risquesPrise en

charge du patient

Management qualité

Projets du pôle en lien

avec la certification

HAS

Critères par engagement

et des outils d’évaluation pour chaque engagement

Au sein du pôle, des engagements à respecter………



• Les résultats 2011 par Pôle :

Le score qualité par engagement et par pôle …….

150,0%

100,0%

42,5%

20,0%

42,5%

50,0%104,2%

200%

80,0%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%E1-Structuration démarche qualité

E2-Réponse obligationsréglementaires/institutionnelles

E3-Gestion déchets

E3-Identitovigilance

E3-Circuit médicamentE4-Satisfaction Patients

E4-Gestion des risques etévènements indésirables

E4-Dynamique développementdurable

E5- Projets à l’initiative du pôle

SCORE: 66,5/100Intéressement 8620 euros

100%

100%

100%



Synthèse du Pôle x

48

� Indicateurs conformes : 28 / 42

� Non conformités / à améliorer (<66%)� Horaire de prescription� Prescriptions : durée du traitement� Dossier de soins : sécurité des valeurs� Dossier de soins : grille d’autonomie� Dossier de soins : RSI� Nutrition : variation du poids � Nutrition : IMC� Escarres : évaluation du risque d’escarres

� Points de vigilance (66% à 79%)� Délai du CRH� Dossier de soins : résultat des interventions� Dossier de soins : fiche de liaison� Dossier patient : conformité traitement de sortie� Nutrition : poids à l’admission� Identitovigilance : identification du professionnel



� Une bonne vison de la démarche qualité risques sur le terrain et de l’implication des acteurs

� Un véritable échange structuré et organisé sur le thème de la qualité et de la gestion des risques

� Une démarche difficile à généraliser � Un accompagnement à ne pas relâcher

� Un dispositif qui permet d’envisager une pérennité de la démarche qualité et gestion des risques

et ….

Aujourd’’’’hui, ce que l’’’’on peut en dire………

�qui prépare le CHU à sa future démarche de certific ation



Plan du cours





La Certification V2014



La certification HAS des ES



Avant 2014

-Visite de Certification tous les 4 ans

-A partir du Manuel de Certification

-Avec une autoévaluation à partir de critères (à

transmettre 1 an avant la visite)

A partir de 2014

-Le « Compte Qualité » tous les 24 mois

Certification V2014

Deux nouvelles méthodes de visite « Audits de processus »

« Patient traceur »

Pôle Parcours Patient - Direction Qualité, Risques, Evaluation – Décembre 2014

Un nouvel outil :

« Le compte qualité »

La certification V 2014 :

Une démarche « simplifiée »


Nouvelle modalité de la V2014

Établissement HAS

Transmis 6 moisavant la visite HAS.

Puis tous les 24 MOIS

Suivi HAS.Si besoin d’éclaircissement,

une visite cibléepeut être programmée

Rendu public

Usagers

Compte Qualité(Plateforme SARA)

« Le compte qualité »

