Quand débuter l’épuration extra-rénale

Christophe Vinsonneau christophe.vinsonneau@ch-melun.fr

Service de Réanimation polyvalente

Melun

Séminaire Infirmier en Réanimation

Insuffisance rénale aigue

Accumulation des déchets azotés : Urée (nutrition +++) Créatinine (catabolisme musculaire +++) Acide urique

Perturbations hydro-electrolytiques : Hyperkaliemie Acidose métabolique Hyponatremie Surchage hydrique

Défaut d’élimination de toxiques à élimination rénale

Indications classiques de l’EER

Signes cliniques d'urémie (anorexie, péricardite, encéphalopathie,

hémorragie)

seuil d’apparition entre 35 et 50 mmol/l

Troubles métaboliques aigus menaçants résistants

au traitement médical (hyperkaliémie, acidose métabolique,

hypercalcémie, hyperphosphorémie)

Surcharge hydro-sodée résistant aux diurétiques

Certaines intoxications

Indications classiques de l’EER

Signes cliniques d'urémie (anorexie, péricardite, encéphalopathie,

hémorragie)

seuil d’apparition entre 35 et 50 mmol/l

Troubles métaboliques aigus menaçants résistants

au traitement médical (hyperkaliémie, acidose métabolique,

hypercalcémie, hyperphosphorémie)

Surcharge hydro-sodée résistant aux diurétiques

Certaines intoxications

« Although the weight of evidence supports…that early initiation of hemodialysis may be beneficial in lessening the morbidity and mortality….it should be remembered that dialytic intervention should be employed prohylactically, whenever possible to prevent the occurrence of the life-threatening complications of ARF, rather than an emergency procedure »

Indications classiques de l’EER

In Acute Renal Failure, 1983, Saunders ed

Intérêt d’une initiation précoce…

Mehta R. Am J Med 2002

215 patients IRA à l'admission

0

50

100

mo

rta

lité

(%

)

consult précoce = < 48 h consult tardive = > 48 h

globale

67

40

p < 0,001

74

49

p < 0,001

dialysés

53

22

p < 0,01

non dialysés

Intérêt d’une initiation précoce…

Kleinknecht D, Kidney Int, 1972

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Urée Urée

Mortalité

58 33

P 0,05

• Rétrospectif • 320 pts

• Étude rétrospective

• 100 patients traumatisés

Survie globale : 39 % vs 20.3 % Early vs Late P = 0.041

Études rétrospectives

Gibney et al. Blood purif, 2008

AJKD 2008

Urée, Créatinine ?

RONCO et al.

(Lancet 2000)

ATN

(NEJM 2008)

RENAL

(NEJM 2009)

Urée (mmol/l)

18

24

24

Créat. (µmol/l)

310

-

330

Problèmes méthodologiques

Caractère rétrospectif

Définition de l’IRA variable

Critères d’initiation de l’EER

Souvent tardifs/maladie

Variables suivant les études

Identiques dans les deux bras

Marqueur usuel de défaillance rénale (urée, créat.)

J1 J2 J3 J4 J5

J1 J2 J3 J4 J5

DFG

Créatininémie

Créatinémie

DFG

Marqueurs de défaillance rénale

Influence de la surchage hydrique

Adj sCr = sCr x {Weightadm x 0.6 + [ daily fluid balance /Weightadm x 0.6]}

Macedo et al. Crit Care 2010

Rôle de la diurèse

Macedo E et al, NDT 2011

Rôle de la Diurèse

Macedo E et al, NDT 2011

Macedo E et al, NDT 2011

IRA et Homéostasie

Schrier, NEJM, 2004

IRA et homéostasie

Adjusted OR for death associated with flui overload at dialysis initiation

OR : 2.07, CI 95 % [1.27-3.37]

NGAL

Prospectif, Monocentrique 303 patients consécutifs Dosage NGAL quotidien Cruz DN, Intensive Care Med, 2010

Indications usuelles

Uchino et al. Intensive Care Med 2007

Indications et seuils proposés

Lameire et al. Lancet 2005

En présence d’une défaillance

rénale avec SDMV rôle majeur

de la perte de fonction : oligurie

Indications de l’EER en réanimation

Monodéfaillance rénale

Remplacement des fonctions d’épuration rénale

Indications usuelles visant à éviter les complications liées à l’IRA : Surcharge volémique, hyperkaliémie, syndrome urémique

Rein et défaillance multi-viscérale ++++

Rétablir l’homéostasie du milieu intérieur, notion de suppléance

Début précoce, basé sur le retentissement fonctionnel

Les marqueurs usuels ne sont que des marqueurs de défaillance rénale

Rôle majeur de la diurèse

Quelle technique d’épuration extra-rénale

Christophe Vinsonneau christophe.vinsonneau@cch.aphp.fr

Service des Brûlés-Pôle Anesthésie-Urgences-Réanimations

GH Cochin Saint Vincent de Paul, Paris

Séminaire Infirmier en Réanimation

Différentes méthodes

• Hémodialyse intermittente (HDI) • Générateur, circuit d’eau osmosé, concentré acide, tampon alcalin,

membrane, lignes.

• Durée : 4 à 6 heures

• Fréquence : quotidienne ou tous les deux jours

• Hémo(dia)filtration (CVVH, CVVHD, CVVHDF) • Moniteur, soluté de réinjection et dialysat, membrane, lignes

• Durée : 24h sur 24

• Fréquence : continue

• Dialyse péritonéale

Générateur d’hémodialyse

Moniteurs

Les méthodes continues sont elles équivalentes aux méthodes intermittentes ?

Continu/Intermittent

Intermittent

Clairance très élevée pour les petites molécules (200ml/min)

-> Efficacité très rapide en cas d’hyperkaliémie menaçante

Durée courte des séances

->Mobilité des patients, charge en soins

Faibles besoins en anticoagulants

-> Meilleure gestion du risque hémorragique

Continu/Intermittent

Continu

Traitement prolongé

-> Très efficace pour la gestion de la balance hydrique

Traitement avec clairance instantanée modeste

-> Gestion plus aisée en cas d’instabilité hémodynamique

Clairance des molécules de taille moyennes

-> Potentiellement intéressant dans certains types de pathologies (sepsis, myélome, rhabdomyolyse…)

Continues/Intermittentes

Lameire et al, Lancet 2005

Tolérance hémodynamique, mortalité

Tolérance hémodynamique Rôle du tampon alcalin : acétate

« Less dialysis induced morbidity and vascular instability with

biacarbonate in dialysate » Greaffe. Ann Intern Med 1978.

Rôle de la conductivité de sodium

limite la perte convective par l ’UF du Na+

diminue les hypotensions

« The effect of sodium and ultrafiltration modelling on plasma volume

changes and hemodynamic stability in IC patients receiving hemodialysis for ARF ».

Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.

Rôle de l ’ultrafiltration

Tolérance hémodynamique

Rôle de la température du dialysat

Hypothermie modéré (35°)

« Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamic stability in

problem dialysis patients » Jost. Kidney Int 1993

Rôle de la biocompatibilité

Rôle de l’épuration des catécholamines

Rôle de l’hypovolémie

Rôle du débit sang?

Rôle de la surface de la membrane?

Optimisation de la dialyse et IRA

Amélioration de la tolérance

- Connection isovolémique

- Concentration élevée en Sodium (dialysat) >145 mmol/l

- Dialysat hypotherme (35 °C)

- UF adaptée à la volémie du patient

Schortgen, AJRCCM 2000

Optimisation de la dialyse et IRA

Amélioration de la tolérance

- Connection isovolémique

- Concentration élevée en Sodium (dialysat) >145 mmol/l

- Dialysat hypotherme (35 °C)

- UF adaptée à la volémie du patient

Schortgen, AJRCCM 2000

0

2000

4000

6000

8000

IHD CVVHDF

Epi.

Norepi.

HDI/CRRT : mortalité

Etudes prospectives randomisées

Auteurs Année Pts (n) Thérapie Mortalité (I/C) p

Mehta 2000 166 CVVHDF/CAVHDF 41/60 <0.02

John 2000 130 CVVH 70/70 NS

Gasparovic 2003 104 CVVH 60/71 NS

Augustine 2000 480 CVVHD 70/67 (H) NS

Uehlinger 2005 126 CVVHDF 38/34 NS

Vinsonneau 2006 359 CVVHDF 66/67(60-D) NS

Mehta et al. Kidney Int, 2000. John et al. NDT, 2001. Gasparovic et al. renal failure 2003.

Augustine et al. Am Journal of Kidney Dis, 2004. Uehlinger et al. NDT, 2005. Vinsonneau et al. Lancet, 2006.

Gestion de la balance hydrique

Alternate IHD Daily IHD

Session duration (h) 3,4 ± 0,5 3,3 ± 0,4

Blood flow (ml/mn) 243 ± 25 248 ± 45

Daily Kt/V 0,94 ± 0,11 0,92 ± 0,16

Weekly Kt/V 3,0 ± 0,6 5,8 ± 0,4

Mean urea (mmol/l) 37,1 ± 6,4 21,4 ± 7,1

Mean creat (mol/l) 840 ± 106 468 ± 106

Mean UF/session (l) 3,5 ± 0,26 1,2 ± 0,46

Severe hypotension 25 ± 5 % vs 5 ± 2 %

Oliguria 73 % vs 21 %

Volume 346:305-310 January 31, 2002

Daily Hemodialysis and the Outcome of Acute Renal Failure

Helmut Schiffl, M.D., Susanne M. Lang, M.D., and Rainald Fischer, M.D.

Fluid balance Control Augustine et al. AJKD 2004

CVVH, Pré/Post, CVVHD, CVVHDF

Choix de la thérapie continue

Même efficacité en terme de clairance pour CVVH post et CVVHD

CVVHD : moins de contraintes techniques

Débit sang plus faible

PTM plus faible

Prédilution vs post dilution

anticoagulant

clairance de l’urée, nécessité d’augmenter les débits

Privilégier la post-dilution

Pré vs Post dilution

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Filter life Créat Urée

Post

Pré

48 patients (33 vs 15)

309 Filtres (202 vs 107)

Analyse multivariée (durée de vie du filtre) :

Dose d’héparine

Pré-dilution

Taux de plaquettes

Uchino S et al. Nephron clin pract. 2003

Intérêt de la CVVHDF

Sur le plan « biophysique » : aucun !

Sur le plan pratique :

Diminue la PTM à efficacité comparable / CVVH

Augmente la dose délivrée, si la PTM est limite

(pb technique, cathéter, membrane…)

Mais

Augmente la charge en soins

Attention, diffusion à bas débit (max. 30 ml/min !)

Hémofiltration Indications préférentielles ?

Surcharges volémiques

Insuffisance cardiaque congestive réfractaire

SDRA et oligo-anurie

IRA et risque d’œdème cérébral

Hépatites fulminantes

Traumatisme crânien

Neuro-chirurgie

Mais anticoagulation…..

Conclusion

Les méthodes continues semblent offrir de nombreux avantages théoriques par rapport aux méthodes intermittentes mais l’analyse de la littérature ne permet pas de montrer d’avantage en terme de mortalité ou récupération de la fonction rénale.

Le choix de la technique doit donc dépendre essentiellement de l’expérience de l’équipe, de la disponibilité des machines mais peut être individualisée pour chaque patient.