COMPTE QUALITE HAS

En fonction des décisions HAS prises suite à la visite,

une visite ciblée peut être programmée

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4 PARTIES

IV. Plans d’actions et

agenda

II. Démarche qualité risques

de l’établissement

CQ

I. Caractéristiques

de l’établissement

III. Analyse de

thématiques

Cartographie des risques et

dispositifs de maîtrise en place

Résultats d’évaluation

Résultats d’’’’évaluation

interne

Résultats certification

Résultats indicateurs

nationaux/régionaux

58

La certification V2014 : le compte qualité

Il remplace l’autoévaluation

Pôle Parcours Patient - Direction Qualité, Risques, Evaluation - septembre 2013

Liste des thématiques retenues par la HAS

Certification V2014

-Management stratégique, gouvernance

-Management et gestion de la qualité et des risques

-Gestion du risque infectieux

-Gestion des ressources humaines

-Santé, sécurité et qualité de vie au travail

-Gestion du système d’information

-Gestion des ressources financières

-Fonctions logistiques

-Droits des patients-Parcours du patient

-Identification du patient-PEC de la douleur-Gestion du dossier

patient-PEC médicamenteuse-PEC du patient aux urgences et soins non

programmés-Laboratoire et imagerie

-PEC patient au bloc-PEC patients en fin de

vie-PEC secteurs à risque

-Dons d’organes

III. Analyse de

thématiques

Cartographie des risques et

dispositifs de maîtrise en place

Résultats d’évaluation

CQ

www.chu-nice.fr

2 – évaluation des

niveaux de criticité

et de maîtrise des

risques identifiés

4 – définition/validation /

hiérarchisation

des plans d’actions

1 – identification

des principaux risques des processus

3 – hiérarchisation

des risques

identifiés

5 – mise en œuvre et

suivi des plans

d’actions

Analyse des

données et

résultats

d’évaluation

La certification V2014 : une approche par les

risques

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Culture sécurité

Analyse a posteriori

Analyse a priori

Retour d’expérience

La certification V2014 :

une approche par les risques

Objectifs du compte qualité En externe• Faire converger dans un même cadre leprogramme qualité-risques et l’outil dedialogue entre la HAS et l’établissement,•Rendre la certification plus continue,synchronisée avec les démarches qualitésécurité de l’établissement•Améliorer l'information mise à ladisposition des usagers en rendant public lecompte qualité.

En interne•Aider les établissements à mieux piloterla dynamique interne.•Rendre lisibles et mobilisateurs, pour lesprofessionnels de santé, les axes prioritairesd’amélioration de la qualité et de la gestiondes risques.

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La certification V2014 :

une approche par les risques

La HAS attend au travers des données disponibles :

La cartographie des risques a priori des processus

La description du dispositif de maîtrise, de réduction et/ou suppression du

risque au travers de différentes actions

La mesure de l’efficacité des actions de maîtrise, réduction, suppression du

risque

Le suivi des indicateurs et des résultats à périodicité définie

L’analyse de l’impact des actions mises en place



Nouvelles méthodes de visite HAS

« Audits de processus »« Patient traceur »




Les processus retenus par la HAS




« Grille de maturité »

Rencontre du ou des pilote(s) du processus



Nouvelles méthodes de visite HAS

« Audits de processus »

« Patient traceur »

V2014


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Le film� Les objectifs :

�Présenter la méthode du patient traceur de façon dynamique�Utiliser un support permettant une diffusion large auprès des

professionnels

� Le contexte :�L’idée de « former autrement » �Un portage de la Direction de la Communication�Le Pôle Neurosciences Cliniques : un des trois pôles testeurs de la méthode�Le parcours d’un patient AVC : parcours complexe, à interfaces multiples,

« classique » �Adhésion de l’équipe de l’UNV et de l’encadrement du Pôle NSC

� Le film :�Réalisé par un professionnel, à partir d’un scénario conçu par la DQRE et le

Pôle NSC�Film de 10 minutes environ


DQRE – CHU NICE IFSI CHUN 02/2015 73Pôle Parcours Patient - Direction Qualité, Risques, Evaluation - Décembre 2013

• Méthode d ’’’’évaluation des pratiques qui consiste à partir

d’’’’un séjour d ’’’’un patient hospitalisé à évaluer les

processus de soins, les organisations et les systèm es qui

s’’’’y rattachent

• Elle n ’’’’est pas une évaluation de la pertinence de la

stratégie diagnostique ou thérapeutique du patient

Méthode HAS « Patient traceur »



Regard patient ÉquipeDossier patient

Patient traceur



Méthode HAS « Patient traceur »Grille d ’’’’évaluation Patient traceur



Méthode HAS « Patient traceur »Entretien avec le patient


DQRE – CHU NICE IFSI CHUN 02/2015

Patient traceur : processus de prise en charge et droits du patient … mais aussi ….




Constats

Tableau des non-conformités au sein du processus

Stockage de médicaments en zone recevant du public

Infirmerie non fermée et médicaments hors armoire accessible au

public

Ecart

Non sécurisation des médicaments

Non-conformitémajeure




Un outil supplémentaire : la « check-list » d’observation

80

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Á ce jour, 49 évaluations patient traceur ont été réalisées au CHU de Nice.

�Points + : -Démarche appréciée des équipes-Bonne participation et adhésion pluridisciplinaire -Prépare à la visite de Certification-Méthode « efficiente »-S’intègre dans le cadre du DPC

�Points - :-Durée des évaluations (entre 1h30 et 3h)-Organisation nécessaire-Difficultés à réunir tous les services du parcours analysé-Disponibilité des professionnels pour l’évaluation


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- Intérêt de la méthode et appréciation positive des professionnels de terrain

- Décision de poursuivre et d’accompagner son déploiement, non plus en tant que simple démarche de préparation à la Certification mais en tant que méthode d’amélioration des pratiques professionnelles


86

VS = visite de suivi



Les autres démarches d’évaluation institutionnelles

• Visites de conformité (ARS) : Chaque activité de soin et d'équipement matériel lourd qui fait l'objet d'une autorisation est soumise à l'obligation d'une vérification de son fonctionnement conformément aux dispositions règlementaires, avant l'admission du public



CBU (ARS)

• Prescription – dispensation – administration

• Traitement personnel du patient

• Chimiothérapies

• Pharmacie à usage interne

• Pertinence des prescriptions

Le contrat de bon usage du médicament



� Évaluation des pratiques : exigence de l’Arrêté du 6 avril 2011 portant sur lasécurisation de la prise en charge médicamenteuse,

� MédiEval : outil élaboré sous l'égide de l’ARS, sur les différentes étapes ducircuit du médicament en réponse aux exigences réglementaires.

�Automne 2012 : autoévaluation réalisée par les pôles sur l’ensemble desunités du CHU (hors hôpital de jour et consultations) � 90 unités autoévaluées.

�mai 2013, janvier 2014, janvier 2015 : audit réalisé par la DirectionQualité Risques Évaluation, le Centre Régional de Pharmacovigilance, lePôle Pharmacie, accompagnés d’étudiants cadres, sur un échantillond’unités de soins.



Résultats MédiEval – Non conformités d’administration

• Utilisation de l’information sur le médicament� Pratiques de broyage et de dilution des médicaments� Mise à disposition des tables de conversion dosage / volume pour les médicaments

injectables et buvables qui le nécessitent� Protocoles thérapeutiques institutionnels� Protocoles institutionnels de préparation extemporanée des médicaments

• Planification des soins médicamenteux et usage des données

� Évaluation de l’autonomie du patient pour la prise de médicaments

• Préparation extemporanée des doses avant administration� Sécurisation de la préparation de médicaments injectables (traçabilité horodatage,

identité du professionnel et voie d’administration)� Respect des bonnes pratiques de broyage des comprimés

• Contrôles ultimes avant administration� Double vérification avant administration de médicaments à risques, ou chez le sujet à

risques

� Utilisation d’une check-list avant administration pour les médicaments à risques



Plan du cours



Tableau de bord de lutte contre les infections nosocomiales – Campagnes 2013/2014

Intitulés Signification de l’indicateur Valeur de l’indicateur

Cotation (3)

Évolution depuis la dernière évaluation

ICALIN.2 (1)

Évalue l'organisation de la Lutte contre les Infections Nosocomiales dans l'établissement, les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre

99/100 A

ICA-LISO (1)

Évalue l'organisation pour la prévention des infections du site opératoire en chirurgie ou en obstétrique, les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre par l'établissement

100/100 A

ICSHA.2 (2)

Cet indicateur est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l'hygiène des mains

91,8/100 A

ICATB.2 (2)

Reflète le niveau d'engagement de l'établissement de santé dans une démarche visant à optimiser l'efficacité des traitements antibiotiques

92/100 A -

ICA-BMR (2)

Évalue l'organisation pour la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes , les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre par l'établissement

100/100 A

(1) Calculés à partir des résultats d’évaluation 2012(2) Calculés à partir des résultats d’évaluation 2013(3) Cotation des indicateurs: la couleur verte symbolise les meilleures classes (A et B). La couleur jaune symbolise la classe intermédiaire (C) et la couleur orange les classes les moins bonnes (D et E)

Résultats de la campagne 2014 des indicateurs transversaux

Intitulés Signification Type de prise en charge

Valeur de l’indicateur

Intervalle de confiance

Cotation*

Tenue du dossier patient

Traçabilité de l’évaluation de la douleur

Evaluation de la douleur (avec échelle) tracée dans le dossier patient

Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO)

80 % [70%-88%] B

Soins de suite et de réadaptation (SSR)

83 % [72%-90%] B

Suivi du poids Mesure du poids à l’entrée tracée dans le dossier patient

MCO 73% [61%-82%] B

SSR 85% [75%-92%] B

Psychiatrie (PSY) 81 % [71%-89%] B

Courier de fin d’hospitalisation

Courrier de fin d’hospitalisation complet et envoyé au médecin traitant dans les 8 jours après la sortie du patient

MCO 44% [33%-55%] C

SSR 94 % [88%-98%] A

PSY 43 % [31%-54%] C

Qualité du dossier patient

Principaux éléments nécessaires à la prise en charge présents dans le dossier patient

MCO 68 % [64%-71%] C

SSR 81 % [79%-83%] B

PSY 79 % [76%-82%] B

Qualité du dossier anesthésique

Principaux éléments nécessaires à la prise en charge présents dans le dossier d’anesthésie

MCO 85% [82%-88%] A

Décision médicale en équipe en cas de cancer

Traitement décidé par au moins 3 médecins de spécialité différente

MCO 8 % [3%-18%] C

Résultats de la campagne 2013 des indicateurs de sp écialité

Intitulés Signification Valeur de l’indicateur

Intervalle de confiance

Cotation*

Accident Vasculaire Cérébral

Début des symptômes de l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

Date et heure des symptômes tracés dans le dossier patient

98 % [91%-99%] A

Administration d’aspirine après un infarctus cérébral

Administration d’aspirine dans les 24 premières heures d’hospitalisation

64 % [42%-82%] B

Évaluation par un professionnel de la rééducation dans le cadre de l’AVC

Evaluation par un professionnel de la rééducation tracée dans le dossier patient

91 % [83%-97%] A

Qualité du dossier patient dans le cadre de l’AVC Principaux éléments nécessaires à la prise en charge présents dans le dossier patient

92% [90%-94%] A

Infarctus du myocarde

Prescription médicamenteuse après un infarctus du myocarde (IDM) – score BASI

Prescription des 4 molécules conseillées après un IDM

94 % [86%-98%] B

Hygiène de vie après un IDM Sensibilisation du patient aux règles hygiéno-diététiques

86 % [77%-93%] B

Hémorragie du post-partum

Prévention de l’hémorragie après un accouchement

Traçabilité des éléments préventifs dans le dossier patient

100 % [100%-100%] A

Surveillance clinique minimale après un accouchement

Surveillance de la patiente après son accouchement

85 % [73%-93%] B



Plan du cours





Évaluation des pratiques professionnelles : quelle définition ?

« La démarche de l’évaluation des PratiquesProfessionnelles consiste en l’analyse de lapratique professionnelle en regard à desrecommandations et selon une méthodeélaborée ou validée par la HAS et inclut la miseen œuvre et le suivi d’action d’amélioration »(définition HAS)



Évaluation des pratiques professionnelles

« L’évaluation de la pratique d’un professionnel de santé consiste à analyser son activité clinique réalisée par rapport aux recommandations professionnelles disponibles actualisées. Une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients doit résulter de cette comparaison. »




C’est une démarche formalisée visant à :

1. L’’’’identification des écarts par rapport à une pratique de soins considérée comme optimale

2. La conception et la mise en œuvre de mesures correctives

3. La réalisation d’un suivi afin de s’assurer que les mesures correctives sont effectives.




HAS : Cette évaluation s’inscrit dans une dynamique d’’’’amélioration de la qualité des soins

Évaluation pour

améliorer

Évaluation pour

contrôler



Plan

Do

Check

Act

Roue de Deming



La qualité : comment l’évaluer ?• Évaluer la qualité = estimer l’écart entre situation

observée et situation considérée comme optimale• Qualité = concordance de la réalité aux exigences

attendues

• Mais comment dire qu’un soin, ou ce qui est observé,est de qualité ?� en le comparant avec des normes

professionnelles et en estimant l’écart� mais si les normes professionnelles sont des

représentations mentales générales etabstraites, elles peuvent difficilement êtreutilisées

On évalue par rapport à des références validées

Evaluation des pratiques professionnelles



Recommandations de bonnes pratiques : quelle légitimité ?

Textes réglementaires

Recommandations

Protocoles

Attention aux « références » trouvées sur Internet ou dans certaines publications !!



Grade des recommandations (HAS)

NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUEGRADE DES

RECOMMANDATIONS

Niveau 1 : -Essais comparatifs de forte puissance

-Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés-Analyse de décision basée sur des études bien menées

APreuve scientifique établie

Niveau 2 : -essais comparatifs randomisés de faible puissance-Études comparatives non randomisées bien menées-Études de cohorte

BPrésomption scientifique

Niveau 3 : -Études de cas témoin

C

Faible niveau de preuve scientifique

Niveau 4 : -Études comparatives comportant des biais importants-Études rétrospectives-Séries de cas-Études épidémiologiques descriptives



Protocole de soinsDoit être :• Élaboré conjointement par les personnels médicaux et

para médicaux impliqués dans leur mise en œuvre• Validé par l’équipe médicale et soignante, le pharmacien,

les instances concernées (CLIN, CLUD, CLAN, le Directeur des Soins, Commission de validation …)

• Daté et signé par le médecin responsable et le cadre• Diffusé à l’ensemble du personnel concerné, au directeur

d’établissement, au Directeur des soins, au pharmacien hospitalier

• Remis au nouveau personnel dès son arrivée• Accessible en permanence dans le service • Évalué et réajusté si nécessaire et dans ce cas re-daté et

re-signé• Revu obligatoirement dans un délai pré-défini (gestion

documentaire)Biblio\Procedure matériel chariot d'urgence oct 2011 VF.pdf



Pourquoi évaluer les pratiques professionnelles ?

• L’EPP une obligation pour l’établissement de santé (certification V 2010 – V2014)

• L’EPP une obligation individuelle : le DPC

• Pour CHUN : un engagement des pôles dans le cadre de l’annexe qualité des contrats de pôle (intéressement)



L’’’’évaluation des pratiques professionnelles

L’’’’EPP dans la certification HAS V 2010

L’’’’évaluation des pratiques professionnelles

L’’’’EPP dans la certification HAS V 2010



Pourquoi évaluer les pratiques professionnelles ?

• L’EPP une obligation pour l’établissement de santé certification V 2010

• L’EPP une obligation individuelle : le DPC



Le DPC

• Développement professionnel continu (art 59 de la loi HPST – décrets du 30/12/2011*)

• « Le DPC a pour objectif l’EPP, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de sécurité publique et la maîtrise des dépenses de santé. Il constitue une obligation. »

* Décret 2011-2014 DPC paramédicaux



Principes du DPC



Audit clinique – Audit clinique ciblé

L'audit clinique distingue 6 étapes. 1. Choix du thème 2. Choix des critères 3. Choix de la méthode de mesure. 4. Recueil des données. 5. Analyse des résultats. 6. Plan d'actions d'amélioration et réévaluation.

Audit Clinique Ciblé (ACC) = nombre limité de critères (< 20)

Principe : à partir d’un référentiel on vérifie la conformité de la pratique observée par rapport à la pratique attendue pour un certain nombre de critères.Ces critères sont des éléments concrets,

observables permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique ou du thème étudié



Choix des critères



ACC : exemple (HAS)



Audit clinique – Audit clinique ciblé

L'audit clinique distingue 6 étapes.

1. Choix du thème

2. Choix des critères

3. Choix de la méthode de mesure.

4. Recueil des données.

5. Analyse des résultats.

6. Plan d'actions d'amélioration et réévaluation.



ENEIS 2009

• Analyse (médecin + IDE) de 8269 séjours – 31663 journées (80 ES –251 US)

• 2,6 EIG* évitables / 1000 journées = 1 tous les 13 jours pour 30 lits

• 4 décès « évitables » par an pour 30 lits !!

*EIG (évènements indésirables graves) : prolongation hospi>1j ou handicap / incapacité ou risque vital ou décès



Gestion des risques

• Erreur de côté au bloc opératoire : 1/15.000 à 1/30.000 interventions : au moins 200 par an en France

• Erreur de patient au bloc opératoire : 1/90.000 à 1/110.000 interventions : au moins 50 par an en France

126



Évènement Indésirable EVITABLE ?



Éviter qu ’’’’un incident ne se répète

Analyse des causes

ALARM, REMED

Quelles actions et barrières mettre en place ?

Analyse a posteriori d’’’’un EI



Après un accident

• Limiter les dommages

• Gérer toutes les conséquences

• Comprendre ce qui est arrivé

• Prévenir la récidive

DétecterRécupérer Atténuer

PatientsProfessionnelsAutres…

Analyse des causes

Plan d’action

Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006



Les Objectifs des analyses des causes

� Comprendre : Pourquoi ? Comment ? …. Et non, savoir Qui ?

DEFENSES EN

PROFONDEUR dont certaines

sont érodées par routine, manque de

moyens, etc…

EV

EN

EM

EN

T

IND

ESIR

ABLE

Auto détection et

récupération

Arrêt de progression par

une barrière efficace

Une profonde évolution des idées

ERREURS PATENTESErreurs & violations des acteurs

médicaux

ERREURS LATENTESPression à l’erreur par défaut

d’organisation, de communication ou

de conception sûre des matériaux et

interfaces

Pression à la

production

Plateau technique

incompletMauvaise

organisation des

interfaces

Fatigue…

Personnel

manquant

Distractions

Exemples

Le modèle du fromage SuisseReason, J. 2003, L’erreur humaine, PUF

� Mise en place d’actions correctives



« L’’’’erreur est un trésor à exploiter »

• La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise en charge est indispensable à l’objectivité et au succès de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM. L'engagement dans la démarche proposée doit permettre de réussir une analyse à la fois transparente et non culpabilisante. Il s'agit donc de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.

SORTIR DE LA CULTURE DE LA FAUTE ET DU BLÂME !



Déclaration Responsable de l’étape : toute personne directement ou indirectement impliquée dans un évènement indésirable.

… pour passerd’une approchecentrée sur la faute…

… à une culture de l’erreur apprenante

La déclaration est envoyée automatiquement au référent GDR du Pôle du déclarant

Déclaration par le lien EnnovProcess http://sf10b19:8080/eProcess/actions/main?datasource=psprod&skin=default disponible via l’intranet du CHU

Soins

Activités de soutien

Environnement hospitalier

� Les grands principes

� Une incitation à la déclaration (charte) ; (« Plus un établissement capte sesévènements indésirables, plus il est sûr »)

� Un traitement des EI au plus près du terrain ;

� Un suivi en temps réel par le Pôle/Direction, le déclarant, et la DQRE/CVSGDR dutraitement de l’évènement indésirable ;

� Une centralisation des actions correctives mises en œuvre (Compte qualité) ;

� Un accompagnement des équipes par de la formation, des précisions sur les typesd’EI et des outils de traitement simplifiés ;

� Une informatisation de l’ensemble du traitement d’un EI par le logiciel Ennov process.

� Positionnement du cadre primordial (réponse non punitive – traitement en équipe – CULTURE SECURITE …)

Le nouveau dispositif de gestion des événements indésirables

www.chu-nice.fr

On apprend de ses erreurs … et de celles des autres !

135



Plan du cours

• Définitions et concepts• Historique de la qualité en ES* (législation)• La certification (HAS)• Les autres démarches institutionnelles• Les indicateurs nationaux• L’EPP

� Pourquoi l’EPP� Définition� Les méthodes

• La satisfaction des patients• Conclusion




QUESTIONNAIRE DE SORTIE – SATISFACTION PATIENTS CHU DE NICEJanvier à mars 2011


DQRE CHU NICE IFSI CHU NICE

Perspectives

• Place des usagers dans la démarche

• Financement à la qualité (IFAQ - Compte Qualité)

• Indicateurs de pratiques cliniques

• Qualité et sécurité en équipe (PACTE – Leadership – culture sécurité ...).



Synthèse

• Qualité des soins – évaluation des pratiques : un impératif

• Certification HAS = guide pour la qualité des soins (sous tous ses aspects)

• EPP : analyse des pratiques / en référence à des recommandations / selon une méthode validée / incluant obligatoirement amélioration et suivi.

• DPC = EPP + acquisition de compétences . C’est une obligation pour les personnels de santé

• Importance de gérer les risques• La qualité = 1 élément de financement des ES• Pas d’amélioration de la qualité des soins sans

l’implication active des professionnels concernés

qualité 2015 v1 [mode de compatibilité]€¦ · qualité sécurité des soins dqre –chu nice...

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